Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar

MANUAL TCNICO
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

2 Edio Revisada e Atualizada
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO Avenida Augusto Severo, 84 Glria - CEP 20021-040 Rio de Janeiro, RJ Brasil Tel.: (21) 2105 5000 Disque ANS: 0800 701 9656 Home page: www.ans.gov.br Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO Fausto Pereira dos Santos Secretrio Executivo da ANS Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO Alfredo Jos Monteiro Scaff Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Martha Regina de Oliveira Gerentes da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Andria Ribeiro Abib e Karla Santa Cruz Coelho Elaborao tcnica: Ana Carolina Rios, Ana Paula Silva Cavalcante, Andria Ribeiro Abib, Cludia Soares Zouain, Danielle Conte Alves, Graziela Soares Scalercio, Jacqueline Alves Torres, Jorge Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Ktia Audi Curci, Luciana Massad, Michelle Mello de Souza Rangel, Renata Fernandes Cachapuz, Vnia Cardoso Leo de Magalhes. Colaborao: Afonso Teixeira Reis, Alzira de Oliveira Jorge, Cleber Ferreira da Silva Filho, Danielle Nogueira Ramos, Gislaine Afonso de Souza, Leila Maria Ferreira, Roberto Marini. Organizao e reviso: Danielle Conte Alves, Ktia Audi Curci Projeto grco: Gerncia de Comunicao GCOMS/PRESI Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil). Promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar : manual tcnico / Agncia Nacional de Sade Suplementar. 2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro : ANS, 2007. 168 p. 1. Sade suplementar. 2. Promoo da sade. 3. Preveno de doenas. I. Ttulo. CDD 614.4 Catalogao na fonte Cedoc/ANS
A265
MANUAL TCNICO
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

2 Edio Revisada e Atualizada - 2007
Sumrio
Apresentao Introduo I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
9 11 13
1. Antecedentes e Conceituao .............................................................................. 13 2. Estratgia para a Mudana do Modelo de Ateno Sade no Setor de Sade Suplementar.................................................................................... 15 3. Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade ........................... 17 3.1. Promoo da Alimentao Saudvel ........................................................... 18 3.2. Atividade Fsica............................................................................................ 19 3.3. Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade .......20 4. Importncia da Avaliao dos Programas de Promoo e Preveno ......................22 5. Links importantes sobre Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas ...... 24 6. Referncias Bibliogrcas .................................................................................... 25
II. reas de Ateno Sade
29
1. Sade da Criana ................................................................................................. 32 1.1. Introduo.................................................................................................... 32 1.2. Principais Estratgias de Ao .................................................................... 33 1.2.1. Promoo do Nascimento Saudvel ................................................... 33 1.2.2. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunizao...... 35 1.2.3. Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais.......................... 36 1.2.4. Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas ........................ 38 1.3. Dados para Monitoramento de Programas .................................................. 38 1.4. Links ............................................................................................................ 39 2. Sade do Adolescente ......................................................................................... 40 2.1. Introduo.................................................................................................... 40 2.2 Principais Estratgias de Ao ..................................................................... 40 5
2.2.1. Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade, Preveno, Tratamento e Reabilitao dos Agravos Sade do Adolescente ................ 40 2.2.2. Crescimento e Desenvolvimento ........................................................ 41 2.2.3. Alimentao Saudvel e Atividade Fsica ........................................... 41 2.2.4. Sade Reprodutiva e Sexualidade ...................................................... 43 2.3 Dados para Monitoramento de Programas ................................................... 43 2.4. Link .............................................................................................................. 43 3. Sade do Adulto e do Idoso................................................................................. 44 3.1. Fatores de Risco .......................................................................................... 44 3.1.1. Sobrepeso e Obesidade ...................................................................... 45 3.1.2. Inatividade fsica................................................................................. 50 3.1.3. Tabagismo ........................................................................................... 51 3.1.4. Consumo de lcool ............................................................................. 53 3.1.5. Dados para Monitoramento dos Fatores de Risco .............................. 54 3.1.6. Links dos Fatores de Risco ................................................................. 55 3.2. Doenas Crnicas No Transmissveis ........................................................ 55 3.2.1. Doenas Cardiovasculares.................................................................. 56 3.2.2. Diabetes Mellitus ................................................................................ 59 3.2.3. Hipertenso Arterial Sistmica ........................................................... 65 3.2.4. Neoplasias .......................................................................................... 67 3.3. Sade do Trabalhador .................................................................................. 77 3.4. Sade do Idoso ............................................................................................ 83 4. Sade da Mulher .................................................................................................. 95 4.1. Introduo.................................................................................................... 95 4.2. Planejamento Familiar ................................................................................. 97 4.3. Ateno Obsttrica ...................................................................................... 98 4.4. Ateno ao Climatrio ................................................................................ 101 4.4 Cncer de Colo de tero e de Mama Feminina........................................... 103 4.4.1. Cncer de Colo de tero ................................................................... 103 4.4.2. Cncer de Mama............................................................................... 105 4.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar .................................... 109 4.6. Aes Sugeridas ........................................................................................ 109 4.7. Dados para Monitoramento de Programas ................................................ 110 4.8. Links .......................................................................................................... 111 Sumrio 5. Sade Mental .................................................................................................... 112 5.1. Introduo.................................................................................................. 112
5.2. Programa para Portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes ..113 5.3. Programas de Preveno ao Uso de lcool e Outras Drogas..................... 115 5.4. Programas de Preveno ao Uso/Dependncia ao Tabaco ........................ 118 5.5. Dados para Monitoramento de Programas ................................................ 119 5.6. Links .......................................................................................................... 119 6. Sade Bucal ....................................................................................................... 120 6.1. Introduo.................................................................................................. 120 6.2. Diretrizes ................................................................................................... 120 6.3. Abordagem dos Grupos Etrios ................................................................ 123 6.3.1. Lactentes (0 a 24 meses).................................................................. 123 6.3.2. Crianas (2 a 9 anos) ........................................................................ 124 6.3.3. Adolescentes (10 a 19 anos) ............................................................. 124 6.3.4. Adultos (20 a 59 anos) ...................................................................... 125 6.3.5. Idosos (60 anos ou mais) .................................................................. 126 6.3.6. Gestantes .......................................................................................... 127 6.4. Principais Agravos em Sade Bucal .......................................................... 127 6.4.1. Crie Dentria ................................................................................... 127 6.4.2. Doena Periodontal........................................................................... 129 6.4.3. Cncer de Boca................................................................................. 131 6.4.4. Fluorose ............................................................................................ 132 6.4.5. Traumatismo Dentrio....................................................................... 133 6.4.6. Malocluso........................................................................................ 134 6.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar .................................... 136 6.6. Dados para Monitoramento de Programas ................................................ 138 6.7. Links .......................................................................................................... 138 7. Referncias Bibliogrcas ................................................................................ 140
III. Roteiro para o Planejamento dos Programas Lista de Abreviaturas e Siglas Glossrio
147 149 151
Referncias Bibliogrcas .................................................................................... 161
Links Informativos Sobre Sade
163
Sumrio 7
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) tem como objetivo estimular a mudana do Modelo de Ateno Sade no Setor Suplementar, entre outras, atravs da adoo, pelas operadoras de planos privados de sade, de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
Atualmente, o conjunto de recursos tecnolgicos est alocado em aes desarticuladas, pouco cuidadoras, centradas na assistncia mdico-hospitalar especializada e incorporando de forma acrtica as novas tecnologias, congurando-se num modelo pouco eciente e pouco efetivo. A mudana do Modelo de Ateno Sade envolve a adoo de prticas cuidadoras e integrais. Pensar a sade de forma integral signica, tambm, articular as diretrizes da ANS com as polticas empreendidas pelo Ministrio da Sade (MS), respeitando as peculiaridades do setor suplementar, fortalecendo parcerias e a discusso a respeito das necessidades de sade da populao.
Esperamos que esse trabalho sirva de inspirao e orientao para a implantao das aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas no Setor Suplementar, atravs da disseminao de informaes, a m de qualicar a ateno e contribuir para a melhoria das condies de sade da populao brasileira. Fausto Pereira dos Santos
DiretorPresidente da ANS
Apresentao
A publicao da segunda edio deste Manual constituise em uma das estratgias de induo para a reorganizao do Modelo de Ateno Sade. Nessa perspectiva, o presente Manual Tcnico visa qualicar as aes de ateno sade, propondo a integralidade da ateno, fornecendo suporte terico e tcnico para o planejamento e organizao dos programas.
10
ANS tem buscado estimular as operadoras de planos de sade a repensarem a organizao do sistema de sade com vistas a contribuir para mudanas que possibilitem sair do modelo hegemonicamente centrado na doena, em procedimentos e baseado na demanda espontnea, para um Modelo de Ateno Integral Sade, onde haja incorporao progressiva de aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
A m de promover mudanas na direo de um novo modelo de ateno sade, a ANS formulou polticas de regulao indutoras, como o Programa de Qualicao da Sade Suplementar e o Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. Nesta nova perspectiva regulatria, pretende-se uma mudana no papel dos atores da sade suplementar, na qual as operadoras de planos privados de sade tornem-se gestoras de sade; os prestadores de servios, produtores de cuidado; os benecirios, usurios com conscincia sanitria e autonomia e a ANS rgo regulador cada vez mais qualicado e eciente para regular um setor que objetiva produzir sade. Aes de promoo e proteo da sade so fundamentais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo uma estratgia de articulao transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a reduo dos riscos sade, atravs da construo de polticas pblicas saudveis, que proporcionem melhorias no modo de viver. A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de assistncia sade implantassem aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas para seus benecirios foi a publicao da Resoluo Normativa RN n 94 em 23 de maro de 2005, uma ao conjunta entre a DIOPE (Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras) e DIPRO (Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos). Essa RN estabe-
Introduo
leceu os critrios para a prorrogao dos prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores das provises de risco, denidas na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77, de 17 de julho de 2001, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade que realizassem programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos Doenas para seus benecirios. Essa iniciativa desenvolvida pela ANS tem levado as operadoras discusso do tema, organizao de seminrios, capacitao de equipe multidisciplinar, apropriao de conceitos epidemiolgicos, adoo de protocolos clnicos e ao planejamento dos programas. Tendo em vista o perl de morbimortalidade da populao; a transio demogrca, epidemiolgica e nutricional; o aumento dos custos na assistncia sade e os potenciais impactos das aes de promoo e preveno, torna-se de extrema relevncia o desenvolvimento destes programas no setor suplementar. Nesse sentido, a ANS convida as operadoras de planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios a uma reexo acerca do modelo que rege o nosso atual sistema de sade, em busca de alternativas em prol de um atendimento integral e de qualidade.
12
Introduo
Os primeiros conceitos de promoo da sade foram denidos pelos autores Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este, deniu como as quatro tarefas essenciais da medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas, a recuperao e a reabilitao. Posteriormente, Leavell & Clark, em 1965, delinearam o modelo da histria natural das doenas, que apresenta trs nveis de preveno: primria, secundria e terciria. As medidas para a promoo da sade no nvel de preveno primrio no so voltadas para determinada doena, mas destinadas a aumentar a sade e o bem-estar gerais (BUSS, 2003). Tendo em vista que o conceito de Leavell e Clark possui enfoque centrado no indivduo, com uma certa projeo para a famlia ou grupos, vericou-se sua inadequao para as doenas crnicas no-transmissveis, pois a preveno de tais doenas envolve medidas no s voltadas para os indivduos e famlias, como tambm para o ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003). O movimento de promoo da sade surgiu no Canad, em 1974, atravs da divulgao do documento A new perspective on the health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde. A realizao deste estudo teve como pano de fundo os custos crescentes da assistncia sade e o questionamento do modelo mdico-centrado no manejo das doenas crnicas, visto que os resultados apresentados eram pouco signicativos (BUSS, 2003). Atravs do Informe Lalonde, identicou-se que a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam relacionados s principais causas de morbimortalidade no Canad, no entanto, a maior parte dos gastos diretos com sade concentravam-se na organizao da assistncia. Foram propostas, portanto, cinco estratgias para abordar
I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
1. Antecedentes e Conceituao
os problemas do campo da sade: promoo da sade, regulao, ecincia da assistncia mdica, pesquisa e xao de objetivos. Este informe favoreceu a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso em quase todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003). Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo com este documento, promoo da sade o nome dado ao processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social (...) Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bemestar global (CARTA DE OTTAWA, 1986, p.1). Posteriormente, foram realizadas outras Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, as quais rearmaram os preceitos estabelecidos na I Conferncia e agregaram novas questes e estratgias de ao voltadas para reas prioritrias, a m de gerar polticas pblicas saudveis. Desta forma, o signicado do termo Promoo da Sade foi mudando ao longo do tempo e, atualmente, associa-se a valores como: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria. Alm disso, est relacionado idia de responsabilizao mltipla, uma vez que envolve as aes do Estado (polticas pblicas saudveis), dos indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003). Vale ressaltar que termos como empowerment e autocuidado vm sendo cada vez mais utilizados, uma vez que a promoo da sade envolve o desenvolvimento de habilidades individuais, a m de permitir a tomada de decises favorveis qualidade de vida e sade. As aes preventivas, por sua vez, denem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especcas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. Para tanto, baseiam-se no conhecimento epidemiolgico de doenas e de outros agravos especcos (CZERESNIA, 2003). A preveno orienta-se s aes de deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades, sendo o foco a doena e os mecanismos para atac-la (BUSS, 2003).
Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
14
2. Estratgia para a Mudana do Modelo de Ateno Sade no Setor de Sade Suplementar

A Lei n 9.961/00, que cria a ANS e d outras providncias, estabelece, em seu artigo 4, que uma das competncias da agncia xar as normas para a constituio, organizao, funcionamento e scalizao das operadoras de planos de sade, incluindo os contedos e modelos assistenciais. A denio de modelo assistencial consiste na organizao das aes para interveno no processo sade-doena, articulando os recursos fsicos, tecnolgicos e humanos para enfrentar os problemas de sade existentes em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam exclusivamente intervenes de natureza mdico-curativa e outros que incorporem aes de promoo e preveno; e ainda h modelos em que seus servios simplesmente atendem s demandas, sempre aguardando os casos que chegam espontaneamente ou outros que atuam ativamente sobre os usurios, independentemente de sua demanda (PAIM, 1999). Na Sade Suplementar, o modelo de ateno hegemnico caracteriza-se pelo enfoque biologicista da sade-doena-cuidado, desconsiderando seus determinantes sociais, com aes desarticuladas, desintegradas, pouco cuidadoras, centradas na assistncia mdico-hospitalar especializada e com incorporao acrtica de novas tecnologias, constituindo-se em um modelo caro e pouco eciente. Soma-se a isso o fato de os planos de sade poderem ter cobertura segmentada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrcia), alm de planos exclusivamente odontolgicos, comprometendo signicativamente a integralidade da ateno. Por outro lado, as prticas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas ainda so utilizadas de forma acessria ou desconsideradas, com pouqussimo ou nenhum impacto sobre a sade dos benecirios. Tendo em vista o aumento crescente dos custos em sade, determinado pelo envelhecimento da estrutura etria da populao; pelas transformaes nas estruturas de morbimortalidade, com elevao da importncia das doenas crnicas no transmissveis frente s doenas infecto-contagiosas; e pelas mudanas tecnolgicas, que levam incorporao de mais capital e recursos humanos (MDICI, 2002); as operadoras buscam a reduo dos gastos com assistncia sade de alto custo. Vale ressaltar que a incorporao de tecnologias no setor de sade implica o aumento dos custos por no ser substitutiva, uma vez que no
15
signica o deslocamento das anteriores. Alm disso, o consumo de novos equipamentos e medicamentos ocorre de forma acrtica, com poucas vantagens para o paciente (MENDES, 1980 apud SILVA JUNIOR, 2006). O padro de desenvolvimento cientco, tecnolgico e a organizao da ateno sade sob a lgica de mercado, direcionada para a cura de doenas e centrada na prtica mdica realizada, constituram formas de produo e consumo de servios de sade que tiveram como conseqncias a elevao de custos, o baixo impacto na sade da populao, a grande especializao e o aumento das barreiras de acesso. Desta forma, a Promoo da Sade apresenta crticas ao modelo biomdico e proposies para a reorientao dos modelos de ateno sade, buscando intervir sobre os determinantes da sade e basear suas aes de acordo com as premissas da intersetorialidade (PASCHE & HENNINGTON, 2006). O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas tem como objetivo a mudana do modelo assistencial vigente no sistema de sade e a melhoria da qualidade de vida dos benecirios de planos de sade, visto que grande parte das doenas que acomete a populao passvel de preveno. Cabe destacar que a necessidade de racionalizao dos custos por parte das operadoras importante na medida em que seja complementar poltica do MS empreendida para todo o pas. Todo este esforo tem sido realizado no sentido de implementar modelos de ateno baseados na produo do cuidado, assim respondendo necessidade da integralidade da ateno sade. Nesta direo, o setor suplementar deve se tornar um ambiente de produo de aes de sade nos territrios da promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade dos indivduos, com o estabelecimento de vnculo entre prossional de sade e benecirios e, principalmente, responsabilizao das operadoras pela gesto da sade de seus benecirios.
16

3. Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade

A abordagem relacionada adoo de uma alimentao saudvel e prtica de atividade fsica torna-se imprescindvel, independentemente da rea de Ateno Sade na qual a operadora ir elaborar seu Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas, tendo em vista que as evidncias cientcas demonstram que fatores ligados alimentao esto envolvidos com o desenvolvimento de obesidade, diabetes mellitus (DM) tipo 2, doena cardiovascular, cncer, doenas da cavidade bucal e osteoporose. O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico aumentam o risco de doena coronariana, isquemia e outras doenas cardiovasculares. O alto consumo de gorduras totais e saturadas tambm est associado ao aumento no risco de alguns tipos de cncer, como os de intestino, reto, mama, endomtrio e prstata (WORLD CANCER RESEARCH FUND; AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH apud BRASIL, 2004). De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), 2,7 milhes de mortes, 31% das doenas isqumicas do corao, 11% das doenas cerebrovasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais ocorridos no mundo, anualmente, so atribudos ao baixo consumo de frutas e hortalias (consumo per capita dirio inferior a 400 gramas ou menor que cinco pores dirias de frutas ou hortalias). Alm disso, as dislipidemias, causadas principalmente pelo elevado consumo de gorduras saturadas de origem animal, determinam, anualmente, 4,4 milhes de mortes, sendo responsveis por 18% das doenas cerebrovasculares e 56% das doenas isqumicas do corao (WHO, 2002). A pesquisa Vigitel Brasil 2006, realizada em 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, identicou que a freqncia de adultos que consomem frutas em cinco ou mais dias da semana de 51,4% entre as mulheres e de 35,5% entre os homens. O maior valor foi identicado em Porto Alegre (53,5%) e o menor em Boa Vista (24,4%). No que se refere ao consumo de frutas e hortalias em cinco ou mais dias da semana, os percentuais foram ainda menores, sendo as freqncias de consumo equivalentes a 29,1% e 17,8% nos sexos feminino e masculino, respectivamente (BRASIL, 2007a). O consumo de carnes com excesso de gordura, por sua vez, foi mais freqente em homens (51,2%) do que em mulheres (29%). O maior percentual de consumo foi vericado em Palmas (53,1%) e o menor em Salvador (26,7%) (BRASIL, 2007a).
17
3.1. Promoo da Alimentao Saudvel

A promoo de prticas alimentares saudveis est inserida no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, sendo importante para a promoo da sade. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) integra a Poltica Nacional de Sade no Brasil e tem como diretrizes, entre outras, a promoo de prticas alimentares saudveis, a preveno e o controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio e o monitoramento da situao alimentar e nutricional (BRASIL, 2003). De acordo com o Ministrio da Sade, devem ser adotadas as seguintes recomendaes no que diz respeito promoo da alimentao saudvel (BRASIL, 2006a): Sal - Restringir a 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch) por dia. Reduzir sal e temperos prontos, evitar comidas industrializadas e lanches rpidos. Consumir sal iodado. Acar - Limitar a ingesto de acar simples; refrigerantes e sucos articiais, doces e guloseimas em geral. Gordura - Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais / Preferir leos vegetais como soja, canola, girassol, oliva (1 colher de sopa por dia) / Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo. Fibras O consumo de alimentos ricos em bras pode reduzir o risco de desenvolvimento de vrias doenas, como diverticulite, cncer de clon e hiperlipidemias. As principais fontes de bras so os alimentos vegetais como gros, tubrculos, razes, frutas, legumes, verduras e leguminosas. Peixe - Incentivar o consumo. lcool - Evitar a ingesto excessiva de lcool / Homens: no mximo 2 doses de bebida alcolica por dia / Mulheres: no mximo 1 dose de bebida alcolica por dia (onde 1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml OU 1 clice de vinho tinto/150ml OU 1 dose de bebida destilada/40ml). Pressupe-se que nenhum alimento especco ou grupo deles isoladamente seja suciente para fornecer todos os nutrientes necessrios a uma boa nutrio. Segundo os princpios da alimentao saudvel, todos os grupos de alimentos devem compor os hbitos alimentares; portanto, uma alimentao adequada deve fornecer gua, carboidratos, protenas, lipdios, vitaminas, bras e minerais (BRASIL, 2006b).
18
3.2. Atividade Fsica

A atividade fsica um fator determinante do gasto de energia, do equilbrio energtico e do controle de peso. A prtica de atividade fsica aliada alimentao saudvel promove reduo no peso corporal maior do que apenas a alimentao de forma isolada, alm de aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depsito de gordura visceral (MATSUDO, 1999 apud BRASIL, 2006c). A prtica de atividade fsica importante para o alcance ou a manuteno do peso ideal. Alm disso, os benefcios da atividade fsica para a sade tm sido amplamente documentados. Esses benefcios incluem (BRASIL, 2001; BRASIL, 2006c): Melhoria da capacidade cardiovascular e respiratria; Melhoria do perl lipdico, da presso arterial em hipertensos, da tolerncia glicose e da ao da insulina; Reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertenso, cncer de clon e de mama; Reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares; Preveno da osteoporose / Ossos e articulaes mais saudveis; Aumento da fora muscular; Melhoria do sistema imunolgico; Melhor funcionamento corporal e preservao da independncia de idosos;
I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas 19
Correlaes favorveis com reduo do tabagismo e do consumo de lcool e drogas; Melhoria do nvel de sade mental, com diminuio da depresso e alvio do estresse; Aumento do bem-estar e da auto-estima.
Cabe ressaltar que o conceito de atividade fsica no pode ser confundido com o de exerccio fsico. A atividade fsica pode ser denida como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto de energia, o que sugere a adoo de hbitos mais ativos em pequenas modicaes do cotidiano, optando-se pela realizao de tarefas no mbito domstico e no local de trabalho e por atividades de lazer e sociais mais ativas. Enquanto isso, o exerccio fsico uma categoria da atividade fsica denida como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos, planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico,
o que requer locais prprios para sua realizao, sob orientao de um prossional capacitado e habilitado para este m (BRASIL, 2006b).
3.3. Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade

A OMS e seus membros associados, no contexto da promoo da alimentao saudvel, aprovaram, em sua 57. Assemblia Mundial de Sade, a Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade com os seguintes objetivos principais (OMS, 2004): Reduzir os fatores de risco de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) por meio da ao em promoo da sade e medidas preventivas Aumentar a ateno e o conhecimento sobre alimentao saudvel e atividade fsica Fomentar o desenvolvimento, o fortalecimento e a implementao de polticas e planos de ao em nveis mundial, nacional e comunitrio que sejam sustentveis, incluindo a sociedade civil, o setor privado e a mdia Monitorar dados cientcos e fortalecer os recursos humanos necessrios para qualicar e manter a sade
As recomendaes especcas sobre alimentao, presentes no documento da Estratgia Global so (OMS, 2004): Manter o equilbrio energtico e o peso saudvel Limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas) Aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, cereais integrais e leguminosas (feijes) Limitar a ingesto de acar livre Limitar a ingesto de sal (sdio) de toda procedncia e consumir sal iodado
20

Para a concretizao do plano, a OMS sugere a elaborao de planos e polticas nacionais. Nesse contexto, inmeros programas foram criados como estratgias mundiais para a melhoria dos fatores de risco cardiovasculares pela populao, que recomendam o uso de verduras, legumes e frutas diariamente na populao. Como uma das aes estratgicas originadas foi criada o Programa Cinco ao Dia, em diversas partes do mundo, a m de contribuir para a preveno de doenas crnicas associadas alimentao (OMS/OPAS, 2004). O Programa Cinco ao Dia ressalta que o risco de adoecimento por DCNT diminui com o consumo de, no mnimo, cinco pores dirias (cerca de 500g no total) de frutas ou verduras ou legumes, combinados de forma variada, e que a proteo maior quanto maior for o consumo desses alimentos.
Uma (1) poro de 100g de frutas ou verduras ou legumes equivale a: 1 poro de fruta = 1 unidade de banana ou ma ou laranja 1 poro de legumes cozidos = 4 colheres de sopa
Torna-se imprescindvel ressaltar que a proposta da Estratgia Global pressupe que, para modicar os padres de alimentao e de atividade fsica da populao, so necessrias estratgias ecazes acompanhadas de um processo contnuo de monitoramento e avaliao das aes planejadas.

21
No que se refere atividade fsica, a Estratgia Global da OMS recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Nesse contexto, recomenda-se pelo menos 30 minutos de atividade fsica, regular ou intensa ou moderada, na maioria dos dias da semana, seno em todos, a m de prevenir as doenas cardiovasculares e o DM, alm de melhorar o estado funcional nas diferentes fases da vida, principalmente, nas fases adulta e idosa (OMS, 2004).
4. Importncia da Avaliao dos Programas de Promoo e Preveno

Segundo Navarro (1992), um programa um conjunto de atividades dirigidas para atingir certos objetivos, com dados recursos e dentro de um perodo de tempo especco. Alm disso, a avaliao de programa envolve dois tipos de atividades: a produo de informaes, referentes ao andamento do programas e seus produtos, e o estabelecimento de um juzo de valor a respeito do mesmo. Avaliar signica realizar um julgamento sobre uma interveno com o objetivo de auxiliar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997 apud SILVA, 2005), sendo considerada uma importante ferramenta para vericar a eccia das aes estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento. A OMS (2000) conceitua a avaliao como: Processo de determinao, sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, ecincia e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. um processo organizacional para implementao de atividades e para colaborar no planejamento, programao e tomada de deciso. Institudo o programa, este precisa ser oferecido e acessvel populao-alvo, alm de ter adequada qualidade. Com isso, necessrio que a populao aceite o programa e o utilize. Esta utilizao resultar em uma dada cobertura da interveno que, uma vez alcanada, produzir um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a sade. Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescindvel a escolha de indicadores, o que depender das caractersticas do prprio programa ou interveno (BRASIL, 2007b). Donabedian identica trs tipos de indicadores de avaliao: estrutura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito rea fsica, tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos, acesso a normas de avaliao e manejo de pacientes, entre outros; e identicam as condies sob as quais o cuidado sade oferecido aos usurios (DONABEDIAN, 1984 apud BRASIL, 2007b). Os indicadores de processo indicam o que realmente oferecido aos usurios no mbito do cuidado, apontando o que os prossionais fazem, em termos de coleta de histria, exame fsico, exames complementares, tratamento e acompanhamento. Geralmente, esses indicadores so comparados a padres previamente estabelecidos, como guidelines, protocolos e consensos. Enquanto isso, os indicadores de resultado indicam o quanto o usurio do servio teve seu problema
22
resolvido aps certo perodo de tempo. A satisfao do paciente e do prossional tambm so dimenses do resultado. Os indicadores de processo so to importantes quanto os de impacto, tendo em vista que determinar como um programa atua e tambm os resultados na populao so de suma relevncia. Alis, as avaliaes de impacto no dispensam a coleta de indicadores de processo (oferta, utilizao e cobertura) (BRASIL, 2007b). O indicador especco a ser utilizado na avaliao depende das caractersticas do prprio programa. A populao a que o programa se dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do programa, os instrumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o mtodo de veiculao para a populao-alvo, entre outros, fornecem elementos para a formulao de indicadores de oferta. Os registros sobre a implementao do programa so teis para a construo de indicadores de utilizao e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem construir indicadores de impacto (BRASIL, 2007b). Furtado (2006) estabelece os sete passos a serem dados na conduo de um processo avaliativo: 1. Identicar os grupos de interesse: os grupos de interesse incluem a equipe do programa ou servio, indivduos, instituies parceiras etc. 2. Denir os propsitos da avaliao: importante denir as principais motivaes que levaram ao desenvolvimento da avaliao. 3. Descrever o programa: os aspectos centrais do programa devem ser descritos, assim como os problemas enfrentados, a populao-alvo, as atividades executadas etc. 4. Denir as questes da avaliao: devem ser denidas as perguntas que merecem ateno no processo avaliativo, considerando a pertinncia, a capacidade de levantar informaes importantes, os recursos e o tempo. 5. Coleta e anlise dos dados: uma vez denidas as questes da avaliao, deve-se decidir quais informaes so necessrias para respond-las, alm de como e onde essas informaes sero obtidas. 6. Comunicao dos resultados: resultante de todo o processo desenvolvido. O relatrio deve conter os propsitos da avaliao, as perguntas denidas, os indicadores estabelecidos e a anlise dos dados.
23
7. Utilizao dos resultados: as informaes devem ser teis e crveis, de tal forma que os resultados sejam reconhecidos como subsdios para a tomada de decises. Nesse sentido, de extrema relevncia estimular a incorporao da avaliao e do monitoramento dos programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas como prtica permanente realizada pelas operadoras de planos de sade, a m de viabilizar a tomada de decises e a denio de estratgias de interveno, bem como caminhar no sentido de qualicar a ateno sade no setor suplementar.
5. Links
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio http://www.asbran.org.br/ Agncia Nacional de Sade Suplementar http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/promocao_ prevencao.asp Agency of Public Health of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html Associao Brasileira de Promoo da Sade http://www.abps.org.br/ Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/ Carta de Ottawa http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) www.celascs.org.br/ Centers for Disease Control and Prevention CDC http://www.cdc.gov Conferncias Internacionais de Promoo da Sade http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/ Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/saude/
24

Organizao Pan-Americana de Sade http://www.opas.org.br/ Poltica Nacional de Promoo da Sade http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_ saude_nv.pdf US Task Force on Preventive Health Care http://www.ahrq.gov/clinic/uspstx.htm World Health Organization WHO http://www.who.int/en/
6. Referncias Bibliogrcas
BRASIL. Lei n 9.961 de 28 de janeiro de 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 102 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de alimentao e nutrio. 2 ed. Ver. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos no transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004. 186p. BRASIL. Ministrio da Sade. Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica do Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica n.14. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. 56p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. 210p.

