PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTO ALEGRE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE

DIRETRIZES CLNICAS PARA O USO DE MTODOS CONTRACEPTIVOS 2010

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE CARLOS HENRIQUE CASARTELLI ASSESSORIA DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAO REA TCNICA DA SADE DA MULHER GRUPO RESPONSVEL PELA CONFECO E ATUALIZAO DAS

DIRETRIZES: DINOR HOEPER JANICE OLIVEIRA LONZETTI MAGALI QUEIROZ DUARTE TORRES SORAIA NILSA SCHMIDT COLABORADORES: LUCIANE RAMPANELLI FRANCO LURDES MARIA TOAZZA TURRA NEIVA ISABEL RAFFO WACHHOLZ

SUMRIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9. 10. 11. 12. 13. 14. INTRODUO ________________________________________________ 5 MAGNITUDE (o quanto frequente a condio) ____________________ 5 TRANSCENDNCIA (gravidade do problema) _______________________ 6 VULNERABILIDADE (o quanto efetivo o tratamento)________________ 8 OBJETIVOS ___________________________________________________ 9 POPULAO ALVO ____________________________________________ 9 METAS DE COBERTURA _______________________________________ 10 AES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR___________________________ 10 ACOLHIMENTO _______________________________________________ 10 ATIVIDADES EDUCATIVAS _____________________________________ 11 ACONSELHAMENTO __________________________________________ 11 ORIENTAES PR-CONCEPCIONAIS ___________________________ 11 AVALIAO DE RISCO REPRODUTIVO ___________________________ 13 CRITRIOS DE PROCEDIMENTOS PRVIOS AO USO DE MTODOS CONTRACEPTIVOS (FEBRASGO-2004) (11) _______________________ 14 CRITRIOS MDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS (OMS) _____________________________________ 14 ALGORITMO DO PLANEJAMENTO FAMILIAR _____________________ 16 ANOTAES_________________________________________________ 17 TIPOS DE MTODOS CONTRACEPTIVOS _________________________ 17 MTODOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS ______________________ 19

14.1 HORMONAIS COMBINADOS (ORAIS E INJETVEIS) ________________ 19 14.2 ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS COMBINADOS (AIC) ____________ 20 14.3 CONTRACEPO DE EMERGNCIA _____________________________ 23 14.4 PLULA ORAL SOMENTE COM PROGESTGENO (POP) _____________ 26 14.5 ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS APENAS COM PROGESTERONA __ 27 14.6 IMPLANTES __________________________________________________ 29 14.7 RESTRIES AO USO DE PROGESTGENOS VIA ORAL, DEPSITO, IMPLANTES E DIU-LNG? (10) ___________________________________ 31 15. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS ________________________________ 32

15.1 INDICAES E RISCOS PARA O USO DO DIU (11): OMS 2009 ________ 38 16. MTODOS DEFINITIVOS _______________________________________ 39 16.1 LIGADURA TUBRIA __________________________________________ 42 16.2 VASECTOMIA ________________________________________________ 43 17. DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS _____________ 43 ANEXO I __________________________________________________________ 45 REFERNCIAS ____________________________________________________ 47

1. INTRODUO A noo de que os direitos reprodutivos so parte indissocivel dos direitos humanos precisa ser reforada e respeitada, pois alm de um direito individual, da escolha livre e responsvel pelo nmero de filhos que cada indivduo ou casal deseja (ou no) ter, tambm se constitui em um direito coletivo. Dessa forma, ao Estado cabe a obrigao de oferecer os meios para que esses direitos se concretizem. O planejamento familiar pressupe que os mtodos contraceptivos aceitos pela comunidade cientfica e aprovados pelo Ministrio da Sade sejam ofertados na rede de ateno sade, bsica e especializada. A Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre tem o objetivo de implementar o Programa de Planejamento Familiar como uma poltica de direito social na cidade. Neste contexto, a apresentao de diretrizes clnicas para o uso de mtodos contraceptivos poder subsidiar os profissionais de sade na orientao e indicao da livre escolha dos mtodos contraceptivos. Estas diretrizes foram elaboradas, baseadas nas melhores e atuais evidncias mdicas, por um grupo de especialistas gineco-obstetras da rede, atravs da reviso de literatura e de discusses clnicas baseadas em evidncias. Diretrizes so recomendaes desenvolvidas sistematicamente, dentro de uma circunstncia clnica especfica, preferencialmente baseada na melhor informao cientfica. Elas servem como instrumento de auxlio, nunca de obrigatoriedade, e devem ser periodicamente revisadas segundo as novas evidncias mdicas.

2. MAGNITUDE (o quanto frequente a condio) Porto Alegre possui em torno de 774.045 mulheres, das quais 479.497 (62%) esto em idade frtil, faixas etrias compreendida entre 10 e 49 anos de idade. Deste grupo, em torno de 121.988 so adolescentes (10-19 anos). O percentual de mulheres que acessam os servios de sade do SUS cerca de 70%, perfazendo um total de 374.967mulheres (1). A metodologia para estimar a necessidade de distribuio dos mtodos
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contraceptivos, est baseada na PNDS (Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher -2006) (2). Segundo a pesquisa, 86,6% utilizam mtodos contraceptivos, sendo: Esterilizao feminina: 21,8% Esterilizao masculina: 3.4% DIU: 4,5% Anticoncepo oral: 71,3% Anticoncepo injetvel: 18,9%. Anticoncepo de emergncia: 12% j utilizaram em algum momento. A estimativa da necessidade de anticoncepo masculina (preservativo e vasectomia) difcil de ser definida. Houve um aumento progressivo na realizao de vasectomias no SUS em Porto Alegre de 2004 a 2008, de 77 para 949 procedimentos, representando um aumento de mais de 1000% (3). O nmero de nascimentos vem diminuindo de forma geral na populao, com exceo do ano de 2008, em que houve um aumento de cerca de 700 nascimentos (4). A necessidade de planejamento familiar se faz por duas razes bsicas: para cumprir um dever de Estado de garantir acesso a um direito humano e social bsico, e como forma de melhorar a equidade e os indicadores de sade, tais como a gestao na adolescncia e a mortalidade materna e infantil.

3. TRANSCENDNCIA (gravidade do problema) As mulheres representam uma prioridade para as polticas pblicas de sade e, por suas peculiaridades scio-biolgicas, as aes de sade podem ter um impacto direto na reduo da morbimortalidade materno-infantil, interferindo positivamente nos indicadores de sade de uma populao. Os dados dos sistemas de informao sobre mortalidade e nascimentos do municpio de Porto Alegre evidenciam que as populaes de maior vulnerabilidade social apresentam os piores indicadores de sade relacionados ao ciclo

