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Paulo Roberto Margotto

Prof. do Curso de Medicina da ESCS Secretaria de Estado de Sade do DF Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade (FEPECS)

www.paulomargotto.com.br 27/8/2008

Aspectos Gerais Sangue do Cordo


O
valor mdio da Hb de 16,8g%, com limite inferior de 13,5g%, Htc apresenta uma mdia de 52%, com limite inferior de 40%. Estes valores diminuem progressivamente at a 8 12 sem de vida, durante o perodo de anemia fisiolgica do lactente (Hb: 11,4 + 0,9g%).

Conceito
Hb < 12g% no sangue venoso e Hb < 13g% no sangue capilar nas 1s duas semanas de vida.

Fatores que influncia no valores hematolgicos Local de Coleta Hb capilar de 2 a 3g% maior que a venosa Hct capilar 3% maior que o do venoso; Momento da ligadura dos vasos umbilicais Ligadura tardia: da Hb acima do normal*; Posio do RN aps o parto RN de cesrea segurado, acima do nvel da placenta pode sangrar para ela. *A Jahazi et al (Ir):Htc sem diferenas com 2 hs e 18 hs com ligadura precoce(30 s) x ligadura tardia (3 minutos).J Perinatol 2008;28:523-525)

Histria Materna/Obsttrica
Pesquisar: Anemias em outros familiares; Episdios inexplicveis de ictercia ou colelitase; Ingesto de drogas no final da gravidez; Hemorragias vaginais; Ocorrncias de placentas prvias ou DPP; Tipo de parto; normal ou traumtico, nico ou mltiplo; Condies de assistncia ao parto

Etiologia Trs grandes causas Hemorragia; Hemlise; Deficincia na produo de clulas vermelhas. Ateno - Anemia intensa Nas 1 s 24 h, pensar em: hemorragia ou hemlise por isoimunizao e Aps 24 horas: hemorragias internas ou externas e distrbios hemolticos no imunes.

Hemorragia Antes do Nascimento Causas placentrias


Placenta prvia, DPP, Rotura do seio marginal, Inciso de placenta durante a cesrea;

Hemorragia Antes do Nascimento Causas ligadas ao cordo -Hematoma do cordo -Vasos aberrantes, insero velamentosa Transfuso feto materna -Uso de frceps ou manipulaes obsttricas (verso externa da cabea, retirada manual da placenta, compresso do fundo do tero) -Amniocentese traumtica. Transfuso feto-fetal -Gestaes gemelares monocorinicas Doador anmico/ receptor policitmico; Diferena de Hb de sangue venoso> 5g%

Hemorragia Depois do Nascimento -Hemorragia feto-placentria associada: -circular de cordo apertada ou -manuteno do RN em plano superior ao da placenta antes de ligar o cordo em cesariana -neomorto ou RN com sinais de hemorragia aguda

-Hemorragia por ligadura inadequada do cordo ou por insero de cateter umbilical -Rotura do cordo umbilical -parto rpido -trao exagerada

Hemorragia Depois do Nascimento


Hemorragia interna -anemia nas 1s 24-72 h de vida, sem ictercia -Intracraniana: RN abaixo de 1.500g Htc e mudanas abruptas nos sinais vitais -Subaponeurtica: partos difceis, -Cefalohematoma gigante ou mltiplo -Hemorragia adrenal -Rotura do bao: parto traumtico ou secundrio a eritroblastose fetal -Rotura do fgado (hemorragia subcapsular)

Hemorragia Depois do Nascimento Distrbios da coagulao: -Deficincia dos fatores da coagulao, -Trombocitopenias, -CID Iatrognica: (colheita de sangue para exames) -Retirada de mais de 20% do volume sangneo no perodo de 24-48 horas.

