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Sentimentos de profissionais dos servios de pronto-socorro peditrico: reflexes sobre o burnout Feelings of paediatric emergency service professionals: reflexions on burnout

Katia Virginia de Oliveira Feliciano Maria Helena Kovacs 2 Slvia Wanick Sarinho 3

1 Grupo de Estudos em Avaliao de Sade. Diretoria de Pesquisa. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rua dos Coelhos, 300. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.070-550. 2,3 Grupo de Avaliao dos Servios de Sade. Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade de Pernambuco. Recife, PE, Brasil

Abstract
Objectives: determine the feelings of emergency services (ER) pediatricians when facing the circumstances of their work, focusing on burnout components: emotional exhaustion, lack of personal involvement and detachment. Methods: qualitative research performed in the city of Recife from March to July 2003 in five major public hospitals, using content analysis to understand the "nucleus of meaning" of the messages of 40 semistructured interviews with pediatricians and seven emergency nurses. Results: these reports convey different feelings: fatigue, exhaustion, anguish and anger stemming from overwork and resources constraints in the face of circumstances involving lives at risk, permeated by the satisfaction of love for the job and self-recognition; fear of committing fatal mistakes; lack of professional qualification when comparing wages with responsibility and effort; exposure to risk of aggression and lawsuits which feed on the lack of hope and increased vulnerability; and commitment to the job. Among recently graduated doctors there's disbelief in change and the wish of giving up. Conclusions: notwithstanding chronic job stress, healthcare professionals in ER keep up with their commitment of trying to solve day to day problems. There's a trend for emotional exhaustion, depression and feelings of inadequacy and failure reinforcing the need of health promotion and prevention in the work environment. Key words Professional practice, Job satisfaction, Employee performance appraisal, Emotions

Resumo
Objetivos: conhecer os sentimentos de profissionais dos servios de pronto-socorro infantil diante das situaes de trabalho, focalizando os componentes do burnout: exausto emocional, falta de envolvimento pessoal e despersonalizao. Mtodos: pesquisa qualitativa realizada, na cidade do Recife, de maro a julho de 2003, em cinco unidades pblicas de referncia, utilizando anlise de contedo para compreender os "ncleos de sentido" das mensagens de 40 entrevistas semi-estruturadas com pediatras e sete enfermeiras da urgncia/emergncia. Resultados: nesses relatos convivem sentimentos dspares: cansao, esgotamento, angstia e revolta pela sobrecarga e limitaes dos recursos frente s situaes que envolvem risco de vida, permeados pela satisfao de gostar do que fazem e reconhecimento da prpria utilidade; temor de cometer enganos fatais; desqualificao profissional quando comparam remunerao com responsabilidade e esforo empregado; exposio ao risco de agresso e indiciamento judicial alimentando desesperana e vulnerabilidade; e vnculo afetivo com trabalho. Esboam-se, sobretudo entre mdicos com menor tempo de formados, o descrdito nas possibilidades de mudanas e a vontade de desistir. Concluses: apesar do estresse laboral crnico, os profissionais entrevistados mantm o compromisso de contribuir na soluo dos problemas cotidianos. Existe tendncia para exausto emocional, desnimo e sentimentos de inadequao e fracasso, reforando a importncia da promoo e preveno em sade no ambiente de trabalho. Palavras-chave Prtica profissional, Satisfao no emprego, Avaliao de desempenho, Emoes

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Introduo
O processo de implantao do Sistema nico de Sade (SUS) uma rdua construo coletiva que compromete sujeitos diversos em contnua e imprescindvel interao material e simblica, requerendo uma maior compreenso das expectativas envolvidas nas relaes entre os servios e os usurios, assim como entre os profissionais e os servios.1 Portanto, como salienta Merhy,2 imprescindvel estar atento ao fato de que os esforos das reformas macro-estruturais tm pouca utilidade quando se desconsidera o lugar estratgico de mudana, isto , as micropolticas dos processos de trabalho que expressam os modos de sentir, representar e vivenciar as necessidades no cotidiano das organizaes. Os sentidos assumidos pelo trabalho para aqueles que o realizam so passveis de compreenso a partir das idias e valores relativos aos contedos das tarefas, modos operatrios, normas e padres estabelecidos, atribuio de competncias e relaes inter-hierrquicas e interpessoais, em tempos e espaos determinados. Esses sentidos aclaram as conexes entre os componentes internos das situaes de trabalho, as transformaes tecnolgicas e organizacionais alcanadas e perseguidas pela ateno em sade e as condies de vida. Nos servios de sade, os significados e valores constitutivos das prticas de distintos grupos profissionais operam simultaneamente, de forma articulada ou no, solicitando a negociao de interesses.2,3 Ao traar uma aproximao ao dia-a-dia dos hospitais de pronto-socorro infantil possvel encontrar um trabalho que entrelaa a responsabilidade com pacientes graves e seus familiares, a grande demanda, a insuficincia de recursos materiais e humanos, os baixos salrios, os mltiplos empregos e conseqente cansao, motivando uma contnua tenso emocional. Nesse contexto, manifestam-se sentimentos (aspiraes dirigidas satisfao das necessidades) e desejos (percepes das possibilidades de satisfazer essas necessidades) que no expressam exclusivamente uma necessidade particular, visto que podem ser compartilhados por outros membros das equipes. A experincia subjetiva e os significados intersubjetivos associados ao cuidado em sade repercutem na vida mental dos profissionais 4-6 e, por conseguinte, nas suas respostas diante das situaes de trabalho, favorecendo ou prejudicando os processos de organizao das prticas de sade e a qualidade da ateno prestada populao.7,8 Segundo Seligmann-Silva, 4 o ritmo acelerado das transformaes do trabalho tem propiciado um

