Asuhan Keperawatan a.

Pengkajian 1) Identitas Klien Nama Usia Pendidikan 2) Keluhan Utama Sakit dan perdarahan pada alat genitalia Provoking & palliative incident (P) Tanyakan kepada klien faktor atau tindakan apa yang dapat memperberat atau mengurangi rasa nyerinya. Sedangkan perdarahan daerah genital dapat dikaji secara langsung oleh perawat faktor yang menyebabkan bertambah beratnya perdarahan dan faktor yang bisa menguranginya. Quality & Quantity (Q) Tanyakan karakteristik nyeri yang dirasakan klien, kaji perdarahan pada klien apakah banyak (kuantitas) Region & Radiation (R) Tanyakan area mana saja yang dirasakan nyeri dan apakah nyeri tersebut radiasi ke organ lain, kaji juga area mana saja yang mengalami perdarahan Severity & Scale (S) Kaji tingkat keparahan kondisi klien yakni nyeri dan perdarahan, apakah perdarahannya masif yang kemungkinan bisa menyebabkan respons kardiovaskular seperti penurunan TD, Suhu, peningkatan RR dan HR. Apakah nyeri mempengaruhi ADLs klien? Seberapa beratnya nyeri jika pakai skala nyeri numeric 1-10. Time (T) onset, duration & frequency Dapatkan data dari klien mengenai kapan nyeri/perdarahan mulai, apakah nyeri/perdarahan terjadi secara continuous atau intermitten, seberapa sering nyeri/perdarahan terjadi, berapa lama nyeri/perdarahan berlangsung. 3) Riwayat Kesehatan : An. E : 14 tahun : Pelajar (siswi SMP kelas 2)

Jenis Kelamin : Perempuan

 Sekarang Masa Lalu Keluarga BB TB HR RR TD :::::-

: Klien mengeluh sakit dan perdarahan pada daerah alat : 1 hari yang lalu klien mengalami sexual abuse. Klien mengalami :-

genitalianya dan sedang menarche. keluar darah dari kemaluan disertai rasa nyeri yang melilit pada perutnya. 4) Keadaan Umum

5) Pola Gaya Hidup Pola nutrisi Perlu dikaji pola nutrisi/diet klien, pasien yang berasal dari tingkat sosial ekonomi rendah lebih rentan terhadap malnutrisi apalagi klien merupakan remaja yang masih dalam tahap pubertas/perkembangan. Pola tidur/istirahat Pola tidur klien kemungkinan terganggu oleh karena mimpi buruk (gejala intrusive/re-experiencing) akibat sindrom trauma pemerkosaan Konsumsi alkohol, nikotine dan obat-obatan terlarang Tanyakan apakah klien mengkonsumsi barag-barang tersebut, tipenya apa, sejak kapan, berapa lama/banyak sekali konsumsi, reaksi yang muncul dan frekuensinya. Remaja sangat rentan terhadap hal tersebut jika terlibat dalam pergaulan bebas. Pola olahraga dan rekreasi Pola olahraga dan rekreasi yang rutin dan tepat dapat mengurangi resiko terhadap beberapa penyakit dan stress. 6) Konsep diri Perlu dikaji konsep diri (terutama body image dan self-esteem) klien sebelum kejadian dan setelah kejadian. Biasanya klien yang pernah mengalami pemerkosaan akan mengalami harga diri rendah dan gangguan body image seperti merasa dirinya kotor, tidak berharapan lagi, malu dan sebagainya. 7) Seksualitas

Kaji apakah klien aktif dalam kehidupan seksualnya, dengan siapa dan apakah menggunakan kontrasepsi. 8) Respons stress dan koping Mengkaji respons stress dan koping klien penting unutk membantu klien dalam menghadapi krisis pemerkosaan dan masalah lainnya berhubungan dengan kondisi klien saat ini. Respons stress dan koping yang konstruktif/ adaptif dapat dikembangkan sedangkan respons stress dan koping yang maladaptif/destrukstif perlu dimodifikasi. 9) Sistem pendukung Sistem pendukung dapat berupa teman, saudara atau anggota keluarga. Sistem pendukung yang baik dapat membantu klien untuk koping terhadap masalah yang dihadapinya ssat ini. 10)Pemeriksaan Fisik Vital signs Suhu, nadi, HR, dan RR perlu dikaji apakah klien mengalami injuri yang mengancam jiwa. Jika ada perlu diintervensi terlebih dahulu sebelum fokus kepada kejadian pemerkosaan sendiri. Inspeksi Inspeksi tubuh klien dengan apakah terdapat bruises, pembengkakan, laserasi, bekas garukan, tanda-tanda inflamasi ataupun luka lainnya. Pemeriksaan head-totoe bisa dilakukan khususnya area kepala, muka dan leher. Perlu juga memberikan perhatian khusus pada area genital dan pelvis. Kaji genitalia luar, paha, buttocks, anal, bagian bawah abdomen. Perdarahan dan discharge seperti purulen perlu dicatat karena discharge yang berlebihan dan purulensi mengindikasikan mungkin adanya infeksi. Dalam kasus ditemukan adanya robekan di fourchette posterior dan perdarahan daerah genital. Pemeriksaan spekulum bisa dilakukan adanya robekan, perdarahan, massa, inflamasi, discharge dan bruises vagina dan serviks sekaligus mengambil spesimen untuk kultur. Pemeriksaan lain bisa berupa Observasi Palpasi Dengan rectal toucher ditemukan rupturnya hymen. Palpasi juga bisa dilakukan saat inspeksi tadi misalnya jika ditemukan pembengkakan/ benjolan pada area pada kondisi general klien seperti tingkat kesadaran, kelemahan/fatigue, disorientasi