reprodutivo, como os ndices de mortalidade materna e infantil (SIM, SINASC, 2008) (4,5). Segundo a OMS, o planejamento familiar representa uma das estratgias para melhorar a sade da populao, buscando a equidade em sade e tambm uma interveno eficiente para reduzir a morbimortalidade materna e infantil. Na ltima reviso dos objetivos do milnio, o planejamento familiar foi o item que atingiu a menor cobertura, necessitando ser implementado de forma mais efetiva nos 68 pases que apresentam os piores indicadores de mortalidade materna e infantil (6). O ndice de mortalidade materna em nosso pas 35 vezes maior do que nos pases desenvolvidos (Brasil: 76,8/100.000 em 2004, Canad: 3/100.000). O Rio Grande do Sul e Porto Alegre apresentam ndices abaixo da mdia nacional (respectivamente 62,2 e 43,1/100.000 NV em 2008), mas ainda assim, expressivamente altos. As principais causas de morte materna em Porto Alegre, nos ltimos 13 anos (1996 a 2008) foram: patologias clnicas que coincidem com o perodo gravdico-puerperal (19,4%); AIDS (14,5%); doena hipertensiva da gestao (13,9%); doenas cardiovasculares (13,3%); infeco puerperal (12,1%); aborto (10,3%); hemorragia (9,1%); outras causas diretas (7,3%) (7). Os indicadores relacionados epidemia da AIDS mostram que as mulheres e os adolescentes vm sendo as principais vtimas. Nas maternidades de Porto Alegre so realizados, em mdia, 35 partos/ms de mulheres portadoras do HIV e residentes no municpio e a prevalncia de infeco pelo HIV entre as gestantes de 0,14% (Estudo Sentinela Parturientes, 2004). Estima-se que 25% das crianas de mes soropositivas ao HIV tornam-se infectadas na gestao, durante o parto e no puerprio, e atravs da amamentao, quando no so realizadas todas as intervenes profilticas. A mdia de recm nascidos vivos expostos ao HIV em Porto Alegre entre 2001 e 2008 foi de 2,03% (8). Observa-se, ento, que uma grande parcela destes bitos est relacionada a doenas clnicas pr-existentes. O predomnio destas causas indiretas na mortalidade materna evidencia a necessidade de avaliar a sade das mulheres previamente gestao, de forma que esta possa ser planejada ou evitada de acordo com a gravidade e estabilidade de doenas pr-existentes, atravs de uma orientao de planejamento familiar individualizada e com escolha orienta7

da e livre dos mtodos contraceptivos ofertados. J a mortalidade neonatal representa o principal componente da mortalidade infantil em Porto Alegre, sendo de 65,3% em 2008. As principais causas foram s afeces perinatais e as malformaes congnitas, com coeficientes respectivamente de 63,06 e 33,95 bitos/10.000 NV (4). Embora tenha havido uma reduo no nmero de gestaes na adolescncia em Porto Alegre, os riscos inerentes a esse grupo populacional apontam a necessidade de vigilncia em relao aos desfechos destas gestaes, tanto materna como infantis. O coeficiente de mortalidade infantil, o baixo peso ao nascimento e a prematuridade so maiores entre as adolescentes, principalmente nas gestaes entre 10 e 14 anos. Conforme a pesquisa GRAVAD, 30% das mulheres com experincia de gravidez na adolescncia quiseram ou tentaram um aborto e 40% destas j se encontravam fora da escola (9). necessrio, portanto, ampliar as aes de sade sexual e reprodutiva, com nfase no planejamento familiar, como estratgia na preveno das mortalidades materna e neonatal em nosso meio.

4. VULNERABILIDADE (o quanto efetivo o tratamento) O planejamento familiar no Brasil (Lei 9263/96) um conjunto de aes de regulao da fecundidade que garante direito igual para a constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal, sendo proibida a utilizao das aes a que se refere para qualquer tipo de controle demogrfico. Existem dois focos de ao prioritrios, que devem ser adotados com o objetivo de implantar uma poltica eficaz de Planejamento Familiar: As aes de carter educativo como forma de contribuir para a autonomia do usurio na tomada de deciso em relao prpria sade sexual e reprodutiva; A garantia de acesso aos mtodos contraceptivos populao em geral, sendo imprescindvel disponibilizar um adequado fornecimento de preservativos, masculino e feminino, pois estes mtodos, alm de importan8

tes para o planejamento familiar, atuam na preveno do contgio pelas doenas sexualmente transmissveis (DST). Os agravos associados sade sexual e reprodutiva so passveis de intervenes que podem diminuir a morbimortalidade do binmio me-beb. A ampliao da informao, da autonomia e do acesso qualificado a um programa de planejamento familiar, inserido dentro de um contexto de integralidade e intersetorialidade, so aes que podero obter impacto efetivo na melhoria da qualidade e da equidade em sade, bem como na otimizao dos gastos pblicos.

5. OBJETIVOS Fornecer um instrumento de consulta atualizado, segundo as melhores evidncias, para os profissionais que atuam na rede de ateno bsica da SMS/POA, visando: o Detectar precocemente os riscos reprodutivos de homens e mulheres em idade frtil, enfatizando e estimulando a utilizao de mtodos contraceptivos e a prtica da dupla proteo; o o Subsidiar os profissionais da rede de sade do municpio para oferecer, Estimular a prtica de aes de preveno e promoo da sade sexual orientar o uso e o manejo dos mtodos contraceptivos existentes na rede; e reprodutiva, desenvolvendo a conscincia e a autonomia em relao paternidade consciente, preveno de DST/AIDS e livre escolha do mtodo contraceptivo; o Ofertar os mtodos contraceptivos mais adequados s diferentes etapas da vida reprodutiva e que respeitem a opo dos pacientes.

6. POPULAO ALVO Todos os usurios do SUS em idade reprodutiva, com nfase especial

para: Adolescentes Mulheres em situao de vulnerabilidade social e das micro-reas de risco e com alto risco para DST/AIDS.

7. METAS DE COBERTURA 1. Apresentar a diretriz clnica para 100% dos servios da Rede Primria de Sade. 2. Aumentar a oferta e o acesso aos mtodos contraceptivos.

8. AES DE PLANEJAMENTO FAMILIAR A diversidade de mtodos contraceptivos seguros e eficazes atualmente disponveis faz com que devam ser seguidas algumas etapas para que o planejamento familiar possa se concretizar de forma a que as melhores escolhas sejam feitas. Estas etapas devem incluir o acolhimento de todas as demandas em sade reprodutiva, atravs de atividades educativas, de aconselhamento e de uma avaliao clnica para detectar os riscos reprodutivos e as possveis patologias e/ou contra-indicaes a algum mtodo. 8.1 ACOLHIMENTO O casal ou o indivduo deve ser acolhido em sua demanda em sade reprodutiva por todos os profissionais das unidades de sade, que devero estar capacitados a encaminh-los devidamente. recomendvel que todos os servios se organizem para a realizao de atividades educativas, do aconselhamento e das avaliaes clnicas necessrias.

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8.2 ATIVIDADES EDUCATIVAS Devem ser realizadas, preferencialmente, em grupos, com utilizao de linguagem clara e precisa, propiciando a participao e a troca de experincias entre os profissionais de sade e a comunidade. Cada servio deve se organizar de maneira a otimizar sua disponibilidade de recursos humanos e a oferecer uma oportunidade de reflexo que aborde, alm dos mtodos contraceptivos, temas como sexualidade, preveno de DST e dupla proteo, entre outros. 8.3 ACONSELHAMENTO Uma orientao adequada permite a tomada de deciso, pelo usurio, baseada em informaes, traduzindo a escolha livre e informada. O aconselhamento deve ser realizado caso a caso, para o casal ou o indivduo, e pressupe o dilogo entre as partes, com a identificao das dvidas e necessidades e o estabelecimento de uma relao de confiana. No caso de opo por mtodo cirrgico de contracepo, o aconselhamento deve ser realizado, preferencialmente, por equipe multidisciplinar conforme prev a Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996. Na impossibilidade de avaliao por equipe multidisciplinar, recomenda-se que o aconselhamento seja realizado por, no mnimo, dois profissionais de diferentes categorias (mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social), de maneira a assegurar que o casal ou o indivduo possa fazer uma escolha bem informada ao optar por mtodo definitivo e de difcil reverso. 8.4 ORIENTAES PR-CONCEPCIONAIS 1. Vacinao para rubola e hepatite B em mulheres em idade frtil. (13) 2. Uso de cido flico para preveno de malformaes do tubo neural (5 mg/dia, 3 meses antes da concepo at a 12 semana de gestao). (14)