25
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. Cadernos de Ateno Bsica n.12. Braslia: Ministrio da Sade, 2006c. 108p. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Brasil: Ministrio da Sade, 2007a. 92p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Guia metodolgico de avaliao e denio de indicadores: doenas crnicas no transmissveis e Rede Carmen. Braslia: Ministrio da Sade, 2007b. 233p. BUSS, P.M. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. p.15-38. In: CZERESNIA, D., FREITAS, CM. (org). Promoo da sade: conceitos, reexes, tendncias. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2003. CARTA DE OTTAWA. Primeira conferncia internacional sobre promoo da sade. Ottawa, 1986. CZERESNIA, D. O conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. p.39-53. In: CZERESNIA, D., FREITAS, CM. (org.). Promoo da sade: conceitos, reexes, tendncias. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2003. FURTADO, J.P. Avaliao de programas e servios. In: CAMPOS, G.W.S. et al. Tratado de sade coletiva. p.715-739. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. MDICI, A.C. Aspectos tericos e conceituais do nanciamento das polticas de sade. In: PIOLA, S.F.; VIANNA, S.M. (Orgs.). Economia da sade: conceito e contribuio para a gesto da sade. Braslia: IPEA, 1995. 298p. NAVARRO, J.C. 1992. Evaluacin de programas de salud y toma de decisions. Serie material de apoyo para la capacitacin em gerencia de programas de salud maternoinfantil y planicacin familiar. Washington, DC: OPAS/OMS. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio Mundial da Sade. Genebra, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Estratgia Global para a Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. 57 Assemblia Mundial de Sade: Wha 57.17 8 sesso plenria de 22 de maio de 2004. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE E ORGANIZAO PAN AMERICANA DA SADE (OMS/OPAS). Promoo e Proteo da sade. 2004.
26
PAIM, J.S. Polticas de descentralizao e ateno primria sade. In: Rouquayrol, Z.; Almeida, N. Epidemiologia e Sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, p.489-503. PASCHE, D.F., HENNINGTON, E.A. O Sistema nico de Sade e a promoo da sade. p. 19-40. In: CASTRO, A., MALO, M. SUS: ressinicando a promoo da sade. So Paulo: Hucitec: OPAS, 2006. SILVA, L.M.S. 2005. Conceitos, abordagens e estratgias para a avaliao em sade. In: HARTZ, Z.M.A., SILVA, L.M.S. (Org). Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz. p.15-39. SILVA JUNIOR, A.G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da sade coletiva. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2006. 143p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002.

27
28

Os prossionais de sade, que desenvolvem aes de cuidado, devem encarar a sade como um processo permanente de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar contribuir para que os indivduos, de maneira autnoma e utilizando suas prprias ferramentas, possam passar pelas situaes que implicam no adoecer da maneira mais saudvel possvel, buscando ampliar sua qualidade de vida de acordo com a condio de sade ou doena que apresentem. Para tanto, indispensvel a criao de vnculos entre os diversos atores, fato que encontra-se dicultado diante do atual modelo de ateno praticado na Sade Suplementar. Desta forma, a implementao de programas voltados s reas de Ateno Sade, com a organizao e o monitoramento atravs do estabelecimento de intervenes por linhas de cuidado, por constiturem-se em um novo modo de estruturar a ateno sade, no qual o benecirio encontra-se no centro da organizao do sistema, podem contribuir para a adoo de uma prtica mais cuidadora, integral e, portanto, mais efetiva. Sendo assim, a proposta de interveno atravs das linhas de cuidado constitui-se em modelos matriciais de organizao da ateno sade que visam a integralidade do cuidado e integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especicidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica em todos nveis da ateno, como tambm, uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006a).
Segundo Boff (1999), o cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe uma postura de convivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer na perspectiva sujeito-sujeito e no na perspectiva sujeito-objeto.
Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos, aos quais est associada imagem de uma linha de produo voltada ao uxo de assistncia ao benecirio, centrada em seu campo de necessidades. A anlise da linha de cuidado possibilita, a partir do acompanhamento do usurio na rede de servios, mapear todos os recursos disponveis nos diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir o benecirio quanto ao tipo, uxos e mecanismos de regulao, tentativas de negociao de acesso, utilizao dos recursos das clnicas especializadas, vigilncia sade, promoo e os rudos produzidos. Ao analisar o caminho do usurio em uma determinada linha de cuidado, pode-se vericar se este uxo est centrado no campo das necessidades do indivduo, determinado pelo projeto teraputico que lhe indicado, a sua acessibilidade aos servios, comodidade, segurana no atendimento, seguimento de tratamento, acompanhamento, orientao e promoo ou, ao contrrio, se ocorre interrupo da assistncia ou fragmentao da mesma neste processo. As linhas de cuidado possibilitam descrever e avaliar a pactuao existente entre os diversos atores da sade implicados com a organizao e o funcionamento dos servios. O esperado que ocorra um caminhar do usurio na rede de servios, que seja seguro, tranqilo, sem obstculos, garantindo a qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005). A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que estabelecido o projeto teraputico; ela deve continuar, dependendo do modelo de ateno que opera nesta linha, por meio do acompanhamento desse usurio para garantir a integralidade do cuidado (MALTA et al, 2005). A adoo das linhas de cuidado pressupe a vinculao das equipes com os benecirios sob sua responsabilidade, alm da capacidade dos gestores de investir na construo desse novo modelo de ateno sade. Isto implica na organizao de uma rede de servios com infra-estrutura e recursos adequados para prestar desde aes de promoo, preveno e ateno primria, quanto responder s demandas que exijam servios de maior complexidade. Para tanto, necessria a formao de uma equipe devidamente qualicada e multidisciplinar. As linhas de cuidado comportam dupla dimenso: ateno sade e diretriz de gesto. Na dimenso da ateno sade signica: cuidado
30
integral, contnuo, articulado e oportuno, segundo as necessidades do paciente, at a sua recuperao ou melhoria de sua autonomia no cotidiano. Na diretriz de gesto, signica a organizao necessria para viabilizar o cuidado individual, em uxo gil em cada nvel de ateno e entre eles. Alm disso, como diretriz de gesto as linhas de cuidado organizam e integram as equipes de sade, reformulam processos de trabalho, organizam a ateno bsica e especializada, as urgncias e emergncias (ambulatorial e hospitalar), o apoio diagnstico, as terapias e a assistncia farmacutica, bem como as aes meio como contrataes, desenhos de rede, marcaes, autorizaes, auditorias e avaliaes, de modo a facilitarem o cuidado. Para organizar a ateno sade, as linhas de cuidado podem ser divididas e organizadas por vrios critrios, tais como: Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, prescolar, escolar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta, menopausa) e do Idoso. Por agravos: Doenas respiratrias, Hipertenso, Diabetes, Cnceres, Doena renal, AIDS etc. Por especicidades: Sade Bucal, Mental, do Trabalhador etc.
Por qualquer um dos critrios escolhidos, as linhas do cuidado devem ser desenhadas para superar as fragmentaes do corpo biolgico, do indivduo, dos processos de trabalho e das aes curativas e preventivas.

31
1. Sade da Criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno sade se desenvolva de forma mais efetiva e eciente, alm do conhecimento sobre as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais como aspectos biolgicos, demogrcos e socioeconmicos, importante salientar o papel que desempenham os servios e os sistemas de sade, que incluem as aes desenvolvidas no setor suplementar. Para promover a melhoria nesse campo da sade necessrio desenvolver um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo da criana, considerando os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos visando a formulao e construo de polticas saudveis para este segmento populacional. Os Programas de Promoo e Preveno voltados Sade da Criana devem deslocar o foco da assistncia baseada em patologias para uma modalidade de ateno que contemple a criana no seu processo de crescimento e desenvolvimento e o direito cidadania. Alguns dos grandes eixos estratgicos so: a reduo da mortalidade infantil, a humanizao e promoo da qualidade da ateno prestada, a mobilizao social e poltica, bem como o estabelecimento de parcerias e a promoo de vida saudvel. A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desao no pas. Apesar da queda importante na ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade infantil ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices ainda so elevados. H uma estagnao da mortalidade infantil neonatal no pas (0 a 27 dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada de 1990 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, reetindo as desigualdades sociais. Esta situao agravada quando se reconhece que, em sua maioria, estas mortes precoces podem ser consideradas evitveis. As causas perinatais, a pneumonia e a diarria associadas desnutrio so as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno e destaque (BRASIL, 2005a). Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvolvimento e alimentao saudveis, bem como a preveno de doenas respiratrias, so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda a sua plenitude e em todos os nveis de ateno.
32
A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento de aes de preveno de agravos combinadas s de assistncia so objetivos que, para alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida para a criana, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial.
1.2. Principais Estratgias de Ao

de suma relevncia a vigilncia sade por equipe de sade multidisciplinar, entendida como a postura ativa que os prossionais de sade devem assumir, desencadeando aes estratgicas especcas para prevenir doenas e minimizar os danos com o adequado acompanhamento de sade, programando a captao dos usurios e realizao de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado (BRASIL, 2005a). Considerando-se as principais causas de morbimortalidade infantil no pas, sero apresentadas, a seguir, as principais etapas desta rea de ateno que devem ser priorizadas (BRASIL, 2005a): Promoo do Nascimento Saudvel. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunizao. Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais. Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas.
1.2.1. Promoo do Nascimento Saudvel A assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede de ateno integral sade da criana, promovendo a qualidade de vida para esses lactentes. A responsabilidade tanto das operadoras de planos de sade como dos prestadores do cuidado se mantm sobre essa populao, no provimento da continuidade do cuidado e no desenvolvimento das aes de vigilncia sade. Aes para o Monitoramento da Criana ao Nascer Aferio do peso; Prematuridade; Idade gestacional;
33
Apgar; Idade materna; Condies de alta da maternidade (intercorrncias, internao em UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medicamentos, ictercia, entre outras).
Orientaes Bsicas A importncia do Aleitamento Materno; O aspecto do umbigo; Imunizao; Realizao do teste do pezinho; A importncia da Caderneta de Sade da Criana no acompanhamento do crescimento, ganho de peso e desenvolvimento.
Crianas de Risco As aes de vigilncia sade devem priorizar as crianas de risco, ou seja, deve ser realizada captao precoce e busca ativa para a manuteno de ateno sade da criana, segundo a necessidade de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana menor de 5 anos, como o protocolo da criana com asma, alm da avaliao de assistncia especial com retornos mais mais freqentes e outros cuidados que a criana necessite. Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que demandam ateno especializada e atendimento multiprossional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, sioterapia, terapia ocupacional, dentre outros. As caractersticas apresentadas pelas crianas com risco ao nascer so:
Peso ao nascer (< 2500 g); Prematuro (< 37 semanas de gestao); Asxia (Apgar < 7 no 5 minuto de vida); Me adolescente (< 18 anos); Me com baixa instruo (< 8 anos); Recm-nascido com patologias graves, intercorrncias ou internaes.
34

Outras Crianas de Risco Crianas que no realizaram o teste de pezinho; Menor de 1 ano sem acompanhamento; Menor de 6 meses que no mama no peito; Criana com ganho de peso insuciente ou com perda de peso recente sem acompanhamento; Egresso hospitalar; Crianas com atendimento freqente em servios de urgncias; Criana com asma sem acompanhamento; Crianas com vacinas em atraso; Criana vtima de violncia domstica; Criana com diarria persistente ou recorrente; Criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A; Criana com sobrepeso/obesidade; Me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadores de decincia impossibilitando o cuidado com a criana; Me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas.
1.2.2. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunizao Aes Sugeridas Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento apenas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem global da criana); Realizar grupos educativos, tendo como participantes as mes ou responsveis pelas crianas; Fornecer orientaes sobre imunizao; Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as oportunidades, vericando: curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e acompanhamento do estado vacinal; Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa das crianas faltosas s consultas;
35
Adotar prticas de acolhimento/escuta de toda criana com resposta qualicada e eciente; Favorecer a continuidade da ateno primria, evitando internaes desnecessrias.
1.2.3. Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais Promoo do Aleitamento Materno Apesar do consenso de que o Aleitamento Materno a forma ideal de alimentar a criana pequena, esta prtica no Brasil est muito aqum do recomendado pela OMS e pela Poltica Nacional do MS, que preconiza a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses de vida. De acordo com a OMS, a amamentao a situao na qual o lactente recebe leite humano, independentemente de receber outros complementos. Quando exclusiva, o lactente recebe somente leite materno, sem nenhuma complementao slida ou lquida. A orientao s mes sobre aleitamento materno no perodo ps-natal aumenta os seus conhecimentos sobre o assunto e, conseqentemente, a prevalncia dessa prtica nos seis primeiros meses. Evidncias demonstram que, entre crianas nascidas a termo e prtermo, a amamentao est associada a uma signicativa reduo dos nveis de presso arterial, tendo em vista que o consumo de leites articiais ao invs de leite materno tem sido associado ao aumento dos nveis pressricos em fases posteriores da vida (WHO, 2002a). As orientaes podem ser realizadas atravs de grupos de discusso e palestras educativas, alm de orientaes individualizadas durante as consultas de pr-natal e puericultura. Uma abordagem adequada de prticas em aleitamento materno deve incluir os itens a seguir. Orientaes Bsicas
Amamentao exclusiva at os 6 meses e preveno do desmame precoce; Vantagens do leite humano para a criana; Vantagens da amamentao para a mulher; Intervalo e durao das mamadas; Causas de diminuio da produo de leite materno;
36

Tcnicas para aumentar a produo de leite; No existncia de leite materno fraco; Proteo do leite humano contra doenas na criana; O uso desnecessrio de gua ou ch durante a amamentao exclusiva; Formas de preveno de ssuras; Presena de ingurgitamento mamrio; Uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno; Tcnica da ordenha manual do leite humano.
Promoo da Alimentao Saudvel da Criana A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da primeira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introduo oportuna da alimentao complementar, tem impactos positivos, afetando no somente o crescimento e desenvolvimento da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O inverso tambm ocorre, a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, como a desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenas do corao e hipertenso, (BRASIL, 2006b). Aes Sugeridas Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar at dois anos de vida ou mais; Valorizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da Caderneta da Criana; Orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da alimentao da criana menor de 2 anos; Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes e verduras; Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro; Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto com alimentos fontes de ferro para aumentar a biodisponibilidade deste micronutriente;
37
Orientao sobre as principais fontes de Vitamina A e de Iodo; Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do sal no domiclio.
Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais Realizar, no pr-natal, aes de preveno e combate alimentao inadequada, com orientao para alimentao saudvel, incentivo ao aleitamento materno; Avaliar o estado nutricional de todas as crianas de 0 a 6 anos; Orientar sobre a alimentao da criana at 2 anos de idade ou mais; Identicar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer, prematuridade ou doenas associadas; Monitorar e orientar quanto ao sobrepeso infantil e obesidade; Realizar programa de educao nutricional para as mes/ pais/ cuidadores.
1.2.4. Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas Conhecer o nmero de crianas do programa que apresentam pneumonias freqentes e/ou se internam ou utilizam com freqncia o servio de urgncia por pneumonia, asma ou diarria; Orientar e tratar as crianas identicadas com asma grave, pneumonias e diarria, ou com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico; Acompanhamento por equipe multidisciplinar.
1.3. Dados para Monitoramento de Programas

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade da criana: Crianas de 0 a menos de 6 meses inscritas nos programas Crianas de 6 meses a menos de 2 anos inscritas nos programas Crianas de 2 anos a menos de 6 anos inscritas nos programas
38

Crianas de 6 anos a menos de 14 anos inscritas nos programas Total de crianas em aleitamento materno exclusivo no sexto ms de vida Crianas de 6 meses a menos de 2 anos, com 6 meses ou mais em aleitamento materno Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com a Caderneta de Sade da Criana em dia Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil <= 3% para o indicador peso por idade (NCHS, 2000) Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil >= 97% para o indicador peso idade (NCHS, 2000) Total de nascidos vivos com peso ao nascer < 2500g Nascido vivo prematuro Nascido vivo a termo Nascido morto Total de nascidos vivos com Apgar menor que 7 no quinto minuto Internaes em UTI em crianas com menos de 28 dias de vida Internaes peditricas
1.4. Links
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_crianca.html http://www.desnutricao.org.br/manuais/Clinica.pdf

39
2. Sade do Adolescente
2.1. Introduo
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta (entre 10 a 19 anos), caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais (BRASIL, 2006b). A Sade do Adolescente tem como caractersticas as aes e o enfoque preventivo e educativo. Conhecer os contedos da Ateno Integral Sade dos Adolescentes tarefa importante para as equipes de sade. Para que o programa seja bem sucedido, as equipes devem interagir com seu pblico-alvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condies para o crescimento adequado. A abordagem desses contedos aumenta a possibilidade de absoro dos conhecimentos pelos participantes do programa, o que favorece o aperfeioamento da sociedade (BRASIL, 2002a).
2.2 Principais Estratgias de Ao

Os principais temas a serem abordados em Programas de Promoo e Preveno voltados rea de Ateno Sade do Adolescente so apresentados a seguir: Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade, Preveno, Tratamento e Reabilitao dos Agravos Crescimento e Desenvolvimento Alimentao Saudvel e Atividade Fsica Sade Reprodutiva e Sexualidade
2.2.1. Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade, Preveno, Tratamento e Reabilitao dos Agravos Sade do Adolescente
Identicar os principais problemas de sade da carteira de benecirios, buscando informaes sobre seus determinantes; Considerar a diversidade scio-cultural dos adolescentes, jovens e suas famlias no desenvolvimento das aes; Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas que permeiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens, no mbito individual e coletivo; Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
40

Estimular a vacinao dos adolescentes de acordo com as normas do MS; Fornecer ateno multiprossional.
2.2.2. Crescimento e Desenvolvimento Efetuar medidas antropomtricas e de avaliao do desenvolvimento puberal; Estabelecer o diagnstico diferencial dos distrbios de crescimento e desenvolvimento; Identicar situaes de risco para o crescimento e desenvolvimento (condies clnicas e nutricionais); Orientar a respeito da adoo de hbitos de vida saudveis, como alimentao adequada e prtica de atividade fsica; Estabelecer condutas teraputicas apropriadas para cada caso.
2.2.3. Alimentao Saudvel e Atividade Fsica Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes adequados ao crescimento e s modicaes corporais que ocorrem neste perodo, no qual o crescimento e o desenvolvimento (maturao sexual) se tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente, deve-se considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do grau de maturao sexual, existindo diferenas de composio corporal entre os sexos e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutricionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do ndice de Massa Corporal (IMC) em meninos mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, diferente das meninas. Apesar de as morbidades associadas ao sobrepeso e obesidade serem mais freqentes em adultos, algumas delas, como diabetes tipo 2, hipercolesterolemia, hipertenso arterial e problemas ortopdicos tambm tm sido observadas em crianas e adolescentes com excesso de peso. Estima-se que adolescentes com excesso de peso tenham 70% de chance de se tornarem adultos com sobrepeso ou obesos (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004a). Para o diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes, utiliza-se como parmetro a distribuio do IMC segundo idade e sexo, da referncia National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Desta forma, deve-se calcular IMC, obtido a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros
41
(kg/m). O valor obtido deve ser comparado com a referncia atravs das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo. Para o diagnstico de excesso de peso, o ponto de corte estabelecido para adolescentes > Percentil 85, correspondendo classicao de sobrepeso (BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b). So apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo, para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos.
Quadro 1. Percentil de ndice de Massa Corporal (IMC) por idade e sexo, para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos
Percentil de IMC por Idade Adolescente Sexo Feminino Idade
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Percentil de IMC por Idade Adolescente Sexo Masculino Idade

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5
14,23 14,60 14,98 15,36 15,67 16,01 16,37 16,59 16,71 16,87
15
15,09 15,53 15,98 16,43 16,79 17,16 17,54 17,81 17,99 18,20
50
17,00 17,67 18,35 18,95 19,32 19,69 20,09 20,36 20,57 20,80
85
20,19 21,18 22,17 23,08 23,88 24,29 24,74 25,23 25,56 25,85
95
23,20 24,59 25,95 27,07 27,97 28,51 29,10 29,72 30,22 30,72
5
14,42 14,83 15,24 15,73 16,18 16,59 17,01 17,31 17,54 17,80
15
15,15 15,59 16,06 16,62 17,20 17,76 18,32 18,68 18,89 19,20
50
16,72 17,28 17,87 18,53 19,22 19,92 20,63 21,12 21,45 21,86
85
19,60 20,35 21,12 21,93 22,77 23,63 24,45 25,28 25,95 26,63
95
22,60 23,70 24,89 25,93 26,93 27,76 28,53 29,32 30,02 30,66
Fonte: BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b
No que tange atividade fsica, estimular prticas de lazer como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer ginstica, nadar e prticas rotineiras para aumentar atividade fsica, tais como subir e descer escadas, fazer caminhadas curtas em lugar da locomoo por veculo so aes que devem fazer parte do acompanhamento da sade do adolescente. Em paralelo, devem ser desestimulados os hbitos promotores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente televiso, ao computador e em jogos de videogames.
O envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode alterar o seu padro alimentar, aumentando as necessidades nutricionais e modicando as prticas alimentares. Os adolescentes devem ser orientados a no substituir as principais refeies, como almoo e jantar, por lanches rpidos, o que um hbito comum e pode comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nesta fase. Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de
42
sade, cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solues prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua auto-estima para que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa em aes comunitrias de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e nutrio. Os adolescentes tm direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam acessveis no seu cotidiano (BRASIL, 2006b). 2.2.4. Sade Reprodutiva e Sexualidade Indicar o exame ginecolgico oportuno; Prevenir comportamentos de risco para as Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) / Sndrome da Imunodecincia Adquirida (AIDS); Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gravidez na adolescncia; Orientar e apoiar o exerccio da maternidade/ paternidade; Orientar os adolescentes sexualmente ativos para a prtica saudvel de sua sexualidade, contracepo etc; Diagnosticar precocemente e tratar os principais problemas ginecolgicos: vulvovaginites, dismenorria e amenorria secundria; Realizar grupos de discusso sobre fatores socioculturais que inuenciam o comportamento sexual do adolescente, DST/AIDS, drogas, contracepo etc.
2.3 Dados para Monitoramento de Programas

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade do adolescente. Adolescentes (10 a 19 anos) participantes em atividades em grupo, com equipe multiprossional (sexualidade, DST, etc) Adolescentes grvidas inscritas no programa Adolescentes com sobrepeso/ obesidade inscritos no programa
II. reas de Ateno Sade 43
2.4. Link
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_adoles.html
3. Sade do Adulto e do Idoso

3.1. Fatores de Risco
O termo risco refere-se ao grau de probabilidade da ocorrncia de um determinado evento (PEREIRA, 1995). Do ponto de vista epidemiolgico, o termo utilizado para denir a probabilidade de que indivduos sem uma certa doena, mas expostos a determinados fatores, adquiram esta doena. Os fatores que se associam ao aumento do risco de se contrair uma doena so chamados fatores de risco. Contrariamente, h fatores que conferem ao organismo a capacidade de se proteger contra a aquisio de determinada doena, sendo chamados fatores de proteo (INCA, 2007a). importante ressaltar que o mesmo fator pode ser de risco para vrias doenas (por exemplo, o tabagismo, que fator de risco de diversos cnceres e de doenas cardiovasculares e respiratrias). Alm disso, vrios fatores de risco podem estar envolvidos na gnese de uma mesma doena, constituindo-se em agentes causais mltiplos. O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer relaes de causa-efeito entre eles e determinadas doenas. Os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente fsico, ser herdados ou representar hbitos ou costumes prprios de um determinado ambiente social e cultural (INCA, 2007a). Fatores de risco comuns e modicveis esto na base das principais doenas crnicas. Esses fatores de risco explicam a grande maioria dos bitos causados por doenas crnicas em todas as idades, em ambos os sexos, e em todas as partes do mundo. Eles incluem: obesidade, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo (OMS, 2005). Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS, 2005), a cada ano, pelo menos: 4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do consumo de tabaco; 2,6 milhes de pessoas morrem como conseqncia de estarem acima do peso ou serem obesas; 4,4 milhes de pessoas morrem em decorrncia de nveis totais de colesterol elevados; 7,1 milhes de pessoas morrem por causa de presso sangunea elevada.
As DCNT como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose

44
heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos mentais constituem-se em importantes problemas de sade pblica, cujos fatores de risco podem ser classicados em trs grupos: os de carter hereditrio; os ambientais e socioeconmicos e os comportamentais. Dentre os trs grupos de fatores de risco, de suma relevncia a atuao sobre os fatores de risco comportamentais, ou seja, sedentarismo, dieta, fumo e lcool, uma vez que so prevenveis (BRASIL, 2001a). Pequenas mudanas nos fatores de risco em indivduos que esto sob risco moderado podem ter um enorme impacto em termos de morte e incapacidade. Atravs da preveno de doenas em grandes populaes, pequenas redues na presso arterial e no nvel de colesterol sanguneo poderiam acarretar na reduo de custos na sade. Caso esses fatores de risco fossem eliminados atravs de mudanas no estilo de vida, pelo menos 80% de todas as doenas do corao, dos derrames e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados. Alm disso, mais de 40% dos cnceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005). As DCNT so o resultado de estilos de vida no-saudveis. Acredita-se que os indivduos desenvolvem uma DCNT em conseqncia de um estilo de vida desregrado, no entanto, a responsabilidade individual s pode ter efeito total em situaes nas quais os indivduos tenham acesso igual a uma vida saudvel, e recebam apoio para tomar decises saudveis (OMS, 2005). imprescindvel levar em considerao a inuncia da globalizao, da industrializao e da mdia na mudana dos padres de consumo, assim como o fato da mulher ter ingressado no mercado de trabalho. Nesse sentido, torna-se importante sensibilizar as operadoras de planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios para a importncia da promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade e como temas imprescindveis a serem abordados nos programas voltados rea de Ateno Sade do Adulto e do Idoso. 3.1.1. Sobrepeso e Obesidade A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um importante problema de sade pblica tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS apontavam para a existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de peso, sendo 300 milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se que mais de 115 milhes de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2004a).
45
Estima-se que os custos diretos da obesidade contriburam com 6,8% (ou US$ 70 bilhes) e o sedentarismo, com US$ 24 bilhes do total dos custos na assistncia sade, respectivamente, nos EUA em 1995 (WHO, 2002a). Embora os custos diretos em outros pases industrializados sejam menores, eles consomem uma grande proporo do oramento nacional da sade. Os custos intangveis desta doena envolvem dias perdidos de trabalho, mortalidade prematura e baixa qualidade de vida. A Amrica Latina, inclusive o Brasil, nos ltimos 20 anos, apresentou uma rpida transio epidemiolgica e nutricional marcada pelo aumento da prevalncia da obesidade nos diversos estratos da populao nas diversas classes econmicas e praticamente em todas as faixas etrias (MONTEIRO et al, 2000). importante ressaltar que, com o processo de transio epidemiolgica, a obesidade na populao brasileira est se tornando mais freqente do que a desnutrio infantil (BRASIL, 2003a). O Relatrio Vigitel Brasil 2006 demonstra que a maior freqncia de adultos com excesso de peso foi encontrada no Rio de Janeiro (48,3%) e a menor em So Lus (34,1%). O excesso de peso tendeu a ser mais freqente em homens do que em mulheres, exceto nas cidades de Recife, Rio Branco, Salvador e So Paulo, onde as freqncias foram semelhantes nos dois sexos. No que tange obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m), a freqncia mais elevada de adultos obesos foi encontrada em Joo Pessoa (13,9%) e a menos elevada em Belo Horizonte e So Lus (8,7%). A tendncia de freqncias mais elevadas no sexo masculino encontrada para o excesso de peso no foi evidenciada no caso da obesidade (BRASIL, 2007a). O relatrio demonstra, ainda, uma tendncia de aumento da freqncia tanto de excesso de peso quanto de obesidade com a idade at os 54 anos entre os homens e at os 64 anos entre mulheres. Ademais, no sexo feminino as freqncias de excesso de peso e de obesidade declinam com o aumento da escolaridade, enquanto no sexo masculino tais freqncias aumentam nas categorias extremas de escolaridade (BRASIL, 2007a).
A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais, comportamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e genticos. Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante do excesso de consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995; BRASIL, 2004a). O balano energtico positivo o determinante mais imediato do acmulo excessivo de gordura e acontece quando a quantidade de energia consumida maior do que a quantidade de energia
46
gasta na realizao das funes vitais e de atividades em geral. Os fatores que levam um indivduo ao balano energtico positivo variam de pessoa para pessoa (BRASIL, 2006b). Embora os fatores genticos colaborem para a ocorrncia da obesidade, estima-se que somente pequena parcela dos casos na atualidade sejam atribudos a esses fatores (WHO, 1998 apud BRASIL, 2006b). Acredita-se que fatores genticos estejam relacionados ecincia no aproveitamento, armazenamento e mobilizao dos nutrientes ingeridos; ao gasto energtico, em especial Taxa Metablica Basal (TMB); ao controle do apetite e ao comportamento alimentar (FRANCISCHI et al, 2000; SICHIERI, 1998 apud BRASIL, 2006b). Algumas desordens endcrinas tambm podem levar obesidade, como por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas estas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso (FRANCISCHI et al, 2000 apud BRASIL, 2006b). O sobrepeso e a obesidade tambm esto associados a distrbios psicolgicos, incluindo depresso, distrbios alimentares, imagem corporal distorcida e baixa auto-estima. As prevalncias de ansiedade e depresso so de trs a quatro vezes mais altas entre indivduos obesos. Alm disso, indivduos obesos tambm sofrem discriminao social (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF OBESITY; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004a). A despeito dos fatores genticos, das desordens endcrinas e dos distrbios psicolgicos, cabe destacar a importncia dos fatores ambientais e do estilo de vida, tais como hbitos alimentares inadequados e sedentarismo, na determinao do balano energtico positivo, favorecendo o surgimento da obesidade. O aumento da industrializao e da urbanizao est associado a mudanas nutricionais e comportamentais, ou seja, os indivduos passaram a adotar uma alimentao com alta densidade calrica, rica em gordura saturada, sdio e em acares simples, pobre em bras e micronutrientes e, alm disso, so mais sedentrios. O diagnstico de obesidade em adultos feito a partir do IMC, que obtido a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m). Valores entre 25,0 e 29,9 kg/m caracterizam sobrepeso. A obesidade denida como um IMC igual ou superior a 30,0 kg/m, podendo ser subdividida em termos de severidade. Desta forma, IMC entre 30-34,9 kg/mdenomina-se obesidade I, entre 3539,9 kg/m denomina-se obesidade II e maior que 40 kg/m denominase obesidade III (WHO, 1998; BRASIL, 2006b).
47
Quadro 2. Classicao do ndice de Massa Corporal (IMC)

