Integrao de Competncias

no Desempenho da Atividade Judiciria com Usurios e Dependentes de Drogas

Integrao de Competncias
no Desempenho da Atividade Judiciria com Usurios e Dependentes de Drogas

PRESIDENTA DA REPBLICA Dilma Rousseff

VICE-PRESIDENTE DA REPBLICA Michel Temer

MINISTRO DA JUSTIA Jos Eduardo Cardozo

SECRETRIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte

CORREGEDORA NACIONAL DE JUSTIA Eliana Calmon

Integrao de Competncias
no Desempenho da Atividade Judiciria com Usurios e Dependentes de Drogas

Braslia 2011

Copyright 2011 Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas SENAD Nenhuma parte deste material poder ser reproduzida, transmitida e gravada, por qualquer meio eletrnico, por fotocpia e outros, sem a prvia autorizao, por escrito, da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Tiragem: 16.000 exemplares Impresso no Brasil

364.177 I61c Integrao de competncias no desempenho da atividade judiciria com usurios e dependentes de drogas / coordenao geral de Arthur Guerra de Andrade. Braslia: Ministrio da Justia, Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2011. 352 p. ISBN : 97885614579020 A superviso tcnica de Paulina do Carmo A. Vieira Duarte, Carla Dalbosco e Vladimir de Andrade Stempliuk; a reviso de contedo de Andra Donnatti Gallassi, Dbora Domiceli de Oliveira Cruz e Iza Cristina Justino, ambos da SENAD. Acompanha o Guia do Estudante. 1. Drogas, poltica. 2. Drogas, legislao. 3. Drogas, uso. 4. Drogas, cultura jurdica. 5. Drogas, preveno. 6. Drogas, tratamento. I. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. CDD

Ficha elaborada pela Biblioteca do Ministrio da Justia

SECRETARIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS SENAD

SUPERVISO TCNICA E CIENTFICA Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte Carla Dalbosco Vladimir de Andrade Stempliuk

REVISO DE CONTEDO Andra Donatti Gallassi Dborah Domiceli de Oliveira Cruz Iza Cristina Justino

UNIVERSIDADE DE SO PAULO USP FACULDADES DE MEDICINA E DE DIREITO

COORDENAO GERAL DO PROJETO Arthur Guerra de Andrade

COORDENAO FACULDADE DE MEDICINA Camila Magalhes Silveira

COORDENAO FACULDADE DE DIREITO Rogrio Fernando Taffarello

COORDENAO PEDAGGICA Erica Rosanna Siu

APOIO PEDAGGICO Cristiano Avila Maronna Gabriela Arantes Wagner Helosa de Souza Dantas Luciano Anderson de Souza Maurides Melo Ribeiro

CONSULTORIA TCNICA Carolina Dzimidas Haber

SERVIOS ADMINISTRATIVOS Beatriz Margarita Adler

AMBIENTE INTERATIVO DE APRENDIZAGEM (AI-A) DISCIPLINA DE TELEMEDICINA DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP

RESPONSVEL E COORDENADOR DE TECNOLOGIAS EDUCACIONAIS INTERATIVAS Chao Lung Wen

PROJETISTA DE TELEDUCAO INTERATIVA Denise Andreazzi

ESTRATGIA DE COMUNICAO E ADAPTAO DE CONTEDO EDUCACIONAL Vanessa Haddad Micheline Galvo Antonela Tescarollo

COMUNICAO AUDIOVISUAL Diogo Miranda Helena Mlaga

COMPUTAO GRFICA 3D Gustavo Zagatto

PLATAFORMA TECNOLGICA DE TELEDUCAO INTERATIVA Marcelo Minoru Onoda Adriano Takiuti

WEB DESIGN Eglen Mari Akinaga Fbio Moino REVISO ORTOGRFICA Marcia T. Courtouk Menin

PREFCIO

A Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD), do Ministrio da Justia, em parceria com a Corregedoria do Conselho Nacional de Justia (CNJ) e as Faculdades de Medicina e de Direito da Universidade de So Paulo (USP), apresenta o projeto Integrao de Competncias no Desempenho da Atividade Judiciria com Usurios e Dependentes de Drogas. Esta ao conjunta tem como objetivo construir respostas intersetoriais nas reas jurdica, da educao, sade e assistncia social que proponham solues interdisciplinares ao enfrentamento do fenmeno drogas em suas diferentes interfaces. Sero, tambm, identificadas boas prticas e metodologias exitosas na aplicao das penas alternativas, medidas socioeducativas e medidas protetivas, com o objetivo de dissemin-las em todo o Brasil. Uma das etapas do projeto a realizao deste curso a distncia, voltado aos operadores do direito e profissionais que atuam na rea psicossocial dos Juizados Especiais Criminais (JECrims) e Varas da Infncia e da Juventude (VIJs), com vista a oferecer as bases tericas para uma adequada atuao multiprofissional no atendimento aos usurios de drogas, incluindo a articulao com a rede de servios existente na comunidade. Essa integrao permitir no apenas qualificar a interveno, mas ampliar as oportunidades na execuo das penas e medidas aplicadas em busca de um sistema mais eficaz, que possa reverter os ndices de reincidncia e promover o aprimoramento dos servios judicirios.

Dentre os atos regulamentares relacionados ao tema destacam-se o Decreto Presidencial 7.179/2010, que instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, e os Provimentos 4 e 9 do Conselho Nacional de Justia, que definem medidas para o bom desempenho da atividade judiciria na implantao das atividades de ateno e reinsero social de usurios ou dependentes de drogas. Nos campos legislativo e das polticas pblicas relacionadas questo das drogas, contamos com a Lei 11.343/2006, que instituiu o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD) e reconhece a distino entre usurio e traficante de drogas, os quais so tratados de maneira diferenciada e ocupam captulos diferentes da lei. Com a aprovao dessa nova legislao, houve uma modificao radical na abordagem do usurio e do dependente de drogas, que passaram a ser atendidos exclusivamente pelos Juizados Especiais Criminais, cuja competncia abrange as infraes penais de menor potencial ofensivo, como o porte de drogas para o consumo. Nos juizados, alm de serem orientadas para as questes relacionadas ao consumo de drogas, essas pessoas tm a oportunidade de participar de programas comunitrios de tratamento e reinsero social e, evidentemente, cumprir as penas que lhes forem imputadas prestando servios comunidade. Muito alm da aplicao da lei, a ao dos Juizados Especiais Criminais diante do usurio e do dependente de drogas possibilita uma prtica restaurativa, criando a oportunidade de que eles possam repensar sua relao com a droga, assim como as implicaes nos diferentes domnios de sua vida. Desse modo, a ao ultrapassa a perspectiva tradicional e incorpora uma abordagem multidisciplinar, capaz de oferecer alternativas para o tratamento e perspectivas de reinsero social.
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Outro tema que demanda um enfoque intersetorial a vulnerabilidade a que esto expostos alguns segmentos infantojuvenis. A doutrina de proteo integral de crianas e adolescentes estabelece medidas socioeducativas, a serem cumpridas por adolescentes que praticaram atos infracionais, e protetivas, quando h violao dos direitos estabelecidos no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), dentre os quais se destacam os direitos vida, ao respeito, dignidade e ao atendimento integral sade. sabido que muitas dessas violaes esto relacionadas a situaes de risco decorrentes do uso de drogas. Por isso, tambm necessria a definio de medidas eficazes para o bom desempenho da atividade judiciria no tocante ao cumprimento de medidas socioeducativas e protetivas, que levem em conta a condio peculiar de crianas e adolescentes como pessoas em processo de desenvolvimento. Sua participao neste curso com milhares de outros profissionais de todo o pas justifica a forte expectativa de que, de norte a sul, o Brasil contar com profissionais capacitados para a construo de uma abordagem integrada do fenmeno das drogas no mbito do Poder Judicirio, ultrapassando sua dimenso meramente jurdica. Desse modo, ser possvel estruturar uma ampla rede social e promover estratgias de enfrentamento da questo, norteadas pelo fortalecimento do papel da Justia como um dos instrumentos de consolidao da cidadania. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas Ministrio da Justia

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SUMRIO
INTRODUO A POLTICA E A LEGISLAO BRASILEIRA SOBRE DROGAS...................................................................................................

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MDULO I A CULTURA JURDICA SOBRE DROGAS Unidade 1 Mudana de cultura jurdica sobre drogas.......................... 35 Unidade 2 O aprimoramento do Poder Judicirio em relao ao uso de drogas.......................................................................................................... 47 MDULO II DROGAS Unidade 3 Drogas: classificao e efeitos no organismo...................... Unidade 4 Experimentao, uso, abuso e dependncia de drogas...... Unidade 5 Epidemiologia do uso de substncias psicotrpicas no Brasil: dados recentes.................................................................................... Unidade 6 Crack: uma abordagem multidisciplinar.............................

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MDULO III TRATAMENTO DO USO DE DROGAS Unidade 7 Modelos de tratamento.......................................................... 155 Unidade 8 Entrevista motivacional e interveno breve para usurios de drogas.......................................................................................... 187 MDULO IV PREVENO DO USO DE DROGAS E REDUO DE DANOS Unidade 9 Famlia: uso e abuso de drogas entre o risco e a proteo........................................................................................................... Unidade 10 Redes sociais........................................................................... Unidade 11 Polticas de sade para a ateno integral a usurios de drogas............................................................................................................... Unidade 12 Estratgias de reduo de danos para pessoas com problemas com drogas na interface dos campos de atuao da Justia e da Sade........................................................................................................

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MDULO V A JUSTIA RESTAURATIVA E AS BOAS PRTICAS NOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS E VARAS DE INFNCIA Unidade 13 O modelo restaurativo para a soluo adequada de conflitos, no contexto dos Juizados Especiais Criminais e das Varas de Infncia e Juventude....................................................................................... 307 Unidade 14 Preveno ao uso de drogas nos Juizados Especiais Criminais......................................................................................................... 323

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A POLTICA E A LEGISLAO BRASILEIRA SOBRE DROGAS

Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte e Carla Dalbosco
Aes referentes preveno do uso indevido de drogas lcitas e ilcitas que causem dependncia, bem como aquelas relacionadas com o tratamento, a recuperao, a reduo de danos e a reinsero social de usurios e dependentes.

Poltica Nacional sobre Drogas A partir de 1998, o Brasil deu incio construo de uma poltica nacional especfica sobre o tema da reduo da demanda e da oferta de drogas. Foi depois da realizao da XX Assembleia Geral Especial das Naes Unidas, na qual se discutiram os princpios diretivos para a reduo da demanda de drogas, aderidos pelo Brasil, que as primeiras medidas foram tomadas. O ento Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) foi transformado no Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e se criou a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD), diretamente vinculada ento Casa Militar da Presidncia da Repblica. Com a misso de coordenar a Poltica Nacional Antidrogas, por meio da articulao e integrao entre governo e sociedade e como Secretaria Executiva do Conselho Nacional Antidrogas, coube SENAD mobilizar os diversos atores envolvidos com o tema para a criao da poltica brasileira. Assim, por meio do Decreto Presidencial 4.345, de 26 de agosto de 2002, foi instituda a Poltica Nacional Antidrogas (PNAD). Em 2003, o presidente da Repblica apontou a necessidade de construo de uma nova agenda nacional para a reduo da demanda e da oferta de drogas no pas que viesse a contemplar trs pontos principais: integrao das polticas pblicas setoriais com a Poltica Nacional Antidrogas, visando a ampliar o alcance das aes;

Atividades inerentes represso da produo no autorizada e do trfico ilcito de drogas. As aes contnuas de represso devem ser promovidas para reduzir a oferta das drogas ilegais e/ou de abuso, pela erradicao e apreenso permanentes das produzidas no pas, pelo bloqueio do ingresso das oriundas do exterior, destinadas ao consumo interno ou ao mercado internacional, e pela identificao e desmantelamento das organizaes criminosas. Medida Provisria 1.669 e Decreto 2.632, de 19 de junho de 1998.

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 descentralizao das aes no nvel municipal, permitindo a conduo local das atividades da reduo da demanda, devidamente adaptadas realidade de cada municpio; estreitamento das relaes com a sociedade e com a comunidade cientfica. Ao longo dos primeiros anos de existncia da Poltica Nacional Antidrogas, o tema drogas manteve-se em pauta, bem como a necessidade de aprofundamento do assunto. Assim, foi preciso reavaliar e atualizar os fundamentos da PNAD, levando em conta as transformaes sociais, polticas e econmicas pelas quais o pas e o mundo vinham passando. Em 2004, efetuou-se o processo de realinhamento e atualizao da poltica, por meio da realizao do Seminrio Internacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, de seis fruns regionais e do Frum Nacional sobre Drogas.
Aprovada em 23 de maio de 2005, entrando em vigor em 27 de outubro do mesmo ano, por meio da Resoluo 3/GSIPR/CONAD.

Com ampla participao popular, embasada em dados epidemiolgicos atualizados e cientificamente fundamentados, a poltica realinhada passou a chamar-se Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD). Como resultado, o prefixo anti da Poltica Nacional Antidrogas foi substitudo pelo termo sobre, j de acordo com as tendncias internacionais, com o posicionamento do governo e com a nova demanda popular, manifestada ao longo do processo de realinhamento da poltica. A Poltica Nacional sobre Drogas estabelece os fundamentos, os objetivos, as diretrizes e as estratgias indispensveis para que os esforos voltados reduo da demanda e da oferta de drogas possam ser conduzidos de maneira planejada e articulada. Todo esse empenho resultou em amplas e importantes conquistas, refletindo transformaes histricas na abordagem da questo das drogas.

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Em 2006, a SENAD coordenou um grupo de governo que assessorou os parlamentares no processo que culminou na aprovao da Lei 11.343/2006, a qual instituiu o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD), suplantando uma legislao de 30 anos que se mostrava obsoleta e em desacordo com os avanos cientficos na rea e com as transformaes sociais.

Lei 11.343/2006 Lei de Drogas

A Lei 11.343/2006 colocou o Brasil em destaque no cenrio internacional ao instituir o SISNAD e prescrever medidas de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, em consonncia com a atual poltica sobre drogas. Essa lei nasceu da necessidade de compatibilizar os dois instrumentos normativos que existiam anteriormente: as Leis 6.368/1976 e 10.409/2002. A partir de sua edio, foram revogados esses dois dispositivos legais, com o reconhecimento das diferenas entre a figura do traficante e a do usurio/dependente, os quais passaram a ser tratados de modo diferenciado. O Brasil, seguindo tendncia mundial, entendeu que usurios e dependentes no devem ser penalizados pela Justia com a privao de liberdade. Essa abordagem em relao ao porte de drogas para uso pessoal tem sido apoiada por especialistas que apontam resultados consistentes de estudos, nos quais a ateno ao usurio/dependente deve ser voltada ao oferecimento de oportunidade de reflexo sobre o prprio consumo, em vez de encarceramento.
A Lei 10.409, de 11 de janeiro de 2002, dispe sobre a preveno, o tratamento, a fiscalizao, o controle e a represso produo, ao uso e ao trfico ilcito de produtos, substncias ou drogas ilcitas que causem dependncia fsica ou psquica. A Lei 6.368, de 21 de outubro de 1976, fala sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica.

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Assim, a Justia retributiva baseada no castigo substituda pela Justia restaurativa, cujo objetivo maior a ressocializao por meio de penas alternativas: advertncia sobre os efeitos das drogas; prestao de servios comunidade em locais/programas que se ocupem da preveno/recuperao de usurios e dependentes de drogas; medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo.

Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD)

O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, regulamentado pelo Decreto 5.912, de 27 de setembro de 2006, tem os seguintes objetivos: Contribuir para a incluso social do cidado, tornando-o menos vulnervel a assumir comportamentos de risco para o uso indevido de drogas, trfico e outros comportamentos relacionados. Promover a construo e a socializao do conhecimento sobre drogas no pas. Promover a integrao entre as polticas de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas. Reprimir a produo no autorizada e o trfico ilcito de drogas.
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 Promover as polticas pblicas setoriais dos rgos do Poder Executivo da Unio, Distrito Federal, estados e municpios. O SISNAD est organizado de modo a assegurar a orientao central e a execuo descentralizada das atividades realizadas em seu mbito. Com sua regulamentao, houve a reestruturao do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD), garantindo a participao paritria entre governo e sociedade. Em 23 de julho de 2008, foi instituda a Lei 11.754, por meio da qual o Conselho Nacional Antidrogas passou a se chamar Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD). A nova lei tambm alterou o nome da Secretaria Nacional Antidrogas para Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD). Essa modificao histrica era aguardada desde o processo de realinhamento da Poltica Nacional sobre Drogas, em 2004, tornando-se um marco na evoluo das polticas pblicas no Brasil. A ao do CONAD descentralizada por meio de Conselhos Estaduais e Conselhos Municipais. I) Atribuies do CONAD Acompanhar e atualizar a Poltica Nacional sobre Drogas, consolidada pela SENAD. Exercer orientao normativa sobre aes de reduo da demanda e da oferta de drogas. Acompanhar e avaliar a gesto dos recursos do Fundo Nacional Antidrogas e o desempenho dos planos e programas da Poltica Nacional sobre Drogas. Promover a integrao ao SISNAD dos rgos e entidades congneres dos estados, dos municpios e do Distrito Federal.
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O Fundo Nacional Antidrogas composto por recursos oriundos de apreenso ou de perdimento, em favor da Unio, de bens, direitos e valores, objeto do crime de trfico ilcito de substncias entorpecentes ou de drogas que causem dependncia fsica ou psquica, e outros recursos colocados disposio da

O Decreto 5.912/2006, com as alteraes introduzidas pelo Decreto 7.426/2010, regulamentou, ainda, as competncias dos rgos do Poder Executivo no que se refere s aes de reduo da demanda de drogas.
OBID um rgo de estrutura do governo federal, vinculado SENAD, com a misso de reunir e centralizar informaes e conhecimentos atualizados sobre drogas, incluindo dados de estudos, pesquisas e levantamentos nacionais, produzindo e divulgando informaes, fundamentadas cientificamente, que contribuam para o desenvolvimento de novos conhecimentos aplicados s atividades de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas e para a criao de modelos de interveno baseados nas necessidades especficas das diferentes populaes-alvo, respeitadas suas caractersticas socioculturais.

II) Atribuies da SENAD Articular e coordenar as atividades de preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas. Consolidar a proposta de atualizao da Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD) na esfera de sua competncia. Definir estratgias e elaborar planos, programas e procedimentos para alcanar as metas propostas na PNAD e acompanhar sua execuo. Gerir o Fundo Nacional Antidrogas e o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID). Promover o intercmbio com organismos internacionais em sua rea de competncia.

O trabalho da SENAD desenvolvido em trs eixos principais: 1. Diagnstico situacional Objetivo: realizao de estudos que permitam um diagnstico sobre a situao do consumo de drogas no Brasil e seu impacto nos diversos domnios da vida da populao. Esse diagnstico vem se consolidando por meio de estudos e pesquisas de abrangncia nacional, na populao geral e nas espe20

cficas que vivem sob maior vulnerabilidade para o consumo e o trfico de drogas. Exemplos de aes: realizao de levantamentos sobre uso de drogas em diversos segmentos da populao brasileira, como na populao geral, entre estudantes, povos indgenas, crianas e adolescentes, populao carcerria, entre outros. 2. Capacitao de agentes do SISNAD Objetivo: capacitao dos atores sociais que trabalham diretamente com o tema drogas e tambm de multiplicadores de informaes de preveno, tratamento e reinsero social. Exemplos de aes: cursos de formao para conselheiros municipais, operadores do direito, lideranas religiosas, educadores, profissionais das reas de sade, segurana pblica, empresas/indstrias, entre outros. 3. Projetos estratgicos Objetivo: projetos de alcance nacional que ampliem o acesso da populao s informaes, ao conhecimento e aos recursos existentes na comunidade. Exemplos de aes: parceria com estados e municpios para fortalecimento dos Conselhos sobre Drogas; apoio tcnico e financiamento a projetos por meio de subveno social; implantao do Servio Nacional de Orientaes e Informaes sobre Drogas (VIVAVOZ); ampliao e fortalecimento da cooperao internacional; criao da Rede de Pesquisa sobre Drogas, entre outros.
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Poltica Nacional sobre o lcool

A Poltica Nacional sobre o lcool resultou de um longo processo de discusso. Em julho de 2005, o ento Conselho Nacional Antidrogas, ciente dos graves problemas inerentes ao consumo prejudicial de lcool e com o objetivo de ampliar o espao de participao social para a discusso de to importante tema, instalou a Cmara Especial de Polticas Pblicas sobre o lcool (CEPPA), composta por diferentes rgos governamentais, especialistas, legisladores e representantes da sociedade civil. A Cmara Especial iniciou suas atividades a partir dos resultados do Grupo Tcnico Interministerial criado no Ministrio da Sade em 2003. Esse processo permitiu ao Brasil chegar a uma poltica realista, sem nenhum vis fundamentalista ou de banalizao do consumo, embasada de maneira consistente por dados epidemiolgicos, pelos avanos da cincia e pelo respeito ao momento sociopoltico do pas. A poltica sobre o lcool reflete a preocupao da sociedade em relao ao uso cada vez mais precoce dessa substncia, assim como seu impacto negativo na sade e na segurana. Em maio de 2007, por meio do Decreto 6.117, foi apresentada sociedade brasileira a Poltica Nacional sobre o lcool, que tem como objetivo geral estabelecer princpios que orientem a elaborao de estratgias para o enfrentamento coletivo dos problemas relacionados ao consumo de lcool, contemplando a intersetorialidade e a integralidade de aes para a reduo dos danos sociais, sade e vida causados pelo consumo dessa substncia, bem como das situaes de violncia e criminalidade associadas ao uso prejudicial de bebidas alcolicas.
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Essa poltica, reconhecendo a importncia da implantao de diferentes medidas articuladas entre si e numa resposta efetiva ao clamor da sociedade por aes concretas de proteo aos diferentes segmentos sociais que vivem sob maior vulnerabilidade para o uso abusivo de bebidas alcolicas, veio acompanhada de um elenco de medidas passveis de implementao pelos rgos de governo no mbito de suas competncias e outras de articulao com o Poder Legislativo e demais setores da sociedade. Tais medidas so detalhadas no anexo II do Decreto 6.117 e podem ser divididas em nove categorias: Diagnstico sobre o consumo de bebidas alcolicas no Brasil. Tratamento e reinsero social de usurios e dependentes de lcool. Realizao de campanhas de informao, sensibilizao e mobilizao da opinio pblica quanto s consequncias do uso indevido e do abuso de bebidas alcolicas. Reduo da demanda de lcool por populaes vulnerveis. Segurana pblica. Associao lcool e trnsito. Capacitao de profissionais e agentes multiplicadores de informaes sobre temas relacionados sade, educao, trabalho e segurana pblica. Estabelecimento de parceria com os municpios para a recomendao de aes municipais. Propaganda de bebidas alcolicas.
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Merecem destaque, dentre essas medidas estratgicas para minimizar os impactos adversos decorrentes do uso de bebidas alcolicas, as aes ligadas associao lcool e trnsito, tendo em vista que os problemas relacionados ao consumo excessivo de bebidas alcolicas no atingem apenas populaes vulnerveis, mas associam-se diretamente com os ndices de morbidade e mortalidade da populao geral. Por tal razo, tornou-se urgente desenvolver medidas contra o ato de beber e dirigir. Aps exaustivo processo de discusso e com ampla participao popular, a Lei 11.705, conhecida como Lei Seca, foi sancionada em
O Decreto 6.488, de 19 de junho de 2008, em seu artigo 2, determina que, para os fins criminais de que trata o artigo 306 da Lei 9.503/1997 Cdigo de Trnsito Brasileiro, a equivalncia entre os distintos testes de alcoolemia a seguinte: I exame de sangue: concentrao igual ou superior a seis decigramas de lcool por litro de sangue (0,6 g/L); II teste de aparelho de ar alveolar pulmonar (etilmetro): concentrao de lcool igual ou superior a trs dcimos de miligramas por litro de ar expe-

19 de junho de 2008, por ocasio da realizao da X Semana Nacional sobre Drogas. Essa lei alterou alguns dispositivos do Cdigo de Trnsito Brasileiro, impondo penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia de lcool. O motorista que tiver qualquer concentrao de lcool por litro de sangue estar sujeito s penalidades administrativas previstas no artigo 165 da Lei 9.503/1997, como multa, apreenso do veculo e suspenso do direito de dirigir por 12 meses. Quem apresentar concentrao de lcool igual ou superior a 0,6 g/L de sangue sofrer pena de deteno de seis meses a trs anos, alm das penalidades administrativas. 1) Penalidades administrativas: at 0,6 g/L. 2) Penalidades criminais: a partir de 0,6 g/L. So vedados, na faixa de domnio de rodovia federal ou em local prximo faixa de domnio com acesso direto rodovia, a venda varejista ou o oferecimento de bebidas alcolicas (teor superior a 0,5 graus Gay-Lussac) para consumo no local.

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Essa lei prev tambm que os estabelecimentos comerciais que vendem ou oferecem bebidas alcolicas sejam obrigados a exibir aviso informativo de que crime dirigir sob a influncia de lcool, punvel com deteno. Todas essas medidas tm como objetivo reduzir o nmero de acidentes de trnsito no Brasil, coibindo a associao entre o consumo de lcool e o ato de dirigir.

Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas

O avano da criminalidade e as complexas relaes entre drogas e violncia, principalmente o crack, tm imposto desafios cada vez maiores, exigindo respostas eficazes do governo e da sociedade por meio da convergncia de esforos dos mais diferentes segmentos na construo de alternativas que extrapolem as aes repressivas e considerem os diversos componentes associados ao crescimento da violncia, da criminalidade e dos problemas decorrentes do consumo de crack. Na busca de solues concretas, capazes de reverter os desafios e efeitos perversos que os problemas associados ao crack vm impondo a todo o pas, foi lanado, em 20 de maio de 2010, o Decreto 7.179, que institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, cria seu Comit Gestor e indica uma srie de aes de aplicao imediata e outras de carter estruturante para enfrentamento da questo de modo intersetorial. O Plano tem por objetivo desenvolver um conjunto integrado de aes de preveno, tratamento e reinsero social de usurios de crack e outras drogas, bem como enfrentar o trfico em parceria com
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estados, Distrito Federal, municpios e sociedade civil, tendo em vista a reduo da criminalidade associada ao consumo dessas substncias. Sua coordenao geral fica a cargo da SENAD e envolve a participao de vrios ministrios, secretarias e organizaes no governamentais, alm de outras entidades com as quais foram estabelecidos acordos institucionais, como o Conselho Nacional de Justia. O Plano prev a implementao de aes imediatas e aes estruturantes. Dentre as aes imediatas destacam-se aquelas voltadas ao enfrentamento ao trfico do crack em todo o territrio nacional, principalmente nos municpios localizados em regio de fronteira, e a realizao de uma campanha permanente de mobilizao nacional para engajamento ao Plano. O objetivo a melhoria do sistema de sade que atende os usurios de crack e seus familiares. As aes previstas nessa etapa so: 1. Enfrentamento ao trfico: ampliao de operaes especiais voltadas ao desmantelamento da rede de narcotrfico, com nfase nas regies de fronteira, pelas Polcias Federal e Rodoviria Federal, em articulao com as Polcias Estaduais e com apoio das Foras Armadas. 2. Polcias Estaduais: fortalecimento e articulao das Polcias Estaduais para o enfrentamento qualificado ao trfico do crack em reas de maior vulnerabilidade para o consumo. 3. Capacitao, preveno, tratamento e reinsero social: a) Abertura de editais pblicos para financiamento de aes de capacitao de diferentes segmentos sociais para melhor atuao na abordagem de usurios de crack e outras drogas, bem como para o
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desenvolvimento e integrao das redes de sade e de assistncia social, de acordo com as diretrizes estabelecidas pela Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD). Merecem destaque: Centro Regional de Referncia para Formao Permanente (CRR): apoio financeiro s universidades pblicas para a criao de 30 CRRs, que funcionaro como polos de capacitao dos profissionais que atuam nas redes de sade e de assistncia social com usurios de crack e outras drogas. Dado o interesse da SENAD em investir na qualificao desses profissionais, foram aprovados 49 CRRs. Comunidades teraputicas: apoio financeiro para utilizao de 2.500 leitos de acolhimento a usurios de crack e outras drogas em comunidades teraputicas, em articulao com o Sistema nico de Sade (SUS) e o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). No primeiro edital, foram contemplados 985 leitos, havendo a possibilidade de sua reabertura com a ampliao desse nmero. Casas de Acolhimento Transitrio (CATs): financiamento para implantao e manuteno de 40 CATs; 38 projetos foram aprovados. As CATs so abrigos temporrios de cuidado integral em sade para usurios de crack e outras drogas em situao de vulnerabilidade social ou excludos do convvio familiar. Programa de Educao para o Trabalho (PET Sade): apoio financeiro s instituies de ensino superior (IES) para elaborao e implantao de 50 projetos para a formao de novos grupos de aprendizagem tutorial no mbito da ateno em sade mental, crack, lcool e outras drogas. Dada a boa qualidade, foram selecionados 80 projetos em IES de todo o Brasil.

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b) Ampliao da rede de assistncia social voltada ao acompanhamento sociofamiliar e incluso de crianas, adolescentes e jovens usurios de crack e outras drogas em programas de reinsero social. c) Ampliao do nmero de leitos para internao de usurios de crack e outras drogas em servios de urgncia e emergncia. d) Campanha Nacional de Mobilizao, Informao e Orientao: realizao de campanha nacional e permanente com o objetivo de mobilizar a sociedade para o enfrentamento do crack; iniciada com a construo do site interativo www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack para tratar especificamente do tema e outras questes relacionadas. e) Projeto Rondon e ProJovem: ampliao das aes dos projetos para regies de grande vulnerabilidade violncia e ao consumo de crack e outras drogas. f) Capacitao em tratamento e reinsero social voltada a profissionais de diferentes reas da rede de servios e de sade, educadores e comunidade escolar, conselheiros municipais, profissionais de segurana pblica, operadores do direito, lderes religiosos e comunitrios, entre outros. g) Juizados Especiais Criminais: capacitao continuada de juzes e equipes psicossociais, com vista a uniformizar e implantar prticas e polticas de reinsero social, conforme a Lei de Drogas.

As aes estruturantes esto sendo implementadas de maneira simultnea e organizam-se em torno de quatro eixos: 1. Integrao de aes de mobilizao, preveno, tratamento e reinsero social: implementao de aes de preveno,
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capacitao, disseminao de boas prticas, tratamento e reinsero social para usurios e dependentes de crack e outras drogas, com o objetivo de fortalecer as redes locais de servios socioassistenciais e de sade. Est prevista a capacitao de cerca de 100 mil profissionais, em 10 diferentes cursos na modalidade de educao a distncia, por meio de parcerias com universidades. Essas capacitaes abordam todas as drogas, com nfase na preveno do uso de crack. H tambm uma capacitao presencial especfica para profissionais de sade e de assistncia social. O Plano prev, ainda, a disseminao de boas prticas de atendimento ao usurio de crack e outras drogas em situao de vulnerabilidade social, tendo como modelos as seguintes experincias bem-sucedidas: Associao Lua Nova: acolhimento de jovens grvidas e/ou mes usurias de drogas, que promove a incluso social por meio da gerao de renda. Consultrio de Rua: atendimento psicolgico, mdico e social voltado populao que se encontra vivendo nas ruas. Terapia Comunitria: a prpria comunidade busca a soluo para seus problemas, por meio da formao de uma rede solidria de acolhimento e encaminhamento. 2. Diagnstico: ampla pesquisa para o reconhecimento do consumo de crack no Brasil est sendo realizada em mbito nacional, incluindo: perfil dos usurios de crack, suas condies de sade e necessidades de atendimento nas redes de servios de sade e proteo social; estudos clnicos inovadores para o desenvolvimento de
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novas modalidades teraputicas e de estratgias mais eficazes para facilitar o ingresso na rede de ateno sade e aumentar os ndices de adeso aos tratamentos pelos usurios de crack, entre eles gestantes e mes; mapeamento dos servios de sade e proteo social que atendem usurios de crack e outras drogas, com avaliao de sua capacidade e da qualidade dos servios prestados, levando em conta a opinio dos usurios, de seus familiares e da equipe profissional; custos econmicos do uso de crack no Brasil; instalao de um sistema de monitoramento precoce de uso e trfico de drogas. 3. Campanha permanente de mobilizao, informao e orientao: realizao de campanha permanente de mobilizao social para o engajamento ao Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas entre os meios de comunicao, setor empresarial e movimentos sociais. 4. Formao de recursos humanos e desenvolvimento de metodologias: para garantir a sustentabilidade do Plano, sero ofertados, em cinco universidades federais, cursos de especializao e mestrado profissional em gesto do tratamento de usurios de crack e outras drogas para profissionais que atuam na rede de ateno sade e proteo social. Esto previstos, ainda, outros cursos de ps-graduao, nas modalidades de residncia multiprofissional, mestrado e doutorado. Tambm esto em processo de criao seis centros colaboradores no mbito dos hospitais universitrios para assistncia a usurios de crack e outras drogas, com o objetivo de desenvolver pesquisas e metodologias de tratamento e reinsero social. Em sua estrutura, contaro com um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD) e um Centro de Referncia Especializado em Assistncia Social
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(CREAS) para dependentes de crack, oferecendo vagas para tratamento em regimes ambulatorial e de internao. O Comit Gestor, institudo com a participao de 15 rgos do governo federal, tem a responsabilidade de acompanhar e avaliar a implementao do Plano Integrado em todas as etapas. Para potencializar e articular as aes de reduo da demanda e da oferta de drogas, em janeiro de 2011 a SENAD foi transferida do Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica para o Ministrio da Justia. Essa mudana teve como principal objetivo articular as aes de preveno e as de represso ao trfico, do ponto de vista cidado, na qual aes de segurana pblica interagem com diferentes polticas sociais, priorizando as de preveno do uso de drogas. Cada vez mais so fundamentais o conhecimento e a ampla disseminao da poltica e da legislao brasileira sobre drogas em todos os setores do pas, mostrando sua importncia nas aes de preveno do uso, tratamento, reinsero social e enfrentamento ao trfico. O uso de drogas afeta todos: familiares, educadores, lderes comunitrios, profissionais e cidados. As orientaes da Poltica Nacional sobre Drogas e da Poltica Nacional sobre o lcool contribuem para o fortalecimento de uma rede de ateno s questes relativas ao uso de lcool e outras drogas do ponto de vista inclusivo, de respeito s diferenas, humanista, de acolhimento e no estigmatizante do usurio e seus familiares.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. A preveno do uso de drogas e a terapia comunitria. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2006. _____. Decreto 7.179, de 20 de maio de 2010. _____. Inovao e participao. Relatrio de aes do governo na rea da reduo da demanda de drogas. Braslia: Secretaria Nacional Antidrogas, 2006. _____. Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006. _____. Lei 11.705, de 19 de junho de 2008. _____. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: Presidncia da Repblica, Secre-

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MDULO I

A CULTURA JURDICA SOBRE DROGAS

O mdulo inicial deste curso oferece um panorama geral da legislao brasileira sobre drogas, dividido em: Unidade 1 Mudana de cultura jurdica sobre drogas Unidade 2 O aprimoramento do Poder Judicirio em relao ao uso de drogas

UNIDADE 1

MUDANA DE CULTURA JURDICA SOBRE DROGAS

O que cultura? Cultura jurdica Instituies jurdicas Cultura repressivo-punitiva Cultura restaurativa

MUDANA DE CULTURA JURDICA SOBRE DROGAS

Roberto Portugal Bacellar

A cultura se compe de tudo aquilo que resulta das experincias simblicas compartilhadas e de tudo que capaz de mant-las (Jaeger, 1964).

J se disse ser to amplo, mltiplo e aberto o conceito de cultura que o direito no consegue apreender seno fragmentos de cultura. Quando se fala em cultura jurdica, importante buscar luz na pesquisa de Wolkmer (2003), que enfatiza a renovao crtica da historicidade jurdica (engendrada e articulada na dialtica da vida produtiva e das relaes sociais), tornando imperioso explicitar a real apreenso do que possam significar as formas simblicas de instituies jurdicas, cultura jurdica e histria do direito, em um contexto interpretativo crtico-ideolgico. De maneira precisa:
Nessa perspectiva, parte-se da premissa de que as instituies jurdicas tm reproduzido, ideologicamente, em cada poca e em cada lugar, fragmentos parcelados, montagens e representaes mticas que revelam a retrica normativa, o senso comum legislativo e o ritualismo dos procedimentos judiciais. Tal condio se aproxima de uma primeira noo de instituio jurdica, projetada como estrutura normativa sistematizada e permanente, atuando e coordenando determinados ncleos de ao que tm funes especficas (controle social, sano, administrao poltica e financeira, ordem familiar, satisfao das necessidades comunitrias), operadores profissionais (juiz, advogado, defensor pblico) e rgos de deciso (tribunais de justia). 37

MDULO I

Os profissionais do direito, desde a graduao, aprendem a raciocinar pelo sistema da contradio (dialtico) que forma guerreiros. O curso ensina a interpretao das leis, o uso da doutrina e da jurisprudncia, de modo a prepar-los para uma guerra, para uma batalha jurdica em torno de uma lide (viso estrita do conflito): disputa de interesses qualificada por uma pretenso resistida, em que duas foras opostas lutam entre si e s pode haver um vencedor. Todo caso tem dois lados polarizados. Quando um deles ganha, necessariamente o outro tem de perder. A legislao, desde as Ordenaes Filipinas (1603), passando pelo Cdigo Criminal do Imprio (1830), pelo Regulamento de 1851, pelo Cdigo Penal de 1890, por dezenas de decretos, pelo Cdigo Penal de 1940, pela Lei 5.726/1971, at a Lei 6.368/1976, com pequenas modificaes posteriores, sempre transmitiu a ideia de que era necessrio estabelecer uma guerra contra as drogas. Apresentaram as normas do passado o indicativo de preveno geral por meio de penas privativas de liberdade destinadas a intimidar a sociedade e evitar o surgimento de delinquentes, alm da preveno especial dirigida ao criminoso, paradoxalmente determinando que o elemento deve ser afastado da sociedade para ser ressocializado. A legislao representou um conjunto retrico de boas intenes sem efetividade alguma. Foi essa a cultura prevalecente nas dcadas de 1970 e 1980, sempre marcadas, como se disse, pela poltica de guerra contra as drogas, que repercutiu no preconceito de tambm combater, fazer mal e punir o usurio, considerado um vadio, vagabundo, malandro que poderia ser corrigido com uma boa surra pedaggica aplicada no ambiente familiar. Essa cultura de guerra e de represso passou a orientar a postura poltica das instituies jurdicas, projetadas no contexto
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UNIDADE 1

daquela estrutura normativa punitiva, dirigindo suas funes (controle social, sano, administrao poltica e financeira, ordem familiar, satisfao das necessidades comunitrias) e treinando seus operadores profissionais (policiais, promotores de justia, juzes, advogados, defensores pblicos) e rgos de deciso (tribunais de justia) para atuar de acordo com o modelo repressivo-punitivo. Esses valores (polmicos do ponto de vista poltico e moral) foram sendo repassados de gerao a gerao e a ideia repressivo-punitiva passou do combate coisa chamada droga para o ser humano chamado usurio. Faz parte de uma concepo geral, quase equiparada opinio pblica, a falsa ideia de que estabelecer uma guerra contra o usurio de drogas far a sociedade, como um todo, vencedora. Enquanto ocorrem profundas transformaes sociais, ambientais, econmicas e tecnolgicas que indicam a imprescindibilidade de uma anlise sistmica a fim de compreender a complexidade que informa o ser humano no contexto das drogas, o combate ao uso passa a ser visto como uma guerra possvel de ser vencida, j que dirigida contra a pessoa do usurio, sem considerar a criminalidade moderna caracterizada pela concentrao de poder poltico, econmico, domnio tecnolgico e estratgia global (Cervini, 1995). Nessa linha, o que transparece como verdade publicada a firme convico superficializada (pelo poder condicionante da mdia simplificadora) de que fazer mal ao usurio de drogas fazer bem sociedade. A repetio condicionou e fixou a ideia de que s existe o traficante e o investidor do trfico por causa do malandro do usurio, por isso a guerra deve ser contra ele, que, com uma boa surra, deixar de usar droga e tudo se resolve. Ser? Aprende-se, nos cursos de direito, que o que no est nos autos de processo no est no mundo, e cabe aos aplicadores do
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MDULO I

direito fazer a subsuno do fato norma, aplicando a lei aos casos concretos. Essa viso de holofote restrita apenas questo jurdica de subsuno da ocorrncia aos ditames da lei, apequenada aos autos de processo, conformada aos limites da ocorrncia policial, porm, no enxerga os verdadeiros problemas e interesses que levaram esse cidado, humano, a procurar a droga, que para ele, dependente, integra seus valores (fisiolgicos, biolgicos e psicolgicos) como uma necessidade de sua existncia. A viso de holofote prescreve como nica alternativa a abstinncia e imagina possvel alcanar a ressocializao pelo encarceramento ou internao. No contexto dessa judicializao da questo do uso de drogas, a cultura jurdica, o mundo dos autos de processo, entretanto, tem se limitado a uma ocorrncia policial contra uma pessoa que muitas vezes chamada de elemento flagrada na posse ou uso de drogas. Pronto! Pena ao elemento. Em face dessa cultura discriminatria, a despeito da inovao legislativa, a concepo humana tem sido afastada e substituda pelo elemento criminoso. Esse rano cultural discriminatrio que indica pena e punio para todos os casos, como a panaceia, s tem agravado a situao. A aplicao de pena pressupe que o Estado, pela coero, mudar o ser humano que descumpriu a lei pelo castigo ou evitar que outros faam o mal (descumpram a lei) pelo amedrontamento causado pelo mal (pena, castigo) que o Estado poder lhes impor. H recomendao para a reduo de danos, em alguns casos, e essa percepo necessria. Est a a droga todos os dias na sociedade brasileira e no ocorre apenas no quintal do vizinho: usurios prximos, crianas e adolescentes, de vrias classes, precisam de ajuda adequada para reencontrar o caminho do equilbrio humano pelo menos nos aspectos fisiolgicos, biolgicos e psicolgicos.
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UNIDADE 1

No possvel ao Estado pretender arrancar a cabea das pessoas (que descumprem a lei) e colar outra no lugar, agora a cabea de pessoas ideais (que cumprem a lei e no usam drogas). A simples subsuno do fato tido por criminoso e a norma com a consequente aplicao da pena no modificam o comportamento dos indivduos, at porque estes (em causa) muito pouco participam do processo judicial tradicional em que o Estado juiz substitui a vontade das pessoas, que pouco ou quase nada participam dos mecanismos oficiais de resoluo de conflitos.

O sistema atual, com a Lei 11.343/2006, estabeleceu, para o usurio de drogas, o correto afastamento de qualquer possibilidade de encarceramento, optando pela aplicao de medidas preventivas e com potencial restaurativo, como a advertncia, a indicao de frequncia a cursos educativos e prestao de servios, com a ateno voltada reinsero social do usurio (dependente ou no).
O termo transdisciplinar foi forjado por Jean Piaget, em um encontro sobre a interdisciplinaridade promovido pela Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), em 1970. Segundo ele: Enfim, na etapa das relaes interdisciplinares, pode-se esperar que se suceda uma fase superior que seria transdisciplinar, a qual no se contentaria em atingir interaes ou reciprocidades entre pesquisas especializadas, mas situaria tais ligaes no interior de um sistema total, sem fronteiras estveis entre as disciplinas (Weil, 1993, p. 39).

Nesse novo movimento de aplicao restaurativa do direito, o trabalho dos profissionais (agora no mais s policiais, juzes, advogados, defensores e promotores de justia) buscar a viso de futuro com o desenvolvimento de uma viso holstica, global e transdisciplinar, abrangendo todos os prismas relacionais a fim de que possam resultar apenas vencedores (ganha-ganha). J afirmei em outras oportunidades que a verdadeira justia s se alcana quando os casos se solucionam mediante consenso. Os conhecimentos e ferramentas da mediao, aplicados por profissionais com formaes diferenciadas, podero despertar em usurios, dependentes ou no, o desejo de mudana. S uma atuao

No preciso solucion-los por meio de decises nem impondo perdas parciais.

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MDULO I

integrada das reas da sade e do direito permitir a verdadeira pacificao social, finalidade da lei, do direito e da prpria existncia do Poder Judicirio. Sabe-se hoje que o modelo de amedrontamento utilizado por psiclogos do passado no mais se justifica. O modelo jurdico do juiz que manda, ordena e condena, por certo, no conseguir operacionalizar, na cabea do ser humano que recebe o mandamento, a ordem ou a condenao, nenhuma mudana comportamental. Algumas vezes at, em termos de percepo, o condenado pelo Estado se considera vtima e passa, nessa condio, a justificar intimamente condutas violentas. A pedagogia, a medicina, a psicologia, a economia, a poltica, se no a prpria moral, j no admitem discusso sobre a monstruosidade antinatural, anti-individual e
A exltica permitiria, segundo Edward de Bono, tirar de uma situao o que ela tem de vlido no importa de que lado se encontre. Maury Rodrigues da Cruz e Ndia Bevilaqua Martins igualmente descrevem aplicaes exlticas. Maury Rodrigues da Cruz prefere a grafia esltica (o).

antissocial de prender, isolar, segregar (Lyra, 1963). A sociedade, como um todo, ser a grande ganhadora quando tratar de maneira adequada os usurios de drogas. Isso , nesse perodo que tem sido denominado ps-modernidade, algo que se conhece por sustentabilidade. Para o alcance da pacificao, o raciocnio deve ser exltico e o conflito tem de ser analisado sempre em sua integralidade, agora com foco amplificado dirigido ao ser humano. No que concerne ao uso de drogas ilcitas, a entrada em vigor

Artigo 28 da Lei 11.343/2006.

da Lei 6.368/1976, considerando depois as alteraes ocorridas com a Lei 9.099/1995, dos Juizados Especiais Criminais, at o advento da Lei 11.343/2006, chamada Nova Lei sobre Drogas, houve clara evoluo legislativa. Falta a mudana de cultura dos profissionais: h ainda policiais que no encaminham usurios de drogas ao sistema de Juizados Especiais porque no d em nada!, assim como juzes e promotores

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UNIDADE 1

de justia que no aplicam a lei porque isso um problema de sade pblica. O profissional que atua na rea do direito formado e deformado pela cultura jurdica do passado no consegue visualizar nada alm da pena. Passou-se da cultura da punio e do internamento da Lei 6.368/1976 (que ressalta os modelos de justia retributiva) para a cultura da restaurao e da educao afetiva da Lei 11.343/2006 (que ressalta os modelos de justia restaurativa). O uso/abuso de drogas ilcitas muito mais do que um problema de legalidade ou ilegalidade. importante a percepo de que o uso de drogas um problema sistmico, antropolgico, fisiolgico, psicolgico, jurdico, poltico, social, cultural, dinmico e espiritual. imprescindvel a integrao de todos Unio, estados, municpios, segmentos sociais, organizaes no governamentais , a fim de que se preservem condies de sustentabilidade social, reinserindo os usurios de drogas no ambiente produtivo. As variadas drogas existem, esto por a disposio de nossas crianas e de nossos jovens. Portanto, esse um problema comum a todos, ressaltando a responsabilidade compartilhada, conforme prev a atual Poltica Nacional sobre Drogas. Com base em uma viso transdisciplinar, palavras um dia surgiro para definir aes sistmicas adequadas complexidade do tema do ponto de vista da sade, do direito e da prpria espiritualidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AZEVEDO, Marcelo Andr de. Direito Penal. Parte geral. Salvador: Juspodivm, 2010. (Coleo Sinopses para concursos, v. 1. Coord. Leonardo de Medeiros Garcia). BACELLAR, Roberto Portugal. Juizados Especiais: a nova mediao paraprocessual. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2003. 43

MDULO I BACELLAR, Roberto Portugal; MASSA, Adriana Accioly Gomes. A dimenso socio-jurdica e poltica da Nova Lei sobre Drogas (Lei 11.343/2006). Revista IOB de Direito Penal e Processual Penal, v. 9, p. 177-195, 2008. CERVINI, Ral. Os processos de descriminalizao. So Paulo: Revista dos Tribunais, 1995. GALDURZ, Jos Carlos F. et al. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes de Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras. So Paulo: CEBRID- UNIFESP, 2004. GOMES, Luiz Flvio et al. Lei de Drogas comentada: Lei 11.343/2006. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2007. GRECO FILHO, Vicente. Lei de Drogas anotada: Lei 11.343/2006. So Paulo: Saraiva, 2007. JAEGER, Gertrude; SELZNICK, Philip. A normative theory of culture. American Sociological Review, v. 39, n. 5, 1964. LYRA, Roberto. As execues penais no Brasil. Rio de Janeiro: Forense, 1963. MALUF, Daniela Pinotti et al. Drogas: preveno e tratamento o que voc queria saber e no tinha a quem perguntar. So Paulo: CL-A Cultural, 2002. MASSA, Adriana Accioly Gomes; BACELLAR, Roberto Portugal. A interface da preveno ao uso de drogas e o Poder Judicirio. 2 Seminrio sobre Sustentabilidade, 2007. CD-ROM 1. SCURO, Pedro et al. Justia restaurativa: desafios polticos e o papel dos juzes. In: SLAKMON, C.; MACHADO, M. R.; BOTTINI, P. C. (Org.). Novas direes na governana da justia e da segurana. Braslia: Ministrio da Justia, 2006, v. 1, p. 543-567. WEIL, Pierre. Rumo nova transdisciplinaridade: sistemas abertos de conhecimento. So Paulo: Summus, 1993. WOLKMER, Antonio Carlos. Histria do direito no Brasil. Rio de Janeiro: Forense, 2003. ZEHR, Howard. Trocando as lentes: um novo foco sobre o crime e a justia. Trad. Tnia Van Acker. So Paulo: Palas Athena, 2008.