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3. Avaliar riscos da utilizao de medicao de uso contnuo na gestao (corticides, anticonvulsivantes, hipoglicemiantes orais, etc.). 4. Aconselhamento gentico para mulheres com idade superior a 35 anos, histria pessoal ou familiar de criana com defeito aberto do tubo neural, risco tnico para condies genticas detectveis, histria familiar ou pessoal de doena cardaca congnita, resultados anormais do teste trplice em gestao prvia, histria pessoal ou familiar de anormalidades cromossmicas, diabetes prvio gestao, abortamento habitual, exposio a drogas teratognicas, histria de uso de quimioterapia ou radiao, histria pessoal ou familiar de hemofilia, distrofia muscular, fibrose cstica, Coria de Huntington, acondroplasia, sndrome de Marfan, deficincia de G6PD, fenilcetonria, anemia falciforme, talassemias, retardo mental ou desenvolvimento anormal. (15) 5. Aconselhamento sobre uso de tabaco, lcool, e outras drogas lcitas (anticonvulsivantes, warfarin, isotretinona, antidepressivos) ou ilcitas. 6. Vacinao para influenza, se disponvel (16). 7. Sorologia para HIV, Toxoplasmose, HbsAg e VDRL, hemograma, fator Rh, titulao para rubola, EQU, CP. 8. Deteco do risco reprodutivo da mulher analisado no aconselhamento. Detectar patologias crnicas no previamente diagnosticadas, ou patologias crnicas descompensadas, como diabete melitus, hipertenso arterial crnica, dislipidemias, etc. Desaconselhar gestao se o risco for importante e programar para a concepo ocorrer aps a estabilizao e tratamento das patologias clnicas. (OBS: a principal causa de morte materna em Porto Alegre nos ltimos 8 anos so as doenas clnicas que coincidem com o ciclo gravdico puerperal.) 9. Preveno primria da toxoplasmose. 10. Avaliao nutricional (IMC). 11. Orientar hbitos de vida saudveis (alimentao, atividades esportivas). 12. Avaliao social, estilo de vida, moradia, condies de trabalho, dificul-

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dades financeiras, violncia domstica. 8.5 AVALIAO DE RISCO REPRODUTIVO A avaliao clnica dever ser realizada antes da opo pelo mtodo contraceptivo e continuar com retornos peridicos para verificao da aderncia ao mtodo escolhido e identificao de possveis efeitos adversos. extremamente importante por ser, muitas vezes, o primeiro contato destes usurios com o servio de sade, e esta oportunidade no deve ser desperdiada. A avaliao deve, em primeiro lugar, descartar a possibilidade de uma gestao em curso e inclui anamnese e exame fsico geral. Deve incluir o exame ginecolgico, com especial ateno ao exame de preveno de cncer crvico-uterino e palpao da mama, com orientao para o auto-exame. Nesta avaliao dar nfase para o rastreamento e diagnstico das principais doenas que ocorrem nas mulheres em idade frtil. Em Porto Alegre, as de maior prevalncia e mortalidade so: hipertenso arterial sistmica, doenas cardiovasculares, diabete mellitus, afeces pulmonares como asma, tuberculose, pneumonias, cncer de mama e de colo uterino, AIDS. Recomenda-se que seja aferida a presso arterial de todas as mulheres que buscam anticoncepo. CONDIES MDICAS QUE EXPEM UMA MULHER A MAIORES RISCOS CAUSADOS POR UMA GESTAO NO PLANEJADA (OMS) (10) Acidente vascular cerebral; Anemia falciforme; Cncer de endomtrio ou ovrio; Cncer de mama; Cardiopatia isqumica; Cirrose grave descompensada; Diabete insulino-dependente, com nefropatia, retinopatia, neuropatia ou outra enfermidade vascular, ou com mais de 20 anos de durao; Doena trofoblstica gestacional maligna;

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Esquistossomose com fibrose do fgado; DST; Mutaes trombognicas; Hipertenso arterial sistmica (sistlica >160mmhg e diastlica > 100mmhg); Tuberculose; Tumores malignos do fgado (hepatoma); Valvuloplastia cardaca complicada; HIV/AIDS.

9. CRITRIOS DE PROCEDIMENTOS PRVIOS AO USO DE MTODOS CONTRACEPTIVOS (FEBRASGO-2004) (11) Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo foram classificados pela OMS em quatro categorias: Categoria A essencial e obrigatrio em todas as circunstncias; Categoria B mdica e epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro. Pode no ser apropriado para todos os usurios em todos os contextos; Categoria C pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, mas no tem relao com o uso seguro do mtodo; Categoria D no somente desnecessrio, mas irrelevante. Na descrio de cada mtodo contraceptivo estas categorias sero utilizadas para orientar a realizao dos procedimentos prvios ao uso.

10. CRITRIOS MDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS (OMS) Estes critrios foram desenvolvidos pela OMS em 1996 com o objetivo de auxiliar os profissionais de sade na orientao dos usurios na escolha do

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mtodo contraceptivo mais apropriado. So recomendaes que podem e devem ser adaptadas s disponibilidades de cada servio. Relacionam-se s condies dos usurios que podem significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos. So classificadas em quatro categorias: OMS 1 pode ser usado sem restries; OMS 2 pode ser usado. As vantagens, geralmente, superam os riscos possveis ou comprovados. Exige um acompanhamento mais rigoroso; OMS 3 no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que o mtodo pode ser usado com segurana, em cada caso, individualmente. Os riscos superam os benefcios. Deve ser o mtodo de ltima escolha e exige acompanhamento rigoroso; OMS 4 o mtodo no deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitvel.

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11. ALGORITMO DO PLANEJAMENTO FAMILIAR

Populao Alvo: Pessoas em idade frtil 1A

Grupos de orientao em Planejamento Familiar 2A

Consulta Individual Avaliao do risco reprodutivo Aconselhamento Escolha do mtodo contraceptivo 3A

Seguimento anual: Reavaliar riscos biolgicos e contra-indicaes Reavaliar a aderncia e riscos psicossociais 4A

Orientao para contracepo

SIM

Deseja gestar?

NO

Orientao pr-concepcional

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12. ANOTAES 1A - Mulheres e homens, em idade frtil e sexualmente ativos, ou que ainda no iniciaram a atividade sexual, mas pretendem faz-lo. 2A - As aes educativas em planejamento familiar devem ser realizadas preferencialmente em grupos educativos, antes da primeira consulta individual. 3A Os usurios devem ser atendidos individualmente, num processo de escuta centrada no indivduo ou no casal, acolhendo suas demandas relativas ao planejamento familiar e preveno das DSTs e AIDS. 4A _ A usuria deve retornar pelo menos uma vez ao ano para reavaliao e sempre que sentir necessidade ou dvida quanto ao mtodo. REQUISITOS IMPRESCINDVEIS PARA PRESCRIO DE CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 1. Anamnese: busca de fatores de risco cardiovascular (tabagismo, obesidade, hipertenso arterial sistmica, enxaqueca, dislipidemias, diabete mellitus). 2. Antecedentes Familiares: familiares diretos com < de 50 anos que tiveram infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral ou tromboembolismo venoso.