reconhecimento crescente da sua importncia como mediador entre as diferentes instncias sociais e a sade humana. Nas pesquisas sobre essa temtica, sobressaem-se trs correntes tericas de distintas reas do conhecimento, as quais se fundamentam em estudos: a) psicofisiolgicos, focalizando-se no conceito de estresse; b) da psicodinmica do trabalho que integra o referencial psicanaltico anlise das vivncias no mundo do trabalho, ressaltando o conceito de sofrimento mental; e c) da dinmica da dominao que entremeia as relaes de poder, centrando-se no conceito de perdas que podem ser concretas, potenciais ou simblicas, e que tm a possibilidade de abranger, simultaneamente, a dimenso biolgica, psquica e social. A partir das pesquisas sobre o estresse, Freudenberg, em 1974, citado por Farber,9 iniciou os estudos sobre o burnout, considerado clinicamente como um estado de exausto resultante do excesso de trabalho, pondo margem as prprias necessidades. Farber 9 compilou outras abordagens: a psicossocial, de Malasch e Jackson, que entendem a sndrome como uma reao tenso emocional crnica a que esto submetidos os profissionais que lidam com problemas de outras pessoas, envolvendo exausto emocional (perda ou desgaste dos recursos emocionais), despersonalizao (sentimentos e atitudes negativas) e falta de realizao pessoal (sentimentos de inadequao e fracasso); a organizacional, de Cherniss, que est atenta aos modos como os mundos prtico-simblicos coexistentes na instituio afetam as pessoas em seus trabalhos; e a scio-histrica, de Sarason, que ressalta a relao entre contexto, indivduo e organizao. Na tentativa de integrar essas perspectivas, Farber 9 define burnout como uma sndrome do trabalho que se origina da discrepncia da percepo entre esforo e conseqncia, percepo essa influenciada por aspectos individuais, organizacionais e sociais. A exausto emocional considerada como a primeira etapa e a dimenso central dessa sndrome, constituindo-se como a gnese das demais manifestaes. Por outro lado, as mudanas nas abordagens das inter-relaes entre trabalho e sade, fruto da interlocuo entre as correntes tericas mencionadas, podem ser apreendidas nas referncias ao sofrimento mental e s perdas como componentes do burnout, em um estudo realizado com profissionais de educao do Brasil.5,10-12 Para Codo e Vasques-Menezes 5 impossvel saber desde quando essa sndrome existe, logo, a importncia dos estudos de Freudenberg foi nomear um sentimento que j estava presente, criando condies para entend-lo, enfrent-lo, conhecer

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seus limites. Todavia, os autores destacam que a acentuao do conflito entre a exigncia de um trabalho qualificado e as possibilidades reais de sua execuo, sobretudo nas profisses das reas de educao e sade, as quais requerem ateno contnua e grande responsabilidade a cada gesto no trabalho, tornou o burnout em um fenmeno de elevada prevalncia, com repercusses nas relaes familiares e sociais Multifacetado, o burnout s pode ser compreendido medida que se elucida a dinmica da sua complexidade, visto que inclui as percepes das condies de trabalho, riscos e perigos, sobrecarga, desempenho dos papis e importncia social do trabalho, as relaes interpessoais, a adoo de novas tecnologias, o acesso capacitao, a participao no processo decisrio, as relaes com o entorno, a remunerao, os mltiplos empregos e os valores conflitantes. A esses, devem ser acrescidos, entre outros elementos, idade, sexo, tempo de exerccio profissional, sentimentos de auto-eficcia, centralidade do trabalho, estratgias utilizadas para lidar com os problemas do cotidiano e disponibilidade de uma rede de relacionamentos que fornea suporte social.5,7,8,10-14 Nos ltimos vinte anos, pesquisas tm mostrado a importncia da distribuio mundial do burnout entre mdicos e enfermeiras, 7,8,15 com altos nveis de exausto emocional, despersonalizao e falta de realizao pessoal sendo constatados, especialmente, entre os trabalhadores de sade que atuavam nos servios de emergncia,15-17 nas unidades de terapia intensiva 7,18,19 e na assistncia aos portadores de cncer. 7,15 Em uma evidncia de preocupao, o manual de orientaes psicossociais produzido pela Sociedade Internacional de Oncologia Peditrica20 contm informaes sobre a preveno do burnout entre os membros das equipes de sade que assistem crianas com cncer. No Brasil, os poucos estudos desenvolvidos identificaram a ocorrncia dessa sndrome em profissionais de sade.13,21 Em um contexto onde difcil a interlocuo entre os princpios norteadores do SUS e a realidade dos servios de sade na ateno populao infantil, as respostas dos profissionais participantes do presente estudo questo sobre "... como se sentem diante do trabalho que realizam no atendimento de urgncia e emergncia" motivaram a busca de uma maior compreenso do sofrimento e das perdas que perpassam as vivncias relatadas, tendo como referncia os trs componentes do burnout: exausto emocional, sentimentos e atitudes negativas diante do trabalho e sentimentos de inadequao e fracasso. Em sintonia com a aspirao de