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UNIDADE 1

RESUMO DA AULA
A judicializao da questo das drogas por intermdio do modelo blico (guerra s drogas) opera uma cultura de discriminao em face do usurio e confere pena e punio um equivocado sentido de soluo do problema. Essa viso de holofote prescreve como nica alternativa a abstinncia e imagina possvel a ressocializao pelo encarceramento/internao. O uso/abuso de drogas no se resume a uma questo de legalidade/ilegalidade, exigindo uma viso integrada das reas da sade e do direito para que sejam preservadas as condies de sustentabilidade social de modo a permitir a reinsero social do usurio. Por isso, a Poltica Nacional sobre Drogas consagra a responsabilidade compartilhada e estimula aes sistmicas de uma perspectiva holstica, global e transdisciplinar, abrangendo todos os prismas relacionais. O modelo do amedrontamento fracassou e a legislao evoluiu. Cabe agora aos operadores do direito assimilar a nova cultura de restaurao e educao afetiva.

Nesta unidade voc conheceu a nova abordagem que a Justia penal pretende dar ao tema drogas e a necessria mudana de uma cultura retributivo-punitiva para uma cultura restaurativa e consensual. Para que voc entenda como chegamos a esse modelo, veremos na prxima unidade um panorama da evoluo da legislao brasileira sobre drogas.
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MDULO I

EXERCCIOS DE FIXAO
1. A legislao brasileira, desde as Ordenaes Filipinas at a Lei 6.368/1976, sempre transmitiu a ideia de que era necessrio estabelecer uma guerra contra as drogas. Em relao a essa abordagem, assinale a alternativa INCORRETA: a. O uso de penas privativas de liberdade intimida a sociedade e evita o surgimento de delinquentes (preveno geral). O afastamento do criminoso da sociedade permite a ressocializao (preveno especial). Fazer mal ao usurio de drogas faz bem sociedade. O usurio portador de uma personalidade desviada, a qual deve ser corrigida tanto no ambiente pblico por meio da represso oficial como no ambiente privado por meio da represso familiar , na medida em que a todos incumbe zelar pelo combate s drogas. As instituies jurdicas no pautavam sua atuao pelo modelo repressivo-punitivo.

b.

c. d.

e.

2. No que se refere viso de holofote relativamente questo das drogas, correto afirmar: a. A abstinncia a nica alternativa e possvel alcanar a ressocializao pelo encarceramento ou internao. O uso de drogas deve ser tratado no campo da sade, no no da justia criminal. A priso do usurio de drogas pode e deve ser evitada pela aplicao de penas restritivas de direitos. A estratgia de reduo de danos uma medida vlida. No h racionalidade na distino entre drogas legais e ilegais.

b.

c.

d. e.
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UNIDADE 2

O APRIMORAMENTO DO PODER JUDICIRIO EM RELAO AO USO DE DROGAS

Evoluo da legislao brasileira sobre drogas A descarcerizao As medidas educativas

O APRIMORAMENTO DO PODER JUDICIRIO EM RELAO AO USO DE DROGAS

Ricardo Cunha Chimenti

A evoluo da legislao penal sobre o uso de drogas

O artigo 1 da Lei de Introduo ao Cdigo Penal, norma publicada em 1942, estabelece o conceito de crime com a seguinte redao: Considera-se crime a infrao penal a que a lei comina pena de recluso ou de deteno, quer isoladamente, quer alternativa ou cumulativamente com a pena de multa. Seguindo a lgica vigente, a Lei 6.368/1976, que veiculava medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes, em seu artigo 16 tipificava como crime: Adquirir, guardar ou trazer consigo, para uso prprio, substncia entorpecente ou que determine dependncia fsica ou psquica, sem autorizao ou em desacordo com determinao legal ou regulamentar. E, para tal conduta, explicitamente cominava a seguinte pena: Deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e pagamento de 20 (vinte) a 50 (cinquenta) dias-multa. Contudo, em 1984, a exposio de motivos da ento denominada Nova Parte Geral do Cdigo Penal j revelava que desde aquela reforma passaram a ser difundidas penas alternativas para os infratores que no colocam em risco a paz e a segurana da sociedade. O ministro da Justia da poca, Ibrahim Abi-Ackel, que assinou a exposio, j destacava a necessidade de aperfeioamento das penas de priso, substituindo-as, quando aconselhvel, por outras modalidades sancionatrias, com poder corretivo eficiente (item 29).
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MDULO I

Com a vigncia da Constituio Federal de 1988, surgiu um novo sistema legislativo penal. Leciona Jayme Walmer de Freitas, em artigo divulgado no informativo eletrnico mbito Jurdico:
FREITAS, Jayme Walmer de. A questo da descriminalizao do crime de porte de entorpecentes e o novo conceito de crime. mbito Jurdico, Rio Grande, n. 38, 28 fev. 2007. Disponvel em: <http: //www.ambito juridico.com.br/site/index. php?n_link=revista_ artigos_leitura&artigo_id =3412>. Acesso em: fev. 2011.

Com a Carta da Repblica, em 1988, o constituinte ampliou a previso do Cdigo Penal oferecendo um rol no taxativo de penas. Prev a Carta Magna em seu inciso XLVI que a lei regular a individualizao da pena e adotar, entre outras, as seguintes: a) privao ou restrio da liberdade; b) perda de bens; c) multa; d) prestao social alternativa; e) suspenso ou interdio de direitos (...). Observe-se que a expresso entre outras abre ao legislador infraconstitucional um espectro imenso de modalidades sancionatrias de pequeno grau lesivo liberdade individual para sustentao do convvio do agente com seu emprego e famlia e manuteno dos valores que angariou na vida em sociedade. A Carta da Repblica previu, ainda, no art. 98, I, a criao dos Juizados Especiais com competncia para a conciliao, julgamento e execuo de infraes de menor potencial ofensivo. Tardou, mas em 1995 veio a lume a Lei 9.099/95, cuja finalidade maior era a imposio de pena no privativa de liberdade. Em seu lugar, penas restritivas de direitos e multa. Anote-se que as penas decorrentes de transao penal entre o autor do fato e com o rgo ministerial permitem (art. 76) ao agente beneficiar-se com a pena restritiva ou multa sem prvia sano com pena privativa de liberdade.

Na sequncia da evoluo legislativa, em 2006 foi aprovada a Lei 11.343, cujos principais objetivos, apresentados em ttulos separados pelo legislador, so: 1) preveno do uso indevido de drogas, ateno e reinsero de usurios e dependentes e 2) represso produo no autorizada e ao trfico ilcito de drogas. No artigo 28 do captulo Dos crimes e das penas, a Lei 11.343/2006, dentre outras disposies, tipifica como crime e estabelece pena para a posse de droga destinada a consumo pessoal, nos seguintes termos:
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UNIDADE 2 Art. 28. Quem adquirir, guardar, tiver em depsito, transportar ou trouxer consigo, para consumo pessoal, drogas sem autorizao ou em desacordo com determinao legal ou regulamentar ser submetido s seguintes penas: I advertncia sobre os efeitos das drogas; II prestao de servios comunidade; III medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo. 1 s mesmas medidas submete-se quem, para seu consumo pessoal, semeia, cultiva ou colhe plantas destinadas preparao de pequena quantidade de substncia ou produto capaz de causar dependncia fsica ou psquica. 2 Para determinar se a droga destinava-se a consumo pessoal, o juiz atender natureza e quantidade da substncia apreendida, ao local e s condies em que se desenvolveu a ao, s circunstncias sociais e pessoais, bem como conduta e aos antecedentes do agente. 3 As penas previstas nos incisos II e III do caput deste artigo sero aplicadas pelo prazo mximo de 5 (cinco) meses. 4 Em caso de reincidncia, as penas previstas nos incisos II e III do caput deste artigo sero aplicadas pelo prazo mximo de 10 (dez) meses. 5 A prestao de servios comunidade ser cumprida em programas comunitrios, entidades educacionais ou assistenciais, hospitais, estabelecimentos congneres, pblicos ou privados sem fins lucrativos, que se ocupem, preferencialmente, da preveno do consumo ou da recuperao de usurios e dependentes de drogas. 6 Para garantia do cumprimento das medidas educativas a que se refere o caput, nos incisos I, II e III, a que injustificadamente se recuse o agente, poder o juiz submet-lo, sucessivamente a: I admoestao verbal; II multa. 7 O juiz determinar ao Poder Pblico que coloque disposio do infrator, gratuitamente, estabelecimento de sade, preferencialmente ambulatorial, para tratamento especializado. 51

MDULO I

O conhecimento como instrumento de eficcia dos trabalhos judicirios

Diante do exposto, entendemos que a nova lei no descriminalizou, tampouco despenalizou a conduta da posse ilegal de droga para uso prprio. O que se tem na lei atual melhor compreenso sobre a problemtica que envolve o usurio de drogas, conhecimento por meio do qual se revelou que penas privativas de liberdade no so social ou individualmente teis para o usurio ou para a sociedade. Ocorre que nem todos so especialistas e, por isso, capazes de contribuir para a concretizao de normas criadas para atender a
A Polcia Federal tem natureza hbrida, preventiva e repressiva, mas atua em menor grau nos ilcitos que envolvem posse de drogas para consumo pessoal, pois lhe cabe tutelar interesses da Unio. Por isso, no que concerne a drogas, incumbe-se primordialmente da represso ao trfico em zonas de fronteira nacional.

situaes fticas e no para alimentar controvrsias tericas. Com isso, a lei entrou em vigor sem que parte da polcia estivesse devidamente treinada para entender o valor de penas no privativas de liberdade e passou a ser aplicada por juzes que muitas vezes no foram efetivamente capacitados para compreender sua extenso. imprescindvel que a polcia preventiva (polcia militar) e a polcia repressiva (civil, qual incumbe investigar crimes e produzir provas que possibilitem ao Ministrio Pblico acusar e ao juiz aplicar a punio cabvel) sejam treinadas para que em todos os casos de posse ilcita de entorpecentes para uso prprio lavrem-se os Termos Circunstanciados, imprescindveis para que o usurio e o dependente de droga possam ser devidamente identificados, levados presena do Ministrio Pblico e do Poder Judicirio, atendidos e reinseridos na sociedade. Somente a difuso do conhecimento sobre os mtodos capazes de garantir a plena eficcia das tcnicas processuais e mdicas hoje existentes permitir que policiais, membros do Ministrio Pblico e magistrados compreendam melhor a importncia das normas contidas no artigo 28 da Lei 11.343/2006.

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UNIDADE 2

O potencial ofensivo das drogas est evidenciado nas ruas e tambm em milhes de lares brasileiros. Ainda assim, muitas vezes a advertncia inserida pelo legislador no inciso I do artigo supracitado interpretada como uma bronca ou como uma oportunidade de expor discursos morais ou religiosos pasteurizados, que nada significam para quem nem sequer sabe o valor da prpria vida. Cientes da carncia de conhecimento da famlia, da sociedade, da polcia e dos operadores do direito no trato com o usurio de drogas, a Corregedoria do Conselho Nacional de Justia, por meio dos Provimentos 4 e 9 de 2010, e graas parceria efetivada com a Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) e com as Faculdades de Medicina e de Direito da Universidade de So Paulo, participa do presente curso.

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MDULO I

RESUMO DA AULA
O texto oferece um panorama geral da legislao anterior e atual quanto ao porte ilcito de drogas para uso pessoal, ressaltando os avanos do novo diploma legislativo pertinente, a Lei 11.343/2006, a qual demonstra maior propriedade no tratamento da questo. Nesse influxo, a resposta prisional abandonada em favor de outras medidas mais adequadas natureza da infrao. Dessa forma, o novo regramento do tema, que requer a reunio de competncias interdisciplinares, enseja a necessidade de melhor capacitao dos operadores do direito.

Nesta unidade voc viu um panorama da evoluo da legislao brasileira sobre drogas. Todavia, para que o operador do direito possa realizar sua funo de modo mais eficiente, sobretudo considerando a necessidade da mudana de cultura na abordagem do tema, necessrio um conhecimento multidisciplinar. Dessa maneira, no prximo mdulo voc ver um pouco sobre o conceito de drogas, as diferentes espcies e seus efeitos no organismo humano, as formas de tratamento e preveno.

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UNIDADE 2

EXERCCIOS DE FIXAO
1. O objetivo maior da Lei 9.099/1995, que instituiu os Juizados Especiais Criminais, foi: a. b. c. d. e. A maior represso ao uso de drogas. A priso de usurios de drogas. A imposio de penas restritivas de direito e de multa, em vez da sano prisional, nas infraes penais de menor gravidade. O afastamento das penas restritivas de direitos nas infraes penais de maior gravidade. A cominao de pena de multa para o trfico de drogas.

2. A posse de drogas para consumo pessoal, prevista no artigo 28 da Lei 11.343/2006: a. b. c. d. e. Privilegia a sano prisional. Determina a expropriao de bens de usurios de drogas. Comina exclusivamente pena de multa para usurios de drogas. Determina a internao compulsria de usurios de drogas. Apresenta preocupao educacional e preventiva na cominao de sanes.

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MDULO I

3. Segundo o texto: a. b. c. d. e. A nova Lei de Drogas descriminalizou a posse ilegal de drogas para uso pessoal. As penas privativas de liberdade so necessrias e teis para o tratamento do usurio de drogas. Todos os juzes esto amplamente capacitados para aplicao da nova Lei de Drogas. A nova Lei de Drogas propicia a operadores do direito melhor compreenso quanto problemtica do usurio. A nova Lei de Drogas representa um retrocesso na temtica do usurio.

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MDULO II
DROGAS
Este mdulo abrange os principais conceitos sobre o uso e abuso de drogas, dividido em: Unidade 3 Drogas: classificao e efeitos no organismo Unidade 4 Experimentao, uso, abuso e dependncia de drogas Unidade 5 Epidemiologia do uso de substncias psicotrpicas no Brasil: dados recentes Unidade 6 Crack: uma abordagem multidisciplinar

UNIDADE 3

DROGAS
CLASSIFICAO E EFEITOS NO ORGANISMO
Definio do termo droga Classificao das drogas Caractersticas principais de algumas classes de drogas: panorama geral do uso, caractersticas fsico-qumicas, mecanismos de ao, efeitos no organismo e sintomas relacionados, incluindo abstinncia e tolerncia

II

DROGAS: CLASSIFICAO E EFEITOS NO ORGANISMO

Srgio Nicastri

O que droga?
Droga, segundo a definio da Organizao Mundial da Sade (OMS), qualquer substncia no produzida pelo organismo que tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, causando alteraes em seu funcionamento. Uma droga no por si s boa ou m. Algumas substncias so usadas com a finalidade de promover efeitos benficos, como o tratamento de doenas, e so consideradas medicamentos. Mas tambm existem substncias que provocam malefcios sade, os venenos ou txicos. interessante que a mesma substncia pode funcionar como medicamento em certas situaes e como txico em outras. Nesta unidade, discutiremos as principais drogas utilizadas para alterar o funcionamento cerebral, causando modificaes no estado mental, no psiquismo. Por essa razo, so chamadas drogas psicotrpicas, conhecidas tambm como substncias psicoativas.

Vale lembrar que nem todas as substncias psicoativas tm a capacidade de provocar dependncia. No entanto, h substncias aparentemente inofensivas e presentes em

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MDULO II

A lista de substncias na Classificao Internacional de Doenas, 10 Reviso (CID-10), em seu captulo V (Transtornos Mentais e de Comportamento), inclui: lcool; opioides (morfina, herona, codena, diversas substncias sintticas); canabinoides (maconha); sedativos ou hipnticos (barbitricos, benzodiazepnicos); cocana; outros estimulantes (como anfetaminas e substncias relacionadas cafena); alucingenos; tabaco; solventes volteis.

Classificao das drogas do ponto de vista legal Drogas lcitas

Tais medicamentos, quando utilizados fora do contexto clnico, caracterizam consumo indevido.

Drogas ilcitas So as proibidas por lei.

So aquelas comercializadas de forma legal, podendo ou no estar submetidas a algum tipo de restrio, como o lcool, cuja venda proibida a menores de 18 anos, e alguns medicamentos que s podem ser adquiridos por meio de prescrio mdica especial.

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UNIDADE 3

Existe uma classificao de interesse didtico que se baseia nas aes aparentes das drogas sobre o sistema nervoso central (SNC), conforme as modificaes observveis na atividade mental ou no comportamento da pessoa que utiliza a substncia: 1. drogas DEPRESSORAS da atividade mental; 2. drogas ESTIMULANTES da atividade mental; 3. drogas PERTURBADORAS da atividade mental. Com base nessa classificao, vamos conhecer as principais drogas.

DROGAS DEPRESSORAS DA ATIVIDADE MENTAL

Essa categoria inclui grande variedade de substncias, que diferem acentuadamente em suas propriedades fsicas e qumicas, mas que apresentam a caracterstica comum de causar diminuio da atividade global ou de certos sistemas especficos do SNC. Como consequncia dessa ao, h uma tendncia de reduo da atividade motora, da reatividade dor e da ansiedade, sendo comum um efeito euforizante inicial e, posteriormente, aumento da sonolncia.

lcool
O lcool etlico um produto da fermentao de carboidratos (acares) presentes em vegetais, como a cana-de-acar, a uva e a cevada. Suas propriedades euforizantes e intoxicantes so conhecidas desde tempos pr-histricos e praticamente todas as culturas tm ou
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MDULO II
Processo anaerbico de transformao de uma substncia em outra, produzida a partir de micro-organismos, como bactrias e fungos, chamados, nesse caso, de fermentos.

tiveram alguma experincia com sua utilizao. Droga lcita, o lcool , sem dvida, a substncia psicotrpica de uso e abuso mais amplamente disseminados em grande nmero de pases na atualidade. A fermentao produz bebidas com concentrao de lcool de at 10% (proporo do volume de lcool puro no total da bebida). So obtidas concentraes maiores por meio da destilao. Em

Processo em que se vaporiza uma substncia lquida e, em seguida, se condensam os vapores resultantes para obter de novo um lquido, geralmente mais puro.

doses baixas, o lcool utilizado, sobretudo, por causa de sua ao euforizante e da capacidade de diminuir as inibies, o que facilita a interao social. Os efeitos do lcool esto relacionados com os nveis da substncia no sangue, variando conforme o tipo de bebida ingerida, a velocidade do consumo, a presena de alimentos no estmago e possveis alteraes no metabolismo da droga por diferentes condies por exemplo, na insuficincia heptica, em que a degradao da

Possveis efeitos do lcool de acordo com os nveis da substncia no sangue Baixo Mdio Alto

Incoordenao motora (ausncia de coordenao).

Desinibio do comportamento. Diminuio da crtica. Hilaridade e labilidade afetiva (a pessoa ri ou chora por motivos pouco significativos). Certo grau de ataxia. Prejuzo das funes sensoriais.

Maior ataxia. Fala pastosa, dificuldades de marcha e aumento importante do tempo de resposta (reflexos mais lentos). Aumento da sonolncia, com prejuzo das capacidades de raciocnio e concentrao.

Nuseas e vmitos. Viso dupla (diplopia). Acentuao da ataxia e da sonolncia (at o coma). Hipotermia e morte por parada respiratria.

O lcool induz tolerncia (necessidade de quantidades progressivamente maiores da substncia para produzir o mesmo efeito desejado ou intoxicao) e sndrome de abstinncia (sintomas desagradveis que ocorrem com a reduo ou com a interrupo do consumo da substncia).
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UNIDADE 3

Barbitricos
So um grupo de substncias quimicamente derivadas do cido barbitrico, sintetizadas artificialmente desde o comeo do sculo XX. Capazes de diminuir a atividade cerebral, possuem diversas propriedades em comum com o lcool e com outros tranquilizantes (benzodiazepnicos). Seu uso inicial foi dirigido ao tratamento da insnia. Atualmente, porm, no so mais empregados para esse fim, pois a dose para causar os efeitos teraputicos desejveis no muito distante da dose txica ou letal. O sono produzido por essas drogas, assim como aquele provocado por todos os indutores de sono, muito diferente do sono natural (fisiolgico).

A lei brasileira exige que todos os medicamentos que contenham barbitricos em suas frmulas s sejam vendidos nas farmcias com a receita do mdico, para posterior controle pelas autoridades sanitrias.

Efeitos So efeitos da principal ao farmacolgica dos barbitricos: diminuio da capacidade de raciocnio e concentrao; sensao de calma, relaxamento e sonolncia; reflexos mais lentos. Com doses um pouco maiores, a pessoa apresenta sintomas semelhantes aos da embriaguez, com lentido nos movimentos, fala pastosa e dificuldade na marcha. Doses txicas podem provocar: surgimento de sinais de incoordenao motora;
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MDULO II

acentuao significativa da sonolncia, que pode chegar ao coma; morte por parada respiratria.

Tolerncia e abstinncia Os barbitricos causam tolerncia (sobretudo quando o indivduo utiliza doses altas desde o incio) e sndrome de abstinncia quando retirados, o que provoca insnia, irritao, agressividade, ansiedade e at convulses.

Uso clnico Em geral, so utilizados na prtica clnica para induo anestsica (tiopental) e como anticonvulsivantes (fenobarbital).

Benzodiazepnicos
Esse grupo de substncias comeou a ser usado na medicina nos anos 1960 e possui similaridades importantes com os barbitricos em termos de aes farmacolgicas, com a vantagem de oferecer maior margem de segurana, ou seja, a dose txica (aquela que produz efeitos prejudiciais sade) muitas vezes maior que a dose teraputica (aquela prescrita no tratamento mdico).

Substncia qumica produzida pelos neurnios, as clulas nervosas, por meio das quais se enviam informaes a outras clulas.

Efeitos Os benzodiazepnicos potencializam as aes do GABA (cido gama-amino-butrico), o principal neurotransmissor inibitrio do SNC. Como consequncia, os benzodiazepnicos produzem:

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UNIDADE 3

diminuio da ansiedade; induo do sono; relaxamento muscular; reduo do estado de alerta. Essas drogas dificultam, ainda, os processos de aprendizagem e memria e alteram funes motoras, prejudicando atividades como dirigir automveis e outras que exigem reflexos rpidos. As doses txicas dessas substncias so bastante altas, mas pode ocorrer intoxicao se houver uso concomitante de outros depressores da atividade mental, principalmente lcool ou barbitricos. O quadro de intoxicao muito semelhante ao causado por barbitricos.

Existem centenas de compostos comerciais disponveis, que diferem apenas em relao velocidade e durao total de sua ao. Alguns so mais bem utilizados clinicamente como indutores do sono, enquanto outros so empregados para controlar a ansiedade ou para prevenir a convulso.

Exemplos de benzodiazepnicos: diazepam (Valium), lorazepam (Lorax), bromazepam (Lexotam), midazolam (Dormonid), flunitrazepam (Rohypnol), clonazepam (Rivotril).

Opioides
Grupo que inclui drogas naturais, derivadas da papoula-do-oriente (Papaver somniferum), sintticas e semissintticas, obtidas a partir de modificaes qumicas em substncias naturais.
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MDULO II

As drogas mais conhecidas desse grupo so a morfina, a herona e a codena, alm de diversas substncias totalmente sintetizadas em laboratrio, como a metadona e a meperidina. Sua ao decorre da capacidade de imitar o funcionamento de vrias substncias naturalmente produzidas pelo organismo, como as endorfinas e as encefalinas. Em geral, so drogas depressoras da atividade mental, mas possuem aes mais especficas, como de analgesia e de inibio do reflexo da tosse.

Efeitos Os opioides causam os seguintes efeitos: contrao pupilar importante;

Capacidade de mover-se espontaneamente.

diminuio da motilidade do trato gastrointestinal; efeito sedativo, que prejudica a capacidade de concentrao; torpor e sonolncia. Alm disso, deprimem o centro respiratrio, provocando desde respirao mais lenta e superficial at parada respiratria, perda da conscincia e morte.

Abstinncia A abstinncia provoca: nuseas; lacrimejamento; corrimento nasal; vmitos; clicas intestinais;
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piloereo (arrepio), com durao de at 12 dias; cimbra; diarreia.

UNIDADE 3

Uso clnico Os medicamentos base de opioides so receitados para controlar a tosse, a diarreia e como analgsicos potentes.

Solventes ou inalantes
Esse grupo de substncias depressoras hoje no possui utilizao clnica alguma, embora o ter etlico e o clorofrmio tenham sido bastante empregados como anestsicos gerais no passado. Podem tanto ser inaladas involuntariamente por trabalhadores quanto utilizadas como drogas de abuso, por exemplo, a cola de sapateiro. Outros exemplos so o tolueno, o xilol, o n-hexano, o acetato de etila, o tricloroetileno, alm dos j citados ter e clorofrmio, cuja mistura chamada de lana-perfume, cheirinho ou lol. Os efeitos tm incio bastante rpido aps a inalao, de segundos a minutos, e tambm tm curta durao, o que predispe o usurio a inalaes repetidas, com consequncias s vezes desastrosas. Acompanhe na tabela os efeitos observados com o uso de solventes.

Primeira fase

Segunda fase

Terceira fase

Quarta fase

Euforia, com diminuio de inibio de comportamento.

Predomnio da depresso do SNC; o indivduo torna-se confuso, desorientado. Possibilidade de alucinaes auditivas e visuais.

Aprofundamento da depresso, com reduo acentuada do estado de alerta. Incoordenao ocular e motora (marcha vacilante, fala pastosa, reflexos bastante diminudos). Alucinaes mais evidentes.

Depresso tardia. Inconscincia. Possibilidade de convulses, coma e morte.

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MDULO II

O uso crnico de tais substncias pode levar destruio de neurnios, causando danos irreversveis ao crebro, assim como leses no fgado, rins, nervos perifricos e medula ssea. Outro efeito ainda pouco esclarecido dessas substncias (particularmente dos compostos halogenados, como o clorofrmio) sua interao com a adrenalina, pois aumenta sua capacidade de causar arritmias cardacas, o que pode provocar morte sbita.

Tolerncia e abstinncia Embora haja tolerncia, at hoje no h uma descrio caracterstica da sndrome de abstinncia relacionada a esse grupo de substncias.

DROGAS ESTIMULANTES DA ATIVIDADE MENTAL

Incluem-se nesse grupo as drogas capazes de aumentar a atividade de determinados sistemas neuronais, o que traz como consequncias estado de alerta exagerado, insnia e acelerao dos processos psquicos.

Tabaco
um dos maiores problemas de sade pblica em diversos pases e uma das mais importantes causas potencialmente evitveis de doenas e morte.

Efeitos O consumo de tabaco (droga lcita) pode causar:

Acidente vascular enceflico.

doenas cardiovasculares (infarto, AVE e morte sbita);

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UNIDADE 3

doenas respiratrias (enfisema, asma, bronquite crnica, doena pulmonar obstrutiva crnica); diversas formas de cncer (pulmo, boca, faringe, laringe, esfago, estmago, pncreas, rim, bexiga e tero). Seus efeitos sobre as funes reprodutivas incluem reduo da fertilidade, prejuzo do desenvolvimento fetal, aumento do risco de gravidez ectpica e abortamento espontneo.
Gravidez extrauterina, fora do tero.

Fumantes passivos Existem evidncias de que os no fumantes expostos fumaa de cigarro do ambiente (fumantes passivos) tm maior risco de desenvolver patologias que podem afetar os fumantes. A nicotina a substncia presente no tabaco que provoca a dependncia. Embora esteja implicada nas doenas cardiocirculatrias, no parece ser esta a substncia cancergena.

Aes psquicas da nicotina So complexas, com uma mistura de efeitos estimulantes e depressores. Mencionam-se aumento da concentrao e da ateno e reduo do apetite e da ansiedade.

Tolerncia e abstinncia A nicotina induz tolerncia e se associa a sndrome de abstinncia com alteraes do sono, irritabilidade, diminuio da concentrao e ansiedade.
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MDULO II

Cafena
uma droga lcita classificada como estimulante do SNC menos potente que a cocana e as anfetaminas. Seu potencial de induzir dependncia vem sendo bastante discutido nos ltimos anos. Criou-se at o termo cafeinismo para designar a sndrome clnica associada ao consumo importante (agudo ou crnico) de cafena, caracterizada por ansiedade, alteraes psicomotoras, distrbios do sono e alteraes do humor. As bebidas energticas, conhecidas como energticos, so comercializadas com esse nome por apresentar ingredientes como cafena, taurina, vitaminas, suplementos de ervas e acar ou adoantes, substncias utilizadas para melhorar a energia, perda de peso, resistncia, desempenho atltico e concentrao. Nota-se que seu consumo associado ao uso de lcool tem crescido muito nos ltimos anos, causando preocupaes entre os profissionais da rea da sade. Isso porque a cafena aumenta a euforia causada pela bebida alcolica e reduz a sensao subjetiva de embriaguez, fazendo a pessoa sentir que est menos alcoolizada do que verdadeiramente est. No entanto, essa mistura no reduz o comprometimento real do lcool, causando maiores riscos. Por exemplo, o indivduo pode beber mais do que pretendia ou dirigir depois de beber, colocando-se em perigo ou aos outros.

Anfetaminas
So substncias sintticas, ou seja, produzidas em laboratrio. Existem vrias substncias sintticas que pertencem a esse grupo.
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UNIDADE 3

So exemplos de drogas anfetamnicas: femproporex (Desobesi M), metilfenidato (Ritalina), mazindol (Dasten; Absten; Moderamin), metanfetamina (Pervitin, retirado do mercado) e dietilpropiona ou anfepramona (Dualid ; Inibex ; Hipofagin ). Seu mecanismo de ao aumentar a liberao e prolongar o tempo de atuao de dois neurotransmissores utilizados pelo crebro: a dopamina e a noradrenalina.

Efeitos So efeitos do uso de anfetaminas: diminuio do sono e do apetite; sensao de maior energia e menor fadiga, mesmo quando realiza esforos excessivos, o que pode ser prejudicial; fala acelerada; dilatao das pupilas; taquicardia; elevao da presso arterial. Com doses txicas, acentuam-se esses efeitos. O indivduo tende a ficar mais irritvel e agressivo e pode considerar-se vtima de perseguio inexistente (delrios persecutrios), assim como ter alucinaes e convulses.

Tolerncia e abstinncia O consumo dessas drogas induz tolerncia. No se sabe com certeza se ocorre uma verdadeira sndrome de abstinncia. So
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MDULO II

frequentes os relatos de sintomas depressivos, como falta de energia, desnimo e perda de motivao, que, por vezes, so bastante intensos quando tal uso interrompido.

Uso clnico Entre outros, destaca-se seu uso como moderadores do apetite (remdios para emagrecimento).

Cocana
uma substncia extrada de uma planta nativa da Amrica do Sul, popularmente conhecida como coca (Erythroxylon coca). Ilcita, a cocana pode ser consumida na forma de p (cloridrato de cocana), que aspirado ou dissolvido em gua e injetado na corrente sangunea, ou na forma de uma base, o crack, que fumado. Existe ainda a pasta de coca, conhecida como merla, um produto menos purificado, que tambm pode ser fumado. Seu mecanismo de ao no SNC muito semelhante ao das anfetaminas, mas a cocana atua ainda sobre um terceiro neurotransmissor, a serotonina, alm da noradrenalina e da dopamina. A cocana apresenta tambm propriedades de anestsico local que independem de sua atuao no crebro. Essa era uma das indicaes de uso mdico da substncia, hoje abandonada. Seus efeitos tm incio rpido e durao breve. No entanto, so mais intensos e fugazes quando a via de utilizao a intravenosa ou quando o indivduo usa o crack.
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UNIDADE 3

Efeitos Os efeitos do uso da cocana so: sensao intensa de euforia e poder; estado de excitao; hiperatividade; insnia; falta de apetite; perda da sensao de cansao.

Tolerncia e abstinncia Apesar de no serem descritas tolerncia nem sndrome de abstinncia inequvoca, comum observar aumento progressivo das doses consumidas. Particularmente, no caso do crack, os indivduos desenvolvem dependncia severa rapidamente, muitas vezes em poucos meses ou mesmo algumas semanas de uso. Com doses maiores, observam-se outros efeitos, como irritabilidade, agressividade e at delrios e alucinaes, que caracterizam um verdadeiro estado psictico, a psicose cocanica. Tambm podem ser observados aumento da temperatura e convulses, frequentemente de difcil tratamento, sintomas que, se prolongados, podem levar morte. Ocorrem, ainda, dilatao das pupilas, elevao da presso arterial e taquicardia; tais efeitos podem provocar at parada cardaca por fibrilao ventricular, uma das causas de morte por superdosagem.
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MDULO II

Fator de risco de infarto e acidente vascular enceflico (AVE) Mais recentemente e com frequncia cada vez maior, tm sido verificadas alteraes persistentes na circulao cerebral em indivduos dependentes de cocana. Existem evidncias de que o uso dessa droga seja um fator de risco para o desenvolvimento de infarto do miocrdio e AVE em pessoas relativamente jovens. Um processo de degenerao irreversvel da musculatura (rabdomilise) em usurios crnicos tambm j foi descrito.

DROGAS PERTURBADORAS DA ATIVIDADE MENTAL

Esto classificadas nesse grupo diversas substncias cujo efeito principal provocar alteraes no funcionamento cerebral, que resultam em vrios fenmenos psquicos anormais, entre os quais destacam-se os delrios e as alucinaes. Por tal motivo, essas drogas receberam a denominao alucingenos. Em linhas gerais, pode-se definir alucinao como uma percepo sem objeto, ou seja, a pessoa v, ouve ou sente algo que realmente no existe. Delrio, por sua vez, pode ser definido como um falso juzo da realidade, ou seja, o indivduo passa a atribuir significados anormais aos eventos que ocorrem a sua volta. H uma realidade, um fator qualquer, mas a pessoa delirante no capaz de fazer avaliaes corretas a seu respeito; por exemplo, no caso do delrio persecutrio, nota, em toda parte, indcios claros, embora irreais, de que est sendo perseguida. Esse tipo de fenmeno se manifesta de modo espontneo em doenas mentais denominadas psicoses, razo pela qual essas drogas tambm so chamadas psicotomimticos.
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UNIDADE 3

Maconha
o nome dado no Brasil Cannabis sativa. Suas folhas e inflorescncias secas podem ser fumadas ou ingeridas. H tambm o haxixe, pasta semisslida obtida por meio de grande presso nas inflorescncias, com maiores concentraes de THC (tetraidrocanabinol), que uma das diversas substncias produzidas pela planta, principal responsvel por seus efeitos psquicos.

A quantidade de THC produzida pela planta depende das condies de solo, clima e tempo decorrido entre a colheita e o uso, e a sensibilidade das pessoas a sua ao varivel, o que explica a capacidade de a maconha produzir efeitos mais ou menos intensos.

Efeitos psquicos Agudos Esses efeitos podem ser descritos, em alguns casos, como sensao de bem-estar, acompanhada de calma e relaxamento, menos fadiga e hilaridade; em outros, como angstia, atordoamento, ansiedade e medo de perder o autocontrole, com tremores e sudorese. H perturbao na capacidade de calcular o tempo e o espao, alm de prejuzo da memria e da ateno. Com doses maiores ou conforme a sensibilidade individual, possvel a ocorrncia de perturbaes mais evidentes do psiquismo, com predominncia de delrios e alucinaes. Crnicos O uso continuado interfere na capacidade de aprendizado e memorizao. Pode induzir um estado de diminuio da motivao,
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MDULO II

por vezes chegando sndrome amotivacional, ou seja, a pessoa no sente vontade de fazer mais nada, tudo parece ficar sem graa, perder a importncia.

Efeitos fsicos Agudos Observam-se hiperemia conjuntival (os olhos ficam avermelhados), diminuio da produo da saliva (sensao de secura na boca) e taquicardia, com frequncia de 140 batimentos cardacos por minuto ou mais. Crnicos Problemas respiratrios so comuns, uma vez que a fumaa produzida pela maconha muito irritante, alm de conter alto teor de alcatro (maior que no caso do tabaco) e nele existir benzopireno, um conhecido agente cancergeno. Ocorre, ainda, diminuio de at 50% a 60% na produo de testosterona dos homens, podendo causar infertilidade.

Alucingenos
Designao dada a diversas drogas que podem provocar uma srie de distores do funcionamento normal do crebro, trazendo como consequncia variada gama de alteraes psquicas, entre as quais alucinaes e delrios, sem que haja estimulao ou depresso da atividade cerebral. Fazem parte deste grupo a dietilamida do cido lisrgico (LSD) e o ecstasy, drogas ilcitas. O grupo de drogas alucingenas pode ser subdividido entre as seguintes caractersticas:
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UNIDADE 3

Alucingenos propriamente ditos ou alucingenos primrios So os alucingenos capazes de produzir efeitos psquicos em doses que praticamente no alteram outra funo no organismo. Exemplos: LSD e ecstasy. Alucingenos secundrios, como os anticolinrgicos So capazes de induzir efeitos alucingenos em doses que afetam de maneira importante diversas outras funes. Exemplos: ch de lrio, beladona (Atropa belladonna) e mandrgora (Mandragora officinarum). Plantas com propriedades alucingenas Diversas plantas possuem propriedades alucingenas, como alguns cogumelos (Psylocibe mexicana, que produz a psilocibina), a jurema (Mimosa hostilis) e outras plantas eventualmente utilizadas na forma de chs e beberagens alucingenas. A ayahuasca, tambm conhecida como ch do Santo Daime, yaj ou caapi, uma bebida com efeitos alucingenos por conter a substncia N,N-dimetiltriptamina (DMT). O uso da ayahuasca foi regulamentado pelo Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD), conforme publicado no Dirio Oficial da Unio , n 17, de 26 de janeiro de 2010. A resoluo autoriza o consumo da bebida em rituais religiosos e veda sua utilizao com fins comerciais, tursticos e teraputicos.

Dietilamida do cido lisrgico (LSD)

uma substncia alucingena sintetizada artificialmente e uma das mais potentes com ao psicotrpica. As doses de 20 a 50 milionsimos de grama produzem efeitos com durao de 4 a 12 horas. Seus efeitos dependem muito da sensibilidade da pessoa s aes da droga, de seu estado de esprito no momento da utilizao e tambm do ambiente em que ocorre.
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MDULO II

Efeitos O uso de LSD causa os seguintes efeitos: distores perceptivas (cores, formas e contornos alterados); fuso de sentidos (por exemplo, a impresso de que os sons adquirem forma ou cor); perda da discriminao de tempo e espao (minutos parecem horas ou metros assemelham-se a quilmetros); alucinaes (visuais ou auditivas) podem ser vivenciadas como sensaes agradveis ou at mesmo de extremo medo; estados de exaltao (coexistem com muita ansiedade, angstia e pnico e so relatados como boas ou ms viagens). Outra repercusso psquica da ao do LSD sobre o crebro so os delrios, descritos no quadro a seguir.

Delrios Delrios de grandiosidade

Exemplos O indivduo se julga com capacidades ou foras extraordinrias. Por exemplo: capacidade de atirar-se de janelas, acreditando que pode voar; de avanar mar adentro, crendo que pode caminhar sobre a gua; de ficar parado em frente a um carro em uma estrada, julgando ter fora mental suficiente para par-lo. O indivduo acredita ver a sua volta indcios de uma conspirao contra si e pode at agredir outras pessoas na tentativa de defender-se da perseguio.

Delrios persecutrios

Outros efeitos txicos H descries de pessoas que experimentam sensaes de ansiedade muito intensa, depresso e at quadros psicticos depois de muito tempo do consumo de LSD. Uma variante desse efeito o flashback, quando, semanas ou meses aps o uso dessa substncia,
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UNIDADE 3

o indivduo volta a apresentar repentinamente todos os efeitos psquicos da experincia, sem ter voltado a consumir a droga. As consequncias so imprevisveis, uma vez que tais efeitos no estavam sendo procurados ou esperados e podem surgir em ocasies bastante imprprias.

O consumo de LSD causa, ainda: acelerao do pulso; dilatao das pupilas; episdios de convulso j foram relatados, mas so raros.

Tolerncia e abstinncia O fenmeno da tolerncia desenvolve-se muito rapidamente com o LSD, mas tambm logo desaparece com a interrupo do uso. No h descrio de sndrome de abstinncia se um usurio crnico deixa de consumir a substncia, mas, ainda assim, pode ocorrer dependncia quando, por exemplo, as experincias com o LSD ou outras drogas perturbadoras do SNC so encaradas como respostas aos problemas da vida ou formas de encontrar-se, que fazem com que a pessoa tenha dificuldades em deixar de consumir a substncia, frequentemente ficando deriva no dia a dia, sem destino ou objetivos que venham a enriquecer sua vida pessoal. Importante No Brasil, o Ministrio da Sade no reconhece nenhum uso clnico dos alucingenos primrios, e sua produo, porte e comrcio so proibidos no territrio nacional.
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Sintomas desagradveis que ocorrem com a reduo ou com a interrupo do consumo da substncia.

MDULO II

Ecstasy (3,4-metilenodioximetanfetamina ou MDMA)

uma substncia alucingena ilcita que guarda relao qumica com as anfetaminas e apresenta tambm propriedades estimulantes. Seu uso frequentemente associado a certos grupos, como os jovens frequentadores de danceterias ou boates.
Aumento excessivo da temperatura corporal.

H relatos de casos de morte por hipertermia maligna, em que a participao da droga no completamente esclarecida. Acredita-se que o ecstasy estimula a hiperatividade e aumenta a sensao de sede, podendo, talvez, induzir um quadro txico especfico. Tambm existem suspeitas de que a substncia seja txica para um grupo especfico de neurnios produtores de serotonina.

Anticolinrgicos
So substncias provenientes de plantas ou sintetizadas em laboratrio que tm a capacidade de bloquear as aes da acetilcolina, um neurotransmissor encontrado no SNC e no sistema nervoso perifrico (SNP). Produzem efeitos sobre o psiquismo quando utilizadas em doses relativamente grandes e provocam alteraes de funcionamento em diversos sistemas biolgicos, portanto so drogas pouco especficas.

Efeitos psquicos Os anticolinrgicos causam alucinaes e delrios. So comuns as descries de usurios intoxicados em que eles se sentem perseguidos ou tm vises de pessoas ou animais. Esses sintomas dependem bastante da personalidade do indivduo, assim como das circunstncias ambientais em que ocorreu o consumo dessas substncias.
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UNIDADE 3

Os efeitos so, em geral, bastante intensos e podem durar at dois ou trs dias.

Efeitos somticos Essas substncias tambm provocam: dilatao das pupilas; boca seca; aumento da frequncia cardaca; diminuio da motilidade intestinal (at paralisia). Doses elevadas podem produzir grande elevao da temperatura (at 40-41C), com possibilidade de ocorrerem convulses. Nessa situao, a pessoa apresenta a pele muito quente e seca, com hiperemia principalmente no rosto e no pescoo.
Aumento da quantidade de sangue em qualquer parte do corpo.

So exemplos de drogas desse grupo algumas plantas, como determinadas espcies do gnero Datura, conhecidas como saia-branca, trombeteira ou zabumba, que produzem atropina e escopolamina, e certos medicamentos, como o triexafenidil (Artane ), a diciclomina (Bentyl ) e o biperideno (Akineton).

Esteroides anabolizantes
So drogas lcitas sintetizadas em laboratrios farmacuticos para substituir o hormnio masculino testosterona, produzido pelos testculos. So usados como medicamentos para tratamento de pacientes com decincia na produo desse hormnio.
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Embora seus efeitos sejam descritos como euforizantes por alguns usurios de tais substncias, essa no , geralmente, a principal razo de sua utilizao. Muitos indivduos que consomem essas drogas so fisioculturistas, atletas de diversas modalidades ou indivduos que procuram aumentar a massa muscular e podem desenvolver um padro de consumo que se assemelha ao de dependncia.

Efeitos Essas substncias podem causar: diversas doenas cardiovasculares; alteraes no fgado, inclusive cncer; alteraes musculoesquelticas indesejveis (ruptura de tendes, interrupo precoce do crescimento). Em mulheres, podem, ainda, provocar masculinizao (crescimento de pelos pelo corpo, voz grave, aumento do volume do clitris); em homens, atrofia dos testculos.

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UNIDADE 3 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, A. G.; NICASTRI, S.; TONGUE, E. Drogas: atualizao em preveno e tratamento. Curso de treinamento em drogas para pases africanos de lngua portuguesa. So Paulo: Lemos, 1993. BEEDER, A. B.; MILLMAN, R. B. Patients with psychopatology. In: LOWINSON, J. H. et al. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 551-562. GALLOWAY, G. P. Anabolic-androgenic steroids. In: LOWINSON, J. H. et al. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 308-318. GREDEN, J. F.; WALTERS, A. Caffeine. In: LOWINSON, J. H. et al. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 294-307. LEITE, M. C. et al. Cocana e crack: dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. MASUR, J.; CARLINI, E. A. Drogas: subsdios para uma discusso. So Paulo: Brasiliense, 1989. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993. SCHMITZ, J. M.; SCHNEIDER, N. G.; JARVIK, M. E. Nicotine. In: LOWINSON, J. H. et al. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams &

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RESUMO DA AULA
As drogas psicotrpicas provocam efeitos agudos e crnicos, somticos e psquicos sobre o organismo. Esses efeitos, frequentemente, no dependem s da substncia consumida, mas do contexto em que usada e das experincias do usurio. As drogas podem ser classificadas como depressoras, estimulantes ou perturbadoras, conforme os efeitos aparentes que causam no sistema nervoso central. A questo do envolvimento de pessoas com lcool e outras drogas vai alm da simples busca dos efeitos dessas substncias. Diversas causas para o uso de drogas podem ser consideradas: a disponibilidade dessas substncias, a imagem ou as ideias que as pessoas fazem a respeito das drogas, as caractersticas de personalidade, o uso de substncias por familiares ou amigos e assim por diante.

Na prxima aula sero abordados conceitos importantes sobre o uso de drogas e transtornos relacionados (abuso e dependncia).

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UNIDADE 3

EXERCCIOS DE FIXAO

1. Assinale a alternativa correta sobre as drogas: a. lcool Lcito Depressor Distores perceptivas e perda de discriminao tempo/espao e alucinaes Aumento da concentrao, diminuio do apetite e ansiedade Bem-estar, relaxamento e incapacidade de coordenar tempo e espao Desinibio, certo grau de incoordenao motora Hiperatividade, insnia, falta de apetite

b.

Tabaco

Lcito Estimulante

c.

Maconha

Ilcita

Depressora

d.

Cocana

Ilcita

Estimulante

e.

Ecstasy

Ilcito Perturbador

f.

BenzoLcitos Perturbadores Induo do sono, relaxamento muscular, diazepnicos reduo do estado de alerta LSD Ilcito Perturbador Hiperatividade, alucinaes e maior sociabilizao

g.

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MDULO II

2. As bebidas alcolicas possuem etanol, um tipo de lcool produzido por meio da fermentao ou destilao da cana-de-acar. Essas bebidas so utilizadas para consumo humano, porm sabe-se que o lcool um depressor do sistema nervoso central (SNC), com alto potencial de abuso, responsvel por uma srie de efeitos deletrios, entre eles a dependncia. Assim, assinale a alternativa correta: a. b. c. d. e. As bebidas destiladas possuem menor teor alcolico e so geralmente consumidas em doses maiores. As bebidas destiladas possuem maior teor alcolico e so geralmente consumidas em doses maiores. As bebidas fermentadas possuem maior teor alcolico e so geralmente consumidas em doses menores. As bebidas fermentadas possuem menor teor alcolico e so geralmente consumidas em doses maiores. N.D.A.