Classicao
Baixo Peso Peso Adequado Sobrepeso Pr-obeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III
Fonte: WHO, 1998; BRASIL, 2006b
IMC (kg/m)
< 18,5 18,5 24,9 > 25,0 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 > 40,0
Entre as limitaes do uso do IMC est o fato de que este indicador pode superestimar a gordura em pessoas muito musculosas e subestimar a gordura corporal de pessoas que perderam massa muscular, como no caso de idosos. Nesse caso, conforme preconizado pelo MS, considera-se como ponto de corte para sobrepeso em idosos (> 60 anos) o IMC maior que 27 kg/m (BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b). O diagnstico de sobrepeso pode ser associado avaliao de outros indicadores, como a Circunferncia Abdominal (CA) ou de Cintura. A CA deve ser um dado antropomtrico utilizado como referncia para risco cardiovascular a ser registrado na histria clnica de cada paciente. uma medida relacionada gordura intra-abdominal, ou seja, demonstra obesidades centrais, sendo utilizada para vericar a presena de risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares. O aumento do risco vericado em homens com CA > 102 cm e em mulheres com CA > 88 cm (BRASIL, 2006c). A obesidade um dos fatores de risco mais importantes para outras doenas no transmissveis, principalmente, para as cardiovasculares e o DM. Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertenso ocorrem 2,9 vezes mais freqentemente em indivduos obesos do que naqueles com peso adequado e, alm disso, alguns autores consideram que um indivduo obeso tem 1,5 vezes mais propenso a apresentar nveis sanguneos elevados de triglicerdeos e colesterol (WAITZBERG, 2000 apud BRASIL, 2006b). O excesso de peso tambm um fator de risco para outros problemas de sade, tendo relao com o desenvolvimento de litase biliar, de osteoartrite e de alguns tipos de cncer, como o de clon, de reto, de prstata, de mama, de ovrio e de endomtrio (FEDERACIN LATIONAMERICANA
48
DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL, 2006b). Alm disso, a obesidade um fator de risco para apnia do sono, reuxo esofagofarngeo e hrnia de hiato (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL, 2006b). A reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de DM. O tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de glicemia, presso arterial e melhora o perl lipdico (BRASIL, 2006c). Os padres comportamentais mais observados em indivduos obesos a serem abordados so: Comer grandes pores de alimentos; Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada, acares simples e sdio; Ingerir pouca quantidade de alimentos ricos em bras; Beliscar alimentos a toda hora; Ingerir grandes quantidades de doces; Ingerir alimentos compulsivamente ou comer exaustivamente em situaes de estresse emocional; Manter-se em absoluta inatividade fsica.
O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promover perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de 0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006c). Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados ao controle e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem comportamental, enfocando questes como: motivao, condies para adeso e manuteno do tratamento; apoio familiar; tentativas anteriores, insucessos e obstculos para as mudanas no estilo de vida. O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente relao entre o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo inuenciado pelo estado de sade, mas tambm tem uma dimenso psicossocial referente s condies de vida, trabalho e renda, acesso a bens e servios bsicos, estrutura e relaes intrafamiliares, fatores psicolgicos e culturais. Portanto, o estado nutricional traduz um processo dinmico de relaes entre fatores de ordem biolgica, psquica e social (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b). No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabilidade do prossional de sade no deve se traduzir em um processo de
49
normatizao nem de culpabilizao dos indivduos (GARCIA, 1992; RITO, 2004 apud BRASIL, 2006b). Desta forma, o prossional de sade deve objetivar a integralidade do ser humano durante a interveno e abordar questes sociais, psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso e obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b). 3.1.2. Inatividade fsica A inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes, por 22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de diabetes e de cnceres de mama, clon e reto (WHO, 2002b). A inatividade fsica no representa apenas um risco de desenvolvimento de doenas crnicas, mas tambm acarreta um custo econmico para o indivduo, para a famlia e para a sociedade. Segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), s nos Estados Unidos, em 2000, o sedentarismo foi responsvel pelo gasto de 76 bilhes de dlares com custos mdicos, mostrando assim que seu combate merece prioridade na agenda de sade pblica (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION apud BRASIL, 2004a). H uma tendncia crescente de que as pessoas se tornem mais inativas sicamente, tendo em vista que os avanos tecnolgicos produzem ocupaes, prosses e modos de vida mais sedentrios. Alm disso, atividades de recreao ou ldicas mais ativas vm sendo substitudas por atividades de lazer mais sedentrias, como assistir TV ou usar computadores e jogos eletrnicos (BRASIL, 2006d). Estimativas do Relatrio Vigitel Brasil 2006 demonstram que a freqncia de adultos na condio de completa inatividade fsica (indivduos que no praticam nenhuma atividade fsica no lazer, no realizam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o trabalho a p ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas) foi elevada em todas as cidades do pas, variando entre 21,6% em Boa Vista e 35,1% em Natal. A inatividade fsica foi duas vezes mais freqente em homens (39,8%) do que em mulheres (20,1%). Na faixa etria de 65 ou mais anos de idade os percentuais observados foram: 65,4% para homens e 50,3% para mulheres (BRASIL, 2007a). No que tange prtica de atividade fsica, recomenda-se que indivduos de todas as idades incluam um mnimo de 30 minutos de atividade fsica de intensidade moderada (como caminhada) na maioria ou em todos os dias da semana. O aumento da atividade fsica deve
50
ser gradual, 10 minutos 3x/semana at 30-60 minutos 3x/semana ou diariamente (BRASIL, 2006c). Os programas de orientao aos indivduos devem adotar uma linguagem clara e objetiva a m de que incorporem a prtica de atividades fsicas no seu cotidiano como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, sendo sempre observada a individualidade de cada caso. 3.1.3. Tabagismo O tabagismo, desde 1993, considerado uma dependncia qumica decorrente do uso de substncias psicoativas de acordo com a dcima verso da Classicao Internacional de Doenas (CID-10) da OMS. Entretanto, embora seja uma patologia, constitui-se tambm como um dos principais fatores de risco para mais de 50 outras doenas, destacando-se as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as doenas respiratrias obstrutivas crnicas (BRASIL, 2003b). A OMS considera o tabagismo como um grande problema de sade pblica, devendo ser tratado como uma pandemia, responsvel por cerca de cinco milhes de mortes (quatro milhes em homens e um milho em mulheres) por ano em todo o mundo (WHO, 2002 apud BRASIL, 2007a). Evidncias cientcas demonstram que o consumo de tabaco responsvel por 45% das mortes por doena coronariana (infarto do miocrdio), 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema), 25% das mortes por doena cerebrovascular (derrames) e 30% das mortes por cncer. Alm disso, 90% dos casos de cncer de pulmo ocorrem em fumantes (WHO, 1996; DOLL, 1994; U.S. SURGEON GENERAL, 1989; ROSEMBERG, 2002 apud BRASIL, 2003b). Estudos recentes mostram que no-fumantes cronicamente expostos fumaa do tabaco tm 30% de risco de desenvolver cncer de pulmo e 24% de risco de desenvolver doenas cardiovasculares mais que os no-fumantes no expostos. Nos EUA, estima-se que a exposio fumaa do tabaco seja responsvel por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao cncer de pulmo entre os no-fumantes (ACTION ON SMOKING AND HEALTH, 2003 apud BRASIL, 2006d). Caso no ocorra uma mudana no perl de exposio mundial ao tabagismo, a OMS estima que o nmero de fumantes passar, do ano 2000 a 2030, de 1,2 bilho para 1,6 bilho e que o nmero de mortes anuais atribuveis ao tabagismo aumentar de 4,9 para 10 milhes,
51
sendo que 70% ocorrero nos pases menos desenvolvidos. Atualmente, o tabaco um dos principais responsveis pela carga de doenas no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes. Alm das conseqncias sade, o tabagismo provoca enormes custos sociais, econmicos e ambientais. Em pases desenvolvidos, os custos relacionados aos cuidados com as doenas associadas ao tabagismo consomem de 6% a 15% do gasto total com sade (BRASIL, 2004a). De acordo com os resultados do Relatrio Vigitel Brasil 2006, a freqncia de fumantes na populao adulta (maior ou igual a 18 anos) das 27 cidades do Brasil estudadas foi de 16,2%, sendo maior no sexo masculino (20,3%) do que no sexo feminino (12,8%). Em ambos os sexos, a freqncia de fumantes aumentou com a idade at os 54 anos de idade, decrescendo a partir de ento e alcanando a menor freqncia nos indivduos com 65 anos de idade. Alm disso, a maior freqncia de adultos que fumam foi observada em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%) (BRASIL, 2007a). A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, tendo em vista que o mesmo est envolvido com o aumento da incidncia de vrias doenas. Tanto as intervenes farmacolgicas quanto as no farmacolgicas, bem como o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio comprovado para efetivo abandono do tabagismo. No entanto, fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar (BRASIL, 2006c). No que se refere aos mtodos utilizados para cessao de fumar para os quais existem evidncias cientcas sobre sua eccia, estes incluem a abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. A abordagem cognitivo-comportamental combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Este tipo de abordagem envolve o estmulo ao auto-controle para que o indivduo possa tornar-se um agente de mudana de seu prprio comportamento (BRASIL, 2001b). Desta forma, o programa deve estar estruturado para:
Preparar o fumante para solues de seus problemas; Estimular habilidades para resistir as tentaes de fumar; Preparar para prevenir a recada; Preparar o fumante para lidar com o estresse.
A farmacoterapia, por sua vez, pode ser utilizada como um apoio,

52
em situaes bem denidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar, tendo a funo de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a base para a cessao de fumar e deve sempre ser utilizada (BRASIL, 2001b). 3.1.4. Consumo de lcool O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas que tem seu consumo admitido e incentivado pela sociedade. Nas ltimas dcadas, o seu consumo vem aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte deste aumento deve-se aos pases em desenvolvimento. Calculase que, mundialmente, que o lcool esteja relacionado a 3,2% de todas as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year (DALY), e que nos pases em desenvolvimento e com baixa mortalidade, dentre eles o Brasil, o lcool o fator de risco que mais contribui para a carga de doenas, sendo responsvel por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004a). De acordo com um estudo conduzido pela Universidade de Harvard e instituies colaboradoras sobre a carga global de doenas, o lcool responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alcolica, etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos, por exemplo) inuenciados pelo uso indevido de lcool (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c). O consumo excessivo de lcool um importante fator de risco para morbimortalidade no nosso pas, alm de ser um fator de risco para acidente vascular cerebral, brilao atrial e insucincia cardaca, doenas neurolgicas, transtornos mentais, cirrose, pancreatite e certos tipos de cncer (BRASIL, 2004a; BRASIL, 2006a). A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao, expondo as pessoas a comportamentos de risco (BRASIL, 2003c).
O consumo de lcool medido por doses. A quantidade de etanol contido em cada dose varia entre os pases. No Brasil, cada dose de bebida alcolica contm 14g de etanol. O teor alcolico das bebidas varia no somente entre os diferentes tipos de bebida, mas tambm entre bebidas do mesmo tipo (BRASIL, 2006d). O volume de lcool (etanol) em cervejas e vinhos, bebidas fermentadas, varia de 4% a 7% e de 10% a 13%, respectivamente, enquanto as bebidas alcolicas destiladas, como a aguardente, vodka e usque, contm entre 30% e 50% de
volume de lcool. Cada grama de etanol contm 7 quilocalorias (kcal) (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 apud BRASIL, 2006d). Para indivduos que consomem bebidas alcolicas, preconiza-se a ingesto mxima equivalente a duas doses dirias para homens e uma dose diria para mulheres (onde 1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml OU 1 clice de vinho tinto/150 ml OU 1 dose de bebida destilada/40 ml) (BRASIL, 2006d). Os dados da pesquisa Vigitel Brasil 2006 demonstram que a freqncia de adultos que consumiram, nos ltimos trs meses, quatro doses (mulheres) ou cinco doses (homens) de bebidas alcolicas em um nico dia, variou entre 12,1% em Curitiba e 22,1% em Salvador. O consumo foi duas vezes mais freqente em homens (16,1%) do que em mulheres (8,1%), assim como nas faixas etrias mais jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e de 10% das mulheres entre 18 e 44 anos de idade (BRASIL, 2007a). O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade e as conseqncias do uso inadequado de lcool ainda so insucientes e no contemplam a populao de maior risco para o consumo, que so os adolescentes e os adultos jovens (BRASIL, 2003c). O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel fundamental no prognstico deste transtorno, o que se amplia em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao constatarmos o despreparo signicativo e a desinformao das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou prossionais de sade. Nesse sentido, educar a populao fundamental e as atividades preventivas devem ser orientadas ao fornecimento de informaes e discusso dos problemas provocados pelo consumo do lcool, tendo como fundamento uma viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e ao mesmo tempo individual (BRASIL, 2003c). 3.1.5. Dados para Monitoramento dos Fatores de Risco
Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados Preveno de Riscos Sade. Pessoas inscritas no programa com IMC 25 Pessoas inscritas no programa com IMC 25 que perderam pelo menos 10% de peso em 6 meses Pessoas inscritas fumantes
54

Pessoas inscritas no programa que abandonaram o hbito de fumar por perodo 6 meses Pessoas inscritas em programas de atividades fsicas Pessoas inscritas que realizam atividade fsica (pelo menos 30 minutos, 3 vezes por semana) Pessoas inscritas em grupos para abordagem do alcoolismo
3.1.6. Links dos Fatores de Risco http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php http://www.abeso.org.br/ http://www.celascs.org.br/ http://www.inca.gov.br/tabagismo/ http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=programa&link =programa_de_tabagismo.pdf http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=parar&link=con senso.htm http://www.5aodia.com.br/upload/cartilha1.pdf ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/cronicas/guia_alim.pdf http//www.opas.org.br/protocao/temas200
3.2. Doenas Crnicas No Transmissveis

O envelhecimento populacional resulta de um processo gradual de transio demogrca e tem como conseqncia um nmero maior de pessoas acometidas por DCNT (LITVOC & BRITO, 2004). Com isso, a transio epidemiolgica inverteu a predominncia das doenas infecciosas para os agravos crnicos (PEREIRA, 1995). A carga econmica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de sade e da previdncia social devido mortalidade e invalidez precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as pessoas portadoras dessas doenas (BRASIL, 2006c). Estima-se que nos prximos dez anos os bitos devido s DCNT devem aumentar em 17%. Isso signica que da estimativa de 64 milhes de bitos em 2015, 41 milhes sero em decorrncia de uma DCNT, a menos que medidas urgentes sejam tomadas. Uma reduo adicional de 2% nas taxas mundiais de mortalidade por DCNT, por ano, durante
55
os prximos dez anos, evitar 36 milhes de mortes prematuras at o ano de 2015 (OMS, 2005). Sabe-se que 80% das mortes por doenas crnicas acontecem em pases de baixa e mdia renda, e essas mortes ocorrem em igual nmero entre homens e mulheres. Entretanto, o aumento dos casos de DCNT pode ser minimizado usando-se o conhecimento j existente. As solues so efetivas e apresentam uma tima relao custo-benefcio. Toda uma gama de possibilidades de interveno sobre as DCNT economicamente vivel, bem como permite um timo retorno do investimento em todas as regies do mundo. Muitas dessas solues apresentam baixo custo para implementao (OMS, 2005). A maior parte das DCNT no resulta em morte sbita. Ao contrrio, elas provavelmente levaro as pessoas a tornarem-se progressivamente enfermas e debilitadas, especialmente se no tiverem o tratamento adequado (OMS, 2005). Tal fato tende a aumentar a utilizao dos servios de sade, principalmente os de mdia e alta complexidade e, conseqentemente, onerar a prestao da assistncia sade. A preveno e o controle dessas doenas, portanto, aumentam a longevidade e a qualidade de vida, alm de contriburem para a reduo dos custos nos sistemas de sade. 3.2.1. Doenas Cardiovasculares A doena cardiovascular apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade no Brasil. Esta situao tende a se agravar no s pelo processo de envelhecimento da populao, como tambm pela manuteno de hbitos inadequados de alimentao, sedentarismo e tabagismo, somados a outros fatores de risco. A presena de nove dos fatores de risco abaixo descritos explica quase 90% do risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo (BRASIL, 2006c): Histria familiar de doena arterial coronariana prematura (familiar de 1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos); Homem > 45 anos / Mulher > 55 anos; Tabagismo; Hipercolesterolemia (LDL-c elevado); Hipertenso arterial sistmica; Diabetes mellitus; Obesidade (IMC > 30 kg/m);
56

Gordura abdominal; Sedentarismo; Dieta pobre em frutas e vegetais; Estresse psicossocial.
Mais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isoladamente avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A preveno baseada no conceito de risco cardiovascular global signica que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou preventiva (BRASIL, 2006c). Para a promoo da sade, as estratgias envolvidas no controle e reduo dos fatores de risco devem abordar os diferentes nveis de ateno sade por meio da preveno primria, secundria e terciria. A preveno primria deve estar voltada ao controle e reduo dos fatores de risco. Desta forma, deve-se enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcolicas e o estmulo a uma alimentao saudvel (BRASIL, 2001a). A preveno secundria, por sua vez, envolve a deteco e tratamento precoce da doena j instalada, e tem como objetivos: alcanar o controle da doena; evitar o aparecimento de complicaes e retardar a progresso do quadro clnico. Deve-se identicar a presena de fatores de risco associados, de leses em rgo-alvo e de co-morbidades. Quanto preveno terciria, busca-se minimizar as complicaes, tendo como nalidade melhorar a qualidade de vida e evitar mortes precoces (BRASIL, 2001a). Programa de Qualicao da Sade Suplementar No setor suplementar, a ANS incentiva as operadoras a assumirem as reas de Ateno Sade como estratgia e a incorporarem aes de Promoo e Preveno, para a melhoria da qualidade de vida e diminuio da morbimortalidade por doenas cardiovasculares nessa populao. Entre as estratgias propostas, a Poltica de Qualicao das operadoras visa induzir mudana de modelo assistencial, baseado na ateno integral ao benecirio.
57
No que se refere aos dados do Programa de Qualicao da Sade Suplementar relacionados ao ano 2006, a anlise dos dados referentes aos transtornos cardiovasculares mostra que, entre as 1226 operadoras que enviaram as informaes referentes ao indicador taxa de internaes por DM, 491 (40,05%) apresentam inconsistncia nos dados enviados pelo Sistema de Informaes de Produtos (SIP). Ainda entre a populao total, 215 (17,54%) operadoras no se enquadraram no clculo deste indicador e obtiveram o cdigo no se aplica. Entre as 520 operadoras avaliadas, a maior parte delas recebeu pontuao mdia, correspondendo a 201 (38,65%), seguida pela pontuao mxima. Foi observada, no setor de sade suplementar, uma taxa de internaes por DM de 15,29 eventos para cada 10.000 expostos. Considerando a taxa de internaes por doenas cerebrovasculares observa-se que, entre as 1.226 operadoras, 469 (38,25%) apresentaram dados inconsistentes, 192 (15,66%) no tiveram seus dados calculados e 565 (46,08%) foram pontuadas. Destas 565 operadoras com pontuao, 69 (12,21%) obtiveram a pontuao zero, 118 (20,88%) a pontuao mnima, 219 (38,76%) a pontuao mdia e 159 (28,14%) a pontuao mxima. A taxa de internaes por doenas cerebrovasculares, encontrada no setor suplementar, foi de 21,33 eventos para cada 10.000 expostos. Para o indicador taxa de internaes por infarto agudo do miocrdio, entre as 1226 operadoras, 421 (34,34%) apresentaram inconsistncia no envio dos dados, 342 (27,9%) no tiveram seus dados calculados, e 463 (37,77%) receberam pontuao. Entre as 463 operadoras pontuadas, 49 (10,58%) receberam a pontuao zero, 95 (20,52%) a pontuao mnima, 206 (44,49%) a pontuao mdia e 113 (24,41%) a pontuao mxima. A taxa de internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM), encontrada no setor suplementar, foi de 7,47 eventos para cada 10.000 expostos. Em relao ao indicador taxa de internaes por amputao de membros inferiores por DM apenas 71 (5,79%) das 1226 operadoras foram avaliadas, porque a maioria apresentou um denominador menor que o valor mnimo necessrio para a ocorrncia do evento, estabelecido por testes estatsticos. Entre as 1.226 operadoras, 784 (63,95%) apresentaram o comportamento anteriormente citado, classicados como no se aplica, e 371 (30,26%) delas tiveram dados inconsistentes. Daquelas operadoras avaliadas, 4 (5,63%) receberam a pontuao zero, 12 (16,90%) a pontuao mnima, 20 (28,17%) a pontuao mdia e 35 (49,3%) a pontuao mxima. A taxa de internaes por amputao de membros inferiores por DM, encontrada no setor suplementar, foi de 0,88 eventos para cada 10.000 expostos.
58
A partir da anlise dos dados do setor suplementar, observa-se que as taxas de internaes em 2006 diminuram em todos os indicadores em relao ao ano anterior, com exceo do indicador de internaes por doenas cerebrovasculares. Identica-se uma diminuio das operadoras com dados inconsistentes para todos os indicadores, aumentando a qualidade das informaes e o nmero de operadoras avaliadas. Para o ano de 2006, houve um aumento de operadoras nas faixas de melhor pontuao, o que pode ser reexo de uma melhor qualidade de assistncia sade, mas tambm uma melhora no preenchimento das informaes nos bancos de dados da ANS. A anlise do Programa de Qualicao permite mostrar que as taxas de internaes no setor suplementar so superiores s taxas nacionais. Este fato pode ser indicativo de maior acesso aos servios, considerando a disponibilidade da rede credenciada aos planos privados de assistncia sade. Entretanto, ateno especial deve-se dispor anlise do preenchimento dos bancos de dados pelas operadoras, tendo em vista que o registro das informaes sobre internaes, de onde so retirados os dados para compor os indicadores do Programa de Qualicao, segue a lgica da competncia contbil. Neste caso, as taxas deste item podem estar superestimadas, caso as operadoras, erroneamente, tenham declarado mais de um evento a cada aviso de cobrana, realizado em diferentes trimestres. 3.2.2. Diabetes Mellitus O DM vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia na populao brasileira. Calcula-se que, em 2025, possam existir cerca de 11 milhes de diabticos no pas. No Brasil, os dados do estudo multicntrico sobre a prevalncia de diabetes (1987/89) demonstraram uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69 anos (BRASIL, 2001a). Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias (BRASIL, 2006e). A incidncia de DM na atualidade atinge propores epidmicas, o que acarreta um alto custo tanto econmico quanto social (SBD, 2005). Segundo estimativas da OMS, o nmero de portadores da doena em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil, estima-se que o diabetes deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010. As conseqncias humanas, sociais e econmicas so alarmantes: so 4 milhes de morManual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
59
tes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes, o que representa 9% da mortalidade mundial total (BRASIL, 2006e). O DM gera grande impacto econmico nos servios de sade, como conseqncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobretudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insucincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores (BRASIL, 2006e). Vale ressaltar que o DM e a HAS respondem por 50% dos casos de doena renal crnica terminal (BRASIL, 2006c). As conseqncias do DM a longo prazo decorrem de alteraes micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de vrios rgos. As complicaes crnicas incluem p diabtico, nefropatia, retinopatia e neuropatia. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doena vascular aterosclertica, como doena coronariana, doena arterial perifrica e doena vascular cerebral. O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionado tanto ao estado diabtico quanto agregao de vrios fatores de risco cardiovascular, como obesidade, HAS e dislipidemia (SBD, 2003). Nesse sentido, a ateno direciona-se aos diferentes nveis preventivos da doena. A preveno terciria, em que complicaes j ocorreram, a que consome a maior parte dos investimentos. A preveno secundria importante para o tratamento adequado do diabtico sem complicaes. A preveno primria, por sua vez, tem como nalidade impedir o aparecimento da doena, bem como o surgimento de fatores de risco para o DM tipo 2 (SBD, 2005). Tipos de Diabetes Mellitus Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal (BRASIL, 2006e). Outros tipos especcos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.
60
Rastreamento do Diabetes Mellitus tipo 2 Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que portadora da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticada at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da doena. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir: Idade > 45 anos. Sobrepeso (IMC >25). Obesidade central (cintura abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas). Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes. HAS (> 140/90 mmHg). Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerdeos > 150 mg/dL. Histria de macrossomia ou diabetes gestacional. Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos. Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica denida.
Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns casos sero conrmados como portadores de diabetes, outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. Casos em que a investigao laboratorial for normal devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clnica. Diagnstico de Diabetes Mellitus Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso. Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico em proporo signicativa dos casos. A suspeita clnica ocorre, ento, a partir de fatores de risco para a doena.
61
Exames Laboratoriais para o Diagnstico de Diabetes e de Regulao Glicmica Alterada Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so: Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas; Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g); Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.
Indivduos que apresentem glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada) podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h, devido alta probabilidade de terem diabetes. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG. Critrios para o Diagnstico de Diabetes Os critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes e a interpretao dos resultados do exame de glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose encontram-se dispostos a seguir (BRASIL, 2006e):
Quadro 3. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes
Sintomas de Diabetes (poliria, polipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada) + glicemia casual 200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies); = OU = Glicemia de jejum 126 mg/dL*; = OU = Glicemia de 2 horas 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*.
* Devem ser conrmados com nova glicemia. Fonte: BRASIL, 2006e
Quadro 4. Interpretao dos resultados de glicemia de jejum e teste de tolerncia a glicose II. reas de Ateno Sade
Classicao
Normal Pr-diabetes Diabetes mellitus
Fonte: BRASIL, 2006e
Glicemia jejum
<100 mg/dL 100-125 mg/dL Glicemia de jejum alterada 126 mg/dL
Glicemia 2h aps TTG-75g

<140 mg/dL 140-199 mg/dL Tolerncia diminuda a glicose 200 mg/dL
62

Alimentao Saudvel e Atividade Fsica Indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2. Mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes em 3 anos. Essas mudanas visavam a discreta reduo de peso (5-10% do peso), manuteno do peso perdido, aumento da ingesto de bras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Algumas intervenes farmacolgicas tambm se mostram ecazes. Casos com alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintomtico (BRASIL, 2006e). A educao alimentar um dos pontos fundamentais na preveno primria e tratamento do DM, no sendo possvel um bom controle metablico sem uma alimentao adequada. O objetivo geral da orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, enquanto os objetivos especcos so: contribuir para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calorias sucientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover a sade atravs da nutrio adequada (SBD, 2003). A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das metas glicmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulnicas e permite a retirada do tratamento farmacolgico (SBD, 2005). O exerccio regular melhora o controle glicmico, reduz fatores de risco cardiovasculares, contribui para a perda de peso e pode prevenir o aparecimento de diabetes em indivduos de alto risco (BRASIL, 2006b). Monitoramento O monitoramento dos pacientes portadores de diabetes mellitus inclui: Controle glicmico; Automonitorizao domiciliar da glicemia; Hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes que esto atingindo a meta estabelecida e mais freqentemente (at 4 vezes ao ano) para aqueles com
63
mudanas na terapia ou que no estejam atingindo controle glicmico ideal; Avaliao clnica e laboratorial adicional; Orientao alimentar; Atividade fsica; Controle da hipertenso arterial; Controle da dislipidemia; Controle do tabagismo; Orientao odontolgica; Controle das complicaes decorrentes da doena: p diabtico, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica.
As metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento seguem no quadro, conforme recomendao do MS (BRASIL, 2006e):
Quadro 5. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento
Parmetro
Plano alimentar Atividade Fsica Fumo Hemoglobina glicada (A1C) Glicemia de jejum Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerdeos Presso arterial
Meta
Alimentao saudvel 18,5 < IMC < 25Kg/m ou perda de peso > 30 min/d ou > 1h/dia (perda/ manuteno de peso) No fumar < 7% 90 - 130 mg/dL < 100 mg/dL > 40 mg/dL < 150 mg/dL < 130/80 mmHg inuenza
Periodicidade
Vericar e orientar a cada consulta Vericar e orientar a cada consulta Vericar e orientar a cada consulta A cada 3 meses at alcanar controle; depois, a cada 6 meses Mensal Anual Anual Anual A cada consulta Vacinao anual
Vacinao*
Fonte: BRASIL, 2006e
Aes Sugeridas Orientar os benecirios sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira;
64

Orientar os benecirios sobre a auto-monitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina; Programar, junto equipe, estratgias para a educao do benecirio; Orientar sobre a vericao dos nveis da presso arterial, peso, altura e CA junto aos prossionais de sade; Orientar os benecirios sobre as complicaes do DM; Planejar grupos de seguimentos para DM; Inserir outros prossionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, prossionais de educao fsica, para enfatizar a ao interdisciplinar para a preveno e tratamento do DM.
3.2.3. Hipertenso Arterial Sistmica A HAS denida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao antihipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as co-morbidades associadas (BRASIL, 2006f). Trata-se de uma doena altamente prevalente no mundo, sendo responsvel por 7,1 milhes de mortes prematuras. Alm disso, constitui-se em um problema de sade crescente devido ao envelhecimento da populao e da prevalncia de outros fatores como a obesidade, o sedentarismo e a alimentao inadequada. importante ressaltar que, embora se constitua em uma patologia, quando instalada, a HAS tambm um fator de risco para outras doenas crnicas e debilitantes, estando envolvida no desenvolvimento de doena cerebrovascular, infarto agudo do miocrdio, doena isqumica e insucincias cardaca e renal, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao com o diabetes, 50% dos casos de insucincia renal terminal (WHO, 2003). Tendo em vista o critrio atual de diagnstico de HAS (PA >= 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de 22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identicao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular; doena
65
arterial coronariana; insucincia cardaca; doena renal crnica; e doena arterial perifrica. Segmento Clnico O Quadro abaixo apresenta a classicao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra.
Quadro 6. Classicao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos
Classicao
Normal Pr-hipertenso Hipertenso Estgio 1 Estgio 2 140 - 159 > 160 90-99 > 100
PAS (mmHg)
< 120 120 - 139
PAD (mmHg)
< 80 80 - 89
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classicao do estgio. Fonte: BRASIL, 2006e
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso tem por objetivo: Conrmar a elevao da presso arterial e rmar o diagnstico; Avaliar a presena de leses em orgos-alvo; Identicar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global; Diagnosticar doenas associadas HAS; Diagnosticar, quando houver, a causa da HAS.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais: Histria clnica, Exame fsico, Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. Em atendimento primrio, o paciente dever ser submetido aos seguintes exames subsidirios (BRASIL, 2006f): Exame de urina rotina (tipo 1); Dosagem de potssio; Dosagem de creatinina (Cockcroft-Gault); Glicemia de jejum; Hematcrito;
66

Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides; Eletrocardiograma convencional.
Monitoramento O monitoramento dos pacientes portadores de hipertenso arterial inclui: Vericao da presso arterial; Controle de peso; Adoo de hbitos alimentares saudveis; Reduo do consumo de bebidas alcolicas; Abandono do tabagismo; Prtica de atividade fsica regular.
Aes Sugeridas Abordagem multiprossional; Aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco atravs de divulgao de material educativo, atividades grupais, orientao individualizada durante a consulta clnica; Treinamento de prossionais da equipe; Aes assistenciais individuais e em grupo; Orientaes gerais sobre alimentao, atividade fsica, consumo de lcool e abandono do tabagismo.
3.2.4. Neoplasias Neoplasia um termo genrico utilizado para denominar um grupo de mais de 100 doenas que podem afetar qualquer parte do corpo. Tambm denominada como tumor e cncer, tem como caracterstica o desenvolvimento rpido e desordenado de clulas que crescem alm de seus limites, acometendo outros rgos, um processo denominado metstase, que costuma ser a causa principal de morte por neoplasia (WHO, 2007). Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, esto entre as principais causas de morte. No ano de 2005, foram responsveis por 7,6 milhes de bitos de um total de 58 milhes em todo o mundo, o correspondente a 13%. Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento (WHO, 2007). De
67
acordo com estimativas da OMS, o nmero total de casos de neoplasia em pases em desenvolvimento aumentar, aproximadamente, em 73% e, em pases desenvolvidos, por volta 29% nas duas primeiras dcadas do sculo XXI, principalmente devido ao envelhecimento populacional (WHO, 2002a). Estima-se por volta de 9 milhes de mortes por neoplasia em 2015 e 11 milhes e quatrocentas mil em 2030. Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populaes humanas esto: pulmo, responsvel por 1,3 milho de mortes por ano; estmago, com aproximadamente, 1 milho de mortes por ano; fgado e clon, com 650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil mortes por ano. Os tipos mais freqentes de neoplasia em homens, em ordem numrica de bitos globais, so: pulmo, estmago, fgado, colorretal, esfago e prstata. J entre mulheres, pode-se relacionar mama, pulmo, estmago, colorretal e cervical (WHO, 2007). De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Cncer (INCA) para o ano de 2006, a ocorrncia de cncer no Brasil foi de, aproximadamente, 472.050 novos casos. Desse total, cerca 234.570 casos novos ocorreram no sexo masculino e 237.480, no sexo feminino. Nesse ano, a neoplasia mais incidente na populao brasileira foi o cncer de pele no melanoma com, aproximadamente, 116 mil casos novos. Entre os homens, os tipos mais comuns, excetuando o de pele no melanoma, foram os de prstata e pulmo, estimados em 47.000 e 27.000, respectivamente, enquanto que entre as mulheres, as neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo do tero, com 19.000, representaram as maiores incidncias (BRASIL, 2005b). Fatores de Risco O desenvolvimento da neoplasia pode ocorrer a partir de fatores ou agentes externos e por fatores genticos herdados. O envelhecimento considerado um outro fator fundamental para o estabelecimento da doena. A incidncia do cncer aumenta de forma importante com o avano da idade, provavelmente, devido ao acmulo de risco durante a vida associado com a tendncia de que os mecanismos de controle celular tendem a ser menos ecazes com o envelhecimento do indivduo (WHO, 2007). Os fatores ambientais so considerados os responsveis pela maioria das ocorrncias de cncer, tendo em vista que as mudanas que o ser humano provoca no meio ambiente e as escolhas de diferentes estilos de vida e de consumo podem aumentar ou diminuir o risco de cncer. O conhecimento cientco atual aponta para evidncias de que o tipo de alimentao, um estilo de vida sedentrio, o tabagismo, o
68
consumo excessivo de bebidas alcolicas, a exposio excessiva ao sol sem proteo, o ambiente ocupacional e comportamentos sexuais de risco podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desenvolvimento de determinados tipos de neoplasias (BRASIL, 2005b). Fatores ambientais, estilos de vida e de consumo, ou seja, os fatores e agentes externos, interagem no organismo provocando alteraes dos genes responsveis pelo crescimento e o desenvolvimento da clula, os chamados fatores genticos. Os fatores e agentes externos podem ser classicados como (WHO, 2007): Agentes carcinognicos fsicos: tais como a radiao ultravioleta (UV) e a de ionizao; Agentes carcinognicos qumicos: como fumo e o asbesto; e Agentes carcinognicos biolgicos: como infeces por vrus (vrus da Hepatite B, que est relacionado gnese do cncer de fgado; e Papilomavrus Humano - HPV, relacionado ao cncer cervical); as bactrias (helicobacter pylori, o agente etiolgico do cncer gstrico); a contaminao de alimentos por mycotoxinas, tais como as aatoxinas (produtos de fungos do aspergilo) relacionadas ao cncer do fgado, entre outros.
O consumo de tabaco considerado o fator de risco mais importante para o cncer e est relacionado a vrios tipos de neoplasias (WHO, 2007). Considera-se que o fumo esteja ligado origem de tumores malignos em oito rgos (boca, laringe, pncreas, rins e bexiga, alm do pulmo, colo do tero e esfago). Dentre os seis tipos de cncer com maior ndice de mortalidade no Brasil, metade (pulmo, colo de tero e esfago) tem o cigarro como um de seus fatores de risco (BRASIL, 2005b). Evidncias associam de maneira importante os estilo de vida e os fatores alimentares no desenvolvimento de neoplasias. Considera-se que fatores relacionados alimentao podem contribuir com um tero dos casos de cncer nos pases desenvolvidos, o que faz deles o segundo fator de risco prevenvel para a doena, depois do tabaco (WHO, 2002a). A obesidade pode ser considerada como um fator de risco, alm dos hbitos alimentares, no que diz respeito ao baixo consumo de frutas e vegetais e consumo elevado de sal. A falta de atividade fsica, por sua vez, tem um papel distinto como fator de risco para o cncer. Alm disso, o consumo excessivo de lcool responsvel pela ocorrncia de diversos tipos de cncer como o de esfago, faringe, laringe, fgado e mama, por exemplo. (WHO, 2007).
69
A exposio excessiva ao sol, a exposio ocupacional e o comportamento sexual e reprodutivo inadequado tambm so importantes fatores de risco de cncer e necessitam de aes especcas para o seu controle (BRASIL, 2005b). Segundo estimativas da OMS, cerca de 40% dos casos de cncer poderiam ser evitados atravs de medidas preventivas. Uma dieta saudvel, atividade fsica regular e ausncia do tabaco, por exemplo, mostram que muito pode ser feito no mbito da preveno primria para combater esse problema (BRASIL, 2005b; WHO, 2007). O controle das neoplasias est relacionado s aes de sade coletiva que incluem a execuo e sistematizao de estratgias, baseadas em evidncias, para a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento e acompanhamento dos pacientes. Estima-se que o equivalente a um tero dos casos de cncer poderia ser curado com a deteco precoce. Alis, o tratamento dessas doenas to mais ecaz quanto mais precoce o seu diagnstico (WHO, 2007). Diretrizes Devido sua relevncia no perl de morbimortalidade da populao brasileira cou denido que as neoplasias malignas, em especial as de prstata, clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do monitoramento no Programa de Qualicao da Sade Suplementar. importante a abordagem destas neoplasias, alm do cncer de pulmo, no desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. As neoplasias de colo de tero e de mama so abordadas na parte desse manual que trata da rea de Ateno Sade da Mulher, enquanto as demais so abordadas a seguir. As diretrizes assumidas pela ANS esto denidas na Poltica Nacional de Controle e Preveno de Cncer estabelecido pelo INCA/MS. Assim como as prioridades da poltica de controle de cncer no Brasil devem ser estabelecidas com base no perl de morbidade e mortalidade dos diversos estados e municpios do pas, que varia amplamente de regio para regio, as operadoras de planos privados de sade devem basear suas aes de acordo com o perl demogrco e de morbimortalidade de sua carteira de benecirios. Cncer de Pulmo O cncer de pulmo , entre todas as neoplasias malignas, o de maior incidncia em todo o mundo. Essa taxa vem crescendo por volta
70
de dois por cento ao ano, sendo considerado o mais letal (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007b). Atualmente, a principal causa de morte por neoplasias na populao masculina da Amrica do Norte e do continente europeu e a mortalidade por essa doena vem crescendo de forma signicativa nos pases da sia, da Amrica Latina e da frica (ZAMBONI, 2002). Trata-se de um evento de alta mortalidade e de baixa sobrevida, uma vez que apenas 13% a 21% dos indivduos diagnosticados com a doena sobrevivem por at cinco anos nos pases desenvolvidos e, entre 7% e 10%, sobrevivem pelo mesmo perodo nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2005b). Na penltima dcada do sculo XX, o cncer do pulmo correspondia, aproximadamente, a 16% dos casos de neoplasia em todo o mundo. Nessa poca, suas taxas de morbimortalidade cresciam de forma progressiva. No entanto, nos ltimos 15 anos, a mortalidade entre os homens se estabilizou, aumentando entre as mulheres. Essa inverso explicada pela modicao do hbito de fumar, que vem diminuindo entre os homens e aumentando entre as mulheres. Atualmente, estimativas apontam que o cncer do pulmo representa a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, responsvel por cerca de um milho de mortes anuais e, no ano de 2020, poder estar na quinta posio (ZAMBONI, 2002). No Brasil, o cncer de pulmo foi responsvel por 14.715 mortes em 2000, representando o tipo de cncer com o maior nmero de casos naquele ano (INCA, 2007b). Atualmente, sua incidncia corresponde a 19 casos novos para cada 100 mil homens e 10 casos novos para cada 100 mil mulheres. Isso quer dizer que so esperados cerca de 18.000 casos novos em homens e de 9.000 entre as mulheres por ano (BRASIL, 2005b). Fatores de Risco O tabagismo considerado o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de cncer de pulmo, uma vez que, dos casos diagnosticados, o correspondente a 90% dos casos tm forte associao com o consumo de tabaco e seus derivados (INCA, 2007b). Em meados do sculo passado, foram desenvolvidos os primeiros estudos controlados demonstrando a relao do tabagismo com o ocorrncia de cncer do pulmo (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007b). Dados da OMS revelam que tal hbito capaz de aumentar este risco em 30 vezes em consumidores de longa data e em 30 a 50% em fumantes passivos, e no existe dose ou quantidade segura estabelecida (WHO, 2002a). Entre os homens, o hbito de fumar considerado o responsvel pela maior freqncia dos casos existentes e pode chegar a mais de
71
90% em algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco responsvel por pouco menos de metade dos casos de cncer pulmonar. Ultimamente, as mulheres fumam tanto quanto os homens, por isso, praticamente no existem diferenas entre a incidncia do cncer de pulmo entre os sexos. O tabagismo, representa hoje uma pandemia entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos anos, em um incremento signicativo na incidncia de doenas relacionadas ao consumo do tabaco, nesse grupo (ZAMBONI, 2002). Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser evitados, simplesmente, com o abandono do consumo do tabaco. Essa estratgia reduz o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco depende da quantidade de tabaco consumida e do nmero de anos de abandono. Entre aqueles que desenvolvem a doena que sofreram grande exposio ao tabaco, ou seja, fumantes de mais de 20 cigarros por dia, por mais de 20 anos e que tragavam profundamente a fumaa, a diminuio do risco menos signicativa (ZAMBONI, 2002). Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente ocupacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo, entre eles esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel, cdmio e cloreto de vinila. Muitos estudos observacionais tm demonstrado que essa doena est tambm relacionada ao baixo consumo de frutas, verduras e nutrientes, tais como beta-caroteno (WHO, 2002a). Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema pulmonar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria familiar de cncer de pulmo tambm podem estar relacionados doena (INCA, 2007b). Preveno Devido grande associao do consumo de tabaco com o cncer de pulmo ca claro que a estratgia mais efetiva de combate doena a preveno primria fundada no combate ao uso de tabaco. Como j foi descrito anteriormente, o sucesso de tal ao permitiria uma reduo muito signicativa da incidncia e da mortalidade da doena.
Cncer de Prstata O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre as causas de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007c). Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso, entre todos os tipos de cncer, esse considerado o da terceira idade. A sobrevida mdia mundial estimada representa 58% dos casos em cinco
72
anos. Nos pases desenvolvidos, esse percentual de sobrevida corresponde a 64%, enquanto nos pases em desenvolvimento esse valor no passa de 41% (INCA, 2006a). Do nmero de casos novos diagnosticados no mundo, o cncer de prstata corresponde a 15,3% de todos os casos de neoplasias em pases desenvolvidos e a 4,3% dos casos nos pases em desenvolvimento (INCA, 2006a). Este tipo de neoplasia o mais freqente entre homens em todo o mundo. A estimativa de cncer de prstata para 2006, no Brasil, girava em torno de 47 mil casos. Esse nmero corresponde a uma incidncia de 51 casos novos para cada 100 mil homens por ano. O adenocarcinoma prosttico, nos dias atuais, representa a terceira causa de morte na populao masculina brasileira entre todas as outras causas de bito, atrs apenas das doenas cardiovasculares e das causas externas. Alm disso, as taxas de mortalidade por neoplasia de prstata tm apresentado uma evoluo ascendente acima das observadas no cncer de pulmo (LEFORT & ALMEIDA, 2004). O incremento acentuado nas taxas de incidncia desse tipo de cncer est sendo inuenciado, tanto pelo aumento da expectativa de vida do brasileiro, quanto pela evoluo dos meios diagnsticos, que levam descoberta da doena de forma precoce em indivduos assintomticos, devido principalmente ao rastreamento sistemtico atravs do teste Antgeno Prosttico Especco (PSA). Por outro lado, esse mtodo de rastreamento, bem como outros mtodos disponveis, no tm mostrado, at o momento, impacto na reduo da mortalidade, mas sim tm induzido um nmero importante de indicaes cirrgicas precipitadas (INCA, 2007c). Fatores de Risco A partir da anlise dos dados epidemiolgicos relativos a todos os tipos de cncer ca claro que a idade um fator de risco importante, porm no caso da prstata esse aspecto mais evidente, quando se considera tanto a incidncia quanto a mortalidade, taxas que ganham incrementos exponenciais a partir dos 50 anos de idade. A histria familiar de cncer de prstata em parentes diretos, pai ou irmo, antes dos 60 anos de idade, pode aumentar o risco da doena de 3 a 10 vezes em relao populao geral, inclusive apontando, tanto para fatores hereditrios, quanto para hbitos alimentares ou estilo de vida de risco de certas famlias. Quanto aos hbitos alimentares, no se pode armar com certeza a sua interferncia sobre a incidncia do cncer de prstata. Contudo, certo que o consumo habitual de frutas, verManual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
73
duras, legumes, gros e cereais integrais, bem como uma dieta pobre em gorduras, principalmente as de origem animal, esto relacionados diminuio do risco desse tipo de cncer (INCA, 2007c). O cncer de prstata se manifesta clinicamente apenas quando est em estgio avanado. A deteco precoce dessa doena, ou seja, o diagnstico clnico em fase pr-sintomtica ou alterao ao exame fsico, pode representar uma sobrevida de cinco anos para 85% dos pacientes. A maneira mais adequada de diagnosticar precocemente o cncer prosttico consiste na combinao de toque digital retal e dosagem do PSA, embora seus nveis pouco elevados no indiquem necessariamente cncer de prstata. Estes exames devem ser realizados anualmente, a partir dos 45 anos de vida. A execuo de um ou de outro, isoladamente, pode resultar em falha de diagnstico, correspondendo a uma margem de 30% a 40% no caso do toque retal e de 20% no caso da dosagem do PSA. A grande prevalncia desse tipo de cncer e o melhor prognstico dos casos identicados precocemente justicam a estratgia de rastreamento da doena em indivduos assintomticos, embora no haja evidncias cientcas que a deteco reduza sua mortalidade ou melhore a qualidade de vida dos pacientes (INCA, 2006a). Preveno A estratgia mais adequada para o controle do cncer de prstata deve ser fundamentada em aes educativas. Sendo assim, o INCA tem recomendado sistematicamente que o controle do cncer da prstata se baseie em aes educativas voltadas populao masculina. O que se preconiza que homens com mais de 50 anos procurem unidades ambulatoriais para que seja feita uma avaliao anualmente. A partir da, apenas os pacientes que apresentarem alguma alterao suspeita devero prosseguir em uma investigao mais especca (INCA, 2007c; LEFORT & ALMEIDA, 2004). Cncer de Clon e Reto
O cncer colorretal compreende os tumores que atingem o clon (intestino grosso) e o reto. Esses tumores atingem da mesma forma ambos os sexos, e quando se restringe ao intestino, ou seja, antes de se disseminar para outros rgos, pode ser uma doena curvel (INCA, 2006a; INCA, 2007d). Esse tipo de cncer o segundo mais prevalente no mundo, na populao adulta geral, seguido pelo de mama e tem um prognstico considerado relativamente bom. Sua mortalidade considerada baixa (SASSE,
74
2007) e uma condio fundamental para o impacto nesse indicador o tempo de evoluo da leso. A investigao clnica, a partir da suspeita, crucial para uma interveno favorvel. A remoo aps a evidncia de plipos adenomatosos colorretais precursores e de tumores localizados, a partir da investigao endoscpica, tem mostrado efetividade. Alm disso, a associao da endoscopia com pesquisa de sangue oculto nas fezes tem sido valorizada como mtodo investigativo para a busca do diagnstico, porm ainda no podem ser utilizados como mtodos de rastreamento populacional (INCA, 2006a; INCA, 2007d). Esses tumores malignos apresentam, a cada ano, cerca de 945 mil casos novos, e so a quarta causa mais comum de cncer no mundo. Nos pases desenvolvidos, essa patologia representa a segunda causa de neoplasia maligna. Nos ltimos seis anos, estima-se que foram diagnosticados aproximadamente cerca de 2,4 milhes de indivduos com cncer de clon e reto. (INCA, 2006a; INCA, 2007d). Nas trs ltimas dcadas, as taxas de incidncia de cncer de clon e reto sofreram um aumento de 76,7% entre homens, passando de 2,44/100.000 para 4,32/100.000; e de 69% entre mulheres, indo de 2,80/100.000 para 4,75/100.000. O nmero estimado de casos novos em 2003 foi de 9.530 entre os homens e 10.545 em mulheres, o que corresponde a taxas brutas de incidncia de 10,96/100.000 e 11,73/100.000 respectivamente (SASSE, 2007). A sobrevida mundial desse tipo de neoplasia, em cinco anos, corresponde a 44% em mdia (INCA, 2006a; INCA, 2007d). As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para 2006, publicadas pelo INCA, apontavam o cncer colorretal como o quinto tumor maligno mais freqente entre homens (com 11.390 casos novos) e o quarto entre as mulheres (com 13.970 casos novos). Esses dados representam uma incidncia de 12 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. A maior incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas os risco j aumentam a partir dos 40 anos (INCA, 2006a; INCA, 2007d). Tem sido observado um aumento das taxas de mortalidade dessa patologia ao longo das ltimas dcadas. No Brasil, o nmero de bitos esperados para o ano de 2003, entre homens e mulheres era de 3.700 bitos masculinos e 4.270 bitos no sexo feminino. Esse quadro representou, naquele ano, taxas brutas de mortalidade de 4,24/100.000 da doena em homens e 4,73/100.000 em mulheres (SASSE, 2007). Fatores de Risco As causas no esto ainda estabelecidas, porm alguns fatores pareManual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
75
cem elevar a chance de indivduos desenvolverem o cncer colorretal. A idade acima de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer so dois dos principais fatores de risco, assim como ocorre, praticamente, em todos os tipos de neoplasias malignas. A histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio ou mama tem a sua relevncia. Dietas com alto contedo de gordura, carne e baixo teor de clcio; obesidade e sedentarismo; constipao intestinal crnica e o consumo de tabaco tambm so considerados fatores de risco importantes na formao da doena. Outros fatores de risco que podem ser atribudos incidncia de cncer de clon e reto so as doenas inamatrias do clon como retocolite ulcerativa e Doena de Cronh; algumas condies hereditrias como a Polipose Adenomatosa Familiar e o Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose (INCA, 2006a; INCA, 2007d; SASSE, 2007). Um dos principais sinais de suspeita de cncer colorretal consiste no aparecimento de anemia de origem no determinada, com suspeita de perda de sangue crnica, em indivduos com mais de 50 anos. Outros sinais e sintomas gastrointestinais, tais como desconforto, dor e ou massa abdominal, melena, constipao, tenesmo, diarria, nuseas, vmitos, ascite, fraqueza, cansao persistente, presentes nesse tipo de paciente devem motivar uma investigao mais especca. A melhor estratgia para se chegar ao diagnstico da doena, nesses casos, atravs de endoscopia gastrointestinal superior e inferior com bipsia endoscpica para estudo histopatolgico (INCA, 2006a; INCA, 2007d; SASSE, 2007). Preveno A execuo de aes voltadas preveno continua sendo considerada a estratgia de maior impacto no combate s neoplasias malignas. Entre as aes de preveno do cncer de clon e reto, como de qualquer tipo de cncer, devem constar quelas que interram na formao do risco de desenvolvimento da doena. Dessa forma, fundamental que faa parte do cotidiano do prossional de sade a preocupao e o esforo no sentido de reeducar e sensibilizar a populao a respeito da importncia de eliminar os fatores e comportamentos de risco e adquirir hbitos de vida saudveis. Assim, adotar uma dieta adequada de frutas, vegetais frescos, cereais e peixe, com baixo consumo de carnes vermelhas e processadas e de bebidas alcolicas, abandonar o hbito de fumar, alm da prtica de atividade fsica regular so atitudes importantes que podem diminuir a chance dos indivduos de contrair a doena (INCA, 2006a; INCA, 2007d; SASSE, 2007).
76
Aes Sugeridas para Neoplasias Formar equipes multidisciplinares para a conduo dos programas com vistas a cuidar da questo das neoplasias em sua integralidade, considerando alm das questes biolgicas, as epidemiolgicas, os hbitos de vida e os fatores psicolgicos; Realizar levantamento sobre o perl epidemiolgico dos benecirios que compem a carteira e denir, a partir disto, objetivos e prioridades na rea de oncologia; Manter um sistema de informaes com a populao inscrita nos programas e informaes essenciais ao monitoramento e avaliao dos programas desenvolvidos; Realizar aes de promoo da sade, deteco precoce e de ateno oncolgica em todos os nveis de ateno; Realizar aes educativas abordando questes relacionadas ao tabagismo, alimentao saudvel, consumo de lcool, atividade fsica, fatores hormonais e radiao; Formar grupos de apoio e discusso para os portadores de neoplasias; Apoio psicossocial; Desenvolver programas anti-tabagismo; especcos permanentes de
Formar grupos de apoio e cuidados paliativos para os pacientes fora de possibilidades teraputicas.
Dados para Monitoramento de Programas de Neoplasias Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados s neoplasias: Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos) Consulta urolgica para homens de 40 a 59
Nmero de fumantes inscritos em programas Pessoas inscritas que abandonaram o hbito de fumar h 6 meses
3.3. Sade do Trabalhador

Conceitualmente, as Autogestes, no mercado de sade suplementar, so entidades que operam servios de assistncia sade destinados,
exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes prossionais ou assemelhados e seus dependentes. Atualmente, a prestao de assistncia Sade do Trabalhador tem sido comercializada por um grande nmero de cooperativas mdicas e medicinas de grupo, por meio da oferta de planos coletivos para empresas de pequeno, mdio e grande porte. Desta forma, necessrio que as operadoras, como gestoras do cuidado, tenham um novo olhar para o grupo de trabalhadores para os quais presta assistncia sade. Torna-se de extrema importncia considerar a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. A Ateno Sade do Trabalhador vem sendo colocada na pauta poltica desde a reforma constitucional de 1988, na qual foram denidos os direitos de cidadania, sade e trabalho, em um momento poltico de transio democrtica, ao conrmar o papel do Estado como responsvel por condies dignas de sade para os trabalhadores e para o povo em geral. Em 1990 o Brasil promulgou a Lei Orgnica de Sade, n 8.080, que se constituiu como a referncia do SUS e veio, na verdade, no como uma iniciativa governamental, mas como o reexo das lutas por uma reforma sanitria que tiveram como marcos a VIII Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador. Alm de denir princpios e objetivos do SUS, como a descentralizao, a universalidade, a integralidade e a hierarquizao dos servios, a Lei 8.080 contempla decisivamente a questo sade do trabalhador em seu artigo 6, conceituando-a como (BRASIL, 1990): ... um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. E enumera as aes: a. assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena prossional e do trabalho; b. participao, no mbito de competncia do SUS, em estudos,
78
pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; c. participao, no mbito de competncia do SUS, da normatizao, scalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e equipamentos que apresentem riscos sade do trabalhador; d. avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade; e. informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidente do trabalho, doena prossional e do trabalho, bem como os resultados de scalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso e de demisso, respeitados os preceitos da tica prossional; f. participao na normatizao, scalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas;
g. reviso peridica da listagem ocial de doenas originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaborao a colaborao de entidades sindicais; h. garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, de setor de servio ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou sade dos trabalhadores. As caractersticas bsicas do campo de prticas e saberes denominado Sade do Trabalhador so (BRASIL, 2001c): A busca da compreenso das relaes entre o trabalho, a sade e a doena dos trabalhadores, para ns de promoo e proteo nesta, includa a preveno de agravos, alm da assistncia mediante o diagnstico, o tratamento e a reabilitao;
A nfase na necessidade de transformaes dos processos e ambientes de trabalho, com vistas sua humanizao; A abordagem multiprossional, interdisciplinar e intersetorial, para que a relao sade-trabalho seja entendida em toda a sua complexidade; A participao fundamental dos trabalhadores como sujeitos no planejamento e implementao das aes; e
A articulao com as questes ambientais, j que os riscos dos processos produtivos tambm afetam o meio ambiente e a populao geral.
As intervenes em Sade do Trabalhador so pautadas na concepo de que a sade para o trabalhador no signica apenas a ausncia de doenas ocupacionais e acidentes de trabalho, mas tambm, e, principalmente, a transformao dos processos de trabalho em seus diversos aspectos, na direo de buscar no apenas a eliminao de riscos pontuais que podem ocasionar agravos sade, mas tambm uma outra insero do trabalhador no processo produtivo que seja potencializadora de sade e de vida (BRITO & PORTO, 1991; ALVES, 2003). Com base no enfoque da promoo da sade, a Sade do Trabalhador deve eleger como seu objeto de estudos no apenas os riscos e os agravos/efeitos para a sade, mas tambm os determinantes de tais riscos e efeitos. Esses determinantes, em Sade do Trabalhador, traduzem-se no conceito de processo de trabalho, que na verdade torna-se o objeto de estudos e interveno dessa rea de atuao e que responsvel por tais riscos e agravos (ALMEIDA, 2000). Para o encaminhamento e efetividade de aes de promoo da sade defendida a insero do trabalhador no processo de discusso das estratgias de ao, visto que os trabalhadores so os maiores interessados nas aes de sade a serem desenvolvidas. Pode-se citar, ainda, como um outro aspecto comum entre a Sade do Trabalhador e o enfoque da promoo da sade, a necessidade e a busca pela interdisciplinaridade, uma vez que o campo da Sade do Trabalhador constitudo por uma diversidade de saberes, oriundos de diversas reas do conhecimento, que o constituem como campo interdisciplinar (ALMEIDA, 2000). A Vigilncia em Sade do Trabalhador necessita atentar para essas mudanas em curso nos processos de sade/doena e na atuao da sade pblica em geral, a m de dar respostas efetivas aos problemas colocados para os trabalhadores, problemas estes de ordem bastante complexa e de difcil resoluo mediante unicamente aes curativas e preventivas. Nesse sentido, as aes de sade devem pautar-se na identicao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e de trabalho, que, em ltima instncia, determinam as formas de adoecer e morrer dos grupos populacionais (BRASIL, 2001c). Em relao aos trabalhadores, h que se considerar os diversos riscos ambientais e organizacionais aos quais esto expostos, em funo de sua insero nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do
80
trabalhador devem ser includas formalmente na agenda de ateno sade do adulto e idoso. Dessa forma, amplia-se a assistncia j ofertada aos trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeitos a um adoecimento especco que exige estratgias tambm especcas de promoo, proteo e recuperao da sade (BRASIL, 2001c). As Normas Regulamentadoras, relativas segurana e medicina do trabalho, so de observncia obrigatria pelas empresas privadas, pblicas e pelos rgos pblicos da administrao direta, indireta, Poderes Legislativo e Judicirio que possuam empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Elas instituem mecanismos importantes que vo ao encontro das estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Como exemplo, podemos citar a obrigatoriedade da manuteno dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), cuja nalidade promover a sade e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho. Entre as competncias dos prossionais integrantes dos SESMT esto a aplicao dos conhecimentos de engenharia de segurana e medicina do trabalho ao ambiente de trabalho e a todos os seus componentes; promoo da realizao de atividades de conscientizao, educao e orientao dos trabalhadores para a preveno de acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, tanto atravs de campanhas, quanto de programas de durao permanente; esclarecimento e conscientizao dos empregadores sobre acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, estimulando-os em favor da preveno. Os SESMT devero manter entrosamento permanente com a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) valendo-se dela como agente multiplicador e devero estudar suas observaes e solicitaes, propondo solues corretivas e preventivas. O objetivo da CIPA a preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a promoo da sade do trabalhador. Suas atribuies incluem: identicao dos riscos do processo de trabalho, e elaborao do mapa de riscos; elaborao do plano de trabalho que possibilite a ao preventiva na soluo de problemas de segurana e sade no trabalho; participao da implementao e do controle da qualidade das medidas de preveno necessrias, bem como da avaliao das prioridades de ao nos locais de trabalho; divulgao de informaes relativas segurana e sade no trabalho; avaliao dos impactos de alteraes no ambiente e processo de trabalho relacionados segurana e sade dos trabalhadores; anlise das causas das doenas e acidentes de trabalho e proposio medidas de soluo dos problemas identicados; promoo, anual, da Semana Interna de Preveno
81
de Acidentes do Trabalho SIPAT e de Campanhas de Preveno da AIDS (BRASIL, 1999). Alm do SESMT e da CIPA, os empregadores necessitam elaborar e implementar os Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA). O PCMSO objetiva a promoo e preservao da sade do conjunto dos seus trabalhadores. Considerar as questes incidentes sobre o indivduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clnico-epidemiolgico na abordagem da relao entre sua sade e o trabalho. Dever ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao da existncia de casos de doenas prossionais ou danos irreversveis sade dos trabalhadores. O programa ser planejado e implantado com base nos riscos sade dos trabalhadores e incluir, entre outros, a realizao obrigatria dos exames mdicos (admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e demissional). O PPRA visa preservao da sade e da integridade dos trabalhadores, por meio da antecipao, reconhecimento, avaliao e conseqente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em considerao a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. A elaborao, implementao, acompanhamento e avaliao do PPRA podero ser feitas SESMT. Devero ser adotadas medidas necessrias sucientes para eliminao, minimizao ou controle dos riscos ambientais. Todas essas instituies e programas so de carter obrigatrio, devem ser criadas e mantidas pelo empregador, entretanto seus objetivos e reas de atuao - promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho podem perfeitamente atuar em conjunto com os programas de promoo da sade e preveno de doenas dos planos de sade coletivos, ou individuais dos trabalhadores. De acordo com a Resoluo CONSU n. 15, de 23 de maro de 1999, nos contratos de planos coletivos no obrigatria a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqncias, molstias prossionais, assim como para os procedimentos relacionados com a sade ocupacional, sendo opcional contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, clusula especca para a cobertura desses casos (ANS, 1999). Apesar da no obrigatoriedade de cobertura, pelos planos coletivos, dos eventos relacionados sade ocupacional, aes voltadas para
82
promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho contribuem e auxiliam na implantao e funcionamento dos mecanismos obrigatrios, estabelecidos pelas Normas Regulamentadoras citadas acima. Ou seja, a atuao conjunta favorece um objetivo maior e comum: a promoo da sade e preveno de doenas. Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contratadas, obrigatria. Sendo assim, a proposio de medidas voltadas para a sade do trabalhador pode contribuir para a diminuio de custos (reduo da sinistralidade), preveno de doenas do trabalho e promoo da sade. Links http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_12.pdf http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_trabalhador.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/nov_pub.html http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/politicas.html http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/nr http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp
3.4. Sade do Idoso