13. TIPOS DE MTODOS CONTRACEPTIVOS 1. MTODOS HORMONAIS ANTICONCECIONAIS ORAIS - PLULAS COMBINADAS ESTRGENOS PROGESTERONAS;

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- PLULAS PROGESTOGNICAS; - PLULAS DE EMERGNCIA. ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS - INJETVEIS COMBINADOS; - INJETVEIS APENAS COM PROGESTERONA; - IMPLANTE SUBDRMICO. 2. CONTRACEPTIVOS INTRAUTERINOS - DIU TCU 380; - DIU DE LEVONORGESTRE. 3. MTODOS DE BARREIRA - PRESERVATIVO FEMININO E MASCULINO; - DIAFRAGMA. 4. MTODOS COMPORTAMENTAIS - ABSTINNCIA PERIDICA, TABELA, RITMO, TEMPERATURA BASAL; - MUCO, BILLINGS; - COITO INTERROMPIDO.

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5. MTODOS DEFINITIVOS - LAQUEADURA TUBRIA; - VASECTOMIA.

Referncias (10, 11, 12, 17, 18, 19, 20).

14. MTODOS CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 14.1 HORMONAIS COMBINADOS (ORAIS E INJETVEIS)

PROCEDIMENTOS Exame Plvico (especular e toque vaginal) MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL EXAME DAS MAMAS Exames laboratoriais para DST (em assintomticos) Exame Citopatolgico de colo uterino Exames rotina (colesterol, glicose, enzimas hepticas)

CATEGORIA C B B C C D

1. Quando se deve iniciar o ACO? Ao iniciar o 1 ciclo recomendado comear a ingerir o ACO no primeiro dia da menstruao para efetiva anticoncepo, embora possa ser iniciado at o 5 dia, desde que seja tomada precauo extra durante este ciclo. 2. Existe uma idade mnima e mxima para utilizar ACO? Pode ser usado da menarca at a menopausa, desde que no existam fatores que contra-indiquem seu uso (ex: fumo e outros).
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3. Os ACOs podem ser iniciados imediatamente ps-aborto? Sim, recomendvel o incio imediato, ou at os primeiros 7 dias. 4. Quando os ACOS podem ser iniciados no ps-parto? Na amamentao recomenda-se iniciar aps 6 semanas. Sem amamentao, iniciar imediatamente ou at as primeiras quatro semanas ps-parto sem necessidade de proteo adicional. 5. H necessidade de perodo de pausa aps uso prolongado de ACOS? No, pois a reversibilidade do mtodo independente do tempo de uso. 6. So recomendados mtodos complementares nas seguintes situaes durante o uso de ACO: a) Se estiver usando antibiticos e outros frmacos? Sim, conforme tabela em anexo I. b) Se estiver no primeiro ciclo de anticoncepcional? Sim, se a paciente no iniciar no 1 dia do ciclo. c) Se esquecer de tomar ACO? Sim, se esquecer de tomar no horrio uma ou mais plulas. d) Se ocorrer diarria ou vmitos? Sim, se durarem mais de 24h e enquanto no cessarem os sintomas. 14.2 ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS COMBINADOS (AIC)

Anticoncepcionais Injetveis Mensais Aprovados no Brasil

50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5mg de cipionato de estradiol 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol

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1. Qual o melhor momento para iniciar AIC? RECOMENDAES RACIONALIDADE OMS: Iniciando at o 5 dia do ciclo no a) Em geral: Em qualquer momento, desde que excluda gestao. Para os ACICs de baixa dose de estrognio (5mg): Iniciar at o 5 dia do ciclo. Para os AICs de alta dose (10 mg de estradiol) iniciar at 7 dia do ciclo. precisa mtodo anticonceptivo adicional. Se iniciar aps o 5 dia usar mtodo adicional por 7 dias (Baseado em ensaios clnicos). Existe recomendao de experts de que se poderia estender o intervalo para at 7 dias, comparativamente com os AICs, entretanto no h pesquisas suficientes para referendar esta prtica. b) Ps-parto com amamentao: Pode-se iniciar 6 meses aps o parto. OMS considera os riscos superiores aos benefcios (Categoria 3), a menos que no exista alternativa. Antes dos 6 meses o risco inaceitvel (cetegoria4). Mesmo doses baixas de estrgenos diminuem a produo lctea, efeito observado nos orais com 30mcg. Embora os injetveis combinados tenham menos estrgenos do que os orais combinados, no h estudos desses efeitos para os injetveis. Efeitos da coagulao sangunea e fibric) Ps-parto sem amamentao Pode ser iniciado 3 semanas psparto. nlise esto normalizados em 3 semanas aps o parto. Os AICs tm menor efeito na coagulao sangunea, mas,no ps-parto imediato h um risco aumentado de tromboembolismo venoso. d) Ps-aborto: A qualquer dia na 1 semana aps o aborto OMS (10).

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2) Em que local o AIC poder ser aplicado com segurana? Via intramuscular profunda (de preferncia na regio gltea, e como alternativa, no brao). No deve ser massageado aps a aplicao, porque pode comprometer a eficcia do tratamento. recomendvel cobrir a regio onde se administrou o produto com esparadrapo por 30 minutos para evitar o refluxo da soluo. 3) O AIC dever ser descontinuado em caso de sangramento intenso ou prolongado? No usualmente. Sangramento aumentado comum nos 3 primeiros meses e no requer suspenso do uso. Em torno de 20% das usurias de AIC tem sangramento aumentado nos 3 primeiros meses, e que tende a normalizar com o tempo. 4) Em caso de amenorria deve-se suspender o uso dos AICs? RECOMENDAO No. Amenorria no usual com AICs, e no uma contra-indicao para continuar usando, mesmo com amenorria prolongada. Entretanto deve ser avaliado a suspeita de gestao e respeitar o desejo da usuria. RACIONALIDADE Amenorria esperado em at 3% das usurias de AICs. Quando ocorre amenorria e as injees foram administradas nos intervalos corretos, a gestao muito improvvel. As irregularidades do ciclo menstrual tendem a diminuir com o tempo. Aproximadamente 70% das usurias de AICs tem sangramento regular no perodo de 1 ano.

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5) H drogas que podem diminuir a efetividade dos AICs? VER ANEXO I Todas as drogas que interferem com os ACOS, como rifampicina, fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbamazepina, griseofulvina, anti-retrovirais. Os AICs tambm podem diminuir o efeito teraputico de algumas medicaes, podendo haver necessidade de ajustes posolgicos, por exemplo: anticoagulantes e hipoglicemiantes orais . 14.3 CONTRACEPO DE EMERGNCIA Tipos: No h diferena significativa na eficcia dos diferentes tipos.

Composio levonorgestrel 0,75mg 0,25 mg de levonorgestrel 0,05 mg de etinilestradiol 0,15 mg de levonorgestrel 0,03 mg de etinilestradiol a) Quando utilizar?