3. Sobre as anfetaminas, assinale verdadeiro (V) ou falso (F). ( ( ( ( ( ) So sintticas. ) Causam diminuio do sono e do apetite e geralmente so utilizadas para regime de emagrecimento. ) Induzem tolerncia. ) No causam dependncia. ) No so estimulantes.

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UNIDADE 3

4. Um indivduo foi julgado por portar determinada quantidade de uma droga. De acordo com algumas testemunhas, nos ltimos meses, ele se apresentava excitado, hiperativo, com insnia e sem apetite, alm de estar cometendo pequenos delitos para comprar droga. Sua famlia declarou que h poucos meses precisou procurar um cardiologista, devido a uma angina. possvel sugerir que a droga em questo seja: a. b. c. d. e. A maconha. Um opiceo. Um anfetamnico. A cocana. N.D.A.

5. A maconha uma droga polmica. Porm a literatura demonstra que ela responsvel por uma srie de efeitos deletrios, entre eles o cncer de pulmo e o de garganta, no consumo fumado. INCORRETO afirmar que a maconha: a. b. c. d. e. Causa sensao de bem-estar, relaxamento e algumas vezes responsvel por angstia, medo e ansiedade. Dependendo da dose, pode ser responsvel por alguns delrios e alucinaes. No interfere na memria ou capacidade de memorizao. Acarreta diminuio de testosterona aps longo prazo de administrao. N.D.A.

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EXPERIMENTAO, USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE DROGAS*

Evoluo histrica dos conceitos relacionados ao uso de drogas e sistemas classificatrios de transtornos mentais Definio de Sndrome da Dependncia Alcolica, principais sinais e sintomas Padres de uso do lcool, de acordo com a existncia de problemas decorrentes do uso de lcool e sinais/sintomas de Sndrome da Dependncia Alcolica Critrios utilizados para classificao de abuso e dependncia

* Texto adaptado de Preveno ao Uso Indevido de Drogas: Curso de Capacitao para Conselheiros Municipais, 2008

II

EXPERIMENTAO, USO, ABUSO E DEPENDNCIA DE DROGAS

Cludio Elias Duarte Rogrio Shigueo Morihisa

Introduo
O uso de drogas que alteram o estado mental, aqui chamadas de substncias psicoativas, acontece h milhares de anos e muito provavelmente vai acompanhar toda a histria da humanidade. Seja por razes culturais ou religiosas, seja por recreao ou como forma de enfrentamento de problemas, para transgredir ou transcender, como meio de socializao ou para se isolar, o ser humano sempre se relacionou com as drogas. Essa relao do indivduo com uma substncia psicoativa pode, dependendo do contexto, ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas tambm assumir padres de utilizao altamente disfuncionais, com prejuzos biolgicos, psicolgicos e sociais. Isso justifica os esforos para difundir informaes bsicas e confiveis a respeito de um dos maiores problemas de sade pblica, que afeta, direta ou indiretamente, a qualidade de vida de toda pessoa.

Do ultrapassado conceito moral aos sistemas classificatrios atuais

O conceito, a percepo e o julgamento moral sobre o consumo de drogas evoluram constantemente e muito se baseou na relao humana com o lcool, por ser ele a droga de uso mais difundido e antigo. Os aspectos associados sade s foram mais estudados e discutidos nos ltimos dois sculos, predominando, antes disso,
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MDULO II

vises preconceituosas dos usurios, vistos muitas vezes como possudos por foras do mal, portadores de graves falhas de carter ou totalmente desprovidos de fora de vontade para no sucumbirem ao vcio. J no sculo XX, nos Estados Unidos, E. M. Jellinek foi, talvez, o maior expoente, dentre os cientistas de sua poca, a estudar e divulgar o assunto alcoolismo, obtendo amplo apoio dos grupos de ajuda mtua, recm-formados em 1935, como os Alcolicos Annimos (AA), e exercendo grande influncia na Organizao Mundial da Sade (OMS) e na Associao Mdica Americana (AMA). Na dcada de 1960, o programa de sade mental da OMS passou a empenhar-se ativamente a melhorar o diagnstico e a classificao de transtornos mentais, alm de prover definies claras de termos relacionados. Naquela poca, a OMS promoveu uma srie de encontros para rever o conhecimento a respeito do assunto, envolvendo representantes de diferentes disciplinas, de vrias escolas de pensamento em psiquiatria e de todas as partes do mundo no programa. Esses encontros trouxeram os seguintes benefcios: estimularam e conduziram pesquisas sobre critrios para a classificao e a confiabilidade de diagnsticos, produziram e estabeleceram procedimentos para avaliao conjunta de entrevistas gravadas em vdeo e outros mtodos teis em pesquisa sobre diagnstico. Numerosas propostas para melhorar a classificao de transtornos mentais resultaram desse extenso processo de consulta, as quais foram usadas no rascunho da 8 Reviso da Classificao Inter-nacional de Doenas (CID-8). Atualmente estamos na 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a qual apresenta as descries clnicas e diretrizes diagnsticas das doenas que conhecemos. Essa a classificao utilizada por nosso sistema de sade pblica.
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UNIDADE 4

Outro sistema classificatrio bastante utilizado o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV), da Associao Psiquitrica Americana. Ambos os sistemas classificatrios refletem, em seus critrios para dependncia, os conceitos de Sndrome da Dependncia do lcool propostos inicialmente por Edwards e Gross, em 1976. Interessante que o diagnstico da Sndrome da Dependncia do lcool pode estabelecer nveis de comprometimento ao longo de um contnuo, entre o nunca ter experimentado e o gravemente enfermo, levando em conta os aspectos do grau de dependncia relacionado com o grau de problemas. Esse conceito de dependncia transcende o modelo moral, que considerava beber excessivamente falha de carter, e at mesmo o modelo de doena alcoolismo, diagnstico categorial, em que s se pode ser ou no portador da doena, sem permitir graduaes de gravidade dos quadros, no qual a perda do controle, a presena de sintomas de tolerncia e abstinncia determinam o indivduo como sendo ou no dependente.

A conceituao da Sndrome da Dependncia do lcool como importante passo rumo s abordagens modernas
Conforme conceituaram na dcada de 1970 os cientistas Edwards e Gross, os principais sinais e sintomas da Sndrome da Dependncia do lcool so os seguintes:

Estreitamento do repertrio de beber As situaes em que o sujeito bebe se tornam mais comuns, com menos variaes em termos de escolha da companhia, do horrio,
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MDULO II

do local ou dos motivos para beber, ficando ele cada vez mais estereotipado medida que a dependncia avana.

Salincia do comportamento de busca pelo lcool O sujeito passa gradualmente a planejar seu dia a dia em funo da bebida, como vai obt-la, onde vai consumi-la e como vai recuperar-se, deixando as demais atividades em plano secundrio.

Sensao subjetiva da necessidade de beber O sujeito percebe que perdeu o controle, que sente um desejo praticamente incontrolvel e compulsivo de beber.

Desenvolvimento da tolerncia ao lcool Por razes biolgicas, o organismo do indivduo suporta quantidades cada vez maiores de lcool ou a mesma quantidade no produz mais os mesmos efeitos que no incio do consumo.

Sintomas repetidos de abstinncia Em paralelo com o desenvolvimento da tolerncia, o sujeito passa a apresentar sintomas desagradveis ao diminuir ou interromper sua dose habitual. Surgem ansiedade e alteraes de humor, tremores, taquicardia, enjoos, suor excessivo e at convulses, com risco de morte.

Alvio dos sintomas de abstinncia ao aumentar o consumo Nem sempre o sujeito admite, mas um questionamento detalhado mostrar que ele est tolerante ao lcool e somente no
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UNIDADE 4

desenvolve os sintomas de abstinncia descritos porque no reduz ou at aumenta gradualmente seu consumo, retardando muitas vezes o diagnstico.

Reinstalao da sndrome de dependncia O antigo padro de consumo pode se restabelecer rapidamente, mesmo aps longo perodo de no uso.

Note que, nesse raciocnio sobre a Sndrome da Dependncia do lcool, se trocarmos o lcool por qualquer outra droga com potencial de abuso ou at mesmo pelos comportamentos que eventualmente podem sair do controle (jogo patolgico, por exemplo), percebemos

PADRES DE CONSUMO
PROBLEMA + Problema - Dependncia USURIO PROBLEMA - Problema - Dependncia USURIO SOCIAL
Figura 1 Padres de consumo.

+ Problema + Dependncia DEPENDENTE

Dependncia CLINICAMENTE NO EXISTE

Observe a figura 1, que mostra os padres de consumo do lcool, segundo Edwards (1977), na qual o eixo horizontal representa o grau de dependncia e o eixo vertical, o grau de problemas existentes
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MDULO II

em funo do uso do lcool. Se o indivduo encaixa-se no quadrante inferior esquerdo, no existe problema em relao ao uso de lcool e nenhum grau de dependncia (uso social). No quadrante superior esquerdo, observa-se que, embora ele no apresente nenhum grau de dependncia, tem problemas decorrentes do uso de lcool (uso problemtico ou abuso). J no quadrante superior direito, encontra-se o indivduo que apresenta um quadro de Sndrome da Dependncia do lcool. O quadrante inferior direito no existe clinicamente, uma vez que o quadro de dependncia est sempre associado a algum tipo de problema na vida do indivduo. interessante notar que, apesar de o quadro ter sido primariamente desenvolvido para explicar os padres de consumo do lcool, ele pode ser adaptado para diversas outras drogas com potencial de causar dependncia.

A validao do conceito de Sndrome da Dependncia do lcool permitiu que os sistemas classificatrios atuais operacionalizassem o conceito psicopatolgico da dependncia, ao utilizar critrios prticos e confiveis. Mas qual a vantagem de estabelecer preciso em tais critrios? Possibilitar um bom diagnstico, etapa primeira antes de qualquer abordagem.

Padres de consumo de drogas

Uso de drogas a autoadministrao de qualquer quantidade de substncia psicoativa.
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UNIDADE 4

Abuso de drogas Pode ser entendido como um padro de uso em que aumenta o risco de consequncias prejudiciais para o usurio. Segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID-10), o termo uso nocivo aquele que resulta em dano fsico ou mental, enquanto, no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV), abuso engloba tambm consequncias sociais.

Tabela 1: Comparao entre critrios de abuso e uso nocivo de substncia psicoativa do DSM-IV e da CID-10 DSM-IV ABUSO Um ou mais dos seguintes aspectos ocorrendo no perodo de 12 meses, sem nunca preencher critrios para dependncia: 1) Uso recorrente resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa; 2) Uso recorrente em situaes nas quais isso representa perigo fsico; 3) Problemas legais recorrentes relacionados substncia; 4) Uso continuado, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados CID-10 USO NOCIVO 1) Evidncia clara de que o uso foi responsvel por (ou contribuiu consideravelmente para) dano fsico ou psicolgico, incluindo capacidade de julgamento comprometida ou disfuno de comportamento; 2) A natureza do dano claramente identificvel; 3) O padro de uso tem persistido por pelo menos um ms ou tem ocorrido repetidamente dentro de um perodo de 12 meses; 4) No satisfaz critrios para qualquer outro transtorno relacionado mesma substncia no mesmo perodo (exceto intoxicao aguda).

Dependncia A tabela 2 apresenta uma comparao entre os critrios de dependncia referidos no DSM-IV e na CID-10. Esses dois sistemas de classificao facilitam identificar o dependente de substncia psicoativa.

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MDULO II
Tabela 2: Comparao entre os critrios para dependncia de substncia psicoativa do DSM-IV e da CID-10 DSM-IV Padro mal adaptativo de uso, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significativos, manifestados por 3 ou mais dos seguintes critrios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo perodo de 12 meses: 1. Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes aspectos: a) necessidade de quantidades progressivamente maiores para adquirir a intoxicao ou efeito desejado; b) acentuada reduo do efeito com o uso continuado da mesma quantidade. 2. Abstinncia, manifestada por qualquer um dos seguintes aspectos: a) sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia; b) a mesma substncia (ou uma substncia estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinncia. 3. A substncia frequentemente consumida em maiores quantidades ou por um perodo mais longo do que o pretendido. 4. H um desejo persistente ou esforos malsucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso. 5. Muito tempo gasto em atividades necessrias para a obteno e utilizao da substncia ou na recuperao de seus efeitos. 6. Importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas so abandonadas ou reduzidas em razo do uso. 7. O uso continua, apesar da conscincia de ter um problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado CID-10 Trs ou mais das seguintes manifestaes ocorrendo conjuntamente por pelo menos 1 ms ou, se persistirem por perodos menores que 1 ms, devem ter ocorrido juntas de forma repetida em um perodo de 12 meses: 1. Forte desejo ou compulso para consumir a substncia. 2. Comprometimento da capacidade de controlar o incio, trmino ou nveis de uso, evidenciado pelo consumo frequente em quantidades ou perodos maiores que o planejado ou por desejo persistente ou esforos infrutferos para reduzir ou controlar o uso. 3. Estado fisiolgico de abstinncia quando o uso interrompido ou reduzido, como evidenciado pela sndrome de abstinncia caracterstica da substncia ou pelo uso desta ou similar para aliviar ou evitar tais sintomas. 4. Evidncia de tolerncia aos efeitos, necessitando de quantidades maiores para obter o efeito desejado ou estado de intoxicao ou reduo acentuada desses efeitos com o uso continuado da mesma quantidade. 5. Preocupao com o uso, manifestado pela reduo ou abandono das atividades prazerosas ou de interesse significativo por causa do uso ou do tempo gasto em obteno, consumo e recuperao dos efeitos. 6. Uso persistente, a despeito de evidncias claras de consequncias nocivas, evidenciadas pelo uso continuado quando o sujeito est efetivamente consciente (ou espera-se que esteja) da

Consideraes finais
Os transtornos por uso de substncias psicoativas, com todas suas caractersticas e consequncias biopsicossociais, apresentam-se, na atualidade, como um grave problema de sade pblica.
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UNIDADE 4

A determinao dos diversos padres de uso de substncias psicoativas importante para estabelecer o melhor programa teraputico para esses indivduos, alm de permitir diagnstico e classificao acurados.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. ed. Washington DC, 1994. BABOR, T. F. Social, scientific, and medical issues in the definition of alcohol and drug dependence. In: EDWARDS, G., LADER, M. (Ed.). The nature of drug dependence. Oxford: Oxford University Press, 1990. BERTOLOTE, J. M. Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. EDWARDS, G.; GROSS, M. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Bristish Medical Journal, v. 1, n. 6017, p. 1058-1061, 1976. GHODSE, H. Drugs and addictive behaviour: a guide to treatment. 2. ed. Oxford: Blackwell Science, 1995. LARANJEIRA, R.; NICASTRI, S. Abuso e dependncia de lcool e drogas. In: ALMEIDA, O. P.; DRATCU, L.; LARANJEIRA, R. Manual de psiquiatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. p. 83-88. LEITE, M. C. Fatores preditivos da resposta teraputica em tratamento ambulatorial para dependentes de cocana. 200 p. Tese de Doutorado rea de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1999. LOWINSON, J. H. et al. Substance abuse: a comprehensive textbook. 2. ed. Baltimore: Willian & Wilckins, 1997. MASUR, J.; CARLINI, E. A. Drogas: subsdios para uma discusso. 4. ed. So Paulo: Brasiliense, 1993. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. CID-10 Critrios diagnsticos

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MDULO II

RESUMO DA AULA
Dependendo do contexto, a relao do indivduo com uma substncia psicoativa pode ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas tambm pode assumir padres de utilizao altamente disfuncionais, com prejuzos biolgicos, psicolgicos e sociais. Nota-se que as vises preconceituosas e de cunho moral com relao ao dependente qumico (considerando o beber excessivamente como falha de carter) so ultrapassadas. Sistemas classificatrios tm sido discutidos e revisados periodicamente com o intuito de melhorar o diagnstico e a classificao de transtornos mentais, incluindo a dependncia de substncias, alm de prover definies claras de termos relacionados. Dentre tais definies, sobressaem o uso (autoadministrao de qualquer quantidade de substncia psicoativa), o abuso ou uso nocivo (padro de uso com aumento de risco de consequncias prejudiciais para o usurio) e a dependncia (presena de determinados sinais/sintomas, como abstinncia, tolerncia, desejo incontrolvel e compulsivo de beber, uso persistente a despeito das consequncias nocivas, entre outros). Apesar das pequenas diferenas entre as definies/critrios dos transtornos relacionados ao uso de drogas, a definio deles com base em critrios prticos e confiveis importante, porque um bom diagnstico a primeira etapa antes de qualquer abordagem.

Depois de aprender os padres de uso de drogas e conceitos relacionados, na prxima unidade voc estudar alguns conceitos sobre epidemiologia do uso de substncias psicotrpicas, os principais e mais recentes estudos sobre o uso, abuso e dependncia qumica no Brasil.

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UNIDADE 4

EXERCCIOS DE FIXAO

1. O uso de drogas se relaciona autoadministrao de substncias psicoativas. Sendo assim, assinale a alternativa correta: a. b. c. d. Todo usurio de drogas se tornar um dependente. O usurio problemtico, certamente, desenvolver dependncia. O usurio social poder ser um usurio problema, dependendo do consumo. O usurio social aquele que no apresenta sinais para o desenvolvimento de dependncia, porm alguns problemas relacionados ao uso de substncias. O usurio problemtico aquele cujo problema est relacionado quantidade de drogas administrada, no aos fatores sociais e psicolgicos.

e.

2. A dependncia de drogas um fenmeno biopsicossocial que pode ser caracterizado de acordo com as classificaes de dois critrios diagnsticos: DSM-IV e CID-10. Apesar de se expressarem de maneiras diferentes, ambas consideram a sndrome de abstinncia e a tolerncia os principais sintomas que caracterizam a doena. Assinale a alternativa que define esses sintomas: a. A sndrome de abstinncia um conjunto de sinais e sintomas desagradveis, tanto fsicos como psicolgicos, que aparecem quando ocorre a interrupo do uso da droga. A tolerncia refere-se administrao da dose. Indivduos dependentes necessitam de doses menores para obter o efeito desejado.

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MDULO II

b.

A sndrome de abstinncia um conjunto de sinais e sintomas desagradveis, tanto fsicos como psicolgicos, que ocorrem mesmo sob o efeito da droga. A tolerncia refere-se administrao da dose. Indivduos dependentes necessitam de doses menores para obter o efeito desejado. A sndrome de abstinncia um conjunto de sinais e sintomas desagradveis, tanto fsicos como psicolgicos, que aparecem quando ocorre a interrupo do uso da droga. A tolerncia refere-se administrao da dose. Indivduos dependentes necessitam de doses maiores para obter o efeito desejado. A sndrome de abstinncia um conjunto de sinais e sintomas desagradveis, tanto fsicos como psicolgicos, que ocorrem mesmo sob o efeito da droga. A tolerncia refere-se administrao da dose. Indivduos dependentes necessitam de doses maiores para obter o efeito desejado. N.D.A.

c.

d.

e.

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UNIDADE 5

EPIDEMIOLOGIA DO USO DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS NO BRASIL: DADOS RECENTES

Conceito de epidemiologia e terminologias do uso de substncias psicotrpicas Importncia dos estudos epidemiolgicos sobre o uso de drogas

Resultados dos principais levantamentos epidemiolgicos realizados no pas, separados por populao geral ou especfica

II

EPIDEMIOLOGIA DO USO DE SUBSTNCIAS PSICOTRPICAS NO BRASIL: DADOS RECENTES

Jos Carlos Fernandes Galdurz

Conceitos fundamentais
Epidemiologia A palavra vem do grego epidemion (aquele que visita): ep (sobre), dems (povo), logos (palavra, discurso, estudo). Etimologicamente, epidemiologia significa cincia do que ocorre com o povo. Por exemplo: Quantas pessoas esto infectadas com o vrus da AIDS?, ou Quantas so fumantes?, ou, ainda, Quantas ganham salrio mnimo?. So questes com as quais se preocupa a epidemiologia.

Prevalncia a proporo de casos existentes de certa doena ou fenmeno, em uma populao determinada, em um tempo determinado. Por exemplo: Quantos fumantes havia entre os moradores da cidade de So Paulo em 2001?. Casos existentes: fumantes; populao determinada: moradores de So Paulo; tempo determinado: ano 2001.

Incidncia o nmero de casos novos de certa doena ou fenmeno em uma populao determinada, em um tempo determinado. Por exemplo: Em 2001, quantos casos novos de fumantes houve entre os moradores da cidade de So Paulo?.
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MDULO II

Definies importantes
Uso na vida Qualquer uso (inclusive um nico uso experimental) alguma vez na vida. Uso no ano Uso, ao menos uma vez, nos ltimos 12 meses que antecederam a pesquisa. Uso no ms Uso, ao menos uma vez, nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa. Uso frequente Uso, em seis ou mais vezes, nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa. Uso pesado Uso, em 20 ou mais vezes, nos ltimos 30 dias que antecederam a pesquisa. Uso abusivo Quando a pessoa comea a ter problemas fsicos, mentais e sociais aparentes devido ao uso da substncia. Mesmo que parcialmente, ela ainda consegue cumprir com suas obrigaes cotidianas. Dependncia Quando a pessoa no mais consegue cumprir com suas obrigaes cotidianas devido ao uso da substncia ou aos efeitos adversos de seu uso (ressaca). Ela passa quase todo o tempo ou sob efeito da droga, ou curando a ressaca, ou tentando obter a substncia.
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UNIDADE 5

Objetivos dos estudos epidemiolgicos na rea de drogas

Diagnosticar o uso de drogas em determinada populao. Possibilitar a implantao de programas preventivos adequados populao pesquisada.

Tipos de estudos
Levantamentos epidemiolgicos Fornecem dados diretos do consumo de drogas. Podem ser: domiciliares (pesquisam o uso de drogas entre moradores de residncias sorteadas); com estudantes (alunos dos ensinos fundamental, mdio ou superior); com crianas e adolescentes em situao de rua (informaes coletadas entre crianas e adolescentes que vivem a maior parte do tempo na rua); com outras populaes especficas; por exemplo: profissionais do sexo, trabalhadores da indstria, policiais, etc.

Indicadores epidemiolgicos Fornecem dados indiretos do consumo de drogas de determinada populao. Podem ser: internaes hospitalares por dependncia; atendimentos ambulatoriais de usurios de drogas/lcool; atendimentos em salas de emergncia por overdose;
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MDULO II

laudos cadavricos de mortes violentas (fornecidos pelo Instituto Mdico Legal IML); apreenses de drogas feitas pelas polcias federal, estaduais e municipais; prescries de medicamentos (ex.: benzodiazepnicos e anfetamnicos); mdia (notcias sobre drogas veiculadas pelos meios de comunicao); casos de violncia decorrentes do uso de drogas; prises de traficantes.

Dados recentes sobre o consumo de drogas no Brasil

Levantamentos populacionais Os dados diretos que sero apresentados a seguir foram obtidos a partir de vrios estudos promovidos pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) em parceria com diversos centros de pesquisa, como o Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas (CEBRID), da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), a Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas (UNIAD), da UNIFESP, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e o Programa do Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA), da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). O I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (2001), realizado nas 107 maiores cidades
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do pas, com pessoas com idade entre 12 e 65 anos de ambos os sexos, apontou que 68,7% delas j haviam feito uso na vida de lcool. Alm disso, estimou-se que 11,2% da populao brasileira apresentava dependncia dessa substncia, o que correspondia a 5.283.000 pessoas. Os dados do II Levantamento (2005) apontaram que 12,3% das pessoas com idade entre 12 e 65 anos das 108 maiores cidades brasileiras eram dependentes de lcool, prevalncia superior encontrada no I Levantamento, que foi de 11,2%. Alm disso, no II Levantamento, cerca de 75% dos entrevistados relataram j terem feito uso de lcool na vida , 50% no ltimo ano e 38% no ltimo ms. Os dados tambm indicaram o consumo de lcool em faixas etrias cada vez mais precoces, sugerindo a necessidade de reviso das medidas de controle, preveno e tratamento.

Comparaes entre os dois levantamentos domiciliares (2001 e 2005)

Observao importante: embora as porcentagens estejam, geralmente, maiores na comparao entre os levantamentos de 2001 e 2005, isso no reflete cientificamente aumento real e significativo, segundo as anlises estatsticas aplicadas.

Da populao pesquisada em 2005, 22,8% j fizeram uso na vida de drogas, exceto tabaco e lcool, correspondendo a 10.746.991 pessoas. Em 2001, os achados foram, respectivamente, 19,4% e
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9.109.000 pessoas. Em pesquisa semelhante realizada nos EUA, em 2004, essa porcentagem atingiu 45,4%. A estimativa de dependentes de lcool em 2005 foi de 12,3% e de tabaco 10,1%, o que corresponde a populaes de 5.799.005 e 4.760.635 pessoas, respectivamente, havendo aumento de 1,1% quando as porcentagens de 2001 e 2005 so comparadas, tanto para lcool como para tabaco. O uso na vida de maconha em 2005 apareceu em primeiro lugar entre as drogas ilcitas, com 8,8% dos entrevistados, aumento de 1,9% em relao a 2001. Comparando o resultado de 2005 com o de outros estudos, pode-se verificar que ele menor que o de pases como EUA (40,2%), Reino Unido (30,8%), Dinamarca (24,3%), Espanha (22,2%) e Chile (22,4%), porm maior que o da Blgica (5,8%) e da Colmbia (5,4%). A segunda droga com maior uso na vida (exceto tabaco e lcool) foram os solventes (6,1%), com aumento de 0,3% em relao a 2001, porcentagem inferior encontrada nos EUA (9,5%) e superior de pases como Espanha (4,0%), Blgica (3,0%) e Colmbia (1,4%). Entre os medicamentos usados sem receita mdica, os benzodiazepnicos (ansiolticos) tiveram prevalncia de uso na vida de 5,6%, com aumento de 2,3% quando comparado com 2001, porcentagem inferior verificada nos EUA (8,3%). Quanto aos estimulantes (medicamentos anfetamnicos), o uso na vida foi de 3,2% em 2005, aumentando 1,7% em comparao com 2001, porcentagem prxima de vrios pases, como Holanda, Espanha, Alemanha e Sucia, mas muito inferior dos EUA (6,6%). Vale dizer que foi a nica categoria de drogas cujo aumento de 2001 para 2005 foi estatisticamente significativo.
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Em relao cocana, 2,9% dos entrevistados declararam ter feito uso na vida, no levantamento realizado em 2005. Em comparao com os dados de 2001 (2,3%), houve, portanto, aumento de 0,6% no nmero de pessoas utilizando esse derivado de coca. Diminuiu o nmero de entrevistados de 2005 (1,9%) em relao ao de 2001 (2,0%) relatando o uso na vida de xarope base de codena. O uso na vida de herona em 2001 foi de 0,1%; em 2005, houve sete relatos, correspondendo a 0,09%. Esse dado menor que o achado nos EUA (1,3%).

lcool
A figura 1 mostra as porcentagens de entrevistados de ambos os sexos que preenchiam os critrios de dependncia do lcool.
19,5

20 18 16 14 12

17,1

11,2

12,3

% 10 8 6 4 2 0

6,9 5,7

TOTAL

Masculino

Feminino

ano 2001 ano 2005

Figura 1 Comparao entre os Levantamentos Domiciliares sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil de 2001 e 2005, segundo dependncia de lcool. (Fonte: SENAD e CEBRID UNIFESP.)

Tabaco
Nas faixas etrias estudadas, mais homens relataram uso na vida que as mulheres em ambos os levantamentos (figura 2).
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10,1

11,3

12 10 8
9,0

10,1 7,9 9,0

%6
4 2 0

TOTAL

Masculino

Feminino

ano 2001 ano 2005

Figura 2 Comparao entre os Levantamentos Domiciliares sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil de 2001 e 2005, segundo o uso na vida de tabaco e dependncia, distribudo por sexo. (Fonte: SENAD e CEBRID UNIFESP.)

Drogas psicotrpicas (exceto tabaco e lcool)

A figura 3 mostra o uso na vida, distribudo por gnero, em 2001 e 2005, para 15 drogas. Houve aumento de prevalncia de 2001 para 2005 de nove drogas (maconha, solventes, benzodiazepnicos, cocana, estimulantes, alucingenos, barbitricos, crack e esteroides anabolizantes), diminuio de quatro (orexgenos, xaropes com codena, opiceos e anticolinrgicos) e o mesmo consumo de duas (merla e herona).
10 9 8 7 6
6,9 6,1 5,8 5,6 8,8

ano 2001 ano 2005

4,3

5
4,1 3,3 3,2 2,9 2,3 2,0 1,9 1,5 1,4 1,3 1,1 0,5 0,6 1,1 0,7 0,5 0,4 0,7 0,3 0,9 0,2 0,2 0,1 0,09

4 3 2 1 0

o ac

s s s a a a la a) es nos es eos cos es ck no nh nt er ron n ico cra ant i ico an nt c e m rg ge itr e ve xg epn coc ode ula pi iz l h l c o in in arb so ore bo az s ( stim ol uc b di na e pe al tic o ro sa an nz xa de be oi r te es

Figura 3 Comparao entre os Levantamentos Domiciliares sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil de 2001 e 2005, segundo o uso na vida de drogas, exceto lcool e tabaco. (Fonte: SENAD e CEBRID UNIFESP.)

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Outro importante levantamento, publicado em 2007 pela SENAD em parceria com a UNIAD UNIFESP, investigou os Padres de Consumo de lcool na Populao Brasileira. O estudo foi realizado em 143 municpios do pas e detectou que 52% dos brasileiros adultos (acima de 18 anos) haviam feito uso de bebida alcolica pelo menos uma vez no ano anterior pesquisa. Do conjunto dos homens adultos, 11% relataram beber todos os dias e 28% de uma a quatro vezes por semana. Esse levantamento, que utilizou uma metodologia de pesquisa diferente dos anteriores, constatou que 9% da populao brasileira apresentava dependncia de lcool, o que representou diminuio nos percentuais apresentados anteriormente. A SENAD realizou, ainda, em parceria com a UFRGS, uma pesquisa sobre o Uso de Bebidas Alcolicas e Outras Drogas nas Rodovias Brasileiras e Outros Estudos. Essa pesquisa, realizada nas rodovias federais das 27 capitais brasileiras, abrangendo motoristas de carros, motos, nibus e caminhes, particulares e profissionais, foi lanada em 2010 e apontou, dentre outros achados, que 25% dos motoristas entrevistados referiram ter consumido cinco ou mais doses de bebida alcolica (beber pesado episdico ou binge drinking) entre duas e oito vezes no ltimo ms. Tambm demonstrou que os motoristas que apresentaram resultados positivos nos testes para lcool ou outras drogas tinham ndices de transtornos psiquitricos (depresso, hipomania/mania, transtorno de estresse pstraumtico, transtorno de personalidade antissocial, dependncia/abuso de lcool ou outras substncias) mais elevados que os que apresentavam resultados negativos nos referidos testes (sbrios).
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Populaes especficas
Em 2004, dando sequncia pesquisa com estudantes dos ensinos fundamental e mdio, foi realizado, tambm pela SENAD em parceria com o CEBRID UNIFESP, o V Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica das 27 Capitais Brasileiras. Esse estudo indicou que o primeiro uso de lcool dava-se por volta dos 12 anos de idade e predominantemente no ambiente familiar. No entanto, as intoxicaes alcolicas ou mesmo o uso regular de lcool raramente ocorriam antes da adolescncia. A pesquisa demonstrou, ainda, que 65,2% dos jovens j haviam ingerido lcool alguma vez na vida, 63,3% haviam feito algum uso no ltimo ano e 44,3% haviam consumido alguma vez no ltimo ms. Outros dados preocupantes referiram-se frequncia do uso dessa substncia: 11,7% faziam uso frequente (seis ou mais vezes no ms) e 6,7%, uso pesado (20 ou mais vezes no ms). Embora no sejam drogas psicotrpicas, o uso na vida de energticos por estudantes foi expressivo em todas as capitais: 12,0% no total. Essas substncias merecem ateno especial, pois, segundo vrios estudos, podem prolongar o efeito excitatrio do lcool. No segundo semestre de 2010, dando continuidade a essa srie histrica, foram divulgados resultados preliminares do VI Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica e Privada das 27 Capitais Brasileiras. A inovao dessa pesquisa foi a incluso na amostra da rede privada de ensino, o que representa um perfil mais prximo da realidade do consumo de lcool e outras drogas nesse segmento. Verificou-se diminuio estatisticamente significativa do consumo de lcool, anfetamnicos e solventes
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UNIDADE 5

entre os estudantes dos ensinos fundamental e mdio em um perodo de 23 anos (desde o I Levantamento, de 1987, ao mais recente, de 2010). Observou-se, entretanto, aumento significativo do consumo de maconha e cocana nesse mesmo perodo. Esse padro de uso de drogas dos estudantes brasileiros assemelha-se ao de estudantes norte-americanos. exceo dos inalantes, estima-se que o Brasil apresenta, atualmente, menores prevalncias de consumo de drogas que os demais pases, para a mesma populao. Com relao ao uso de drogas entre crianas e adolescentes em situao de rua, foi publicado em 2003 pela SENAD, em parceria com o CEBRID UNIFESP, um importante levantamento realizado em todas as capitais do Brasil com jovens de 10 a 18 anos de idade. Nessa pesquisa, constatou-se que, entre os entrevistados que no moravam com a famlia, 88,6% haviam usado algum tipo de droga (incluindo lcool e tabaco) no ms anterior entrevista. Especificamente com relao ao lcool, 43% do total de entrevistados (incluindo os que moravam e os que no moravam com a famlia) relataram ter feito uso no ltimo ms. Outra populao estudada recentemente foram os universitrios. O I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras, lanado em junho de 2010 pela SENAD, em parceria com o GREA FMUSP, demonstrou que 86,2% (12.673) dos entrevistados j haviam feito uso de bebida alcolica em algum momento da vida. Dentre eles, a proporo entre homem e mulher foi igual: 1:1. Contudo, quanto a frequncia e quantidade, os homens beberam mais vezes e em maior quantidade que as mulheres. Os dados tambm apontaram um consumo mais frequente de lcool entre os universitrios que na populao em geral.
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MDULO II

Indicadores epidemiolgicos
Como mencionado, os indicadores epidemiolgicos fornecem dados indiretos sobre o comportamento da populao em relao ao uso de drogas psicotrpicas. Dados sobre internaes hospitalares para tratamento da dependncia mostram que uma anlise de sries temporais de 21 anos 1988-2008 indicou reduo do total de internaes no perodo (de 64.702 internaes em 1988 para 24.001 em 2008). A reduo parece ter acompanhado as aes adotadas nos ltimos anos no Brasil, com destaque para a criao, a partir de 2002, dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD). De outro lado, ao serem analisadas as apreenses de drogas feitas pela Polcia Federal no perodo de 2004 a 2008, constatou-se que a quantidade de apreenses tanto de cocana como de maconha manteve-se estvel, havendo, entretanto, diminuio das apreenses dos frascos de lana-perfume e aumento da quantidade de comprimidos de ecstasy em 2007 e 2008. Outro indicador importante refere-se ao uso indevido de medicamentos psicotrpicos. No Brasil, o uso indevido de benzodiazepnicos (ansiolticos) passou a ser motivo de preocupao no final da dcada de 1980. Estudos mais recentes mostram que os benzodiazepnicos compem a classe de medicamentos psicotrpicos mais prescritos, com base na anlise de receitas mdicas retidas em estabelecimentos farmacuticos. So as mulheres as maiores consumidoras dessas substncias, e os mdicos sem especializao, os maiores prescritores. No entanto, os benzodiazepnicos no so a nica classe de medicamentos psicotrpicos sujeitos ao abuso teraputico. H a prescrio indiscriminada de anfetaminas (inibidores do apetite) para fins estticos para pacientes sem evidncia de indicao clnica, com ndice de massa corporal (IMC) maior que 30 kg/m2.
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UNIDADE 5

Consideraes finais
Pode parecer estranho que, para uma mesma droga, apaream porcentagens diferentes. Isso ocorre porque cada tipo de levantamento estuda determinada populao com particularidades prprias. A tabela 1 ilustra esse aspecto. possvel notar, por exemplo, que na pesquisa domiciliar (incluindo pessoas de 12 a 65 anos de idade) o uso na vida de solventes foi relatado por 5,8% dos entrevistados, enquanto entre jovens (estudantes, universitrios e crianas e adolescentes em situao de rua) a porcentagem foi bem maior. Isso significa que, quando se pretende aplicar um programa preventivo ou uma interveno, importante conhecer antes o perfil daquela populao especfica, pois suas peculiaridades so relevantes para um planejamento adequado.
Levantamentos Estudantes dos ensinos fundamental e mdio 7,6% 13,8% 2,0% Crianas e adolescentes em situao de rua 40,4% 44,4% 24,5%

Drogas

Domiciliar

Universitrios

Maconha Solventes Cocaina

6,9% 5,8% 2,3%

26,1% 20,4% 7,7%

Tabela 1 Comparao do uso na vida de algumas drogas em quatro diferentes populaes pesquisadas. (Fonte: SENAD, CEBRID UNIFESP e GREA FMUSP.)

preciso lembrar ainda que, embora existam estudos sobre o panorama do uso de drogas no Brasil, os dados disponveis nem sempre so suficientes para avaliaes especficas. Alm disso, o uso de drogas algo dinmico, em constante variao de um lugar para outro e mesmo em determinado lugar. Por tais razes, so necessrios programas permanentes de pesquisas epidemiolgicas, para que novas tendncias possam ser detectadas e programas de preveno e interveno adequadamente desenvolvidos.
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MDULO II REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, A. G.; DUARTE, P. C. A. V.; OLIVEIRA, L. G. (Org.). I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool, Tabaco e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras. Braslia: SENAD, 2010. BEAGLEHOLE, R.; BONITA. R.; KJELLSTROM, T. Epidemiologia bsica. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud, 1994. 186 p. BRASIL. O adolescente e as drogas no contexto da escola. Curso de formao em preveno do uso indevido de drogas para educadores de escolas pblicas. v. 1. Braslia: SENAD/MEC, 2004. 84 p. CARLINI, E. A. et al. I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas 2001. So Paulo: CEBRID UNIFESP, 2002. 380 p. CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas. Disponvel em: <http://www.cebrid.epm.br>. Acesso em: jan. 2011. CONACE Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, Ministerio del Interior. Quinto informe anual sobre la situacin de drogas en Chile, 2005. Disponvel em: <http://www.conacedrogas.cl>. Acesso em: jan. 2011. EMCDDA European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Disponvel em: <http://www.emcdda.eu.int>. Acesso em: jan. 2011. GALDURZ, J.C. F. et al. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras 2004. So Paulo: CEBRID UNIFESP, 2005. 398 p. INCB International Narcotic Control Board. Report for 2009: Psychotropic substances Statistics for 2008 Assessments of annual medical and scientific requirements or substances in schedules II, III and IV of the Convention on Psychotropic Substances of 1971. New York: United Nations, 2010. p. 369. LARANJEIRA, R. et al. I Levantamento Nacional sobre os Padres de Consumo de lcool na Populao Brasileira. Braslia: SENAD, 2007. NAPPO, S. A. et al. Use of anorectic amphetamine-like drugs by Brazilian women. Eating Behaviors, v. 3, n. 2, p. 153-165, 2001. NIDA National Institute on Drug Abuse. High School and youth trends. Disponvel em: <http://www.drugabuse.gov/infofacts/hsyouthtrends.html>. Acesso em: jan. 2011. 120

UNIDADE 5 NOTO, A. R. et al. Analysis of prescription and dispensation of psychotropic medications in two cities in the state of So Paulo, Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, n. 2, p. 68-73, 2002. NOTO, A. R. et al. Levantamento Nacional sobre o Uso de Drogas entre Crianas e Adolescentes em Situao de Rua nas 27 Capitais Brasileiras 2003. So Paulo: CEBRID UNIFESP, 2004. 246 p. POLCIA FEDERAL. Disponvel em: <http://www.dpf.gov.br>. Acesso em: abr. 2010. SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Office of Applied Studies: 1999-2000 National Household Survey on Drug Abuse. U.S. Department of Health and Human Services, 2001. Disponvel em:

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MDULO II

RESUMO DA AULA
No Brasil j foram realizados estudos epidemiolgicos interessantes sobre o uso de lcool, tabaco e outras drogas, tanto na populao geral (12 a 65 anos de idade) como entre estudantes e entre crianas e adolescentes em situao de rua. No entanto, programas permanentes de pesquisas epidemiolgicas so importantes para que novas tendncias do uso de drogas possam ser detectadas e programas de preveno e interveno adequadamente desenvolvidos. Primeiro, porm, necessrio definir alguns conceitos principais, como prevalncia, uso na vida e dependncia, para que seja possvel interpretar o diagnstico do uso de drogas em determinada populao.

Na prxima unidade, destaca-se uma droga ilcita muito importante, o crack. Sero abordadas informaes sobre essa substncia, seus efeitos sobre o sistema nervoso central e o psiquismo e as consequncias de seu uso sobre o organismo. Tambm se discute o contexto social do uso de crack e se relatam as abordagens teraputicas consideradas mais efetivas.

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UNIDADE 5

EXERCCIOS DE FIXAO

1. Assinale prevalncia (P) ou incidncia(I): ( ( ( ( ( ) Na cidade de Paulnia, 43% da populao se considera fumante. ) Na USP, 85% dos alunos declararam ter feito uso de lcool alguma vez na vida. ) Em 2010, constataram-se 120 mil novos casos de cncer causados pelo cigarro. ) Em 2010, cerca de 18 mil pessoas foram internadas por conta da dependncia de crack. ) 32% dos alunos brasileiros consumiram alguma droga na vida.

2. Um estudo mostrou que 310 de 2.477 pessoas examinadas na cidade X com idade entre 52 e 85 anos eram fumantes. Essa medida um exemplo de: a. b. c. d. e. Incidncia. Risco atribuvel. Risco relativo. Prevalncia. Razo de mortalidade proporcional.

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UNIDADE 6

CRACK
UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR
Informaes gerais sobre o crack (o que e epidemiologia do uso) Efeitos sobre o sistema nervoso central Consequncias sociais Abordagens teraputicas consideradas mais efetivas

II

CRACK: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Marcelo Santos Cruz Renata Werneck Vargens Marise de Leo Rama

Introduo
O crescimento do consumo de crack e dos problemas relacionados a ele constitui, atualmente, um grande desafio para a implementao de uma poltica de ateno aos problemas com drogas no Brasil. Esse desafio exige respostas eficazes do governo e da sociedade na construo de um programa de interveno integrada que inclua aes de promoo da sade e de conscientizao e informao sobre os riscos do uso de crack, disponibilizao de servios de atendimento, estudos clnicos sobre tratamento da dependncia dessa substncia, entre outros. O consumo de lcool, tabaco e outras drogas agrava problemas sociais, gera sofrimento para os usurios e suas famlias e tem consequncias econmicas significativas. O rpido aumento do consumo de crack desde a dcada de 1990 incrementa a gravidade de tais problemas, amplificando as condies de vulnerabilidade especialmente para as parcelas carentes da populao. No Brasil, o consumo cresceu, sobretudo, entre crianas, adolescentes e adultos em situao de rua, motivando presses diversas sobre os atores sociais pela necessidade de aes que deem aos usurios de crack oportunidades de viverem de forma digna e com sade. Em muitos aspectos, o consumo de crack e os problemas relacionados a ele no so diferentes do que os de outras drogas. No
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MDULO II

entanto, h diferenas, e, para que as aes empreendidas sejam efetivas, imprescindvel conhecer de maneira mais profunda os problemas relacionados ao uso de crack. A necessidade de conhecimento se estende importncia de capacitar os profissionais que lidam no dia a dia com usurios de crack e seus familiares. Assim, o objetivo deste texto resumir informaes sobre essa substncia, seus efeitos sobre o sistema nervoso central e o psiquismo e as consequncias de seu uso sobre o organismo. Tambm se discute o contexto social do uso de crack e se relatam as abordagens teraputicas consideradas mais efetivas. O enfoque descrito sustenta-se em uma compreenso de que o consumo e os problemas relacionados ao crack devem ser entendidos como determinados por mltiplos aspectos da existncia humana, incluindo as dimenses biolgicas, psquicas e socioculturais, tanto na origem dos problemas como nas propostas de sua abordagem.

O que o crack?
O crack uma forma distinta de levar a molcula de cocana ao crebro. Sabe-se que a cocana uma substncia encontrada em um arbusto originado de regies dos Andes, cujos principais produtores so a Bolvia, o Peru e a Colmbia. Os nativos mascam as folhas da coca desde antes da chegada dos conquistadores espanhis no sculo XVI. No sculo XIX, a planta foi levada para a Europa, onde se identificou qual era a substncia que provocava seu efeito. Esta foi, ento, chamada de cocana. A partir da, processos qumicos comearam a ser utilizados para extrair a cocana da folha da coca, gerando um p branco, o cloridrato de cocana. Desde o sculo XIX, esse p branco inalado
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UNIDADE 6

ou injetado nas veias, dissolvido em gua. Utilizando processos de fabricao diversos, tambm so produzidas formas que podem ser fumadas. So elas a merla, a pasta de coca e o crack. Essas diferentes formas de administrao da molcula de cocana (inalada, injetada ou fumada) tm efeitos distintos no indivduo. Quando a droga fumada, grande quantidade de molculas de cocana atinge o crebro quase instantaneamente, produzindo um efeito explosivo, descrito pelos usurios como uma sensao de prazer intenso. A droga , ento, rapidamente eliminada do organismo, produzindo uma sbita interrupo da sensao de bem-estar, seguida, imediatamente, por imenso desprazer e enorme vontade de reutilizar a droga. Essa sequncia vivida pelos usurios com um comportamento compulsivo, que, com frequncia, caem numa espiral em que os atos de usar a droga e procurar meios de reutiliz-la se alternam cada vez mais rapidamente. Outra diferena entre o crack e a cocana em p que, para os produtores de drogas, o crack muito mais barato. Em resumo, o crack uma forma muito barata de levar as molculas de cocana ao crebro em segundos, provocando efeito muito intenso.

Epidemiologia
O surgimento do uso de crack no Brasil foi detectado por redutores de danos que trabalhavam com usurios de drogas injetveis no incio da dcada de 1990. Quando se compara a distribuio do uso de vrios tipos de drogas pelas parcelas da populao brasileira, percebe-se que, considerando a populao como um todo, o uso de crack muito raro. No entanto, quando se enfocam parcelas especficas da populao, encontra-se consumo cada vez maior. Por
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MDULO II

exemplo, de acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil, realizado nas 108 maiores cidades do pas, 0,7% da populao adulta relatava j ter feito uso de crack pelo menos uma vez na vida, o que significa um contingente de mais de 380 mil pessoas. A maior porcentagem de uso de crack na vida foi encontrada entre homens, na faixa etria de 25 a 34 anos, constituindo 3,2% da populao adulta ou cerca de 193 mil pessoas. Alm disso, a comparao dos resultados do I Levantamento, realizado em 2001, e do II, realizado em 2005, mostrou que houve aumento estatisticamente significativo daqueles que relataram uso de crack no ms anterior pesquisa. Embora haja usurios de crack em todas as regies brasileiras, Sul e Sudeste concentram a maior parte deles. Os estudos que enfocavam estudantes dos ensinos fundamental e mdio, conduzidos entre 1987 e 2004 em So Paulo e depois no Brasil, encontraram crescimento do consumo de cocana em cidades do Nordeste (Salvador, Recife e Fortaleza), alm de Belo Horizonte e Rio de Janeiro. Vrios estudos com estudantes de diversas cidades brasileiras mostraram taxas de uso de cocana na vida sempre menores que 3,6%. No entanto, estudos entre universitrios j identificavam taxas de at 10% de uso na vida no incio da dcada de 1990. Quando um estudo abrangeu estudantes universitrios de todo o Brasil, a taxa caiu para 1,2% de uso de crack na vida. Quando o Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) investigou o uso de drogas por meninos em situao de rua, encontrou taxas bem maiores: os menores que haviam usado cocana no ltimo ms eram 45% no Rio de Janeiro, 31% em So Paulo e 20% em Recife. O uso frequente de crack foi mencionado em quase todos os estados, sendo maior em So Paulo,
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UNIDADE 6

Recife, Curitiba e Vitria (variando de 15 a 26%). O crescimento da procura de tratamento por usurios de crack observado na dcada de 1990 em outras capitais ocorre atualmente no Rio de Janeiro.

