TRANSTORNO DO USO DE SUBSTNCIAS

A dependncia qumica um transtorno crnico caracterizado por trs elementos principais: compulso para busca e obteno da droga, perda do controle em limitar esse consumo e emergncia de estados emocionais negativos (disforia, ansiedade, irritabilidade) quando o acesso a essa droga impossibilitado (abstinncia). Outros critrios ainda so utilizados por manuais diagnsticos como o DSM-IV e a CID-10, dentre eles o aumento da tolerncia aos efeitos das substncias, o tempo despendido na relao com as drogas e os prejuzos fsicos e scio-familiares associados ao seu consumo. Um termo ainda bastante utilizado na literatura mdica adio (addiction), que tambm engloba toda a gama de comportamentos e sintomas psicolgicos disfuncionais associados ao uso continuado de drogas. Nos ltimos anos, acentuou-se no meio cientfico o debate sobre a adio ser uma doena cerebral e, cada vez mais, as evidncias apontam que os fatores neurobiolgicos so preponderantes para o desencadeamento e manuteno dos sintomas associados a ela. Alguns autores inclusive j defendem a adio como mudanas no sistema nervoso central, induzidas pelas drogas que produzem alteraes mal-adaptativas no comportamento espontneo e na resposta comportamental sua readministrao. Sabe-se que as causas do abuso ou dependncia de substncias psicoativas so como na qumica, tanto pelo aspecto psicolgico quanto pelos aspectos neurobiolgicos. Foi na primeira metade do sculo passado que uma explicao alternativa surgiu, abrangendo conceitos da psicologia e da psiquiatria. Ela foi chamada de "teoria do reforo" e testada em laboratrios de pesquisa. Um trabalho pioneiro demonstrou que animais engajavam-se voluntariamente em comportamentos que levavam a injeo habitual de drogas. Os chipanzs utilizados nesse experimento, aps um perodo de uso de um opiide, solicitavam ao pesquisador o contato com a morfina, as seringas e as agulhas e assumiam a posio prpria para receber as injees; isso contrariou o esperado de seus comportamentos instintivos programados geneticamente, o que aguou a curiosidade da comunidade cientfica por esse tema. Uma descoberta interessante, em 1954, evidenciou que certos roedores, aps a implantao de eletrodos em regies profundas do crebro, fariam uma auto-estimulao exagerada em detrimento de atividades como comer e dormir. Esse achado foi de extrema importncia por muitas razes. Primeiro, a estimulao cerebral parecia agir precisamente como um reforador positivo. Em segundo lugar, observou-se que somente um limitado nmero de regies cerebrais ocasionava tais comportamentos. Ainda, em terceiro lugar, salientou-se o fato de que estimulaes eltricas nessas regies tambm evocavam comportamentos naturais de consumo de gua e comida, implicando sensaes de recompensa e motivao. A partir dessa descoberta, em poucos anos foram descritas as regies cerebrais e os circuitos de recompensa envolvidos nesse sistema. Em 1962, foi demonstrado que animais tambm se auto-administrariam drogas (por

exemplo, cocana) por meio de um mecanismo de infuso cirurgicamente implantado com um cateter venoso, havendo vrios casos de overdose.

SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL

Inmeros estudos j demonstraram que, uma vez que uma droga de abuso ou estmulos ambientais reconhecidos pelo organismo como prazerosos atingem certos animais, terminam por acionar mudanas em sistemas especficos de neurotransmissores, em um limitado nmero de estruturas do encfalo. Essas regies, nos humanos, abrangem principalmente reas corticais do crebro e algumas vias mesolmbicas. Incluem especialmente partes da rea tegmentar ventral que se comunicam por neurnios dopaminrgicos ao nucleus acumbens e costumam intermediar as emoes reconhecidas como gratificantes. 0 sistema que envolve esses circuitos cerebrais chamado de sistema de recompensa cerebral (Figura 24.1).

As regies corticais que recebem terminaes axonais dopaminrgicas, como o crtex pr-frontal e cingulado anterior, o hipocampo e a amgdala, possuem papis distintos na memria e no aprendizado. Essas regies tm projees glutamatrgicas relativamente densas para o nucleus acumbens e sinapses nos mesmos neurnios que recebem aferncias dopaminrgicas da rea tegmentar ventral. As conexes entre essas estruturas fornecem um substrato anatmico pelo qual as informaes aprendidas podem ser integradas, evocando respostas adaptativas comportamentais aos estmulos ambientais.