resgatar a dimenso relacional das prticas de sade,22 espera-se contribuir para o fortalecimento da importncia do cuidado com a qualidade de vida daquele que cuida, fornecendo subsdios que permitam aprimorar o processo de humanizao do trabalho como parte indissocivel da humanizao da ateno em sade.

Mtodos
Esta pesquisa qualitativa parte de um estudo de caso mltiplo com dois nveis de anlise: 23 a) o acesso das crianas ateno bsica de sade e adequao da demanda densidade tecnolgica dos servios; e b) as percepes e prticas dos responsveis pelas crianas e de profissionais de sade acerca da ateno sade. Participaram cinco unidades pblicas, da cidade do Recife, Pernambuco, Brasil, que atuam como referncia para urgncia/emergncia peditrica: Hospital de Pediatria Helena Moura e Hospital de Pediatria Maria Cravo Gama, servios de ateno secundria cuja demanda procede do Recife e da Regio Metropolitana; Hospital Baro de Lucena, Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, (IMIP) e Hospital da Restaurao, hospitais tercirios, de carter estadual. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do IMIP, conforme parecer em 2 de novembro de 2002. Para aprofundar a compreenso dos "ncleos de sentido" das mensagens contidas nas 47 entrevistas semi-estruturadas realizadas com 35 pediatras chefes de planto, duas pediatras diretores de unidades, trs pediatras e sete enfermeiras coordenadores setoriais, as tcnicas de anlise de contedo 24 foram submetidas ao que Minayo25 denomina de "superao dialtica", ou seja, os significados manifestos e latentes foram interpretados tendo como referncia o contexto scio-histrico desse grupo social. As entrevistas foram realizadas por duas pesquisadoras, mdicas pediatras, de maro a julho de 2003, em salas fornecidas pelos servios, aps contato telefnico para agendar sesso. Cada informante foi devidamente esclarecido sobre os objetivos do estudo, o carter espontneo da participao e o sigilo das informaes, assinando o consentimento ps-informado. Dois mdicos, chefes de planto, em duas unidades de maior complexidade, faltaram ao encontro agendado. Ao delinear o perfil dos respondentes, constatase que aproximadamente quatro quintos dos mdicos pediatras e a totalidade dos profissionais de enfermagem so do sexo feminino. Os mdicos apre-

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sentam maiores tempos mdios de formado, de trabalho em servios de urgncia/emergncia e de lotao na unidade onde foram entrevistados, independentemente do cargo. Nota-se, contudo, enorme variao em relao ao exerccio profissional, j que a amplitude da distribuio do tempo inclui mdicos chefes de planto com 3 a 33 anos de formados. Comportamento semelhante observado entre as

enfermeiras, com 4 meses a 26 anos de concluso do curso (Tabela 1). O roteiro contemplou: tempo de formado, tempo de trabalho em urgncia/emergncia, tempo de insero na unidade atual, percepes sobre as mudanas na ateno sade da criana durante o exerccio profissional, dificuldades na organizao atual da assistncia sade da criana, papel que compete aos

Tabela 1 Distribuio dos informantes segundo profisso, e cargo, e sexo, tempo de formado, de trabalho em urgncia e de trabalho na unidade de urgncia/emergncia. Recife, 2003

Variveis

Chefia mdica de planto (N=35)

Coordenao mdica (N=5) 80% 19,6 13 - 26 16,8 10 - 26 11,2 2 - 23

Coordenao de enfermagem (N=7) 100% 11,3 0,33 - 26 6,6 0,25 - 21 8,6 0,25 - 25

Sexo feminino Tempo de formado (anos) Tempo mdio Amplitude da distribuio Trabalha em urgncia (anos) Tempo mdio Amplitude da distribuio Trabalha na unidade (anos) Tempo mdio Amplitude da distribuio

