Serie Roja

Hemograma Hemates Los valores normales de hemates circulantes son de alrededor de 5,5 1 x 1012/l en el varn y 4,8 1 x 1012/l en la mujer. Sin embargo, para una adecuada valoracin de la existencia de una anemia o una poliglobulia es necesario determinar la concentracin de hemoglobina y el hematocrito. Hemoglobina La concentracin normal de hemoglobina en sangre en los adultos es 14 2 g/dl en la mujer y 16 2 g/dl en el varn. El aumento de la concentracin de hemoglobina, junto con un aumento del nmero de hemates circulantes, determina la existencia de una poliglobulia, mientras que se entiende por anemia la disminucin de la concentracin de hemoglobina, independientemente de la cifra de eritrocitos. Hematocrito Representa la proporcin de glbulos rojos frente a la fraccin plasmtica en la sangre. El valor normal en un varn adulto es del 47% y del 42% en la mujer. El valor del hematocrito depende no slo del nmero de glbulos rojos circulantes, sino tambin de su forma y tamao, lo que disminuye en cierta medida su utilidad clnica, que reside principalmente en la valoracin de las variaciones en un mismo paciente. El hematocrito aumenta en cuadros de poliglobulia verdadera o secundaria a hemoconcentracin (por disminucin del volumen plasmtico en situaciones de deshidratacin). Por el contrario, el hematocrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilucin. Volumen corpuscular medio El volumen corpuscular medio (VCM) es un ndice del volumen eritrocitario que se calcula mediante la siguiente frmula: VCM = Valor del hematocrito x 10/Nmero de hemates (x1012/l) Se considera normal un VCM entre 83 y 97 fentolitros (fl). Este ndice resulta de utilidad a la hora de clasificar las anemias. Cuando el VCM es menor de 83 fl se habla de anemia microctica (tpica de la ferropenia y de las talasemias); cuando es superior a 97 fl se trata de una anemia macroctica (p. ej., en las deficiencias de vitamina B12 o cido flico, hipotiroidismo, hepatopatas -sobre todo la alcohlica-, sndromes mielodisplsicos). Sin embargo, no hay que olvidar que en ocasiones el valor del VCM que ofrece el autoanalizador puede estar afectado por diferentes situaciones (aumento de hemates jvenes [reticulocitos], presencia de hemates aglutinados, etc.), por lo que la realizacin de una morfologa de sangre perifrica tiene un importante valor. Hemoglobina corpuscular media y concentracin corpuscular media de hemoglobina La hemoglobina corpuscular media (HCM) expresa el contenido de hemoglobina promedio de cada hemate. Se calcula mediante la frmula siguiente: HCM = Hemoglobina (g/l) Nmero de hemates (x1012/l) El valor normal oscila entre 29 2 pg. Los hemates con una HCM disminuida se denominan

hipocrmicos (tpicos de ferropenia). Otra forma de determinar la concentracin de hemoglobina por eritrocito es la concentracin corpuscular media de hemoglobina (CCMH) que se calcula de la siguiente manera: CCMH = Hemoglobina (g/dl) x 100/Hematocrito (%) El valor normal de la CCMH es 34 2 g/dl. Se consideran hipocrmicas las anemias con una CCMH inferior a 32 g/dl. Casi siempre que aumenta el contenido hemoglobnico del hemate (HCM) se debe a la existencia de un aumento del VCM, por lo que la CCMH suele permanecer normal. No obstante, la CCMH puede aumentar en (por un menor volumen de los eritrocitos) y en algunas hemoglobinopatas. Amplitud de distribucin eritrocitaria

La amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW o ADE), ndice que proporcionan los autoanalizadores, indica la variacin en el tamao de los eritrocitos. Los valores normales se encuentran en torno al 13 2%. La existencia de una anisocitosis se caracteriza por valores elevados de la ADE. Reticulocitos Los reticulocitos son hemates inmaduros, anucleados, pero en los que persisten algunas organelas citoplasmticas como mitocondrias, ribosomas y sistema reticuloendoplsmico. El tamao es superior al de un hemate adulto y conserva cierta basofilia-policromatofilia (tincin vital). Los reticulocitos abandonan la mdula sea y su maduracin finaliza en la sangre perifrica, donde persisten unas 24 horas. los valores normales de reticulocitos en sangre perifrica oscilan entre 35.000 y 75.000(micro. El nmero de reticulocitos en sangre perifrica es un dato til para diferenciar en el estudio de la anemia el carcter regenerativo (aumento del nmero de reticulocitos, como ocurre en las anemias hemolticas) o arregenerativo (disminucin de los reticulocitos, como p. ej., en las anemias carenciales, sndromes mielodisplsicos) de la misma. Morfologa de los eritrocitos Alteraciones del tamao