Ao da droga no sistema nervoso central

A dependncia uma complicao que pode ocorrer entre usurios de cocana e crack. Ela se caracteriza pela perda de controle do uso e por prejuzos decorrentes do consumo, obteno e recuperao nas diversas esferas da vida: pessoal, familiar, trabalho, lazer, judicial, etc. Quando a cocana fumada na forma de crack, o vapor aspirado rapidamente absorvido pelos pulmes, alcanando o crebro em 6 a 8 segundos. Quando a droga injetada nas veias, demora de 16 a 20 segundos para atingir o mesmo efeito e, quando cheirada, de 3 a 5 minutos. Fumar o crack , portanto, a via mais rpida de fazer com que a droga chegue ao crebro, e provavelmente essa a razo para a rpida progresso para a dependncia. Comparando o uso de crack com o de outras formas da cocana, h maior proporo de uso intenso e de aumento da fissura.

Danos fsicos
Intoxicao Os efeitos do crack aparecem quase imediatamente depois de uma nica dose. Esses efeitos incluem acelerao do corao, aumento da presso arterial, agitao psicomotora, dilatao das pupilas, aumento da temperatura do corpo, sudorese, tremor muscu131

MDULO II

lar. A ao no crebro provoca sensao de euforia, aumento da autoestima, indiferena dor e ao cansao, sensao de estar alerta especialmente a estmulos visuais, auditivos e ao toque. Os usurios tambm podem apresentar tonteiras e ideias de perseguio (sndrome paranoide).

Abstinncia Os sintomas de abstinncia comeam a aparecer de 5 a 10 minutos aps o uso. Os principais so fadiga, desgaste fsico, prostrao, tristeza, depresso intensa, inquietao, ansiedade, irritabilidade, sonhos vvidos e desagradveis e intensa vontade de usar a droga (fissura). O auge da abstinncia ocorre em 2 a 4 dias. As alteraes do humor podem durar meses.

Efeitos do crack no corpo Os principais efeitos do uso de crack so decorrentes da ao local direta dos vapores em alta temperatura (como queimaduras e olhos irritados) e das aes farmacolgicas estimulantes da substncia.

Vias areas O pulmo o principal rgo exposto aos produtos da queima do crack. Os sintomas respiratrios agudos mais comuns so: tosse com produo de escarro enegrecido, dor no peito com ou sem falta de ar, presena de sangue no escarro e piora de asma. Ateno especial deve
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UNIDADE 6

ser dada ao tratamento de pacientes com tuberculose, haja vista que, muitas vezes, eles convivem em ambientes fechados, dividem os instrumentos de consumo da droga e apresentam baixa adeso ao tratamento, favorecendo, dessa maneira, a disseminao do bacilo da tuberculose.

Corao O uso de crack provoca aumento da frequncia cardaca e da presso arterial, podendo ocorrer isquemias, arritmias cardacas, problemas no msculo cardaco e infartos agudos do corao.

Sistema nervoso As principais complicaes neurolgicas do uso de crack so acidente vascular cerebral (derrame cerebral), dor de cabea, tonteiras, inflamaes dos vasos cerebrais, atrofia cerebral e convulses.

Doenas sexualmente transmissveis/AIDS O consumo de crack e cocana tem sido associado diretamente infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e outras doenas sexualmente transmissveis (DSTs), como gonorreia e sfilis. Os comportamentos de risco mais frequentemente observados so o nmero elevado de parceiros sexuais, o uso irregular de camisinha e a troca de sexo por crack ou por dinheiro para compra da droga. Deve ser levada em considerao a vulnerabilidade social a que esto expostas as usurias que trocam sexo por crack ou por dinheiro para comprar a droga. Ademais, no se pode esquecer que h possibilidade de transmisso de HIV atravs de leses orais e labiais causadas pelos cachimbos.
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Estudo realizado em Salvador mostrou a prevalncia de HIV de 1,6% entre usurias de crack, percentual maior que a prevalncia brasileira (0,47%), porm menor que o encontrado em pesquisas realizadas com usurios de drogas no injetveis na cidade de So Paulo (11%). O estudo atribui esse achado a aes de reduo de danos que ocorrem nas proximidades do local de seleo das entrevistadas. Tambm aponta que cerca de um tero das entrevistadas j havia tido relaes sexuais em troca de dinheiro ou droga.

Fome, sono e sexo O uso de crack pode diminuir temporariamente a necessidade de comer e dormir. Muitas vezes, os usurios saem em jornadas em que consomem a droga durante dias seguidos. comum haver reduo do apetite, nusea e dor abdominal. Frequentemente, a alimentao e o sono so prejudicados, ocorrendo emagrecimento e esgotamento fsico. Os hbitos bsicos de higiene tambm costumam ficar comprometidos. O crack pode aumentar o desejo sexual no incio, porm, com o uso continuado da droga, o interesse e a potncia sexual diminuem.

Gravidez (gestante e beb) Quando consumido durante a gestao, o crack, ao chegar corrente sangunea, aumenta o risco de complicaes tanto para a me como para o beb. Para a gestante, h maior risco de descolamento prematuro de placenta, aborto espontneo e reduo da oxigenao uterina. No beb, o crack pode reduzir a velocidade de crescimento fetal, o peso e o permetro ceflico (dimetro da cabea) ao nascimento. H ainda risco de m-formao congnita, morte sbita na infncia, alteraes do comportamento e atraso do desenvolvimento. O crack passa pelo leite materno.
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Associao com bebidas alcolicas Se o crack for fumado associado com o consumo de bebidas alcolicas, as duas substncias podem se combinar, formando cocaetileno. Essa substncia txica produz um efeito mais intenso que o crack sozinho e aumenta o risco de complicaes fatais.

Outros Vrias situaes j foram relacionadas ao uso de crack, como leses do fgado, dos rins, dos msculos, intestinais, queimaduras em mos, boca, nariz e rosto e leses oculares pelo efeito txico ou por queimadura.

Danos psquicos
Alteraes cognitivas O crack afeta o crebro de diversas maneiras. A ao vasoconstritora (contrao dos vasos sanguneos) diminui a oxigenao cerebral, alterando tanto o funcionamento como a estrutura do crebro. O uso de crack pode prejudicar as habilidades cognitivas (inteligncia) envolvidas especialmente com a funo de planejamento, tomada de decises e ateno, prejudicando a capacidade de soluo de problemas, a flexibilidade mental, a velocidade de processamento de informaes, a regulagem das emoes (capacidade de entender e integrar as emoes com outras informaes cerebrais) e o controle de impulsos. O prejuzo cognitivo pode interferir na adeso desses pacientes ao tratamento proposto e na elaborao de estratgias de enfrentamento de situaes de risco. Alguns efeitos revertem rapidamente e outros persistem por semanas, mesmo depois de a droga no ser mais detectvel no cre135

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bro. A reversibilidade desses efeitos com a abstinncia prolongada ainda incerta. As alteraes cognitivas devem ser levadas em conta no planejamento do tratamento desses pacientes.

Quadros psiquitricos Problemas relacionados ao uso de outras substncias psicoativas e outro(s) diagnstico(s) psiquitrico(s) (comorbidade) so comuns entre usurios de cocana e crack. Os quadros psiquitricos mais relatados so transtornos de personalidade, quadros depressivos, quadros ansiosos, instabilidade do humor, ideias paranoides ou mesmo quadros psicticos francos, com delrios e alucinaes. Sintomas agressivos esto mais associados com o uso de crack que com outras vias de uso da cocana. A presena de comorbidade aumenta a gravidade do quadro de uso de substncias e o uso de crack aumenta a gravidade da comorbidade. Da mesma forma, o tratamento da condio associada permite melhor prognstico em relao ao uso de crack.

Consequncias sociais
Em So Paulo, estudo de Solange Nappo e colaboradores (2004) com profissionais do sexo usurias de crack constatou que essas mulheres, na maioria, so jovens, mes, com baixa escolaridade, vivem com familiares ou parceiros e so sustentadas por elas mesmas. A maior parte trocava sexo por crack diariamente (de um a cinco parceiros por dia), no escolhia o parceiro nem o tipo de sexo, tampouco exigia o uso de camisinha. Outro estudo sobre mulheres trabalhadoras do sexo em Santos mostrou a associao entre consumo de crack, uso de cocana injetvel e positividade para o HIV.
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Tambm em So Paulo, foi realizado um estudo de seguimento (follow-up) de cinco anos de 131 pacientes que estiveram internados. Entre eles, 18% morreram no perodo estudado, a maioria homens de menos de 30 anos, solteiros, com baixa escolaridade. A taxa de mortalidade anual (2,5%) era sete vezes maior do que a da populao geral da cidade. As causas externas foram responsveis por 69,6% das mortes, sendo 56,6% por homicdio, 8,7% por overdose e 4,3% por afogamento. Entre as causas naturais (no externas), 26,1% foram por HIV/AIDS e 4,3% por hepatite B. Veja no tpico As consequncias sociais como parte do impacto do uso de drogas outras relaes entre condies sociais e o uso de crack.

Abordagens teraputicas
O tratamento da dependncia do crack reside, em sua maior parte, em abordagens psicoterpicas e psicossociais. Os resultados de pesquisas sobre o uso de medicaes no tratamento da dependncia do crack so apresentados a seguir, tornando claras suas limitaes, pelo menos at o momento. Alm disso, a hospitalizao, quando necessria, no suficiente no tratamento desses quadros. Deve ser feita uma avaliao abrangente, levando em conta a motivao do paciente para o tratamento, seu padro de uso da droga, comprometimentos funcionais e problemas clnicos e psiquitricos associados. Informaes de familiares e amigos podem ser acrescentadas. Condies mdicas e psiquitricas associadas tm de ser tratadas de maneira especfica.

Farmacoterapia Os estudos realizados at o momento so para tratamento da dependncia da cocana, sem diferenciar sua forma de apresentao
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ou uso. No existe qualquer medicao aprovada especificamente para esse tratamento. Pacientes dependentes de cocana mantm o uso de maneira compulsiva mesmo sabendo que isso pode lhes trazer graves prejuzos. Tentando modificar esse quadro, diversas medicaes tm sido estudadas sem sucesso no tratamento da dependncia dessa substncia. O uso de antipsicticos no traz benefcios, no produz controle de efeitos colaterais, no reduz a vontade (fissura) de usar a droga nem diminui a quantidade de cocana consumida durante o tratamento. Vrios anticonvulsivantes e antidepressivos j foram pesquisados e tambm no se mostraram eficazes. O estudo de psicoestimulantes foi inconclusivo, sem resultados na reduo do uso, mas com alguns frmacos mostrando tendncia de aumento do perodo de abstinncia. importante lembrar que, embora no existam medicaes que diminuam a vontade de usar o crack, podem ser prescritas medicaes para o tratamento de intoxicaes, sintomas da abstinncia e principalmente comorbidades. Assim, se um usurio de crack melhora de um possvel quadro depressivo com o uso de um antidepressivo, ele tem melhor resultado no tratamento da dependncia da droga.

Abordagem psicossocial A reviso de estudos cientficos realizada pela Agncia Nacional para Tratamento do Uso Prejudicial de Substncias da Gr-Bretanha em 2002 j enfatizava que h evidncias de tratamentos eficientes para dependncia do crack. De fato, os autores afirmam que tratar dependncia de crack no nem difcil nem necessariamente implica habilidades totalmente novas. O que essencial compreender que as abordagens teraputicas incluem no apenas os aspectos mdicos
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ou biolgicos, mas aes que privilegiem o contexto socioemocional dos indivduos envolvidos. Como j foi descrito, no h medicaes que por si ss tratem a dependncia do crack. Tanto para o tratamento e reinsero social como para as atividades de preveno, indispensvel realizar atividades que aumentem a vinculao daqueles que usam a droga aos servios e profissionais de sade. Por esse motivo, importante saber que usurios de crack procuram tratamento, com mais frequncia, em servios informais, que contam com profissionais que conhecem os problemas relacionados ao crack e as necessidades dos usurios e que podem at ser ex-usurios. Mltiplos servios que no requerem agendamento prvio, redes de usurios, linhas telefnicas 24 horas podem ser usados para aumentar seu acesso ao tratamento. Intervenes psicossociais sem prescrio de medicaes e com aconselhamento extra-hospitalar tm boa relao custo-benefcio para pacientes sem complicaes. No entanto, para aqueles com quadros mais graves de dependncia, abordagens psicoteraputicas individuais ou em grupo so tambm eficientes. Indivduos com mltiplas necessidades respondem melhor abordagem em grupo em um esquema intensivo e com atividades prticas. No caso dos que no tm suporte social e apresentam problemas psquicos graves, a internao pode ser necessria. Pacientes que tm suas necessidades abordadas e profissionais empticos alcanam melhores resultados. Nesse estudo de reviso, os autores afirmam que a abstinncia precoce fortemente relacionada abstinncia persistente. Uma vez que parte dos pacientes chega encaminhada pela Justia, deve-se ampliar e aperfeioar a discusso sobre os problemas relacionados a drogas com os profissionais do Poder Judicirio.
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Como o uso de lcool associado ao consumo de crack muito comum, assim como os problemas familiares, psicolgicos e fsicos, importante que as instituies ofeream tratamento para esses casos. Tais problemas tm de ser enfocados porque so determinantes na evoluo. Por exemplo, uma pessoa que consumia crack e, depois de interromper o uso, volta a beber tem enorme chance de recair com o crack. A recuperao mantida permite a reconstruo de laos. Muitos usurios veem um lugar para onde ir como o primeiro passo para a abstinncia. Por isso, locais que oferecem tratamentos para outros problemas (como sade mental, emergncia e servios sociais) so tima fonte de informaes sobre os problemas locais e pontos de acesso para servios para dependncia.

Um exemplo concreto de abordagem psicossocial

Embaixada da Liberdade: uma liberdade positiva O projeto foi elaborado por um dos gestores da Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS), do Rio de Janeiro, Carlos Augusto de Arajo Jorge, subsecretrio de Proteo Especial e psiquiatra, que entendeu ser necessrio existir um espao para refugiados em sua prpria nao, uma embaixada, como uma representao diplomtica de um pas no territrio de outro. Com base no diagnstico da situao do uso de crack na cidade do Rio de Janeiro efetuado pela realizao de fruns, os pontos de uso de drogas e explorao sexual foram mapeados e, como estratgia de poltica pblica, implantou-se o servio da Embaixada da Liberdade em bairro da Zona Norte. A localizao deve-se ao fato de o uso de crack e a explorao sexual estarem articulados, por haver grande concentrao de crianas e adolescentes em espao de uso chamado de cracolndia
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e pela percepo de que essa clientela no procurava tratamento espontaneamente. A importncia de trabalhar a acessibilidade, princpio bsico do Sistema nico de Sade (SUS) e do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), considerou que cada vez mais crianas e adolescentes se refugiavam dentro das cracolndias, pois no era permitida sua circulao em outros territrios da cidade, nem em servios pblicos. A equipe de abordagem da Coordenadoria de Assistncia Social (CAS) foi adentrando, com a equipe do servio, os espaos das cracolndias, por meio de articulaes com as lideranas comunitrias, incluindo associao de moradores e lderes religiosos. Dessa maneira, garantia-se a segurana dos profissionais que visavam a uma funo de cuidado e no de represso. Para a construo de uma rede intersetorial, constituiu-se um plano de aes com a criao de equipes de abordagem ampliada, Escola de Redutores de Danos e Consultrio de Rua, nos quais Sade e Assistncia Social trabalham de forma integrada. Esse plano de aes tem como objetivo atuar diretamente no territrio, produzindo acesso aos servios e aos programas socioassistenciais, como o de transferncia de renda Bolsa Famlia, que pode ser oferecido populao em situao de rua, ou seja, s pessoas que no tm referncia de moradia. A equipe da Embaixada da Liberdade conta hoje com educadores sociais, tcnico administrativo, profissionais de servios gerais, cozinheiros, oficineiros, assistentes sociais, psiclogo, terapeuta ocupacional, pedagogo e coordenador (assistente social), com superviso do Ncleo de Direitos Humanos/SMAS. O atendimento era realizado, inicialmente, das 8 s 17 horas, mas, a pedido de crianas e adolescentes, foi ampliado para 24 horas por dia. Antes disso, era difcil o desenvolvimento das atividades, pois os usurios chegavam muito cansados, sob efeito das drogas; conseguiam apenas receber cuidados bsicos, como alimentao, banho e espao para descanso.
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A referncia passa a ser o equipamento da Assistncia Social que acolhe a populao: os Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS).

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Quando o servio comeou a funcionar 24 horas, os usurios passaram a interagir mais com a equipe, tornando possvel colher mais informaes sobre sua histria de vida e oferecer algo com base nessa escuta. Surgiram histrias de abandono, de crianas e adolescentes que viam suas famlias como estruturas to frgeis que buscavam novos espaos e a droga como elementos para produzir a fantasia de que no precisavam de nada nem de ningum. Essa relao de maior confiana fez com que passassem a deixar copos, cachimbos e a prpria droga em locais fora da Embaixada e comeassem a participar das atividades oferecidas.

Atividades desenvolvidas Na Embaixada da Liberdade, o acolhimento feito por meio de cuidados dirigidos para as necessidades dos usurios que procuram o servio. Como chegam com as roupas sujas e, muitas vezes, feridos, a eles oferecido espao para limpeza das roupas, com a ajuda dos educadores sociais. Existem espaos para descanso, com colchonetes, e outro com televiso e videogame. Tambm so desenvolvidas oficinas, como a Oficina de Carnaval, e atividades de Terapia Ocupacional. No salo de cabeleireiro, realizada a Oficina de Beleza, com cortes de cabelos e penteados, limpeza de ps e mos, entre outros. H um projeto de gerao de renda construo de fantasias e adereos de Carnaval , alm de utilizao de material reciclado, produzindo simbolicamente uma reciclagem de valores. A identificao de habilidades para instrumentos musicais (tambm usados nas oficinas) possibilita posterior encaminhamento s escolas de samba, como aprendizes. O pedagogo desenvolve, com a equipe, trabalho de alfabetizao, pois a grande maioria analfabeta. So realizadas atividades
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ldicas e culturais fora do espao da Embaixada, como passeios a museus, piscina de um clube, espetculos, shows, exposies, capoeira, teatro e futebol. Aps seis meses de funcionamento, identificava-se maior participao dos usurios, que percebiam tal espao como mais familiar. Eles j se referiam a si mesmos como mais protegidos. Esse foi o caso de um menino muito preocupado com seu irmo que estava em situao de rua e, quando um profissional lhe perguntou se no se preocupava com a prpria situao de rua, ele disse que contava com a Embaixada. Como muitos chegam com os problemas de sade fsica descritos anteriormente, a Embaixada est articulada com a unidade de pronto atendimento local e com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Quando necessrios, so feitos encaminhamentos para os centros de acolhimento da SMAS, assim como para vagas contratadas em centros de acolhimento especializados para crianas e adolescentes usurios de crack e de outras drogas. Tambm se realizam visitas domiciliares e institucionais, com o objetivo de promover a reinsero familiar e comunitria. A direo do trabalho a de produzir processo de reabilitao psicossocial. Por isso, so desenvolvidas parcerias com a Sade, a Assistncia Social (CRAS e CREAS), a Educao, entre outras, pois se entende, como Saraceno (1999), que as polticas e os programas devem ter como objetivo a transformao dos habitats, no sentido de desburocratizar as relaes nos servios, de oferecer, de fato, espaos de troca, com relaes horizontalizadas, e promover um processo de autogesto. o que se poderia chamar de transformao de um mero espao em lugar de acolhimento. A proposta da Embaixada da Liberdade proporcionar um espao de escuta e acolhimento para o fenmeno das drogas, por
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Estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Essas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias, localizadas em uma rea geogrfica delimitada. As equipes atuam com aes de promoo da sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes, e na manuteno da sade dessa comunidade.

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meio de um desafio ao imperativo legal e moral diante de seu uso. Oferecer um espao pblico para crianas e adolescentes usurios de drogas sem impor abstinncia nem permanncia no servio j por si s um grande desafio aos modelos hegemnicos de tratamento e de acolhimento institucional a crianas e adolescentes.

As consequncias sociais como parte do impacto do uso de drogas

A necessidade de integrar a dimenso social dos problemas com o crack reflete a compreenso da relevncia dessa dimenso tanto em sua origem como nas propostas de abordagem. Como j disse Hannah Arendt (apud Costa, 1986), a violncia no constri nada; ela instrumento para dramatizar a causa. A violncia est dramatizando sintomas da sociedade. E a droga ocupa esse mesmo lugar. Atualmente, crianas, adolescentes e jovens so expulsos das comunidades onde viviam muitas vezes porque no tm mais dinheiro para pagar pela droga, ou porque passaram a cometer furtos, ou, ainda, porque foram rechaados por moradores de reas da cidade consideradas nobres, devido ao fato de fazerem uso de crack nas caladas, pois alguns traficantes no permitem a utilizao dessa droga em suas reas de domnio.

Desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial Aqui se fala, ento, em desinstitucionalizao do espao urbano, pois, da mesma forma que os manicmios foram criados para excluir a loucura do espao urbano, agora h um movimento de promover excluso social em alguns espaos da cidade. A institucionalizao da populao de rua no se d pelo espao fsico, no sentido de um estabelecimento, como o manicmio. A desinstitucionalizao do
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espao urbano pode ser compreendida recorrendo ao que diz Saraceno (1999): o manicmio e sua lgica no esto nas arquiteturas dos espaos ou em lugares abertos ou fechados, mas, sim, na forma como os sujeitos se posicionam. Portanto, necessrio estar atento lgica manicomial, pois a rua hoje passa a ser um espao de clausura para muitos que no podem mais circular em seus territrios de origem. Ainda segundo Saraceno (1999, apud Rama, 2005), a reabilitao psicossocial est estreitamente relacionada ideia de casa ou do morar e diferencia o estar e o habitar. Segundo ele, um dos elementos fundamentais na qualidade de vida de um indivduo e de sua capacidade contratual representado por quanto estar em determinado lugar transforma-se em habitar esse lugar (diferentemente de estar no sentido de mera ocupao do espao pelo indivduo).

Reabilitao seria ... um conjunto de estratgias adotadas com o objetivo de aumentar as possibilidades de trocas de recursos e de afetos e que, s a partir de uma dinmica de trocas, se cria um efeito habilitador(Saraceno, 1999).

Muitos usurios de drogas so expulsos de suas comunidades por regras estabelecidas pelo trfico ou pela milcia. Dessa maneira, a rua passa a se constituir em espao para os desfiliados. Estes no contam mais com estruturas sociais como famlia, comunidade, ptria... isso que ocorre quando crianas e adolescentes em situao de rua chegam a espaos ditos de cuidado e nem sequer so recebidos ou so expulsos de forma simblica, com alegaes de que no se adequaram ao modelo estabelecido. A criminalizao das pessoas que usam drogas tornadas ilcitas dificulta muito sua chegada e permanncia nos servios de sade, de educao, de assistncia, entre outros,
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mesmo de carter comunitrio. Quando o pertencimento social negado ou abandonado, a violncia pode ocorrer como alternativa de vida. Ela se evidencia no aniquilamento, excluso ou abuso do outro, seja ele um indivduo, um grupo ou uma comunidade. Assim, a violncia no envolve apenas o uso de fora fsica, mas tambm a negao de direitos sociais. Quando ocorre desequilbrio entre a disponibilidade de recursos materiais e simblicos e o acesso s oportunidades sociais, econmicas, culturais oferecidas pelo Estado, mercado e sociedade, formas de violncia se manifestam. Para concluirmos esta unidade sobre o crack de uma perspectiva psicossocial, importante reforar que a abordagem ao usurio deve considerar no somente os sintomas e os efeitos da droga em seu corpo e psiquismo, mas tambm os fatores sociais e culturais presentes em seu contexto, que, em algumas situaes, podem se configurar como fatores de risco e, em outras, como fatores de proteo para o uso de crack. O desafio dos profissionais do Judicirio se situa na capacidade de olhar o usurio de forma integral, compreendendo seu contexto social e identificando as situaes de vulnerabilidades s quais est exposto, para que, assim, seja possvel

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RESUMO DA AULA
No Brasil, o consumo cresceu, sobretudo, entre crianas, adolescentes e adultos em situao de rua. Em muitos aspectos, o consumo de crack e os problemas relacionados a ele no so diferentes do que os de outras drogas, mas h diferenas que devem ser mais bem exploradas. O crack a via mais rpida de fazer com que a droga chegue ao crebro e, provavelmente, essa a razo para a rpida progresso para a dependncia, caracterizada pela perda de controle do uso e por prejuzos decorrentes do consumo da droga. O uso de crack no causa efeitos apenas sobre o organismo de maneira direta, mas tambm est associado a outros problemas, como sexo desprotegido (que implica doenas sexualmente transmissveis) e outras consequncias sociais. Um bom exemplo de abordagem psicossocial ser descrito e servir como base para desenvolvermos outros planos de ao para que seja possvel reduzir o uso dessa substncia e problemas relacionados a ela.

Este o fim do mdulo sobre drogas, no qual voc aprendeu: definio de droga, classificao e efeitos no organismo; conceitos de uso, abuso (uso nocivo) e dependncia de substncias psicotrpicas; conceitos de epidemiologia e dados recentes sobre o consumo de drogas no Brasil; Agora, no prximo mdulo, discutiremos sobre o tratamento do uso de drogas.

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UNIDADE 6

EXERCCIOS DE FIXAO

1. O crescimento do consumo de crack e dos problemas a ele relacionados constitui, atualmente, um grande desafio para a implementao de uma poltica de ateno aos problemas com drogas no Brasil. Esse desafio exige respostas eficazes do governo e da sociedade na construo de um programa de interveno integrada que inclua aes de promoo da sade e de conscientizao e informao sobre os riscos do uso de crack... Entre os danos deletrios do crack, os fsicos parecem ser importantssimos por realmente tornarem o indivduo incapacitado em suas atividades. Focando a substncia, qual o principal fator que determina o aumento da fissura e necessidade de consumo imediato? a. b. c. A forma fumada da cocana apresenta tempo de ao mais lento que as formas cheirada e injetada. As formas cheirada e injetada da cocana apresentam tempo de ao mais lento que a forma fumada. Tanto a forma fumada como as cheirada e injetada apresentam mesmo tempo de ao aos efeitos; no h diferena entre elas. Todas as anteriores. N.D.A.

d. e.

2. Sobre as alteraes cognitivas causadas pelo crack, correto afirmar: a. Prejudica as habilidades cognitivas (inteligncia) envolvidas especialmente com a funo de planejamento, tomada de decises e ateno, alterando a capacidade de soluo de problemas. Aumenta o controle de impulsos.
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b.

MDULO II

c.

No prejudica a adeso dos pacientes ao tratamento proposto e a elaborao de estratgia de enfrentamento de situaes de risco. Todos os efeitos revertem rapidamente. N.D.A.

d. e.

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MDULO III

TRATAMENTO DO USO DE DROGAS

Neste mdulo, o tema abordado o tratamento do uso de drogas, desde seus princpios at o detalhamento de algumas tcnicas de interveno, dividido em: Unidade 7 Modelos de tratamento Unidade 8 Entrevista motivacional e interveno breve para usurios de drogas

UNIDADE 7

MODELOS DE TRATAMENTO
Princpios gerais do tratamento das dependncias qumicas Elementos da avaliao do indivduo Manejo psiquitrico Tratamentos especficos Regime de tratamento Caractersticas clnicas que influenciam o tratamento Principais modelos de tratamento Consideraes sobre internao psiquitrica e a nova lei sobre drogas

III

MODELOS DE TRATAMENTO
Sandra Scivoletto Rogerio Shigueo Morihisa

Introduo
Em razo de sua etiologia multifatorial, envolvendo aspectos individuais, biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, os transtornos por uso de substncias psicoativas apresentam ampla variedade de propostas de tratamento. Embora a relao problemtica entre as drogas e o indivduo j venha sendo estudada e debatida como uma questo de sade nos ltimos dois sculos, os tratamentos especializados para a dependncia de drogas comearam a surgir somente no sculo XIX. No Brasil, h algumas dcadas, os tratamentos para dependentes de substncias psicoativas estavam restritos s internaes de longa durao em comunidades teraputicas que seguiam as diretrizes dos grupos de ajuda mtua e, em outros casos, s internaes hospitalares e aos consultrios particulares, basicamente direcionados desintoxicao. Com o avano das cincias que estudam os fenmenos mentais, observaram-se a descoberta de importantes medicamentos e a comprovao da eficcia de numerosas tcnicas teraputicas psicossociais. Aqui sero apresentadas, de maneira resumida, as principais abordagens teraputicas e modelos de tratamento para abuso e dependncia de lcool e outras drogas. Ao final, um caso clnico fictcio procura ilustrar uma proposta de tratamento multimodal, ou seja, que envolva a utilizao de mltiplas modalidades de tratamento, e multidisciplinar.
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MDULO III

Princpios gerais do tratamento das dependncias qumicas

O tratamento de indivduos com abuso e dependncia de drogas inclui a realizao de uma avaliao completa, o tratamento dos sintomas de intoxicao e da abstinncia quando necessrio, a avaliao da presena de comorbidades psiquitricas e das condies mdicas gerais, bem como o desenvolvimento e implementao de um plano de tratamento. As metas do tratamento dependem da faixa etria do indivduo e do grau de comprometimento. Podem variar desde a abstinncia completa de qualquer psicotrpico (especialmente para os mais jovens, que ainda esto em fase de desenvolvimento neurolgico e cognitivo), passando pela reduo do consumo e dos efeitos de tais substncias, bem como da frequncia e gravidade da recada, at melhora no funcionamento psicolgico e social. Segundo o National Institute on Drug Abuse (NIDA), dos Estados Unidos, os princpios para um tratamento eficaz so os seguintes:

1. No h um tratamento nico que seja apropriado a todos os indivduos. imprescindvel que a proposta teraputica seja individualizada, com a combinao adequada de modalidades de interveno que objetivem tratar os problemas e necessidades de cada indivduo, contribuindo, assim, para o sucesso do tratamento e para a reinsero familiar, social e laboral.

2. O tratamento deve estar sempre disponvel. Visto que os indivduos com abuso ou dependncia de drogas apresentam-se, muitas vezes, ambivalentes quanto a iniciar ou no o
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UNIDADE 7

tratamento, importante estar disponvel quando eles sinalizam estar prontos para tal. Candidatos potenciais ao tratamento podem perder a oportunidade de inici-lo caso o servio no esteja disponvel ou no seja acessvel com facilidade.

3. O tratamento efetivo deve contemplar as vrias necessidades da pessoa e no somente seu uso de drogas. Para ser eficaz, o tratamento tem de abordar o uso de drogas e quaisquer problemas mdicos, psicolgicos, sociais, vocacionais e legais associados, especialmente no caso de adolescentes.

4. A proposta teraputica deve ser continuamente avaliada e, se necessrio, modificada para assegurar que se mantenha atualizada de acordo com as necessidades do indivduo. Durante o tratamento, alm do aconselhamento ou psicoterapia, o indivduo pode necessitar tambm de medicamentos, outros servios mdicos, terapia e orientao familiar, reabilitao vocacional/ocupacional e outras orientaes/servios sociais e legais. fundamental que o tratamento seja apropriado idade, gnero, grupo tnico e cultural.

5. importante que o indivduo permanea no tratamento durante um perodo adequado. A durao apropriada do tratamento depende dos problemas e necessidades de cada indivduo. Pesquisas indicam que, na maioria das vezes, melhora significativa alcanada depois de trs meses de tratamento. Aps esse perodo, as abordagens adicionais podem
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MDULO III

promover um progresso mais rpido para a recuperao. Visto que os pacientes abandonam o tratamento prematuramente, os programas deveriam incluir estratgias que comprometam e mantenham os indivduos no tratamento.

6. O aconselhamento (individual ou em grupo) e outras terapias comportamentais so componentes indispensveis para o tratamento eficaz da dependncia. Na terapia, os indivduos abordam questes sobre motivao, desenvolvem habilidades para resistir ao consumo de drogas, substituem atividades relacionadas ao uso de drogas por outras construtivas e recompensadoras e melhoram suas estratgias para resoluo de problemas. A terapia comportamental tambm facilita as relaes interpessoais e a reinsero na famlia e comunidade.

7. Para muitos indivduos, os medicamentos so importante elemento no tratamento, especialmente quando combinados com aconselhamento e outras terapias comportamentais. A metadona e o levo-alfa-acetilmetadol (LAAM) so muito eficazes no tratamento de indivduos dependentes de herona e outros opioides, pois estabilizam sua vida e reduzem o consumo de drogas. Naltrexona uma medicao eficaz para dependentes de opioides que apresentam tambm dependncia de lcool. Para os dependentes de nicotina, os produtos que repem essa substncia (adesivos e gomas de mascar) ou a bupropiona podem ser componentes eficazes no tratamento. Para indivduos com comorbidades psiquitricas, a combinao de terapia comportamental e medicao pode ser crucial para o sucesso do tratamento.
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UNIDADE 7

8. Indivduos com abuso ou dependncia de drogas em comorbidade com outros transtornos mentais devem ser tratados de maneira integrada. Visto que o abuso/dependncia de drogas e os transtornos mentais frequentemente ocorrem simultaneamente em um mesmo indivduo, ambos devem ser avaliados e tratados conjuntamente. Muitos s conseguiro manter a abstinncia se a outra patologia estiver tratada adequadamente.

9. A desintoxicao somente a primeira etapa do tratamento para dependncia e, por si s, pouco modifica o consumo de drogas em longo prazo. A desintoxicao mdica trata eficazmente os sintomas fsicos agudos da abstinncia. Ainda que ela raramente seja, por si s, suficiente para manter a abstinncia por longo tempo, para alguns indivduos serve como poderoso precursor para um tratamento eficaz.

10. O tratamento no precisa ser voluntrio para ser eficaz. Uma forte motivao costuma facilitar o processo de tratamento. Medidas compulsrias ou recompensas da famlia, do ambiente de trabalho ou do sistema judicirio podem aumentar significativamente a taxa de indivduos que iniciam o tratamento e nele se mantm, bem como o sucesso do tratamento da dependncia de drogas.

11. O possvel uso de drogas durante o tratamento deve ser monitorado continuamente. Lapsos e recadas no uso de drogas fazem parte do processo de obteno de abstinncia muitas tcnicas para evitar recadas funcionam no incio e perdem o efeito ao longo do tempo, precisando ser
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MDULO III

readequadas s mudanas no estilo de vida do paciente. O monitoramento objetivo do uso de drogas, incluindo, se necessrio, testes toxicolgicos, em geral auxilia o indivduo a se manter abstinente durante o processo de tratamento. Tal superviso pode, ainda, proporcionar evidncias precoces do consumo de drogas, possibilitando a reavaliao da proposta de tratamento.

12. Os programas de tratamento devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatite B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, bem como aconselhamento, para auxiliar o indivduo a modificar ou substituir os comportamentos que o colocam, e os outros, em risco de infeco. O aconselhamento pode auxiliar indivduos a evitar comportamentos de risco para a sade, alm de ajudar aqueles j infectados a manejar sua doena.

13. A recuperao da dependncia de drogas pode ser um processo longo e frequentemente requer mltiplas tentativas de tratamento. Como em outras doenas crnicas, possvel que ocorra recada durante ou aps episdios bem-sucedidos de tratamento. Os indivduos com transtornos por uso de drogas podem necessitar de tratamentos prolongados e mltiplas tentativas de tratamento para alcanar a abstinncia por longo perodo e um funcionamento plenamente restabelecido. A participao em programas de ajuda mtua durante e aps o tratamento frequentemente til para a manuteno da abstinncia.
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UNIDADE 7

Recomendaes da Associao Psiquitrica Americana

Os programas de tratamento eficazes para abuso e dependncia de drogas tipicamente incorporam muitos componentes, cada um direcionado a um aspecto particular da doena e suas consequncias. Existe extensa evidncia de que o tratamento para dependncia de drogas to eficaz quanto os tratamentos para a maioria das condies mdicas crnicas. Muitos, porm, no acreditam nisso, em parte devido a expectativas irreais. Vrias pessoas relacionam a dependncia a simplesmente usar drogas e, com isso, esperam que o problema seja resolvido rapidamente. Se isso no ocorre, o tratamento falho. Entretanto, visto que a dependncia uma doena crnica, o objetivo final de abstinncia em longo prazo requer, frequentemente, mltiplas e repetidas tentativas de tratamento. A seguir, apresenta-se o resumo das recomendaes com substancial confiabilidade clnica da Associao Psiquitrica Americana (APA, 2006) para o tratamento de indivduos com transtornos por uso de substncias psicoativas. Essas recomendaes aplicam-se perfeitamente realidade brasileira.

1. Elementos da avaliao A avaliao completa essencial para guiar o tratamento do indivduo com abuso ou dependncia de drogas. A avaliao inclui: a) histria passada e presente detalhada do consumo de drogas e efeitos destas no funcionamento cognitivo, psicolgico e comportamental do indivduo; b) avaliao mdica e psiquitrica geral;
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MDULO III

c) levantamento do histrico de tratamentos psiquitricos prvios; d) avaliao familiar e social; e) testes toxicolgicos para drogas de abuso, quando necessrios; f) exames laboratoriais para investigar a presena de outras condies mdicas frequentemente coexistentes com transtornos por uso de drogas; g) obteno de informaes adicionais com familiares ou pessoas de seu convvio, quando autorizada pelo indivduo.

2. Manejo psiquitrico O manejo psiquitrico primordial no tratamento de indivduos com abuso ou dependncia de drogas. Os objetivos especficos so: a) motivar o indivduo para a mudana; b) estabelecer e manter uma aliana teraputica; c) monitorar o estado clnico do indivduo; d) tratar os quadros de intoxicao e abstinncia; e) desenvolver e facilitar a aderncia proposta teraputica; f) prevenir a recada; g) promover psicoeducao sobre abuso e dependncia de drogas; h) reduzir as doenas e sequelas relacionadas. O manejo psiquitrico frequentemente associado a outras abordagens, como comunidades teraputicas, clnicas, programas de desintoxicao, tratamentos ambulatoriais e de internao.
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3. Tratamentos especficos As abordagens farmacolgica e psicossocial so geralmente aplicadas em programas que combinam diferentes modalidades de tratamento.

Tratamentos farmacolgicos A abordagem farmacolgica benfica para determinados indivduos com transtornos por uso de substncias psicotrpicas, sendo indicada para tratamento de outras patologias associadas ou sintomas importantes causados pela dependncia, como depresso, ansiedade ou quadros psicticos. Entretanto, medicaes especficas para diminuir a vontade de usar a droga ou controlar o impulso de consumi-la ainda esto em fase de desenvolvimento, com resultados controversos. As categorias de tratamentos farmacolgicos so: a) medicaes para tratar a intoxicao e os quadros de abstinncia; b) medicaes para diminuir os efeitos que promovam ou facilitem a autoadministrao das drogas de abuso; c) medicaes que desencorajam o uso de drogas por induzir consequncias desagradveis pela interao do medicamento com a droga de abuso; d) terapia de substituio por agonistas, ou seja, medicamentos que competem pelos mesmos receptores em que age a droga de abuso; e) medicaes para tratar outros transtornos psiquitricos associados. Tratamentos psicossociais So um componente essencial no programa de tratamento dos transtornos por uso de drogas. Os tratamentos psicossociais baseados
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MDULO III

em evidncia cientfica incluem: terapia cognitivo-comportamental (preveno de recada, treinamento de habilidades), entrevista motivacional, tcnica dos Doze Passos, terapia psicodinmica/interpessoal, grupos de ajuda mtua, intervenes breves, terapia de grupo, terapia de casal e terapia familiar.

4. Formulao e implementao de um plano de tratamento Os objetivos do tratamento e as modalidades teraputicas utilizadas para alcan-los podem variar para cada indivduo, bem como para um mesmo indivduo nas diferentes fases da doena. Visto que a dependncia uma doena crnica, os indivduos normalmente necessitam de tratamentos longos, embora a intensidade e os componentes especficos do tratamento possam variar ao longo do processo. O plano de tratamento inclui os seguintes componentes: a) manejo psiquitrico; b) estratgias para alcanar a abstinncia ou reduzir os efeitos das substncias de abuso; c) esforos para aumentar a adeso ao programa de tratamento, prevenir a recada e melhorar o funcionamento global; d) tratamentos adicionais necessrios para indivduos com comorbidades clnicas ou psiquitricas. A durao do tratamento deve ser definida de acordo com as necessidades de cada indivduo e pode variar de poucos meses a vrios anos. importante intensificar o monitoramento do uso de drogas nos perodos em que o indivduo possa estar sob maior risco de recada, como nos estgios iniciais do tratamento, nos perodos de transio para nveis de cuidados menos intensivos e no primeiro ano depois de o tratamento ativo ter sido cessado.
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UNIDADE 7

5. Regime de tratamento Varia de acordo com a disponibilidade de modalidades especficas de tratamento, o grau de restrio de acesso s drogas, a disponibilidade de cuidados mdicos gerais e psiquitricos e a filosofia do tratamento a ser indicado. Os indivduos devem ser tratados no ambiente menos restritivo possvel e que seja seguro e eficaz. Os regimes comumente disponveis para tratamento incluem hospitais, comunidades teraputicas, hospital-dia e ambulatrios. Decises acerca do regime de tratamento devem ser baseadas na capacidade do indivduo de cooperar com o tratamento oferecido e se beneficiar dele, conter o uso de drogas e evitar comportamentos de risco, bem como na necessidade de tratamentos especficos disponveis somente em alguns regimes.. Os indivduos mudam de um nvel de cuidado a outro conforme os fatores acima e sua capacidade de se beneficiar dos diferentes nveis de cuidado.

6. Caractersticas clnicas que influenciam o tratamento O planejamento e implementao do tratamento devem considerar: as condies mdicas gerais e a presena de comorbidades psiquitricas, fatores relacionados ao gnero, idade, condio social e de moradia, fatores culturais e caractersticas familiares. Dada a alta prevalncia de abuso e dependncia de drogas em comorbidade com outros transtornos psiquitricos, importante distinguir os sintomas do uso de substncias psicotrpicas daquelas relacionadas a outros transtornos, providenciando tratamento especfico, tanto farmacolgico como psicoterpico, para o quadro comrbido .

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MDULO III

Principais modelos de tratamento

1. Tratamentos psiquitrico e farmacolgico O tratamento psiquitrico a base do tratamento para indivduos com abuso e dependncia de drogas e tem os seguintes objetivos especficos: Estabelecer e manter uma aliana teraputica. Monitorar o estado clnico do indivduo. Diagnosticar e tratar eventuais comorbidades. Tratar a intoxicao e os quadros de abstinncia. Desenvolver e facilitar a aderncia ao plano de tratamento. Prevenir recadas. Promover psicoeducao sobre a doena. Reduzir doenas e sequelas associadas ao abuso e dependncia de drogas. O tratamento farmacolgico, por sua vez, um dos de menor efetividade quando comparado com outros tratamentos psiquitricos e tem se limitado a trs episdios: Intoxicao. Sndrome de abstinncia. Complicaes clnicas. importante ressaltar que os tratamentos psiquitrico e farmacolgico so apenas dois dos componentes do plano de tratamento e no devem ser utilizados de maneira isolada.

2. Entrevista motivacional Essa tcnica postula que a aderncia ao tratamento depende da motivao do indivduo. A motivao no deve ser vista como um problema de personalidade ou um trao que a pessoa carrega
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UNIDADE 7

consigo quando procura o terapeuta, e sim como um estado de prontido ou de avidez para a mudana, que pode oscilar de tempos em tempos ou de uma situao a outra. Segundo esse conceito de motivao, Prochaska e DiClemente (1982) descreveram uma srie de estgios pelos quais as pessoas passam no curso da modificao de um problema, aplicveis tanto automudana como mudana assistida por terapeuta.

Sada permanente Manuteno Recada

Ao

Contemplao

Pr-contemplao

Determinao

O ponto de partida para o processo de mudana o estgio da pr-contemplao. Nesse ponto, a pessoa no est cogitando a possibilidade de mudana ela ainda nem considerou ter um problema ou precisar fazer uma mudana. Se o indivduo abordado, pode ficar mais surpreso que na defensiva e raramente se apresenta para tratamento, a no ser sob coero. Na contemplao existe alguma conscincia do problema e a pessoa entra em um perodo de ambivalncia (tanto considera como rejeita a mudana). O indivduo simultaneamente (ou em alternaes rpidas) experimenta razes para a preocupao e para a despreocupao, motivao para mudar e para continuar inalterado.
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MDULO III

A tarefa do terapeuta ajudar a inclinar a balana em favor da mudana, em direo ao estgio da determinao, no qual o indivduo pode dizer coisas como: Eu preciso fazer algo em relao a este problema!, Isso srio! Alguma coisa tem de mudar!, O que posso fazer? Como posso mudar?. Esse estgio semelhante a uma janela que se abre por determinado perodo. Se durante esse tempo a pessoa entra em ao, o processo de mudana continua. A tarefa do terapeuta ajud-la a encontrar uma estratgia de mudana que seja aceitvel, acessvel, adequada e eficaz. No estgio da ao, o indivduo engaja-se em aes especficas para chegar a uma mudana, podendo ou no ser assistido por aconselhamento formal. O objetivo nessa fase produzir uma mudana em uma rea-problema. Entretanto, fazer uma mudana no garante que ela ser mantida. Durante a manuteno, o desafio manter a mudana obtida e evitar a recada. Esse estgio pode exigir um conjunto de habilidades e estratgias diferentes das que foram inicialmente necessrias para a obteno da mudana (estratgias de preveno da recada). Por fim, se a recada ocorre, o indivduo deve recomear o processo, em vez de ficar preso a esse estgio. Deslizes e recadas so normais e a tarefa do terapeuta ajudar a pessoa a evitar o desnimo e a desmoralizao, a continuar a contemplar a mudana, a renovar a determinao e a retomar a ao e a manuteno de esforos.

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UNIDADE 7
Estgios Pr-contemplao Tarefas do Terapeuta Levantar dvidas: aumentar a percepo do indivduo sobre os riscos e problemas do comportamento atual. Inclinar a balana: evocar as razes para a mudana, os riscos de no mudar; fortalecer a autossuficincia do indivduo para a mudana do comportamento atual. Ajudar o indivduo a determinar a melhor linha de ao a ser seguida na busca da mudana. Ao Manuteno Ajudar o indivduo a dar passos rumo mudana. Ajudar o indivduo a identificar e a utilizar estratgias de preveno da recada. Ajudar o indivduo a renovar os processos de contemplao, determinao e ao, sem que ele fique imobilizado

Contemplao

Recada

O que entrevista motivacional? Consiste em um meio particular de ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas presentes e potenciais. muito til com indivduos que relutam em mudar e que so ambivalentes quanto mudana. Pretende ajudar a resolver a ambivalncia e colocar a pessoa em movimento no caminho para a mudana. Pode ser, ainda, um preldio para o tratamento, criando abertura para a mudana e pavimentando o caminho para o trabalho teraputico a ser seguido. O terapeuta no assume papel autoritrio; a responsabilidade pela mudana deixada para o indivduo. A pessoa sempre livre para aceitar ou no os conselhos. As estratgias so mais persuasivas que coercitivas, mais encorajadoras que argumentativas.
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MDULO III

O terapeuta busca criar uma atmosfera positiva que conduza mudana.