82,9% 18,4 3 - 33 15,3 0,25 - 32 11,2 0,25 - 32

profissionais dos servios hospitalares de prontosocorro, opinies sobre como a integralidade poderia se concretizar na ateno sade infantil e sentimentos frente prtica na urgncia/emergncia. A durao de cada sesso dependeu da disponibilidade do entrevistado, sendo necessrio, em geral, em torno de 25 minutos. As entrevistas foram gravadas e todos os seus contedos transcritos. O material de campo foi cuidadosamente preparado, sendo feita uma leitura minuciosa e repetida das entrevistas para compreender e agrupar as idias nucleares em relao unidade de registro, aqui, os temas que expressam as vivncias e as percepes por meio das quais os profissionais construram os seus sentimentos diante da prtica. A unidade de contexto foi a entrevista como um todo. Buscou-se deslindar a articulao entre as categorias analticas estabelecidas: sentimentos - percepo das situaes de trabalho luz de uma possvel satisfao das necessidades; e atitudes - respostas diante das situaes de trabalho; e as categorias empricas elaboradas com base nos significados relevantes

presentes nos discursos. Constituram-se trs corpus, 24 isto , trs conjuntos diferenciados de discursos: mdicos chefes de planto; mdicos diretores de unidades e mdicos coordenadores setoriais; e enfermeiras coordenadoras setoriais. O processo de aprofundamento da anlise, por meio da "leitura transversal", possibilitou a identificao das principais tendncias nos corpus. Para ampliar a viso recorreu-se ao trabalho de trs avaliadores. A presena de determinados temas foi ressaltada qualitativamente e, no exame comparativo, o destaque dado a fragmentos de discursos pressupe a apreenso do sentido desse fragmento na totalidade do pensamento do qual foi separado. A incluso de vrios servios, representando tipos distintos de demanda, modelos diferentes de organizao e especificidades na execuo do trabalho, ao permitir a apreenso de variaes, potencializa a capacidade de evidenciar de modo mais seguro os aspectos essenciais do problema avaliado, aumentando a utilidade de seus resultados.

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Resultados e Discusso
Percepo de desgaste ocupacional

Nos relatos desses profissionais convivem sentimentos dspares: o cansao, o esgotamento, a angstia, a impotncia e a revolta, devido sobrecarga provocada pelo excesso de demanda e pelas limitaes dos recursos diante de situaes que envolvem risco de vida, permeados pela satisfao de gostar do que fazem e pela conscincia da prpria utilidade. Apesar da tenso emocional constante e da vontade de desistir, visto que os problemas presentes no cotidiano lhes parecem maiores do que os recursos disponveis para resolv-los, os chefes de planto e enfermeiras desfrutam a sensao de dever cumprido quando conseguem, sobrepondo-se s dificuldades, recuperar crianas que chegaram muito graves, recebendo em troca a satisfao da me, da famlia. "[...] a gente est aqui atendendo, a gente v crianas que chegam graves, ento, o que a gente sente quando criana sai melhor, a mezinha sai satisfeita, a gente tem aquele sentimento assim de dever cumprido. [...] outras vezes a gente no consegue salvar, ou tem que transferir uma criana e no consegue, ento, nessas horas a gente se sente to pequena. Ento muitas vezes angustiante, sai estressada do planto, sai com aquela tristeza de ter feito to pouco, porque a gente tem poucas ferramentas, s vezes, tem poucas ferramentas na mo para fazer". (Chefe de planto). Esses profissionais mantm uma rdua relao com o ambiente externo, uma vez que as limitaes no acesso e/ou as deficincias de ateno criana na rede hierarquizada de servios de sade se refletem na organizao interna do trabalho e representam fonte sistemtica de desgaste. De um lado, a sobrecarga mental 26 pela demanda crescente para resolver problemas de sade que, da perspectiva tcnica, poderiam ser solucionados no nvel primrio, acentua o conflito entre a exigncia do atendimento qualificado das crianas cujos agravos necessitam de cuidado imediato e as possibilidades reais de satisfazer esses requisitos. Os chefes de planto se sentem pressionados pelo receio de que casos graves passem desapercebidos e permaneam por tempo prolongado na sala de espera, enquanto atendem a demanda ambulatorial. "O volume (da demanda) me gera muita ansiedade, porque voc tem um momento de pico, voc tem crianas que esperam quatro,