Microcitosis: predominio de hemates de menor tamao de lo normal (menos de 80 fl). Muy frecuente en las anemias ferropnicas, talasemias, anemia de enfermedades crnicas Macrocitosis: predominio de hemates de mayor tamao de lo normal (ms de 100 fl): Frecuente en las deficiencias de folatos o vitamina B12 (anemia megaloblstica), mielodisplasia, hepatopatas crnicas Anisocitosis: desigualdad en el tamao de los hemates. De carcter inespecfico

Alteraciones de la forma

Poiquilocitosis: desigualdad de la forma de los hemates. Tambin de carcter inespecfico Esferocitos: hemates de morfologa esfrica, generalmente de menor tamao, sin aclaramiento central. Tpicos de la esferocitosis hereditaria (por defecto en la membrana del eritrocito), o anemias hemolticas autoinmunes Eliptocitos: hemates de forma elptica. Hallazgo inespecfico aunque tpico en la eliptocitosis hereditaria Estomatocitos: hemates con una depresin central en forma de boca. Alteracin presente en la estomatocitosis hereditaria, hepatopatas, alcoholismo, algunas anemias hemolticas autoinmunes Dacriocitos: hemates con forma de lgrima. Frecuentes en cuadros de mielofibrosis, o mieloptisis de otras etiologas (ocupacin tumoral de la mdula sea). Tambin en otras anemias graves Esquistocitos: presencia de hemates fragmentados. Tpicos de las hemolisis intravasculares (hemolisis mecnica por CID, hemangiomas, anemia de la marcha, anemias microangiopticas) Dianocitos: hemates con un aumento del rea clara central, que corresponde a hemoglobina. Aparecen en hemoglobinopatas (talasemias, hemoglobinopata C), hepatopatas, o anemia ferropnicas severa (dianas microcticas)

Drepanocitos (clulas falciformes): caractersticos de las hemoglobinopatas, especialmente la anemia falciforme por presencia de hemoglobina S Acantocitos: hemates con morfologa espiculada. Se observan en hepatopatas, alfabeta-lipoproteinemia congnita. Tambin en anemias hemolticas microangiopticas, dficit de piruvatocinasa, carcinomas y uremia

Alteraciones de la coloracin (cromemia)

Hipocroma: hemates plidos, que se tien dbilmente. Se asocia con la anemia ferropnica Policromatofilia: presencia de hemates basfilos por persistencia del sistema reticular (hemates jvenes). Propios de las anemias regenerativas

Inclusiones eritrocitarias (fig.)

Punteado basfilo: presencia de grumos de color azul-grisceo, en la tincin con Giemsa. Corresponden a acumulaciones de ribosomas. Se puede observar en el contexto de la intoxicacin por plomo (saturnismo) y por otros metales pesados, anemias hemolticas, talasemias, sndromes mielodisplsicos, y a veces en algunas leucemias Corpsculos de Howell-Jolly: corpsculos redondeados de mayor tamao, generalmente nicos, de color oscuro, que se corresponden con restos nucleares. Caracterstico de las situaciones que cursan con hipoesplenismo o tras la realizacin de una esplenectoma. Tambin aparecen en la anemia megaloblstica Anillo de Cabot: presencia de una lnea rosada en forma de anillo intracitoplasmtico. Hallazgo inespecfico, si bien sugiere una alteracin en la eritropoyesis Cuerpos de Heinz: grnulos intraeritrocitario generalmente nicos y excntricos resultantes de la precipitacin de las cadenas de la hemoglobina. Aparecen en las hemoglobinopatas inestables, y en la talasemia alfa

Poliglobulia Anemia Otros exmenes de la serie roja Electroforesis de hemoglobina

En la actualidad se conocen ms de 600 hemoglobinopatas diferentes, muchas de ellas sin repercusin crnica. Un amplio porcentaje de ellas puede detectarse mediante la realizacin de una electroforesis en acetato de celulosa y otros soportes a pH alcalino. La presencia de hemoglobina S, C, J, D, as como la A, A2 y la F se puede diferenciar segn el patrn electrofortico.