Os estmulos inicialmente neutros (por exemplo, uma agulha), ligados ao estmulo reforador (droga) por meio de condicionamento, tambm exercem propriedades de incentivo nessas regies: nos casos de dependncia qumica, desencadeiam o desejo pela substncia e precipitam o comportamento de busca. A expresso reforo, bastante usada nessa rea, um constrito terico pelo qual estmulos como a droga (reforo positivo) ou a sua abstinncia (reforo negativo) aumentam a probabilidade da resposta (a reutilizao da droga). Os resultados dos estudos em modelos animais medindo a liberao in vivo de dopamina com microdilise revelam que tanto a recompensa natural como o estmulo aversivo aumentam a liberao de dopamina no nucleus acumbens; contudo, a liberao fisiolgica da dopamina pelo estmulo ambiental substancialmente de menor magnitude e durao que a liberao farmacolgica ocasionada pela maioria das drogas. Uma caracterstica da ativao da transmisso dopaminrgica pelo estmulo ambiental que a liberao de dopamina diminui com a repetida exposio ao mesmo estmulo, levando ao estabelecimento de uma resposta comportamental adaptativa por parte do individuo. Quando uma droga administrada repetidamente e no provoca mais o mesmo efeito ou ocorre um aumento da dose, se observa a chamada tolerncia, que mais um dos fenmenos comumente encontrados nos dependentes qumicos. Certas substncias podem desencadear um estmulo inverso ocasionando um aumento de resposta aps repetidas administraes. Esse processo, tambm chamado de sensibilizao, ativa a funo dopaminrgica no sistema mesolmbico e representa um dos mecanismos de neuroadaptao que ocorre na dependncia qumica. Por exemplo, injees de opiides ou anfetaminas diretamente na rea tegmentar ventral mudam a funo dopaminrgica desses neurnios, produzindo uma sensibilizao em modelos animais de adio. Ainda no se conhecem exatamente os mecanismos que levam a sensibilizao, mas acredita-se que possam estar relacionados com os segundos mensageiros intracelulares. Sabe-se, porm, que a tolerncia e a sensibilizao esto relacionadas, pelo menos em parte, com a forma como a droga usada (intervalo de doses e via de uso). Os estados de abstinncia, em oposio ao efeito agudo das drogas, costumam produzir uma depleo dos nveis de dopamina, principalmente no nucleus acumbens, o que j foi demonstrado em vrios estudos. Muitos dos recentes progressos no entendimento dos mecanismos da adio foram derivados do desenvolvimento de modelos animais, e, talvez, um dos mais utilizados seja o de lugar de preferncia condicionado (conditioned place preference). Esse modelo costuma parear dois ambientes: um no qual o animal - geralmente um camundongo - recebe a droga e outro, um ambiente-padro, onde ele recebe placebo ou comida, por exemplo. O resultado calculado pela quantidade de tempo despendido em cada local. O animal condicionado a associar um dos locais com o efeito da droga em estudo e permanece mais tempo nesse local, indicando o reforo positivo da droga. Demonstrou-se tambm que, quando a injeo da droga atrasada ou

colocam-se outros estmulos reforadores (como, por exemplo, comida), aumenta o tempo despendido no ambiente controle. Algumas experincias com o mesmo arranjado terico j esto sendo realizadas em voluntrios, oferecendo-se dinheiro (vouchers) no lugar da droga, tendo sido demonstrada uma diminuio significativa do uso desta.