cinco horas pelo atendimento, ento das dez que esto l fora, uma realmente ou duas deve ser emergncia, quem faz essa avaliao? O funcionrio l da frente?". (Chefe de planto). De outro lado, o estresse crnico a que esto submetidos diante das dificuldades para realizar os encaminhamentos necessrios, sendo instados a diminuir os sofrimentos e controlar os riscos de casos graves, incompatveis com os recursos disponveis. Por conta disso, incumbe-lhes tomar decises delicadas que mobilizam forte carga afetiva, uma vez que convivem com a angstia dos familiares, necessitando lhes dar suporte em uma experincia emocional crtica, 7,8,20 alm de fazer adaptaes radicais no processo de trabalho, quase sempre sob condies bastante precrias. "Eu me vejo angustiado, muito angustiado, extremamente angustiado. Tem planto que a gente sai com o corao na mo, chega um ponto que, s vezes, quando aparece uma vaga (de UTI), a vai pesar quem est menos grave. Quando a gente olha para o que saiu e os paizinhos olham pra gente, isso di". (Chefe de planto). "[...] a gente no tem uma aparelhagem boa para atender uma emergncia maior, a traz o menino para enfermaria, entuba, ajeita e bota no ambu, cad o respirador depois para botar? Fica aquela angstia, no tem vaga para encaminhar. Eu mesma j fiquei aqui um planto inteiro "ambuzando" um menino, no fim do planto consegui uma vaga de UTI e ele morreu antes de sair daqui. Essa parte eu acho horrvel, voc fica se sentindo completamente impotente: o que danado estou fazendo aqui?". (Chefe de planto). Com as equipes de pronto-socorro lidando com situaes que encerram risco de morte, cujos procedimentos diagnsticos e teraputicos exigem observaes e reavaliaes constantes, alm de decises rpidas e acertadas, esses profissionais tambm se mostram muito angustiados pela superposio de atribuies, a qual aumenta o conflito entre o que ao sentimento de carga mental tm como ponto comum a impossibilidade de cumprir adequadamente as tarefas previstas.26 "[...] pela falta de pessoal voc tem que fazer trs coisas ao mesmo tempo, decidir quem vai, quem no vai, o que vai acontecer, isso estressa muito, isso est dificultando a assistncia, voc tenta fazer o melhor, mas nem sempre consegue. Numa grande

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porcentagem das vezes voc sabe que no fez o seu melhor". (Chefe de planto). A necessidade de ter mltiplos vnculos empregatcios devido acentuada lacuna entre os baixos salrios e as aspiraes a um determinado padro de vida compromete a qualidade da assistncia e a sade fsica e mental de todos os componentes da equipe de sade.26 O sentimento de desqualificao das distintas categorias profissionais fica explicitado quando se compara a remunerao recebida com o nvel de exigncia, a responsabilidade e o esforo empregado em um processo de trabalho sistematicamente atravessado pelas tenses pessoais, organizacionais e sociais.7,8,11 "Muito cansada, muito cansada porque s trabalho em urgncias, eu trabalho em trs hospitais, cansada pelo nmero de empregos, pela grande demanda, pela remunerao que eu acho baixssima, realmente, para um mdico de urgncia trabalhar tanto assim e ganhar to pouco" (Chefe de planto). "[...] as pessoas esto muito estressadas, vai desde o auxiliar, a enfermeira, pela sobrecarga de trabalho, pela questo salarial mesmo. Voc no trabalha em trs por opo, seria ideal se pudesse ganhar o suficiente com um emprego, a voc poderia se dedicar mais, poderia produzir melhor". (Enfermeira, coordenadora do setor). O conflito entre os aspectos positivos e negativos da experincia identificado mais uma vez quando os depoimentos dos chefes de planto deixam patente que a motivao para dar o melhor de si, fazer o melhor que podem e a conscincia de que a equipe tambm deseja melhorar , algumas vezes, entremeada pelo temor de que devido ao cansao, ao estresse crnico, possam vir a cometer alguma omisso, algum engano que comprometa a sobrevivncia do paciente. Outros estudos tambm encontraram essa preocupao, advinda da conscincia de ser responsvel por vidas humanas.7,8 "[...] eu tento fazer o melhor que eu posso, assim, eu devo errar bastante, mas assim sem querer, o tal do erro sem querer no negligncia. Dentro da estrutura que a gente est, eu tento fazer o melhor que eu posso". (Chefe de planto). "Como profissional eu acho que s vezes a gente trabalha muito, tem que ter assim uma velocidade de atendimento para dar conta. Tenho receio que passe alguma doena que est na sua mo, mas, voc no viu, que voc sabia dar o diagnstico, voc