tubuh tertentu. Massa yang muncul di pelvis akibat perdarahan yang masuk ke ligamen luas dapat terpalpasi. Palpasi bimanual dilakukan untuk mengidentifikasi lesi dan tenderness pada vagina, dan juga mengkaji konsistensi, lokasi, lesi, bentuk cervix dan adnexa. Indikasi rectal toucher: - Tumor rectal dan bentuk lain kanker - Gangguan prostat (Ca prostate atau BPH) - Usus buntu atau contoh lain dari perut akut - Untuk mengetahui tonus dari spinkter anal - Pada wanita, untuk palpasi ginekologi pemeriksaan organ interna - Pemeriksaan kekerasan dan warna feses - Untuk mengevaluasi grade hemorrhoid Langkah Kerja: 1. Klien ditempatkan dalam posisi dimana ans dapat dijangkau (berbaring di samping kiri, berjongkok di atas meja pemriksaan, membungkuk diatas meje pemeriksaan, atau posisi litotomi) 2. Kandung kemih harus dikosongkan 3. Pakai sarung tangan steril 4. Oleskan gel pada jari tangan kanan dan daerah sekitar anus 5. Klien mengedan, anus dilebarkan dengan tangan kiri, kemudian jari tangan kanan dalam keadaan ekstensi ditekankan pelan-pelan di daerah perineum (agar spinkter anus relaksasi) 11) Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan sitologi atau kultur Yaitu dengan cara mengambil specimen dari area yang mengalami penetrasi seperti vagina, serviks, anal, dan faring. Tujuannya untuk melihat adanya infeksi oleh gonorrhea,chlamydia, candidiasis, trichomoniasis, grup B streptokokus, herpes simplex virus sehingga pengobatan dapat segera dimulai jika perlu. Serum test untuk syphilis, hepatitis B, dan HIV (sebaiknya diulang 12 minggu setelah penganiayaan dan pemerkosaan) Laboratorium criminal local:

1. Pakaian korban diambil dengan membuka pakaian anak sewaktu berdiri di atas kain steril dan meletakkan semua pakaian ke dalam tas kertas 2. Asupan semen, asam phosphate, analisis P30 sedikit apusan di mulut (faring, garis gusi), vagina, rectum diambil menggunakan apusan yang tidak lembab dan dibiarkan kering oleh udara sebelum disimpan 3. Kerokan kuku untuk debris benda asing. Ambil kerokan kuku dan letakkan specimen kedalam amplop kertas 4. Pengambilan rambut pubis yang disisir ke dalam amplop kertas. Cabut 5- 10 helai dan masukkan ke dalam amplop kertas yang terpisah 5. Debris asing. Kumpulkan setiap debris asing yang dicurigai yang ditemukan pada tubuh korban ke dalam amplop kertas 6. Identifikasi korban. Ambil sample saliva dan sample darah dari korban untuk mengidentifikasi status sekretonik klien atau untuk analisis DNA kemudian b. Analisa Data No. 1. Data DS: Kilen mengeluh sakit pada daerah genitalianya DO: Rectal toucher : Ruptur hymen Robekan pada fourchette posterior Perdarahan di genitalia Etiologi Seksual abuse (pemerkosaan) Dilakukannya intercourse pada lawan jenis Penetrasi penis ke vagina Tekanan terhadap hymen Rupture hymen Merusak Fourchette Posterior Iritasi daerah coitus vagina Pendarahan Masalah Nyeri

2.

DS: Klien selalu minta ditemani oleh Ibunya DO: Klien tidak mau berkomunikasi dengan orang lain kecuali ibunya

Merangsang saraf nyeri Persepsi nyeri Nyeri Seksual abuse Persepsi korban terhadap stressor Stress pasca pemerkosaan Trauma

Trauma

c. Diagnosa Keperawatan 1. Gg. rasa nyaman : nyeri b.d cedera (inflamasi atau kerusakan jaringan genitalia d.d sakit dan perdarahan di daerah genitalianya, adanya robekan di fourchette posterior, dan saat rectal toucher terdapat rupture hymen 2. Trauma b.d riwayat sexual abuse d.d klien selalu minta ditemani oleh anggota Ibunya dan hanya mau berkomunikasi dengan Ibunya.