Um dos fenmenos de maior impacto no incio deste novo sculo o do envelhecimento da populao mundial, resultante de um processo gradual de transio demogrca que, embora ocorra tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, encontra nestes ltimos maiores diculdades para a reorganizao social e da rea de sade que seja adequada a atender as demandas emergentes. Vale destacar que o envelhecimento populacional uma resposta mudana de alguns indicadores de sade, especialmente a queda da fecundidade e da mortalidade e o aumento da esperana de vida (BRASIL, 2006g). A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) dene envelhecimento como um processo seqencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte. Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar que todas
83
as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e o tratamento de certas doenas, e o segundo tratar o envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006g). Nesse sentido, a senescncia diz respeito ao envelhecimento natural, que possibilita o idoso ter uma vida ativa at fases tardias da vida, apesar das limitaes impostas. A senilidade, por sua vez, apresentada por grande parte dos idosos, o envelhecimento que ocorre de forma anormal ou patolgica e se manifesta com uma incapacidade progressiva para a vida saudvel. Portanto, de suma importncia o conhecimento sobre as alteraes esperadas que ocorrem na senescncia, para que as alteraes que podem signicar doena sejam investigadas e tratadas de forma multidisciplinar (BOTTINO et al, 2006). O maior desao na ateno pessoa idosa conseguir contribuir para que, apesar das progressivas limitaes que possam ocorrer, elas possam redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer as potencialidades e o valor das pessoas idosas. Portanto, parte das diculdades destas pessoas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e limita. As DCNT podem afetar a funcionalidade das pessoas idosas. Estudos mostram que a dependncia para o desempenho das atividades de vida diria tende a aumentar cerca de 5% na faixa etria de 60 anos para cerca de 50% entre aqueles com 90 anos ou mais. Vale ressaltar que, dentro do grupo das pessoas idosas, aqueles com idade igual ou superior a 80 anos o segmento populacional que mais cresceu nos ltimos tempos, correspondendo a 12,8% da populao idosa e 1,1% da populao total. nesse contexto que a denominada avaliao funcional torna-se essencial para o estabelecimento de um diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios s pessoas idosas (BRASIL, 2006g). A avaliao funcional, proposta pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (Portaria GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006), busca vericar, de forma sistematizada, em que nvel as doenas ou agravos impedem o desempenho, de forma autnoma e independente, das atividades cotidianas ou atividades de vida diria desta populao permitindo
84
o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado. No nal da dcada de 90, a OMS passou a utilizar o conceito de envelhecimento ativo buscando incluir, alm dos cuidados com a sade, outros fatores que afetam o envelhecimento. Pode ser compreendido como o processo de otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida medida que as pessoas cam mais velhas (BRASIL, 2006g). Avaliao Global da Pessoa Idosa desenvolvida por uma equipe multiprossional e tem por objetivo quanticar as capacidades e os problemas de sade, psicossociais e funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento teraputico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessrios. Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos, com nfase nas doenas crnicas que se mantm ativas. Dada sua prevalncia, devem ser sempre investigadas sistematicamente, para serem descartadas: Doenas cardiovasculares, em especial doena hipertensiva; Diabetes e suas complicaes; Dcits sensoriais (auditivo e visual); Afeces osteoarticulares; Dcits cognitivos.
A avaliao funcional determina no s o comprometimento funcional desta populao, como tambm sua necessidade de auxilio. Usualmente, utiliza-se a avaliao no desempenho das atividades cotidianas, subdivididas em: As atividades de vida diria (autocuidado), relacionadas ao alimentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro e manter o controle sobre as necessidades siolgicas; As atividades instrumentais de vida diria (participao do idoso em seu entorno social), relacionadas utilizao de meios de transporte, manipulao de medicamentos, realizao de compras, realizao de tarefas domsticas leves e pesadas, utilizao do telefone, preparo das refeies e cuidados com as prprias nanas; Avaliao do suporte social - Avaliao da funcionalidade familiar, (inclui avaliao sobre existncia de indcios de violncia intrafamiliar ou maus tratos com as pessoas idosas); e
85
Avaliao do estresse do cuidador - estudos armam que a institucionalizao da pessoa idosa decorrente da inexistncia de servios sucientes capazes de assistir s necessidades tanto dos idosos quanto de seus membros familiares.
Assim, a Avaliao Global deve incluir (BRASIL, 2006g):
Diagnstico e acompanhamento do estado nutricional Avaliao da acuidade visual e auditiva Diagnstico sobre problemas relacionados incontinncia urinria Avaliao da sexualidade Avaliao sobre a situao vacinal Avaliao da cognio e da memria Avaliao do estado de humor Avaliao da mobilidade/ocorrncia de quedas Avaliao funcional
A populao idosa particularmente propensa a alteraes nutricionais devido a fatores relacionados s modicaes siolgicas e sociais, ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, diculdades com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcional. Em relao s alteraes do humor, a prevalncia entre os idosos foi de 36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento utilizado, dos pontos de corte e da gravidade dos sintomas. Uma outra questo relevante na terceira idade a imunizao, os idosos com mais de 60 anos devem receber ao menos uma dose de vacina anti-pneumoccica durante a vida. Os idosos institucionalizados e no vacinados devero receber uma dose da vacina e outra um reforo aps cinco anos da primeira, caso a indicao persista. A vacina dupla adulto (dT contra difteria e ttano) deve ser administrada a cada dez anos podendo ser reforada em cinco anos. Patologias mais freqentes na populao idosa Alm da HAS, que acomete cerca de 50% a 70% das pessoas idosas,
86
e do DM, j abordados anteriormente neste captulo, so tambm freqentes na populao idosa as patologias descritas a seguir. Osteoporose Doena sistmica progressiva que leva desordem esqueltica, caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um aumento do risco de fratura. No Brasil, somente uma em cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de brasileiros (as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como conseqncia direta de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e de quadril so as complicaes mais graves (BRASIL, 2006g). A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em seis meses. Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para deambular (caminhar) e 25% necessitaro de assistncia domiciliar ou internao em casas geritricas.
Quadro 7. Fatores de risco para osteoporose
Maiores
Fratura anterior causada por pequeno trauma; Sexo feminino; Baixa massa ssea; Raa branca ou asitica; Idade avanada em ambos os sexos; Histria familiar de osteoporose ou fratura do colo do fmur; Menopausa precoce (antes dos 40 anos) no tratada; Uso de corticides
Menores
Doenas que induzam perda de massa ssea; Amenorria primria ou secundria; Menarca tardia, nuliparidade; Hipogonadismo primrio ou secundrio; Baixa estatura e peso (IMC <19 kg/m) Perda importante de peso aps os 25 anos; Baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio; Alta ingesto de protena animal;
Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo; Medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio); Alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola, ch preto).
Fonte: BRASIL, 2006g

87
Pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada, quedas freqentes;
Diagnstico fundamental a investigao dos fatores de risco listados. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na ps-menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente e aps os 65 anos independentemente da presena de fatores de risco. A osteoporose uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura, que representa o agravamento da doena, sendo as mais freqentes as da coluna lombar, colo do fmur e tero mdio do rdio. Pode-se realizar a avaliao laboratorial, para vericar os distrbios do metabolismo mineral; e a avaliao por imagem, atravs de radiograas (que s detectam diminuio da densidade ssea quando a perda superior a 30%, sendo indicada para avaliao das fraturas) e de densitometria ssea, exame de referncia para o diagnstico da osteoporose, realizada pela avaliao da coluna lombar e do colo do fmur, e antebrao, segundo os critrios da OMS. A busca ativa deste diagnstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco, especialmente os com risco de fratura. Quando se deseja acompanhar a eccia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses (BRASIL, 2006g). Preveno e Tratamento So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a promoo de uma alimentao saudvel, voltada para a oferta dos componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, o zinco, o boro, a vitamina K e a vitamina C diariamente, a prtica de atividades fsicas, a exposio solar, a adoo de medidas para a preveno de quedas, alm de tratamento farmacolgico. Incontinncia Urinria denida como perda de urina em quantidade e freqncia sucientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar desde um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer quantidade de urina. Deve-se, com freqncia, a alteraes especcas do corpo em decorrncia de doenas, uso de medicamentos ou pode representar o incio de uma doena. A prevalncia da incontinncia urinria (IU) maior nas mulheres que nos homens entre os 50 e 75 anos, no apresentando variaes por sexo na idade mais avanada. Estima-se que entre as pessoas idosas, a prevalncia de IU de aproximadamente 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulheres. Alm disso, 25 a 30% dos idosos institucionalizados e os providos
88
de internao hospitalar recente apresentam incontinncia urinria (BRASIL, 2006g). Recomendaes Gerais Evitar a ingesto de grandes quantidades de lquidos quando no houver disponibilidade de banheiros acessveis; Evitar alimentos como cafena e bebidas alcolicas; Tratar adequadamente quadros de obstipao intestinal crnica.
Dentre as medidas no farmacolgicas, destacam-se a adaptao e manipulao ambiental, facilitando acesso e uso do banheiro ou uso de coletores (urinol, papagaio ou comadre) beira do leito, e as terapias de comportamento (exerccios de musculatura plvica e treinamento vesical, treinamento do hbito e a mico programada). Demncia uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento de mltiplas funes corticais superiores decorrente de doena ou disfuno cerebral, de natureza crnica e progressiva, na qual ocorre perturbao de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O comprometimento das funes cognitivas usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da personalidade. Para o diagnstico essencial que tais dcits causem signicativo comprometimento das atividades prossionais, ocupacionais e sociais do indivduo e representem declnio signicativo com relao aos nveis prvios de funcionamento (BRASIL, 2006g). Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais freqentemente de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado idade muito freqente. Um problema de memria deve ser considerado srio quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como fazer coisas simples do cotidiano. O comprometimento das funes cognitivas comumente acompanhado, e ocasionalmente precedido, por deteriorao do controle emocional, comportamento social ou motivao. Entre as pessoas idosas, a demncia faz parte do grupo das mais importantes doenas que acarretam declnio funcional progressivo e perda gradual da autonomia e da independncia. A incidncia e a prevalncia das
89
demncias aumentam exponencialmente com a idade. Os tipos mais comuns de demncias irreversveis so: a Doena de Alzheimer, a Demncia Vascular, Demncia dos corpsculos de Lewy e Doena de Pick (BRASIL, 2006g). Destacamos a seguir os fatores de risco associados Doena de Alzheimer (DA), por ser esta a principal causa de demncia, segundo dados MS (BRASIL, 2006g): Idade (a incidncia dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade); Histria familiar de DA; Sndrome de Down; Doena de Parkinson; Trauma crnio-enceflico; Mulheres aps menopausa (queda de estrgeno); Hipotireoidismo; Exposio a alumnio e pesticidas; Baixo nvel educacional; Hipertenso; Hipercolesterolemia; Episdio prvio de depresso maior, particularmente com incio na terceira idade; Distrbio cognitivo leve.
Depresso a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio, sendo que os idosos formam o grupo etrio que com mais freqncia se suicida. Costumam utilizar os meios mais letais, ainda que no se possa ignorar os chamados suicdios latentes ou passivos (abandono de tratamento e recusa alimentar). A maioria teve seu primeiro episdio depressivo no diagnosticado e, portanto, no tratado. A prevalncia da doena na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens. Nas Instituies de Longa Permanncia, cerca de 50% dos residentes so portadores de algum problema psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os mais comuns, seguidos por problemas comportamentais e depresso (BRASIL, 2006g).
90
Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao prossional. Concomitante a isso, se os prossionais de sade no estiverem atentos para a identicao desses sinais e sintomas ou os considere parte normal do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar despercebido. Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a demncia em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado mental so comuns na depresso. No obstante, um dos problemas clnicos mais complexos enfrentados pelos prossionais da sade que tratam idosos distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia (BRASIL, 2006g). Fatores de risco Antecedentes depressivos prvios; Doena incapacitante; Doena dolorosa; Abandono e/ou maus tratos; Institucionalizao; Morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo; Uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores, metildopa, reserpina, clonidina, cinarizina, unarizina, digoxina e esterides.
Condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa Sexo masculino; Viver s; Doena depressiva severa; Insnia persistente; Inquietao psicomotora importante;
Doena mdica severa, dolorosa ou incapacitante; Perda recente do cnjuge; Institucionalizao ou dependncia de cuidados de longa durao; Etilismo; Sentimentos de culpa excessiva.
Diagnstico e Tratamento A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais, econmicos, familiares, entre outros que fazem com que a depresso se manifeste em determinado sujeito. necessria uma investigao apurada e uma escuta qualicada da histria de vida do sujeito, atual e pregressa, bem como seu contexto familiar e social, para termos uma compreenso dinmica da situao vivenciada por esta pessoa, que possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado. Sinais e Sintomas que Sugerem Depresso Fadiga matutina; Lentido psicomotora; Reduo da afetividade; Intranqilidade ou nervosismo; Ansiedade; Alterao do ciclo sonoviglia; Alterao do apetite (habitualmente anorexia); Mltiplas queixas somticas mal sistematizadas; Falta de interesse nas coisas que antes lhe agradavam; Perda da capacidade de sentir prazer; Distrbio cognitivo; Distrbios do comportamento e da conduta; Etilismo de incio recente.
necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor o quadro depressivo e sua evoluo, conhecendo melhor a histria do sujeito, seu contexto, suas necessidades e diculdades, para realizao de uma compreenso psicodinmica, estabelecimento de vnculo, conhecimento das reais necessidades do indivduo atravs do planejamento em equipe multidisciplinar, pactuando com o idoso, o seu projeto teraputico (BRASIL, 2006g). Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual - psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo; atividades comunitrias; e atendimento famlia.
92
Demncia e Depresso Formas de Associao e Diagnstico Diferencial At meados dos anos 80, o foco da ateno da maior parte dos estudos desenvolvidos nesta rea estava na diferenciao clnica entre a demncia pura e a chamada pseudo-demncia depressiva. A partir de ento, diversos estudos passaram a se referir, com mais freqncia, aos quadros nos quais coexistem depresso e demncia. Tais estudos so importantes tanto do ponto de vista de suas possibilidades teraputicas como do melhor entendimento dos mecanismos biolgicos subjacentes comuns a esses distrbios (STOPPE E SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006).
Quadro 8. Formas de associao de depresso com demncia
Tipos de Associao
Depresso na demncia
Forma de Associao
Sintomas depressivos so considerados parte integrante da demncia tanto como reao psicolgica como conseqncia direta do distrbio orgnico cerebral Distrbios coexistem, mas esto menos intimamente relacionados. A depresso sobrepe-se ao quadro demencial j instalado. Sintomas cognitivos so parte integrante do quadro clnico da depresso associados a outros sintomas depressivos. Decincias cognitivas muito pronunciadas, com o quadro clnico de depresso assemelhando-se ao de demncia.
Demncia com depresso Depresso com decincias cognitivas Demncia na depresso (pseudodemncia)
Fonte: Lauter e Dame, 1991 apud BOTTINO, 2006
Na prtica clnica, a diferenciao entre as possveis formas de associao, descritas no quadro acima, pode ser bastante difcil. Independente da forma de associao, estudos demonstram que, na apresentao clnica, a maioria dos pacientes no desenvolve depresso maior e sim quadros mais leves, transitrios e com maior utuao de sintomas (ZUBENKO et al, 2003 apud BOTTINO et al, 2006). Um problema que chama a ateno do clnico a diferenciao, no idoso cognitivamente prejudicado, entre demncia e depresso. Como dito anteriormente, a situao mais freqente a depresso associada demncia. No entanto, quadros depressivos puros com dcits cognitivos graves, que simulam uma demncia, podem ocorrer, e so chamados, classicamente, de pseudodemncia depressiva. Em geral, a partir do exame fsico cuidadoso e da coleta de dados de histria que este diferencial pode ser feito. Os quadros depressivos geralmente se iniciam com sintomas de humor depressivo, anedonia e alterao de ciclo viglia-sono. raro que os sintomas cognitivos sejam signicaManual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
93
tivos antes que os sintomas depressivos se tornem evidentes (STOPPE E SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006). O quadro a seguir auxilia nesta diferenciao.
Quadro 9. Diagnstico diferencial entre depresso e demncia
Depresso
Quanto Histria Clnica Antecedentes pessoais ou familiares de depresso Incio dos sinais e sintomas Progresso dos sintomas Durao dos sintomas Queixas de perda cognitiva Descrio da perda cognitiva Incapacidade Esforo para executar tarefas Apetite Resposta ao tratamento com antidepressivos Quanto ao Exame Clnico Perda de memria Incidncia de respostas do tipo no sei Incidncia de respostas do tipo quase certo Quanto aos Testes Psicolgicos Se perde nos lugares Rendimento nos diversos testes Apraxia, afasia ou agnosia
Fonte: BRASIL, 2006g
Demncia
Ausente No evidente Lenta Maior de seis meses Minimizada Vaga No enfatizada Maior Normal Ausente
Presente Data precisa de incio Rpida Menor de seis meses Enfatizada Detalhada Enfatizada Menor Transtorno do apetite Boa
Para acontecimentos Maior perda de memria recente e remoto similares recente Habitual No habitual No habitual Habitual
No habitual Varivel Ausente
Habitual Responde com aproximao Pode estar presente
94

4. Sade da Mulher
4.1. Introduo
Segundo o Censo 2000 do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), as mulheres representam aproximadamente 51% da populao brasileira. O perl epidemiolgico deste grupo populacional segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas signicativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b). As principais causas de mortalidade da populao feminina brasileira so as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as de mama, pulmo e colo do tero; as pneumonias; o DM e as causas externas (BRASIL, 2004b). Apesar de no constar entre as principais causas de bito feminino, a mortalidade materna no Brasil possui valores muito elevados, situando-se atualmente em torno de 75 por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2004b). Este um dado alarmante tendo em vista que a gravidez e o parto so eventos siolgicos que transcorrem, na maioria das vezes, sem complicaes associadas e cujas principais causas de morbimortalidade relacionadas a este perodo so evitveis. A preocupao em desenvolver aes de ateno sade, especcas para este grupo, encontra apoio nos dados comentados, principalmente devido s diferenas de exposio aos vrios tipos e graus de risco em sade a que esto submetidas s mulheres em funo das relaes de gnero. Deste modo, a compreenso das questes de gnero fundamental para que se desenvolvam programas de ateno sade da mulher com qualidade e resolutividade. O conceito de gnero refere-se s construes sociais que determinam e diferenciam os papis femininos e masculinos a partir de um conjunto de relaes, atributos, crenas e atitudes que denem o que signica ser homem ou mulher. Estas diferenas, construdas socialmente, so responsveis por desequilbrios e desigualdades de gnero (HERA, 2006). Se neste incio de sculo, no Brasil, no se tolera mais a supresso de direitos fundamentais para o exerccio da cidadania em funo da condio feminina, no se pode ignorar a inuncia das determinaes de gnero na organizao da vida das pessoas, em especial das mulheres. Isso porque, embora o controle social que busca impor modelos de normalidade atinja homens e mulheres, so estas as mais afetadas pelos discursos normativos de diferentes agentes que procuram moldar
95
a corporalidade e a subjetividade feminina em padres, com vistas a atender seus interesses (MARTINS, 2004). Desta forma, se por um lado, na atualidade, no se questiona o sucesso feminino em diversos mbitos da esfera pblica, por outro, independentemente de possurem formao intelectual equivalente a dos homens, as mulheres continuam sendo mais mal remuneradas no mercado de trabalho e possuindo maior responsabilizao pelas tarefas domsticas, administrao do lar, sucesso do casamento e educao dos lhos, possuam elas vnculo empregatcio ou no, o que resulta em dupla jornada de trabalho, com conseqente reduo do tempo para o autocuidado. Alm disso, ainda hoje, o principal marco de expresso da feminilidade o corpo da mulher, que deve ser belo e saudvel de acordo com o ideal de perfeio culturalmente difundido (MARTINS, 2004). Esta situao se traduz em uma maior vulnerabilidade feminina no processo de adoecer e morrer na maioria das sociedades. A abordagem de gnero tambm explica a tendncia de se desenvolver programas para a sade das mulheres com enfoque restrito s questes relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, pois traduzem a viso restrita do papel social da mulher como me e domstica (BRASIL, 2004b). Com isso, ao se estruturar aes de promoo da sade e preveno de riscos e agravos especcos para mulheres, preciso evitar o lugar comum e buscar estratgias capazes de atender s aspiraes de mulheres com diferentes estilos de vida e em diferentes faixas etrias. Seguindo nesta linha, prope-se como diretriz geral desta rea de ateno a elaborao de programas que abordem a mulher em sua integralidade e ofeream subsdios para que desenvolva sua auto-estima, autoconana, conscincia sobre seu corpo e sobre os processos de sade-doena que possam acomet-la e aos quais esto mais expostas, considerando-se os aspectos culturais, biolgicos, emocionais, econmicos e sociais de modo a incrementar a capacidade individual de tomar decises sobre sua sade adequadas ao seu modo de vida. Ainda, entendendo a sade como um processo em construo contnua, que envolve a responsabilidade de diferentes agentes, estes programas devem buscar reorganizar a rede de servios e instrumentalizar os prossionais de sade para que atuem como co-responsavis na melhoria da qualidade de vida das mulheres e na adoo de prticas saudveis. Aes Sugeridas Formar equipe para conduzir o programa, composta por prossionais de sade com formao especca em ateno
96

sade da mulher, com competncia para cuidar de mulheres em sua integralidade, considerando alm das questes biolgicas, as epidemiolgicas e de gnero; Realizar levantamento sobre o perl de sade das benecirias que compem a carteira e denir, a partir disto, objetivos e prioridades; Desenvolver programas que abordem a sade da mulher de forma integral, aumentando as possibilidades de captao de mulheres com diferentes caractersticas; Desenvolver, nesses programas, aes pertinentes aos diferentes ciclos de vida e s especicidades que interferem no processo de adoecer feminino, evitando a abordagem restrita sade sexual e reprodutiva, de modo a alcanar todos os aspectos da sade da mulher; Selecionar temas especcos, considerando o perl epidemiolgico levantado. Por exemplo, se a maior parte da carteira for composta por mulheres a partir de 40 anos, desenvolver programas que abordem as especicidades do climatrio e menopausa; Estimular a participao das mulheres em todo o processo, desde a elaborao at a avaliao, considerando os saberes das mulheres e incentivando sua participao de forma ativa, como cidad.
4.2. Planejamento Familiar

As aes de planejamento familiar devem ser desenvolvidas baseadas no conceito de promoo da sade sexual e reprodutiva. O conceito para direito sexual e reprodutivo redigido na Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (1994) baseia-se na premissa de que sade reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida sexual segura e satisfatria, que tenham a capacidade de reproduzir e a liberdade de agir. crucial para o bem-estar de homens e mulheres a informao sobre mtodos de planejamento familiar ecientes e seguros (BRASIL, 2002b). Assim, entende-se que as operadoras de planos de sade devem reconhecer que muito embora o conceito de sade reprodutiva se aplique tanto aos homens quanto s mulheres, seu impacto maior sobre as mulheres, o que implica em priorizar aes que reduzam os riscos para a sade feminina.
97
Aes Sugeridas Desenvolver programas de orientao para planejamento familiar de acordo com a perspectiva de promoo da sade sexual e reprodutiva das mulheres; Realizar programas de orientao sobre os riscos do aborto inseguro, promovendo a reduo destes riscos e melhorando as informaes sobre planejamento familiar; Promover aes de planejamento familiar que incluam atividades educativas, aconselhamento e atividades clnicas; Realizar programas de educao em sade e orientaes acerca da preveno das DST/AIDS; Oferecer orientao e tratamento, no que couber, para infertilidade; Treinar equipes de prossionais em sade sexual e reprodutiva, planejamento familiar e anticoncepo, de modo a constituir equipes de referncia para o atendimento individualizado da clientela.
4.3. Ateno Obsttrica

A gravidez e o parto so eventos singulares permeados por signicados que vo alm de questes meramente biolgicas. Os aspectos sociais, culturais e simblicos trazidos pela histria de cada mulher, seu parceiro, famlia e comunidade fazem com que cada acontecimento desse seja um evento nico. No Brasil, o modelo de assistncia ao parto e nascimento tem apresentado resultados muito aqum dos investimentos realizados pelo setor sade. As altas taxas de cesariana, mortalidade materna e perinatal so as maiores evidncias destes resultados desfavorveis. No setor suplementar de sade brasileiro a mdia da proporo de cesarianas de 80,5%, dado alarmante que contribui para a ocorrncia de resultados perinatais desfavorveis, especialmente em relao prematuridade iatrognica, sndrome da angstia respiratria do recmnascido e mortalidade materna. Para reduzir esses riscos, a ANS est desenvolvendo esforos para reduo das cesarianas desnecessrias. As altas taxas de cesarianas na sade suplementar apontam para a necessidade de maior esclarecimento e subsdios tericos para a me/ pai na escolha do tipo de parto, considerando-se os riscos de um parto cirrgico sem indicao, bem como vantagens do parto natural.
98
H vrios fatores envolvidos nesse contexto, como a formao mdica e sua capacitao enviesada para a utilizao das cesarianas, a maior comodidade e convenincia para o prprio mdico, a cultura j difundida e apropriada pelas mulheres de que a cesrea melhor e no lhe traz dor, dentre outras. Entretanto, em funo da magnitude deste problema de sade, especialmente no setor de sade suplementar, a ANS no pode se furtar a enfrentar este desao. Assim, entendendo que o enfrentamento do problema das altas taxas de cesarianas implica no envolvimento de diferentes atores sociais, preciso garantir que as polticas nacionais sejam, de fato, executadas e respondam s reais necessidades inerentes a situao, de forma a garantir um atendimento integral e humanizado gestante e sua famlia. Aes Sugeridas Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestantes entre as benecirias em idade frtil, programar e avaliar as aes de sade (pr-natal, exames, pr-natal de alto risco, ateno ao parto, acompanhamento ps-natal); Desenvolver um programa de ateno obsttrica integral, que englobe as aes de acompanhamento pr-natal, ateno ao parto e acompanhamento ps-natal; Estimular o incio precoce do pr-natal (at o 4 ms/ 120 dias); Instituir o uso do Carto da Gestante, baseado no modelo do MS; Seguir as orientaes dos protocolos do MS: Mnimo de 6 consultas (preferencialmente, uma no 1 trimestre, duas no 2 trimestre e trs no 3 trimestre da gestao); Exames: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito (1a consulta), VDRL, urina rotina e glicemia de jejum (1 exame na 1a consulta e outro prximo 30a semana da gestao); Teste anti-HIV; sorologia para toxoplasmose; Vacina dupla tipo adulto (completar esquema); Realizar a consulta de puerprio.
Realizar sorologia IgM para rubola caso a gestante apresente quadro clnico compatvel com a doena: exantema, febre, linfadenopatia, artralgia;
99
Diagnosticar, tratar e acompanhar, por meio de equipe treinada para este m, mulheres com intercorrncias clnicas na gestao e/ou doenas crnicas, tais como diabetes e hipertenso; identicar gestantes de risco e garantir atendimento no pr-natal de alto risco; Avaliar a necessidade de realizao do Papanicolau; Fornecer ateno especial adolescente gestante; Desenvolver grupos educativos e de orientao que abranjam; - O incentivo ao aleitamento materno, ressaltando sua importncia por um perodo de 2 anos, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses; - O estmulo ao parto normal; - O incentivo a hbitos saudveis de vida; - Sobre sinais de alerta na gravidez; - Os cuidados com recm-nascido; - A importncia da consulta de puerprio; - O intervalo interpartal e os meios necessrios anticoncepo; - O planejamento familiar.
Fornecer orientaes sobre alimentao, visando ao ganho de peso ideal no decorrer da gestao; avaliar o estado nutricional da gestante, incluindo a avaliao de anemia; Fornecer orientaes sobre a prtica de atividade fsica; Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e drogas ilcitas, o uso rotineiro de bebidas alcolicas e o uso de medicamentos; Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento adequado; Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com consultas mais freqentes no ltimo ms de gestao; Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal; Estimular a qualicao e humanizao da assistncia; Organizar rede hierarquizada, com maternidades de referncia para ateno humanizada ao parto e nascimento por equipe multidisciplinar;
100

Organizar ateno ao parto e nascimento de baixo risco por enfermeiras obsttricas; Manter e divulgar rede de referncia para o atendimento das gestaes de alto risco; Incentivar a utilizao do partograma e avaliao materna e fetal, no mnimo a cada hora, na fase ativa do trabalho de parto; Ofertar analgesia no parto natural, quando a mulher assim o desejar; Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto; Estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana apenas em caso e indicao precisa, esclarecendo a gestante sobre esta necessidade; Incentivar a presena de acompanhante em tempo integral durante o trabalho de parto, parto e puerprio; Garantir o incio da amamentao na primeira hora aps o parto; Observar e avaliar a mamada no peito para garantia do adequado posicionamento e pega da aurola; Orientar sobre a ordenha manual do leite excedente e a doao a um Banco de Leite Humano; Avaliar a mama puerperal e orientar quanto preveno das patologias; Conhecer o nmero de purperas e recm-nascidos da sua carteira para programar as aes de sade e estimular a realizao de visita domiciliar na primeira semana aps o parto.
4.4. Ateno ao Climatrio