3. Terapia cognitivo-comportamental Nesse modelo, a dependncia vista como comportamento apreendido, passvel de ser mudado com a participao ativa do indivduo no processo de mudana. A terapia cognitiva possui trs proposies fundamentais: A atividade cognitiva influencia o comportamento. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada. O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudana cognitiva. A terapia cognitiva baseia-se na premissa de que a inter-relao entre cognio, emoo e comportamento est implicada no funcionamento normal do ser humano e, especialmente, na psicopatologia. Um evento comum do cotidiano pode gerar diferentes formas de sentir e agir em diversas pessoas, mas no o evento em si que gera as emoes e os comportamentos, e sim o que pensamos sobre o evento (nossas emoes e comportamentos esto influenciados pelo que pensamos). Ns sentimos o que pensamos. Os eventos ativam os pensamentos, os quais geram, como consequncia, as emoes e os comportamentos. A terapia cognitiva identifica e trabalha trs nveis de cognio: crenas nucleares, crenas subjacentes e pensamentos automticos. a) Crenas nucleares (core beliefs) So nossas ideias e conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de ns mesmos, das pessoas e do mundo. As crenas so incondicionais, ou seja, independentemente da situao que se apresente ao indivduo, ele pensar de modo consoante com suas crenas.
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UNIDADE 7

Elas vo se formando desde as experincias mais primitivas e se fortalecem ao longo da vida, moldando a percepo e a interpretao dos eventos, modelando nosso jeito psicolgico de ser. Caso no haja correo das crenas nucleares disfuncionais, o indivduo as cristalizar como verdades absolutas e imutveis. Para alcanar mudanas duradouras, as crenas nucleares disfuncionais devem ser modificadas. b) Crenas subjacentes So: construes cognitivas disfuncionais, subjacentes aos pensamentos automticos; regras, padres, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam nossa conduta; crenas identificadas normalmente na forma condicional (se..., ento...). Essas crenas pressupem que, desde que determinadas regras, normas e atitudes sejam cumpridas, no haver problemas, e o indivduo se mantm relativamente estvel e produtivo. No entanto, se os pressupostos no esto sendo cumpridos, a pessoa torna-se vulnervel ao transtorno emocional quando as crenas nucleares negativas so ativadas. As regras so geralmente expressas na forma de afirmaes do tipo tenho de, devo. Embora o indivduo construa e mantenha os pressupostos subjacentes como tentativa de lidar com suas crenas nucleares disfuncionais, ele acaba confirmando-as e reforando-as. c) Pensamentos automticos So os pensamentos que no so percebidos conscientemente, pois acontecem de maneira rpida, involuntria, automtica. Eles so especficos para cada situao (situao-especficos), podendo ser ativados por eventos externos ou internos. So as cognies mais
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MDULO III

fceis de acessar e modificar, porm podem no ocorrer na forma de pensamento, mas na de imagens. As caractersticas dos pensamentos automticos so: Coexistem com o fluxo de pensamentos manifestos. Aparecem espontaneamente e no como resultado de reflexo ou vontade. So geralmente aceitos como verdadeiros, sem avaliao crtica. Se no monitorados, passam completamente despercebidos; a emoo associada mais frequentemente reconhecida. Esto associados com emoes especficas, consoante seu contedo e significado. So geralmente breves, rpidos e fugazes, de modo telegrfico. Podem ocorrer na forma verbal ou como imagens Pode-se aprender a identificar pensamentos automticos. Pode-se avali-los quanto a sua validade e/ou utilidade.

Pensamentos automticos

Crenas subjacentes (pressupostos e regras)

Crenas nucleares (esquemas)

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UNIDADE 7

O principal objetivo dessa terapia sinalizar ao indivduo a relao entre seu pensamento, emoo e ao em relao s drogas, identificando as diferentes funes das substncias psicotrpicas em sua vida. A compreenso e as atribuies sobre o uso de drogas so fundamentais para o tratamento. Ao terapeuta cabe: Identificar as crenas. Modificar os pensamentos automticos. Sinalizar a relao entre cognio, emoo e comportamentos. Esse processo realizado por meio de tarefas autoperceptivas o indivduo pode perceber sua dependncia e modificar seu estado disfuncional e comportamentais.

4. Preveno de recada A preveno de recada consiste em ajudar a pessoa a tornar-se ciente de situaes de risco, a identificar sinais preliminares de recada e a desenvolver planos explcitos para lidar com as situaes de risco. importante explorar com o indivduo as expectativas relacionadas com futuros problemas e trabalhar todas as que forem irrealistas, pois muitos criam expectativas de nunca mais encontrar dificuldades (imunidade existencial). O programa de preveno de recada um tratamento cognitivo-comportamental cujo objetivo manter uma mudana de comportamento desejada e ensinar a pessoa a prever e lidar com o problema da recada. O termo recada pode ser definido como uma falha na tentativa de mudana de um comportamento-alvo. Costuma-se dizer que determinado indivduo recaiu quando ele, alm de ter retornado ao uso de drogas aps um perodo de abstinncia, tambm apresentou mudana em seu estilo de vida (encontrar novamente amigos usurios, frequentar
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locais onde costumava consumir drogas). importante diferenciar lapso de recada: O lapso pode ser visto como uma violao nas regras para a manuteno da abstinncia. A recada apresenta, alm do uso da droga, um retorno ao comportamento anterior. A recada um processo que envolve atitudes, comportamentos e pensamentos, sendo possvel reconhec-la antes mesmo que acontea. O primeiro passo para a preveno de recada o terapeuta ajudar o indivduo a identificar as situaes de alto risco de consumo provocadas por estmulos externos ou internos para, ento, auxili-lo a encontrar alternativas para preveni-la. importante que a pessoa reconhea o maior nmero de situaes de risco para que saiba detect-las e preveni-las.

5. Psicoterapia familiar O abuso ou dependncia de drogas geralmente representa um impacto profundo sobre toda a famlia, desestruturando-a e adoecendo-a, e as abordagens psicolgicas reconhecem a importncia do papel da famlia tanto na preveno como no tratamento dos dependentes de drogas. Segundo os pressupostos cognitivos e sistmicos, o hbito do uso de drogas circular, repetitivo e reforado pela expectativa em relao aos efeitos imediatos da substncia. A teoria sistmica da famlia enfatiza que a pessoa, apesar de suas caractersticas individuais, no est isolada do contexto sociofamiliar. na famlia que as experincias so construdas, transformadas ou repetidas, dependendo da qualidade das interaes. Avaliar e tratar a dependncia da perspectiva familiar implica conhecer os contextos familiares nos quais o usurio est inserido. O tratamento deve, como foco, no reforar preconceitos, crenas moralistas e culpas.
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A terapia familiar tem por objetivo: Auxiliar a famlia a resgatar competncias. Desenvolver habilidades na resoluo de problemas. Trabalhar o impacto da presena da droga no sistema familiar e os padres de relacionamento disfuncionais.

6. Grupos de ajuda mtua Alcolicos Annimos Surgiu nos EUA em 1935, propondo o tratamento para a dependncia de lcool. Esse modelo visa total abstinncia do lcool, oferecendo um programa no qual as pessoas que a ele aderem tm a chance de revisar seus valores e estilo de vida. O grupo formado por indivduos dependentes dispostos a compartilhar experincias, foras e esperanas para a manuteno da sobriedade, e o anonimato seu alicerce principal. Aos membros do grupo so sugeridos Doze Passos para atingir e manter a abstinncia. Os cinco primeiros so: 1) Assumir a dependncia. 2) Perceber a necessidade de ajuda. 3) Alar contato com um poder superior. 4) Escrever um relatrio completo de sua vida. 5) Compartilhar com outro companheiro ou com um profissional. Os demais passos so utilizados para a manuteno da abstinncia e, no caso de uma recada, repete-se todo o processo novamente.
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MDULO III

Modelo Minnesota Seus princpios so: Tratar, mas no curar. Baseia seu programa nos Doze Passos dos Alcolicos Annimos. Recomenda abstinncia total de lcool e outras drogas. Cria um ambiente no qual a comunidade teraputica totalmente aberta. Trabalha em equipe multidisciplinar que inclui profissional denominado conselheiro pode ser um dependente em recuperao. Apresenta programa essencialmente didtico, aplicvel a qualquer pessoa. O foco do tratamento a mudana no estilo de vida.

Consideraes sobre internao psiquitrica e a Nova Lei sobre Drogas

A concepo da atual Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas se baseia nas recomendaes bsicas para aes na rea de sade mental da Organizao Mundial da Sade (2002), que so: 1) Promover assistncia no mbito de cuidados primrios. 2)Disponibilizar medicamentos de uso essencial em sade mental. 3) Promover cuidados comunitrios. 4) Educar a populao. 5) Envolver comunidades, famlias e usurios.
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6) Estabelecer polticas, programas e legislao especficos. 7) Desenvolver recursos humanos. 8) Atuar de forma integrada com outros setores. 9) Monitorar a sade mental da comunidade. 10) Apoiar mais pesquisas. O Ministrio da Sade, ancorado pela Lei Federal 10.216/2001 (Brasil MS, 2002) e por meio de portarias internas, vem estruturando os servios de ateno a usurios de lcool e outras drogas nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD). Trata-se de servios comunitrios ambulatoriais que tomam para si a responsabilidade de cuidar de pessoas que sofrem de transtornos mentais, especialmente os severos e persistentes, em seu territrio de abrangncia. No obstante esse modelo de tratamento ambulatorial mostrar-se adequado para parcela considervel de indivduos, existem casos em que tais recursos se mostram insuficientes. Levando em conta que alguns indivduos no conseguem se manter abstinentes em tratamento ambulatorial e apresentam comportamentos de risco sociedade e a sua integridade fsica e/ou mental e que a Lei 11.343/2006 prescreve, como medida de ateno, dentre outras atividades, aquelas que visem reduo dos riscos e dos danos sociais e sade associados ao uso de drogas, h de se considerar a possibilidade de internao involuntria, amparada pela Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Esse recurso se aplica especialmente aos adolescentes, que ainda no esto aptos a escolher o que melhor para garantir sua sade, habilidade que geralmente est mais comprometida pelo uso de drogas.
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Concluso
Ainda que existam vrias formas de tratamento nos dias atuais, nenhuma interveno se mostrou mais efetiva que outra, pois a efetividade do tratamento depende de sua indicao adequada. Considerando que o quadro clnico e as consequncias advindas da dependncia de lcool e drogas dependem de (1) quem usa (indivduo e fase de vida), (2) em que momento usa (contexto), (3) tipo de droga consumida, (4) quantidade e (5) frequncia de uso, a indicao de tratamento depender da avaliao minuciosa inicial. Como essas consequncias variam muito, a diversidade de tratamentos existentes benfica, uma vez que torna possvel atender a diferentes demandas de indivduos distintos ou de um mesmo indivduo em outra fase dessa doena crnica. Portanto, o tratamento deve ser o mais individualizado possvel. Ainda que no exista um nico tratamento ideal, algum tratamento melhor que nenhum e, quanto mais cedo for iniciado, melhores as chances de uma resposta favorvel. Posteriormente, na Unidade 11 Polticas de sade para a ateno integral a usurios de drogas, sero discutidos a poltica de sade brasileira e o acesso aos servios pblicos no sistema de sade, principalmente com relao rede assistencial para a ateno a usurios de lcool e outras drogas.

Exemplo prtico (caso clnico)

E.F.B., masculino, 18 anos, solteiro. Desde a idade pr-escolar era tido como uma criana agitada, inquieta, que parecia estar a todo instante ligada em 220 V. Vivia sendo criticado por familiares por seu comportamento inadequado em vrios ambientes. Mexia em tudo e no parava quieto por um minuto sequer. Era constantemente repreendido por seus pais em
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praticamente todos os lugares. Na escola, tal comportamento se mantinha e, embora tivesse facilidade para fazer amigos, tambm os perdia com a mesma rapidez devido a sua impulsividade. Logo nos primeiros anos na escola j havia se tornado o boi de piranha da turma. Essas alteraes comportamentais se mantiveram na adolescncia, poca em que, por curiosidade, experimentou maconha pela primeira vez. Gostou do efeito relaxante que a droga lhe causou, sentindo-se tranquilo como nunca havia se sentido. Passou a fazer uso mais frequente dessa substncia e na sequncia experimentou cocana. Com essa droga, apresentou uma at ento desconhecida sensao de felicidade e de poder. O consumo, que antes era restrito aos finais de semana, comeou a ser mais frequente, chegando ao crack. A cocana e o crack se tornaram suas drogas de escolha, e ele fazia uso, ainda, de maconha de forma abusiva. Em consequncia disso, passou a apresentar queda do rendimento escolar, com repetncias. Aos 16 anos, evadiu-se da escola, sem completar o ensino mdio, e envolveu-se com grupos desviantes. Decidiu, ento, praticar atos ilcitos inicialmente, dentro de casa, pegando dinheiro dos pais e vendendo objetos para comprar a droga; depois, na rua, praticando furtos e assaltos. Os pais no sabiam mais o que fazer e se perguntavam quando foi que perderam o filho, queixando-se das desgraas que ele trazia quela casa. Acreditavam que o jovem j havia nascido com problemas de carter, visto que sempre foi encapetado. Viam-no como um caso perdido. O jovem apresentava um quadro grave de dependncia de cocana e crack, alm de abuso de maconha. Chegou ao tratamento pela primeira vez aos 18 anos, motivado por sintomas de perseguio e alucinaes visuais e auditivas que vinha apresentando havia mais de 30 dias, alm de quadros de agressividade fsica dirigida a si e a terceiros.
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Um plano de tratamento inicial possvel para esse jovem seria o seguinte: 1) Tratamentos psiquitrico e farmacolgico: Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. Abuso de maconha e dependncia de cocana e crack. Psicose, possivelmente secundria aos efeitos das drogas de abuso. 2)Regime de tratamento: Primeiro, internao em hospital psiquitrico, tanto para promoo inicial da abstinncia como para tratamento dos quadros psiquitricos comrbidos, objetivando a preservao de sua integridade fsica e psquica. Posteriormente, tratamento ambulatorial, com acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia cognitivo-comportamental, entrevista motivacional, preveno de recada, consultas psiquitricas e clnicas). 3) Terapia e orientao familiar desde o incio do processo de tratamento. 4) Tratamento psicolgico especfico para as comorbidades existentes. 5) Acompanhamento psicopedaggico objetivando a reinsero escolar. 6) Orientao profissional. 7) Grupos de ajuda mtua: narcticos annimos, por exemplo.

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UNIDADE 7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALCOHOLICS ANONYMOUS WORLD SERVICES INC. Os doze passos e as doze tradies. Disponvel em: <http://www.na.org>. Acesso em: fev 2011. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Disponvel em: <http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_5.aspx>. Acesso em: fev. 2011. BERENSTEIN , I. Famlia e doena mental. So Paulo: Escuta, 1988. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Legislao em sade mental 1990-2002. 3. ed. Braslia, 2002. ____. Presidncia da Repblica. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Legislao e polticas pblicas sobre drogas no Brasil. Braslia, 2008. BURNS, J. E. O modelo Minnesota no Brasil. 2. ed., jul. 1988. Disponvel em: <http://vilaserena.com.br/ventos/modminn.pdf>. Acesso em: fev. 2011. KNAPP, Paulo et al. Terapia cognitivo-comportamental na prtica psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. MARLATT, G. A.; GORDON, J. R. Preveno de recada: estratgias de manuteno no tratamento de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1993. MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: The Guilford Press, 1991. MINUCHIN, S. Famlias, funcionamento e tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1988. NIDA National Institute on Drug Abuse. Principles of drug addiction treatment: a research-based guide. Disponvel em: <http://www.drugabuse.gov/podat/podatindex. html >. Acesso em: fev. 2011. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio sobre a sade mental no

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RESUMO DA AULA
A efetividade do tratamento depende de indicao adequada. Considerando que o quadro clnico e as consequncias advindas da dependncia de lcool e outras drogas dependem de (1) quem usa (indivduo e fase de vida), (2) em que momento usa (contexto), (3) tipo de droga consumida, (4) quantidade, (5) frequncia de uso, a indicao de tratamento depender da avaliao minuciosa inicial. Como essas consequncias variam muito, a diversidade de tratamentos existentes benfica, uma vez que torna possvel atender a diferentes demandas, de indivduos distintos ou de um mesmo indivduo em outra fase dessa doena crnica. O tratamento deve ser o mais individualizado possvel.

Na prxima aula verificaremos o papel das intervenes breves no tratamento de indivduos dependentes.

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EXERCCIOS DE FIXAO

1. Entre os medicamentos NO recomendados para auxiliar no tratamento da dependncia, encontram-se: a. b. c. d. e. Medicamentos para tratar a intoxicao e a abstinncia. Medicamentos para diminuir os efeitos que facilitem a autoadministrao de drogas. Antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos. Terapia de substituio com agonistas. Medicamentos para tratar outros transtornos psiquitricos associados dependncia.

2. O tratamento da dependncia deve, por si s, ser o mais individualizado possvel, j que as consequncias decorrentes do uso de drogas variam para cada um. Assinale a alternativa que NO corresponde a uma dessas consequncias: a. b. c. d. e. Indivduo e fase da vida. Contexto. Tipo de droga. Quantidade de droga. N.D.A.

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3. Sabe-se que o regime de tratamento varia de acordo com a disponibilidade de modalidades especficas de tratamento, o grau de restrio de acesso s drogas, a disponibilidade de cuidados mdicos gerais e psiquitricos e a filosofia do tratamento a ser indicado. Assim, as principais decises a serem tomadas em relao a esse tratamento devem ser baseadas principalmente: a. b. c. d. e. Na capacidade do indivduo de cooperar com o tratamento. Na ineficincia da terapia. No tipo de droga utilizada. No tipo de abordagem psiquitrica. N.D.A.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL E INTERVENO BREVE PARA USURIOS DE DROGAS

Interveno breve (IB) Evidncias da efetividade da interveno breve Triagem do uso de drogas e identificao da motivao para mudana de comportamento Princpios da interveno breve Utilizao de tcnicas da entrevista motivacional para a realizao de uma boa interveno breve

III

ENTREVISTA MOTIVACIONAL E INTERVENO BREVE PARA USURIOS DE DROGAS

Denise De Micheli

Talvez voc conhea ou mesmo j tenha sido procurado por algum que tenha problemas com o uso de lcool e/ou outras drogas. Embora o consumo dessas substncias seja um problema relativamente comum nos dias de hoje, as pessoas, em geral, s buscam ajuda quando muitas reas de sua vida j foram afetadas por ele. A dependncia de lcool e/ou outras drogas um problema de sade e, quanto mais cedo se iniciar um tratamento ou interveno, maior ser a chance de sucesso. Dessa maneira, diante do crescente uso de substncias, mltiplas estratgias de interveno tm sido propostas nas ltimas duas dcadas na tentativa de reduzir os problemas a ele associados. Uma modalidade de interveno que tem despertado o interesse de clnicos e demais profissionais a interveno breve (IB), pelo fato de os resultados obtidos em tratamentos intensivos no terem demonstrado superioridade quando comparados com esse tipo de abordagem. Alm disso, os custos de um tratamento devem ser justificados pelos benefcios que este traz. Os altos custos de tratamentos intensivos explicam a procura de novas formas de tratamento, menos custosas e mais efetivas, como as intervenes breves. Uma das razes do baixo custo que a IB pode ser utilizada por profissionais com diferentes tipos de formao, bastando que recebam treinamento prvio para isso.
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A tcnica de IB foi proposta por pesquisadores canadenses, em 1972, como abordagem teraputica para usurios de lcool. Refere-se a uma estratgia de interveno bem estruturada, focal e objetiva, que usa procedimentos tcnicos especficos, permitindo estudos sobre sua efetividade. Um de seus principais objetivos promover o desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas. Assim, pode-se dizer que a IB consiste em uma modalidade de atendimento com tempo limitado, com foco na mudana de comportamento do usurio. indicada para pessoas que fazem uso nocivo ou abusivo de substncias. O uso considerado nocivo ou abusivo quando comea a causar problemas importantes em diferentes reas da vida do indivduo. O termo nocivo, utilizado pela Classificao Internacional de Doenas (CID-10), refere-se ao uso que resulta em danos fsicos ou mentais ao usurio, enquanto abuso, adotado pela Associao Psiquitrica Americana (APA), considera no s os danos fsicos ou mentais, mas tambm as consequncias sociais relacionadas ao uso. Portanto, por sua brevidade, a IB indicada para pessoas que apresentam menor comprometimento relacionado ao uso de drogas, no sendo, portanto, recomendada, como modalidade de interveno, para pessoas que apresentam problemas graves relacionados dependncia de substncias. Isso porque, em geral, tais pessoas apresentam inmeros comprometimentos relacionados ao uso de drogas e, nesse caso, uma IB no seria capaz de contemplar todos eles em curto espao de tempo. Entretanto, pode ser til para sensibilizar usurios mais resistentes a aceitar o tratamento. Nesse sentido, a ideia mostrar ao usurio que o uso de lcool e/ou outras drogas o coloca em situaes de risco. Ento, depois de
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identificar a presena do problema e mostrar os efeitos e consequncias do consumo abusivo, o passo seguinte motivar a pessoa a mudar seu hbito de uso. A proposta que a interveno seja, de fato, breve, objetiva e dirigida mudana da forma como a pessoa usa a droga. A IB pode levar de 5 a 30 minutos, dependendo do tempo que o profissional e o usurio dispem para isso.

Evidncias da efetividade da interveno breve

Pesquisas mostram que as IBs podem diminuir o consumo de lcool e outras drogas e que funcionam para diversos tipos de pacientes: adultos, adolescentes, idosos, homens e mulheres, usurios abusivos de lcool e/ou outras drogas, etc. A efetividade da IB pode ser igual ou at mesmo superior de outras intervenes, que exigem maior tempo. Alm disso, a IB tem baixo custo de execuo. Alguns estudos indicam que, em apenas 5 a 10 minutos da consulta de rotina para aconselhamento dos usurios de risco de lcool, possvel reduzir o consumo mdio em 20-30%. Wilk e colaboradores (1997) realizaram 12 estudos controlados sobre a efetividade da IB dirigida a alcoolistas e concluram que aqueles que receberam IB apresentaram duas vezes mais chance de reduo do consumo de lcool do que aqueles que no receberam. Segundo os pesquisadores, a IB uma medida de baixo custo e efetiva para usurios moderados/pesados de lcool em ambientes ambulatoriais. Outro estudo que avaliou a efetividade dessa tcnica foi conduzido por Moyer e colaboradores (2002). Seu objetivo foi comparar, em relao reduo ou interrupo do consumo, grupos que recebe191

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ram IB, grupos controle (sem interveno) e grupos que receberam tratamento mais intensivo, todos eles compostos por usurios de lcool e/ou outras drogas. A concluso sobre a efetividade da IB foi favorvel principalmente entre usurios menos graves. De acordo com os pesquisadores, ateno deve ser dada para o fato de que a IB no deve ser substituda por um tratamento especializado; mas, em casos graves, pode e deve ser utilizada como um recurso de motivao para o usurio.

Triagem do uso de drogas e identificao da motivao para mudana de comportamento

A triagem ou rastreamento do uso de lcool e/ou outras drogas uma forma simples de identificao dos diferentes nveis de consumo, desde o uso social at o de risco. Recomenda-se que essa triagem seja feita de modo sistemtico, com a utilizao de instrumentos ou questionrios especficos, denominados instrumentos de triagem. Alguns instrumentos ou questionrios foram adaptados e validados para uso na populao brasileira e encontram-se disponveis para tal. o caso do CAGE, que constitudo por quatro questes referentes ao anagrama Cut-down, Annoyed, Guilty e Eye-opener: Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alcolica ou parar de beber? (cut-down); As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alcolica? (annoyed); O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebidas alcolicas? (guilty); Costuma tomar bebidas alcolicas pela manh para diminuir o nervosismo ou ressaca? (eye-opener). O AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), que em portugus significa teste para identificao de problemas relacionados ao uso de lcool, tambm amplamente utilizado. Tanto o CAGE como o AUDIT foram desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) com o objetivo
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de identificar a dependncia de lcool. J o ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test ou questionrio de triagem de lcool, tabaco e outras substncias), tambm criado pela OMS, avalia o uso de lcool e outras drogas, bem como problemas relacionados. Para a triagem da populao adolescente, o DUSI (Drug Use Screening Inventory ou inventrio de triagem de uso de drogas) e o Teen-ASI (Addiction Substance Index ou escala de gravidade de dependncia), ambos validados por pesquisadores brasileiros, analisam o uso de lcool e outras drogas. Assim, a triagem o primeiro passo para a avaliao do consumo de lcool e/ou outras drogas e de problemas relacionados. Alm disso, vrios estudos mostram que a triagem pode representar grande oportunidade para abordar, junto ao usurio, os diferentes aspectos do consumo, assim como para aumentar sua motivao para mudana de comportamento. Ao avaliar ou investigar o consumo de lcool e/ou outras drogas, importante identificar a disposio ou motivao da pessoa para o tratamento ou interveno. Para isso, o indivduo deve sentir-se vontade para falar sobre si mesmo, sobre os problemas que est vivendo e sobre a relao destes com o uso de drogas. Muitos usurios no acham que o uso que fazem de lcool e/ou outras drogas lhes traga problemas e, por essa razo, mostram-se pouco ou mesmo nada motivados a receber interveno. Alguns, entretanto, percebem os problemas decorrentes do uso de substncias, mostrando-se motivados a receber interveno. De acordo com pesquisadores que trabalham com a tcnica da entrevista motivacional, a motivao um estado de prontido ou disposio para mudana, que pode variar de tempos em tempos ou de uma situao para outra. Esse um estado interno, mas pode ser influenciado (positiva ou negativamente) por fatores externos (sejam pessoas ou circunstncias).
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Tal prontido ou disposio para mudana foi descrita pelos psiclogos James Prochaska e Carlo DiClemente por meio dos chamados estgios de mudana. A identificao do estgio em que o usurio se encontra permitir que voc avalie quanto ele est disposto a mudar seu comportamento de uso de substncias ou seu estilo de vida. Com base nessa identificao, ser possvel saber como se posicionar durante a interveno.

1. Estgio de pr-contemplao O usurio no encara seu uso como problemtico ou causador de problemas, tampouco considera algum tipo de mudana. Em geral, no busca tratamento voluntariamente, e sim por causa dos pais, famlia, escola, trabalho ou por encaminhamento judicirio. O indivduo nesse estgio: no est consciente de que seu comportamento est causando problemas a si ou a outros; acredita estar imune s consequncias adversas do uso (ex.: acredita que no se tornar dependente ou que tem controle sobre o uso); resiste ou nega as consequncias trazidas pelo uso de drogas; no manifesta a inteno de parar ou reduzir o consumo.

2. Estgio de contemplao O indivduo se mostra ambivalente em relao a seu uso. Em geral, reconhece o problema, mas procura justificar ou minimizar seu comportamento. Por exemplo, pergunta Voc percebe que seu consumo est bastante elevado e que isso pode estar relacionado aos problemas que vem apresentando no trabalho?, ele responde: Sim, percebo; mas no sempre que isso acontece/no bem assim. Isso
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reflete que parte dele quer mudar e parte no. Muitos usurios ficam bastante tempo nesse estgio.

3. Estgio de ao Para atingir esse estgio, necessrio que o indivduo: perceba que seus problemas tm soluo; acredite que capaz de mudar; desenvolva um plano de ao, que pode significar reduzir ou parar o consumo.

4. Estgio de manuteno o mais importante e difcil estgio de mudana. Para permanecer nele, muitas vezes o indivduo tem de reorganizar seu estilo de vida, desenvolver habilidades de enfrentamento de dificuldades e procurar se engajar em outras atividades sociais e recreacionais. Isso, muitas vezes, no fcil, pois requer que ele parta para outro grupo de amigos, outro modo de vida, ou seja, comece tudo de novo.

5. Recada Consiste no retorno ao comportamento de consumo (que pode ser problemtico ou no). A recada frequentemente acionada por emoes, conflitos com outras pessoas, presso dos amigos ou outros estmulos, como voltar a um lugar no qual costumava consumir a droga ou encontrar algum com quem a usava. Muitas vezes, a recada acontece porque a pessoa est confiante e acha que j pode controlar o uso. Ao tentar fazer esse uso controlado, comum perder o controle e recair. importante salientar que alguns deslizes e recadas so normais e at esperados quando o usurio est tentando mudar seu padro de comportamento.
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Assim, para que mude seu comportamento, o indivduo precisa estar pronto, disposto e sentir-se capaz de realizar essa mudana. Estar pronto e disposto a diminuir ou parar o uso depende muito da importncia dada pelo usurio necessidade de mudar. Pensar em mudar importante, mas nem sempre suficiente para colocar a mudana em prtica. Algumas vezes, uma pessoa est disposta a mudar, porm no acredita ser capaz disso. Portanto, mostre ao usurio a importncia e os ganhos provenientes dessa mudana e demonstre a ele quanto acredita em sua capacidade de mudar.

Princpios da interveno breve

Miller e Sanchez (1993) propuseram alguns elementos essenciais ao processo de IB, reunidos na abreviao FRAMES:

F (feedback ): Triagem ou avaliao do uso de substncia e devolutiva ao usurio Avaliam-se o consumo de lcool e/ou outras drogas e problemas relacionados a esse consumo por meio de instrumentos padronizados. Aps essa avaliao, dado um retorno, ou feedback, ao usurio sobre os riscos atrelados a seu padro de consumo. Isso pode servir tambm de ponto de partida para convid-lo a receber interveno.

R (responsibility ): Responsabilidade e metas Nessa etapa, procura-se realizar uma negociao com o usurio a respeito das metas a serem atingidas: se interrupo do consumo ou uso moderado. Enfatiza-se aqui a responsabilidade do indivduo para atingir a meta estabelecida, mostrando que ele o responsvel por seu comportamento e por suas escolhas sobre usar drogas ou no. A mensagem a ser transmitida pode ser algo do tipo:
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Consumir drogas uma escolha sua e ningum pode faz-lo mudar seu comportamento ou decidir por voc. Se voc perceber que isso est prejudicando sua vida, sua sade ou seus relacionamentos e quiser mudar, posso tentar ajud-lo, mas a deciso e a escolha so suas. Isso faz com que a pessoa sinta que pode ter o controle de seu comportamento e de suas consequncias. Vrios autores relatam que tal percepo de responsabilidade e controle da situao pelo usurio pode ser um elemento motivador para a mudana de comportamento e quebra de resistncia.

A (advice ): Aconselhamento Diversos estudos indicam que orientaes claras sobre a diminuio ou interrupo do uso de drogas reduzem o risco de problemas futuros, aumentam a percepo do risco pessoal e servem de motivao para que o usurio considere a possibilidade de mudana de comportamento. Procure associar os problemas por ele relatados ao uso que faz de substncias e ajude-o a refletir sobre isso, pois algumas vezes o usurio no percebe que o uso de lcool e/ou outras drogas que est interferindo em sua sade, em sua relao familiar ou profissional (ex.: lcool e lceras gstricas, tabaco e enfisema pulmonar, maconha e problemas de memria). Mostre que, se ele reduzir ou parar o uso de drogas, a possibilidade de futuros problemas relacionados ao uso tambm diminuir. Isso pode lev-lo a perceber os riscos que envolve seu uso de drogas e servir como razo para considerar a mudana de comportamento. Pea ao usurio que liste as vantagens e desvantagens do uso de drogas e comente sobre elas. importante fornecer orientaes claras, livres de qualquer preconceito e, sempre que possvel, ter em mos materiais informativos sobre drogas para dar ao usurio.
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of options M (menu of options ): Menu de opes de estratgias para modificao do comportamento (reduzir ou parar o consumo)
Nessa etapa, busca-se identificar, com o usurio, as situaes de risco que favorecem o consumo de substncias, como: onde ocorre o uso, em companhia de quem ou em quais situaes (sociais ou de sentimentos pessoais). Com tal identificao, possvel orient-lo no desenvolvimento de habilidades e estratgias para evitar ou lidar de outra maneira com essas situaes de risco. Pergunte ao usurio onde ocorria o consumo e em companhia de quem. No pergunte o nome das pessoas que faziam uso com ele, mas apenas que tipo de relacionamento mantm (ou mantinham) entre si: se so (eram) amigos, namorados, primos, etc. Em seguida, pea-lhe que conte em que situaes usava (onde estava, com quem e o que estava sentindo antes de usar). Procure entender se as situaes de maior risco eram ocasies sociais (ex.: estar com amigos no bar, em festas, na sada do trabalho) ou situaes em que ele se sentia triste, aborrecido, deprimido, contrariado (sentimentos pessoais). Desse modo, voc identificar algumas das situaes de risco que o levaram (ou levam) a usar drogas e, ento, poder orient-lo sobre o que fazer para evitar essas situaes. Lembre-se de que fornecer alternativas de estratgias e escolhas pode ajud-lo a sentir que tem o controle e a responsabilidade de realizar a mudana, aumentando sua motivao. importante tentar fazer com que o prprio usurio pense nas estratgias, mas, caso ele tenha dificuldades, voc pode sugerir algumas. Veja alguns exemplos de opes e estratgias: Sugira a ele que faa um dirio sobre seu uso da substncia, registrando: onde costuma (ou costumava) usar, em que quantidade, em companhia de quem, por qual razo, etc. Isso ajudar a identificar as possveis situaes de risco. Identifique, com o usurio, algumas atividades que possam lhe trazer prazer: realizar uma atividade fsica, tocar um instrumento, ler um livro, sair com pessoas no usurias, etc.
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Aps essa identificao, proponha a ele que substitua o uso de drogas por essa(s) atividade(s). Fornea informaes sobre onde buscar ajuda especializada, se for o caso, ou tente faz-lo refletir sobre aquilo de que ele gosta, alm do uso da substncia. Se ele no souber, utilize isso para estimul-lo a se conhecer melhor, descobrir novas coisas, novos interesses. Procure ter sempre mo opes gratuitas de lazer, dos mais diferentes tipos (atividades esportivas, apresentaes de msica, oficinas de artesanato, etc.), para sugerir a ele. Descubra algo que o usurio gostaria de ter e lhe d a ideia de ecomomizar o dinheiro que normalmente gastaria com drogas para adquirir aquele bem. Faa as contas com ele sobre quanto gasta. Por exemplo, um fumante que gasta R$ 3,00 por dia com cigarros em um ms economizaria R$ 90,00, e em seis, R$ 540,00, valor suficiente para comprar uma TV nova ou pagar mais da metade de um computador completo. Contas simples como essa podem ajud-lo a perceber o prejuzo financeiro, alm dos problemas de sade.

E (empathy ): Empatia fundamental evitar o comportamento confrontador ou agressivo. O usurio deve sentir-se vontade para falar de seus problemas e dificuldades. Demonstre a ele que voc est disposto a ouvi-lo e que entende seus problemas, at mesmo a dificuldade de mudar.

S (self-efficacy ): Autoeficcia O objetivo aumentar a motivao do usurio para o processo de mudana, auxiliando-o a ponderar os prs e contras associados
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ao uso de substncias. Encoraje-o a confiar nos prprios recursos e a ser otimista em relao a sua habilidade para mudar o comportamento, reforando os aspectos positivos. Estimule-o a acreditar em sua capacidade de mudar seu comportamento de uso de drogas. Quando a pessoa acredita que pode, verdadeiramente, realizar a mudana, esta acontece com mais facilidade. Elogie cada dificuldade vencida.

Utilizao de tcnicas da entrevista motivacional para a realizao de uma boa interveno breve
No difcil imaginar a origem da entrevista motivacional (EM). Ela foi desenvolvida com base no conceito de motivao, isto , um conjunto de fatores psicolgicos, conscientes ou no, de ordem fisiolgica, intelectual ou afetiva, que determinam certo tipo de conduta em algum. A motivao no deve ser encarada como um trao de personalidade inerente ao carter da pessoa, e sim como um estado de prontido ou vontade de mudar, que pode flutuar de um momento para outro e de uma situao para outra, ou seja, a motivao tem caracterstica dinmica. Nesse sentido, aumentar a motivao significa aumentar a probabilidade de que o indivduo siga uma linha de ao que gere algum tipo de mudana. Esse o foco da entrevista motivacional, e seus cinco princpios bsicos so:

1. Expressar empatia A atitude que fundamenta o princpio da empatia a aceitao. importante observar que aceitao no a mesma coisa que concordncia ou aprovao, ou seja, possvel aceitar e compreender o ponto de vista do indivduo sem necessariamente concordar com ele. Isso significa acolher, aceitar e entender o que ele diz, sem fazer julgamentos a seu respeito. Utilizando a escuta reflexiva, procura-se compreender
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os sentimentos e as perspectivas do usurio, sem julg-lo, critic-lo ou culp-lo. Por exemplo: Voc est querendo me dizer que seu consumo est causando problemas em seu trabalho? ou Se eu entendi bem, voc disse que costuma beber grandes quantidades quando est com seus amigos de trabalho.... Isso evita que a pessoa negue alguma afirmao j feita, mencionando que no foi o que ela quis dizer ou que voc entendeu errado. A empatia do profissional est associada boa resposta do usurio interveno ou orientao realizada.

2. Desenvolver discrepncia Um dos princpios da entrevista motivacional mostrar ao usurio a discrepncia entre o comportamento que ele tem, suas metas pessoais e o que pensa que deveria fazer. Um bom modo de ajud-lo a compreender esse processo fazer uma comparao, exemplificando com a discrepncia, que muitas vezes existe, entre onde se est e onde quer ou gostaria de estar. Muitas vezes, perguntar ao usurio como ele se imagina daqui a algum tempo (dois ou trs anos, por exemplo) e o que ele est fazendo para atingir sua meta poder ajud-lo a entender essa discrepncia.

3. Evitar a confrontao direta Em todo momento voc deve evitar confrontar diretamente o usurio. Abordagens desse tipo nada mais fazem do que tornar o indivduo resistente interveno. Coloque seus argumentos de modo claro, mas sempre convidando-o a pensar sobre o assunto.

4. Lidar com a resistncia O usurio pode se mostrar resistente s sugestes e propostas de mudana. Lembre-se, porm, de que ele no um adversrio a ser
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derrotado, ou seja, o que fazer quanto a um problema , em ltima instncia, uma deciso dele e no sua. Entenda que a ambivalncia e a resistncia para a mudana de comportamento so normais em todas as pessoas, e sua atitude, como profissional, deve ser no sentido de levar o usurio a considerar novas informaes e alternativas em relao ao uso da substncia.

5. Fortalecer a autoeficcia Autoeficcia refere-se crena de uma pessoa em sua capacidade de realizar e de ter sucesso em uma tarefa especfica. Vrias mensagens promovem a autoeficcia. Uma delas a nfase na responsabilidade pessoal, ou seja, mostre ao usurio que ele no somente pode, mas deve fazer a mudana, uma vez que ningum pode fazer isso por ele. Encoraje e estimule o paciente a cada etapa vencida. Ele se sentir fortalecido. Esses princpios de EM, associados aos de IB, favorecem melhor resposta do usurio.

Lembre-se: uma interveno breve eficiente no consiste apenas em utilizar as tcnicas propostas, mas tambm em criar um ambiente de apoio para o usurio.

Comportamentos a serem evitados ao realizar a IB

1. Perguntar e responder Muitas vezes a ansiedade do profissional no permite dar tempo para o indivduo responder s perguntas feitas, pois o metralha com perguntas que ele mesmo responde, por exemplo: Quando
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voc bebe, em geral que tipo de bebida : cerveja, cachaa, vinho...? E voc bebe em casa ou na rua com amigos?.

2. Agir como tcnico O profissional passa a imagem de que tem todas as respostas. No propicia um ambiente de apoio ao indivduo.

3. Culpa e responsabilidade Muitas vezes o indivduo quer discutir sobre de quem a culpa quanto a seu consumo. O profissional deve entender e esclarecer pessoa que eles no esto ali para decidir quem o culpado, e sim o que pode ser mudado e os benefcios dessa mudana.

Por fim, importante ter em mente que usurios de drogas apresentam maiores chances de mudana de comportamento quando: percebem que o uso da substncia responsvel por seus problemas; acreditam que as coisas podem melhorar; creem que so capazes de mudar; relacionam seus problemas ao uso da droga. Aproveite tudo o que voc aprendeu aqui e use as tcnicas de interveno breve e entrevista motivacional para orientar as pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de drogas. Lembre-se de que fundamental adotar uma atitude de acolhimento e compreenso, sem preconceitos. Oua-as e ajude-as a perceber a real gravidade do problema. Por exemplo, se um familiar procurar voc, preocupado com um filho que comeou a usar drogas, diga-lhe que preciso fazer algo,
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mas que no se desespere, pois um tratamento por internao no aconselhvel para esse tipo de caso. Oriente a pessoa usando os vrios materiais que a SENAD oferece, em linguagem adequada para indivduos de diferentes idades, e mostre-lhe que h vrios recursos na comunidade aos quais ela pode ter acesso. Se o caso for mais grave, recomende-lhe que procure a ajuda de um profissional de sade. Em todas as situaes, procure motiv-la e passe-lhe as informaes que voc tem sobre o assunto.

Lembre-se: importante despertar o usurio, ajud-lo a dar a partida no processo de mudana!

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BABOR, T. F.; HIGGINS BIDDLE, J. C. Alcohol screening and brief intervention: dissemination strategies for medical practice and public health. Addiction, v. 95, n. 5, p. 677-686, 2000. CHISHOLM, D. et al. Reducing the global burden of hazardous alcohol use:a comparative cost-effectiveness analysis. Journal of Studies on Alcohol, v. 65, n. 6, p. 782-793, 2004. DE MICHELI, D.; FISBERG, M.; FORMIGONI, M. L. O. S. Estudo da efetividade da interveno breve para o uso de lcool e outras drogas em adolescentes atendidos num servio de assistncia primria sade. Revista da Associao Mdica Brasileira, v. 50, n. 3, p. 305-313, 2004. DE MICHELI, D.; FORMIGONI, M. L. O. S. Drug use by Brazilian students: associations with family, psychosocial, health, demographic and behavioral characteristics. Addiction, v. 99, n. 5, p. 570-578, 2004. _____. Psychometrics properties of the Brazilian version of DUSI (Drug Use Screening Inventory). Alcoholism: Clinical and Experimental Research, v. 26, n. 10, p. 1523-1528, 2002. 204

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MDULO III

RESUMO DA AULA
As tcnicas de interveno breve devem motivar o usurio a mudar seus hbitos de acordo com a autonomia individual. A entrevista motivacional uma tcnica de IB que visa a motivar o usurio a mudar ou desenvolver uma conduta ou hbito adequado para ele.

Porm, para que o tratamento dos indivduos ande em paralelo com seus grupos de convivncia, o papel da famlia fundamental, tanto no desenvolvimento da personalidade deles como no auxlio e manuteno do tratamento.

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UNIDADE 8

EXERCCIOS DE FIXAO

1. A tcnica de interveno breve foi proposta por pesquisadores canadenses, em 1972, como abordagem teraputica para usurios de lcool. Refere-se a uma estratgia de interveno bem estruturada, focal e objetiva, que usa procedimentos tcnicos especficos, permitindo estudos sobre sua efetividade. Nesse contexto, assinale a alternativa que, de fato, demonstra os principais objetivos desse tipo de terapia: a. b. c. d. e. Autonomia do usurio, custo alto e realizao multidisciplinar. Autonomia do usurio, custo baixo e realizao multidisciplinar. Dependncia do usurio, custo alto e realizao multidisciplinar. Dependncia do usurio, custo baixo e realizao multidisciplinar. Autonomia do usurio, custo baixo e realizao mdica.

2. Assinale a alternativa que corresponde a instrumentos de triagem ou rastreamento de uso de lcool e/ou outras drogas: a. b. c. d. e. CAGE, Audit e DSM-IV. CID-10, ASSIST e CAGE. DUSI, Teen-ASI e ASSIST. DSM-IV, CID-10 e CAGE. CID-10, ASSIST e Teen-ASI.
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MDULO III

3. Os estgios de mudana podem ser enumerados na seguinte ordem crescente: a. b. c. d. e. pr-contemplao, contemplao, recada, manuteno e ao. contemplao, pr-contemplao, manuteno, ao e recada. pr-contemplao, contemplao, ao, manuteno e recada. recada, manuteno, ao, contemplao e pr-contemplao. ao, recada, pr-contemplao, contemplao e manuteno.

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MDULO IV

PREVENO DO USO DE DROGAS E REDUO DE DANOS

Importantes aspectos relacionados ao uso de drogas so abordados neste mdulo, dividido em: Unidade 9 Famlia: uso e abuso de drogas entre o risco e a proteo Unidade 10 Redes sociais Unidade 11 Polticas de sade para a ateno integral a usurios de drogas Unidade 12 Estratgias de reduo de danos para pessoas com problemas com drogas na interface dos campos de atuao da Justia e da Sade

UNIDADE 9

USO E ABUSO DE DROGAS ENTRE O RISCO E A PROTEO

Definio de resilincia e como esse termo pode ser adaptado s Cincias da Sade O papel da famlia no uso de drogas O papel da famlia na preveno ao uso de drogas O papel da famlia no tratamento do indivduo usurio de drogas

FAMLIA

IV

FAMLIA: USO E ABUSO DE DROGAS ENTRE O RISCO E A PROTEO

Eroy Aparecida da Silva Denise De Micheli

A famlia atravs dos tempos

A histria da famlia nos remete a aproximadamente 4 milhes de anos atrs. Em seu processo evolutivo no decorrer dos tempos, passou por inmeras transformaes, garantindo-lhe hoje um conceito amplo e variado, envolvendo mltiplos aspectos: demogrficos, jurdicos, vnculos ntimos, afetivos e de parentesco, crenas e tradies intrafamiliares, passagem de diferentes ciclos vitais, transmisso de bens, dentre outros. Portanto, tem sido objeto de estudo de vrias reas da cincia. Contudo, h um consenso, nesse universo conceitual diverso, de que a famlia o modelo bsico de socializao dos indivduos nas sociedades ocidentais que ultrapassa atualmente os vnculos sanguneos. Famlia ento definida como um sistema vivo, ou seja, uma rede de relaes com regras, costumes, valores e crenas em constante troca com o meio social. As mudanas pelas quais passam as famlias esto diretamente relacionadas s modificaes socioculturais como um todo. Assim, a famlia transforma e transformada pelo meio externo e em seu interior que a identidade pessoal formada. No existe um modelo nico de famlia; ao contrrio, as famlias apresentam muitas diversidades e constroem valores, regras e formas de afetividade com base na prpria histria, com mltiplas realidades e diferentes contextos. A partir das dcadas de 1950 e 1960,
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MDULO IV

o modelo de famlia passou por profundas modificaes socioculturais e afetivas. A insero da mulher no mercado de trabalho, o advento da plula anticoncepcional, a diminuio do nmero de filhos, a valorizao da criana como um ser de direito, os movimentos polticos e a contracultura influenciaram diretamente a constituio da famlia, transformando, assim, as relaes de poder, os papis e tarefas do homem e da mulher, mais igualitrios, embora ainda hoje prevaleam resqucios culturais da supremacia do sexo masculino sobre o feminino, mas que apontam uma mudana significativa para maior equilbrio entre os gneros.

Desafios da famlia contempornea

Novos valores sociais e culturais, a globalizao e a revoluo tecnolgica trouxeram para a famlia atual muitos desafios: enfrentamento da violncia urbana, desemprego, doenas sexualmente transmissveis como a AIDS, alteraes abruptas no ecossistema, uso e abuso de drogas psicotrpicas, dentre outros. Este texto tratar brevemente de alguns desafios da famlia contempornea diante do uso de drogas, desde a preveno at o tratamento, abordando temas como: preconceitos; (des)informao, reaes e temores dos pais em relao ao uso de drogas dos filhos; razes que levam o adolescente a experimentar, abusar e desenvolver dependncia de drogas; importncia da construo de polticas familiares; e socializao na famlia dos adolescentes em conflito com a lei. Pesquisas sobre o funcionamento familiar referem que muitos desses desafios contemporneos aumentaram o nvel de estresse intrafamiliar, repercutindo diretamente nos vnculos familiares, cola214

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borando para que pessoas lancem mo de substncias psicoativas de maneira abusiva com diversas funes no prprio ambiente familiar. Embora nem todas as pessoas que usam drogas tornem-se dependentes, com o decorrer do uso podem comear a viver problemas na escola, no trabalho ou em casa. Esses problemas so variados e vo desde mudanas de humor ou na qualidade de sono (comprometendo a sade fsica) at violncia intra e interfamiliar, causando alteraes psquicas e relacionais.

Famlia e uso de drogas

O uso e abuso de drogas um tema que em geral preocupa os familiares, e as reaes destes so variadas ao tratar do assunto. Os pais de crianas e jovens tm grande temor em relao ao uso de drogas e, muitas vezes, observam-se sentimentos de raiva, insegurana, estresse e impotncia entre aqueles que j convivem com o abuso ou dependncia de lcool e/ou outras drogas dos filhos. Sentimentos como esses tambm ocorrem em outras relaes familiares (filhos e pais, esposa e marido) cujo uso de drogas se faz presente. So comuns nos depoimentos de pais cujos filhos esto envolvidos no trfico de drogas ou cumprindo medidas socioeducativas sentimentos perturbadores de medo, cansao, culpa. Muitas vezes a imagem que surge na cabea dos pais ao pensar sobre drogas aquela relacionada a substncias ilegais como cocana, crack, maconha e herona. Entretanto, resultados de estudos epidemiolgicos mostram que as drogas de maior consumo no Brasil (tanto entre adultos como entre adolescentes) so as lcitas, ou seja, aquelas vendidas livremente, destacando-se bebidas alcolicas, cigarro, muitos medicamentos e alguns solventes, como cola de sapateiro, acetona e tner.
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MDULO IV

Para discutir tal assunto de maneira clara, necessrio ampliar nossa compreenso para muito alm da droga, observando a pessoa como um todo e o meio em que ela vive, e, alm disso, lidar com os estigmas e preconceitos que permeiam esse tema. Assim, no ambiente familiar que a preveno tem incio. Preocupaes frequentes dos pais em relao s consequncias do abuso e da dependncia de drogas, principalmente as lcitas, quando devidamente consideradas, podem auxiliar na construo de programas de aes comunitrias visando preveno.