conhece tudo, mas devido quantidade de crianas, ento realmente fica difcil, se Deus quiser no uma coisa grave!". (Chefe de planto). Nesta pesquisa, as dificuldades de articulao dos trabalhos parcelares fazem com que as relaes no interior da prpria equipe multidisciplinar sejam permeadas pelas cobranas, com as enfermeiras se ressentindo mais dessas presses. De acordo com Campos, 27 nas organizaes de sade mais hierarquizadas, observa-se uma agregao vertical de profisses e cada categoria profissional elabora os seus prprios regulamentos, objetivos e normas, sendo comum o desentrosamento entre as vrias linhas de trabalho. "Ultimamente me sinto estressada, sufocada, no s eu como enfermeira-chefe, mas, toda equipe est estressada, isso realmente me d uma angstia profunda, porque a gente quer prestar uma assistncia qualificada, com competncia, essa demanda, essa superlotao, a gente no conseguir dar aquela assistncia que realmente quer prestar. Eu acho que a enfermagem muito cobrada, tanto pela equipe mdica como pela populao, a gente muito cobrada e isso estressa demais o profissional de enfermagem". (Enfermeira, coordenadora do setor) A falta de suporte institucional que no permite ter maior autonomia e controle sobre o ambiente de trabalho, elemento importante na gnese do desgaste fsico e emocional de profissionais, 5-7,28 ausente apenas nos relatos dos dois pediatras diretores de unidades, mais valorizada pelas enfermeiras 29 e mdicos coordenadores setoriais, os quais se sentem impossibilitados de interferir e mudar as condies de trabalho de acordo com as necessidades. Portanto, constrangidos por polticas e prticas organizacionais que regulam a gesto do desempenho. "A minha grande dificuldade no momento recursos humanos. Quando eu entrei tinha vinte e trs auxiliares que so contratadas pela Prefeitura, mas tem vrias pessoas que esto se aposentando. A demanda aumentou, com uma quantidade que era insuficiente, imagine agora, inclusive aqui eu no tenho enfermeiros para cobrir todos os dias da semana: vinte quatro horas do sbado e do domingo eu no tenho enfermeiro, isso j faz muito tempo, eu no tenho enfermeiro tera-feira noite, eu s tenho duas enfermeiras diaristas que cobrem aqui (enfermarias) e l fora". (Enfermeira,

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coordenadora do setor). Delineia-se o reconhecimento de que os riscos associados aos servios de emergncia so derivados do sofrimento produzido pela angstia que perpassa s situaes de trabalho. Nesse contexto, os chefes de planto asseveram que o adoecimento uma experincia amplamente compartilhada. "[...] existem riscos inerentes emergncia em relao ao estresse, j que voc lida com a angstia da famlia, lida com a angstia de ter que fazer tudo s pressas, lida com a angstia de ter um transporte que esteja a seu dispor, lida com a angstia de ter um servio para onde voc possa referir quando voc no tem vaga, lida com a angstia de no ter um lugar para colocar a criana quando est lotado l dentro. Ento voc lida com muitas angstias e, alm disso, tem que fazer o seu servio bem, tocar rpido para que tudo funcione". (Chefe de planto). "Eu peguei o planto hoje com 50 pacientes quando ns s temos 25 vagas e isso todo santo dia, todo santo dia, isso sobrecarrega os profissionais, todos esto doentes, todos os colegas esto doentes, sem exceo, todos, de todos os plantes". (Chefe de planto).

Atitudes diante do trabalho

Os trabalhadores de sade desenvolvem relaes afetivas com aqueles a quem cuidam, mas as mediaes impostas pela profissionalizao do cuidado, vnculos do trabalho, tarefas, regras, transferncias, bitos, alimentam as tenses e ambigidades relativas tnue distino entre envolver-se profissional e no pessoalmente na ajuda aos pacientes e seus familiares, exacerbando a ansiedade ou estimulandoos racionalizao por meio do distanciamento emocional, do endurecimento5,7,9. Batista e Codo30 enfatizam que quanto maior a defasagem entre o "trabalho como deve ser" e a "realidade do trabalho", maior ser o investimento afetivo e cognitivo realizado, portanto, maior ser o sofrimento no ambiente laboral. "Desgastante demais, a gente fica sofrendo, a gente sofre por a gente, a gente sofre pelos outros, sabe, a gente entende a frieza de algumas pessoas, porque voc termina ficando frio ou ento voc fica louco. [...] voc termina ficando frio, termina ficando, no que trate mal, sem