O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde ocorre a transio do perodo reprodutivo para o perodo no reprodutivo, variando em geral dos 40 aos 65 anos. Inicia-se antes da menopausa, que representa o marco onde ocorre o ltimo perodo menstrual. A menopausa somente ser reconhecida aps 12 meses consecutivos de ausncia de perodo menstrual. Esta fase da vida da mulher no representa em si uma patologia, uma vez que a maioria das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medicamentos. Entretanto, devido ao aumento da expectativa de vida, uma srie de doenas relacionadas
101
s alteraes do perodo ps-menopausa representam hoje problemas importantes de sade pblica. Entre estas podemos citar as doenas cardiovasculares e a osteoporose (BRASIL, 2004b). Destaca-se que a partir dos 40 anos, segundo dados do IBGE (BRASIL, 2004b), as mulheres passam a apresentar prevalncia de obesidade duas vezes mais elevada do que os homens. H que se considerar que as mudanas endcrinas que ocorrem no climatrio concorrem para o ganho excessivo de peso, uma vez que neste perodo comea a ocorrer acentuada perda de massa magra e aumento da gordura corporal total, alm de perda de clcio sseo. A abordagem deste agravo deve tomar em conta que a obesidade uma doena que possui inmeros determinantes, desde aqueles relacionados aos aspectos biolgicos, como a predisposio gentica, at os de carter scio-cultural, como os hbitos alimentares (BRASIL, 2006b). Aspectos relacionados insero macia de mulheres no mercado de trabalho, em especial no meio urbano, com conseqente diminuio do esforo fsico e aumento da ingesto de alimentos industrializados, contribuem para manuteno do balano energtico positivo quando a quantidade de energia consumida maior do que a gasta, com conseqente aumento dos casos de obesidade (BRASIL, 2006b). Alm disso, estudos demonstram que fatores associados a mudanas marcantes em determinadas fases da vida, como a gestao e a menopausa, esto tambm associados ao excessivo ganho de peso. Isto porque a prtica alimentar cotidiana se relaciona no s necessidade siolgica de obteno de nutrientes e lquidos, mas tambm a aspectos subjetivos, de ordem cultural, psicologia e social. No comemos somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, sade, ansiedade, doces lembranas do passado (BRASIL, 2006b). A adoo de programas de promoo da sade e preveno de doenas que abordem as modicaes desencadeadas pela menopausa fundamental para prevenir ou retardar a manifestao de agravos freqentes nesta faixa etria, bem como para contribuir para a melhoria da qualidade de vida das mulheres.
Aes Sugeridas Formar e capacitar equipe multidisciplinar de referncia para ateno sade da mulher na faixa etria dos 40 aos 65 anos; Aes educativas e informativas sobre: reposio hormonal; estimulo adoo de hbitos saudveis de vida (combate ao
102

sedentarismo e tabagismo, bem como estmulo prtica de atividades fsicas e adoo de alimentao balanceada); Utilizao de escores de risco de osteoporose e criao de estratgias de acompanhamento para as mulheres com maior risco, visando a preveno de fraturas; Abordagem das mudanas dos papis sociais, expectativas e projetos de vida e no somente a questo biolgica; Apoio a questes como: envelhecimento; aposentadoria; emancipao dos lhos; mudanas na aparncia fsica etc.
4.4 Cncer de Colo de tero e de Mama Feminina

Acompanhando a tendncia mundial, os cnceres de mama e colo do tero no Brasil so os mais prevalentes entre as mulheres. Segundo dados do INCA (2006b), as neoplasias constituem-se em importante causa de bito, mantendo uma taxa padronizada de mortalidade de 5/100.000 mulheres h pouco mais de duas dcadas. 4.4.1. Cncer de Colo de tero O cncer de colo do tero o segundo tipo de cncer mais comum entre mulheres no mundo, sendo responsvel, anualmente, por cerca de 471 mil casos novos e pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. A incidncia por cncer de colo de tero atinge seu pico, geralmente, na faixa etria de 45 a 49 anos. No Brasil, estima-se que este cncer seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo cncer de pele (no-melanoma) e pelo cncer de mama, e que seja a quarta causa de morte por cncer em mulheres. Para o ano de 2006, as Estimativas da Incidncia de Cncer no Brasil apontam a ocorrncia de 19.260 novos casos de cncer do colo do tero (INCA, 2006b). Fatores de Risco
Vrios so os fatores de risco identicados para o cncer do colo do tero, sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies scio-econmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionados quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram ainda que o HPV tem papel importante no desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas
cancerosas. Este vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo do tero (INCA, 2006b). Dados da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia e Sociedade Brasileira de Cancerologia, do ano 2001, so coincidentes com os dados do INCA, indicando que a infeco pelo HPV e, secundariamente, alta paridade, grande nmero de parceiros, idade no primeiro coito, baixo nvel socioeconmico e tabagismo so os principais fatores de risco para este tipo de neoplasia (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA, 2001). Cerca de 80% dos casos novos de cncer de colo de tero ocorrem em pases em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer mais comum entre as mulheres. Nestes pases, os casos so encontrados em estdios relativamente avanados e, conseqentemente, a sobrevida mdia menor, cerca de 49%. Considerando que este tipo de cncer apresenta um dos mais altos potenciais de cura, chegando a 100%, quando diagnosticado e tratado em estdios iniciais ou em fases precursoras, evidente a importncia de desenvolver polticas de preveno a essa neoplasia. No Brasil, o cncer de colo do tero continua a ser um problema de sade pblica, o que levou o nosso pas a assumir, nos anos 80, o seu controle como prioridade nas polticas de ateno sade da mulher. Junto mortalidade elevada, observou-se, com base nas informaes disponibilizadas pelos Registros Hospitalares de Cncer, que o diagnstico desse cncer realizado nas fases avanadas da doena (estdios III e IV) em cerca de 50% dos casos. Na maioria dos pases desenvolvidos, as mulheres so estimuladas a realizar exames citopatolgicos to logo iniciem a vida sexual. No Brasil, o programa de controle deste cncer dene como faixa etria prioritria o grupo de 25 a 59 anos de idade. O desenvolvimento de programas de controle de cncer com nveis elevados de qualidade, cobertura e acompanhamento de mulheres com leses identicadas de colo de tero, podem reduzir cerca de 80% a incidncia do cncer cervical.
Sintomas Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do tero, em que a deteco de possveis leses precursoras se d atravs da realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena progride, os principais sintomas do cncer do colo do tero so sangramento vaginal, corrimento e dor (INCA, 2006b).
104
Estratgias de Preveno A preveno primria baseia-se no estmulo do uso de preservativos durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo seguro uma das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que tem um papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses precursoras (INCA, 2006b). Outras formas de preveno dessa neoplasia baseiam-se na educao sexual, desmotivando a promiscuidade sexual e o incio precoce da atividade sexual (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA, 2001). No Brasil, a principal estratgia utilizada para deteco precoce da doena por meio da preveno secundria atravs da realizao do exame preventivo do cncer do colo do tero (conhecido popularmente como exame de Papanicolau). fundamental que todos os prossionais de sade orientem sobre o que e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero na populao de risco. O INCA tem realizado diversas campanhas educativas com o m de estimular a realizao do exame preventivo, tanto voltadas para a populao quanto para os prossionais da sade. O exame preventivo (Colpocitolgico) O exame preventivo do cncer do colo do tero consiste na coleta de material citolgico do colo do tero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo peridico, especialmente se estiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de idade. Mulheres grvidas tambm podem e devem realizar o exame preventivo. A m de garantir a eccia dos resultados, o exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode alterar o resultado. Outras orientaes importantes so: evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame (INCA, 2006b). 4.4.2. Cncer de Mama O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido sua alta freqncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele
105
relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b). Este tipo de cncer representa uma das principais causas de morte em mulheres no ocidente. Segundo a OMS, nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia em diversos pases, tanto em pases desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento (INCA, 2006b). Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos por ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres. Em 2000, no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer de mama, foi de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando progressivamente (BRASIL, 2004b). A gravidade desta neoplasia to signicativa, que estima-se que o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil para 2006, o cncer de mama o segundo mais incidente, com 48.930 casos. Para agravar ainda mais a situao, maioria dos casos de cncer de mama em nosso pas diagnosticada em estgios avanados (III e IV), diminuindo as chances de sobrevida das pacientes e comprometendo os resultados do tratamento (INCA, 2006b). Sinais e Sintomas Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir alteraes na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes ou um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir ndulos palpveis na axila (INCA, 2006b). Fatores de Risco Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos e a nuliparidade (no ter tido lhos), constituem tambm fatores de risco para o cncer de mama (INCA, 2006b).
106
Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrognio, as que zeram uso da medicao por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez (INCA, 2006b). Outros fatores de risco so a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 35 anos, bem como o uso de bebidas alcolicas, mesmo que em quantidade moderada (INCA, 2006b). Deteco Precoce segundo Protocolo do INCA 2006 A mamograa a forma mais ecaz para deteco precoce do cncer de mama seguido do exame clnico da mama. O Exame Clnico das Mamas Quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se supercial. O Exame Clnico das Mamas (ECM) deve ser realizado conforme as recomendaes tcnicas do Consenso para Controle do Cncer de Mama. Entretanto, a sensibilidade deste exame varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre 50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos. A especicidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59 e entre 71% a 84% nas que esto entre 40 e 49 anos (INCA, 2006b). A Mamograa A mamograa a radiograa da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de mostrar leses em fase inicial, muito pequenas, de apenas alguns milmetros. Realiza-se por meio de um aparelho de raio X apropriado, chamado mamgrafo. Durante o exame, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens, melhorando sua acurcia. O desconforto provocado discreto e suportvel (INCA, 2006b). Estudos sobre a efetividade da mamograa sempre utilizam o exame clnico como exame adicional. Sua sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, densidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de interpretao do radiologista. A especicidade varia entre 82%, e 99% e igualmente dependente da qualidade do exame (INCA, 2006b).
107
importante ressaltar que os resultados de ensaios clnicos randomizados que compararam a mortalidade em mulheres que se submeteram a rastreamento mamogrco com mulheres no submetidas a nenhuma interveno so favorveis ao uso da mamograa como mtodo de deteco precoce capaz de reduzir a mortalidade por cncer de mama. As concluses de estudos de meta-anlise demonstram que os benefcios do uso da mamograa se referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de rastreamento (INCA, 2006b). O Auto-Exame das Mamas As evidncias cientcas sugerem que o auto-exame das mamas no eciente para o rastreamento e no contribui para a reduo da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos (INCA, 2006b). O INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia isolada de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo, no substituindo o exame fsico realizado por prossional de sade (mdico ou enfermeiro) qualicado para essa atividade (INCA, 2006b). A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer de mama. Segundo as orientaes do Consenso para o Controle do Cncer de Mama so recomendadas as seguintes aes para o rastreamento dessa neoplasia em mulheres assintomticas: ECM realizado anualmente, em todas as mulheres com idade superior a 40 anos. O ECM deve fazer parte, tambm, do atendimento integral mulher em todas as faixas etrias; Mamograa, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o intervalo mximo de dois anos entre os exames; ECM e Mamograa anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou lha) com cncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau
108

com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia comprovada em bipsia; As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes encontradas.
4.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar

No que tange Sade Suplementar, dados referentes ao ano de 2005 do Programa de Qualicao demonstram que os indicadores de exames preventivos so os que mais mostram as atividades de cuidado nesta rea de ateno. Dentre as 1.266 operadoras que deveriam informar dados referentes aos exames preventivos, citologia onctica de colo de tero e mamograa, 47,4% informaram dados consistentes e 52,3% dados inconsistentes para clculo destes indicadores. Para o indicador de taxa de citologia onctica de colo de tero, 48,6% das operadoras com dados consistentes (n=295) atingiram a meta do perodo para este indicador, ou seja, uma cobertura de 28% das mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos com pelo menos um exame no perodo. Um percentual de 11,5% das operadoras, com dados consistentes (n=70), no informou nenhum exame para as mulheres dentro desta mesma faixa etria. Para a taxa de mamograa, apenas 7,9% das operadoras atingiram a meta estabelecida, que objetiva uma cobertura para 80% das mulheres na faixa etria de maior risco da doena, que de 50 a 69 anos, de pelo menos um exame no ano. Tais dados demonstram que as operadoras de planos privados de sade necessitam melhorar a consistncia e o envio dos seus dados para o rgo regulador, assim como ampliar as coberturas destes exames de preveno, principalmente, a cobertura de mamograa.
4.6. Aes Sugeridas

Realizar levantamento do universo de mulheres nas faixas etrias preconizadas pelos programas; Realizar periodicamente exame clnico das mamas; mamograa em mulheres entre 40 e 69 anos e naquelas com exame clnico das mamas alterado; assim como colpocitologia onctica em mulheres de 25 a 59 anos; Orientar a mulher quanto ao auto-exame das mamas;
Encaminhar as mulheres com resultado da citologia onctica de colo de tero alterado, bem como exame clnico das mamas e resultado de mamograa alterados; Estimular a visita ao prossional de sade, em faixas etrias especcas, para investigao e identicao de possveis leses precursoras; Incentivar a adoo de hbitos de vida saudveis.

Para avaliar os programas, as operadoras podero utilizar as informaes fornecidas ao SIP e os indicadores do Programa de Qualicao da Sade Suplementar Dimenso Qualidade da Ateno Sade, bem como criar indicadores especcos para os programas desenvolvidos. Seguem alguns exemplos de indicadores de sade sexual e reprodutiva: Proporo da populao usando plula, esterilizao feminina, esterilizao masculina, preservativo e outros Percentagem da contracepo atravs de mtodos contraceptivos masculinos entre todos os usurios de mtodos contraceptivos Proporo de mulheres de 25 a 59 anos que realizaram exames citopatolgicos crvico-vaginais no ano Proporo de mulheres entre 50 e 69 anos que realizaram mamograa no ano Proporo de mulheres em grupos de risco entre 40 e 69 anos que realizaram mamograa no ano Proporo de Gestantes inscritas nos programa Proporo de primeiras consultas de pr-natal no 1 trimestre da gestao Proporo de participantes em atividades em grupo para gestantes, com equipe multiprossional Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal at o 4o ms de gestao Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de pr-natal, a consulta do puerprio, todos os exames bsicos, o teste anti-HIV, a segunda dose ou a dose de reforo ou a dose imunizante de vacina antitetnica

110

Proporo de parto hospitalar vaginal atendido por enfermeira obsttrica Proporo de partos em menores de 20 anos Proporo de gestantes com ganho ponderal adequado ao nal da gravidez Proporo de internaes por transtornos maternos hipertensivos no perodo da gravidez, parto e puerprio Proporo de internaes por transtornos maternos infecciosos durante o puerprio Proporo de cesariana Taxa de Prematuridade Taxa de Natimortalidade
4.8. Links
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html http://www.iwhc.org.hera http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v02/pdf/NORMAS.pdf http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471 http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/034.pdf http://www.febrasgo.org.br/manuais.htm

111
5. Sade Mental
5.1. Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; mais do que 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas, e 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL, 2007b). Das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c). A Lei n 9.656/98, ao impedir a excluso cobertura das doenas listadas na Classicao Internacional das Doenas (CID), estabeleceu a cobertura obrigatria aos transtornos mentais e s leses decorrentes destes, inclusive as auto-inigidas, em todos os planos de sade comercializados a partir de 02/01/1999 (BRASIL, 1998). No perodo de, aproximadamente, dez anos desde a edio da lei supracitada, no s foram estabelecidas pelo MS algumas novas diretrizes com objetivo de evitar a cronicao e estimular a ressocializao dos portadores de transtornos psiquitricos, como tambm tornou-se possvel avaliar os avanos e os impasses da ateno Sade Mental na rea da sade suplementar. Estes fatos justicam a necessidade da incorporao da Sade Mental s reas de Ateno Sade priorizadas pela ANS, tomando por fundamento as diretrizes da Poltica de Sade Mental do MS abaixo: Reduo da utilizao do recurso da internao hospitalar, por meio da substituio desta por servios ambulatoriais e de ateno diria; Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental; Priorizao da Poltica de Reduo de Danos na elaborao de polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas; Apoio e medidas educativas aos familiares dos pacientes; Estmulo e apoio reinsero social e familiar; Ateno multidisciplinar.

Esta poltica, que encontra suporte jurdico na Lei n 10.216/2001 e

112
dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial, deve ser respeitada por todos os servios de Ateno Sade. Nela so assegurados diversos direitos ao portador de transtornos mentais, porm aqui destacamos aqueles que mais se relacionam s aes que as operadoras de planos de sade devem adotar para que se efetive uma real reorientao do modelo assistencial na rea de sade mental (BRASIL, 2001d): O portador de transtornos mentais deve ser tratado, preferencialmente, em servios comunitrios (ambulatrios, consultrios, servios de ateno diria, hospital-dia etc) de sade mental; A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insucientes; O tratamento visar, como nalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio; O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros; vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados nesta Lei e que no assegurem aos pacientes os direitos nela enumerados; A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
5.2. Programa para Portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes

A expresso Distrbios Mentais Graves e Persistentes utilizada
113
Para que a assistncia em sade mental seja eciente em qualquer dos nveis de ateno, deve contar com uma rede articulada, adotar uma abordagem psicossocial, realizar busca ativa dos pacientes e buscar o apoio e a parceria com os familiares. Alm disso, essencial contar com equipes multidisciplinares compostas por prossionais de sade de vrias formaes, abandonando antigos paradigmas que tm se mostrado inecazes e pouco resolutivos ao longo do tempo, tais como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica, centrada na hospitalizao.
para uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e necessidades por vezes muito diferentes. uma denio que associa a durao do problema, o grau de sofrimento emocional, o nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas competncias sociais e o diagnstico psiquitrico. Esta designao tem sido discutida e adotada pela literatura nacional e internacional da rea no lugar dos termos crnico e cronicidade, pelo carter estigmatizante que estes adquiriram em psiquiatria e em sade mental (RIBEIRO, 2003). A esquizofrenia talvez seja a principal condio designada como Distrbio Mental Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre estes transtornos, como tambm por seu carter estigmatizante, seu curso longo e persistente, e pelo grau de sofrimento que provoca. Desse modo, a abordagem clientela que apresenta esta condio deve pautar-se na reintegrao sociedade, na ateno psicossocial, no suporte ao desempenho de diversos papis familiares e sociais, inclusive de insero no mercado de trabalho (RIBEIRO, 2003), indo alm da teraputica centrada no manejo do quadro agudo a partir da remisso dos sintomas ativos. Historicamente, o tratamento destinado a estes pacientes tem sido realizado por meio de internaes longas e repetidas com o conseqente afastamento do sujeito de seu convvio social , em instituies com caractersticas manicomiais e carcerrias, baseado em uma abordagem estritamente farmacolgica que desconsidera no apenas os aspectos psicossociais destes transtornos como tambm o direito cidadania de seus portadores. Neste aspecto, o trabalho da ANS tem sido o de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos de sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronicao dos portadores de transtornos mentais graves. Desta maneira, os programas voltados para esta clientela devem ter como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento, proporcionando a melhoria da qualidade de vida e das relaes familiares destes usurios e dando apoio a sua insero no mercado de trabalho. Para tal, deve promover as seguintes aes: Mapeamento dos pacientes graves e que necessitem de programas especcos para manuteno do tratamento; Acompanhamento, a partir de um sistema de informaes, da populao inscrita nos programas; Trabalho com equipe multidisciplinar;
114

Formao de grupos de apoio e educao em sade para familiares e grupos teraputicos com pacientes (incluindo grupos de terapia ocupacional e/ou arteterapia); Busca ativa dos pacientes que abandonam as consultas e/ou a medicao; Formao de grupos de apoio, estmulo e direcionamento de pacientes para insero no mercado de trabalho; Incentivo s programaes culturais e de lazer assistidas; Trabalho com equipe qualicada nas emergncias psiquitricas para reduo de visitas s emergncias e aumento da adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria.
5.3. Programas de Preveno ao Uso de lcool e Outras Drogas

A magnitude do problema do uso abusivo de drogas, vericada nas ltimas dcadas, ganhou propores to graves que hoje um desao da sade pblica mundial. Este problema se reete em vrios segmentos sociais devido sua relao com acidentes de trnsito e de trabalho, violncia domiciliar e crescimento da criminalidade (BRASIL, 2007b). O uso de lcool tem uma prevalncia importante, por ser uma droga lcita, de fcil acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, com importantes conseqncias para a sade pblica mundial (BRASIL, 2003c), visto que responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes do mundo e 2,5% do total de anos vividos ajustados para a incapacidade, incluindo transtornos fsicos, como cirrose heptica e miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de automvel e em indstrias. (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c). alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas por crianas e adolescentes. Estudo realizado para levantar o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino fundamental e mdio da rede pblica de ensino nas 27 capitais brasileiras identicou que 53,6% dos alunos que tinham feito uso de drogas na vida (exceto tabaco e lcool) faltaram s aulas nos trinta dias que antecederam pesquisa. Alm disso, observou-se que a falta s aulas atingiu cerca de 50% dos estudantes, o que uma elevada porcentagem (GALDURZ et al, 2004). Por tratar-se de um problema de sade coletiva, com grande repercusso social, prossional, familiar e pessoal, trata-se de uma estratgia
115
prioritria a implantao de programas especcos para a preveno desta condio. Desta maneira, a necessidade da reorientao do modelo de ateno na sade mental deve tambm contemplar o planejamento de aes voltadas para a ateno integral s pessoas que consomem lcool e outras drogas. Sendo este um problema que atinge ao conjunto da sociedade, faz-se necessrio que tambm na sade suplementar sejam elaboradas diretrizes para seu enfrentamento. Destacamos, a seguir, alguns aspectos da Poltica para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas, publicada em 2003 pelo MS, e que vem servindo como fundamento para as aes desta Agncia. Historicamente, as implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e polticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas; a abordagem desta questo tem sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio social tem predominado sem, entretanto, alcanar resultados satisfatrios (BRASIL, 2003c). Neste sentido, as estratgias que privilegiam unicamente a abstinncia como soluo do problema, muitas vezes afastam o usurio dos servios, por no se sentirem acolhidos e compreendidos pela equipe de sade. A valorao do comportamento dos usurios numa lgica moralizante mais afasta e discrimina do que trata ou minimiza o sofrimento dessas pessoas. A partir da lgica da reduo de danos, a preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser denida como um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco especcos, e fortalecimento dos fatores de proteo (BRASIL, 2003c, p. 30). Desse modo, as aes realizadas por Programas de Promoo e Preveno da Sade direcionadas aos usurios de lcool e outras drogas devem, simultaneamente, minimizar as inuncias dos fatores de risco sobre indivduos vulnerveis e atuar no reforo dos fatores de proteo, sendo a educao em sade, nesse caso, uma estratgia fundamental. Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e outras drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio, o ambiente escolar e familiar etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito da comunidade, freqentemente no convvio com pares. H uma grande variabilidade de inuncias que no podem ser reduzidas
116
simplesmente a este ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim, consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas, tais como descritos no quadro a seguir.
Quadro 10. Fatores condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas
Fatores individuais
Fatores de Risco Baixa auto-estima Falta de autocontrole Pouca assertividade Comportamento anti-social precoce Co-morbidades (Ex: Transtorno de dcit de ateno e hiperatividade) Vulnerabilidade social Fatores de Proteo Presena de habilidades sociais Flexibilidade Habilidades para resoluo de problemas Facilidade de cooperao Autonomia Responsabilidade Comunicabilidade Vinculao familiar-afetiva Vinculao institucional
Fatores Familiares
Fatores de Risco Uso de lcool e outras drogas pelos pais Isolamento social entre os membros da famlia Padro familiar disfuncional Falta do elemento paterno Fatores de Proteo Vinculao familiar Valores familiares Compartilhamento de tarefas no lar Dilogo e contato entre os membros da famlia Regras e rotinas domsticas
Relaes Interpessoais
Fatores de Risco Pares que usam drogas ou aprovam e valorizam o uso Rejeio sistemtica de regras prticas ou atividades organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou prossional)
Fonte: BRASIL, 2003c
Fatores de Proteo Pares que no usam lcool/drogas ou no aprovam e valorizam o uso Envolvimento em atividades organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou prossional)

117
Numa perspectiva ampliada de sade, devem necessariamente constar de uma poltica de ateno integral aos usurios de lcool e drogas as seguintes aes: tratamento na ateno primria, acesso informao, abordagem da comunidade, dos familiares e dos prprios usurios (BRASIL, 2003c).
5.4. Programas de Preveno ao Uso/Dependncia ao Tabaco

Atualmente, tornou-se praticamente um consenso que o tabagismo uma doena resultante da dependncia de nicotina. Os usurios dos produtos de tabaco se expem a aproximadamente 4.700 substncias txicas. Apesar disso, apenas em 1993, na dcima reviso da CID-10, a OMS passou a incluir o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (OMS, 1993). Dados da OMS informam que o total de mortes decorrentes do tabagismo de cerca de 5 milhes ao ano, podendo alcanar o patamar de 8,4 milhes/ano em 2020, especialmente em indivduos na idade produtiva (35-36 anos), se nada for feito para modicar a situao atual (WHO, 2001 apud BRASIL, 2003b). No Brasil, so estimadas cerca de 200 mil mortes/ano em conseqncia do tabagismo (OPAS, 2002 apud BRASIL, 2003b). O tabaco j a segunda droga mais consumida em todo mundo pelos jovens e esta tendncia se reproduz no Brasil. No toa que o tabagismo um hbito to disseminado na nossa sociedade: trata-se de uma droga lcita, de fcil aquisio e baixo custo. A mdia tem historicamente associado o hbito de fumar a sucesso, beleza e juventude, liberdade e prazer. Reexo disso o fato da maioria dos fumantes iniciarem o hbito de fumar antes dos 19 anos de idade (BRASIL, 2003b). Seguindo a lgica do Programa Nacional do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer do INCA, existem trs pilares para que os programas voltados ao controle do tabagismo se sustentem: aes educativas, aes legislativas e aes econmicas (BRASIL, 2003b). As aes educativas so a estratgia mais acessvel para as operadoras de planos de sade e para os prestadores. Estas campanhas podem ser pontuais, mas so mais efetivas quando se tornam aes permanentes, atravs de educao continuada, podendo ocorrer tanto nos servios de sade como tambm nas empresas, em caso de planos coletivos. Atualmente, existem alguns mtodos bastante utilizados e recomendados pela literatura para favorecer o abandono do tabagismo: A abordagem psicolgica de base cognitivo-comportamen-
118

tal, que envolve a deteco de situaes de risco de recada e o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Pode-se empregar vrias estratgias para auxiliar o paciente a quebrar com o crculo vicioso da dependncia como a automonitorao; o controle de estmulos; o emprego de tcnicas de relaxamento e procedimentos aversivos (BRASIL, 2001b); Alguns tratamentos farmacolgicos, que podem ser nicotnicos (conhecidos como TRN - Terapia de Reposio de Nicotina, apresentando-se, no Brasil, nas formas de adesivo e goma de mascar) ou no-nicotnicos (como, por exemplo, bupropiona, nortriptilina e clonidina).

Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores relacionados sade mental: Nmero de consultas psiquitricas Nmero de pacientes em psicoterapia Nmero de pacientes atendidos em regime de hospital-dia/ ateno diria Nmero de pacientes acompanhados pelos programas especcos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas Nmero de pacientes acompanhados em servios extra-hospitalares aps internao psiquitrica por psicose ou neurose grave Nmero de internaes psiquitricas geral Nmero de internaes de psicticos e neurticos graves Nmero de internaes psiquitricas em hospital geral
5.6. Links
Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto. cfm?idtxt=24134&janela=1 Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, 2005 http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas CEBRID UNIFESP http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/
6. Sade Bucal
6.1. Introduo
O conceito de sade bucal uma abstrao til. A rigor, sade um estado do indivduo que no pode subsistir como sades parciais dos diversos rgos ou sistemas. A sade bucal, como estado de normalidade ou higidez da cavidade bucal, s tem signicado quando integrada a uma viso holstica da sade (CHAVES, 1986). Por muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios de sade. No ano 2000, o MS iniciou a discusso sobre a realizao de um amplo projeto de levantamento epidemiolgico que avaliasse os principais agravos em sade bucal (BRASIL, 2004c). Atualmente, observa-se um esforo para promover uma maior integrao da sade bucal aos servios de sade em geral, a partir da conjugao de saberes e prticas que apontem para a promoo e vigilncia em sade, preveno de riscos e doenas, e a conseqente reviso das prticas assistenciais. necessrio pensarmos a reorganizao da ateno em sade bucal tendo o conceito do cuidado como eixo principal de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma concepo de sade holstica, no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco, atravs da incorporao de aes programticas multiprossionais e do desenvolvimento de aes intersetoriais (BRASIL, 2004d). Para a organizao deste modelo fundamental que sejam desenvolvidas aes voltadas para as linhas do cuidado, com a criao de uxos que impliquem no redirecionamento do processo de trabalho, atravs de aes resolutivas centradas no acolher, informar, atender e encaminhar (referncia e contra-referncia), possibilitando o surgimento de laos de conana e vnculo, indispensveis para melhorar a qualidade dos servios de sade e aprofundar a humanizao das prticas (BRASIL, 2004d).
6.2. Diretrizes
A reorientao do modelo de ateno em sade bucal na sade suplementar possui algumas diretrizes baseadas na Poltica Nacional de Sade Bucal do MS (BRASIL, 2004c).
120
1. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento e a recuperao da sade, no descuidando da ateno nas situaes de urgncia; 2. Estimular a interdisciplinaridade e o multiprossionalismo, respeitando os limites da cobertura contratada; 3. Estimular as aes de Promoo e Preveno de Riscos intervindo positivamente no processo sade-doena-cuidado: 3.1.Higiene bucal supervisionada e revelao de placa: a remoo da placa bacteriana promovida pela escovao dental e pelo uso do o dental tem participao importante na preveno das doenas bucais, sendo um procedimento de baixo custo e universal, porm, realiz-lo adequadamente requer aprendizado e orientao prossional; 3.2.Fluorterapia: alm do incentivo prtica do autocuidado, atravs da escovao com dentifrcio uoretado e do uso do o dental, a realizao de uorterapia tpica complementar (com solues para bochechos, gel ou verniz uoretado) indicada, dependendo do risco individual do benecirio. A uorterapia no possui restries no tocante faixa etria, sendo sua freqncia de aplicao dependente da avaliao do risco individual. A uorterapia tem ao otimizada nas superfcies lisas dos dentes (MARINHO et al, 2006); 3.3. Selantes: efetivos na preveno da crie de superfcie oclusal, so indicados para os dentes posteriores, recmirrompidos na cavidade bucal, em ambas as denties. Sua utilizao faz parte da estratgia da odontologia minimamente invasiva (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006); 3.4.Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedimentos teraputicos que visam a eliminao de todo e qualquer agente etiolgico local e compreende o estabelecimento de protocolos para o diagnstico, preveno e acompanhamento das doenas periodontais , assim como, a induo de procedimentos no-cirrgicos, como raspagem supragengival e polimento coronrio, visando o controle, a manuteno e o monitoramento permanente da sade periodontal (MCLEOD, 2000). 4. Utilizar aes educativo-preventivas como estratgia de ao, objetivando a apropriao do conhecimento sobre o
121
processo sadedoena-cuidado, incluindo fatores de risco e de proteo sade bucal, estimulando o benecirio a mudar seus hbitos, apoiando-o na conquista de sua autonomia e no autocuidado. Compreende a abordagem dos fatores de risco ou de proteo comuns, para doenas da cavidade bucal (doenas crie, periodontal e m ocluso) e para outros agravos (diabetes, hipertenso, obesidade, trauma e cncer), discutindo os efeitos do tabagismo, sedentarismo e de prticas alimentares inadequadas; 5. Utilizar protocolos para a induo das aes de promoo e preveno. A variabilidade dos critrios de diagnstico, juntamente com a lgica da produo centrada em procedimentos, induz a rede de prestadores a restaurarem dentes, mesmo quando no h indicao. O sobretratamento e o retratamento de dentes so, infelizmente, uma realidade do setor. A induo de medidas preventivas, como a uorterapia (MARINHO et al, 2006), o uso de selantes na dentio decdua (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006) e a interveno minimamente invasiva, fazem parte de um sistema produtor de sade bucal. Desta forma, as consultas educativas devem ter periodicidade maior (a cada 4 meses) para todo o conjunto de benecirios, assim como para aqueles com patologias mais especcas, como os portadores de doena periodontal, que necessitam intervalos de manuteno ainda menores (a cada 3 meses aps o tratamento). A induo dos procedimentos preventivos tem impacto positivo na reduo de procedimentos cirrgico-restauradores de mdia e alta complexidade, reduzindo custos. O tratamento deve priorizar procedimentos conservadores, entendidos como todos aqueles executados para manuteno dos elementos dentrios, alterando-se a lgica que leva mutilao e ao ciclo restaurador repetitivo; 6. Utilizar as informaes epidemiolgicas sobre o conjunto de benecirios para o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes implementadas. O conhecimento produzido fornece uma base racional para auxiliar a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao encontrada (PEREIRA, 1995); 7. Criao de mecanismos de porta de entrada. No acesso ao sistema, no mbito da ateno bsica, o benecirio dever ser orientado por um clnico geral ou odontopediatra capaz
122
de compreender e explicar os protocolos de funcionamento da rede de servios contratada. A rede dever possibilitar e induzir o acesso do benecirio, alm da tradicional consulta inicial, s consultas voltadas para a educao em sade e procedimentos preventivos, intervindo, positivamente, no processo sade-doena-cuidado. O prossional escolhido ser responsvel pela referncia e contra-referncia do benecirio nos diferentes estgios de complexidade do sistema (especialidades), devendo sempre retornar ao mesmo prossional, visando a continuidade/manuteno do cuidado (WEYNE, 2004). 8. Criar estratgias de busca ativa e identicao dos grupos de risco; 9. Acompanhar o impacto das aes em sade bucal atravs de indicadores conveis e contnuos; 10. Denir uma poltica de educao permanente para a rede de prestadores, visando uniformidade operacional e prticas centradas na promoo de sade e preveno de riscos e doenas, pautando-se em evidncias cientcas.
6.3. Abordagem dos Grupos Etrios

6.3.1. Lactentes (0 a 24 meses) O trabalho de preveno deve ser direcionado gestante, aos pais e s pessoas que cuidam da criana. fundamental que os prossionais dos programas de puericultura participem e disseminem as informaes necessrias promoo da sade e preveno das doenas bucais (BRASIL, 2006h). O acesso aos servios de sade, de crianas deste grupo etrio, dever ser estimulado a partir dos 6 meses de idade, aproveitando as consultas ao pediatra. Investir nas atividades educativas e preventivas durante a dentio decdua a melhor estratgia para se evitar gastos futuros com a realizao de procedimentos restauradores na dentio permanente. O aparecimento de leses cariosas, nesta faixa etria, sinaliza a necessidade de se priorizar as aes educativas e preventivas. Orientaes Especcas Higiene bucal: antes da erupo dentria, a limpeza da cavidade bucal (lngua e gengiva) dever ser realizada com
123
o auxlio de um tecido limpo ou gaze embebida em gua ltrada/soro. A escovao est indicada a partir da erupo do primeiro dente decduo. Durante a escovao deve-se evitar o uso de dentifrcio uoretado, devido possibilidade de ingesto pela criana, o que poder causar uorose dentria. importante evitar o uso de acar ou mel para adoar os alimentos. Aleitamento materno: um importante fator de preveno da malocluso dentria, devendo ser realizado com exclusividade at os 6 meses de idade, quando ento, dever ser incentivado o uso progressivo de alimentos em colheres e copos. Suco de chupeta: quando a necessidade de suco no for satisfeita pelo aleitamento materno, a chupeta deve ser usada racionalmente, de forma complementar suco, no sendo oferecida a qualquer sinal de desconforto.
6.3.2. Crianas (2 a 9 anos) No trabalho multiprossional o exame da cavidade bucal das crianas deve ser uma atividade de rotina. Assim, mdicos, enfermeiros e outros prossionais, ao observarem a presena de leses nos dentes ou tecidos moles bucais, durante os exames, devero fazer o encaminhamento formal para o servio odontolgico (BRASIL, 2006h). A escovao dentria continua sendo responsabilidade dos pais ou responsveis, e medida que a criana cresce, deve ser estimulada a realiz-la de forma autnoma, porm importante que os pais/responsveis supervisionem a escovao, tendo em vista que o desenvolvimento da motricidade se d ao longo do tempo. Reforar a importncia de utilizar pequena quantidade de dentifrcio, pois a ingesto ainda ocorre nessa idade. 6.3.3. Adolescentes (10 a 19 anos) Na abordagem de adolescentes, importante o uso de uma linguagem adequada, que considere as mudanas comportamentais tpicas desta fase e aborde conceitos de sade e esttica como formas de aceitao pelo grupo. Na adolescncia, comum a ocorrncia de alguns problemas, como a bulimia, que pode levar eroso dentria e crie na face lingual
124
dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar complicaes de ordem inamatria e infecciosa (BRASIL, 2006h). Os riscos de acidentes e traumatismos dentrios so comuns entre os adolescentes. Deve-se orientar quanto ao uso de protetores bucais para a prtica de esportes e a adoo de comportamentos seguros, como o uso de cinto de segurana. Entre os 17 e 21 anos, ocorre a erupo dos terceiros molares, na maioria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovao. A adolescncia uma poca de experimentao. importante a abordagem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos malefcios para a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cncer bucal, mancha nos dentes ou doena periodontal. 6.3.4. Adultos (20 a 59 anos) Em adultos as manifestaes bucais podem estar associadas s doenas crnicas e sistmicas, como DM, tuberculose, HIV/AIDS entre outras. A doena periodontal um dos principais agravos que acometem o paciente adulto. As diferenas clnicas na severidade e prevalncia da doena podem ser explicadas pela presena de fatores de risco, tais como: o fumo, as condies sistmicas e pelo componente gentico da doena (BRASIL, 2006h). A escovao e o uso de o dental devem ser estimulados visando o autocuidado. A manuteno da sade periodontal depende da capacidade do controle de placa bacteriana. As consultas para controle e manuteno preventiva devem ocorrer de acordo com a motivao do paciente, grau de controle de placa e fatores de risco presentes. Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de prteses mal adaptadas so fatores de risco para a ocorrncia do cncer de boca. Devem ser realizados exames peridicos nos grupos de risco, orientando quanto realizao de auto-exame da boca e estimulando a responsabilidade individual pela manuteno da sade bucal. Orientaes Especcas Fumantes apresentam maior velocidade de progresso da doena e maior risco de perda dentria, portanto, deve-se enfatizar a importncia da reduo do fumo para manuteno da sade geral e bucal.
125
As manifestaes bucais comuns em diabticos no controlados so xerostomia, sensibilidade dolorosa na lngua, alterao no paladar, modicao da ora bucal com tendncia candidase e queilite angular e doena periodontal. O tratamento odontolgico do diabtico dever ser priorizado e a higiene bucal criteriosa, pois as infeces agudas e condies inamatrias podem aumentar a taxa de glicose. A abordagem multidisciplinar fundamental, assim como a troca de informaes entre os prossionais de sade, quanto gravidade da doena, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos e recomendaes nutricionais. As manifestaes bucais da tuberculose so leses do tipo verrucoso, ulcerativo ou nodular e geralmente ocorrem na base da lngua, em funo de microorganismos presentes no escarro. Pode ser um fator de risco para a doena periodontal, em funo da diminuio imunolgica aos fatores irritantes. As manifestaes bucais pelo HIV podem representar os primeiros sinais clnicos da doena. As leses mais comuns so: A candidase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi que so considerados marcadores bucais de comprometimento imunolgico do usurio. Doena periodontal de evoluo rpida e gengivite ulcerativa necrosante aguda.
6.3.5. Idosos (60 anos ou mais) O conhecimento da situao sistmica, emocional, social e econmica do idoso importante para a formulao de um plano preventivo/ teraputico adequado sua realidade. A intensidade das doenas bucais, o estado de conservao dos dentes e a prevalncia de edentulismo so reexos, principalmente, da sua condio de vida e do acesso s aes e servios em sade bucal, com forte componente social (BRASIL, 2006h). As manifestaes bucais mais comuns so crie de raiz, xerostomia, leses de tecidos moles, doena periodontal, edentulismo, abraso/eroso dentria, halitose, diculdade de mastigao e deglutio, associados diculdade de higienizao e necessidade do uso de prtese. A perda dentria traz conseqncias para a fala, deglutio e mastigao, comprometendo o processo digestivo, a ingesto de nutrientes, o apetite, a comunicao e a auto-estima, podendo acarretar a necessidade de uso de dieta pastosa e cariognica.
126
6.3.6. Gestantes Os prossionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais prossionais responsveis pelo acompanhamento da gestante. Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas na composio da placa bacteriana, favorecendo a ora periodontopatognica, acentuam a resposta gengival e periodontal, modicando o quadro clnico na falta de em controle adequado de placa. A gravidez por si s no determina o quadro de doena periodontal. A diminuio da capacidade siolgica do estmago faz com que a gestante passe a ingerir alimentos em menores quantidades e maior freqncia, o que pode aumentar o risco crie dentria. Durante a gestao, a me dever ter acesso a orientaes sobre os futuros cuidados com o beb. A qualidade da sade bucal da me est positivamente correlacionada com a futura condio de sade bucal do beb. Considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativo-preventivas com gestantes qualicam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana. Orientaes Especcas Orientao sobre possibilidade de atendimento durante a gestao. Exame de tecidos moles e identicao de risco sade bucal. Diagnstico de leses de crie e necessidade de tratamento curativo. Diagnstico de gengivite ou doena periodontal crnica e necessidade de tratamento. Orientaes sobre hbitos alimentares (ingesto de acares) e higiene bucal.
6.4.1. Crie Dentria A crie dentria uma doena infecto-contagiosa que resulta na perda localizada de minerais dos dentes afetados, causada por cidos orgnicos, provenientes do metabolismo microbiano, a partir dos carboidratos da dieta (BARATIERI et al, 1989).
127
6.4. Principais Agravos em Sade Bucal
A atividade metablica das bactrias provoca um contnuo processo de desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio, cujo desequilbrio poder causar a destruio do dente. O estgio inicial da doena, antes da formao das cavidades, detectado pela ocorrncia de manchas brancas rugosas e opacas na superfcie dentria. Portanto, a doena se instala antes do aparecimento de sua manifestao visvel: as cavidades. O desenvolvimento da doena inuenciado por vrios fatores o que a caracteriza como multifatorial e usualmente crnica. Portanto, a atividade de crie (risco) deve ser considerada alta quando o indivduo apresentar os fatores cariognicos agindo em condies crticas para a ocorrncia da doena. O or poder atuar como agente preventivo da doena, em adio ao controle diettico e dos fatores de risco e remoo da placa bacteriana, promovendo o equilbrio do processo de des-remineralizao dentria; e tambm como agente teraputico estimulando a remineralizao das manchas brancas ativas, evitando a formao de cavidades (BARATIERI et al, 1989). Desta forma, somente o tratamento restaurador das cavidades no garante o controle da doena, sendo necessrio intervir tambm sobre os seus fatores condicionantes e determinantes (BRASIL, 2006h). Principais Fatores de Risco
Fatores culturais e scio-econmicos; Diculdade de acesso aos servios e programas de sade bucal; Falta de acesso ao or; Deciente controle de placa; Presena de fatores retentivos de placa; Consumo excessivo e freqente de acar; Xerostomia; Doenas Endcrinas.
Aes Coletivas Sugeridas Atividade educativa e preventiva multiprossional (dentistas, pediatras, nutricionistas); Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da doena;
128

Orientao Diettica; Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico); Distribuio de escovas, dentifrcio uoretado e o dental; Revelao de placa e escovao supervisionada; Fluorterapia.
Aes Individuais Sugeridas Exame Clnico e Radiogrco (bite-wings); Avaliao dos fatores de risco presentes; Avaliao dos sinais de atividade da doena (mancha branca ativa); Orientao Diettica; Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico); Remoo prossional de placa; Fluorterapia; Aplicao de selantes oclusais; Consultas peridicas para avaliao e controle.
6.4.2. Doena Periodontal A doena periodontal uma doena infecto-inamatria que acomete os tecidos de proteo (gengiva) e sustentao (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar) dos dentes. Caracteriza-se pela perda de insero do ligamento periodontal, e destruio dos tecido sseo adjacente podendo levar mobilidade e perda dentria. Seu desenvolvimento corre em funo do desequilbrio entre as aes da agresso bacteriana sobre esses tecidos e a defesa do hospedeiro, tendo como principal fator determinante a placa bacteriana. Esta doena tem o seu desenvolvimento acelerado em pacientes portadores de doenas metablicas (diabetes, hipertenso e alteraes hormonais), imunossuprimidos e fumantes. A doena periodontal se constitui, atualmente, em um importante fator de risco para parto prematuro, nascimento de crianas com baixo peso, doenas vasculares e cardacas (BRASIL, 2006h). A doena periodontal pode ser prevenida atravs de aes que visem promoo da sade, ao controle dos fatores de risco, acesso aos servios de sade, remoo de placa e clculo.
129
Principais Fatores de Risco Fatores culturais e scioeconmicos; Doenas metablicas (diabetes, hipertenso); Alteraes hormonais; Tabagismo; Ausncia de controle de placa; Presena de fatores retentivos de placa; Imunodepresso e stress.
Aes Coletivas Sugeridas Atividade educativa multiprossional (dentistas, mdicos, nutricionistas); Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da doena; Orientao especca para os grupos de risco (diabticos, gestantes, hipertensos); Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico); Distribuio de escovas, dentifrcio uoretado e o dental; Revelao de placa e escovao supervisionada.
Aes Individuais Sugeridas

Exame clnico e radiogrco; Sondagem periodontal; Avaliao dos fatores de risco presentes; Avaliao da presena de sangramento gengival, clculo e perda de insero periodontal; Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico); Remoo prossional de placa; Remoo de clculo e polimento coronrio; Remoo de fatores retentivos de placa; Consultas peridicas para avaliao e controle.
130

6.4.3. Cncer de Boca O controle do cncer no Brasil representa um dos grandes desaos que a sade pblica enfrenta e demanda aes intersetoriais e multidisciplinares. O cncer de boca uma denominao que inclui os cnceres de lbio e da cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua e assoalho da boca) e est entre as principais causas de bito por neoplasias. Mundialmente, os cnceres da cabea e pescoo correspondem a 10% dos tumores malignos e aproximadamente 40% destes tumores ocorrem na cavidade bucal (BRASIL, 2002c). Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados da doena. Tende a acometer indivduos do sexo masculino de forma mais intensa e 70% dos casos so diagnosticados em indivduos com idade superior a 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho da boca e na lngua e o tipo histolgico mais freqente (90 a 95%) o carcinoma epidermide (BRASIL, 2006h). Segundo a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil para 2006, realizada pelo INCA, esta neoplasia apresentar 10.060 casos estimados entre homens e 3.410 entre as mulheres. Isto representa cerca de 6% e 2%, respectivamente, em relao a todos os tipos de cncer, exceo do cncer de pele no melanoma (BRASIL, 2002c). O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma simples, atravs de aes que visem a promoo da sade e controle dos fatores de risco, acesso aos servios de sade e o diagnstico precoce. Principais Fatores de Risco Hereditariedade; Fatores culturais e scio-econmicos; Tabagismo (uso de cachimbos, hbitos de mascar fumo, etc); Etilismo; Exposio radiao solar; Ausncia de controle de placa; Uso de prteses dentrias mal-ajustadas; Decincia imunolgica.
Aes Coletivas Sugeridas Atividade educativa multiprossional (dentistas, estomatologistas, mdicos);

Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento da doena; Orientaes sobre o auto-exame intra e extra-bucal e deteco de leses precoces; Orientao quanto ao uso de protetor solar, controle do tabagismo e ingesto de lcool; Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico); Distribuio de escovas, dentifrcio uoretado e o dental; Revelao de placa e escovao supervisionada.
Aes Individuais Sugeridas Anamnese Exame clnico extra-bucal (face, regies submentoniana e submandibular, ATM, linfonodos); Exame clnico intra-bucal (lbios, bochecha, lngua, mucosas, gengiva e palato); Remoo de prteses mal adaptadas; Orientaes sobre o controle da placa; Prolaxia prossional; Encaminhamento para a realizao de bipsia das leses dos tecidos moles que no regredirem em 3 semanas.
6.4.4. Fluorose A uorose uma anomalia do desenvolvimento dentrio que ocorre por ingesto crnica de or durante o perodo de formao dos dentes e maturao do esmalte. As formas brandas de uorose se apresentam como linhas nas ou manchas branco-giz que aparecem no esmalte dentrio ou nas pontas de cspides e so comuns em locais cuja gua de abastecimento pblico uoretada, adicionados ao uso concomitante de outras formas sistmicas e/ou ingesto de uoretos de uso tpico. Segundo vrios autores, a prevalncia de uorose leve na populao com acesso gua uoretada est entre 15 a 25% (BRASIL, 2006h). As formas mais severas so observadas, geralmente, em locais onde o or est presente em altas concentraes na gua de abastecimento pblica,
132
seja pelo processo de uoretao articial ou naturalmente presente nos mananciais, e por ingesto concomitante de or de vrias fontes. Principais Fatores de Risco Presena de or em teores acima do recomendado nas guas de abastecimento pblico; Uso concomitante de duas ou mais formas de ingesto de or sistmico. Ex: gua uoretada e uso de medicamentos contendo or; Ingesto de formas tpicas de aplicao do or durante a fase de formao dentria em locais com gua uoretada. Ex: ingesto de dentifrcio uoretado.
Aes Coletivas Sugeridas Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras); Orientao quanto ingesto crnica de dentifrcio uoretado em crianas; Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do agravo; Orientao quanto s formas de utilizao segura do or; Exame clnico e encaminhamento para consulta com dentista.
6.4.5. Traumatismo Dentrio As leses dentrias traumticas so agravos que tm um grande impacto na qualidade de vida da criana, do adolescente e do idoso: limitaes ao morder ou falar, comprometimento da esttica e problemas psicolgicos no convvio social a ponto do indivduo evitar sorrir e conversar. Os crescentes ndices de violncia (agresses, espancamentos), os acidentes de trnsito e outros provocados por diversas causas externas, como as atividades esportivas e brincadeiras realizadas em ambientes pouco seguros e sem o uso dos equipamentos de proteo, tm transformado o traumatismo dentrio em um problema freqente em sade pblica As leses dentrias traumticas so agravos que tm um grande impacto na qualidade de vida da criana, do adolescente e do idoso: limitaes ao morder ou falar, comprometimento da esttica e problemas psicolgicos no convvio social a ponto do indivduo evitar sorrir e conversar (BRASIL, 2006h).
133
Principais Fatores de Risco Quedas (crianas e idosos); Traumas e acidentes; Ausncia de instrumentos de proteo (cintos de segurana, protetores bucais e faciais na prtica de esportes, capacetes, uso de assentos especiais para o transporte de crianas pequenas); Mal ocluso (overjet acentuado); Hbitos parafuncionais (uso dos dentes para abrir ou cortar objetos).
Aes Coletivas e/ou Individuais Sugeridas Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras); Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do agravo; Orientao sobre primeiros socorros em casos de fraturas, avulso dentria, intruso ou luxao (cuidado imediato com os dentes danicados, manipulao e conservao dos dentes/fragmentos, assepsia da rea traumatizada,controle do sangramento e dor).
6.4.6. Malocluso A malocluso uma deformidade dento-facial que se apresenta como uma variao clnica signicativa do crescimento normal, devido a um desvio morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho mastigatrio, resultante da interao de vrios fatores ambientais e congnitos que interferem na formao e no desenvolvimento do esqueleto crnio-facial alterando sua funo e forma (BRASIL, 2006h). A leso primria, segundo a idade e a constituio ssea do indivduo, pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma leso primria, mais graves e em maior nmero sero as secundrias e os problemas resultantes deste processo de crescimento desarmonioso. O diagnstico precoce dessas leses, quando acompanhado de um tratamento adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico ou leso em cadeia. As malocluses tm se constitudo em objeto de muitos estudos epidemiolgicos em nvel internacional, especialmente com relao freqncia e distribuio desses agravos.
134
fundamental, epidemiologicamente, a identicao dos indivduos ou comunidades em que as malocluses ou anomalias dento-faciais estejam causando diculdades funcionais ou impedimento psicossocial, quando esta se desvia signicativamente dos padres estticos aceitveis pela sociedade. Principais Fatores de Risco Hereditariedade (padres de crescimento dento-facial, tamanho dos dentes, tnus da musculatura facial); Alteraes de desenvolvimento; Traumatismo pr e ps-natais; Fatores sistmicos (distrbios endcrinos, sndromes); Fatores locais (obstruo nasal, tumores, doena periodontal, crie dentria, perdas sseas e migraes dentrias); Extrao precoce de dentes decduos; Funo mastigatria reduzida (alimentos processados ou renados e ausncia de alimentao brosa); Hbitos parafuncionais (suco de chupeta, polegar, lbio, uso de mamadeira, onicofagia, respirao bucal, quadros infecciosos de repetio).
Aes Coletivas e/ou Individuais Sugeridas Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras, fonoaudilogos, nutricionistas); Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do agravo; Orientao sobre a preveno das doenas bucais (crie e doena periodontal);
Orientao sobre os hbitos parafuncionais, respirao e deglutio; Estmulo amamentao e orientao quanto ao uso de mamadeiras e chupetas; Exame clnico; Encaminhamento para consulta com ortopedista facial ou ortodontista.
6.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar

O desenvolvimento da Poltica de Qualicao da ANS implica o reconhecimento da sade suplementar como um local de produo de sade. Em 2006, foram avaliadas pelo Programa de Qualicao da ANS 1.664 operadoras em todo o Brasil. Os indicadores odontolgicos foram aplicados a 1.024 operadoras que comercializavam planos com assistncia odontolgica, dentre as quais 586 operadoras mdico-hospitalares e 438 exclusivamente odontolgicas. A qualidade dos dados enviados ao SIP (data de corte 25/7/2007), referentes ao ano base 2006, e a pontuao das operadoras nos indicadores odontolgicos so demonstradas nas tabelas abaixo:
Tabela 1. Qualidade dos dados das operadoras do segmento mdico-hospitalar.
Segmento Mdico-Hospitalar
indicador Consultas Odontolgicas Iniciais por exposto Procedimentos Odontolgicos Preventivos por exposto Procedimentos de Periodontia por exposto maior de 12 anos Procedimentos de Endodontia por expostos Exodontias de Dentes Permanentes por expostos
Dados Consistentes
n 164 173 171 153 146 % 28 29,5 29,2 26,1 24,9
Dados Inconsistentes
n 399 390 392 397 402 % 68,09 66,55 66,89 67,75 68,6
Tabela 2. Qualidade dos dados das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico

Segmento Exclusivamente Odontolgico
indicador Consultas Odontolgicas Iniciais por exposto Procedimentos Odontolgicos Preventivos por exposto Procedimentos de Periodontia por exposto maior de 12 anos Procedimentos de Endodontia por expostos
Dados Consistentes
n 252 276 260 240 234 % 57,5 63 59,4 54,8 53,4
Dados Inconsistentes
n 184 160 176 178 182 % 42,01 36,53 40,18 40,64 41,55
Exodontias de Dentes Permanentes por expostos
Quanto qualidade dos dados, referentes assistncia odontolgica realizada durante o ano base 2006, observou-se nas tabelas 1 e 2, que os dados usados para o clculo dos indicadores das operadoras exclusivamente odontolgicas apresentaram menor inconsistncia e melhor qualidade, quando comparados ao segmento mdico-hospitalar.
136
Tabela 3. Pontuao das operadoras do segmento mdico-hospitalar

Segmento Mdico-Hospitalar
Pontuao Zero
n 44 % 26,83
Pontuao Mnima
n 73 % 44,51
Pontuao Mdia
n 34 % 20,73
Pontuao Mxima
n 13 % 7,93
86
49,71
63
36,42
15
8,67
5,2
89
52,05
48
28,07
18
10,53
16
9,36
87
56,86
13
8,5
17
11,11
36
23,53
17
11,64
11
7,53
15
10,27
103
70,55
Tabela 4. Pontuao das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico

Segmento Exclusivamente Odontolgico
Pontuao Zero
n 64 % 25,4
Pontuao Mnima
n 98 % 38,89
Pontuao Mdia
n 52 % 20,63
Pontuao Mxima
n 38 % 15,08
96
34,78
116
42,03
31
11,23
33
11,96
68
26,15
82
31,54
56
21,54
54
20,77
115
47,92
31
12,92
37
15,42
57
23,75
51
21,79
27
11,54
54
23,08
102
43,59
De um modo geral, os resultados das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico foi superior quando comparado ao segmento mdico-hospitalar.
137
Observou-se nas tabelas 3 e 4 que, para os dois segmentos avaliados, Procedimentos de Endodontia por expostos foi o indicador onde as operadoras obtiveram o maior percentual de pontuao zero, e Exodontias de dentes permanentes por expostos o maior percentual de pontuao mxima.

A avaliao em sade tem como objetivos subsidiar o processo de trabalho e a tomada de decises, atravs da identicao dos problemas e da reorientao de aes e servios desenvolvidos; avaliar a incorporao de novas prticas assistenciais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos servios e programas sobre o estado de sade da populao. Devem ser avaliadas, atravs do uso de indicadores, a ecincia, eccia e efetividade as estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfao dos indivduos frente aos servios de sade na busca da resolutividade e qualidade assistencial. Indicadores para o Monitoramento de Programas Percentual de inscritos livres de crie (0 a 5 anos e 6 a 12 anos) Percentual de inscritos com mancha branca sob controle (0 a 5 anos e 6 a 12 anos) Taxa uorterapia em inscritos at 15 anos Taxa de uorterapia em inscritos acima de 15 anos Taxa de selantes em inscritos at 15 anos Taxa de gestantes inscritas em programas Taxa de hipertensos e diabticos inscritos Taxa de terapia periodontal bsica em inscritos acima de 15 anos ndice de remoo de hbitos parafuncionais em inscritos de 0 a 12 anos Taxa de deteco precoce de leses em mucosa oral
6.7. Links
Diagnstico e Tratamento da Doena Periodontal http://www.jdentaled.org/cgi/reprint/69/5/538 Odontologia Minimamente Invasiva http://jada.ada.org/cgi/reprint/131/suppl_1/13S Poltica Nacional de Sade Bucal - 2006 http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publicacoes/serie_tecnica_11_port.pdf
138
Cncer de Boca http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publicacoes/falandosobrecancerdeboca.pdf http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324 Critrios para utilizao dos indicadores epidemiolgicos http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/manuais_sbbrasil.php Publicaes sobre Sade Bucal http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_bucal.html

