Dispneia

Origem grega : dys e pnoia = respirao ruim Experincia subjetiva de sensaes respiratrias desconfortveis Dispnia definida como a sensao de desconforto respiratrio gerado por diversos mecanismos fisiolgicos, psquicos, sociais e ambientais. um dos sintomas mais frequentes em pneumopatas.

Dispneia
Queixa comum em consultrio mdico; 20% da populao geral; Grave limitao para desenvolvimento de atividades fsicas e sociais.

Dispneia
Mecanismos fisiopatolgicos -no so totalmente conhecidos.

-evidncias que estejam envolvidos processos neurolgicos variados. -no foram descritos receptores especializados de dispnia.

Dispneia
Atividade Mecnica Respiratria emana de grupos de neurnios localizados no bulbo/tronco cerebral; Descargas respiratrias eferentes ativam os msculos respiratrios que expandem a caixa torcica,inflam os pulmes e levam ventilao.

Dispneia
Quimiorreceptores(Vasos e crebro) Mecanorreceptores(vias areas,pulmes,caixa torcica e
msculos respiratrios)

Esto envolvidos na regulao automtica da respirao e parecem desempenhar um papel em promover as sensaes de dispneia

Quimiorreceptores na origem da dispneia

A hipxia e a hipercapnia so, intuitivamente, implicados na origem da dispnia. Estudos fisiolgicos, no entanto, mostram que apesar de existir efeito direto dos quimiorreceptores na origem do desconforto respiratrio, sua ao pequena. As alteraes nas presses parciais dos gases sangneos (PaO2 e PaC02) e no pH plasmtico detectadas por essas estruturas aumentam o "drive" respiratrio, levando a maior trabalho muscular e a alteraes na mecnica respiratria muito mais relevantes na gnese da dispnia.

Papel dos mecanorreceptores na gnese da dispneia

Mecanorreceptores se localizam na face, via area superior, pulmo e parede torcica. Receptores na face e via area superior so sensveis a fluxo areo e temperatura do ar. Eles so a razo pela qual a dispnia pode ser aliviada por um ventilador ou janela aberta com ar frio.

Receptores pulmonares respondem a distenso do interstcio pulmonar, em situao de congesto ou aumento da presso arterial pulmonar, e a inflamao ou irritantes na via area. O estmulo desses receptores deflagra dispnia Receptores na parede torcica medem a capacidade de distenso dos msculos. Quando possvel uma inspirao mais profunda, o desconforto respiratrio menor.

Dispneia
Todos os sinais aferentes,gerados por mecanorreceptores pulmonares e torcicos
fornecem importantes informaes relacionadas situao mecnica da bomba ventilatria,das mudanas no comprimento e fora de contrao dos msculos respiratrios tais informaes permitem ajustes da atividade dos neurnios motores respiratrios visando a adaptao frente mudanas da funo dos msculos respiratrios.

Dispneia
Sensao de dispneia: Parece surgir pela ativao de sistemas sensoriais envolvidos com a respirao

Informao sensorial centros cerebrais superiores processamento dos sinais expresso da sensao sob influencia de fatores cognitivos e comportamentais.

Dispneia
Alguns autores fazem distino entre: Sensao -diz respeito ativao neurolgica resultante da estimulao de algum(ns) receptor(es) perifrico(s); Percepo- envolve o resultado final do processamento desse estmulo pelo sistema nervoso central e as reaes do indivduo frente referida situao.

O que desacoplamento entre os estmulos aferentes e o esforo ventilatrio

Um dos mecanismos mais implicados na gnese da dispnia - o desacoplamento entre as aferncias e o esforo ventilatrio -teoria da dissociao eferentereaferente. um distrbio na relao entre a tenso ou fora aplicada pela musculatura respiratria e o volume pulmonar resultante Dispnia surge quando a crtex manda um estmulo para gerar uma contrao e o pulmo aumenta desproporcionalmente pouco o seu volume A diferena entre o que o crebro "espera" e a ventilao efetiva causa sensao de dispnia.