AES DAS DROGAS NO SISTEMA DE RECOMPENSA

As drogas de abuso atuam direta ou indiretamente nas vias dopaminrgicas do sistema de recompensa cerebral. Alguns exemplos podem ajudar na compreenso dos seus mecanismos de ao. Os psicoestimulantes, como a cocana e as anfetaminas, elevam a dopamina extracelular pela inibio da recaptao de dopamina pelos transportadores dopaminrgicos e, no caso das anfetaminas, tambm promovem um transporte reverso da dopamina. Vrios estudos sugerem que a interao neuronal responsvel pelo reforo positivo causado pela cocana e a motivao para buscar a droga parecem residir basicamente no nucleus acumbens. As aes reforadoras dos opiides parecem ser mediadas pelos receptores j opiides, considerando que antagonistas seletivos desses receptores diminuem esse reforo de forma dose-dependente. Alm disso, o reforo ocasionado pela morfina em macacos abolido quando o gene para esses receptores eliminado. Os opiides, como as outras drogas de abuso, tambm aumentam a liberao de dopamina no nucleus acumbens. Entretanto, os efeitos reforadores dos opiides nesse local persistem quando todas as projees dopaminrgicas so destrudas, sugerindo que as aes reforadoras podem envolver tanto mecanismos dependentes da dopamina (rea tegmentar ventral) quanto independentes (nucleus acumbens). J os sedativos hipnticos, incluindo o etanol, provavelmente produzem suas aes reforadoras por meio de mltiplos sistemas de neurotransmisso. Um dos principais locais propostos para a ao do lcool a modulao dos receptores GABA, alm de sistemas glutamatrgicos (receptores NMDA) e opiides, com projees para as regies dopaminrgicas. Estudos recentes tambm sugerem uma complexa interao entre os sistemas serotoninrgicos e o reforo do etanol. O THC (tetrahidrocannabinol) contido na maconha, que age nos receptores cannabinides, compartilha efeitos, nos modelos animais de reforo, similares aos das outras drogas de abuso.

MECANISMOS DE APRENDIZADO E MEMRIA

Uma das questes mais discutidas pelos estudiosos das adies a forma como ocorrem as transformaes biolgicas na dependncia qumica e como elas so gravadas no crebro a ponto de modificarem o comportamento do animal mesmo aps a cessao do efeito da substncia. Diversos comportamentos, sinais e sintomas do uso de substncias

coexistem clinicamente, mas, dependendo da droga e do estgio da doena, podem envolver mltiplos mecanismos moleculares, ocorrendo em diversos circuitos neurais. Os tipos de mecanismos moleculares que se relacionam aos efeitos a longo prazo podem ser divididos em duas classes principais: as adaptaes homeostticas e o aprendizado associativo. As adaptaes homeostticas podem ser entendidas como respostas compensatrias das clulas ou dos circuitos ao excessivo bombardeio por uma droga ou a excessiva estimulao dos neurotransmissores induzida por essa droga (por exemplo, excessiva estimulao dopaminrgica). Essas adaptaes assumem um papel crtico na tolerncia, dependncia e abstinncia e tendem a ser tipicamente reversveis, dissipando-se aps alguns dias ou semanas de abstinncia. Em contrapartida, as recadas, que muitas vezes ocorrem pela reexposio a estmulos associados com o uso de drogas, so consistentes com um importante papel do aprendizado associativo nesse processo. Pensa-se que esse aprendizado representa alteraes permanentes ou a longo prazo nos padres de conectividade sinptica que contm os cdigos para informaes especficas, atuando, assim, como uma memria celular. As drogas de abuso causam tambm estimulao dos receptores D1 e induo de sua expresso gnica, que est associada com as alteraes a longo prazo na eficcia sinptica e com as alteraes sinpticas estruturais. A capacidade dessas drogas de acionarem mecanismos moleculares de plasticidade sinptica e assim alterarem o funcionamento de circuitos especficos provavelmente o ponto central para o reforo e o estabelecimento dos comportamentos aditivos. Quando o novo mecanismo j est programado, o estmulo aciona o comportamento por conexes entre o crtex lmbico, o tlamo e os gnglios da base, com menos envolvimento da rea mesocorticolmbica de transmisso dopaminrgica. Dessa forma, os comportamentos tomam-se mais automticos e com menor acesso por parte da conscincia.

0 PAPEL DO AMBIENTE
H vrios indcios sugerindo que conexes entre os estmulos ambientais e as transformaes neurobiolgicas podem tanto diminuir o risco quanto exacerbar os comportamentos relacionados adio. Alguns estudos mostraram que certas condies ambientais, como viver em um ambiente rico em estmulos positivos, com acesso a mais recursos ou estresse diminudo, podem reduzir a auto-administrao de drogas, particularmente da cocana. Estudos em animais tambm sugerem que condies ambientais podem afetar a atividade da dopamina, mais especificamente a capacidade desta de se ligar aos receptores D2 e iniciar o processo celular que produz sensaes de prazer. Em um estudo com macacos, transferi-los de um ambiente isolado para outro com seus pares produziu alteraes biolgicas em alguns animais, reduzindo sua resposta cocana. Essas alteraes foram mais pronunciadas nos macacos que se tomaram lderes no novo ambiente, os quais apresentaram 20% de aumento na funo dos receptores dopaminrgicos, observados nas imagens