tratar bem, voc diz assim, dor de ouvido, bota o otoscpio, olha o ouvido e passa a receita, a criana no o ouvido, isso, se diminusse a presso o trabalho seria bem feito". (Chefe de planto). A oferta e o consumo de sade esto intimamente relacionados, de tal modo que corresponder s expectativas da clientela um dos maiores desafios para a organizao da assistncia. 1 Os limites e potencialidades operacionais dos servios so confrontados diariamente com as necessidades dos usurios, abrindo espao para questionamentos e reivindicaes atinentes ao processo de trabalho que, em muitas circunstncias, podem provocar atritos entre os profissionais e os responsveis pelas crianas.7,8 "[...] difcil porque a gente se expe na realidade, corre o risco de ser agredido porque demorou a atender, quando na realidade voc est atendendo outro, quando na realidade voc tem trs pra atender ao mesmo tempo, decidir quem vai, decidir quem no vai, o que vai acontecer". (Chefe de planto). A sensao de desamparo diante das condies de trabalho e as percepes do desrespeito da populao com o mdico, expondo-o em algumas situaes ao risco de agresso e at mesmo de indiciamento judicial, reforam a falta de esperana e aumentam a vulnerabilidade fsica e social. 7,8 A dinmica da integrao usurio-servio requer o estabelecimento do dilogo e do respeito mtuo, mas a violncia interpessoal um ataque dignidade do profissional que desperta a desconfiana e altera o nimo para o trabalho, alimentando atitudes negativas devido ao desgaste dirio ao qual submetido. "J fui mais otimista, hoje em dia estou sem ver a possibilidade de melhora a longo prazo, porque faltam condies, cada dia que passa a gente mais exigido, at muitas vezes a gente corre o risco de ser processado, n, tem caso de colega que est respondendo um processo, quer dizer, a tudo isso a gente se v sujeito, eu j fui mais otimista, hoje em dia eu procuro levar fazendo a minha parte". (Chefe de planto). "[...] a gente olha para o paciente, ele um possvel inimigo, e o paciente olha para o mdico, ele um possvel ganha po: se escorregar, eu boto na justia". (Chefe de planto). Em algumas circunstncias possvel constatar a falta de perspectiva concreta em relao s possibilidades de ocorrerem mudanas nessa situao e, em

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casos extremos, identificados principalmente entre os pediatras chefes de planto com menor tempo de formados, esboa-se o sentimento de perda da relao com o trabalho que se traduz, de modo concomitante, na vontade de desistir e no menor envolvimento com a soluo dos problemas. Nas reas de sade e educao, pesquisas tm demonstrado que a maior concentrao de profissionais insatisfeitos encontrada nos primeiros anos de formado, tendendo a cair com o transcurso do tempo.12 interessante notar que embora de modo genrico esses profissionais adotem estratgias centradas na emoo para lidar com o desgaste ocupacional, perceptvel a influncia do tempo de formado nas alternativas utilizadas para continuar convivendo com a situao estressante. Aqueles com menor tempo recorrem ao escape, ao distanciamento e ateno seletiva, enquanto os mais velhos, com o propsito de manter a esperana e o otimismo, atenuam a importncia dos fatores contextuais especficos. Essas atitudes tendem a aumentar o desgaste emocional, apesar das diferenas no desenvolvimento de novas pautas de conduta.28 "Me sinto cansada, estressada, muitas vezes com vontade de desistir, vontade de deixar tudo, mas o tipo da coisa, voc comear outra coisa tudo do incio fica complicado". (Chefe de planto, cinco anos de formada). "Eu fico estressada, a emergncia est abalando a minha sade, porque eu fico extremamente estressada, a demanda muito grande para os profissionais, uma coisa muito cansativa, quando chega um paciente grave, a gente tira o paciente da emergncia e precisa internar, precisa um leito hospitalar e no tem. Outra coisa muito estressante porque raramente voc consegue uma vaga de UTI. [...] s vezes me frustro muito, sabe, com isso de emergncia, tanto que eu mesma j disse, no reclamo mais, no boto mais nada no livro, porque no adianta". (Chefe de planto, seis anos de formada). Assim, ainda que revelia das dificuldades, dos sofrimentos, das tristezas, das decepes e do estresse, esses profissionais no tenham perdido os vnculos afetivos com o trabalho, so principalmente aqueles que tm um maior tempo de formados que afirmam que voltariam a fazer as mesmas escolhas em relao ao exerccio do trabalho cotidiano, que enxergam os avanos obtidos e continuam tendo esperana e disponibilidade para a rdua construo

de um modelo de assistncia sade. "Eu me sinto feito aquele beija-flor do Betinho, que vocs j viram a propaganda, no sei se vocs esto lembradas, o beijaflor tentando apagar o incndio da floresta, carregando aquelas gotinhas de gua. Eu me sinto, assim, como o beija-flor do Betinho, eu tento ao longo da minha carreira me empenhar o mximo possvel para fazer tambm o melhor possvel a minha parte. No grande coisa, mas, eu acho que se cada um fizesse o melhor possvel a sua parte, a gente conseguiria muita coisa". (Chefe de planto, 28 anos de formada).