Quantidade de plulas 2 cp. dose nica 2cp 12/12 hs -1 dia 4 cps 12/12 hs ou2cps 12/12 hs 1 dia

Deve ser utilizada o mais rapidamente possvel, de preferncia at 72 h aps a relao sexual desprotegida. A OMS orienta que se poder usar at 5 dias aps a relao sexual desprotegida. Embora a eficcia diminua particularmente ps 96 hs (grau de evidncia II). A Anticoncepo de Emergncia (AE) no deve ser usada de forma planejada, previamente programada ou substituir o mtodo anticonceptivo de rotina. O uso freqente deste mtodo requer que esta mulher tenha um melhor acompanhamento para a escolha de outro mtodo anticoncepcional.

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b) Contra-indicaes ao uso No h contra-indicaes. A OMS refere que devido ao pouco tempo de uso, no haver danos mesmo para as condies que seriam categorias 2, 3 e 4 ((cardiopatia isqumica, AVC, hepatopatia grave, tromboembolismo, enxaqueca,) c) A anticoncepo de emergncia poder interromper uma gestao em curso? No h evidncia cientfica de que a contracepo de emergncia seja abortiva porque ela no atua aps a fecundao e no impede a implantao, caso a fecundao tenha ocorrido. d) Qual o ndice de falha do mtodo? ndice de Pearl (ndice de falha) 2% a cada 100 mulheres que utilizaram o mtodo em 1 ano. ndice de efetividade (nmero de gestaes prevenidas a cada relao desprotegida) varia de acordo com o intervalo de tempo entre a relao desprotegida e a ingesto do anticoncepcional (17): Entre 0 e 24 horas - < 0,4% Entre 25 e 48 horas 1,2% Entre 49 e 72 horas 2,7% e) Quais os efeitos colaterais? De maneira geral, a AE bem tolerada pela maioria das mulheres. Um dos efeitos colaterais mais freqentes so os vmitos. Caso ocorram nas primeiras duas horas aps a administrao da AE, poder ser utilizada por via vaginal na mesma dose, pois a absoro semelhante absoro por via oral. Recomenda-se uso de anti-emtico 1h antes ,quando utilizar o esquema de YUZPE (E+P).

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f) O uso de AE interfere no ciclo menstrual? Poder ocorrer atraso menstrual em 28% dos casos. Em 15% dos casos poder haver antecipao do fluxo menstrual. g) O profissional que prescreve a anticoncepo de emergncia para a adolescente estar cometendo ato ilegal ou eticamente incorreto? No. Todo adolescente tem direito confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos contraceptivos segundo os artigos 11, 102 e 103 do Cdigo de tica Mdica e segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (21).

HORMONAIS SOMENTE COM PROGESTERONA (PLULA, INJETVEL TRIMESTRAL, IMPLANTE E ANTICONCEPO DE EMERGNCIA).

PROCEDIMENTOS Exame Plvico (especular e toque vaginal) MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL EXAME DAS MAMAS Exames laboratoriais para DST (em assintomticos) Exame Citopatolgico de colo uterino Exames rotina (colesterol, glicose, enzimas hepticas) C C C C C D

CATEGORIA

25

14.4 PLULA ORAL SOMENTE COM PROGESTGENO (POP) 1. Quais os tipos? MINIPLULAS: Norestisterona o, 35mg/cp-35cp. Levonorgestrel 0,030mg/cp 35cp Linestrenol 0,5mg/cp -28cp

MDIA DOSE Desogestrel 0,75mcg/cp 28cp a) ps-parto. b) Pode ser utilizado fora deste perodo e quando iniciar? Quando se inicia o uso da miniplula? Iniciar para purperas lactantes, preferencialmente a partir da 6 semana

Sim, apenas a plula de mdia dose (desogestrel 75mcg) especialmente por mulheres que tenham intolerncia ou contra-indicaes ao uso de estrognios. Devem ser utilizadas de modo contnuo e podem ser iniciadas a qualquer momento desde que se tenha a certeza de no haver gestao em curso. Caso no seja possvel esta certeza, recomenda-se iniciar no primeiro dia do ciclo menstrual. c) Contra-indicaes a seu uso

Histria recente de doena trofoblstica gestacional (menos de 6 meses); tumor maligno de mama, hepatopatia ativa, ictercia colesttica recorrente, antecedentes de HAS severa com perfil lipdico anormal, sangramento vaginal de causa desconhecida, histria de cisto ovariano funcional, histria de efeito secundrio grave a acos combinados no atribudos aos estrognios, pacientes que no desejam sangramento menstrual irregular.
26

14.5 ANTICONCEPCIONAIS INJETVEIS APENAS COM PROGESTERONA

1.

Quando que a primeira injeo exclusivamente de progest-

geno pode ser utilizada? Em quanto tempo se torna efetiva? necessrio um mtodo complementar?

RECOMENDAES Em geral: a qualquer momento desde que exista uma certeza razovel de que a mulher no esteja grvida (por exemplo, do primeiro ao stimo dia do ciclo menstrual). Para mulheres com ciclos menstruais: No h necessidade de mtodos complementares se estiverem nos primeiros 7 dias do ciclo menstrual. Se as injees so iniciadas depois do dia 7 de um ciclo normal, um mtodo complementar (ou abstinncia) recomendado.

RACIONALIDADE Em geral, o uso de DMPA dentro dos primeiros 7 dias depois do ciclo menstrual normal da mulher garantiria que a probabilidade de a mulher estar grvida, ou de engravidar, extremamente baixa. provvel que injees exclusivamente de progestgeno efetivamente engrossam o muco cervical dentro de 24 horas. Consistente com esta teoria, plulas exclusivamente de progestgeno tm demonstrado a produo de muco engrossado com baixa penetrao de espermatozides, dentro de 3 a 4 horas aps a ingesto da plula. Progesteronas naturais tambm tornam o muco cervical abundante, grosso e pegajoso, diminuindo ou inibindo a penetrao de espermatozides, geralmente dentro de 24 horas.

27

Para mulheres que esto amamentando: Esperar pelo menos 6 semanas de ps-parto para iniciar os progestgenos injetveis. Para mulheres que no esto amamentando: A primeira injeo exclusivamente de progestgeno pode ser administrada imediatamente ps-parto ou quando se estiver razoavelmente seguro de que a mulher no est grvida.

Devido imaturidade do fgado neonatal para o metabolismo de esterides exgenos.

Enquanto existe uma preocupao terica sobre o efeito trombognico aumentado com o uso de AOC na primeira semana ps-parto, no existe efeito trombognico clnico conhecido de anticoncepcionais exclusivamente de progestgeno. Assim, progestgenos injetveis podem ser usados com segurana imediatamente aps o parto, para mulheres que no amamentam.

Para mulheres que tiveram aborto: Os progestgenos injetveis so apropriados para o uso imediatamente aps o aborto (espontneo ou induzido), em qualquer trimestre e devem ser iniciadas dentro dos primeiros 7 dias aps o aborto (ou a qualquer momento, com certeza razovel de que a mulher no est grvida

A fertilidade volta quase imediatamente aps o aborto (espontneo ou induzido): dentro de 2 semanas para abortos de primeiro trimestre e dentro de quatro semanas para abortos de segundo trimestre. Dentro de 6 semanas aps o aborto, 75% das mulheres j ovularam.

28

2.

Existem restries quanto obesidade para uso de injetveis

com apenas progestgenos? Mulheres obesas tm maior risco de aumento de peso e problemas de sangramento com uso de MPA DEPO do que as pacientes com IMC < 30 KG/m, porm isto no ocorre com uso de implantes.