O papel da famlia na preveno ao uso de drogas

Estudos na rea de preveno ressaltam a importncia do papel da famlia, desempenhando tanto um fator de risco como de proteo ao uso de drogas psicoativas. O sistema familiar uma das principais fontes formadoras de comportamentos e crenas sobre sade. Nesse sentido, a preveno do uso de drogas tem incio na famlia e continua na escola. Assim, podemos dizer que a preveno comea na infncia com as questes aparentemente mais simples do dia a dia dos pais, da criana e da famlia como um todo. A valorizao de hbitos saudveis pode ser um bom comeo: a alimentao, o cuidado com o corpo, a utilizao adequada de medicaes (com orientao de um profissional de sade), entre outros. Alm disso, os comportamentos dos pais so modelos para os filhos e, desse modo, importante estar atento aos prprios hbitos por exemplo, consumo excessivo de bebidas alcolicas, cigarros, medicamentos , bem como forma de lidar com as dificuldades e com a ansiedade na prpria famlia. A preveno tambm pode acontecer no processo de convivncia cotidiana nos mais diferentes aspectos: expressividade e
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UNIDADE 9

envolvimento afetivos, comunicao clara e sincera, aprendizado sobre os limites, iseno de culpa, discernimento quanto s tarefas e papis de pais e filhos. Esse processo fundamental para que situaes de proteo ocorram com crianas e adolescentes e estes tenham diminudos os riscos relacionados a vulnerabilidades, dentre elas o uso de drogas. Entretanto, vale ressaltar que, dependendo do contexto no qual est inserida, a famlia fica prejudicada em suas tarefas bsicas em relao ao cuidado, fenmeno conhecido como invisibilidade familiar e social. Estudos com grupos de pessoas, incluindo famlias vivendo na marginalidade, apontam que elas passam por um processo de desfiliao, predispondo-as a riscos significativos. A desfiliao um fenmeno de desqualificao, dissociao e invalidao social na maneira como a sociedade vai determinando o lugar que cada um ocupa em seu meio. Nesse cenrio, as famlias, principalmente as de classes socialmente desfavorecidas, foram, em um passado recente, demasiadamente culpabilizadas e julgadas em sua falta de competncia nas tarefas de cuidar, quando, na verdade, no haviam aprendido esse exerccio em razo de contextos variados e adversos. Ambiente familiar vulnervel, pais que abusam de drogas, falta de autoridade e de envolvimento afetivo dos pais e outros fatores de natureza macrossocial esto associados a fatores de risco que, em um ciclo contnuo, predispem crianas e jovens desfiliao, e o abuso de drogas faz parte da trajetria para a marginalidade e excluso social. Nesse sentido, a preveno de uso de drogas passa pela (in)formao-educao dos pais em relao s aes e atitudes equilibradas nas prticas educacionais sobre autoestima, autonomia e competncia de crianas e adolescentes. Os pais, embora busquem o
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MDULO IV

melhor para seus filhos, no raras vezes tambm necessitam de orientaes e informaes adequadas para conseguir desempenhar seus papis de formadores. necessrio que a famlia construa bases para a transmisso da informao e tambm funcione como modelo de identificao positiva na prtica do aprendizado de comportamentos saudveis, desde que, para isso, sejam construdas condies contextuais favorecedoras, como emprego, sade e incluso social.

A participao da famlia no tratamento para dependncia de drogas

As propostas de tratamento para dependentes de drogas esto relacionadas s vrias intervenes de acordo com a necessidade de cada um: diagnstico, desintoxicao, uso de medicao, terapia individual ou em grupo, internaes. Vale destacar que, quando a droga est presente na vida de uma pessoa, todo seu ambiente familiar afetado e muitos estudos ressaltam a importncia da participao dos familiares no tratamento dos dependentes. Vrias pesquisas indicam que adolescentes dependentes de drogas cujos pais participam do tratamento apresentam resultados positivos. Dependentes de drogas adultos tambm melhoram significativamente quando sua famlia includa no tratamento. O envolvimento da comunidade outro aspecto muito importante na construo de polticas familiares relacionadas ao abuso de lcool e outras drogas, permitindo que esse tema seja tratado sem julgamentos morais e tanto o usurio como sua famlia recebam ateno e respeito. Polticas familiares so prticas comuns nos pases europeus e ampliam os cuidados em relao famlia, para alm das polticas pblicas de assistncia, com a participao direta dos sistemas familiares na cons218

UNIDADE 9

truo de programas voltados para a sade fsica, mental e social das famlias. Esto orientadas para a construo de redes de sustentao das relaes familiares no decorrer do tempo, ajudando as famlias a resgatar sua autoestima e agir com responsabilidade diante de situaes adversas. Dessa perspectiva, a famlia deixa de ser considerada mera destinatria passiva de interveno e passa a ser encarada como sistema ativo, participante e responsvel na construo proposta, tanto de preveno como de tratamento para uso, abuso e dependncia de drogas.

A famlia, o adolescente e o uso de drogas

O conceito de adolescncia foi proposto pela primeira vez em 1904 pelo psiclogo norte-americano Stanley Hall, que a definiu como um perodo tempestuoso e turbulento, ressaltando principalmente os aspectos negativos e pejorativos dessa fase. Hoje, a adolescncia no mais vista como tempestuosa, e sim como um perodo evolutivo e de transio entre a infncia e a idade adulta. Assim, a existncia de perodos conturbados ou crises depende muito da maneira como ns olhamos e interpretamos a manifestao e a intensidade desses comportamentos entre os adolescentes. Ou seja, podemos estar diante de momentos de indecises, caractersticos dessa fase, uma vez que os juzos de valor ainda esto em desenvolvimento, ou de situaes paradoxais, nas quais mesmo um adulto amadurecido no teria certezas. Em cada etapa fisiolgica, o indivduo passa por um complexo processo de diferenciao e maturao. Para que esse processo acontea de modo adequado, ele necessita de impulsos internos e estmulos externos, os quais podem influenciar positiva ou negativamente
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MDULO IV

seu comportamento, expondo-o muitas vezes a situaes de risco. Assim, a adolescncia um perodo de maior suscetibilidade e vulnerabilidade s influncias externas (estmulos externos) e, consequentemente, de maior risco, em razo da curiosidade inerente e natural dessa fase da vida. Vale ressaltar que, nesse perodo, as influncias externas ganham importncia progressiva. Para alguns autores, essa uma poca de experimentao natural no apenas de drogas, mas de diferentes comportamentos e busca de sensaes novas. Segundo o VI Levantamento sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio nas 26 Capitais brasileiras e Distrito Federal, promovido pela SENAD (Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas) em parceria com o CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas), 60,5% dos estudantes j tiveram algum contato com lcool (uso na vida) e 16,9%, com tabaco (na vida). No que se refere ao uso de outras drogas (exceto lcool e tabaco), a tabela abaixo apresenta as porcentagens de acordo com os tipos de uso, sexo e faixas etrias.
Masculino Na Vida No Ano No Ms Frequente Pesado 26,2 11,0 6,1 0,9 1,3 Feminino 24,9* 10,3 4,9* 0,7 0,9* 10-12 anos 10,4 5,4 2,7 0,3 0,4 13-15 anos 22,5 9,6 4,9 0,6 1,0 16-18 anos 42,8 17,0 8,7 1,6 1,8 >18 anos 46,4 15,3 9,3 1,2 2,2

* Diferena estatisticamente significante.

possvel observar que as porcentagens de consumo dobram na faixa etria inicial de transio para a adolescncia (entre 10 e 13 anos) em praticamente todos os padres de consumo, bem como taxas de consumo expressivas entre os adolescentes e em idades
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UNIDADE 9

bastante precoces. Nesse sentido, vale lembrar que muitos estudos relacionam a precocidade do uso ao desenvolvimento de dependncia ou seja, quanto mais cedo o jovem inicia o uso de substncias, maiores as chances de ele se tornar dependente.

Razes para o uso de drogas

Considerando esse contexto de busca de novas experincias e sensaes (novos lugares, msicas, amigos, sexo e tambm drogas), deve-se mencionar que ter novas experincias no necessariamente significar problemas para os jovens; ao contrrio, muitos se tornaro adultos saudveis. No entanto, alguns passam a ter problemas a partir dessas novas experincias, e por essa razo que vrios estudiosos consideram a adolescncia um perodo de risco para o envolvimento com drogas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s prprias caractersticas da adolescncia, como necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo de experimentar comportamentos vistos como de adultos, sensao de onipotncia (comigo isso no acontece), grandes mudanas corporais gerando insegurana e aumento da impulsividade. A curiosidade, sentimento natural dos adolescentes, um dos fatores de maior influncia na experimentao de lcool e/ou outras drogas, bem como a opinio dos amigos e a facilidade para conseguir drogas. A curiosidade um dos fatores que os impulsionam a buscar novas sensaes. De modo geral, eles vivem o aqui e agora, apresentando inabilidades para planejar ou antecipar situaes, e essa limitada perspectiva de tempo pode contribuir para a dificuldade de adiar gratificaes. A droga, ento, representa gratificao imediata.
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MDULO IV

Contudo, no s a busca de prazer est associada ao consumo de drogas. O uso para aliviar ou evitar sensaes e/ou situaes desprazerosas tambm frequente. Sintomas depressivos na adolescncia, por exemplo, podem fazer parte da adolescncia normal, mas muitas vezes tambm representam fator de risco. O jovem que est triste, ansioso e/ou desanimado por vezes procura atividades ou coisas que o ajudem a se sentir melhor. Nesse sentido, as drogas podem proporcionar, de maneira imediata, uma melhora ou alvio desses sintomas. Quanto mais impulsivo e menos tolerante frustrao for o adolescente, maior ser tal risco. Alguns estudos mostram que adolescentes que apresentam sintomas depressivos (ex.: isolam-se da famlia e amigos; sentem-se infelizes, descontentes e incompreendidos, com baixa autoestima) e buscam no uso de drogas alvio para os sentimentos desagradveis passam mais rpido da fase de experimentao para o abuso e, consequentemente, para a dependncia. Traumas como perdas significativas, abuso fsico/sexual e agresso e outros fatores estressantes tambm esto associados ao uso de drogas. Vrios estudos mencionam que crianas que sofrem abuso fsico/sexual apresentam maiores chances de ter algum transtorno afetivo e de usar drogas. Outro fator importante refere-se precocidade no uso de drogas. Pesquisas mostram que tal precocidade est relacionada a inabilidades de enfrentamento, baixa autoestima e insegurana. No que se refere s habilidades de enfrentamento, vale mencionar que no so todas aprendidas na adolescncia. Muitas delas tm origem e so desenvolvidas ao longo da infncia e nas fases iniciais da adolescncia. Assim, o afeto, a ateno e o cuidado dos pais/responsveis desenvolvem sentimentos de segurana na criana, os quais perduraro ao longo da adolescncia, habilitando o indivduo a enfrentar situaes desagradveis. Esses sentimentos de segurana, de cuidado
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e de conexo com a famlia tm sido apontados como fatores de resilincia em situaes estressantes, de mudanas e de frustraes. Muitos pesquisadores da rea de psicologia do desenvolvimento pontuam a possibilidade de o uso de drogas em fases iniciais da adolescncia comprometer o desenvolvimento e aprimoramento das habilidades de enfrentamento, uma vez que pode alterar o funcionamento normal de regies corticais do crebro responsveis por tais atividades. Segundo Nowinski (2003), estratgias de enfrentamento como soluo de problemas e assertividade fazem parte das funes cognitivas que so desenvolvidas e aprimoradas na adolescncia. Portanto, adolescentes que usam drogas para aliviar e/ou evitar situaes desagradveis provavelmente no desenvolveram essas habilidades nem as desenvolvero com a manuteno do uso.
Termo utilizado originalmente pela fsica, cujo significado resistncia ao choque, ou seja, propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado devolvida quando cessa a tenso causadora da deformao elstica. Essa ideia foi adaptada s cincias da sade, incluindo a psicologia, como o processo e a capacidade de adaptao bem-sucedida de uma pessoa em circunstncias desafiadoras, ameaadoras por exemplo, situaes de risco e adversidades crnicas (Masten; Garmezy, 1985). No estudo com a famlia, as expresses resilincia familiar e famlia resiliente referem-se famlia que, mesmo diante de srios problemas e adversidades, demonstra flexibilidade na capacidade de adaptao, apresentando resultados produtivos, como coeso, comunicao aberta, busca de resoluo dos problemas de maneira compartilhada e sistema de crenas positivas para seu bem-estar (Walsh, 1996).

A famlia
A famlia pode ser considerada fator de risco ou de proteo para o uso de substncias psicoativas. Como fator de proteo, deve proporcionar autonomia para o jovem e favorecer seus papis adultos (socializao/individuao) para um desenvolvimento sadio, com autonomia, independncia e condies para tomar as prprias decises, lembrando que a continncia familiar fundamental para a formao de um jovem seguro e autoconfiante. Alm disso, destaca-se a importncia do papel familiar na formao do adolescente. Cabe famlia proporcionar que a criana aprenda a lidar com limites e frustraes. Crianas que crescem em um ambiente com limites e regras claras geralmente so mais seguras e sabem o que podem e devem ou no fazer. Quando deparam com um limite, sabem lidar com a frustrao. Dessa maneira, no mbito familiar, estudos evidenciam como fatores que protegem o adolescente do uso de drogas: a relevncia dos

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vnculos familiares; o apoio da famlia ao processo de aquisio da autonomia pelo adolescente; o monitoramento dos pais no processo de crescimento e desenvolvimento do adolescente; o estabelecimento de normas e regras claras para os comportamentos sociais, incluindo o uso de drogas. Outro aspecto protetor importante a percepo de cuidado e monitoramento dos pais pelos adolescentes, a qual est vinculada ao sentimento de pertencimento a uma famlia. Estudos tm constatado que adolescentes que mencionam menor percepo de cuidado apresentam maiores chances de sexo sem proteo e de uso frequente de lcool e maconha. No que se refere famlia como fator de risco, pesquisas mostram a contribuio gentica no desenvolvimento da dependncia de drogas, uma vez que filhos de pais dependentes de lcool e/ou outras drogas tm quatro vezes maior risco de tambm se tornar dependentes. Alm do aspecto gentico, outros fatores parentais podem ser considerados de risco para o uso de drogas pelos adolescentes, entre eles fraqueza ou ausncia de vnculos que unem pais e filhos, envolvimento materno insuficiente, prticas disciplinares inconsistentes ou coercitivas, excessiva permissividade, dificuldades para estabelecer limites, superproteo, educao autoritria associada a pouco zelo e pouca afetividade nas relaes, permissividade do uso de drogas pelos pais. De Micheli e Formigoni (2002) investigaram qual o local e a companhia relacionada ao primeiro uso de lcool e/ou outras drogas pelos adolescentes e verificaram que o primeiro uso de lcool ocorreu, em geral, na prpria casa e na companhia de familiares, o que confirma a tese de uma atmosfera familiar tolerante e permissiva quanto ao uso. Alm disso, essa permissividade familiar, muitas vezes, pode estar relacionada ao prprio consumo feito pelos pais, ou seja, o parmetro, a referncia do que pode ser usado e quanto o prprio
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consumo. De acordo com a Teoria do Aprendizado Social, quanto mais cedo a criana exposta a um padro de comportamento de risco, maiores so as chances de repetir o mesmo comportamento.

A Teoria do Aprendizado Social enfatiza que o comportamento humano aprendido pela observao e modelagem, ou seja, pela observao de outras pessoas, havendo interao recproca e contnua entre as influncias comportamentais, ambientais e sociais. Processos como ateno, reproduo motora, memria e motivao esto envolvidos no aprendizado (Bandura, 1971).

A socializao das famlias de adolescentes em conflito com a lei

Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2006) mostraram que a taxa de adolescentes entre 12 e 18 anos em conflito com a lei de 15%, ou seja, 0,2% de toda a populao do pas responsvel pela prtica de atos infracionais. A regio Sudeste concentra a maior parte em termos proporcionais, da ordem de 40%. Levantamento realizado pelo Instituto Latino-Americano das Naes Unidas para Preveno do Delito e Tratamento do Delinquente (Ilanud, 2002) demonstrou que expressiva a quantidade de usurios de drogas entre os adolescentes privados de liberdade no pas: em 2002, 85,6% faziam uso antes da apreenso, especialmente de maconha (67,1%), lcool (32,4%), cocana/crack (31,3%) e inalantes (22,6%). Adolescentes infratores tendem a construir suas redes sociais
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com pessoas do prprio meio de infrao, buscando estmulo e apoio em suas aes ilegais, como roubos, trfico ou uso de drogas. As famlias de adolescentes em conflito com a lei devem ser compreendidas levando em conta o contexto geral em que o ato infracional foi cometido. Muitas vezes, o adolescente est repetindo uma tradio familiar de cometimento de delitos; outras, o ato delinquente uma tentativa dramtica do adolescente de, por meio da transgresso, levar seu sistema familiar a compreender que as regras familiares habituais necessitam de reajuste. Os comportamentos delinquentes e os atos infracionais de adolescentes so sintomas-comunicao pelos quais uma mensagem est sendo passada para a famlia, pois foram esgotadas ou interditadas outras vias de comunicao. Diante dessas evidncias, possvel afirmar que o nmero de adolescentes com comportamentos de risco como o uso de drogas e a prtica de infraes significativo, razo pela qual indispensvel a criao de programas preventivos direcionados especificamente para os adolescentes e seus familiares. Nesse sentido, importante que os profissionais das instituies judicirias que tratam com o usurio de drogas ampliem a viso sobre esse tema. O abusador ou dependente de drogas uma pessoa que muitas vezes no um infrator inconsequente, mas necessita de orientao e tratamento, que se tornaro possveis com a realizao de um trabalho psicossocial abrangente, incluindo medidas socioeducativas e a participao da famlia no processo de mudana.

Concluses
Este texto privilegiou o papel da famlia na preveno do uso de drogas e na promoo da resilincia. Como observado, o problema do uso de drogas no pode ser reduzido ao contexto individual. A
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UNIDADE 9

pessoa est inserida em uma rede de relaes que tem (ou deveria ter) incio na famlia e vive em um contexto sociocultural e histrico. Assim, a famlia desempenha importante papel como mantenedora de cuidados materiais e emocionais, alm de possuir maiores chances de promover condies e possibilidades para o desenvolvimento de prticas fundamentais de preservao da sade e da vida entre crianas e adolescentes. Por isso, os programas de preveno de uso de drogas devem contemplar e disseminar as prticas de orientao familiar e valorizar as competncias das famlias.

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UNIDADE 9 MASTEN, A. S.; GARMEZY, N. Risk, vulnerability and protective factors in development psychopathology. In: LAHEY, B. B.; KAZDIN, A. E. (Ed.). Advances in clinical child psychology. New York: Plenum Press, 1985. p. 1-52. MOURA, Y. G.; SILVA, E. A.; NOTO, A. R. Redes sociais no contexto de uso de drogas entre crianas e adolescentes em situao de rua. Psicologia em Pesquisa, UFJF, v. 3, n. 1, p. 31-46, jan.-jun. 2009. NOWINSKI, J. Substance abuse in adolescents and young adults. New York: Norton, 2003. PONCIANO, E. L. T. Habitando espaos em movimento: indivduo, famlia e contexto scio-histrico. Dissertao de Doutorado Depto. de Psicologia, PUC-RJ, 2004. ROCHA, S. M. Adolescncia, uso de drogas e ato infracional, [20--]. Disponvel em: <http://www.mp.rn.gov.br/caops/caopij/doutrina/doutrina_ato_infracional_droga. pdf>. Acesso em: fev. 2011. SARTI, C. A. Algumas questes sobre famlia e polticas sociais. In: JACQUET, C.; COSTA, L. (Org.). Famlia em mudana. So Paulo: Companhia Ilimitada, 2004. p. 193-213. _____. Famlia e individualidade: um problema moderno. In: A famlia contempornea em debate. So Paulo: Cortez, 2003. p. 39-49. SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S. A importncia da famlia no tratamento do uso abusivo de drogas: uma reviso da literatura. Caderno de Sade Pblica, v. 20, n. 3, p. 649-659, 2004. _____. Fatores de risco e proteo para o uso de drogas na adolescncia. Cincia & Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 707-717, 2005. SILVA, E. A. Abordagens familiares. Jornal Brasileiro de Dependncia Qumica, v. 21, n. 4, supl. 1, p. 21-24, 2001. SILVA, E. A. et al. Drogas na adolescncia: temores e reaes dos pais. Psicologia,Teoria e Prtica, v. 8, n. 1, p. 41-54, 2006. SUDBRACK, M. F. O. Da obrigao demanda, do risco proteo e da dependncia liberdade: abordagem da drogadio de adolescentes em conflito com a lei. In: SUDBRACK, M. F. O. et al (Org.). Adolescentes e drogas no contexto da Justia. Braslia: Plano, 2003. TARTER, R. E.; SAMBRANO, S.; DUNN, M. G. Predictor variables by developmental stages: a center for substance abuse prevention multisite study. Psychology of Addictive Behaviors, n. 16, supl. 4, p. S3-S10, 2002. WALSH, F. The concept of family resilience: crisis and challenge. Family Process, v. 35, n. 3, p. 261-281, 1996. WIDOM, C. S. The cycle of violence. Science, v. 244, n. 4901, p. 160-166, 1989. 229

MDULO IV

RESUMO DA AULA
A famlia desempenha um papel importante como mantenedora de cuidados materiais e emocionais, alm de possuir maiores chances de promover condies e possibilidades para o desenvolvimento de prticas fundamentais de preservao da sade e da vida entre crianas e adolescentes.

Alm da famlia, o contexto social importantssimo para o desenvolvimento da personalidade dos indivduos e, dentro dele, as redes sociais promovem o intercmbio de informaes, experincias e conhecimentos. Essas redes sero estudadas a seguir.

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UNIDADE 9

EXERCCIOS DE FIXAO
1. Famlias que demonstram flexibilidade na capacidade de adaptao, apresentando resultados produtivos, como coeso, comunicao aberta, busca de resoluo dos problemas de maneira compartilhada e sistema de crenas positivas para seu bem-estar do grupo, so famlias: a. b. c. d. e. Unidas. Despreparadas. Resilientes. Informadas. Prevenidas.

2. As mudanas ocorridas em um sistema familiar podem ser extrapoladas pelas modificaes socioculturais do meio externo e em seu interior que a identidade pessoal formada. Isso porque: a. b. c. d. e. o modelo bsico de socializao dos indivduos. uma democracia. No um modelo bsico de socializao. No h nada que correlacione famlia, indivduo e meio. Todas esto corretas.

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MDULO IV

3. A adolescncia um perodo marcado por maior experimentao de comportamentos de risco, porque: a. b. c. d. e. Nessa etapa de desenvolvimento fisiolgico, os conflitos so plenamente controlados pelo indivduo. Nessa etapa do desenvolvimento fisiolgico, a presso dos grupos, pares e famlia no reflete na formao de opinies. Nessa etapa, os impulsos internos so responsveis por todo o comportamento do indivduo. Nessa etapa, impulsos internos e externos se correlacionam, levando aos comportamentos. Todas as anteriores.

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UNIDADE 10

REDES SOCIAIS*
Definio de rede e identidade social Objetivos e caractersticas do trabalho em rede A importncia do trabalho em rede na preveno ao uso de drogas Dimenses do trabalho comunitrio

* Texto adaptado do original do curso Preveno ao Uso Indevido de Drogas Capacitao para Conselheiros e Lideranas Comunitrias, realizado pela SENAD em 2010.

IV

REDES SOCIAIS
Paulina do Carmo Arruda Vieira Duarte

O conceito de rede social, como o conjunto de relaes interpessoais concretas que vinculam indivduos a outros indivduos, vem se ampliando dia a dia, medida que se percebe o poder da cooperao como atitude que enfatiza pontos comuns em um grupo para gerar solidariedade e parceria. O homem, como ser social, estabelece sua primeira rede de relao com a famlia, que tambm considerada o ncleo primrio de proteo. A interao com a famlia confere-lhe o aprendizado e a socializao que se estendem para outras redes sociais. pela convivncia com grupos e pessoas que se moldaro muitas das caractersticas pessoais determinantes de sua identidade social. Surgem, nesse contexto, o reconhecimento e a influncia dos grupos como elementos decisivos para a manuteno do sentimento de pertinncia e de valorizao pessoal. Todo indivduo carece de aceitao, e na vida em grupo que ele vai externar e suprir essa necessidade. Os vnculos estabelecidos tornam-se intencionais, definidos por afinidades e interesses comuns. O grupo, ento, passa a influenciar comportamentos e atitudes, funcionando como ponto em uma rede de referncia composta por outros grupos, pessoas ou instituies, cada qual com uma funo especfica na vida da pessoa. o equilbrio dessas interaes que vai determinar a qualidade das relaes sociais e afetivas do indivduo com os pontos de sua rede,
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MDULO IV

que so: a famlia, a escola, os amigos, os colegas de trabalho, entre outros. Assim, o indivduo pode constituir ou fazer parte de uma rede, cujo padro de interao ser positivo, privilegiando atitudes e comportamentos que valoriza na vida, ou negativo, marcado por atitudes e comportamentos de agresso vida. importante salientar que o padro de interao nem sempre se d de maneira estanque, pois dificilmente uma pessoa se relacionar de forma totalmente negativa ou totalmente positiva.

Objetivos das redes sociais

Favorecer o estabelecimento de vnculos positivos, por meio da interao entre os indivduos. Oferecer um espao para reflexo, troca de experincias e busca de solues para problemas comuns, permitindo que as diferenas sejam preservadas. Estimular o exerccio da solidariedade e da cidadania. Mobilizar pessoas, grupos e instituies para a utilizao de recursos existentes na prpria comunidade. Estabelecer parcerias entre setores governamentais e no governamentais, para implementar programas de orientao e preveno pertinentes a problemas especficos apresentados pelo grupo. A construo da rede somente ser concretizada quando se associarem os princpios da responsabilidade pela busca de solues

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UNIDADE 10 O trabalho em rede amplia o horizonte de possibilidades da comunidade, dos profissionais e dos prprios cidados na busca de alternativas de melhoria da qualidade de vida da comunidade e, tambm, da soluo de problemas especficos.

Caractersticas a serem identificadas e desenvolvidas no trabalho em rede

Acolhimento Capacidade de acolher e compreender o outro, sem impor quaisquer condies ou julgamentos nem impor-se. Cooperao Demonstrao do real interesse em ajudar e compartilhar na busca das solues. Disponibilidade Demonstrao e associao a um compromisso solidrio. Respeito s diferenas tnicas, econmicas e sociais Reconhecimento da diversidade e respeito por ela. Tolerncia Capacidade de suportar a presena ou interferncia do outro, sem sentimento de ameaa ou invaso. Generosidade Demonstrao de um clima emocional positivo (apoio, carinho, ateno e dar sem exigir retorno). A figura a seguir ilustra um exemplo da articulao das caractersticas de rede.
Acolhimento Cooperao

Respeito s diferenas

Disponibilidade Generosidade Tolerncia 237

MDULO IV

A rede , ao mesmo tempo, uma proposta de ao e um modo espontneo de organizao, por meio do qual torna-se possvel criar novas formas de convivncia entre as pessoas.

As redes sociais e a preveno do uso de drogas

O uso de drogas um importante problema de sade pblica, com enorme repercusso social e econmica para nossa sociedade. Apesar dos esforos do poder pblico e da sociedade civil na busca de alternativas, o aumento do consumo e o fato de as pessoas experimentarem vrios tipos de drogas cada vez mais cedo deixam um alerta em uma direo comum: preciso prevenir! Prevenir no sentido de educar o indivduo para assumir atitudes responsveis no manejo de situaes de risco que possam ameaar a opo pela vida. Essa viso enfatiza a preveno no apenas como um pacote pronto de divulgao de informaes sobre drogas, mas como um processo que envolve a contribuio de todos, partilhando responsabilidades, estreitando parcerias e aproveitando o que h de positivo na comunidade. Assim, ganha destaque o saber construdo entre todos no encontro de vrias experincias. A articulao de diferentes pontos da rede social pode melhorar os espaos de convivncia positiva entre as pessoas, favorecendo a troca de experincias para a identificao de situaes de risco pessoal e fragilidades sociais que possam levar ao uso de drogas. H um carter transformador nessa nova forma de pensar e prevenir o uso de drogas por meio do trabalho comunitrio e de construo de redes sociais, tendo em vista que este deixa de focalizar exclusivamente os profissionais e inclui a participao de toda a comunidade.
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UNIDADE 10

impossvel a proteo de todos os riscos, mas preciso criar condies para enfrent-los. Por exemplo, ao participar do atendimento oferecido nos Juizados Especiais Criminais (JECs), os usurios tm a oportunidade de repensar suas escolhas, sua relao com as drogas e seu envolvimento com a Justia. No JEC, o profissional exerce importante papel ao estabelecer um vnculo de confiana e escuta do usurio e familiares. Dessa maneira, ajuda-os a reforar as redes sociais e os auxilia, tambm, na preveno do uso de drogas e na construo de novos fatores de proteo. O apoio mtuo, a troca de experincias e a integrao social representam um dos caminhos na busca de alternativas que tragam bem-estar para todos os integrantes da comunidade. A vivncia comunitria veculo para a ampliao da viso de mundo, gerao de conhecimentos, exerccio da cidadania e transformao social. Na ao comunitria, a ideologia preponderante a cooperao, cuja fora se d no estabelecimento de uma corrente solidria em que cada pessoa importante em sua necessidade ou em sua disponibilidade para ajudar. Essa proposta inovadora, pois enfatiza a importncia do encontro dos saberes locais para a construo do saber coletivo. A experimentao permanente, o movimento de integrao contnua entre os diversos indivduos diante de uma tarefa comum a ser cumprida no s abrem caminho para uma atuao efetiva, mas tambm permitem a transformao. O trabalho comunitrio pode ser definido segundo trs dimenses: A participao, que gera mudanas na maneira de se posicionar e nas atitudes prticas das pessoas diante do problema.
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MDULO IV

Nessa perspectiva, a interveno adquire outra eficcia, porque se fundamenta na contribuio de todos. O enraizamento social, ou seja, o trabalho tem sua origem no grupo de pessoas para o qual a ao se dirige. Nesse caso, enfatiza-se uma atuao de parcerias que tem como resultado o funcionamento em rede de todas as iniciativas ligadas preveno. As parcerias mltiplas, que permitem uma percepo global dos recursos da comunidade e evitam que a interveno seja restrita ao de especialistas. O trabalho exige a utilizao de recursos comunitrios no mobilizados at ento. Por meio dessas dimenses, a maneira inovadora de perceber o envolvimento das pessoas com as drogas na comunidade permite conhecer melhor a realidade, na medida em que se articulam saberes diferentes para chegar a um saber mais abrangente. As aes de preveno na comunidade assumem natureza distinta e mais abrangente, e, por essa razo, os operadores do direito precisam estar preparados e integrados nas redes sociais. importante que se incentive a troca de experincias para que vises diferentes do problema se complementem e promovam a solidariedade diante das dificuldades. Ao mesmo tempo que a preveno do uso abusivo de drogas exige conhecimentos especializados, o trabalho comunitrio de construo das redes sociais mostra que a preveno funo de todos os cidados. Cada pessoa tem um papel a desempenhar e uma competncia a oferecer para o objetivo comum de articular e sustentar a rede social. Inicia-se, assim, um processo de construo de um novo saber. O saber popular junta-se aos saberes acadmico e poltico para construir um saber comum a todos.
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UNIDADE 10

O trabalho de preveno desenvolvido desse modo vai muito alm da divulgao de conhecimentos especficos sobre as drogas. A diversidade de experincias e vises sobre o problema, graas participao dos diferentes segmentos sociais ou das pessoas interessadas em querer solucion-lo, enriquece a comunidade, pois todos tm alguma contribuio a dar, independentemente do papel social desempenhado. Os operadores tutelares dos direitos da criana e do adolescente, de segurana, da educao, da sade, sobre drogas, pais, filhos, amigos, empresrios, profissionais, religiosos, enfim, todos podem e devem ser envolvidos no trabalho de preveno. O desafio fundamental de quem trabalha nessa rea enfrentar o sentimento de impotncia diante de problemas de natureza social e econmica. Nesse caso, a prtica de redes sociais tambm oferece relevante suporte centrado na integrao que se estabelece em torno do objetivo comum que o grupo tem. Com esse modelo de atuao, nascem novas maneiras de encarar o problema e abrem-se outras perspectivas, pois a crise considerada um momento de enorme potencial para a mudana e surgimento de novas possibilidades. A proposta de implantao de redes sociais favorece o estabelecimento de estratgias que promovam a aproximao entre as pessoas de determinada comunidade, reforando os vnculos afetivos entre elas e permitindo a circulao das informaes necessrias, trocas de experincias, aprendizados recprocos e construo de solues coletivas.

Conhecimento da rede
O conhecimento dos recursos da comunidade o maior aliado do profissional. A identificao, a anlise e a eleio do recurso adequado aumentam as chances de o usurio e/ou familiares terem acesso melhor alternativa e se beneficiarem dela.
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MDULO IV

Quando nos referimos a recurso, estamos falando de uma rede composta por profissionais, instituies pblicas e privadas, alm daquelas que compem o terceiro setor e que hoje desempenham importante papel como suporte s redes pblica e privada de tratamento e reinsero social. Conhecer pessoalmente o recurso para o qual o usurio ser encaminhado pode ser o primeiro passo para o estabelecimento de uma produtiva parceria entre os profissionais do Judicirio e o recurso comunitrio.

Identificao dos recursos comunitrios A identificao dos recursos comunitrios no deve estar limitada: necessidade de encaminhamento imediato; ao tipo de profisso ou atividade de quem procura o recurso; ao local onde se identifica o problema.

Como conhecer os recursos da comunidade Conhecendo a proposta da instituio. Buscando informaes e referncias com outros profissionais da rea. Conhecendo o local (dependncias fsicas, higiene, o atendimento prestado pelos funcionrios da instituio e, quando possvel, o grau de satisfao dos usurios do recurso). Acompanhando o atendimento prestado ao trabalhador.

Experincias de trabalho em rede

Inmeras experincias demonstram ser possvel o trabalho em rede. Apresentam-se, a seguir, algumas instituies, organizaes,
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associaes, projetos e programas que realizam esses trabalhos com a inteno de solucionar ou amenizar os problemas causados pelo uso abusivo de lcool e outras drogas.

Associao Lua Nova uma iniciativa no governamental que tem por objetivo a reinsero social de jovens mes e seus filhos em situao de vulnerabilidade social. Com sede em Sorocaba (SP), desenvolve aes de gerao de renda, trabalho, estudo, desenvolvimento comunitrio e cidadania. Tem como misso resgatar e desenvolver a autoestima, a cidadania, o espao social e a autossustentabilidade de jovens mes vulnerveis, facilitando sua insero como multiplicadoras de um processo de transformao de comunidades que se encontram em situao de risco. Para que isso ocorra, a ONG desenvolve uma srie de programas. A etapa inicial dar residncia, alimentao, assistncia mdica, psicolgica e educacional s jovens e seus filhos. A etapa seguinte, chamada de Lua Crescente, fomenta o planejamento da futura vida em famlia e encoraja os primeiros passos para a independncia socioeconmica das residentes. Para chegar a essa independncia, as residentes participam de projetos de gerao de renda e trabalho, como o Criando Arte, que consiste na formao de costureiras e criao, desenvolvimento, produo e venda de bonecas e brindes, e a Panificadora Lua Crescente, que trabalha na produo e venda de biscoitos artesanais. Por meio de seu trabalho e dos mtodos teraputicos empregados, a Associao Lua Nova tornou-se importante referncia em termos de insero social de jovens/adolescentes em situaes de risco. Reconhecendo a excelncia desses programas e buscando um efeito multiplicador de experincias bem-sucedidas, a Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) financiou a sistemati243

MDULO IV

zao da metodologia Lua Nova com o objetivo de dissemin-la em outros municpios brasileiros. Para saber mais: <http://www.luanova.org.br>.

Terapia Comunitria Criada pelo psiquiatra e antroplogo Adalberto Barreto, professor da Universidade Federal do Cear, a metodologia da terapia comunitria (TC) tem como fundamento o reconhecimento dos potenciais e competncias existentes em cada pessoa, nos grupos e na comunidade para o enfrentamento dos problemas em seu cotidiano. Nesse sentido, o trabalho comunitrio revela-se como importante estratgia na otimizao dos recursos, pois visa a trabalhar a sade comunitria em espaos pblicos, valorizando a preveno e a participao de todos. O Brasil j conta com mais de 12 mil terapeutas formados, que so profissionais das reas de sade, de educao, social, de segurana, alm de outros voluntrios. A TC tem sido, tambm, instrumento de mobilizao de recursos locais e de reflexo sobre o sofrimento de famlias com problemas decorrentes do uso de lcool ou outras drogas por algum de seus membros, fortalecendo, assim, os vnculos sociais e as redes de proteo. Nessa perspectiva, a SENAD promoveu a capacitao de 720 terapeutas comunitrios para qualific-los especificamente no atendimento das questes relativas ao tema. Para saber mais: <http://www.abratecom.org.br>.

Central nica das Favelas (CUFA) uma organizao criada por jovens de vrias favelas do pas que buscavam espao para expressar atitudes, questionamentos ou simplesmente sua vontade de viver.
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Promove atividades nas reas de educao, lazer, esportes, cultura, cidadania, por meio de recursos como grafite, formao de DJs, break, rap, audiovisual, basquete de rua, literatura, entre outros. O hip-hop sua principal forma de expresso e serve como ferramenta de integrao e incluso social. A CUFA produz, distribui e veicula a cultura hip-hop em publicaes, discos, vdeos, programas de rdio, shows, concursos, festivais de msica, cinema, oficinas de arte, exposies, debates e seminrios. A equipe est presente nos 26 estados da Unio e no Distrito Federal. composta, em grande parte, por jovens formados nas oficinas de capacitao e profissionalizao das bases da instituio oriundos das camadas menos favorecidas da sociedade, que atuam em rede com as comunidades locais. Para saber mais: <http://www.cufa.org.br>.

Conhea outros projetos de trabalho em rede

Projeto Pracatum A Associao Pracatum Ao Social foi fundada em 1994 pelo msico Carlinhos Brown com o objetivo de desenvolver um trabalho fundamentado nos temas educao e cultura, mobilizao social e urbanizao. Sua misso a melhoria da qualidade de vida dos moradores da comunidade do Candeal, em Salvador (BA), por meio de desenvolvimento comunitrio, saneamento bsico e programas educacionais e culturais. As iniciativas sociais incluem questes de responsabilidade social e insero dos jovens da comunidade no mercado de trabalho. O lugar um centro de referncia em cursos de formao profissional em moda, costura, reciclagem, idiomas e oficinas de

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MDULO IV

capoeira, msica, dana e temticas ligadas cultura afro-brasileira, alm de uma escola infantil. Para saber mais: <http://www.carlinhosbrown.com.br>.

Grupo Cultural AfroReggae O AfroReggae uma organizao no governamental que tambm atua como banda musical e tem por objetivo atender a populao afro-brasileira, atuando principalmente na comunidade de origem de seus membros, Vigrio Geral, no Rio de Janeiro. Para tal, foi criado o Ncleo Comunitrio de Cultura, que promove atividades de amparo a jovens em situao de vulnerabilidade, passveis de envolvimento com a criminalidade. Esses jovens passam a integrar projetos sociais que abrangem atividades de dana, percusso, futebol, reciclagem de resduos e capoeira. No total, o grupo tem mais de 65 projetos sociais e atua em todo o Brasil e fora dele. Para saber mais: <http://www.afroreggae.org>.

Grupo Cultural Olodum Possui a Escola Criativa Olodum, que desenvolve uma srie de cursos, tais como: oficina de mamulengos, dana, teatro, percusso, dico e postura de voz, reforo escolar, iniciao musical, Histria e Portugus. Na rea de sade, o projeto Pr-Sade objetiva educar e informar a populao sobre a preveno de doenas sexualmente transmissveis. O grupo realiza, ainda, campanhas de limpeza urbana que visam a manter a comunidade limpa e reaproveitar parte do lixo como material reciclvel. Para saber mais: <http://www.facom.ufba.br/com112/ olodum _e_timbalada/olodum_index.htm>.
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Programa Social da Mangueira O Programa Social da Mangueira rene um conjunto de aes nas reas de esporte, sade, educao para o trabalho, lazer e cultura. As atividades so voltadas para pessoas de diversas idades, de crianas a idosos. Atualmente o Complexo Olmpico atende cerca de 2.500 crianas e adolescentes e mantm atividades para adultos. O reflexo direto desse trabalho o baixo ndice de criminalidade infantil e o aumento da escolaridade na comunidade da Mangueira. A Vila Olmpica da Mangueira foi escolhida pela BBC de Londres como o melhor projeto social da Amrica do Sul. Para saber mais: <http://www.mangueira.com.br/site/ conteudo/programas_sociais.asp>.

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RESUMO DA AULA
O conceito de rede social, como o conjunto de relaes interpessoais concretas que vinculam indivduos a outros indivduos, vem se ampliando dia a dia, medida que se percebe o poder da cooperao como atitude que enfatiza pontos comuns em um grupo para gerar solidariedade e parceria. No trabalho de preveno ao uso indevido de drogas, fundamental o estabelecimento de mltiplas parcerias cujo resultado o funcionamento em rede de iniciativas ligadas preveno. A articulao de diferentes pontos da rede social pode melhorar os espaos de convivncia positiva entre as pessoas, favorecendo a troca de experincias para a identificao de situaes de risco pessoal e fragilidades sociais que possam levar ao uso de drogas. importante apontar o carter transformador dessa nova forma de pensar e prevenir o uso de drogas por meio do trabalho comunitrio e de construo de redes sociais, tendo em vista que este deixa de focalizar exclusivamente os profissionais e inclui a participao de toda a comunidade.

A prxima unidade abordar as polticas de sade para a ateno integral ao usurio de drogas. Conhecer essas polticas e sua aplicabilidade fundamental para o trabalho do operador do direito, j que elas esto diretamente relacionadas aos tipos de servios de ateno disponveis para o encaminhamento de indivduos com problemas relacionados ao uso de drogas.
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EXERCCIOS DE FIXAO
1. Qual o principal papel da rede social? a. b. c. d. e. Gerar solidariedade e parceria. Gerar benefcio prprio e autonomia. Auxiliar no desenvolvimento de novas frentes. Estimular a individualizao das atividades e relaes interpessoais. N.D.A.

2. So exemplos do trabalho em rede: a. b. c. d. e. Associao Lua Nova, terapia comunitria e AfroReggae. Fazenda Comunitria e Grea. Alcolicos Annimos e Narcticos Annimos. Comunidade Teraputica Padre Haroldo Hamm e CUFA. N.D.A.

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POLTICAS DE SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE DROGAS

Princpios doutrinrios e diretrizes organizativas do Sistema nico de Sade (SUS) Reforma Psiquitrica e criao de uma rede assistencial baseada em dispositivos extra-hospitalares Lei 11.343/2006 Poltica de lcool e Outras Drogas Articulao das atividades e aes de sade mental com os servios de Ateno Primria Sade (APS) CAPS AD e Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e Outras Drogas

IV

POLTICAS DE SADE PARA A ATENO INTEGRAL A USURIOS DE DROGAS

Telmo M. Ronzani Daniela C. Belchior Mota

Para maior conhecimento de como os usurios do sistema de sade acessam os servios de preveno, tratamento e reabilitao e para que voc, operador do direito, tenha melhores condies de encaminhar ou prestar cuidado mais adequado ao usurio de lcool e outras drogas, importante que conhea um pouco sobre a poltica de sade brasileira e como o acesso aos servios organizado no sistema de sade. Por essa razo, apresentam-se aqui os seguintes temas: A poltica de sade brasileira. A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. A rede assistencial para a ateno a usurios de lcool e outras drogas.

A poltica de sade brasileira

Na dcada de 1980, o intenso debate sobre os direitos humanos teve como ponto culminante, no Brasil, a elaborao da Constituio de 1988, a qual destacou a sade como uma das condies essenciais vida digna, sendo, portanto, um direito humano fundamental. Assim, a poltica de sade brasileira foi formulada a fim de viabilizar a garantia normativa mxima do direito sade.
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Na poltica de sade, a operacionalizao desse princpio constitucional ocorreu com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), cujo funcionamento organizado pelas Leis 8.080/1990 e 8.142/1990. Com o SUS, a sade passou a ser pensada como obrigatoriedade do Estado, por meio da responsabilidade das esferas de governo federal, estaduais e municipais. Isso inclui no s a gesto do sistema de sade, mas tambm a participao dessas esferas no financiamento e oferta de servios. O SUS foi concebido com base nos seguintes princpios doutrinrios: Universalidade: assegura o direito sade a todos os cidados, independentemente de condio de sade, gnero, idade, regio, condies financeiras, etc. Integralidade: considera as diversas dimenses do processo sade-doena que afetam o indivduo e a coletividade, atuando, portanto, na promoo, preveno e tratamento de agravos. Equidade: garante o direito assistncia de acordo com o nvel de complexidade/anuncia. Para que o direito sade no seja negado na prtica constitucional, h diretrizes organizativas que visam a proporcionar maior efetividade aos referidos princpios. Entre essas diretrizes esto: a descentralizao, que aponta a nfase nos municpios como principal esfera de acesso aos servios e gesto de sade; a hierarquizao, que se refere criao de uma rede de cuidados em nveis de complexidade para racionalizao e melhor gasto dos servios de sade; e a participao comunitria ou controle social, que garante a participao de representantes da comunidade na proposio, fiscalizao e gesto dos sistemas de sade. Quanto participao comunitria, destaca-se a institucionalizao dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade, definidas
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pela Lei 8.142/1990. Trata-se de espaos para que a populao possa vocalizar suas demandas e atuar na proposio de diretrizes para a formulao de polticas e para que o modelo de gesto participativa do SUS seja consolidado. Portanto, o SUS o arranjo organizacional para a implementao da poltica de sade. Mas quais so as questes que afetam a sade da populao e que devem estar includas na agenda da poltica de sade? Embora tradicionalmente o uso de lcool e outras drogas tenha sido alvo de abordagens moralistas e reducionistas, considerando a diversidade de danos relacionados ao uso dessas substncias, em 2003 foi publicada no Brasil a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. Essa poltica comprometeu-se a enfrentar os diferentes problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas como questo de sade pblica. No prximo tpico voc observar como a poltica de lcool e outras drogas foi operacionalizada segundo a lgica da poltica de sade brasileira.