Concluses
O estresse crnico vivenciado de modo muito mais intenso pelos pediatras que respondem pela chefia dos plantes e pelos pediatras e enfermeiras que coordenam os setores de pronto-socorro, ou seja, por aqueles que prestam assistncia criana. Entretanto, na dependncia da categoria profissional e do cargo, medida que as expectativas acerca da profisso, da organizao e do desempenho pessoal so contrastadas com a realidade, os sentimentos de que o trabalho exige demais de si mesmo, de desgaste e esforo ao lidar com a clientela, de frustrao e insatisfao, alm de persistente sensao de cansao, conformam diferentes amlgamas. Por isso, diante de uma situao de trabalho que difcil de suportar, mas que ainda desperta satisfao pela inegvel importncia da tarefa a ser cumprida, a contnua tenso entre prazer e sofrimento repercute de modo diferenciado sobre o envolvimento pessoal nas atividades profissionais.5,10,12 O sofrimento uma reao persistncia de condies desfavorveis ao ser humano, logo, constitui-se em uma dimenso contingente da vida e do trabalho. As tentativas para sua superao, entretanto, podem resultar em solues que so mais ou menos favorveis qualidade de vida dos profissionais e ao trabalho executado, na dependncia de serem fruto de um enfrentamento mais afetivo dos problemas ou do distanciamento emocional que associado ao adoecimento e inibio de relaes afetivas com os pacientes e seus familiares. 5,10,12 Apesar de continuar existindo comprometimento com o ofcio, at mesmo entre os que se mostram mais insatisfeitos e desenvolvem atitudes mais negativas diante das situaes de trabalho, esboa-se uma tendncia para a exausto emocional, o sentimento de no querer dar mais e/ou o sentimento de inade-

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quao e fracasso, os quais podem levar desistncia, a perda da relao com o trabalho. Neste estudo, semelhante ao observado em outros, o tempo de formado do mdico7,8,12 um importante mediador das respostas ao sofrimento e as perdas provocadas pelas limitaes organizacionais, percepes de desvalorizao social do trabalho e possibilidade recorrente da violncia nos servios, as quais contrariam as expectativas de qualificao da assistncia e de dignidade no trabalho. Os mais jovens, motivados para propor novos projetos, se inseriram no mercado de trabalho sob a crise do rebaixamento salarial e da perda do status pelo mdico, com dificuldade para lidar com o sofrimento, tendem desesperana, visto que no parecem vislumbrar maiores possibilidades de melhoria nas condies de trabalho. Os mais velhos sofrem, mas continuam esperando uma soluo, talvez porque se tornaram mais complacentes, avaliam as situaes estressantes recorrendo s comparaes positivas, extraem aspectos positivos de experincias negativas ou fortaleceram o sentimento do trabalho como misso. Algum dos sentimentos constituintes do burnout pode estar presente de modo intermitente, assim, sorrateiramente a sndrome avana com o tempo e como alertam Codo e Vasques-Menezes (2000: 254)5 "... a desistncia no tem uma s forma, ao contrrio, comparece como um monstro de mil cabeas, quando uma cortada outra toma o seu lugar". Portanto, preciso identificar caminhos para modificar essa realidade, sendo fundamental que a preveno e o tratamento do burnout sejam abordados como problemas coletivos e organizacionais e no como um problema individual. 5,6 Atualmente, est sendo priorizada a estratgia de melhoria do suporte social no trabalho por meio dos grupos de

discusso, com o intuito de estimular a cooperao entre companheiros, mas comea a despontar o recurso ao desenvolvimento organizacional como processo dialgico de transformao das condies de realizao do trabalho. De acordo com Sato,6 o planejamento/replanejamento do trabalho por meio das negociaes cotidianas parte do conjunto de estratgias que visam a promoo e a preveno em sade no ambiente laboral. Desse modo, possvel estabelecer compromissos para conciliar as demandas provocadas pelos interesses conflitantes que perpassam as situaes de trabalho, quais sejam, da organizao, das tarefas, dos cargos, dos setores de trabalho, das pessoas e de seus grupos sociais, entre outros. Cabe lembrar que os trabalhadores com base na experincia e no conhecimento construdo na prtica j replanejam, informalmente, para tornar factvel de execuo, aquilo que foi planejado por outrem, o que explica a diferena entre o trabalho prescrito e o real. Em um contexto em que a Poltica Nacional de Humanizao, formulada pelo Ministrio da Sade, 22 ressalta o "compromisso com a ambincia, melhoria das condies de trabalho e de atendimentos", torna-se fundamental estar atento ao fato de que o planejamento/replanejamento do trabalho visando a promoo da sade do trabalhador requer, alm das micro-negociaes de interesses conflitantes no contexto local, a participao dos nveis federal, estadual e municipal de gesto do SUS, das diferentes instncias de direo, dos usurios e dos sindicatos e conselhos de classe, conformando amplas redes de interaes voltadas para a traduo das diretrizes polticas em formas concretas de valorizao dos profissionais de sade e, por conseqncia, de qualificao da prestao de servios.

Agradecimentos
Ao Ministrio da Sade pelo financiamento da pesquisa.

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Recebido em 21 de dezembro de 2004 Verso final em 13 de maio de 2005 Aprovado em 3 de agosto de 2005

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