de tomografia por emisso de psitrons (PET). Essa pesquisa ponderou, ento, que a hierarquia social, assim como outros fatores culturais do individuo, provavelmente afetam a sua predisposio aos comportamentos de autoadministrao de drogas. Esses achados vm ao encontro dos estudos das condies associadas ao uso de drogas em humanos. Em reviso realizada por Simkin sobre o tema, constam como fatores de risco: 1. Cultural e social: permissividade social, disponibilidade de droga, extrema privao econmica e habitao em favelas; 2. Interpessoal: a. Na infncia: famlia com condutas relacionadas a lcool e droga, manejo familiar pobre e inconsistente, personalidade dos pais e abuso fsico; b. Na adolescncia: conflitos familiares e/ou sexuais, eventos estressantes (como mudana de casa e escola), rejeio dos pares na escola ou em outros contextos e associao com amigos usurios de drogas; 3. Psicocomportamental: problemas de conduta precoces e persistentes, fracasso escolar, vnculo frgil com a escola, comprometimento ocupacional, personalidade anti-social, psicopatologia (transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, depresso e transtorno de conduta, ou ansiedade nas mulheres), atitudes favorveis para com drogas, inabilidade de esperar gratificao; 4. Biogentico: genealogia positiva para dependncia qumica e vulnerabilidade psicofisilogica ao efeito das drogas. Em contrapartida, esse autor tambm descreveu alguns fatores de proteo: ambiente estvel, alto grau de motivao, forte vnculo paiscriana, superviso parental e disciplina consistentes, ligao com instituies pr-sociais e associao com amigos no-usurios. Todos esses fatores, de alguma forma, podem potencialmente modificar estruturas moleculares vinculadas ao sistema de recompensa cerebral, tornando o indivduo mais ou menos suscetvel dependncia qumica. Nota-se ainda que os estmulos ambientais modificam a percepo e os efeitos das drogas. Alguns estudos j evidenciaram que o consumo de lcool em associao com determinados ritmos musicais pode promover um efeito mais estimulante, assim como a concomitncia de canes mais lentas pode desencadear sonolncia. Outro indcio da importncia do ambiente o papel do estresse na adio. Foi demonstrado que o estresse e a administrao repetida de glicocorticides podem aumentar os efeitos comportamentais dos psicoestimulantes, e postulou-se que os glicocorticides circulantes podem manter o estado de sensibilizao. 0 fator liberador de corticotrofina (CRF) parece ter um papel importante nesse processo. A super-regulao (upregulation) do CRF um tipo de adaptao decorrente do uso de drogas que ocorre fora do sistema mesocorticolmbico dopaminrgico e pode contribuir

para os estados aversivos e a conseqente busca pela droga. Esse neuropeptdeo expresso no hipotlamo, no ncleo central da amgdala e em outras regies cerebrais. No hipotlamo, o CRF tem se mostrado importante na iniciao da cascata hormonal do estresse, que culmina na liberao de cortisol do crtex adrenal. J na amgdala, tem sido implicado nos estados de ansiedade. Vrios estudos tm sugerido um papel do aumento do CRF em muitos dos estados ansiognicos e aspectos aversivos da abstinncia de drogas. Os antagonistas do CRF tm revertido pelo menos alguns dos efeitos aversivos da abstinncia de cocana, de lcool e de opiides em animais de laboratrio.