Anemias hemolticas
Reduo da vida mdia das Hemcias, presena de ictercia Incompatibilidade sangnea materno-fetal Defeitos congnitos da hemcia Acidose prolongada ou recidivante (metablica ou respiratria) Medicamentos recebidos pela me ou pelo RN, vitamina K3, sulfonamidas, penicilina Infeces congnitas: rubola, citomegalia, toxoplasmose, sfilis, malria,herpes, sepses, doena de Chagas.

Inibio da eritropoese Pouco freqente no perodo neonatal Sndrome de Diamond Blackfan - acentuada
diminuio dos elementos precursores das hemcias,associadas a malformaes fsicas (baixa estatura, anormalidades do polegar, fenda palatina, cardiopatia congnita, deformidades oculares)

Deficincia de Transcobalamina II
-Anemia megaloblstica associada a pancitopenia e dficit de crescimento.

Quadro Clnico e Laboratorial Hemorragia aguda (feto-materna, fetoplacentria,feto- fetaI)


Doador: palidez intensa, respirao irregular e

do tipo gasping, mnima cianose que no melhora com O2,pulsos perifricos fracos e rpidos e PA baixa, ausncia de edema e esplenomegalia queda nos nveis de Hb (normal nas 1s h horas), anemia normocrmica, normoctica.

Diagnstico Diferencial Asfixia: pulso lento, pode haver apnia, cianose, palidez, melhora 02 e VM, Hb normal. Doena hemoltica: hepatoesplenomegalia, ictercia, edema e aumento da PVC, CDireto( +)

Diagnstico Diferencial Hemorragia crnica (feto-materna, fetoplacentria) -Palidez intensa em desproporo ao grau de

sofrimento, s vezes, a PVC normal, -Hb baixa ao nascer, hemcias hipocrmicas e microcticas, -Fe srico baixo logo aps o nascimento, presena de hemcias fetais no sangue matemo.

Tratamento RN severamente anmico, deprimido, sem hepatoesplenomegalia: Manter as condies cardiorespiratrias Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada, se possvel, medir PVC Sangue do grupo Rh -, plasma, albumina ou SF 0,9%: devem estar disponveis

Tratamento Injetar 20ml/kg de fluido disponvel via cateter umbilical - observar resposta Boa Hemorragia ou Hemorragia feto materna No Boa ou Fraca

Hemorragia Interna secundria injria

10 20 ml/Kg de sangue fresco Examinar placenta e cordo ou buscar sangue fetal no sangue materno

Tratamento Se sinais de ICC:


Furosemide 1 mg/Kg EV antes da transfuso

Na transfuso feto-fetal: RN doador com evidncia de desc.respiratrio; RN receptor pletrico exsangineo parcial

Tratamento Htc < 40% Doena cardaca severa que leva cianose ou insuficincia cardaca congestiva. Se O2> 35% no Hood Se em CPAP ou VM com MAP > 6 cm H2O. Enterocolite necrosante.

Tratamento Htc < 30% Se em O2 > 21 % sob qualquer forma


Se em CPAP ou VM (com MAP < 6 cm H20) Se apnia significante e bradicardia ( > 6 episdios em 12 h ou 2 em 24 h, requerendo uso de VM na vigncia de doses teraputicas de teofilina Se FC > 180 bpm ou FR > 80 irpm por 24 h Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com ingesta > 100cal/kg/dia Se submeter-se cirurgia (considerar estabilidade clnica do RN e natureza da interveno cirrgica)

Tratamento Htc < 25% Todos No Transfundir


Para repor perdas laboratoriais apenas se

ultrapassar 10% da volemia em 1 sem. no RN < 1.000g, na 1 sem Pelo simples motivo de que o Hct estar baixo Dose recomendada: 10-15ml/kg (em 2 h)

Aderncia aos guidelines de transfuso para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da sade multihospitalar
Adherence to NICU transfusion guidelines: data from a multihospital healthcare system

VL Baer, DK Lambert, N Schmutz, E Henry, RA Stoddard, C Miner, SE Wiedmeier, J Burnett, LD Eggert and RD Christensen J Perinatol 2008;28: 492497 Apresentao: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson Santiago Coordenador: Paulo R. Margotto Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br
4/8/2008

Foi observado que 30% das transfuses administradas nas UTIN no seguiram as diretrizes, isso indica que deve haver um esforo adicional para que se adote uma conduta padro obedecendo os protocolos institudos (diretrizes). Essas diretrizes que no foram seguidos devem ser reexaminados criticamente.