A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas
De maneira resumida, a histria das polticas de sade mental no Brasil marcada por embates e disputas de diferentes interesses, o que levou mobilizao de diversos setores da sociedade para que houvesse um cuidado mais digno e humanizado aos portadores de sofrimento mental. Esse movimento ficou conhecido como Luta Antimanicomial e props as mudanas para a Reforma Psiquitrica, que, de modo geral, defendia a inverso do sistema de manicmios
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fechados para o tratamento de portadores de sofrimento mental, os quais, na maioria das vezes, eram excludentes e desumanizados. Mais tarde, graas a experincias exitosas que aconteceram no Brasil, foi possvel a formulao da Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade. A poltica voltada para os usurios de lcool e outras drogas est articulada a essa poltica. Um importante marco istitucional a Lei 10.216/2002, a qual dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, entre elas os usurios de lcool e outras drogas, destacando que responsabilidade do Estado o desenvolvimento de aes de assistncia e promoo de sade a tal populao. Essa lei direciona tambm o modelo assistencial em sade mental, de acordo com os preceitos do movimento da Reforma Psiquitrica, voltada para a criao de uma rede assistencial baseada em dispositivos extra-hospitalares, a qual ser detalhada a seguir. Especificamente em relao s polticas sobre lcool e outras drogas, outro marco legislativo relevante a Lei 11.343/2006, que prescreve medidas para preveno do uso de drogas, ateno e reinsero social de usurios e dependentes, bem como estabelece normas para represso produo no autorizada e ao trfico ilcito de drogas. Segundo essa lei, o usurio e o dependente de drogas que, em razo da prtica de infrao penal, estiverem cumprindo pena privativa de liberdade ou submetidos a medida de segurana tm garantidos os servios de ateno a sua sade, definidos pelo respectivo sistema penitencirio. Alm disso, a mesma lei faz a distino entre usurios/dependentes de drogas e traficantes. Embora o porte continue sendo caracterizado como crime, usurios e dependentes no esto mais sujeitos pena privativa de liberdade, mas, sim, a medidas socioeducativas.
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Desse modo, h a superao do modelo moralizante do cuidado e o resgate da cidadania dos usurios como sujeitos com plenos direitos, inclusive o de se cuidar. Da perspectiva terico-prtica, a poltica do Ministrio da Sade baseia-se nos princpios de reduo de danos, tendo em vista o rompimento com as metas de abstinncia como nica possibilidade teraputica. Destaque-se que a poltica para os usurios de lcool e outras drogas convergente com os princpios e orientaes do SUS, buscando a universalidade do acesso e do direito assistncia aos usurios. De acordo com a perspectiva da poltica de sade brasileira, possvel verificar os seguintes pontos principais da poltica de lcool e outras drogas: Integralidade das aes, que envolve desde aes de promoo e preveno destinadas populao geral at aes assistenciais para os usurios que necessitam de tratamento. Descentralizao e autonomia da gesto pelos nveis estaduais e municipais para o desenvolvimento de aes voltadas para lcool e outras drogas e estruturao dos servios mais prximos do convvio social. Equidade do acesso dos usurios de lcool e outras drogas s aes de preveno, tratamento e reduo de danos, de acordo com prioridades locais e grau de vulnerabilidade. Mobilizao da sociedade civil, bem como estabelecimento de parcerias locais para a defesa e promoo dos direitos. Para a consecuo de tais objetivos, a poltica est organizada segundo uma rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, pois no se pode considerar a assistncia de maneira fragmentada, e sim de forma integral e intersetorial. Esses dois princpios so
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fundamentais para nosso curso, porque com base neles que podemos pensar quo importante articular o setor judicirio com o de sade para que o usurio tenha um cuidado integral, de acordo com suas necessidades e problemas. Tendo em vista a importncia de que voc, operador jurdico, incorpore a perspectiva do direito sade a sua prtica e, desse modo, proceda ao encaminhamento dos usurios de lcool e outras drogas para o setor de sade, descreve-se a seguir como a poltica de lcool e outras drogas brasileira organiza a rede assistencial para essa populao.

A rede assistencial para os usurios de lcool e outras drogas

A poltica de sade mental brasileira est voltada para viabilizar que a ateno aos usurios seja baseada em evidncias cientficas e para o cuidado integral aos portadores de transtornos mentais, o que envolve prticas de promoo, preveno e reabilitao.

Apoiada pela Lei 10.216/2002, a Poltica Nacional de Sade Mental tem suas diretrizes alinhadas com o processo de Reforma Psiquitrica, objetivando consolidar um modelo de ateno aberto, extra-hospitalar, que possibilite a criao de uma rede assistencial que promova a insero dos usurios na comunidade.

De acordo com essa poltica, busca-se a implantao de dispositivos assistenciais que evitem o isolamento social e a cronificao do usurio, isto , o crculo vicioso de internaes hospitalares, que produzem um distanciamento permanente entre os usurios e sua rede social.
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O aparato organizativo pensado para implementar a poltica e promover a Reforma Psiquitrica foram os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), a fim de substituir de maneira organizada e gradual o modelo hospitalocntrico. As atividades e responsabilidades dos CAPS para a organizao da poltica de sade mental so: Direcionamento local das polticas e programas de sade mental, desenvolvendo projetos teraputicos e comunitrios. Dispensao de medicamentos, encaminhamento e acompanhamento de usurios que moram em residncias teraputicas, as quais so alternativas de moradia para os portadores de transtornos mentais que no contam com suporte familiar e social suficiente. Assessoramento e retaguarda para o trabalho dos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia no cuidado domiciliar. Promoo de sade e de cidadania das pessoas com sofrimento psquico. Prestar atendimento em regime de ateno diria. Gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado. Promover a insero social dos usurios por meio de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Organizar a rede de servios de sade mental do territrio. Dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na ateno primria sade. Regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental da rea de abrangncia do CAPS.
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Coordenar com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no territrio. Manter atualizada a listagem dos pacientes da regio que utilizam medicamentos para a sade mental. As atividades desenvolvidas nos CAPS so: Atendimento individual. Atendimento em grupo. Atendimento para a famlia. Atividades comunitrias. Assembleias ou reunies de organizao do servio. Da perspectiva de trabalho em rede e de ateno integral, cada vez mais se procura articular as atividades e aes de sade mental com os servios de Ateno Primria Sade (APS). A reinsero social dos portadores de sofrimento mental deve ser realizada na comunidade onde vivem, e os servios de APS, como as equipes de sade da famlia, podem desempenhar papel fundamental nesse processo. H tambm a possibilidade de acompanhamento e melhoria do acesso ao cuidado de sade de pacientes que no procuram o CAPS ou que podem ser acompanhados pelas equipes de sade da famlia. Observe, na figura abaixo, como a rede de sade mental pensada de uma perspectiva integral.
Centro Comunitrio

CAPS AD Vizinhos
PSF PSF PSF PSF

CAPSi

Praas Esportes

Hospital Geral

CAPS
PSF

Centro de Ateno Psicossocial

PRONTO SOCORROS GERAIS

PSF

Instituies de Defesa dos Direitos do Usurio

PSF PSF
UNIDADES BSICAS DE SADE PSF/PACS SADE DA FAMLIA

Famlia Escola
PSF

PSF

Associaes e/ou cooperativas

PSF

PSF

Associao de bairro RESIDNCIAS TERAPUTICAS

Trabalho

Fonte: Ministrio da Sade.

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Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, lcool e Drogas (CAPS AD) e Infantojuvenil (CAPSi). A implantao desses servios definida de acordo com o porte do municpio: Municpios com at 20.000 habitantes: rede bsica com aes de sade mental. Municpios com 20.000 a 70.000 habitantes: CAPS I e rede bsica com aes de sade mental. Municpios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes: CAPS II, CAPS AD e rede bsica com aes de sade mental. Municpios com mais de 200.000 habitantes: CAPS II, CAPS III, CAPS AD, CAPSi e rede bsica. Caso o municpio no tenha CAPS AD, est prevista a ateno aos usurios de lcool e outras drogas na modalidade CAPS nele disponvel. Mas como funcionam especificamente os CAPS para usurios de drogas e como a rede assistencial organizada para essa populao? Da mesma forma como planejou a assistncia sade mental, o Ministrio da Sade est implementando os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD). Os CAPS AD so dispositivos com funcionamento ambulatorial e de hospital-dia, com trabalho interdisciplinar e integral, procurando oferecer e criar uma rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas. As atividades e funes dos CAPS AD so: Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, segundo a lgica de reduo de danos. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados. Prestar atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no intensiva, de acordo com a necessidade dos usurios, garantindo que eles recebam ateno e acolhimento.
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Proporcionar condies para o repouso e desintoxicao ambulatorial de usurios que necessitem de tais cuidados. Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios. Promover, mediante diversas aes de esclarecimento e educao da populao, a reinsero social dos usurios, utilizando para tanto recursos intersetoriais. Trabalhar, com usurios e familiares, os fatores de proteo para uso e dependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo minimizar a influncia dos fatores de risco para tal consumo. Visar diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo/educativo. relevante acentuar que os CAPS AD so instncias no s de cuidado aos usurios, mas tambm de organizao e articulao de toda a rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas. Juntamente com sua regulamentao, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas, o qual objetiva: Aperfeioar as intervenes preventivas como forma de reduzir os danos sociais e sade representados pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas. Organizar/regular as demandas e os fluxos assistenciais. Promover, em articulao com instituies formadoras, a capacitao e superviso das equipes de APS, servios e programas de sade mental locais. Com nfase na reabilitao e reinsero social de seus usurios, esse programa est voltado para o desenvolvimento de uma rede de assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais.
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Em situaes de urgncia decorrentes do consumo indevido de lcool e outras drogas para as quais os recursos extra-hospitalares disponveis no tenham sido bem-sucedidos, est previsto o suporte hospitalar demanda assistencial por meio de internaes de curta durao em hospitais gerais (Portaria 2.629, de 28 de outubro de 2009), evitando a internao de usurios de lcool e outras drogas em hospitais psiquitricos. Portanto, a poltica de lcool e outras drogas intersetorial e inclusiva, com aes em vrias reas: sade, justia, educao e social. Por meio do estabelecimento dessa rede de ateno integral ao usurio e da articulao do CAPS AD com outros nveis de ateno sade e setores da sociedade, a poltica preconiza que a assistncia deve pautar-se por aes de preveno, tratamento e reinsero social. Alm dos servios que compem a rede do Sistema nico de Sade, as comunidades teraputicas se configuram como importantes dispositivos para tratamento de usurios de lcool e outras drogas, respondendo por parte significativa dos servios disponibilizados em nosso pas. As comunidades teraputicas surgiram em um contexto de oposio ao hospital psiquitrico e sua estrutura rgida, apresentando uma abordagem de ajuda mtua na qual se almeja a participao ativa dos usurios no processo teraputico, em uma comunicao democrtica e igualitria. No Brasil, a regulamentao desses servios ocorreu em 2001 e foi atualizada em 2011, com a publicao da Resoluo 29 pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), sendo esta um relevante instrumento tcnico sobre as exigncias mnimas para o funcionamento das comunidades teraputicas.
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Assim, as comunidades teraputicas podem se constituir em modalidade de suporte aos usurios, a maioria delas de natureza filantrpica. Tendo em vista a necessidade de atender s demandas de estruturao e fortalecimento da rede de servios, a SENAD, em parceria com o Ministrio da Sade, disponibiliza, por meio de editais pblicos, apoio financeiro a municpios para a utilizao de leitos por usurios de lcool e outras drogas em comunidades teraputicas. importante que voc, operador do direito, saiba que esse pode ser mais um dispositivo assistencial integrado s redes locais para prover o acolhimento aos usurios de lcool e outras drogas. No quadro a seguir esto sintetizados os principais pontos das portarias que norteiam a ateno ao usurio de lcool e outras drogas.

Portaria GM/MS 336/2002: estabelece as modalidades de servios CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPS AD para os Centros de Ateno Psicossocial. Portaria GM/MS 816/2002: institui, no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno Comunitria a Usurios de lcool e Outras Drogas. Portaria GM/MS 2.197/2004: institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas Portaria GM/MS 384/2005: autoriza os CAPS I a atender usurios de lcool e outras drogas. Portaria GM/MS 1.612/2005: credenciamento e habilitao de servios hospitalares de referncia para ateno aos

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Concluso
Como voc pde observar, existem pressupostos e princpios da poltica de sade brasileira que precisamos resguardar no s como cidados, mas tambm como profissionais de diversas reas, para que a populao tenha acesso sade universal e de qualidade, como assegura a Constituio. A poltica de drogas do Ministrio da Sade procura criar mecanismos de ateno integral de acordo com a perspectiva geral do SUS. No entanto, ainda deparamos com uma srie de desafios e com a necessidade de ampliao de nossa rede de cuidados, a fim de melhorar o acesso ao tratamento e implementar aes de preveno mais efetivas. Nesse sentido, importante que voc, operador do direito, conhea como funciona a rede de ateno e como planejada a poltica de drogas. Como apontado, a intersetorialidade e a integralidade so fundamentais, e o trabalho integrado entre os setores judicirio e de sade pode melhorar de maneira significativa a ateno aos usurios. Por essa razo, conhea um pouco mais sobre o que feito em seu municpio e procure parceiros na rea de sade. Com certeza essa parceria ser recompensadora para as partes envolvidas, sobretudo para o usurio/paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Leis 10.216, de 6 de abril de 2001; 11.343, de 23 de agosto de 2006. _____. Portarias GM/MS 336, de 19 de fevereiro de 2002; 816, de 30 de abril de 2002; 2.197, de 14 de outubro de 2004; 384, de 5 de julho de 2005; 1.612, de 9 de setembro de 2005. 265

MDULO IV BRASIL. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. _____. A sade mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. CAMPOS, G. W. S. et al. (Org.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 2006. FRENK, J. Dimensions of health system reform. Health Policy, n. 27, p. 19-34, 1994. VASCONCELOS, C. M.; PASCHE, D. F. O Sistema nico de Sade. In: CAMPOS, G. W. S. et al. (Org.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 2006.

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RESUMO DA AULA
A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) foi a operacionalizao da garantia normativa mxima do direito sade. Com o SUS, a sade passou a ser pensada como obrigatoriedade do Estado, por meio da responsabilidade das esferas de governo federal, estaduais e municipais. O SUS foi concebido com base nos seguintes princpios doutrinrios: 1) universalidade; 2) integralidade e 3) equidade. Para que o direito sade no seja negado na prtica constitucional, h diretrizes organizativas que visam a proporcionar maior efetividade aos referidos princpios. Entre essas diretrizes esto a descentralizao, a hierarquizao e a participao comunitria ou controle social. Em relao ao uso indevido de drogas, em 2003 foi publicada no Brasil a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. Essa poltica foi concebida e articulada Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade, que direciona o modelo assistencial de acordo com os preceitos do movimento da Reforma Psiquitrica, voltada para a criao de uma rede baseada em dispositivos extra-hospitalares. O aparato organizativo coerente com os preceitos da Reforma Psiquitrica foram os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e, no caso do uso indevido de lcool e outras drogas, os CAPS AD. Ainda em relao s polticas de drogas, outro marco legislativo fundamental a Lei 11.343/2006, a qual prescreve medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, bem como estabelece normas para represso produo no autorizada e ao trfico ilcito de drogas.
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Segundo essa lei, o usurio e o dependente de drogas que, em razo da prtica de infrao penal, estiverem cumprindo pena privativa de liberdade ou submetidos a medida de segurana tm garantidos os servios de ateno a sua sade, definidos pelo respectivo sistema penitencirio. Alm disso, a mesma lei faz a distino entre usurios/ dependentes de drogas e traficantes. Embora o porte continue sendo caracterizado como crime, usurios e dependentes no esto mais sujeitos pena restritiva de liberdade, mas, sim, a medidas socioeducativas.

A prxima unidade abordar as estratgias de Reduo de Danos (RD). A RD foca a sade dos indivduos e da comunidade em geral, incluindo os diversos atores que trabalham na preveno e no tratamento do uso de drogas. Conhecer as estratgias de RD, seus alcances, suas limitaes e o debate que as envolve permitir ao profissional do campo jurdico formular sua compreenso e contribuir para a definio das melhores alternativas para a questo das drogas em nosso pas.

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EXERCCIOS DE FIXAO
1. Considerando que o uso de drogas um problema de sade pblica, em 2003 foi publicada no Brasil a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas. Dois princpios do SUS so fundamentais para a realizao dessa poltica, j que ela: a. b. c. d. e. Controla e universaliza as esferas. Integra e descentraliza as esferas. Integra e controla as esferas. Descentraliza e controla as esferas. Hierarquiza e monopoliza as esferas.

2. O Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas NO objetiva: a. Aperfeioar as intervenes preventivas como forma de reduzir os danos sociais e sade representados pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas. Organizar/regular as demandas e os fluxos assistenciais. Promover, em articulao com instituies formadoras, a capacitao e superviso das equipes de APS, servios e programas de sade mental locais. Atender a comunidade. N.D.A.
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b. c.

d. e.

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ESTRATGIAS DE REDUO DE DANOS PARA PESSOAS COM PROBLEMAS COM DROGAS NA INTERFACE DOS CAMPOS DE ATUAO DA JUSTIA E DA SADE
Contexto histrico, econmico e poltico das drogas Definio das estratgias de Reduo de Danos Reduo de Danos como estratgia de preveno ao uso indevido de drogas Limitaes do tratamento compulsrio e exigncia de abstinncia Estratgias de Reduo de Danos no tratamento Parcerias inovadoras entre Sade e Justia

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ESTRATGIAS DE REDUO DE DANOS PARA PESSOAS COM PROBLEMAS COM DROGAS NA INTERFACE DOS CAMPOS DE ATUAO DA JUSTIA E DA SADE
Marcelo Santos Cruz

UNIDADE 12

Introduo
As estratgias de Reduo de Danos constituem um conjunto de princpios e aes para a abordagem dos problemas relacionados ao uso de drogas utilizado internacionalmente e apoiado pelas instituies responsveis pela formulao da Poltica Nacional sobre Drogas. Os problemas com as drogas apresentam mltiplas dimenses, incluindo seus aspectos jurdicos e de sade, em situaes frequentes que podem ter graves consequncias para os indivduos e para a coletividade. Conhecer as estratgias de Reduo de Danos, seus alcances, limitaes e o debate que as envolve permitir ao profissional do campo jurdico formular sua compreenso e contribuir para a definio das melhores alternativas para a questo das drogas em nosso pas.

Reduo de Danos (RD) constitui uma estratgia de abordagem dos problemas com as drogas que no parte do princpio de que deve haver imediata e obrigatria extino do uso de drogas, seja no mbito da sociedade, seja no caso de cada indivduo, mas que formula prticas que diminuem os danos para os usurios de drogas e para os grupos sociais com

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O que so as estratgias de Reduo de Danos?

Para saber o que so essas estratgias, importante conhecer o contexto em que surgiram e, para isso, deve-se saber um pouco de sua histria. Drogas so substncias utilizadas pelos seres humanos desde os primrdios da humanidade que tm a propriedade de agir no crebro, modificando as funes mentais como o julgamento, o humor, a percepo (relacionada aos rgos dos sentidos a audio, a viso, etc.) e o comportamento de maneira geral. Essa caracterstica levou a sua adoo em rituais religiosos, como medicamentos para o alvio de sofrimentos ou simplesmente para produzir prazer. Entre as drogas usadas h milhares de anos esto o lcool, o pio (precursor da morfina) e a cnabis (planta da maconha). Ao longo da histria da humanidade, cada grupo social determinou as regras de utilizao de drogas e suas proibies. Isso ocorre ainda hoje, pois pases e mesmo religies diferentes definem de maneira distinta as drogas que podem e as que no podem ser usadas. O lcool, por exemplo, uma droga lcita no Ocidente e proibida entre os povos islmicos. Embora estejamos acostumados a relacionar a proibio ao perigo oferecido por certa substncia, essa concepo no natural, e sim determinada histrica e culturalmente. Drogas que em nossa sociedade so lcitas podem ter grande potencial de dano. lcool, nicotina, opioides (como a morfina, a herona, a codena e a meperidina), anfetaminas e benzodiazepnicos so drogas lcitas, que tm sua produo, distribuio e consumo regulados por leis, mas podem provocar dependncia e morte. Tambm o lcool, consumido em ocasies sociais e familiares, favorecendo a integrao e a confraternizao, fator determinante de doenas graves ou fatais e relacionado a situaes de violncia e acidentes que matam algumas dezenas de milhares de brasileiros todos os anos. Alm de sua dimenso social e
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cultural, todas as drogas sempre tiveram grande importncia econmica, pois sua comercializao gera riquezas e impostos. Modos simplistas de compreender a relao desses fatores com os riscos potenciais levaram a propostas ineficazes e equivocadas para lidar com tais problemas. Entre elas esto as que supem que a ao biolgica das drogas sobre o crebro explica por si s todas as alteraes do comportamento e que todas as pessoas que usam drogas tm efeitos iguais. Outra concepo antiga e muito arraigada que as pessoas que utilizam drogas so moralmente inferiores s demais e que disciplin-las suficiente para que modifiquem seu comportamento. Mesmo se tentarmos reduzir a questo das drogas ao que ocorre com cada indivduo, esse problema mantm sua complexidade, pois o consumo envolve aspectos biolgicos (a ao de cada droga sobre o crebro e o corpo), psicolgicos (como o uso da substncia inserido na histria de cada um e a interao com sua personalidade), familiares, ocupacionais, etc. Tais fatores vo se combinar de uma forma para cada pessoa. Assim, a separao das drogas entre lcitas e ilcitas no respaldada pelo conhecimento mdico, biolgico ou psicolgico atual. A legislao brasileira sobre as drogas mudou recentemente, com ampla participao social, e continua sendo discutida por juristas, legisladores, especialistas e outros setores da sociedade.

O proibicionismo
Mas de que maneira surgiu o modo como a atual sociedade brasileira define as drogas lcitas e as ilcitas? A legislao vem sendo modificada ao longo de muitas dcadas, como resultado de tratados internacionais e da compreenso social sobre os perigos associados
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ao uso de cada droga. At o incio do sculo XX, drogas hoje ilcitas, como a cocana, eram legalmente comercializadas no Brasil, como parte da formulao de remdios. Nas ltimas dcadas do sculo XIX e primeiras do XX, um conjunto de foras sociais, que envolvia interesses polticos, econmicos, preocupaes morais e com a sade, deu origem a uma srie de tratados internacionais proibindo a produo, venda e consumo dessas substncias e criando um rgido controle sobre a produo, venda e consumo de outras, entre elas os opioides. Autores como Lima (2009) sugerem que a preocupao com a sade foi uma motivao secundria, sendo a importncia poltica e econmica a verdadeira razo da proibio. A relevncia da influncia de parcelas intensamente moralistas de algumas religies, especialmente na sociedade norte-americana, tambm descrita como indissocivel da preocupao de que o uso de drogas produzisse a degenerao da sociedade. Nos Estados Unidos, a conjugao dessas foras culminou na criao da Lei Seca, que, na dcada de 1930, proibia a produo, venda e consumo de bebidas alcolicas. O resultado foi o surgimento de um lucrativo comrcio ilegal do lcool comandado pela Mfia, com grande aumento da criminalidade e da violncia. Hoje, discute-se se a opo pela proibio das demais drogas ocorrida no princpio do sculo XX est relacionada ao crescimento de seu valor como mercadoria, impulsionando o trfico e o aumento da violncia. Na dcada de 1980, com o esmorecimento da Guerra Fria, o governo Reagan acirrou as prticas proibicionistas criando a expresso guerra s drogas para designar o incremento do investimento em aes de represso do trfico e do consumo de drogas. Mais uma vez, a influncia norte-americana determinou a direo da poltica para as drogas nos demais pases do Ocidente. Do ponto de vista da
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sade, a estratgia do proibicionismo no produziu a esperada diminuio dos problemas com as drogas. No Brasil, at os anos 1990, com a prioridade colocada na represso, as aes de sade, como o tratamento e a preveno, contavam com baixssimo investimento governamental. No campo da preveno, no anseio de uma sociedade livre de drogas, a estratgia da guerra s drogas copiava no Brasil a campanha norte-americana do Diga no s drogas, enfatizando os aspectos aterrorizantes como forma de incentivar o distanciamento dos jovens do consumo. Pode-se supor que uma compreenso que exagerava a dimenso biolgica do consumo enfatizava a necessidade de evitar o contato com as drogas a qualquer custo. Ignoravam-se as determinaes sociais e psicolgicas do uso de drogas na esperana de que os jovens no tivessem contato com elas. Ao mesmo tempo e at os dias atuais, crianas e jovens convivem diariamente com mensagens sociais que vo em direo oposta, pois incentivam o consumismo, o individualismo e a busca do prazer imediato. Mudanas nas relaes sociais, como o enfraquecimento da famlia, a instabilidade dos empregos e as condies sociais adversas, tambm podem estar relacionadas ao aumento do consumo de drogas. Para os grupos em piores condies sociais, a falta de perspectivas profissionais e de figuras idealizadas que sirvam de exemplo pode levar valorizao dos traficantes e do consumo, tornando o trfico de drogas um caminho atraente. No que se refere assistncia sade, o proibicionismo tambm se articula a abordagens de tratamento problemticas Isso ocorre porque h frequente associao entre as ideias da guerra s drogas e a exigncia de abstinncia imediata e generalizada para todas as pessoas com problemas com drogas. Essa concepo ignora que as pessoas que usam drogas, embora tenham muitas caractersti277

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cas de comportamento semelhantes, so, ao mesmo tempo, muito diferentes entre si. Usam drogas especficas de formas distintas, tm caractersticas ou problemas psicolgicos diversos e histrias de vida particulares. Veremos adiante, de maneira mais detalhada, o impacto do proibicionismo na assistncia ao tratamento e as alternativas propostas pela abordagem de Reduo de Danos.

O ressurgimento da Reduo de Danos

Prticas de Reduo de Danos j eram utilizadas no incio do sculo XX e cederam presso proibicionista de meados do sculo. Na dcada de 1980, na Holanda, usurios de drogas injetveis (UDIs) exigiram do governo a disponibilizao de servios que diminussem seus riscos de contrair o vrus da hepatite B. Posteriormente, a preocupao com o risco de contaminao com a AIDS deu grande impulso implementao das atividades de Reduo de Danos. Profissionais foram treinados para fazer contato e receber pessoas que usavam drogas injetveis. Esses profissionais passaram, ento, a desenvolver tais servios em locais de fcil acesso aos usurios, como em veculos que circulam ou ficam estacionados em reas da cidade com maior concentrao de UDIs. As prticas de Reduo de Danos passaram a integrar as estratgias de abordagem do problema com as drogas em inmeros pases da Europa, na Austrlia e nos Estados Unidos. Surgidas como alternativa para as estratgias proibicionistas do tipo guerra s drogas, as prticas de Reduo de Danos baseiam-se, segundo Andrade (2002), em princpios de pragmatismo, tolerncia e compreenso da diversidade. So pragmticas porque entendem ser imprescindvel continuar oferecendo servios de sade, visando
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principalmente preservao da vida, para todas as pessoas que tm problemas com drogas. Embora se compreenda que para muitos indivduos o ideal seria que no usassem mais drogas, sabe-se que isso pode ser muito difcil, demorado ou inalcanvel. Portanto, pragmtica a ideia de que necessrio oferecer servios mesmo para aquelas pessoas que no querem ou no conseguem interromper o uso dessas substncias. A oferta de tais servios pode evitar que elas se exponham a situaes de risco e viabilizar sua aproximao das instituies, abrindo a possibilidade de que peam ajuda posteriormente. A estratgia de Reduo de Danos tolerante, pois no d lugar ao julgamento moral sobre os comportamentos relacionados ao uso de substncias e s prticas sexuais, evitando intervenes autoritrias e preconceituosas. A diversidade contemplada quando se compreende que cada indivduo estabelece uma relao particular com as substncias e que a utilizao de abordagens padronizadas como pacotes prontos e impostos para todos ineficaz e excludente.

Reduo de Danos como estratgia de preveno

As aes voltadas para a diminuio dos riscos de contaminao com micro-organismos por via injetvel ou por via sexual constituram o impulso inicial das estratgias de Reduo de Danos. Posteriormente, outras prticas de risco se tornaram foco de aes de Reduo de Danos, entre elas os problemas com drogas no injetveis, como o caso do crack nos dias de hoje. Outras atividades preventivas relacionadas ou no ao uso de drogas tm, atualmente, sido compreendidas como coerentes com os princpios de Reduo de Danos. o caso do uso de cinto de segurana por motoristas de automveis, do capacete por motociclistas e da legislao e fiscalizao que visam a dissociar o
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uso do lcool da direo de veculos. A legislao sobre a direo de veculos compreendida como uma prtica de Reduo de Danos, porque ela no probe a venda, produo ou mesmo o consumo do lcool, mas define uma situao em que o uso do lcool no permitido, que a direo de veculos. Nesse caso, a restrio no invade o direito individual, pois a licena para dirigir uma concesso pblica. No Brasil, as estratgias de Reduo de Danos foram implementadas em decorrncia da preocupao com o crescimento do contgio com o HIV entre usurios de drogas injetveis. Para estes, as estratgias incluem a troca de seringas usadas por seringas estreis e descartveis, a distribuio de preservativos, a disponibilizao de informaes sobre como utilizar o equipamento de injeo com menos risco de contaminao e sobre cuidados para a prtica de sexo seguro. Alm disso, os usurios recebem informaes sobre servios de sade para a realizao de exames e de tratamento para problemas clnicos e para a dependncia de drogas. Assim, a atividade de troca de seringa no um fim em si, mas um servio oferecido com muitos outros cujo objetivo geral a preservao da sade. No Brasil, as primeiras aes de Reduo de Danos surgiram em Santos (SP), em 1992. No final da dcada de 1980, esse municpio apresentava altssimas taxas de prevalncia de soropositividade para o HIV entre usurios de drogas injetveis. Em um primeiro momento, as aes propostas foram identificadas, especialmente pelos operadores do sistema penal, como auxlio ou apologia ao uso de drogas e, por isso, houve represso policial a essas atividades e aes civis e criminais contra seus organizadores, alegando que estimulariam o consumo de drogas, e, por isso, o projeto foi interrompido. Em 1994, o Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) deu parecer favorvel realizao de atividades de Reduo de Danos e, em 1995, teve incio na Bahia o primeiro programa brasileiro. Tal programa introduziu aes de
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Reduo de Danos e de riscos associados ao uso de drogas, especialmente as drogas injetveis. Foram estabelecidas intervenes de campo voltadas para os usurios de drogas, fornecendo no apenas informaes sobre o HIV/AIDS , como tambm insumos de preveno para reduzir o risco de infeco pelo HIV. Em 2003, mais de 150 programas de Reduo de Danos estavam em funcionamento no pas com o apoio e, na maioria dos casos, com o financiamento do Ministrio da Sade. Contrariando expectativas pessimistas, os estudos cientficos que se seguiram mostraram que a implantao dos programas de Reduo de Danos no foi acompanhada de crescimento da soroprevalncia do HIV. Segundo o Boletim Epidemiolgico do Ministrio da Sade, o nmero de casos notificados de AIDS entre usurios de drogas injetveis maiores de 13 anos caiu de 4.092 (29,5% do total) em 1993 para 849 (7,7% do total) em 2007. Estudos realizados em Santos, Rio de Janeiro e Salvador encontraram importante queda na prevalncia de soropositividade para HIV, hepatite B e C quando comparados com pesquisas empreendidas nas mesmas cidades antes da instituio de estratgias de Reduo de Danos. Nos grupos atendidos pelas estratgias de Reduo de Danos, os estudos tambm constataram diminuio da frequncia do uso injetvel e de compartilhamento de seringas (em Santos, Rio de Janeiro e Salvador) e aumento do uso de preservativos (Salvador). Essas pesquisas respondem favoravelmente a uma das importantes indagaes sobre as estratgias de Reduo de Danos: se elas so eficientes em diminuir danos e riscos. Outra questo fundamental se as estratgias de Reduo de Danos aumentam o consumo de drogas, ao que Mesquita e Bastos (2001) responderam afirmando que nenhuma pesquisa demonstrou a associao de estratgias de Reduo de Danos com o aumento do consumo de drogas.
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Com a ampliao e disseminao dos princpios e das prticas de Reduo de Danos, tal abordagem se expandiu de aes dirigidas para a preveno para atividades de tratamento.

A interface Sade e Justia e suas consequncias para as propostas de tratamento

No que se refere ao tratamento de pessoas com abuso ou dependncia de drogas, as concepes que deram origem ao proibicionismo tambm produzem impasses com frequncia. Uma compreenso equivocada que privilegie os aspectos biolgicos ou morais do uso de substncias produz formas de tratamento inadequadas e ineficazes. Uma compreenso biolgica simplista pode supor que todos os problemas provocados pelas drogas podem ser explicados pela ao das substncias no crebro. Outra compreenso biologicista equivocada uma extrapolao do modelo das doenas infecciosas para a situao do uso abusivo de drogas. Segundo essa concepo, as drogas agiriam como micro-organismos que causariam a doena ao serem introduzidas no corpo e a cura seria produzida pela eliminao do agente infeccioso (no caso, a droga). Tal compreenso pode estar por trs da ideia de que o mero afastamento do indivduo da substncia (por exemplo, por meio de uma internao) ou o uso de medicaes que o desintoxiquem so suficientes como formas de tratamento. No raro que pacientes sejam encaminhados com essa expectativa ou que seus familiares ou eles prprios procurem tratamento com uma esperana exagerada do poder curativo de uma internao. Quando uma internao ocorre com essa expectativa, a no ser que o paciente se engaje em abordagens efetivas de tratamento, o resultado tende a ser de muita frustrao, pois h grande probabilidade de que, aps a alta, a
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situao se repita como anteriormente, com as mesmas dificuldades de relacionamento e recadas. Isso ocorre porque a mera inexistncia da droga no organismo humano no faz cessar o desejo de us-la. As alteraes provocadas no sistema nervoso central pelo uso crnico so responsveis pelo quadro de abstinncia nos primeiros dias em que o indivduo est sem a droga. No entanto, ainda que semanas, meses ou anos se passem, no h garantia de que o desejo intenso pela substncia no persista ou no retorne. Pessoas que foram dependentes de nicotina (fumantes de cigarros de tabaco) e pararam de fumar sabem que a vontade de fumar retorna, de maneira mais ou menos intensa, inmeras vezes, em muitos casos at anos depois da interrupo do uso da droga. Elas descrevem que o difcil no , exatamente, parar de fumar, mas conseguir evitar voltar a fumar. A explicao para esse fenmeno envolve tambm aspectos biolgicos (como mudanas prolongadas ou persistentes no funcionamento cerebral), mas certamente inclui as determinaes psicolgicas e socioculturais. Exemplificando a interao complexa dos fatores (biolgicos, psicolgicos e sociais) que dificultam a interrupo do uso de qualquer droga, pode-se pensar nas pessoas que tm problemas com o lcool e a cocana. Em tais casos, alm das alteraes do funcionamento cerebral, os indivduos vivem situaes que envolvem seu psiquismo e suas relaes com amigos, familiares e outros, que podem dificultar bastante seus esforos para parar e manter-se sem utilizar a droga. Assim, as abordagens teraputicas no devem ser baseadas apenas no afastamento, eliminao da droga do organismo ou reverso das alteraes neuropatolgicas, e sim estender-se aos aspectos psicolgicos (por meio dos vrios recursos psicoterpicos) e socioculturais (como a ateno famlia e a reinsero social). Apesar disso, ainda existem no Brasil profissionais e instituies que pro283

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pem tratamentos baseados unicamente no afastamento da droga por meio de internaes (muitas vezes prolongadas) ou apenas na administrao de medicaes. Da mesma forma que uma compreenso biolgica simplista, a articulao de uma viso moralista do uso de drogas com o proibicionismo provoca propostas de tratamento equivocadas, como a ideia de que disciplinar, punir ou impor a religiosidade podem, simplesmente, afastar o desencaminhado do mundo das drogas. Entre profissionais de Sade inadequadamente capacitados para atender usurios de drogas, comum a concepo de que todos eles so antissociais e que nada h a fazer para ajud-los. A capacitao dos profissionais um dos atuais desafios para a ateno sade nesse campo. Ainda mais comum do que os equvocos descritos a proposta frequentemente associada estratgia proibicionista de exigir abstinncia imediata para todos os pacientes que iniciam tratamento.

Tratamento compulsrio e exigncia de abstinncia

Outro dos atuais desafios para a questo das drogas a necessidade de aperfeioar a abordagem dos problemas que envolvem tanto aspectos da Sade como da Justia. Entre estes, uma das situaes mais frequentes aquela em que um indivduo detido por posse de drogas levado ao juiz, que tem de decidir sua pena. At a mudana da lei em 2006 e, principalmente, at o estabelecimento de um promissor dilogo entre os profissionais da Sade e da Justia, a deciso, em geral, era a de encaminh-lo para tratamento compulsrio, sob forma de internao ou ambulatorial. No entanto, tambm havia casos de pessoas que recebiam a pena de priso por porte de drogas, caso no se tratasse de dependentes, nos termos da Lei 6.368/1977.
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Na proposta definida como Justia Teraputica, era preocupante que coubesse a um profissional que no era do campo da Sade (o juiz) determinaes como quem devia e quem no devia se tratar e os procedimentos de seu tratamento (onde, como, por quem, durante quanto tempo e com que frequncia). O juiz tambm definia as sanes cabveis nos casos de faltas, abandono de tratamento e recadas, pois eram vistos como descumprimento a uma determinao legal e no como intercorrncias comuns e mais bem compreendidas e manejadas com os recursos da sade. Houve at mesmo o encaminhamento para tratamento de pessoas que no tinham problemas com as drogas, mas eram abordadas em uso ou portando quantidade para tal, o que no necessariamente as categorizaria como dependentes. Um indivduo detido por posse de maconha, por exemplo, no necessariamente dependente de maconha. Nesses casos, a situao era ainda mais absurda, pois ou mandava-se tratar algum que no tinha doena ou lhe restava a pena de priso. Mesmo considerando mritos e boas intenes de projetos de Justia Teraputica, a tomada de decises pela Justia sobre outros aspectos da sade gera preocupao. O Programa do Centro de Justia Teraputica de Pernambuco prev que o cumprimento e o sucesso do tratamento poder ocasionar o arquivamento do processo se outra medida no for aplicada, preservando o autor do sistema de encarceramento e da repercusso negativa em sua vida civil e social. Nesse caso, quem e como se define o que sucesso de tratamento? A sentena de encaminhamento para tratamento compulsrio podia ser respaldada pelo genuno interesse em propiciar ajuda. Entretanto, ser que em muitos casos no era justificada por uma compreenso moral ou pela ideia de que o mero afastamento da droga ou outra forma de imposio da abstinncia seria suficiente? Nesses casos, em geral, os pacientes colocavam-se em oposio passiva, ora
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mais, ora menos, ao tratamento, cumprindo burocraticamente o que lhes era imposto. Ao final do tratamento compulsrio, pessoas encaminhadas dessa maneira no haviam mudado sua disposio para voltar a usar drogas. Receber esse tipo de encaminhamento, com frequncia, gerava constrangimento nos profissionais de Sade, que se sentiam obrigados a realizar um trabalho em que no acreditavam. Essa situao ocorre no apenas quando o tratamento imposto pela Justia, mas tambm quando a famlia e/ou a equipe de Sade decidem, sem a participao do paciente, quando e de que forma ele deve se tratar. Entrevistas realizadas com profissionais de Sade de servios especializados na assistncia a usurios de drogas mostram que eles questionam o encaminhamento para tratamento compulsrio, relatando a dificuldade de engajamento do paciente nesses casos e apontando que tal dificuldade tambm ocorre quando o paciente chega trazido pela famlia e mesmo quando vem espontaneamente.

Recebi muitos pacientes encaminhados dessa forma quando se falava em Justia Teraputica, hoje recebo poucos. Dos encaminhados pela Justia Teraputica, a adeso era praticamente nenhuma, eles permaneciam apenas pelo tempo estipulado pela Justia. Mas essa questo da adeso nessa clnica no muito diferente. O toxicmano se recusa a fazer lao com os ideais que orientam a vida em sociedade... (psicanalista do CENTRA-RIO, apud Mendes, 2009).

Aps a nova Lei de Drogas, as entrevistas realizadas com profissionais de Sade de servios especializados na assistncia a usurios de drogas evidenciam uma percepo favorvel mudana na forma de encaminhamento de pessoas com problemas com drogas por servios da Justia para essas instituies de sade. Eles destacam
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que a aproximao dos servios da Sade e da Justia bem-vinda, pois permite melhor compreenso de parte a parte, a diminuio de expectativas exageradas e, principalmente, a reduo dos encaminhamentos para tratamentos compulsrios, nos moldes da Justia Teraputica . Equipes experientes no tratamento de dependentes de drogas sabem que os melhores resultados ocorrem quando os pacientes esto fortemente envolvidos com o tratamento. Isso significa que eles se encontram francamente motivados no apenas para participar dos vrios procedimentos teraputicos propostos, mas tambm para mudanas psquicas e comportamentais. Pacientes motivados aceitam com mais empenho participar com assiduidade de tratamento psicoterpico e grupos de mtua ajuda. Quando necessitam de medicao, engajam-se em manter a regularidade das doses prescritas e a assiduidade s consultas. No entanto, mais importante do que a participao do paciente nas prticas do tratamento sua disposio para mudanas psquicas e de comportamento. As mudanas psquicas envolvem, por exemplo, abrir mo de uma postura de oposio ao tratamento, equipe e famlia, passando a se responsabilizar pelas consequncias de suas escolhas. No campo da psicoterapia, essa nova postura se manifesta pelo surgimento de reflexes do paciente sobre suas dificuldades de relacionamento e sobre a funo de alvio de conflitos ou sofrimento psquico que a droga pode exercer para ele. Um paciente motivado ou implicado no tratamento responde s indagaes e hipteses propostas pelos terapeutas tomando-as como questes para si, ou seja, produzindo novas formas de pensar sobre si mesmo, suas escolhas e seus comportamentos. Mais do que isso, um paciente engajado no tratamento prope questes sobre si e as leva ao terapeuta, est atento s respostas deste e observa de que maneira as experincias e os
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modos de agir descritos por outros pacientes, companheiros de grupo, so semelhantes aos seus. Ele percebe o tratamento no como algo imposto por outro, e sim como ferramenta sua para encontrar formas mais satisfatrias de viver. As mudanas no comportamento, como a melhora no relacionamento com a famlia, o afastamento de pessoas com quem ele usava drogas, o interesse em atividades produtivas (por exemplo, educao ou trabalho), so consequncias das mudanas psquicas, da melhora do bem-estar emocional e tambm (mas no exclusivamente) da interrupo do uso de drogas. Esse cuidado importante, inclusive, porque h pessoas que, mesmo estando abstinentes h muitos anos, continuam a ter a vida girando em torno da droga. No entanto, as equipes experientes no tratamento de dependentes de drogas tambm sabem que a plena implicao do sujeito com seu tratamento, em geral, no a regra do que ocorre com os que iniciam um tratamento, nem se produz imediatamente. A motivao varia de um paciente para outro e, com frequncia, a motivao de um mesmo paciente flutuante, oscilando em diferentes momentos de sua trajetria. Esse um dos motivos pelos quais os profissionais de Sade aprendem que no podem ter uma atitude passiva e ficar esperando que o paciente decida se tratar, tampouco deixar por conta do paciente tomar todas as decises sobre os procedimentos indicados no tratamento, pois, sendo a motivao instvel, ele pode colocar obstculos ao tratamento que facilitem que a situao se mantenha inalterada. Assim, as posturas extremas, como impor o tratamento, exigir abstinncia e todas as mudanas de conduta ou, de outro lado, simplesmente aguardar que cada paciente tome todas as decises, so equivocadas e improdutivas. Ento, como sair desse impasse? Para responder a tal pergunta, estudiosos de diferentes linhas tericas tm se dedicado a investigar e a propor tcnicas para ajudar os
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pacientes que no esto plenamente motivados para o tratamento a se aproximar desse estgio. Estudiosos da Psicologia Cognitivo-Comportamental e da Psicanlise se dedicam a investigar o que denominam, respectivamente, de motivao para a mudana e constituio da demanda de tratamento. No sendo este espao o mais indicado para o aprofundamento de tais teorias, optou-se por destacar algumas de suas observaes mais relevantes. Entre os aspectos mais importantes sobre a motivao de usurios de drogas, importante destacar questes como ambiguidade, controle da vontade e vnculo teraputico. Ambiguidade uma disposio contraditria diante de uma escolha. uma dificuldade que se observa com frequncia entre pessoas com problemas com drogas no que se refere a sua motivao para interromper o uso. Muitas vezes, elas querem intensamente parar o uso da substncia e no momento seguinte decidem reinici-lo. Em alguns casos, os pacientes descrevem que, em um mesmo momento, eles querem e no querem usar drogas. Ou seja, percebem seus danos e prejuzos e se preocupam com isso, querem evit-los e sabem que s o conseguiro interrompendo o uso da droga, e, no entanto, permanecem com o desejo de manter o consumo. preciso conhecer o fenmeno da ambiguidade, para no cair no erro de pensar que um indivduo que em um momento diz que quer parar de usar drogas e alguns minutos depois volta a usar necessariamente est mentindo. A ambiguidade apresentada por usurios de drogas tambm deve ser compreendida como um fenmeno que tem determinao tanto biolgica como psicolgica. Para que essa descrio seja compreendida de maneira emptica por pessoas que no tm problemas com drogas nem experincia na ateno a esses problemas, interes289
Do ponto de vista da Psicopatologia Fenomenolgica, o termo correto seria ambitendncia, uma alterao da vontade. No entanto, utiliza-se aqui o termo ambiguidade por ser consagrado pelo uso

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sante pensar como todos os indivduos se encontram em ambiguidade em algumas situaes da vida. So exemplos corriqueiros: diminuir ou no a ingesto de alimentos saborosos contraindicados porque aumentam o colesterol ou acrescentam alguns centmetros cintura, comear ou no a fazer exerccios, telefonar ou no para aquela(e) namorada(o) que j provocou tantos problemas, fazer ou no fazer s mais esta comprinha, etc. A questo do controle da vontade se refere dificuldade que esses pacientes muitas vezes apresentam tanto em manter suas decises como em refrear seus impulsos de modo a evitar riscos ou situaes das quais podem se arrepender depois. Pacientes relatam que as dificuldades de autocontrole no se restringem quelas relacionadas ao uso de drogas e incluem, por exemplo, envolver-se com pessoas que os faro sofrer, comer, jogar ou gastar compulsivamente. Diferentemente do que ocorre com pacientes diagnosticados com transtorno de personalidade antissocial, os comportamentos compulsivos de risco so relatados por pessoas com problemas com drogas com grande angstia e arrependimento. A angstia pode estar ligada percepo da prpria dificuldade de apreender e mudar com a experincia, pois o sofrimento gerado pelo comportamento no produz aumento do controle da vontade em uma situao subsequente. Outro conceito importante para o tratamento de pessoas com problemas de drogas o de vnculo teraputico. O vnculo teraputico aquele que se desenvolve entre o paciente e o profissional ou a equipe que o atende. Tal lao se desenvolve lentamente, pois essas pessoas preocupam-se em ser enganadas ou abandonadas. O vnculo tambm no tem desenvolvimento linear e sofre altos e baixos de acordo com os sentimentos e acontecimentos que surgem no tratamento. Pouco a pouco, porm, esse vnculo se desenvolve, propiciando a construo de confiana e facilitando o engajamento do pacien290

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te. O conceito psicanaltico de transferncia se refere a certa forma de vnculo do paciente com o terapeuta que considerada ferramenta fundamental para as mudanas ocorridas em anlise. De maneira geral, as atuais propostas de tratamento enfatizam a necessidade de aumentar a motivao ou demanda de tratamento. Para isso, importante considerar a ambiguidade quase sempre presente em suas etapas iniciais. Muitas vezes, o engajamento no tratamento s ocorre quando o sujeito no aguenta mais sua vida e no suporta mais as perdas que a droga tem produzido. As abordagens teraputicas envolvem vrios recursos que, apoiados nas teorias e tcnicas psicoterpicas, favorecem a motivao, diminuem as resistncias, propiciam o estreitamento de um vnculo com o profissional e com a instituio. Essas abordagens incluem atendimento mdico, psicoterapia (individual ou em grupo), atendimento e orientao aos familiares e atividades ocupacionais como oficinas teraputicas. A conjugao desses vrios recursos, frequentemente, mobiliza profissionais de mltiplas formaes, como mdicos, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e outros, e produz bons resultados, mostrando a importncia do trabalho interdisciplinar nesse campo.