GENTICA
Os fatores genticos desempenham um papel importante na dependncia qumica. Estudos epidemiolgicos tm estabelecido, h muito tempo, que o alcoolismo, por exemplo, possui um componente familiar preponderante, com uma estimativa de que 40 a 60% do risco para o desenvolvimento desse transtorno seja herdado por meio dos genes. Alguns estudos sugeriram taxas de herdabilidade semelhantes para adies a outras drogas, como os opiides e a cocana. Numerosos estudos de ligao (linkage) e de associao j foram realizados com o propsito de identificar os genes especficos que provocam esse risco; entretanto, apenas algumas regies de cromossomos foram aventadas como possivelmente envolvidas. Nenhum polimorfismo gentico especfico foi confirmado como tendo relao com uma vulnerabilidade s adies, exceto pelos defeitos genticos encontrados em populaes do leste asitico, que diminuem a produo de enzimas que metabolizam o lcool. Esse fenmeno aumenta drasticamente os efeitos colaterais da ingesto aguda de lcool, reduzindo, portanto, a vulnerabilidade para o alcoolismo. Ao mesmo tempo, est bem estabelecido que certas linhagens de camundongos mostram grandes diferenas nas respostas bioqumicas a certas drogas de abuso, como se o organismo tivesse uma preferncia por determinada droga. Entretanto, a identificao de um nico gene deve produzir efeitos relativamente pequenos, o que difcil de detectar experimentalmente. Devido complexidade das caractersticas dos transtornos aditivos, assim como ocorre na maioria das doenas psiquitricas, h uma provvel participao de muitos genes, sendo ainda possvel que variantes em diferentes genes possam contribuir para a adio em cada famlia. Alteraes na expresso de fatores de transcrio induzidas por drogas podem levar expresso alterada de genes-alvo especficos, os quais podem modificar tanto as adaptaes homeostticas quanto o aprendizado associativo. As drogas induzem a ativao de um grande nmero de early mediate genes (genes de expresso rpida), que codificam alguns fatores de transcrio, alterando a produo protica da clula (neurnio) e, de certa forma, a sua funo.

As estratgias de pesquisa normalmente aplicadas para as correlaes genticas caracterizam-se pela modificao da quantidade de um gene particular em animais e posterior avaliao das conseqncias comportamentais. Os ratos sem os genes para a produo de determinados receptores dopaminrgicos (knock-out) tiveram resposta praticamente ausente de reforo positivo. O estudo inverso tambm pode ser realizado com ratos superexpressores (overexpressors).

FISSURA (CRAVING)
A Organizao Mundial de Sade definiu fissura como "um desejo de experimentar o(s) efeito(s) de uma substncia psicoativa previamente utilizada". Entretanto, vrias outras definies foram propostas para esse fenmeno, que engloba caractersticas subjetivas e alteraes fsicas. Ele descrito como um desejo urgente e quase incontrolvel que invade os pensamentos do usurio de drogas, alterando o seu humor e provocando sensaes fsicas e modificao do seu comportamento. Os principais modelos existentes para explicar a fissura so os modelos fenomenolgicos que se baseiam na observao e descrio clnica, o modelo fundamentado na teoria de condicionamento e as teorias cognitivas com base na teoria de aprendizado social, que influenciou as terapias cognitivas das adies. Entretanto, nenhuma dessas teorias explica completamente o fenmeno da fissura. Muitos estudos clnicos prospectivos concluram que a fissura no prediz com confiabilidade as recadas e seria um conceito de pouca ou nenhuma utilidade clnica; modelos mais recentes sobre a adio no requerem que a fissura esteja presente para que a recada inicie. As medicaes que, testadas em laboratrio, demonstraram causar uma diminuio da fissura em humanos, tambm obtiveram pouca efetividade clinica em ambiente natural. Nas ltimas dcadas, os estudos centraram-se principalmente na etiologia e nas reas cerebrais envolvidas na fissura, utilizando neuroimagem. Diversas teorias foram propostas, entre elas a de que a fissura seria uma sndrome de abstinncia subclnica. Foi proposto que a fissura por cocana em humanos seria a manifestao comportamental de kindling, uma supersensibilidade induzida por cocana em estudos animais. Entretanto, nenhuma dessas teorias explica o complexo mecanismo da fissura. Inmeros artigos cientficos descreveram que a fissura est ligada a desencadeadores externos (a prpria droga, locais ou situaes de uso) ou internos (humor deprimido, ansiedade). Pesquisas de neuro-imagem analisaram a fissura utilizando vdeos com imagens relacionadas droga, comparando-os com vdeos neutros e/ou com estmulos erticos, cenas tristes ou alegres. Os principais achados foram a ativao da amgdala, do cingulado anterior, do crtex orbitofrontal, do crtex dorsolateral pr-frontal e do cerebelo durante a exposio aos vdeos relacionados droga nos adictos. Os estudos foram realizados com dependentes de cocana, lcool, opiides e nicotina, e as reas de ativao cerebral durante a fissura eram semelhantes.