Tratamento Profiltico Ferroterapia Todos os RNPT a partir da 6 sem e manter at 12-15 meses Em todos os outros casos que pode ter havido expoliaes frricas 2-4mg/kg/dia de Fe elementar por at 3-4 meses.
Peso g (mg/Kg/dia < 1000 g 1000 < 1500 g 1500 < 2000 g Dose de Fe elementar 4 3 2

Anemia Precoce: ocorre nas duas primeiras semanas de vida (ANEMIA NO FISIOLGICA). Requer tratamento Anemia Tardia: relacionada as condies fisiolgicas do RN

Anemia Fisiolgica da Prematuridade Nos RNPT a queda da Hb e Htc nas 1s sem de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7 -10 mg% entre a 3 e a 7 sem de vida) Nvel mnimo de Hb ser tanto mais baixo quanto menor tiver sido o peso ao nascer nos lactentes que nascem com 1.000 a 1.500g, Nvel mdio de Hb por volta de 2 meses 9g%. Algumas crianas possam vir a ter sintomas.

Anemia Fisiolgica da Prematuridade Etiologia Aumento rpido da massa corporal, Vida das hemcias diminuda (60-80 dias), Atraso no incio da eritropoese Produo diminuida de eritropoetina no perodo neonatal Baixa reserva de ferro

Anemia Fisiolgica da Prematuridade RNPT se adapta queda dos nveis de Hb, graas facilidade com que a molcula de 02 liberada da Hb - desvio gradual da curva de dissociao da Hb para a direita Os lactentes com esta tenso de 02 < 25mmHg apresentam maiores nveis de eritropoetina e freqncia cardaca (traduo da melhor extrao de O2 )

Fatores contribuintes nutricionais Ferro: a deficincia no parece ser importante nos dois primeiros meses de vida, a no ser que haja perda sangnea perinatal ou iatrognica acentuada (cada g de Hb contm 0,34 g de ferro) Quando 5-10% do volume sangneo tiver sido removido, repor com concentrado de hemcias.

Fatores contribuintes nutricionais Vitamina E: deficiente no pr-termo A deficincia est associada anemia hemoltica, O Fe catalisa a oxidao dos lipdeos celulares atravs da gerao de radicais livres e, assim, pode agravar a anemia hemoltica O Fe intercepta a absoro de vitamina E a partir do intestino e assim, a suplementao de ferro aumenta as necessidades de vitamina E.

Indicadores de Transfuso No se basear apenas na Hb para transfundir. Clnica: sinais e sintomas inespecficos Modificaes na funo cardiorespiratria, Perfuso e taxa metablica (PVC 02< 25mmHg) Usamos: o clculo do oxignio disponvel (0,54+0,005 x IGPc) xHb < 7 ml de 02/100ml de sangue nos RN < 32sem na maioria das vezes est associado a sinais e sintomas de anemia.

Pediatrics 2005 115 (6): 1685 - 1691

ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSO DE HEMCIAS EM RN PR-TERMOS

Bell EF et al

VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

MTODOS
Pacientes (n= 100)
500 a 1300 g
Excludos: Da Hemoltica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que no aceitavam tranfuso, > 2 transfuses antes de serem includos no estudo, Rn selecionados para outros estudos

Grupos de Peso
500 750 g 751 1000 g 1001 1300 g

Nveis de Hematcritos limtrofes para indicao de transfuso sangunea de acordo com suporte ventilatrio
Fases 1. VM 2. CPAP ou O2 3. Ar amb Grupo Liberal 46 % 38 % 30 % Grupo Restrito 34 % 28 % 22 % Coletas Htc Diria 3 x / sem 2 x / sem

