EXAME DO QUADRIL E DA PELVE

Jefferson Soares Leal

O quadril composto pela articulao coxofemural e a pelve pelas articulaes sacroilacas e pela snfise pbica. O exame do quadril e da pelve devem ser realizado em conjunto com o exame da coluna lombar e dos membros inferiores. Realiza-se a inspeo, a observao da marcha, a palpao, a mobilizao articular e a aplicao dos testes especiais. Na inspeo devem ser observados os desvios da postura, o nvel da pelve, a marcha, as pregas cutneas e a presena de contraturas. O nvel das cristas ilacas permite determinar se h obliqidade plvica (Figura).

Fig. 281.128- Paciente com obliqidade plvica fixa. Observar o nvel das cristas ilacas.

A escoliose pode ser secundria a obliqidade plvica ou a diferena de comprimento nos membros inferiores. Na viso lateral deve-se observar a curva lombar. O aumento excessivo da lordose lombar pode sugerir compensao a uma deformidade em flexo do quadril.

A avaliao da marcha possibilita a diferenciao entre os distrbios de causas articulares e/ou musculares. Na marcha claudicante por dor na articulao coxofemoral a fase de apoio encurtada numa tentativa de reduzir a durao da dor desencadeada pelo apoio. Na marcha tipo Trendelenburg, ocorre queda do nvel da pelve para o lado oposto ao membro apoiado devido a fraqueza do msculo glteo mdio. Na marcha claudicante por encurtamento do membro, ocorre um leve deslocamento do tronco para o lado em que est havendo o apoio. No quadril anquilosado ou artrodesado em flexo, na fase de apoio o alinhamento do corpo feito pelo aumento da lordose lombar. Na fase de oscilao, a hemipelve anteriorizada tendo como eixo de movimento a articulao coxofemoral oposta.

Palpao

A palpao deve buscar a presena de pontos dolorosos, tumoraes e alteraes na temperatura. Devem ser palpados o trocnter maior dos fmures e a tuberosidade isquidica. Esses locais so sedes freqentes de bursites. Dor digitopresso dos processos espinhosos da quarta ou da quinta vrtebra pode sugerir discopatia ou instabilidade segmentar. Nas sacroiletes agudas, a palpao da articulao sacroilaca pode produzir dor local. A sinfisite pbica caracteriza-se por dor a palpao a snfise pbica. O nervo isquitico ou citico pode ser palpado no ponto mdio entre o trocnter maior e a tuberosidade isquitica com o paciente em decbito lateral e com a articulao coxofemoral fletida a 90o (Figura). Na hrnia discal lombar, o nervo pode estar sensvel e a palpao deste local produz dor com ou sem irradiao para o membro inferior. Aproximadamente dois centmetros acima deste ponto, o msculo piriforme pode ser palpado. Este msculo quando inflamado ou espstico (sndrome do msculo piriforme) pode produzir dor irradiada para o membro inferior semelhante hrnia discal lombar. A

tendinite dos adutores freqente em esportistas. A palpao da origem muscular pode produzir dor local no ramo isquiopubiano. Os nervos cluneais podem ser palpados quando contornam posteriormente a crista ilaca. O nervo cutneo anterior da coxa pode ser comprimido em sua sada sob o ligamento inguinal. Pode ser palpado em um ponto ligeiramente medial e inferior a espinha ilaca ntero-superior. Na meralgia parestsica, a palpao deste ponto pode desencadear dor irradiada para a face ntero-lateral da coxa.

Mobilizao

As condies patolgicas do quadril podem produzir dor e/ou limitao dos movimentos. So testadas as amplitudes dos movimentos de flexo, extenso, aduo, abduo, rotao medial e rotao lateral. A qualidade de cada movimento deve tambm ser registrada (se com ou sem dor ou ausncia do movimento). As Figuras e a Tabela ilustram os movimentos do quadril.

Flexo do quadril

Abduo dos quadris

Rotao medial e lateral

Tabela 281 Amplitude dos movimentos do quadril

Flexo 0 120 Extenso 0 30 Aduo 0 30 Abduo 0 45 Rotao medial 0 40 Rotao lateral 0 45

A amplitude dos movimentos das articulaes do anel plvico sutil e de difcil mensurao. O registro qualitativo do movimento possvel atravs da realizao de manobras ativas que envolvam outras articulaes. Durante a execuo desses movimentos deve-se perguntar ao paciente a exata localizao da dor. So avaliados movimentos que resultam em contrao da musculatura que foram as articulaes da pelve. Solicita-se a realizao dos movimentos ativos de abduo do quadril, flexo e extenso da coluna lombossacral e as inclinaes laterais do tronco. A abduo ativa do quadril (Figura) pode causar dor na articulao sacroilaca do mesmo lado se a articulao estiver comprometida.