139
7. Referncias Bibliogrcas
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS). Resoluo CONSU n 15, de 23 de maro de 1999. AHOVUO-SALORANTA, A. et al. Pit and ssure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. ALMEIDA, G.E.S. Pra que somar se a gente pode dividir? Abordagens integradoras em sade, trabalho e ambiente. Dissertao de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 2000. ALVES, R.B. Vigilncia em sade do trabalhador e promoo da sade: aproximaes possveis e desaos. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(1):319-322, jan-fev, 2003. BARATIERI, L.N. et al. Dentstica: procedimentos preventivos e restauradores. Rio de Janeiro: Quintessence; 1989. BOFF, L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela terra. 2 ed. Petrpolis: Vozes, 1999. BOTTINO, C.M.C., LAKS, J., BLAY, S.L. Demncia e transtornos cognitivos em idosos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. BRASIL. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. BRASIL. Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998. BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Comisso Nacional de Ergonomia - CNE. Segurana e Sade no Trabalho. Manual da CIPA: a nova NR 5. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a. 102 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV). Abordagem e tratamento do fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001b. 38p. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Sade do trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2001c.
140
BRASIL. Lei Federal n 10.216, promulgada em 6 de abril de 2001. 2001d. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Poltica de Sade. rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem. A sade de adolescentes e jovens: uma metodologia de auto-aprendizagem para equipe de ateno bsica de sade - mdulo bsico. Braslia: Ministrio da Sade, 2002a. 169 p. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Assistncia em planejamento familiar: manual tcnico. 4 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Falando sobre cncer de boca. Rio de Janeiro: INCA, 2002c. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de alimentao e nutrio. 2 ed. Ver. Braslia: Ministrio da Sade, 2003a. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Programa nacional de controle do tabagismo e outros fatores de risco de cncer modelo lgico e avaliao. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, Instituto Nacional do Cncer, 2003b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST/Aids. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2003c. 60 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos no transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, 2002-2003. Rio de Janeiro: INCA, 2004a. 186p. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional de ateno integral sade da mulher. Plano de ao 2004-2007. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b. 130p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da poltica nacional de sade bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004c. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao Nacional de Sade
141
Bucal. Projeto SB Brasil 2003. Condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia: Ministrio da Sade, 2004d. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2005a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2006: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005b. 94p. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional para o controle integrado das DCNT - promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, 2006a. Em reviso. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. Cadernos de Ateno Bsica n.12. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. 108p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Preveno clnica de doena cardiovascular, cerebrovascular e renal crnica do Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica n.14. Braslia: Ministrio da Sade, 2006c. 56p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006d. 210p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diabetes Mellitus. Cadernos de Ateno Bsica n.16. Braslia: Ministrio da Sade, 2006e. 64p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso Arterial Sistmica. Cadernos de Ateno Bsica n.15. Braslia: Ministrio da Sade, 2006f. 58p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa. Cadernos da Ateno Bsica n.19. Braslia: Ministrio da Sade, 2006g. 92p. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade bucal. Cadernos de Ateno Bsica n.17. Braslia: Ministrio da Sade, 2006h. 92p.
142
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2006: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Brasil: Ministrio da Sade, 2007a. 92p. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica nacional de sade mental. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=24134&janela=1>. Acesso em 27/10/2007b. BRITO, J. C., PORTO, M. F. S., 1991. Processo de trabalho, riscos e cargas sade. Rio de Janeiro: Centro de Estudos em Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Sade pblica, Fundao Oswaldo Cruz. (mimeo.) CECILIO, L.C.O., MERHY, E.E. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar. Campinas, SP, 2003. CHAVES, M. Odontologia social. So Paulo: Artes Mdicas, 1986. FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA. Rastreamento, diagnstico e tratamento do carcinoma do colo do tero. 2001. GALDURZ, J.C.F. et al. Levantamento nacional sobre o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino fundamental e mdio da rede pblica de ensino nas 27 capitais brasileiras 2004. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID UNIFESP, 2004. HERA - Health, Empowerment, Rights and Accountability. Disponvel em: <http://portugues.iwhc.org/docUploads/HERAactionsheets%5Fpo. pdf >. Acesso em 21/11/2006. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Disponvel em: http:// www.inca.gov.br>. Acesso em: 16/09/2006a. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Programa nacional de controle do cncer do colo do tero e de mama - viva mulher. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=140 >. Acesso em: 24/11/2006b. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Fatores de risco. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=13>. Acesso em: 30/09/2007a. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Cncer de pulmo. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=340>. Acesso em 11/10/2007b. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Cncer de prstata. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=339>. Acesso em 11/10/2007c.
143
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (INCA). Cncer colo-retal. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=325>. Acesso em: 10/10/2007d. LEFORT A., ALMEIDA J.C. Cncer de prstata: a importncia das campanhas de preveno. Monograa apresentada ao Centro Interdisciplinar de Assistncia e Pesquisa em Envelhecimento como requisito obteno do ttulo de especializao em Geriatria e Gerontologia. Belo Horizonte, MG, 2004. LITVOC J., BRITO, F.C. Envelhecimento preveno e promoo da sade. So Paulo: editora Atheneu, 2004. 226p. MALTA, D.C., JORGE, A.O., FRANCO, T.B. et al. Modelos assistenciais na sade suplementar a partir da produo do cuidado. p. 143-160. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulao e modelos assistenciais na sade suplementar. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2005. MARINHO, V. C. C. et al. Combinations of topical uoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical uoride for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. MARTINS, A.P.V. Vises do feminino: a medicina da mulher nos sculos XIX a XX. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. MCLEOD, D.E. A practical approach to the diagnosis and treatment of periodontal disease. JADA: vol. 131, n. 4, p. 483-491, 2000. MONTEIRO, C.A., et al. Da desnutrio para a obesidade: a transio nutricional no Brasil. In: MONTEIRO, C.A. Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, 2000. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS (NCHS). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Atlanta, GA: Department of Health and Human Services. CDC growth charts. 2000. United States. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/growthcharts>. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. CID-10 - Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. Dcima Reviso. 1993. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Preveno de doenas crnicas um investimento vital. 2005.
144
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE /ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OPAS/OMS). Envelhecimento ativo: uma poltica de sade. Braslia. Organizao Pan-Americana de Sade, 2005. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: teoria e prtica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 596p. RIBEIRO, J.M. A Agncia Nacional de Sade Suplementar e as polticas de sade mental direcionadas para portadores de enfermidades mentais severas. Rio de Janeiro: ANS, 2003. SASSE. Disponvel em: http://www.andre.sasse.com/colon.htm. Acesso em 13/10/2007. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnstico e classicao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. 72p. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Atualizao brasileira sobre diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2005. 140p. WEYNE, S.C. Impacto da sistematizao de uma prtica de promoo de sade nos procedimentos clnicos em um atendimento coletivo privado. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro /Faculdade de Odontologia/ Programa de Ps-Graduao em Clnica Odontolgica, 2004. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO expert committed. WHO Technical Report Series n.854. Geneva: WHO, 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Obesity: preventing e managing the global epidemic: report of a WHO consultation on Obesity. Geneva: WHO, 1998. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation. WHO Technical Report Series n.916. Geneva, Switzerland: WHO, 2002a. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002b. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Society of Hypertension (ISH). Statement on management of hypertension. World Health Organization. International Society of Hypertension Writing Group. Journal of Hypertension, v.21, p.19831992, 2003.
145
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer. Disponvel em: <http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html>. Acesso em 11/10/2007. ZAMBONI, M. Epidemiologia do cncer do pulmo. J. Pneumologia, vol.28, n.1. So Paulo, Jan./Fev., 2002.
146

1. Identicar a carteira de benecirios (dados demogrcos e epidemiolgicos); 2. Identicar, a partir dessa anlise prvia da identicao da carteira, quais programas devem ser implantados; 3. Elaborar a JUSTIFICATIVA PARA IMPLANTAO DO PROGRAMA, ou seja, as motivaes que levaram adoo da estratgia; 4. Estabelecer os objetivos do programa. OBJETIVOS: o que se pretende obter com a adoo da estratgia; 5. Denir a POPULAO-ALVO: nmero de pessoas que se pretende alcanar com a atividade programada. Solicita-se sua distribuio por tipo de plano, sexo e faixa etria, devendo ser preenchido conforme o programa realizado; 6. Estabelecer a FORMA DE CAPTAO DOS PARTICIPANTES DO PROGRAMA: especicar como feito o contato com a populao-alvo para alocao nos programas de promoo da sade e preveno de doenas. Exemplos: diagnstico epidemiolgico; freqncia de utilizao; exames peridicos de sade; demanda espontnea, outros; 7. Estabelecer o LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA: especicar municpio e/ou bairros e se o programa ser desenvolvido em unidade da rede prpria ou conveniada; 8. Denir a COBERTURA DO PROGRAMA: nmero de pessoas que participam de cada programa em relao ao total de pessoas que se pretende alcanar; 9. Denir quais ATIVIDADES sero DESENVOLVIDAS/ PREVISTAS: informar se realizaro consultas; exames; palestras; grupos operativos, de auto-ajuda, teraputicos, outros; atividades multidisciplinares (atividades fsicas e ldicas), entre outros. Em etapa posterior
III. Roteiro para o Planejamento dos Programas
referente ao monitoramento dos resultados enviados semestralmente devero ser informados: periodicidade da realizao das atividades, nmero e freqncia de benecirios que participam de cada atividade e de mais de uma atividade. 10. Estabelecer a PERIODICIDADE DE REALIZAO DE ATIVIDADES: especicar para cada tipo de atividade; 11. Denir a PREVISO DE TEMPO DE PERMANNCIA DO BENEFICIRIO NO PROGRAMA: especicar o tempo previsto de permanncia do benecirio no programa; 12. Propor as METAS: cobertura prevista para o programa e os resultados esperados; 13. Denir como ser realizada a AVALIAO do programa: especicar o tipo de sistema de informao existente para armazenamento e consolidao dos dados (formulrios, softwares, etc...) e os indicadores utilizados (para os programas de preveno, utilizando-se preferencialmente, os indicadores do Projeto de Qualicao da Sade Suplementar). Especicar: cobertura alcanada (em relao meta); periodicidade da avaliao e resultados encontrados; 14. Discriminar as referncias bibliogrcas utilizadas na elaborao do projeto.
148
III. Roteiro para o Planejamento dos Programas

Lista de Abreviaturas e Siglas

AIDS - Sndrome da Imunodecincia Adquirida ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar AVC - Acidente Vascular Cerebral CA - Circunferncia Abdominal CID - Classicao Internacional de Doenas CIPA - Comisso Interna de Preveno de Acidentes CLT - Consolidao das Leis do Trabalho DA - Doena de Alzheimer DM - Diabetes Mellitus DST - Doenas Sexualmente Transmissveis ECM - Exame Clnico das Mamas HAS - Hipertenso Arterial Sistmica HPV - Papilomavrus Humano IAM - Infarto Agudo do Miocrdio IBGE - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IMC ndice de Massa Corprea INCA - Instituto Nacional do Cncer IU - Incontinncia Urinria MS - Ministrio da Sade OMS - Organizao Mundial de Sade OPAS - Organizao Pan-Americana de Sade PCMSO - Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional PNAN - Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais PSA - Antgeno Prosttico Especco SIP - Sistema de Informaes de Produtos SIPAT - Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho SESMT - Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SUS - Sistema nico de Sade TMB - Taxa Metablica Basal UV - Radiao Ultravioleta
149
150
Lista de Abreviaturas e Siglas

Glossrio
A seguir apresentamos alguns termos ou conceitos de sade que so de importncia no processo de desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de doenas. Acessibilidade aos servios de sade - Possibilidade econmica, ou geogrca, ou legal, ou cultural ou organizativa que uma populao possui para ser atendida em um servio de sade. Nota: a acessibilidade econmica a utilizao de um servio a partir do poder aquisitivo da populao, frente aos preos dos servios e medicamentos (BRASIL, 2005). Alocao de recursos em sade - Forma como o setor sade distribui seus recursos, nanceiros ou no, entre as diferentes alternativas de tecnologias, com vistas a atender s necessidades de sade da sociedade (BRASIL, 2005). Anlise da situao de sade forma de avaliao em que se utiliza o conhecimento epidemiolgico para a identicao, descrio e anlise dos problemas de sade de uma determinada populao a partir de informaes demogrcas, epidemiolgicas e sociais que permitam a caracterizao dos determinantes, riscos e danos sade dos diversos grupos segundo suas condies e estilos de vida. Implica, portanto, a delimitao da populao a ser analisada, em um territrio especco, seja a rea de abrangncia de uma unidade de sade, um distrito sanitrio, um municpio ou uma microrregio assistencial, um estado, uma regio ou pas (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Anlise de custo em sade - Avaliao econmica parcial, no mbito da sade, que considera apenas os custos do uso da tecnologia. Ver Anlise de custo-benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade (BRASIL, 2005). Anlise de custo/benefcio mtodo de avaliao econmica que tem por objetivo identicar, medir e valorizar os custos e benefcios sociais de determinadas aes. Distingue-se dos outros mtodos de avaliao econmica por valorizar tanto os custos como os resultados em termos monetrios (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Pode tambm ser considerada como a avaliao econmica completa de tecnologias, no mbito da sade, em que tanto os custos das tecnologias comparadas quanto seus efeitos so valorizados em unidades monetrias (BRASIL,
151
Glossrio
2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade. Anlise de custo-efetividade mtodo de avaliao econmica teoricamente menos ambicioso do que a anlise de custo-benefcio. Distingue-se desta ltima pelo fato de os resultados ou conseqncias dos programas de sade de serem medidos em unidades fsicas (por exemplo, anos de vida ganhos ou casos detectados). Este mtodo justica-se quando os benefcios so dicilmente monetarizveis (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Alm disso, tambm considera-se que seja a avaliao econmica completa, no mbito da sade, que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expressos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epidemiolgicas (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade. Anlise de custo/minimizao - Avaliao econmica que compara somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre a sade que resultam das tecnologias comparadas so considerados similares (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica em sade. Anlise de custo/utilidade - Avaliao econmica completa que permite a comparao entre quaisquer tipos de intervenes de sade e os efeitos dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (Avaq) (BRASIL, 2005). Nota: os custos de intervenes de sade so expressos em unidades monetrias. Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Avaliao econmica em sade. Avaliao econmica em sade - Anlise comparativa de diferentes tecnologias, no mbito da Sade, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre o estado de sade. Nota: as principais tcnicas de avaliao econmica completa so a anlise de custo/efetividade, custo/utilidade, custo/minimizao e custo/benefcio (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Anlise de custo/minimizao; Anlise custo/benefcio. Cobertura Nmero de pessoas que participam de cada programa em relao ao total de pessoas que deveriam ser alcanadas, ou seja, de acordo com a populao-alvo. Coeciente ou Taxa relao entre o nmero de eventos reais e os que
152
Glossrio
poderiam acontecer multiplicando-se o resultado dessa relao pela base referencial do denominador, que a potncia de 10. No numerador colocado o nmero de casos detectados e no denominador, todos os indivduos sob risco. Utilizado para estimar a probabilidade de ocorrncia de determinado evento. Controle uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevalncia de um agravo at alcanar um determinado nvel que no mais constitua problema de sade pblica (LAST, 1983 apud ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003); operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir a incidncia e/ou prevalncia ou eliminlas (WALDMAN & GOTLIEB, 1992 apud ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Controle de custos - Estratgia utilizada para o controle dos custos advindos de qualquer sistema de produo de bens e servios de sade (BRASIL, 2005). Nota: o controle no signica, necessariamente, o corte ou a reduo dos custos. Custo em sade - Valor dos recursos empregados no uso de uma alternativa teraputica, de um programa ou de um servio de sade durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005). Despesa em sade - Desembolso que se d em virtude da obteno de bens ou de servios de sade. Nota: o desembolso no implica uma preocupao com o produto ou servio a ser gerado (BRASIL, 2005). Diagnstico epidemiolgico compreende o conhecimento adequado do que ocorreu no passado e somado ao que se observa no presente, o que possibilita uma perspectiva do futuro. Para tal, formada uma base de dados, utilizada para gerar indicadores com objetivo de conhecer a situao de sade de indivduos, guiar programas, reorientar as atividades dos servios ou formular prognsticos. So componentes bsicos de um diagnstico (coletivo) de sade num determinado territrio: suas caractersticas demogrcas; as caractersticas do processo sade-doena (padro de morbidade, mortalidade e distribuio de fatores de risco); as caractersticas dos recursos disponveis (servios de sade) e seus aspectos ecolgicos e scio-polticos. Doena desajustamento ou uma falha nos mecanismos de adaptao do organismo ou uma ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto. O processo conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais (JENICEK & CLROUX, 1982 apud ROUQUAYROL, et al 1999).
153
Glossrio
Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) - grupo de doenas que se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo perodo de latncia, tempo de evoluo prolongado, etiologia no elucidada totalmente, leses irreversveis e complicaes que acarretam graus variveis de incapacidade ou bito. Compreende majoritariamente doenas cardiovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas. Muitas destas doenas deste grupo tm fatores de risco comuns e demandam por assistncia continuada dos servios, envolvendo longos perodos de superviso, observao e cuidado (OWINGS MILLS, 1987). Eccia refere-se ao resultado de uma interveno realizada sob condies ideais, bem controladas, como nos ensaios clnicos controlados ou em centros de excelncia. Efetividade refere-se ao resultado de uma interveno aplicada sob as condies habituais da prtica mdica que incluem as imperfeies de implementao que caracterizam o mundo cotidiano. Ecincia Refere-se anlise da relao entre custos e conseqncias, podendo ser medida ou sob condies prximas do ideal ou na prtica diria. Relao entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em determinada atividade. Eqidade em sade - Princpio segundo o qual a distribuio de recursos feita em funo das necessidades de sade de uma determinada populao (BRASIL, 2005). Freqncia de utilizao Relao entre o nmero de eventos no item de despesa pelo nmero de expostos no mesmo item de despesa. Gasto - Entidade econmico-contbil que est relacionada com a aquisio de bens e servios durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005). Gesto da enfermidade - Ferramenta da gesto em sade que tem como objetivo minimizar o custo global de ateno determinada doena, por meio dos seguintes procedimentos: i) identicar todos os fatores de gastos que so produzidos durante a histria natural da enfermidade; ii) analisar as relaes entre os fatores de gasto; e iii) denir as intervenes sanitrias, necessrias para alcanar os melhores resultados clnicos e uma minimizao nos custos (BRASIL, 2005). Grupos de Auto-ajuda Os self-help, de auto-gesto, procuram auxiliar as pessoas a resolver seus problemas relacionados a eventos traumticos decorrentes do acometimento de doenas de natureza aguda ou crnica (por exemplo, transtornos aditivos, incapacitaes, situaes de causas existenciais, traumas etc). So grupos homogneos no sentido de que seus participantes passam pelo mesmo problema. Essa modalidade de
154
Glossrio
grupo amplamente difundida e faz parte do Projeto Sade para Todos no ano 2000, da Organizao Mundial de Sade (OMS). Grupos Operativos um tipo de grupo teraputico, que foi introduzido pelo psicanalista argentino Pichon Rivire na dcada de 40. Segundo seu criador o grupo operativo um instrumento de trabalho, um mtodo de investigao e cumpre, alm disso, uma funo teraputica. Atravs da realizao de tarefas, os membros do grupo esclarecem suas diculdades individuais, rompem com os esteretipos, esclarecendo os obstculos que impedem o desenvolvimento individual. Auxilia os componentes do grupo a encontrarem as prprias condies de resolver ou enfrentar os seus problemas. Para Rivire o indivduo a resultante de um interjogo dinmico estabelecido entre o sujeito e os objetos internos e externos atravs do vnculo. O indivduo visto no como um ser isolado, mas includo dentro de um grupo social. Grupos Teraputicos visam fundamentalmente a uma melhoria de alguma situao de patologia dos indivduos, quer seja estritamente no plano da sade orgnica, quer no do psiquismo ou em ambos. No h um especco corpo terico existindo inmeras vertentes, tais como grupo de orientao psicanaltica, psicodramtico, da teoria sistmica, da corrente cognitivocomportamental, de abordagem holstica etc. Indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsdios aos planejamentos das utuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 1999). Inqurito epidemiolgico o estudo epidemiolgico das condies de morbidade por causas especcas, efetuado em amostra representativa ou no todo de uma populao denida e localizada no tempo e no espao. Estudo levado a efeito quando as informaes so inexistentes ou, se existentes, so inadequadas em virtude de diagnstico deciente, noticao imprpria ou insuciente, mudana de comportamento epidemiolgico de determinadas doenas, diculdade na avaliao de cobertura ou eccia vacinais, etc (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA & RISI JNIOR, 1999). Investigao de resultados em sade - Atividade multidisciplinar que, em condies de prtica clnica habitual ou efetividade, utiliza mtodos de investigaes experimentais ou observacionais para medir os resultados das intervenes de sade (BRASIL, 2005). Linhas de Cuidado - constitui-se em modelos de ateno matriciais
155
Glossrio
que integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especicidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica, como tambm, uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006). Medicina baseada em evidncias pretende ser um novo paradigma, proposto e desenvolvido por um Grupo de Estudos da Universidade McMaster, do Canad, na dcada de 80, com nalidades assistenciais e pedaggicas. Trata-se de um processo seqencial, constitudo pelas etapas: (1a) levantamento do problema e formulao da questo; (2a) pesquisa da literatura correspondente; (3a) avaliao e interpretao dos trabalhos coletados, mediante critrios bem denidos; (4a) utilizao das evidncias encontradas, em termos assistenciais, de ensino e ou de elaborao cientca. Apia-se no trip epidemiologia clnica, bioestatstica e informtica mdica, que constitui seu instrumento de pesquisa e anlise, ou seja, o seu prprio processo, visando obter resultados que orientam suas aes, isto , o seu produto (DRUMMOND et al, 1998). Medicina preventiva a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e promover a sade fsica e mental e a ecincia (LEAVELL & CLARK, 1976). Mtodos de apurao de custos - Ferramentas voltadas para o dimensionamento dos custos de servios ou de programas de sade oferecidos por instituio ou rgo especco. Nota: os principais mtodos de apurao de custos podem ser: i) custeio por absoro; ii) custeio direto ou varivel; iii) custeio por procedimento ou doena; e iv) custeio ABC (BRASIL, 2005). Modelo assistencial de sade combinao de tecnologias utilizadas pela organizao dos servios de sade em determinados espaospopulaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de sade com distinta complexidade (PAIM, 2003). Modelos assistenciais alternativos modelos que visam integralidade da ateno sade, atentando fundamentalmente para as necessidades de sade da populao num dado territrio, e para o impacto sobre elas. Portanto, proporcionam uma oferta organizada em funo dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios e, conseqentemente, uma reorientao da demanda. o modelo proposto pelo SUS (PAIM, 2003).
Glossrio
Modelo mdico assistencial privatista modelo voltado para demanda espontnea, isto , tende a atender os indivduos que, na dependncia
156
do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram por livre iniciativa os servios de sade. Nesse modelo, as instituies de sade se restringem a manter em funcionamento uma dada oferta de atendimento. No exclusivo do setor privado, estando presente nos servios pblicos enquanto no se reorganizam para atender s necessidades de uma populao denida (PAIM, 2003). Monitorizao termo que abrange trs campos de atividade (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003): a) Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns, monitorizao implica interveno luz das mensuraes observadas; b) Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de prossionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes; c) Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade como objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias estejam sendo processados de acordo com o planejado. Morbidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos, que se refere ao conjunto dos indivduos que adquiriram doenas num dado intervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta (KERRPONTES & ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA & RISI JNIOR, 1999). Mortalidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos, refere-se ao conjunto dos indivduos que morreram num dado intervalo de tempo (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA & RISI JNIOR, 1999). Necessidade - Carncia, falta ou privao de algo estimado como desejvel, associada vontade de supri-la. Nota: as necessidades podem ser dos seguintes tipos: i) primrias ou bsicas; ii) secundrias ou acidentais; e iii) coletivas ou sociais. (BRASIL, 2005). Necessidades de ateno sade - Situaes em que um indivduo padece, ou cr que padece, de uma carncia de sade, percebida ou denida por um prossional de sade, para a qual existe um tratamento efetivo e aceitvel. (BRASIL, 2005). Ver Necessidade. Populao-alvo Nmero de benecirios que devem ser alcanados pelo programa.
157
Glossrio
Prevalncia casustica do nmero de casos existentes de uma determinada doena que se destaca por seus valores maiores que zero sobre os eventos de sade ou no-doena, em uma determinada populao e em um dado momento do tempo. Preveno termo que, em sade pblica, signica a ao antecipada, tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena. As aes preventivas tm por m eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente fsico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou susceptveis. Os meios a serem empregados na prolaxia ou na preveno podero ser aplicados em vrios perodos que constituem a histria natural da doena. Em outras palavras, podem servir para impedir que o estmulo desencadeante atinja o organismo ou, ainda, para modicar-lhe as conseqncias (ROUQUAYROL, 1988). Preveno primria preveno realizada no perodo pr-patognico e se compe de dois nveis: promoo sade (ver denio em promoo sade) e proteo especca. A proteo especca compreende a aplicao de medidas dirigidas a determinado agravo sade com objetivo de interceptar suas causas antes mesmo que atinjam o indivduo. So exemplos: imunizao, quimioprolaxia para certas doenas, proteo contra acidentes, controle de vetores, aconselhamento gentico (LEAVELL & CLARCK, 1976; MORAES, 1985; ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992). Preveno secundria preveno realizada no indivduo sob ao do agente patognico, isto , quando o perodo pr-patognico j foi ultrapassado e o processo mrbido desencadeado. As medidas preventivas nesse nvel incluem: diagnstico precoce, tratamento imediato e limitao da incapacidade. O diagnstico precoce pode ser feito atravs de: a) rastreamento (screening), ou seja, inqurito especco para descoberta de casos na populao; b) controle geral (check-up orgnico), que se realiza aps determinada idade, com m de constatar a possvel presena de doenas que, pelo seu lento decurso, podem passar despercebidas, durante muito tempo. As duas primeiras medidas citadas visam evitar a disseminao de doenas transmissveis, alm de prevenir a morte atravs da reduo da gravidade da doena e, se possvel, recuperao da sade. J a limitao de incapacidade, por meio de medidas de ordem teraputica, consiste em evitar complicaes posteriores e seqelas (MORAES, 1988; ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
Glossrio
Preveno terciria corresponde s medidas adotadas aps a sobrevida das conseqncias da doena, representadas pela instalao de decincias funcionais. O objetivo consiste em alcanar a recuperao total
158
ou parcial, atravs dos processos de reabilitao e de aproveitamento da capacidade funcional remanescente. A sioterapia, a reeducao, a terapia ocupacional e a readaptao vida normal so as medidas mais freqentemente utilizadas nesse nvel (FORATTINI, 1992). Promoo da sade medidas adotadas que no so dirigidas a nenhuma doena ou agravo em particular; mas causam impactos positivos sobre a sade da coletividade. Exemplos dessas medidas gerais: alimentao e moradia adequadas, educao em todos os nveis, condies de trabalho, lazer (LEAVELL & CLARCK, 1976). Protocolo Clnico padronizao de procedimentos diagnsticos, teraputicos e preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, de forma a auxiliar o raciocnio e a tomada de deciso do prossional de sade. Os protocolos clnicos so baseados na fora de evidncia cientca. Qualidade de vida relacionada sade - Condio em que possvel identicar, de forma subjetiva e global, a satisfao de um indivduo em relao ao seu estado de sade, com base em critrios fundamentais estipulados no mbito da Sade (BRASIL, 2005). Ver Satisfao do usurio. Rastreamento (screening) exame das pessoas assintomticas objetivando identicar aquelas com maiores chances de apresentar uma doena. Presume-se a identicao da doena ou alterao previamente desconhecida pelo paciente por meio da aplicao de testes que possam separar, dentre pessoas aparentemente saudveis, aquelas que provavelmente tm a doena. Essas pessoas devero ser encaminhadas para investigao epidemiolgica (THULER, 2003). Satisfao do usurio - Condio que se percebe nos pacientes, no mbito da Sade, consubstanciada em um contentamento advindo da realizao de suas expectativas em relao ateno sanitria recebida (BRASIL, 2005). Sade I) estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena (OMS, 1946). II) direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios, para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196 da Constituio Brasileira, 1988). III) um bem coletivo que compartido individualmente por todos os cidados. Comporta duas dimenses a dimenso do indivduo e dimenso da coletividade. Essas dimenses devem ser respeitadas em suas contradies e preservadas enquanto formas de expresso das maneiras de viver possveis num dado momento (TAMBELLINI, 1988).
159
Glossrio
Utilidade - Conceito empregado para indicar a satisfao obtida pelo indivduo em conseqncia do consumo de bens e servios de sade. Nota: esse conceito utilizado para denominar uma quanticao da qualidade de vida das pessoas, que pode no estar baseada necessariamente nas preferncias dos consumidores, podendo resultar de avaliaes feitas por prossionais (BRASIL, 2005). Vigilncia sade viso ampliada de sade e da formulao de modelos de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz da moderna Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional que resgata e amplia o modelo clssico da Histria Natural das Doenas, incorporando desde as aes sociais organizadas pelos distintos atores at as aes especcas de preveno de riscos e agravos, bem como as de recuperao e reabilitao de doentes (VILASBOAS, 1995). Vigilncia de doena o levantamento contnuo de todos os aspectos relacionados com a manifestao e a propagao de uma doena que sejam importantes para o seu controle ecaz. Inclui a coleta e a avaliao sistemticas de: a) informes de morbidade e mortalidade; b) informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais; c) dados relativos a isolamento e identicao de agentes infecciosos em laboratrio; d) dados relativos disponibilidade, ao uso e a efeitos adversos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias empregadas no controle de doenas; e) dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao; f) outros dados epidemiolgicos importantes. Deve ser preparado um relatrio sumrio contendo os dados acima, o qual deve ser distribudo a todas as pessoas colaboradoras e outras que precisem conhecer os resultados das atividades de vigilncia. O procedimento se aplica a todos os nveis de servios de sade pblica.
Referncias Bibliogrcas
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Glossrio temtico: economia da sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. 56 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano nacional para o controle integrado das DCNT - promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, 2006. Em reviso.
Glossrio
DRUMMOND, J.P., et al. Medicina baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu, 1998.

160
FORATTINI,O.P. Ecologia, Epidemiologia e Sociedade. So Paulo: Artes Mdicas/Universidade de So Paulo, 1992. KERR-PONTES LRS, ROUQUAYROL MZ. A medida da sade coletiva. In: ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. LEAVELL, H.R., CLARK, E.G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976. MORAES, N.L.A. Nveis de sade de coletividades brasileiras. In: ROUQUAYROL, M.Z., et al. Epidemiologia e Sade. 3 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. OWINGS MILLS, M.D. Dictionary of Health Services Management. 2 ed. National Health Pub., 1987. PAIM, J.S. Modelos de ateno e Vigilncia da Sade. In: ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 6 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. ROUQUAYROL, M.Z., et al. Epidemiologia e Sade. 3 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988. ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 6 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. TAMBELLINI, A.T. Avanos na formulao de uma poltica nacional de sade no Brasil: as atividades subordinadas rea das relaes de produo e sade. Rio de Janeiro: CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, 1988. TEIXEIRA, M.G., RISI JNIOR, J.B. Vigilncia epidemiolgica. In: ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Sade. 5 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999. THULER, L.C. Consideraes sobre a preveno do cncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia, v.49, n.4, p.227-238, 2003. VILASBOAS, A.L., TEIXEIRA, M.G., TEIXEIRA, C.F. Vigilncia Sade. Relatrio da Ocina de Trabalho do III Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Salvador: ABRASCO, 1995. (mimeo.) WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). International Health Conference. New York, 19-22 June, 1946.
161
162
Referncias Bibliogrcas

Links Informativos Sobre Sade

Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio http://www.asbran.org.br/ Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica http://www.abeso.org.br/ Associao Brasileira de Odontologia www.aborj.org.br/index.php Associao Brasileira de Promoo da Sade www.abps.org.br Biblioteca Cochrane www.cochrane.bireme.br Bireme www.bireme.br Canadian Task Force on Preventive Health Care http://www.ctfphc.org/ Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) www.celascs.org.br/ Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov Diretrizes Mdicas da AMB e CFM www.projetodiretrizes.org.br/novas_diretrizes.php Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia www.febrasgo.com.br International Network of Agencies for Health Technology Assessment www.inahta.org/inahta_web/top.html Institute for Clinical Systems Improvement www.icsi.org/index.asp
163
Instituto Nacional de Cncer www.inca.gov.br Medline PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi Ministrio da Sade www.portal.saude.org.br/saude National Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/ Organizao Pan-Americana da Sade www.opas.org.br e www.opas.org.br/publicac.cfm Scientic Electronic Library Online http://www.scielo.br/ Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio www.sban.com.br Sociedade Brasileira de Cancerologia www.sbcancer.org.br Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) http://www.cardiol.br/ Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) http://www.diabetes.org.br/ Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) http://www.sbh.org.br/novo/ World Health Organization http://www.who.int/
Links Informativos Sobre Sade 164


Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças na Saúde Suplementar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL TCNICO

Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

Apresentao Introduo I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

II. reas de Ateno Sade

147 149 151

Referncias Bibliogrcas .................................................................................... 161

Links Informativos Sobre Sade

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

2. Estratgia para a Mudana do Modelo de Ateno Sade no Setor de Sade Suplementar

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

3. Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

3.1. Promoo da Alimentao Saudvel

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

3.2. Atividade Fsica

3.3. Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

4. Importncia da Avaliao dos Programas de Promoo e Preveno

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

II. reas de Ateno Sade

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

II. reas de Ateno Sade

1.2. Principais Estratgias de Ao

II. reas de Ateno Sade

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

1.3. Dados para Monitoramento de Programas

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

2.2 Principais Estratgias de Ao

Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar

II. reas de Ateno Sade

Percentil de IMC por Idade Adolescente Sexo Masculino Idade

Fonte: BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b

2.3 Dados para Monitoramento de Programas

3. Sade do Adulto e do Idoso

II. reas de Ateno Sade

As DCNT como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose

II. reas de Ateno Sade

II. reas de Ateno Sade

Quadro 2. Classicao do ndice de Massa Corporal (IMC)