Prueba de falciformacin

til para el diagnstico de una drepanocitosis. Consiste en inducir la formacin de hemates falciformes o drepanocticos mediante la exposicin de la sangre a un estado de hipoxia. Para ello se aade a la sangre colocada sobre un portaobjetos un agente reductor (metabisulfito o ditionito sdico al 2%), se cubre completamente y se observa al microscopio. Volumen de sangre y masa eritrocitaria

El volumen total de sangre normal es de 70 10 mg/kg de peso corporal. El volumen de plasma medido con albmina marcada con I125 es de 45 5 ml/kg. El volumen o masa eritrocitaria se determina utilizando Cr51. El valor normal es de 30 5 ml/kg en el varn y de 25 5 ml/kg en la mujer. La masa eritrocitaria est aumentada en las poliglobulias, y constituye uno de los criterios diagnsticos de la policitemia vera. Vida media de los hemates

La vida real media de los hemates alcanza unos 120 das. Sin embargo se puede medir la vida media aparente de supervivencia eritrocitaria marcando los hemates con Cr51 (en esta tcnica se marcan todos los eritrocitos circulantes tanto los jvenes como los que estn ya prximos a terminar su plazo vital), y observando la radioactividad de muestras de sangre sucesivas, hasta que se reduzca al 50% inicial. Normalmente el tiempo medio de vida de los hemates marcados (jvenes y viejos) oscila entre 25 y 30 das. En las anemias hemolticas est acortada esta vida media. En las formas adquiridas, extraeritrocitarias, la curva es exponencial, y la vida media, por lo general, muy acortada (6-7 das aproximadamente); las formas de origen intraeritrocitario muestran a menudo una curva bifsica, y generalmente la supervivencia es ms prolongada (alrededor de los 12 das). Cuando existen prdidas hemorrgicas pueden verse afectados los resultados, con una aparente disminucin de la supervivencia eritrocitaria. Por el contrario, en el mixedema suele estar alargada la vida media de los hemates. Resistencia globular osmtica

El test de resistencia osmtica sirve para poner de manifiesto la capacidad de los eritrocitos para resistir medios hipotnicos. Para ello se enfrentan los hemates a soluciones hipotnicas decrecientes. Normalmente, la hemolisis comienza a partir de la solucin salina al 0,5% y se hace completa con la solucin al 0,35%. Estos valores aumentan a 0,6 y 0,4% cuando se emplean hemates incubados a 37C durante 24 horas. El resultado de la prueba se expresa en concentracin en que aparece hemolisis inicial y concentracin en la que se ha producido una hemolisis del 50% de los eritrocitos (H50). El valor normal del H50 oscila entre 0,36 y 0,42% en la prueba inmediata y entre 0,45 y 0,52% en la prueba incubada. La resistencia globular osmtica est disminuida en la esferocitosis hereditaria, y es ms sensible la prueba incubada que la inmediata. Tambin se puede observar una menor

resistencia osmtica en la reticulocitosis (por la inmadurez de los hemates) y cuando existe una hipocroma concomitante, estados acidticos, infecciones graves. En otras anemias hemolticas como la eliptocitosis o la anemia de clulas falciformes, la resistencia es normal y en ocasiones incluso elevada. Una prueba similar es la realizacin de una prueba de lisis en glicerol acidificado. Prueba de hemolisis en suero acidificado (test de Ham)

Consiste en incubar los hemates a 37C frente al propio suero del paciente acidificado y frente a un suero control homlogo tambin acidificado. Se considera positivo cuando se observa hemlisis en ambos casos, como consecuencia de la activacin del complemento por el efecto del pH. El test de Ham es positivo en la hemoglobinuria (HPN). Tambin es positivo, pero slo frente a un 10-15% de sueros homlogos y nunca frente al propio, en la diseritropoyesis congnita tipo II. Recientemente, la citometra de flujo (deteccin de disminucin de los antgenos eritrocitarios CD55 y CD59) ha relegado al test de Ham como herramienta diagnstica principal de la HPN. Inmunohematologa: prueba de Coombs directa e indirecta La prueba de Coombs sirve para detectar la existencia de anticuerpos frente a algn antgeno eritrocitarios mediante la adiccin de suero antiglobulina humana o anticomplemento.

La prueba de Coombs directa: detecta anticuerpos unidos a los hemates del paciente (sensibilizacin en el propio organismo), y es positiva en anemias hemolticas autoinmunes, anemias hemolticas inducidas pro frmacos, hemates fetales en la enfermedad hemoltica del recin nacido o hemates transfundidos en reacciones transfusionales de naturaleza inmune.

La prueba de Coombs indirecta: detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (se provoca la sensibilizacin in vitro de hemates y posteriormente se aade la antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como consecuencia de la transfusin de sangre no compatible para el antgeno Rh (anticuerpos anti-D) u otros antegnos eritrocitarios, o cuando existe comunicacin hemtica materno-fetal durante la gestacin o el parto cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.