14.6 IMPLANTES 1. Quando os implantes hormonais podem ser inseridos?

At o 7 dia do ciclo menstrual, sem necessidade de proteo adicional. 2. parto? Recomenda-se esperar 6 semanas aps o parto, independente de estar ou no amamentando. A FEBRASGO recomenda sua utilizao 21- 28 dias aps o parto ou aborto do 2 trimestre, e imediatamente se aborto com menos de 12 semanas (22,23). Quando que os implantes podem ser inseridos no ps-

3.

Os implantes so apropriados para o uso imediatamente no

ps-aborto? Sim, os implantes so apropriados para o uso imediato aps o aborto. Podem ser inseridos dentro dos primeiros 7 dias aps o evento ou a qualquer momento, desde que no se encontre grvida. No h evidncias de efeito trombognico, inclusive nas primeiras 6 semanas, com o uso de contraceptivos somente com progestognios (24).

4.

Existem restries de idade/paridade para implantes?

Os implantes podem ser usados em qualquer idade, da menarca menopausa. Nas mulheres acima de 35 anos avaliar cuidadosamente qualquer sangramento irregular antes de inserir o implante.

29

5.

Quais os efeitos colaterais aps a insero (25)? Sangramento: o Frequente: Mais de 5 episdios em 90 dias (6%) o Prolongado: mais de 14 dias em 90 dias (12%) o Metrorragia: 16% Amenorria: 21% o Sangramento infrequente: menos de 3 episdios em 90 dias (28 a 33%) Outros: Cefalia (5-27%), acne (12%), dor abdominal

(23,9%), nuseas, labilidade emocional.

6.

Quais os motivos para remoo?

Quando a mulher solicita, efeitos colaterais, gravidez, sangramento anormal e volumoso, quando estiver expirado o prazo (26).

7.

Quais sinais de alerta aps a colocao?

Suspeita de gestao, dor plvica intensa, infeco no local da insero, sangramento menstrual abundante, cefalia intensa, ictercia.

30

14.7 RESTRIES AO USO DE PROGESTGENOS VIA ORAL, DEPSITO, IMPLANTES E DIU-LNG? (10) Condio Categoria miniplula Lactao < 6semanas ps-parto Fatores de risco cardiovascular (idade, tabaco, diabete e hipertenso) Hipertenso arterial > 160/100mmhg Hipertenso arterial c/ doena vascular TVP - TEP atual TVP - TEP prvia Cardiopatia isqumica AVC Enxaqueca c/aura qualquer idade Sangramento uterino de causa desconhecida com suspeita grave CA mama atual CA mama passado, livre de doena h mais de 5 anos DM c/ doena vascular ou + 20anos de durao Hepatite viral atual Cirrose grave descompensada Tu heptico benigno ou maligno 3 2 2 2 3 2 2(I) 3(c) 2(I) 3 2(I) 3 2 4 3 2 1 3 3 I: Inicio AMPD 3 3 3 3 3 2 3 3 2(i) 3 3 4 3 3 1 3 3 C: Continuao Implante 3 2 2 2 3 2 2(I) 3 2(I) 3 2(i) 3 3 4 3 2 1 3 3 DIU_LNG 3 (-4semana) 2 2 2 3 2 2(I)3 (C) 2(I)3 (C) 2(I)3 (C) 4(I) 2C) 4 3 2 1 3 3

31

Categorias da OMS: Categoria 1: uso sem restries Categoria 2: benefcio supera o risco, usar com acompanhamento mdico; Categoria 3: Riscos superam os benefcios. S utilizar se no houver outro; Categoria 4: Contra-indicado

15. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS Os DIUs atuam impedindo a fecundao porque tornam mais difcil a passagem do espermatozide pelo trato genital feminino, reduzindo a possibilidade de fertilizao do vulo de forma que agem previamente fertilizao (OMS). TIPOS DE DIUS DISPONVEIS NO BRASIL

TIPO

CARACTERSTICAS Revestidos com 375 mm

TAXA DE FALHA

Multiload Cu 375

de cobre na haste vertical, fio preto.

1,4% no 1 ano

Revestidos com 214 mm TCu 380 de cobre na haste vertical, fio branco 0,6 a 0,8% no 1 ano

Contm 46 a 60mg de LNG-20 levonorgestrel, liberando 20 mcg por dia DIUs de Cobre 0,1% no 1 ano

32

1.

Quando que um DIU pode ser inserido (intervalo)?

O DIU pode ser colocado a qualquer momento do ciclo menstrual desde que exista certeza de que a mulher no esteja grvida, preferencialmente no perodo menstrual at o 8 dia do ciclo. Nas pacientes em amenorria, sem uso de anticoncepo, colocar se HCG <5mui com menos de 15dias. 2. Quando pode ser inserido no ps-parto? No ps-parto inserir aps a dequitao ou em at 48h, mas somente por profissionais treinados. Aps este perodo, aguardar pelo menos 4 semanas. 3. O DIU pode ser colocado imediatamente no ps-aborto?

Sim, se o tero no estiver infectado, ou durante os primeiro sete dias, desde que no haja hemorragia ou anemia severa. Se houver infeco, tratar e orientar a escolha de outro mtodo e, ento, o DIU poder ser inserido aps trs meses (27). 4. Qual o seguimento para usuria de DIU?

Recomenda-se retorno aps a primeira menstruao depois da insero e, no primeiro ano, em seis meses. Posteriormente, uma reviso anual. O mais importante facilitar o acesso quelas usurias que retornarem com dvidas ou queixas relativas ao uso do dispositivo (28). O uso rotineiro de ultra-sonografia plvica transvaginal de controle (psinsero e nas revises peridicas) no necessrio, nem custo-efetivo, podendo trazer preocupaes desnecessrias para a usuria e o profissional de sade. Mesmo que o DIU no esteja exatamente no fundo uterino, poder variar sua distncia em relao ao fundo e ao miomtrio, dependendo da fase do ciclo menstrual, e continuar exercendo sua eficcia anticonceptiva. Considera-se DIU deslocado apenas quando o dispositivo estiver fora da cavidade uterina. 5. DIU? A avaliao prvia tem a funo de verificar a possibilidade de uso. Compreende a avaliao clnica, visando o levantamento dos antecedentes ginecoExiste necessidade de avaliao prvia antes da insero do

33

obsttricos, bem como a realizao de exame fsico, que inclui exame plvico e especular, sendo especialmente importantes a deteco de flora vaginal alterada e sinais de endocercervicite. Recomenda-se, tambm, a realizao do exame citopatolgico, pela oportunidade de rastreamento para cncer cervical (11). O uso profiltico de antibitico no demonstrou diferena para aparecimento de DIP ps-insero (28).
NIVEL DE EVIDNCIA I-GRAU DE RECOMENDAO A

6.

Existe idade mnima ou mxima para a insero de DIU?

No; no h idade mnima nem mxima. essencial, no entanto, que a candidata no esteja em risco para DST e que seja corretamente orientada sobre os riscos de DIP (Doena Inflamatria Peluica) e infertilidade (29). 7. Mulheres nulparas podem colocar DIU?

Sim, no existem contra-indicaes absolutas ao uso de DIU por mulheres nulparas, embora no seja o mtodo de primeira escolha (30, 31, 32). 8. No. 9. Existem razes clnicas para a remoo de um DIU (33,34)? Existe necessidade de um perodo de intervalo entre a retirada

e a insero de um novo DIU?