Mecanismos de dispneia nas doenas obstrutivas pulmonares

As doenas pulmonares que causam obstruo ao fluxo areo, asma e DPOC, causam dispnia por mecanismos diversos. Na asma, a estimulao de receptores para irritantes nas vias areas e a percepo do esforo respiratrio so os principais mecanismos implicados na dispnia. Na DPOC, a hiperinsuflao pulmonar dinmica, aliada percepo do esforo respiratrio, so os mecanismos principais responsveis pelo desconforto. A hipxia e a hipercapnia tm ao secundria.

Mecanismos de dispneia nas doenas neuromusculares

Nas doenas neuromusculares, mesmo com as propriedades mecnicas do sistema respiratrio normais, o estmulo neural necessrio para ativar a musculatura muito maior. Isso interpretado como um esforo muscular desproporcional, o que leva a dispnia. Conforme o acometimento da musculatura se acentua, o doente se torna hipercpnico e hipoxmico, aumentando o desconforto respiratrio.

Mecanismos de dispneia nas doenas cardacas

Um paciente cardiopata em edema agudo de pulmo tem alteraes da complacncia pulmonar, da relao ventilao perfuso e hipoxemia, que justificam o desconforto respiratrio. No entanto, pacientes com insuficincia cardaca queixam-se de dispnia crnica mesmo durante perodos de estabilidade, sem alteraes nos volumes pulmonares ou gases sangneos que justifiquem o sintoma. Postula-se que receptores no trio direito e receptores localizados no interstcio pulmonar sejam sensveis ao aumento de presso capilar pulmonar e deflagrem a sensao de dispnia.

Dispneia
Alteraes fisiopatolgicas associadas dispneia:
-aumento da demanda respiratria:
Exerccio/Altitude/Anemia/Tireotoxicose/Sepse

-fraqueza e fadiga da musculatura respiratria -ineficincia mecnica secundria a hiperinsuflao pulmonar

DPOC

-aumento da resistncia das vias areas

doenas pulmonares obstrutivas

-reduo na complacncia pulmonar

doenas intersticiais pulmonares congesto pulmonar

-Alteraes na presso parcial de oxignio (PaO2) e gs carbnico (PaC02)

menos importantes que alteraes na mecnica respiratria.

Dispneia
Avaliao clnica -94% dos pacientes que apresentam dispneia podem ser enquadrados em uma das seguintes situaes: Doenas cardacas Doenas pulmonares Causas diversas

Dispneia
Pulmonares: DPOC Asma Doenas intersticiais pulmonares Cncer

Dispneia
Cardacas: Cardiomiopatias Doena isqumica Doenas valvulares

Dispneia
Diversas: Refluxo gastroesofgico Ansiedade e hiperventilao Descondicionamento fsico Obesidade Gravidez Hipertenso arterial sistmica Hipertireoidismo

Aspectos relevantes de histria e exame fsico no doente dispnico

Doena : Pulmonar / Cardaca/ Neuromuscular/diversas Histria Pulmonar: Tabagismo/ Exposio ocupacional/ Asma/ Atopia/ Infeces respiratrias/ Tosse Cardaca: Hipertenso arterial/ Coronariopatia/ Dispnia paroxstica noturna

Neuromuscular: Fraqueza muscular progressiva Diversas: gravidez/obesidade Exame Fsico Pulmonar : Sibilncia/presena de ruidos adventcios/aumento da caixa
torcica/baqueteamento digital

Cardaca :Edema membros inferiores /Sopro valvar/ortopnia/estase jugular Neuromuscular:atrofias musculares Diversas: PA/sinais de hipertireoidismo/abdome gravdico ou obeso

Dispneia
Incio Modo de instalao sbita/progressiva Durao Fatores desencadeantes- esforo/exposio ambiental Periodicidade-dia/semana/meses Intensidade-avaliada com escalas Fatores associados- tosse/chiado/edema/palpitaes Fatores que melhorammedicamentos/repouso/associada com decbito

Escalas de dispneia
As escalas de dispnia se dividem em dois grupos: escalas pontuais (escala visual analgica, Borg); escalas de avaliao do impacto da dispnia nas atividades dirias ( questionrio do Medical Research Council MRC ).

