MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TC.13/1

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: DEVOLUCIN DE INGRESOS INDEBIDOS

N DE EXPEDIENTE ASIGNADO

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL N.I.F./C.I.F. CDIGO CUENTA COTIZACIN RGIMEN DE PERTENENCIA

N DE AFILIACIN

DOMICILIO

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE NM.

BIS

ESCAL.

PISO

PUERTA

C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en la lengua verncula.

DATOS DE LA DEVOLUCIN QUE SE SOLICITA

CAUSA DE LA DEVOLUCIN

PERODO

IMPORTE

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

DATOS BANCARIOS PARA EFECTUAR LA DEVOLUCIN

TITULAR DE LA CUENTA
N.I.F./C.I.F.

CDIGO CUENTA CLIENTE ENTIDAD SUCURSAL D.C. CUENTA

DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DOMICILIO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

D.N.I.:

C.I.F.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
Domicilio del Solicitante Domicilio de la Actividad Profesional
NM.

Otro Domicilio
BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

DOMICILIO

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

TELFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE

Lugar:

SELLO SOLICITANTE/REPRESENTANTE

Fecha:

(30-09-2004)

TC.13/1

Firma

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

En un plazo no superior a seis meses, el rgano competente dictar resolucin declarando o no el derecho a la devolucin. Transcurrido dicho plazo sin que haya recado resolucin expresa, podr entenderse desestimada la solicitud, segn se establece en el nmero 2 del artculo 45 del Reglamento General de Recaudacin de la Seguridad Social aprobado por Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio (B.O.E. del 25).

EJEMPLAR PARA LA TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TC.13/1

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE: DEVOLUCIN DE INGRESOS INDEBIDOS

N DE EXPEDIENTE ASIGNADO

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL N.I.F./C.I.F. CDIGO CUENTA COTIZACIN RGIMEN DE PERTENENCIA

N DE AFILIACIN

DOMICILIO

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE NM.

BIS

ESCAL.

PISO

PUERTA

C.POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELFONO

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en la lengua verncula.

DATOS DE LA DEVOLUCIN QUE SE SOLICITA

CAUSA DE LA DEVOLUCIN

PERODO

IMPORTE

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

DATOS BANCARIOS PARA EFECTUAR LA DEVOLUCIN

TITULAR DE LA CUENTA
N.I.F./C.I.F.

CDIGO CUENTA CLIENTE ENTIDAD SUCURSAL D.C. CUENTA

DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DOMICILIO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una X lo que proceda)

D.N.I.:

C.I.F.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:

DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIN (Marque con una X la opcin correcta)

A efectos de lugar de Notificacin el interesado/a seala como domicilio preferente:
Domicilio del Solicitante Domicilio de la Actividad Profesional
NM.

Otro Domicilio
BIS ESCAL. PISO PUERTA CD. POSTAL

DOMICILIO

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

TELFONO

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE

Lugar:

SELLO SOLICITANTE/REPRESENTANTE

Fecha:

(30-09-2004)

TC.13/1

Firma

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

En un plazo no superior a seis meses, el rgano competente dictar resolucin declarando o no el derecho a la devolucin. Transcurrido dicho plazo sin que haya recado resolucin expresa, podr entenderse desestimada la solicitud, segn se establece en el nmero 2 del artculo 45 del Reglamento General de Recaudacin de la Seguridad Social aprobado por Real Decreto 1415/2004, de 11 de junio (B.O.E. del 25).

EJEMPLAR PARA EL INTERESADO