Fig. 281.129- A abduo ativa do quadril pode produzir dor localizada na articulao sacroilaca do mesmo lado.

A flexo e a extenso da coluna lombossacral produz rotao da pelve com relao ao sacro, movimentos conhecidos como nutao e contra-nutaao (Figura). A inclinao lateral aumenta a fora de cisalhamento atravs da articulao sacroilaca do lado da direo da inclinao.

Testes Especiais

Teste de Trendelenburg

Este teste avalia o msculo glteo mdio. O msculo glteo mdio estabiliza a pelve, impedindo o infradesnivelamento da pelve no lado oposto a contrao muscular durante a fase de oscilao da marcha (Figura 281). Essa manobra realizada solicitando ao paciente em p que flexione o quadril e o joelho de um lado com enquanto se observa o nvel das cristas ilacas. O teste positivo quando ocorre a queda da pelve para o lado no apoiado, o que significa insuficincia do glteo mdio do lado oposto. (Figura). Esta queda pode ser observada tambm durante a marcha. Esse sinal conhecido como sinal de Trendelenburg (Figura). Geralmente, o indivduo compensa essa queda inclinando o tronco para o lado oposto para permitir a elevao do membro (Figura).

Fig. 281.130- A- Normal. B Sinal de Trendelenburg no compensado

Sinal de Trendelenburg compensado pela inclinao do tronco para o lado oposto (para o lado da insuficincia do glteo mdio).

Teste de Thomas

Este teste objetiva determinar a presena e o grau da contratura em flexo do quadril. A manobra realizada solicitando-se ao paciente em decbito dorsal que abrace junto ao tronco o membro inferior fletido (Figura). Se a coxa oposta no apia sobre a mesa de exame, significa que h deformidade em flexo do quadril que pode ser medida em graus com auxilio de um gonimetro.

Teste de Thomas normal: Observar que no h flexo da coxa que permanece apoiada na mesa durante esta manobra.

Fig. 281.131- Teste de Thomas positivo. Observar a flexo da coxa, enquanto o paciente realiza a flexo do quadril oposto.

Teste de Patrick ou Fabere

Este teste avalia a articulao coxofemoral e a sacroilaca. A manobra realizada com o paciente em decbito dorsal, solicitando se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho do lado oposto formando a figura do nmero quatro com os membros inferiores. Nesta posio o examinador fora a abduo e a rotao externa no quadril examinado enquanto estabiliza a pelve com a outra mo no lado oposto (Figura). A restrio do

movimento de abertura do quatro ou dor na virilha sugere patologia da articulao coxofemoral. Dor referida na topografia posterior da articulao sacroilaca quando a abduo e a rotao externa so foradas sugere disfuno localizada na articulao sacoilaca.

Fig. 281.132- Teste de Patrick ou FABERE

Teste de Gaenslen

Este teste avalia articulao sacroilaca pelo movimento de contra-nutao. A manobra pode ser realizada com o paciente em decbito dorsal ou lateral. O teste executado forando a extenso do membro inferior de um lado enquanto a pelve do lado oposto estabilizada pelo prprio paciente que mantm o membro inferior fletido e abraado junto ao tronco (Figura). O paciente pode referir dor caso haja doena na articulao sacroilaca.

Fig. 281.133- Teste de Gaenslen.

Teste do msculo piriforme

Esse teste objetiva avaliar o msculo piriforme. A manobra consiste no estiramento do msculo com rotao medial e flexo do quadril com o paciente em decbito dorsal (Figura). Esta manobra no distende o nervo citico. Dor localizada sobre o msculo com ou sem irradiao para o membro inferior pode indicar espasmo ou inflamao do msculo.

Testes para avaliao de encurtamento muscular

O teste de Ely permite identificar a presena de encurtamento da parte retofemoral do quadrceps. A manobra consiste na realizao passiva da flexo do joelho com o paciente em decbito ventral (Figura 281). Haver encurtamento do msculo, se durante a manobra ocorrer flexo do quadril com elevao da pelve (Figura 281.).

Fig. 281.134- Teste de Ely. No encurtamento do msculo retofemoral, h elevao da pelve e flexo do quadril.