Ele deve ser removido se: A for este o desejo da usuria, por qualquer motivo; B em caso de doena inflamatria plvica (DIP), aps o incio de antibioticoterapia; C em caso de gravidez, retirada imediata sempre que o fio for visvel; quando no estiver acessvel, encaminhar para ambulatrio de gestao de alto risco; D em caso de sangramento vaginal anormal e volumoso, que coloque em risco a sade da mulher; E em caso de perfurao uterina. Esta uma complicao rara (0,1% dos casos) e, em geral, ocorre na insero. Se ocorrer durante a histerometria,
34

a colocao deve ser postergada, pelo menos, aps um ms. Se houver colocao na cavidade abdominal, a paciente dever ser encaminhada para servio de maior complexidade para retirada cirrgica (em geral, por laparoscopia); F em caso de expulso parcial do DIU. A remoo do DIU simples e pode ser realizada em qualquer fase do ciclo menstrual; deve ser realizada com trao delicada dos fios. Se estes no estiverem visveis, ou em caso de retirada dificultada, encaminhar para servio de referncia. 10. possvel inserir o DIU em uma mulher com baixo risco para

DST, sem exames laboratoriais, baseado apenas na histria clnica e no exame fsico? Sim, se ela no apresentar sinais e sintomas aparentes de DIP ou vaginites/cervicites (corrimento endocervical muco-purulento, vaginose bacteriana) (34, 35, 36). 11. Um DIU deve ser removido se o parceiro reclama dos fios?

No necessariamente. Os fios podem ser cortados at o ponto de no ultrapassarem o orifcio cervical externo, informando-se a usuria de que poder no sentir mais a presena deles. 12. Existe base clnica para a remoo do DIU em caso de queixa

de menstruaes abundantes ou de sangramento intermenstrual? No necessariamente. As mulheres devem ser orientadas de que o fluxo menstrual poder aumentar em at 50% com o uso do T380, o que poder ter repercusso sobre a sade daquelas usurias que j forem previamente anmicas. As menstruaes costumam ser mais abundantes nos primeiros meses ps-insero. Em casos de fluxo intenso podero ser utilizados antiinflamatrios no-hormonais (ibuprofeno, por exemplo), que, alm do sangramento, tambm reduzem a dor tipo clica que um efeito colateral freqente do uso do DIU. J os dispositivos que contm progestgeno costumam reduzir a perda de sangue menstrual (37).

35

13. o de DIU?

Qual o intervalo de tempo entre o tratamento de DST e a inser-

Se a usuria no estiver em risco de novas DST no futuro, tratar a DST e inserir o dispositivo quando a infeco estiver curada (em casos de DIP aguda, aguardar trs meses). Se a usuria permanecer em risco para DST/DIP, dever ser aconselhada a optar por outro mtodo anticoncepcional. 14. Mulheres portadoras do HIV podem utilizar DIU?

Categoria 2 da OMS. Este mtodo poder ser utilizado por mulheres soropositivas para o HIV que necessitem de contracepo segura e eficaz, desde que sejam esclarecidas sobre os riscos e os benefcios e que tenham acesso facilitado aos servios de sade. Embora o DIU aumente o risco para DST/DIP por supresso da resposta imunolgica, e tambm aumente a perda sangnea, ele muitas vezes representa o mtodo de escolha para mulheres que no devem engravidar e no podem utilizar outros mtodos (38). 15. Se for observada a presena de Actinomyces em exame cito-

patolgico ou outro, deveremos retirar o DIU e usar antibitico? No h evidncia que recomende o uso de antibitico e a retirada do dispositivo, caso a mulher estiver assintomtica, pois isto representa a colonizao da flora. Por outro lado, se apresentar sinais e sintomas de infeco plvica, dever ser administrado tratamento antibitico prolongado (o Actinomyces sensvel s penicilinas) e o DIU dever ser removido. Em caso de suspeita de abscesso tubo-ovariano, encaminhar para referncia hospitalar (31). 16. Cu380? As usurias de DIU Cu 380 tem 90% menos probabilidade de desenvolver gestao ectpica que as mulheres que no fazem uso de anticoncepo (39). 17. Quais os fatores que aumentam o risco de expulso de DIU? Nuliparidade, menorragia, dismenorria severa, expulso anterior, idade Qual a freqncia de gestao ectpica em usurias de DIU

36

menor de 20 anos, insero logo aps aborto de 2 trimestre ou ps-parto (39). 18. vlido o uso de antiinflamatrios nas usurias de DIU para

diminuir o sangramento e a dor? Em caso de sangramento e dor severos, recomenda-se a retirada do DIU. Em situaes de sintomas mais moderados, podem ser utilizados antiinflamatrios no-hormonais (por exemplo: ibuprofeno) nos trs primeiros dias do ciclo menstrual (37). 19. O que deve ser feito quando no visualizado o fio do DIU no a

exame especular? Afastar a possibilidade de gestao: se negativa esta hiptese, use o fio. Caso no houver sucesso, use a pina jacar para visualizar o canal e buscar o fio; se mesmo assim no for visualizado o fio, solicite uma ecografia transvaginal. Estando o DIU intra-uterino deve-se mant-lo como contraceptivo. Se no localizado por ultra-sonografia, realizar RX do abdmen. Caso no seja visto ao RX, a expulso aconteceu. Se for visualizado fora do tero, ocorreu perfurao e a paciente dever ser encaminhada para referncia. 20. Quando retirar o DIU no perodo climatrico? escova cervical girando-a delicadamente dentro do canal na tentativa de buscar

Dever ser retirado um ano aps a ltima menstruao. 21. Quais as intercorrncias possveis no momento da insero?

A. Dor importante, com reflexo vasovagal. Pode ser administrado analgsico 30 minutos antes do procedimento, para diminuir clicas e dor. Aps a insero, se a paciente sentir-se tonta, verificar TA e mant-la deitada por 5 a 10 minutos, at alvio dos sintomas e normalizao da presso. Se no houver melhora, poder ser necessria a retirada do DIU. B. Perfurao pode ocorrer em 1 de cada 1000 inseres, quase sempre no prprio procedimento. mais frequente em casos de tero imvel e re-

37

troverso, e em casos de profissional inexperiente. O primeiro sintoma costuma ser a dor. Se detectada imediatamente (profundidade inesperada da cavidade uterina), remover gentilmente o dispositivo, tracionando os fios. Em caso de resistncia remoo, encaminhar para laparoscopia imediatamente. SEMPRE QUE UMA PERFURAO FOR DIAGNOSTICADA, A PACIENTE DEVER SER TRATADA COM ANTIBITICOS, COMO PARA DIP (33). 15.1 INDICAES E RISCOS PARA O USO DO DIU (11): OMS 2009 Categoria Condio Clnica TROMBOSE VENOSA PROFUNDA AVC DISLIPIDEMIA DOENA VALVULAR CARDACA NO COMPLICADA (PROLAPSO DE VLVULA MITRAL, ESTENOSE ARTICA) DOENA VALVULAR CARDACA COMPLICADA (HIPERTENSO PULMONAR, RISCO PARA FIBRILAO, HISTRIA DE ENDOCARDITE, TRATAMENTO COM ANTICOAGULANTE) * DIABETE MELLITUS TRANSTORNO TIREOIDEO HEPATITES E CIRROSE TUBERCULOSE NO PLVICA TUBERCULOSE PLVICA ANEMIAS SIDA ESTVEL, PORTADOR HIV CNCER DE OVRIO 1 1 1 1 4 2 2 3 1 1 1 1 3 2 2 2 2 2 1 1 Incio 1 1 1 Continuao 1 1 1