RESULTADOS
Grupo Restrito
0.054) e Leucomalcia (0.115) + eventos cerebrais (p 0,012) + frequncia apnia (p 0.004) + apnia com necessidade de estmulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07) Aps tranfuso
Grupo restrito episdios apnia (p 0.003) incidncia de Hemorragia IV (p

DISCUSSO
leses cerebrais severas no grupo restrito (p=0,012) O2 crebro = Fluxo sanguneo Cerebral = leso cerebral Prognstico (funo cerebral)? Uso protocolos restritos pode levar a danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamente No entanto, Kirpalani H et al (2006) no observaram diferenas no parmetro Dano Cerebral, entre os dois grupos (restrito e liberal)

Todo o esforo deve ser feito para que a anemia fisiolgica passe a ser no fisiolgica. Critrio de transfuso: a idia ficar no grupo moderadamente restrito. importante ter critrios para a transfuso. A transfuso sangunea um fator que bloqueia ainda mais a produo da eritropoetina, o que vai fazer com que o nvel de hemoglobina seja ainda menor mais tarde. Iniciar ferro a partir da segunda semana de vida (2-4mg/kg).
Leone, C, 2007

Choque Sptico:Transfuso liberal e conservadora


Choque sptico Autor: Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

Quanto transfuso de papa de hemcias: s vezes voc transfunde mediante um raciocino medular (hemoglobina baixa faremos papa de hemcias). Nem sempre a hemoglobina (Hb) reflete a oxigenao. Quem de vocs, ao prescrever um sangue solicita um sangue fresco ou sangue at 2-3 dias? Os neonatologistas fazem isto. Reforo que o uso de sangue velho no melhora a oxigenao. O critrio de hemoglobina baixa para administrar sangue, segundo estudo canadense em adultos: -abaixo de 6g%, transfundir. -acima de 10g%, no transfundir, a no ser em raras condies, como cardiopatia. A discusso ficou entre 6 e 10g%. Estudo multicntrico, randomizado e controlado publicado em 1999 por Herbert et al evidenciou que os dois grupos (liberal: transfundir se <10g% e manter a Hb entre 10-12g% e conservador:transfundir se Hb <7g% e manter a Hb entre 7-9g%) no apresentaram diferena na mortalidade entre estes dois grupos, exceto para os pacientes coronariopatas. Dar mais sangue d mais imunossupresso, reaes adversas do sangue, no melhora tanto a oxigenao. Recado: SE TIVER DVIDAS NA TRANSFUSO NO TRANSFUNDA! Erro em medicina excesso, falta e usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que tem que fazer.

Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Aumento da contagem de reticulcitos (em 1sem), Estabilizao ou aumento dos nveis de Htc (2 a 3 sem) Aumento do consumo de Fe e reduo da transfuso de concentrado de hemcias, Causa desvio da curva de dissociao da Hb para a direita (aumenta o 2,3-DPG), Diminuio da incidncia de ECN

Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Dose recomendada

Dose: 400 a 800UI/kg/sem (3x/semana), SC na 1 sem de vida, por 6 sem ou at a IGPc de 36 sem

Uso de Eritropoetina Recombinante Humana Dose recomendada H muitas dvidas quanto a sua indicao, dose, intervalo e a durao apropriada do tratamento. Em 31 % dos RN < 800g que receberam eritropoetina nas primeiras 72 h de vida morte sbita, hipertenso, infarto intestinal e infeces.

Uso de Eritropoetina Recombinante Humana


Uma dose cumulativa de 6 semanas de eritropoetina foi associada com um risco aumentado para a progresso da retinopatia da prematuridade (Odds ratio de 1,27 por 500 unidades/kg -IC a 95% de 1,041,55-p=0,02). Brown MS et al, 2006 uma situao de gravidade O uso da eritropoetina deve ser repensado. O uso de eritropoetina na rotina de prematuros extremos altamente questionvel!
Leone, C, 2007

Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants) envolveu 23 estudos (2074 crianas prematuras de 18 pases)

mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e tardia (8-28 dias) no interferiu no nmero de transfuso sangunea, aumentando o risco de retinopatia da prematuridade grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54)

Lembrar sempre dos riscos das transfuses !!!