Escala visual analgica e a de Borg

So as escalas de dispnia mais simples. Avaliam o grau de dispneia em um momento pontual, seja no repouso ou durante esforo. A escala visual analgica consiste de uma linha de 10 cm, no incio marca ausncia de dispneia e no final dispneia extrema. O paciente marca um ponto na escala que correlaciona com o grau de dispneia. O escore obtido medindo do incio ao ponto marcado. A Escala de Borg atribui um valor de 0 a 10 sensao de dispneia, sendo 0 ausncia e 10 dispneia mxima

Questionrio do Medical Research Council (MRC)?

No questionrio do MRC apresentam-se cinco situaes e o paciente responde a que mais se correlaciona com o nvel de atividade que desencadeia dispneia. Essa escala de fcil aplicao, no entanto criticada pala falta de limites precisos entre cada nvel. As situaes apresentadas so: Dispneia a exerccios intensos. Dispneia andando rpido no plano ou subindo aclives leves. Andar mais lentamente que pessoas da mesma idade devido a dispneia ou parar para respirar andando normalmente no plano. Parar para respirar aps caminhar 90 metros ou alguns minutos no plano. No sair de casa devido a dispneia..

Questionrio do Medical Research Council (MRC)?

Em recente documento publicado por Celli e colaboradores considerando uma escore de avaliao prognstica em DPOC esta escala foi graduada de 0 a 4, com a mesma graduao de intensidade de dispnia, ficando assim: 0 Dispneia a exerccios intensos 1 Dispneia andando rpido no plano ou subindo aclives leves 2 Andar mais lentamente que pessoas da mesma idade devido a dispneia ou parar para respirar andando normalmente no plano. 3 Parar para respirar aps caminhar 90 metros ou alguns minutos no plano. 4 No sair de casa devido a dispneia.

Avaliao complementar de um paciente dispneico

Muitas vezes so necessrios exames complementares para o diagnstico definitivo e classificao da gravidade da dispnia.
A espirometria e a mensurao dos volumes pulmonares so teis para diferenciar o distrbio ventilatrio obstrutivo do restritivo, quantificar a hiperinsuflao, classificar a gravidade da obstruo e sua resposta ao broncodilatador. A medida da difuso complementar a espirometria, sendo por vezes a nica alterao presente. A medida da saturao de oxignio realizada facilmente com o uso de um oxmetro de pulso ou pela gasometria arterial e diagnostica a necessidade de oferta de oxignio ao doente. A mensurao do gs carbnico sanguneo requer coleta de sangue arterialgasometria arterial- sendo til na indicao de ventilao no invasiva para pacientes com hipoventilao. A radiografia de trax pode mostrar evidncia de doena pulmonar ou sinais indiretos de doena cardaca. No entanto, uma radiografia normal no exclui nenhuma dessas causas . O ecocardiograma ajuda a avaliar a funo cardaca e diagnosticar e quantificar hipertenso pulmonar. Outros exames de imagem mais complexos, como cintilografia e tomografia computadorizada, podem ser indicados em situaes especficas.

Dispneia
Denominaes especiais: Dispneia de esforo Ortopneia Dispneia paroxstica noturna Asma cardaca Platipneia trepopneia

Dispneia
Ritmos Respiratrios Taquipneia Hiperpneia Bradipneia Apneia Dispneia suspirosa Ritmo de Cantani kusmaul Ritmo de Biot Ritmo de Cheynes-Stockes

Como tratar a dispneia?

A primeira medida no tratamento da dispnia diagnosticar e tratar a sua causa. Freqentemente, mesmo o tratamento clnico mximo da doena de base insuficiente para eliminar o sintoma. Nessa situao, necessrio identificar os candidatos a medidas farmacolgicas suplementares, reabilitao, suplementao de oxignio e at tratamento cirrgico dirigido ao controle da dispnia.

Dispneia

Fim