38

CNCER CERVICAL (EM ESPERA DE TRATAMENTO) NIC

4 1

2 1

Em caso de pacientes com doena valvular cardaca, consi-

derar antibioticoterapia profiltica, de acordo com o grau de risco apresentado pela usuria. DIU DE COBRE OU LEVONORGESTREL PROCEDIMENTOS Exame Plvico (especular e toque vaginal) Medida da presso arterial Exame das mamas Exames laboratoriais para DST (em assintomticos) Exame Citopatolgico de colo uterino Exames rotina (colesterol, glicose, enzimas hepticas) CATEGORIA A C C C C D

16. MTODOS DEFINITIVOS Laqueadura tubria e vasectomia - Critrios de elegibilidade no Brasil Em 12 de janeiro de 1996 foi promulgada a lei n 9263, que dispe sobre o planejamento familiar. Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifes39

tao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II - risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. 1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia. 5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei. FONTE DIRIO OFICIAL, N 10 SECO 1, 15 DE JANEIRO DE 1996.
40

Quem pode ser submetido laqueadura tubria ou vasectomia? Qualquer pessoa que esteja de acordo com os critrios estabelecidos pela lei 9263/96 e que faa opo pelo mtodo definitivo aps receber orientao e informao sobre todos os mtodos reversveis regulamentados pelo Ministrio da Sade. Quais os critrios de elegibilidade? Existem condies clnicas que limitam o uso do mtodo recomendadas pela Organizao Mundial de Sade (Critrios de Elegibilidade para uso de mtodos anticonceptivos: 3 edio, Geneva 2004). Qual a eficcia da laqueadura? A taxa de falha 0,04% em um ano (1.2500). Qual a eficcia da vasectomia? A taxa de gestao e de 0,01% (1:10.000 homens) em 1 ano. H necessidade de usar condons ou outro mtodo eficaz durante as primeiras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. recomendada a realizao de contagem espermtica aps este perodo para determinar se a vasectomia foi eficaz. Quais as vantagens da laqueadura? Altamente eficaz, com resultado imediato e permanente. No interfere nas relaes sexuais e na libido. No apresenta efeitos colaterais a curto e longo prazo. No interfere no aleitamento materno.

Quais os riscos da ligadura tubria? Os riscos esto relacionados ao procedimento cirrgico ou da

anestesia.
41

O risco de gestao ectpica menor aps LT comparado com o

risco das mulheres sexualmente ativas que no usam mtodo anticoncepcional (vide tabela abaixo). FAIXA ETRIA MULHER TODAS MULHERES - 34 ANOS MULHERES + 34 ANOS TODAS AS TCNICAS de LT 0,7 1,2 SALPINGECTOMIA PS-PARTO 0,15 0,1 SEM ANTICONCEPO 7,5 7,5 -12

0,45

0,2

3,16 6,3

Tabela n: Risco de gestao ectpica aps LT, salpingectomia e ausncia de anticoncepo. Fonte: FEBRASGO 2004 (Peterson 1997; Sivin 1998) Quais os riscos da vasectomia? Infeco e sangramento na inciso e formao de cogulo dentro

do escroto. So raras. Quais os benefcios da vasectomia? No interfere nas relaes e no afeta o desempenho sexual do homem. 16.1 LIGADURA TUBRIA No recomendvel* Sade geral Presso arterial Peso Cirurgia prvia (abdominal/plvica) Doena Plvica Condio mdica grave >= 160/100mmHg > 80Kg, <35Kg Cicatriz fixa Exame clnico

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Hemograma dualizados.

Hb <7**

*Condies que exigem maior investigao e cuidados mdicos indivi** A OMS recomenda cautela com Hb entre 7 e 10mg/dl Adaptado de: http://www.reproline.jhu.edu/portuguese (12) 16.2 VASECTOMIA No recomendvel* Sade geral Presso arterial Hemograma Exame dos genitais vidualizados. Condio mdica grave >= 160/100mmHg Hg <7** Anormal ou com infeco

*Condies que exigem maior investigao e/ou cuidados mdicos indi-

17. DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS (PROCEDNCIA: OXFORD)

GRAU DE RECOMENDAO A: Estudos clnicos randomizados ou observacionais de maior consistncia ou metanlises B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia C: Relatos e sries de casos clnicos D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas
43

44

ANEXO I INTERAES FARMACOLGICAS DOS MTODOS CONTRACEPTIVOS

Drogas que afetam enzimas Rifampicina e rifamicina Lamotrigin Fenitoina Carbamazepina Primidona Topiramato Oxcarbazepina Antibiticos, antifngicos e antiparasitrios anti-retrovirais: Inibidores da transcriptase reversa de nucleosdeo Inibidores da transcriptase reversa de no-nucleosdeo RITONAVIR (inibidor de protease) 3* 3* 3* 3 DMPA:1 NETA:2* 2* 2/3* 2/3* 2* 2* 2* 2 DMPA:1 NETA:2* 2* 2/3* 2/3* *** 1* *** 1 *** 1 *** 1 *** 1 *** 1 *** 2/3* * 2/3* 1 1 1 1 1 1 1 1 3* 2* 3* 3 DMPA: 1 NETA: 2* 2* 1 1 3 ** 3 ** 1 ** 1 ** 3* 2 ACO AIC Transdrmico PP Progesterna Implante e anel vaginal 3* 3* injetvel DMPA: 1 NETA: 2* 1 ** 1 ** 1 ** 1 ** 2* DIU DIU

cobre levonorgestrel 1 1

Fonte: adaptado de Uptodate 2009, OMS (2008) e fisterra 2009. ACO: anticoncepcional oral combinado; AIC: anticoncepcional injetvel combinado; PP: plula somente com progesterona.

45

Categoria 1: uso sem restries Categoria 2: benefcio supera o risco, usar com acompanhamento mdico; Categoria 3: Riscos superam os benefcios. S utilizar se no houver outro; Categoria 4: Contra-indicado
*: Embora o mtodo no apresente risco sade das mulheres, as categorias 2 e 3 se referem ao fato de haver uma potencial diminuio da efetividade pela interao medicamentosa.

** Anticonvulsivantes: H uma diminuio da efetividade dos contraceptivos hormonais. Se iniciar ACO, recomenda-se a dose mnima de 30 microgramas de EE. No se sabe se o aumento da dose dos hormonais orais s com progestgenos aumenta a efetividade da anticoncepo.Os implantes com NETA ou levonorgestrel/desogestrel provavelmente tambm tem sua efetividade diminuda. O uso do depoprovera o que no tem sua eficcia reduzida, sendo categoria 1. O cido valprico no tem interao com os anticoncepcionais hormonais. *** Os anti-retrovirais podem potencialmente, aumentar ou diminuir o efeito dos contraceptivos hormonais. Recomenda-se o uso de condom tanto para a preveno da transmisso do HIV como para a segurana dos mtodos contraceptivos hormonais. Se iniciar ACO, recomenda-se a dose mnima de 30 microgramas de EE. No se conhece as interaes entre o DIU e os antiretrovirais. O critrio de elegibilidade para o uso de DIU em mulheres HIV positivas 3 para a insero e 2 para a continuidade do mtodo.

46

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Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher 2006. Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre: Relatrio de Gesto 2008.

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