O risco da transfuso demanda cuidadosa razo da transfuso.

Exame Fsico HC, com reticulcitos, TS e Coombs

Reticulcito Alto Ou Normal

Coombs direto

Isoimunizao RH ABO (CD pode ser negativo) Outros grupos Fazer; TS da me www.paulomargotto.com.br

Exame Fsico

HC, com reticulcitos, TS e Coombs Anemia normoctica e normocrmica Def. de Hematopoese Anemia hipoplsica congnita Sind. de Black -Diamond

Reticulcito Alto Ou Normal Com ictericia e hepatoesplenomegalia

Infeces bacterianas Virais congnitas: Rubola, Coxsackies b Herpes simples, CMV Outras: Sifilis congnita, Toxoplasmose e Chagas congnito www.paulomargotto.com.br

Exame Fsico

HC, com reticulcitos, TS e Coombs Anemia normoctica e normocrmica

Reticulcito Alto Ou Normal

Com ictericia e hepatoesplenomegalia Outras: Galactosemia Distrbios respiratrios Osteopetrose Leucemia, etc. Eritroenzimopatias G-6-Pd-piruvatoquinase 2-3-Difosfogliceromutase, etc. Dosar atividade enzimtica www.paulomargotto.com.br

Exame Fsico

HC, com reticulcitos, TS e Coombs Reticulcitos muitos baixo

Anemia microctica e hipocrmica Transfuso crnica Feto-materna; feto fetal Fazer pesquisa de Eritrcitos fetais em sangue materno (Kleihauer)

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Exame Fsico

HC, com reticulcitos, TS e Coombs

Sem Ictericia/Sem hepatoesplenomegalia Considerar: hemorragia aguda Causas: acidentes obsttricos, rutura do cordo umbilical, rutura dos vasos, anomalias de cordo Rutura de inseres vilamentosas do cordo, Rutura dos vasos placentrios, Placenta prvia, Inciso da placenta (cesrea), varizes, aneurismas, hemorragia feto materna (Kleihauer): Hemorragia feto fetal, hemorragia interna, intracraniana, cefalohematoma gigante, hematoma retroperitoneal, rutura hepatica, esplenica Supra renal www.paulomargotto.com.br

Consulte:

ANEMIA NEONATAL Autor(es): Paulo R. Margotto

Aderncia aos guidelines de transfuso para a UTI Neonatal: dados de um sistema de cuidado da sade multihospitalar Autor(es): VL Baer et al. Apresentao: Aline Freire, Ellen Andrade, Gilson Santiago, Paulo R. Margotto Estudo randomizado e controlado de transfuso restritiva versus liberal nos recm-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Kirpalani H et al. Apresentao: Giselle Maria Araujo Felix, Paulo Csar Montalvo de Albuquerque, Paulo R. Margotto Anemia da prematuridade: uso da eritropoetina Autor(es): Cla R. Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Limiar de Transfuso para RN Pr-Termo:At onde devemos ir ? Autor(es): Edward F. Bell. Apresentao: Mariana Regis Jansen, Mathias Palcio John,Paulo R. Margotto

Jamais considere seus estudos como uma obrigao, mas como uma oportunidade invejvel para aprender a conhecer a influncia libertadora da beleza do reino do esprito, para seu prprio prazer pessoal e para proveito da comunidade qual seu futuro trabalho pertencer (Albert Einstein)
O conhecimento amplia a vida. Conhecer viver uma realidade que a ignorncia Impede de desfrutar

Com esse tanto de slide,com certeza j tem algum assim

Margotto, PR - ESCS

MUITO OBRIGADO

Agradeo Dra. Marta David Rocha pela elaborao dos slides


Margotto, PR - ESCS

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