ESTUDOS DE IMAGEM
O estudo do funcionamento cerebral por meio de imagem tem sido feito por trs exames principais: a tomografia computadorizada por emisso de fton nico (SPECT), o PET e a ressonncia magntica funcional. Certos achados tm sido elucidativos para algumas das questes aventadas sobre os dependentes qumicos. Em regies pr-frontais dopaminrgicas, exames de SPECT mostraram diminuio do fluxo cerebral aps um perodo de abstinncia de cocana. Efeitos do uso agudo de maconha na cognio foram estudados por meio de PET, e encontrou-se uma diminuio do consumo de glicose em reas relacionadas ateno. Regies cerebrais que tem o fluxo sanguneo diminudo nos SPECTs de usurios crnicos de cocana so semelhantes s regies comprometidas em algumas alteraes psiquitricas, como psicose e mania, sugerindo que certos sintomas psiquitricos encontrados em abusadores de cocana podem ser devidos a hipofuno ou disfuno dessas reas.

UMA VISO EVOLUCIONISTA

Os mecanismos neurais que regulam as emoes e o comportamento foram moldados, segundo a seleo natural de Darwin, para maximizar a adaptao do homem ao meio, e o abuso e a dependncia das drogas alteram esses mecanismos, tornando-os mais vulnerveis e com menos recursos para o enfrentamento das tarefas do cotidiano. As emoes so estados coordenados que foram sendo desenvolvidos para o indivduo ajustar as respostas fisiolgicas e comportamentais, a fim de obter vantagens das oportunidades e lidar com as ameaas ao longo da evoluo. Elas influenciam a motivao, o aprendizado e as decises, interferindo, dessa forma, no comportamento e na adaptao ao meio. O uso de substncias psicoativas tem sido explicado pela tendncia do indivduo repetir comportamentos que trazem prazer e proporcionam emoes positivas, ou aliviam o sofrimento, diminuindo emoes negativas. Contudo, essa explicao ainda parece incompleta, uma vez que, em estgios avanados da dependncia, h uma diminuio do prazer e um acmulo de conseqncias mal-adaptativas. Uma das razes provveis a separao dos sistemas de recompensa dos mamferos, que correspondem simplificadamente a "gostar" (liking) e "querer" (wanting). Estamos apenas comeando a entender a natureza desses componentes, mas eles parecem ter substratos neurais diferentes. O sistema "gostar" ativado pelo recebimento da recompensa, enquanto o "querer" antecipa a recompensa e motiva os comportamentos de busca. Quando esses dois sistemas so expostos s drogas, o sistema "querer" motiva uma busca persistente, mesmo sem nenhum prazer associado, oferecendo uma explicao para o paradoxo central da adio. Alm disso, uma diversidade de fatores que influenciam as emoes das pessoas, como relacionamentos, suporte social, inabilidades sociais e bloqueio de oportunidades, interfere nesses mecanismos.

Um melhor entendimento desses processos, bem como das origens e funes das emoes, aumentar a capacidade dos profissionais para lidarem com o abuso de substncias e o discernimento para decidirem acerca da teraputica dos seus pacientes.

PERSPECTIVAS FUTURAS
Observou-se que no apenas o uso agudo, mas tambm o uso crnico de drogas provoca mudanas na funo cerebral, e que estas persistem por longo tempo aps a retirada da substncia. Essas modificaes manifestam-se na atividade metablica, na sensibilidade e quantidade de receptores sinpticos e na expresso gnica, gerando diferentes respostas aos estmulos ambientais. Segundo alguns autores, a maioria desses aspectos neurobiolgicos das adies pode resultar da desregulao dos mecanismos moleculares ligados memria de longo prazo e futuramente poder ser modificada por medicaes especficas. J os comportamentos alterados decorrentes dessa desregulao podem, com freqncia, ser suprimidos, pelo menos por um perodo, por mecanismos de controle que requerem funes do crtex frontal e que podem ser treinados pelas tcnicas de tratamento psicoterpicas. Contudo, devido natureza desses comportamentos e intensidade das mudanas biolgicas associadas, no surpreendente que, apesar dos esforos, ocorram recadas. As pesquisas no campo da dependncia qumica evoluram muito, nos ltimos 30 anos, no que concerne aos aspectos comportamentais e neurobiolgicos envolvidos na busca e no consumo de drogas, e j trouxeram grandes descobertas. provvel que, nos prximos anos, novos estudos, principalmente sobre o papel das mudanas nas expresses gnicas e sobre os mecanismos moleculares da memria, tragam algum alento queles que se arriscam a enfrentar o desafio de lidar com esse complexo transtorno.