O teste de Ober avalia o encurtamento do trato iliotibial. A manobra consiste na realizao da abduo e extenso passiva da articulao coxofemoral com o paciente em decbito lateral e com o joelho fletido (Figura). Se o membro permanecer bloqueado na posio abduzida com o joelho em flexo o teste positivo indicando encurtamento do trato iliotibial.

Fig. 281.135- Teste de Ober.

O teste para avaliao de dos msculos isquiotibiais consiste na extenso passiva do joelho dos na posio sentada ou deitada (Figura). Na posio sentada ao estender o joelho o paciente tenta compensar os msculos encurtados estendendo os quadris. Este achado conhecido como sinal de Tripod (Figura). Na posio deitada em decbito dorsal a contratura pode ser percebida durante a realizao da extenso dos joelhos com os quadris fletidos a 90o. Se h encurtamento dos isquiotibiais o joelho estendido completamente ou com at 20o de limitao (Figura 281).

Fig. 281.136- Sinal de Tripod.

Fig. 281.137- Pesquisa do encurtamento dos msculos isquiotibiais

Testes para avaliao de instabilidade do quadril do recm-nascido

O sinal de Ortolani deve ser pesquisado em todo recm-nascido. A manobra consiste na realizao da abduo suave da coxa com o quadril fletido a 90o. Durante esta manobra o

dedo indicador e mdio exercem presso leve sobre o trocnter do quadril examinado (Figura). Na doena displsica do quadril (luxao congnita) pode-se sentir um ressalto no momento em que o quadril reduzido pela manobra que caracteriza o sinal positivo. O sinal de Barlow est presente no recm-nascido se o quadril luxvel. O sinal caracterizado pelo ressalto que sentido ao realizar presso suave medialmente e no sentido longitudinal do fmur com o quadril aduzido (Figura ).

Fig. 281.138- Pesquisa do sinal de Ortolani.

Fig. 281.139- Pesquisa do sinal de Barlow.

O teste da telescopagem utilizado para avaliar a instabilidade do quadril. A manobra realizada pela presso longitudinal da coxa com o quadril na posio fletida a 90. O deslocamento no sentido axial caracteriza o teste positivo.

Fig. 281.140- Teste da telescopagem.

Medida dos comprimento dos membros inferiores

A realizao das medidas dos comprimentos dos membros inferiores til para o diagnstico de obliqidade plvica, da discrepncia no comprimento dos membros inferiores e da escoliose compensatria secundria a diferena no comprimento dos membros inferiores A diferena observada no comprimento dos membros inferiores pode ser apenas aparente. Ocorre quando h obliqidade plvica. A medida feita a partir da cicatriz umbilical (Figura) mostra uma diferena que no confirmada pela medida real do membro feito a partir das espinhas ilacas ntero-superiores. A medida real da diferena deve ser feita a partir da espinha ilaca ntero-superior at o malolo medial ou a superfcie plantar do calcanhar com o auxilio de uma fita mtrica em cada membro (Figura). A diferena de comprimento dos membros inferiores pode ser causa dos desvios observados na coluna vertebral (escoliose) e na pelve (obliqidade plvica).

A- Normal. Comprimentos simtricos dos membros inferiores, tanto a partir da cicatriz umbilical quanto da espinha ilaca ntero-superior. B- Discrepncia aparente por obliquidade plvica. O Comprimento dos membros

diferente quando medido a partir da cicatriz umbilical, enquanto o comprimento a partir das espinhas ilacas simtrico. C- Discrepncia real dos membros inferiores. O Comprimento dos membros diferente quando medido a partir da crista ilaca ntero-superior

O teste de Allis objetiva avaliar a diferena dos comprimentos das coxas. A manobra consiste na observao do nvel dos joelhos com o quadril fletido a 90o (Figura). O desnvel caracteriza o teste positivo e pode ser devido ao encurtamento do fmur da tbia ou devido a luxao do quadril. Na luxao do quadril (doena displsica do quadril) esse sinal conhecido como sinal de Galeazzi.

Encurtamento da tbia

Encurtamento do fmur Fig. 281.141- Teste de Allis.

Teste para avaliao da epifisilise proximal do fmur

Objetiva determinar limitao da rotao medial do quadril. A manobra consiste na flexo passiva e simultnea do quadril e do joelho com o paciente em decbito dorsal (Figura). O teste positivo produz o sinal de Drehmann que consiste no aparecimento da rotao lateral durante a realizao da flexo do quadril (Figura). Este sinal aparece nas fases precoces da epifisilise proximal do fmur.