Estratgias de Reduo de Danos no tratamento No tratamento baseado em Reduo de Danos, os objetivos, as metas intermedirias e os procedimentos so discutidos com o paciente e no impostos. A interrupo do uso de drogas quase sempre um dos objetivos, mas outros avanos so valorizados, como evitar colocar-se em risco, melhorar o relacionamento familiar e recuperar a atividade profissional. A participao do paciente nas escolhas das metas e etapas do tratamento valoriza e aumenta sua
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motivao e engajamento. Por trajetrias diversas, muitos tm histrias de relacionamentos conturbados com figuras significativas, e esse um dos motivos pelos quais comum que pessoas com problemas com drogas tenham problemas com sua autoestima. Essa insegurana agravada pelas sucessivas perdas decorrentes do uso de drogas. Por isso, reagem de forma negativa e intensa quando se sentem controladas ou criticadas em suas opes. Muitas vezes, indivduos que tm problemas com drogas propem que o objetivo do tratamento seja controlar o uso de modo a no ter mais os riscos e prejuzos. Os servios e profissionais que tm experincia nesse campo sabem que muito raro que os pacientes consigam tal fim e esforam-se para motiv-los a parar. De toda maneira, o tratamento que adota a Reduo de Danos como estratgia no se prende ao consumo da substncia como foco. Os aspectos emocionais e sociais, os modos como o paciente se relaciona com os demais e consigo mesmo, a funo que tem o uso da droga para ele so questes centrais abordadas no tratamento. Com frequncia, a mudana e melhora nesses aspectos ocorrem em paralelo com a mudana na relao com a droga. No que se refere ao uso da droga, comum que diminuies, interrupes e recadas ocorram, mas, com o estabelecimento do vnculo teraputico e a implicao (ou engajamento) do paciente no tratamento, as mudanas vo se tornando mais slidas e consistentes. A evoluo flutuante, com avanos e recuos, paradas e recadas, tambm ocorre no tratamento com exigncia de abstinncia. Uma das diferenas que com a estratgia de Reduo de Danos no h excluso daqueles que no querem ou no conseguem interromper o uso da substncia. A troca de uma droga por outra que diminua riscos e danos tambm um exemplo de prtica de Reduo de Ranos. o caso do uso da metadona no tratamento de pessoas com dependncia de
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opioides como a morfina ou a herona. A metadona tambm um opioide e igualmente pode provocar dependncia. Entretanto, como os riscos e os danos so menores, essa substncia prescrita em servios mdicos nos Estados Unidos e na Europa como forma de facilitar a retirada da herona ou como substituio quando os indivduos no conseguem ou no querem interromper o uso. No Brasil, os casos de dependncia de opioides no so to comuns, mas, quando ocorrem, o tratamento da dependncia tambm realizado em servios mdicos incluindo a troca provisria pela metadona. O uso de benzodiazepnicos como o clordiazepxido ou o diazepam no tratamento da abstinncia alcolica, rotina nos servios mdicos no Brasil e no exterior, constitui outro exemplo de terapia de substituio e, portanto, de estratgia de Reduo de Danos. Com a terapia de substituio, a interrupo do uso de drogas pode ser um objetivo a ser alcanado mais adiante. Assim, no h contradio entre Reduo de Danos e abstinncia como meta, e sim entre Reduo de Danos e abstinncia como exigncia para que os pacientes recebam servios.

Experincias inovadoras na interao entre Justia e Sade

Antes da mudana da lei, o Programa de Estudos e Assistncia ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD), do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, recebia encaminhamentos da Justia para tratamento e os profissionais percebiam os resultados como desanimadores. Com o advento da Lei 11.343/2006, o 9 Juizado Especial Criminal (JECrim) da Barra e o PROJAD estabeleceram uma parceria para o encaminhamento de pessoas envolvidas com drogas. Os profissionais (juiz e assistente social do JECrim) estiveram na reunio de equipe do PROJAD para esclarecer as
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mudanas da lei e as penalidades previstas. A convite da equipe do JECrim, profissionais do PROJAD (mdica, psicloga, terapeuta de famlia e assistente social) passaram a frequentar periodicamente as audincias preliminares dos detidos com drogas. Essas audincias so coletivas (vrios noticiados por envolvimento com drogas so convocados) e compem-se de duas partes: uma informativa geral e outra mais especfica e individual, que discute com o noticiado medidas e penas adequadas situao. Na primeira parte, o juiz explana sobre as consequncias jurdicas dos atos (portar ou consumir droga) e penalidades previstas e esclarece que, em alguns casos, a diferena jurdica entre aquele que julgado como usurio de drogas e o traficante pode ser tnue e no definida por critrios puramente objetivos. A seguir, a equipe do PROJAD fala de estratgias (reduo de danos ou abstinncia) e modalidades de tratamento oferecidas pela rede pblica de assistncia. Essa explanao prope mostrar que a questo das drogas envolve Justia, Sade, dimenses sociais e culturais, bem como demonstrar a disposio da equipe do PROJAD para o engajamento do sujeito desde o incio de seu tratamento. Na segunda parte da audincia, enquanto juiz e promotor se renem com cada autor do fato que motivou sua deteno para estabelecer pela via do consenso uma sano penal adequada a ser aceita pelo usurio, a equipe do PROJAD se rene com os demais detidos e familiares que porventura tenham comparecido audincia para discutir sua situao. Essa audincia , para alguns envolvidos, a prpria pena de advertncia, ficando sanadas as questes judiciais no momento dela. Outros usurios tm como pena realizar visita ao PROJAD (medida educativa de comparecimento a programa). Outros autores do fato aceitam cumprir medida de prestao de servios no
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PROJAD, tendo de frequentar o servio durante um perodo determinado pelo juiz. Nos casos de prestao de servios no PROJAD, cada caso discutido e definida sua participao. Os autores encaminhados para esse fim so inseridos em atividades teraputicas (grupo de avaliao de demanda, grupos ou oficinas teraputicas) j existentes, em que ficam como ouvintes, podendo colocar suas questes sempre que assim o desejarem, sem que isso seja uma obrigao. O objetivo que tenham contato com outras pessoas em tratamento para que, escutando suas histrias, possam se questionar a respeito de sua relao com a droga, qual o papel que ela ocupa em sua vida e fazer uma escolha mais responsvel sobre a continuao ou no do uso da substncia. importante esclarecer que no se trata de encaminhamento para tratamento, muito menos para tratamento compulsrio. O interessante que a equipe observa que, com essa nova forma de encaminhamento, muitos dos que terminam seu compromisso com a Justia pedem para ser atendidos em tratamento. Outros ainda relatam ter modificado seu padro de uso da droga ou mesmo sua relao com ela, alm de terem desconstrudo ideias preconcebidas relativas ao tratamento, como pensar que tratamento para loucos ou para quem j est no fundo do poo. Um protocolo de pesquisa cientfica est sendo montado com o objetivo de investigar se essa observao emprica se confirma. Comunicaes pessoais informam que outras experincias interessantes tm sido desenvolvidas nessa nova interlocuo entre profissionais da Justia e da Sade.

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MDULO IV

Desafios
Ainda existem grandes desafios para que os problemas com as drogas encontrem solues mais satisfatrias. Entre esses desafios enfrentados pelos profissionais da Justia e da Sade inclui-se a situao do risco sem demanda de ajuda, aquela em que o indivduo, por conta de seu envolvimento com drogas, est colocando sua vida em risco ou oferecendo risco de vida para os demais e, apesar disso, no percebe a necessidade de tratamento ou no a aceita. Nessa situao, importante diferenciar o que risco imediato, concreto e grave e o que risco suposto de longo prazo ou menos provvel. Um caso exemplar de risco suposto de longo prazo o das pessoas que fumam tabaco. Sabe-se da grande chance de morte produzida pela droga (50% das pessoas que fumam morrem de doena associada ao fumo, segundo a Organizao Mundial da Sade) e, no entanto, no se cogita tratamento compulsrio para fumantes. De outro lado, um jovem que usa uma droga e se coloca continuamente em risco sem perceber a necessidade de tratamento pode precisar receber alguma forma de controle externo para preservao de sua vida ou dos demais. Como dito anteriormente, o controle da vontade pode ser inconstante para algumas pessoas. De maneira geral, seus entes mais prximos (familiares, amigos, colegas ou chefia de trabalho) podem ajud-las a restabelecer seu controle da vontade e, para isso, precisam exercer alguma presso, constituindo um controle externo provisrio. Em casos mais graves, ou quando os familiares no conseguem funcionar como essa instncia de controle externo, a interveno da Justia necessria. Mesmo em situaes menos graves, como aquelas em que uma pessoa encaminhada aos juizados por porte de maconha vai ao servio de sade cumprir a exigncia legal de comparecimento e depois pede tratamento, observa-se como a funo de controle externo (nesse caso, exercido pela Justia) pode ser produtiva. O
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UNIDADE 12

problema que devem ser levadas em conta a complexidade das questes e a particularidade da situao diversa de cada um dos envolvidos. O que funciona muito bem para um pode ter resultados desastrosos para outro. Para aperfeioar os procedimentos em casos como esses e para a definio de melhores modos de abordar as situaes em que o uso de drogas se encontra na interface da Justia e da Sade, imprescindvel o estreitamento da interlocuo dos profissionais dessas reas de conhecimento. Esse dilogo promissor pode permitir a construo conjunta de solues nos campos da preveno da assistncia ao uso

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MDULO IV

RESUMO DA AULA
Embora estejamos acostumados a relacionar a proibio ao perigo oferecido por certa substncia, essa concepo no natural, e sim determinada histrica e culturalmente. A legislao sobre as drogas vem sendo modificada ao longo de muitas dcadas, como resultado de tratados internacionais e da compreenso social sobre os perigos associados ao uso de cada droga. Nas ltimas dcadas do sculo XIX e primeiras do XX, um conjunto de foras sociais deu origem a uma srie de tratados internacionais proibindo a produo, venda e consumo dessas substncias. Na dcada de 1980, o governo norte-americano acirrou as prticas proibicionistas criando a expresso guerra s drogas. Do ponto de vista da sade, a estratgia do proibicionismo no produziu a esperada diminuio dos problemas com as drogas, e as prticas de Reduo de Danos surgiram como alternativa para integrar as estratgias de abordagem do problema com as drogas em inmeros pases. As prticas de Reduo de Danos baseiam-se em princpios de pragmatismo, tolerncia e compreenso da diversidade. So pragmticas porque entendem ser imprescindvel continuar oferecendo servios de sade, visando principalmente preservao da vida para todas as pessoas que tm problemas com drogas. Embora se compreenda que para muitos indivduos o ideal seria que no usassem mais drogas, sabe-se que isso pode ser muito difcil, demorado ou inalcanvel. Portanto, pragmtica a ideia de que necessrio oferecer servios mesmo para aquelas pessoas que no querem ou no conseguem interromper o uso dessas substncias.
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UNIDADE 12

No que se refere ao tratamento de pessoas com abuso ou dependncia de drogas, as concepes que deram origem ao proibicionismo tambm produzem impasses com frequncia. Uma compreenso equivocada que privilegie os aspectos biolgicos ou morais do uso de substncias produz formas de tratamento inadequadas e ineficazes. De maneira geral, posturas extremas, como impor o tratamento, exigir abstinncia e todas as mudanas de conduta ou, de outro lado, simplesmente aguardar que cada paciente tome todas as decises, so igualmente equivocadas e improdutivas. No tratamento baseado em Reduo de Danos, os objetivos, as metas intermedirias e os procedimentos so discutidos com o paciente e no impostos. A interrupo do uso de drogas quase sempre um dos objetivos, mas outros avanos so valorizados, como evitar colocar-se em risco, melhorar o relacionamento familiar e recuperar a atividade profissional. A participao do paciente nas escolhas das metas e etapas do tratamento valoriza e aumenta sua motivao e engajamento.

A prxima unidade abordar o modelo restaurativo para a soluo adequada de conflitos, no contexto dos Juizados Especiais Criminais e das Varas de Infncia e Juventude.

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MDULO IV

EXERCCIOS DE FIXAO
1. Com base no texto sobre Reduo de Danos, assinale verdadeiro (V) ou falso (F): ( ) As abordagens teraputicas devem ser baseadas no afastamento da droga por meio de internaes e administrao de medicaes. ) As prticas de Reduo de Danos podem ser dirigidas tanto para a preveno do uso de drogas como para o tratamento. ) No caso de usurios de drogas injetveis, estratgias de Reduo de Danos incluem a troca de seringas usadas por seringas estreis e descartveis, mas constatou-se que isso aumenta o consumo de drogas e no diminui danos ou riscos de infeco pelo HIV. ) As atuais propostas de tratamento enfatizam a necessidade de aumentar a motivao ou demanda de tratamento, diminuindo as resistncias e propiciando o estreitamento de um vnculo com o profissional da sade. ) necessrio oferecer servios tambm para as pessoas que no querem ou no conseguem interromper o uso dessas substncias, pois isso pode viabilizar sua aproximao das instituies, para que possam pedir ajuda posteriormente.

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UNIDADE 12

2. Com relao aos princpios que norteiam as estratgias de Reduo de Danos correto afirmar: a. A abstinncia uma exigncia para o que o usurio ingresse no programa. A autonomia da pessoa que usa drogas no considerada na escolha das estratgias. A reduo do uso de drogas pode ser uma meta negociada ao longo do programa. O uso de drogas condio necessria para a adeso ao programa. A diversidade e a complexidade da questo das drogas no so consideradas na formulao das propostas.

b.

c.

d.

e.

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MDULO V

A JUSTIA RESTAURATIVA E AS BOAS PRTICAS NOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS E VARAS DE INFNCIA

O ltimo mdulo do curso aborda a Justia restaurativa e as possibilidades prticas de sua aplicao, por meio de casos concretos, no contexto dos Juizados Especiais Criminais e das Varas de Infncia e Juventude. Ele dividido em: Unidade 13 O modelo restaurativo para a soluo adequada de conflitos, no contexto dos Juizados Especiais Criminais e das Varas de Infncia e Juventude Unidade 14 Preveno ao uso de drogas nos Juizados Especiais Criminais

UNIDADE 13

O MODELO RESTAURATIVO PARA A SOLUO ADEQUADA DE CONFLITOS, NO CONTEXTO DOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS E DAS VARAS DE INFNCIA E JUVENTUDE
Poltica criminal humanista e Juizado Especial Criminal Conceito de Justia restaurativa Prtica da Justia restaurativa Experincias no Brasil

O MODELO RESTAURATIVO PARA A SOLUO ADEQUADA DE CONFLITOS, NO CONTEXTO DOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS E DAS VARAS DE INFNCIA E JUVENTUDE
Roberto Portugal Bacellar Joaquim Domingos de Almeida Neto

Pirro, rei do piro, passou histria como notvel general da Antiguidade, ao vencer o poderoso exrcito romano na batalha de sculo, em 279 a.C. Todavia, esse triunfo militar causou-lhe to elevadas perdas que, segundo a tradio, teria dito: Mais outra vitria como esta e estou perdido. Nascia a a expresso vitria de Pirro, to cara a nossos juristas. Tradicionalmente, o Direito Penal tem sido mero multiplicador de danos. Utilizando o modelo retributivo, da imposio de um mal legalmente aceito em troca de outro mal praticado, pouco vem contribuindo para a obteno da paz social. No que diz respeito s drogas, essa poltica penal, de inspirao norte-americana, at ento existente, desprezava totalmente o usurio de drogas e aplicava o modelo retributivo consistente na punio e na palavra de ordem pagar o mal com o mal. Esquecia-se, entretanto, de promover polticas de atendimento, ateno e reinsero social dos usurios de drogas que eram punidos com penas privativas de liberdade ou seja, eram punidos com a mesma pena dos traficantes, mas em quantidade menor.
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MDULO V

Como alerta Maria Lcia Karam (2006),

preciso buscar instrumentos mais eficazes e menos nocivos do que o fcil, simplista e meramente simblico apelo interveno do sistema penal, que, alm de no realizar suas funes explcitas de proteo de bens jurdicos e evitao de condutas danosas, alm de no solucionar conflitos, ainda produz, paralelamente injustia decorrente da seletividade inerente sua operacionalidade, um grande volume de sofrimento e de dor, estigmatizando, privando da liberdade e alimentando diversas formas de violncia.

O momento histrico atual, em boa hora, passa a se inspirar em um modelo ajustado a outra poltica: uma poltica criminal humanista. O Brasil se afasta, portanto, do modelo repressivo norte-americano integrado ao movimento de Lei e de Ordem. Nascem, no contexto humanista, novos paradigmas sociojurdicos para o enfrentamento das drogas, distinguindo-se o traficante (a quem ainda se reserva atuao punitiva) do usurio (para quem se desenharam polticas de ateno, reinsero e reduo das vulnerabilidades). O prprio conceito de direitos humanos leva necessidade de repensar a atuao da Justia penal impondo-se uma nova ao juiz do sculo XXI: entregar o direito pacificado ao homem. claro que nem todo tipo de conflito permite a adoo de uma justia consensual, havendo necessidade de recurso verdadeira soluo alternativa, a heterocomposio.
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UNIDADE 13

Nesse sentido, pode-se visualizar graficamente a questo:

A Constituio cidad, em seu artigo 98, revoluciona o Direito Penal brasileiro ao criar a possibilidade de adoo de resposta penal negociada, dentro da prpria estrutura do Estado: o Juizado Especial Criminal. Esse novo sistema de Justia efetivamente revolucionou o Judicirio com a extino do inqurito policial, a implantao da transao penal e da suspenso condicional do processo, a ampliao das hipteses de disponibilidade da ao penal e a aplicao de medidas alternativas que, gradativamente, modificaram o modelo penal do pas. Acompanhando o movimento da novssima defesa social, a favor da descriminalizao e contra o uso indiscriminado das penas privativas de liberdade e das prises preventivas, nos Juizados Especiais Criminais foi adotado um sistema de despenalizao: a criminalidade violenta continua recebendo tratamento punitivo, porm as pequenas infraes (de menor potencial ofensivo) passam a ser mais bem compreendidas e tratadas sem imposio de pena. Em 2006, com a edio da nova Lei sobre Drogas (Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006), o legislador mais uma vez avana, promove alteraes importantes e modifica conceitos arraigados de nosso sistema jurdico. Estabelece para o crime de posse de drogas para uso
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MDULO V

prprio penas e medidas diversas da privao da liberdade, alm de trazer para o prprio sistema de fixao das penas o consenso e a viso interdisciplinar. Isso torna inegvel a adoo do conceito de Justia restaurativa pelo Direito Penal brasileiro. Abandona-se, para toda uma classe de delitos, a viso retributiva do mal pelo mal, em favor de uma Justia ps-moderna, que encara o conflito com o propsito de promover a verdadeira pacificao e no mais sob a mera roupagem de um tipo penal abstrato.

A promessa de se resolver o problema da violncia sem limite a razo pela qual aquela outra violncia, a limitada, pode e deve ser suportada, o motivo pelo qual alguns podem ser sacrificados para tutela de todos os outros, a razo, enfim, pela qual a violncia do Direito Penal seria uma violncia no violenta.

O conceito de Justia restaurativa, hoje universal, decorre de princpios bsicos resumidos na Resoluo do Conselho Econmico e Social das Naes Unidas de 13 de agosto de 2002. So eles: Programa restaurativo Qualquer programa que utiliza processos restaurativos voltados para resultados restaurativos. Processo restaurativo Participao coletiva e ativa da vtima e do infrator, e, quando apropriado, de outras pessoas ou membros da comunidade afetados pelo crime, na resoluo dos problemas causados pelo crime, geralmente com a ajuda de um facilitador. O processo restaurativo abrange mediao, conciliao, audincias e crculos de sentena. Resultado restaurativo Acordo alcanado por um processo restaurativo, incluindo responsabilidades e programas, tais como reparao, restituio, prestao de servios
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UNIDADE 13

comunitrios, objetivando suprir as necessidades individuais e coletivas das partes e logrando a reintegrao da vtima e do infrator. Como vimos, o exemplo clssico da Justia retributiva criminal se encontra nos Estados Unidos da Amrica. Ali, segundo Vogel (2003), em 31 de dezembro de 2001 quase dois milhes de prisioneiros estavam a ser mantidos nas prises federais e estaduais, bem como em crceres locais, ndice que corresponde a mais de 450% da mdia entre 1925 e 1974 (no ano 2000, o ndice era de 478 encarcerados por 100 mil habitantes; entre 1925 e 1974, de 106 por 100 mil); entre 1982 e 1997 as despesas com punies aumentaram uns colossais 381%, os custos policiais saltaram 204% e os desembolsos para funes judiciais expandiram-se 267%, e o desperdcio com o sistema de Justia criminal nos Estados Unidos aproximou-se dos US$ 130 bilhes em 1997; o total de populao adulta agora (2003) sob controle correcional ultrapassa os 6,6 milhes. Naquele pas, detectou-se que as infraes associadas s drogas constituem os crimes mais comuns em todas as comunidades. A partir de 1980 houve enorme salto no nmero de detenes atribuveis s drogas, especialmente em razo do ingresso do crack entre as substncias mais consumidas. Diante desse quadro, foram implementados tribunais para dependentes qumicos, visando a conter o abuso de drogas, lcitas e ilcitas, e estabelecendo a submisso ao tratamento, a manuteno da abstinncia e a troca da sano mais gravosa (priso) por uma sano mais leve. Entretanto, o sistema norte-americano, baseado em autoincriminao e no instituto do plea bargain (aceitao de responsabilidade penal sem processo), ainda reproduz o conceito de Justia retributiva.
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MDULO V

O figurino legal do processo penal dificilmente serve para revelar o interesse real das partes. A lide processual encobre a lide real (sociolgica) da vida. Ao juiz entregue um caderno processual (quod non est in actis non est in mundo) que compreende as provas e descreve o litgio jurdico: a parte visvel do iceberg do litgio real humano.

A Justia restaurativa ou reparadora pretende substituir o Direito Penal, ou pelo menos a punio, por uma reparao na qual, de um lado, a vtima (e tambm a comunidade) desempenharia um papel central na resposta ao delito e na pacificao social, ao passo que, de outro, se prescindiria em maior ou menor grau da retribuio como eixo de uma justia com sintomas de esgotamento. Esta nova Justia contribui para que cada parte assuma a responsabilidade por sua conduta e para proteger a dignidade das pessoas. A mediao seria sua expresso mais extensa porque implica na possibilidade de produzir a reintegrao social dos delinquentes e em responder s necessidades das vtimas de acordo com os valores da comunidade (Samaniego, 2007, p. 76).

Renato Scrates Gomes Pinto (2005), enfrenta o tema nos seguintes termos:

A Justia restaurativa baseia-se num procedimento de consenso, em que a vtima e o infrator, e, quando apropriado, outras pessoas ou membros da comunidade afetados pelo crime, como sujeitos centrais, participam coletiva e ativamente na construo de solues para a cura das feridas, dos traumas e perdas causados pelo crime. Trata-se de um processo estritamente voluntrio, relativamente informal, a ter lugar preferencialmente em espaos comunitrios, sem o peso e o ritual solene da arquitetura do cenrio judicirio, intervindo um ou mais mediadores ou facilitadores e podendo ser utilizadas tcnicas de mediao, conciliao e transao para se alcanar o resultado restaurativo, ou seja, um acordo objetivando suprir as necessidades individuais e coletivas das partes e se lograr a reintegrao social da vtima e do infrator. 314

UNIDADE 13

Analisando a possibilidade de aplicao no Direito Penal brasileiro, Leonardo Sica prope uma reconstruo dogmtica do artigo 59 do Cdigo Penal, utilizando o funcionalismo redutor, que levaria a pena zero quando a mediao for suficiente e necessria para a reprovao. No modelo tradicional adversarial, o delito visto como violao lei e sociedade, sendo a vtima mero objeto de prova para o processo, que persegue apenas a atribuio da culpa do ru e a imposio de uma pena. A vontade das partes desprezada, entregando-se a um terceiro (o Estado-juiz) a soluo do litgio formal, em verdadeira terceirizao de responsabilidades. Em 2006, a Organizao das Naes Unidas publicou o Manual de Programas de Justia Restaurativa, que apresenta questes-chave para a implementao de respostas ao fenmeno criminal assentes em abordagens de Justia restaurativa, bem como um leque de medidas e programas (flexveis em sua adaptao aos diferentes sistemas de Justia criminal) inspirados nos valores da Justia restaurativa. O manual confirma e desenvolve a concepo da relevncia dos programas de mediao entre vtima e agressor como principais iniciativas de Justia restaurativa. Nessa linha, elenca os trs pressupostos bsicos que devem preexistir para que a mediao vtima-agressor possa ter lugar: 1. O agressor deve aceitar (ou no negar) sua responsabilidade pelo crime. 2. Vtima e agressor devem ser livres de participar ou no no processo. 3. Vtima e agressor devem sentir segurana ao participar no processo de mediao.
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MDULO V

Observe-se que, em sede penal, a mediao no deve visar ao estabelecimento de um acordo. Ele mero instrumento til para obteno da pacificao de relaes humanas em conflito, deslocando o foco do processo para as pessoas envolvidas, tornando desnecessria a imposio de uma resposta repressiva (retributiva) substituda por uma resposta construtiva (restaurativa).

Nessa linha, o conceito que se encaixa no mbito da construo do novo paradigma elaborado a partir da ideia da Justia restaurativa : a mediao uma reao penal (concebida sob o ponto de vista poltico-criminal) alternativa, autnoma e complementar Justia formal punitiva, cujo objeto o crime em sua dimenso relacional, cujo fundamento a construo de um novo sistema de regulao social, cujo objetivo superar o dficit comunicativo que resultou ou que foi revelado pelo conflito e, contextualmente, produzir uma soluo consensual com base na reparao dos danos e na manuteno da paz jurdica (Mannozzi, 2003, p. 359).

O Poder Judicirio, por meio da aplicao do que tem sido denominado de Justia restaurativa, est se aperfeioando para dar uma resposta soluo dos problemas e no apenas percepo do passado, da retribuio do mal pelo mal (Justia retributiva). A nova Lei 11.343/2006, que instituiu o Sistema Nacional de Polticas sobre Drogas e prescreveu medidas de preveno, ateno e reinsero social de usurios e dependentes, representa um firme passo em direo ao desenvolvimento de uma abordagem tcnica pelos operadores do direito. Essas novas solues passam pela fundamental ideia da interdisciplinaridade e caber aos operadores do direito vencer preconceitos e implementar nos Juizados Especiais Criminais ideias de mediao, interveno breve, reconstruo de relacionamentos, restaurao de redes familiares, formao de redes sociais, segundo uma nova viso sistmica.
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UNIDADE 13

A necessidade de uma Justia mais prxima das demandas sociais , atualmente, uma questo central na proposta de uma democracia participativa. A estrutura jurdica formal, por si s, no atende aos reclames da sociedade, apesar de possuirmos mecanismos legais, a exemplo do Estatuto da Criana e do Adolescente e da prpria Constituio da Repblica, que buscam garantir direitos fundamentais. Exige-se hoje uma tutela jurdica justa, efetiva e eficaz e, mesmo assim, em tempo razovel (clere). O controle social do Estado ainda est preso ao paradigma retributivo com indicao de pena e privao de liberdade. A ideia, nessa viso ps-moderna, amenizar os danos gerados pelo crime e restaurar as relaes pela aplicao da Justia restaurativa, por consenso e com a participao da comunidade. A sustentabilidade do Poder Judicirio passa pela percepo de que o sistema judicirio, com sua atuao especializada (tcnico-jurdica), mata processos, mas no soluciona conflitos nem pacifica os contendores. No ambiente criminal, no recupera nem ressocializa os condenados. Essas novas solues passam pela fundamental mudana de mentalidade dos operadores do direito. Ser preciso vencer preconceitos e implementar em todos os Juzos brasileiros, inclusive nas Varas de Infncia e Adolescncia (Juventude), as ideias de soluo das questes de fundo com a aplicao de ferramentas de mediao, de interveno breve, procurando a reconstruo de relacionamentos, a restaurao de redes familiares, a formao de redes sociais, de acordo com uma viso holstica, global e esltica.
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RESUMO DA AULA
Ao sancionar o porte de drogas para uso pessoal com medidas alternativas priso, a Lei de Drogas (Lei 11.343/2006) adotou, no que toca a essa infrao, o modelo de Justia restaurativa, por meio do qual a soluo dos conflitos d-se no pela represso/retribuio, mas por uma resposta consensual e multidisciplinar, construda com a participao dos envolvidos, especialmente o autor do fato e a comunidade. Objetivam-se a reduo e a reparao dos danos causados pela infrao com procedimentos de mediao e conciliao, tendo como fim ltimo o atingimento da paz social. Com base nessa nova viso sistmica, o usurio de drogas se apresenta como destinatrio de polticas de ateno, reinsero e reduo das vulnerabilidades, competindo aos Juizados Especiais Criminais e s Varas de Infncia e Juventude tornar concreta essa nova perspectiva, fomentando a reconstruo de relacionamentos, a restaurao de redes familiares e a formao de redes sociais.

Nesta unidade voc viu o modelo restaurativo de Justia penal e as possibilidades prticas de sua aplicao. Na prxima aprofundaremos os conceitos deste mdulo examinando a evoluo do modelo at a proposta atual, por meio da anlise de casos concretos.

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EXERCCIOS DE FIXAO

1. Em relao chamada poltica de drogas proibicionista, que foi hegemnica no mundo ao longo do sculo XX e possui inspirao norte-americana, INCORRETO afirmar que: a. b. c. d. e. Baseia-se no movimento da lei e da ordem. Possui como fundamento o modelo retributivo (punir o mal do crime com o mal da pena). Tem como foco central a pena privativa de liberdade. Prev, em relao ao usurio de drogas, o atendimento, a ateno e a reinsero social. Produz encarceramento em massa.

2. A Lei de Drogas (Lei 11.343/2006) estabelece, em relao ao crime de porte de drogas para uso pessoal: a. b. c. d. e. Pena de deteno, de seis meses a dois anos. Pena de recluso, de dois a quatro anos. Penas e medidas diversas da privao de liberdade, excluindo esta. Pena de priso perptua. Pena de morte.

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PREVENO AO USO DE DROGAS NOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS

Uso de drogas e poltica criminal O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas e a Justia As drogas, a despenalizao e a aplicao da Lei 9.099/1995 (LJE) Plano piloto nos Juizados Especiais Criminais: preveno ao uso de drogas Crime e Justia: preveno ao uso de drogas pelas lentes restaurativas Relao entre Justia restaurativa e preveno ao uso de drogas

PREVENO AO USO DE DROGAS NOS JUIZADOS ESPECIAIS CRIMINAIS

Roberto Portugal Bacellar Adriana Accioly Gomes Massa

Introduo
O consumo de drogas , sem dvida, um fenmeno de preocupao sociopoltica e de sade pblica que afeta os mais variados sistemas sociais, como a famlia, as escolas, a polcia e o governo. O antigo modelo doena-jurdico utilizado para o enfrentamento do uso de drogas ilcitas no Brasil no reduziu o nmero de usurios; contrariamente, houve aumento significativo. Novos modelos foram estudados, e em 2005 foi publicada a Poltica Nacional sobre Drogas, com postura descentralizadora e fundamentada no princpio da responsabilidade compartilhada para o enfrentamento dessa questo. Com essa recontextualizao, vrias prticas foram aparecendo e, no mbito do Judicirio paranaense, uma proposta de alternativa penal, de cunho socioeducativo, respaldada em um novo paradigma restaurativo e no mais punitivo, foi adotada, visando a prevenir o uso de drogas como forma de precaver as consequncias sociais a ele relacionadas e favorecer o desenvolvimento de uma sociedade mais saudvel. Da experincia advinda, especialmente, dos Juizados Especiais Criminais do Paran, percebe-se que, quanto maior o envolvimento do indivduo com o uso de drogas, maior tambm seu comprometi325

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mento no mundo da ilegalidade, ou seja, comum que esse indivduo, dependente ou no, passe a cometer crimes para a manuteno do uso. H evidncias de eventuais envolvimentos de usurios de drogas com crimes como furto, roubo, invaso de domiclio e at outros mais graves, a exemplo do latrocnio, todos previstos no Cdigo Penal brasileiro. A proposta deste texto a de descrever a atuao do Poder Judicirio no que concerne ao uso de drogas ilcitas, desde a entrada em vigor da Lei 6.368/1976, considerando depois as alteraes ocorridas com a Lei 9.099/1995, dos Juizados Especiais, at o advento da Lei 11.343/2006. Alm disso, este trabalho abordar os fundamentos da lgica jurdica quando de sua atuao com usurios de drogas ilcitas, ressaltando os modelos de Justia restaurativa e retributiva.

Uso de drogas e poltica criminal

A reflexo sobre uso de drogas e poltica criminal pode nos levar a imaginar os crimes como doenas e a lei como a receita do mdico. Ser que tratar todas as doenas com o mesmo remdio trar o resultado desejado? Ser que a aplicao de pena privativa de liberdade (priso em sentido amplo) a soluo para todos os casos quando a infrao penal o uso de drogas? As dcadas de 1970 e 1980, no Brasil, foram marcadas por uma tentativa de controle do uso de drogas. A poltica de combate s drogas previa o envolvimento dos poderes do Estado, por meio do Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN), atual Conselho Nacional de Polticas sobre Drogas (CONAD). Nos estados e muni326

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cpios, havia um desdobramento dessas aes na forma de Conselhos Estaduais e Municipais de Entorpecentes. Essa poltica, at ento adotada no Brasil, de inspirao norte-americana, anunciava um combate, uma guerra contra as drogas. Sua perspectiva paradigmtica baseava-se em uma cosmoviso prpria e autoritria, partindo do princpio de que possvel existir uma sociedade perfeita, sem conflitos, controlada e controlvel. Nos anos 1980, foram notrias a expanso do narcotrfico e sua estruturao como crime organizado, haja vista que essa poltica no dava a devida ateno ao usurio de drogas, ou seja, pouco havia sido feito em termos de atendimento aos usurios de drogas. Como consequncia, na dcada seguinte, observou-se que 134 pases notificaram problemas relacionados ao uso indevido de drogas. Alm de uma poltica impositiva de absteno e controle social, dependentes qumicos eram tratados junto a pacientes psiquitricos. Utilizava-se, de maneira geral, a internao como forma de segregao e excluso social. interessante notar que na vigncia dessa poltica, segundo dados do Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas (CEBRID), teria havido aumento significativo do uso de drogas no Brasil, principalmente a partir dos anos 1980. Somente a partir de 1998, com a criao da Secretaria Nacional Antidrogas, hoje denominada Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD), e o atual Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas, o Brasil comeou a traar uma poltica de reduo da demanda de drogas, que passou a envolver estratgias e aes de preveno, represso, tratamento, recuperao, reinsero social e reduo de danos. Nessa mesma linha, a Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD), de 2005, manteve a estratgia de tratar da preveno, do
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tratamento, da recuperao, da reinsero social e da reduo dos danos. Assim, vivenciamos um momento histrico inspirado em uma poltica criminal humanista. Definitivamente, o Brasil se afastou do modelo norte-americano de tolerncia zero e de represso ao crime apenas pela privao de liberdade (recluso, deteno e priso simples), pelo agravamento das penas (longas e em regime fechado) e pela eliminao de benefcios s pessoas em conflito com a lei. Hoje no se imagina mais possvel uma sociedade ideal, perfeita, que tenha conseguido eliminar o crime e a violncia. Sabidamente, banir o crime e a violncia misso rdua, se no impossvel. Assimilou-se o conhecimento de que a criminalidade inerente sociedade; portanto, deve-se aprender a conviver com ela, procurando meios, formas e modelos para mant-la em nveis tolerveis. Para isso, no h um nico remdio nem uma nica receita, e temos de considerar as muitas variveis inerentes aos conflitos que ocorrem em uma sociedade complexa e em constante transformao. Seguimos agora rumo a uma tendncia destinada a encontrar a harmonia entre uma poltica preventiva de restaurao (Justia consensual, que sintoniza as relaes sociais para prevenir futuros crimes) e uma poltica punitiva de represso (Justia retributiva, que paga o mal com o mal), entendendo que o campo das polticas pblicas no pode mais ser analisado de uma ptica simplista, mas a partir da complexidade social. Nesse sentido, a Poltica Nacional sobre Drogas nasceu com o propsito de construir uma sociedade protegida do uso de drogas ilcitas e do uso indevido de drogas lcitas.
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Os pressupostos da PNAD esto relacionados ao incentivo, orientao e ao aperfeioamento da legislao para a garantia da implementao de fiscalizao de aes decorrentes dessa poltica.

O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas e a Justia

O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD), institudo e descrito formalmente na Lei 11.343/2006, no exclui a represso, mas de maneira adequada separa claramente a figura do usurio de drogas, que necessita de ateno (e ser tratado conforme a experincia preventiva dos Juizados Especiais Criminais), da figura do traficante, a quem ainda prevalece a ideia da punio (e ser tratado conforme a receita repressiva das Varas Criminais tradicionais). Acompanhando, em relao aos usurios, o processo de humanizao do tratamento jurdico do uso de drogas, a nova lei, em seu art. 28, eliminou a tradicional pena privativa de liberdade, propondo medidas socioeducativas. Ocorreu uma inovao consistente na chamada despenalizao, pela qual o uso de drogas para consumo pessoal continua a ser uma infrao penal, mas sem a previso de quaisquer formas de priso. Com base nessa ideia, destaca-se uma poltica criminal humanista, que afasta a aplicao de pena privativa de liberdade nas infraes de menor potencial ofensivo, mantendo-a nas infraes mais graves. O trfico continua recebendo tratamento punitivo, inclusive com o agravamento das penas e a eliminao de benefcios, tal qual se recomenda no movimento de lei e de ordem.
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Trata-se de algo diferente da descriminalizao, que implica retirar determinada conduta do mbito de preocupao do Direito Penal, ou seja, deixar de trat-la como crime. O conceito de despenalizao, por sua vez, explica-se pela reduo do tratamento penal de qualquer forma, podendo revelar-se pela substituio da pena de priso por penas de natureza menos severa (caso do art. 28 da Lei 11.343/2006) ou mesmo pela simples reduo da quantidade de pena a ser

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Muito embora tenha havido significativo avano na nova legislao sobre drogas, em geral as polticas criminais, como formas de controle social do Estado, ainda se encontram presas ao paradigma retributivo, cerceado dos conceitos de punibilidade, com privao de liberdade, resultando na ineficincia da construo de um sujeito de direitos (objetivo da proposta ressocializadora das polticas criminais dominantes), levando em conta as limitaes do acesso s polticas sociais e a prpria seletividade das polticas penais. A tendncia desconsiderao dos aspectos relacionados ao fenmeno da criminalidade resolvidos pela sociedade com privao de liberdade, mesmo com conhecimento da ineficincia do sistema penitencirio faz emergir a necessidade de adotar polticas pblicas integradas e mais efetivas, a fim de que se abordem temas transversais como cidadania, violncia, direitos humanos e outros.

As drogas, a despenalizao e a aplicao da Lei 9.099/1995 (LJE)

A Lei 11.343/2006 buscou integrar o Poder Judicirio, o Poder Executivo e demais segmentos sociais e, como descrito anteriormente, separou de maneira elogivel o uso para consumo pessoal (usurio) do trfico de drogas. Nos termos do art. 48 e pargrafos da Lei 11.343/2006, os usurios sero processados e julgados pelos Juizados Especiais Criminais com os benefcios da Lei 9.099/1995, e, no curso do procedimento, podero ser aplicadas as medidas despenalizadoras da nova lei sobre drogas. Ao usurio, Justia restaurativa; ao traficante, Justia retributiva. Vamos nos ater aqui aos usurios de drogas para consumo pessoal, a quem podero ser aplicadas as medidas despenalizadoras dos Juizados Especiais constantes na Lei 9.099/1995 (LJE), conforme o seguinte procedimento.
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Os usurios de drogas ilcitas (dependentes ou no), aps lavratura de termo circunstanciado pela autoridade policial (civil ou militar), sero encaminhados aos Juizados Especiais Criminais, institudos pela Lei 9.099/1995, e l podero ser beneficiados com as medidas despenalizadoras da transao penal e da suspenso condicional do processo. A transao penal (art. 76 da LJE) consiste na possibilidade de que o promotor de justia, tendo elementos para promover uma acusao formal contra o usurio (denncia), proponha, antes disso, a aplicao de medidas alternativas, penas restritivas de direito ou multa. Dentre essas medidas propostas, alm da tradicional prestao de servios comunitrios, pode estar a de frequentar programas ou cursos educativos. Aceita a proposta, ela homologada pelo juiz e, quando cumprida, extingue-se a punibilidade. A suspenso condicional do processo (art. 89 da LJE) tambm requerida pelo promotor de justia por ocasio do oferecimento da denncia. So estabelecidas algumas condies, que, uma vez aceitas pelo autor do fato, permitem que o juiz, ao receber a denncia, suspenda o processo de dois a quatro anos. Dentre essas condies, alm da reparao do dano (salvo impossibilidade de faz-lo), proibio de frequentar determinados lugares, comparecimento pessoal e obrigatrio ao juzo todos os meses e proibio de ausentar-se da comarca sem autorizao do juiz, igualmente pode estar a de frequentar programas ou cursos educativos. Vejamos a previso relativa aos usurios de drogas para consumo pessoal na Lei 11.343/2006: Art. 28. Quem adquirir, guardar, tiver em depsito, transportar ou trouxer consigo, para consumo pessoal, drogas sem autorizao ou em desacordo com determinao legal ou regulamentar ser submetido s seguintes penas:
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I advertncia sobre os efeitos das drogas; II prestao de servios comunidade; III medida educativa de comparecimento a programa ou curso educativo.

A aplicao dessas penas requer olhar atencioso, pois, sem abordagens tcnicas adequadas ao usurio de drogas, elas podem ser banalizadas, como j ocorreu com a aplicao generalizada de cestas bsicas no caso dos crimes de menor potencial ofensivo. Uma das inovaes que merecem destaque a advertncia sobre os efeitos das drogas prevista no inciso I do art. 28. Em um programa iniciado nos Juizados Especiais Criminais de Curitiba, Paran, essa medida, entre outras, passou a ser aplicada com base em conhecimento cientfico multidisciplinar. O programa utiliza-se de tcnicas e abordagens especficas no atendimento dos usurios de drogas. Tal experincia foi motivada pelo alarmante ndice de condenaes e posterior reincidncia nos frequentes casos de utilizao de drogas para consumo pessoal. Com base na concluso inicial dirigida a orientar a aplicao de uma tcnica-padro para abordagem de usurios e dependentes de drogas, por ocasio das audincias preliminares (individuais), foram estabelecidas algumas premissas. Nos grupos de trabalho criados para discutir o assunto, os especialistas informaram que, em muitos casos, a primeira pessoa com
A preveno secundria realizada em indivduos que j fazem uso de qualquer droga e tem por finalidade evitar que esse uso se torne nocivo; seu maior objetivo a abstinncia.

quem o usurio falar seriamente sobre o assunto poder ser o juiz ou o promotor de justia. Por isso, se a primeira abordagem desses operadores do direito for referenciada por padres tcnicos, h melhores chances de prevenir (preveno secundria), dar ateno e reinserir

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o usurio ou dependente na sociedade, alcanando a desejada recuperao com evidente diminuio da reincidncia. Assim, percebeu-se a fundamental importncia de que todos os profissionais da rede pblica (servidores) ou da sociedade civil que atuam com usurios de drogas sejam conhecedores dos instrumentais tcnicos mais efetivos de preveno. De maneira mais ampla, uma boa primeira abordagem pode ser o fator diferencial na interrupo da escalada da violncia associada ao uso de drogas.

Plano piloto nos Juizados Especiais Criminais: preveno ao uso de drogas

Antes ainda da publicao da Lei 11.343/2006, iniciou-se uma pesquisa destinada a identificar o perfil bsico dos usurios dos Juizados Especiais Criminais de Curitiba. Constatou-se que o uso de drogas foi a infrao que apresentou o maior ndice percentual de beneficirios da transao penal. Verificou-se, tambm, que mais de 70% dos casos de reincidncia na Justia envolviam o uso de drogas. Com o consumo de drogas, a rede social pessoal era alterada, prevalecendo as relaes com outros usurios e ficando cada vez mais restritos os vnculos anteriormente estabelecidos, como os decorrentes das relaes de trabalho, estudo e famlia. Para manuteno do uso de drogas e, algumas vezes, para sustentar a dependncia, o indivduo passava a furtar pequenos objetos dentro de casa e, posteriormente, em sua comunidade. Do furto, caminhava para outros crimes mais graves, em uma espiral destrutiva (escalada da violncia). Percebeu-se que a repetio de condutas infracionais e a reincidncia estavam relacionadas no s ao uso de drogas, mas tambm a pequenos furtos e outras infraes, como violao de domiclio, leso corporal, ameaa e vias de fato, consideradas de menor potencial ofensivo.
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De acordo com a mencionada pesquisa, os noticiados (como autores de atos infracionais) em cumprimento de medidas alternativas por uso de drogas nos Juizados Especiais Criminais de Curitiba tinham idade de 18 a 25 anos, estavam desempregados e apresentavam alto ndice de evaso escolar. Constatou-se, ainda, que a droga ilcita mais utilizada era a maconha, seguida do crack. Essa realidade condizente com o V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras, promovido pela SENAD em parceria com o CEBRID, que verificou que na regio Sul as drogas ilcitas mais utilizadas pelos estudantes, excetuando o lcool e o tabaco, foram a maconha e a cocana. Tambm foi possvel perceber alto ndice de descumprimento das alternativas penais acordadas na transao penal, a maioria das quais consistindo na prestao de servios comunitrios em instituies filantrpicas. Nas prestaes pecunirias (convertidas em remdios, produtos ou cestas bsicas para instituies), observou-se que, quando cumprida a alternativa penal proposta, comumente o pagamento era realizado por algum familiar do transacionado. Em anlise, verificou-se que esse procedimento revelava a codependncia do sistema familiar, dado que est em sintonia com a teoria, que informa: a codependncia abrange todas aquelas pessoas que se envolvem em uma relao dependente e que tm como caracterstica principal a extrema ajuda ao outro, sem ajudar-se, tomando para si uma responsabilidade que no sua. Concluiu-se, ento, que a ausncia de um trabalho especfico com usurios e dependentes de drogas possibilitava a inadequabilidade das medidas alternativas propostas em audincia.
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Sabe-se que a dependncia qumica resulta de uma srie de fatores psicolgicos, hereditrios, familiares e sociais e expe o indivduo ao preconceito e rejeio. Isso destri sua autoestima e tolhe suas oportunidades, uma vez que a sociedade encara o uso de drogas como algo que deve ser punido e condenvel. Nesses casos, a falta de um auxlio tcnico e de um olhar mais amplo poder empurrar esses cidados para a escalada da violncia. Para enfrentar essa realidade, foi criado, no primeiro semestre de 2005, nos Juizados Especiais Criminais de Curitiba, o programa de ateno sociojurdica s pessoas envolvidas com uso de substncias psicoativas, com o objetivo de prevenir o uso abusivo e no penalizar o indivduo pelo consumo pessoal. A abordagem adotada no programa a do acolhimento inicial dessa populao, utilizando-se da entrevista motivacional, entendendo que h um indivduo que est sofrendo, desejando alvio e esperando poder contar com algum para ajud-lo. Com a vinculao da pessoa ao programa, as aes adotadas so: Ampliar a rede social do indivduo que faz uso de drogas. Possibilitar a identificao de seu padro de uso de drogas por meio de avaliaes individuais e grupais. Possibilitar a vivncia em grupos que visem obteno de prazer por meio de comportamentos saudveis. Oferecer suporte social para o pleno exerccio da cidadania, visando garantia de seus direitos sociais. Promover aes poltico-sociais voltadas para o enfrentamento do uso de substncias psicoativas.
Experimentao: uso ocasional, para satisfazer a curiosidade ou integrar-se a um grupo; uso: consumo moderado que no expe o indivduo ou o grupo a situaes de risco para a sua sade fsica ou psicolgica e do qual no advm problema social; abuso: situao em que o consumo causa danos sade fsica, psquica ou social do indivduo ou o expe a riscos; dependncia: uso compulsivo, priorizao do seu consumo em detrimento dos danos que causa e de outros interesses pessoais, sociais ou profissionais (Maluf, 2002, p. 23-24). A entrevista motivacional uma abordagem criada para ajudar o indivduo a desenvolver um comprometimento e a tomar a deciso de mudar.

Para melhor adequao das alternativas penais voltadas para os usurios de substncias psicoativas e como maneira de resolver o

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problema de fundo no qual estes se encontram, criou-se a Oficina de Preveno ao Uso de Drogas (OPUD), de carter socioeducativo, condizente com a realidade e com as necessidades por eles apresentadas. A frequncia a essa oficina uma das condies introduzidas pelos operadores de direito na aplicao das medidas despenalizadoras da transao penal e da suspenso condicional do processo. A Oficina de Preveno ao Uso de Drogas realizada no Juizado Especial Criminal de Curitiba, com durao de 13 horas, em cinco encontros semanais, conta com uma equipe multidisciplinar, formada por mdicos, psiclogos, socilogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. A OPUD estimula a autocrtica e possibilita a construo e ampliao da rede social pessoal de cada participante, por meio de dinmicas e montagens, alm dos encaminhamentos aos servios pertinentes e s polticas pblicas, especialmente, na rea da assistncia social. Esse trabalho tem como base o entendimento de que o universo relacional do indivduo compreende todo o contexto no qual ele est inserido. As redes sociais pessoais referem-se soma de todas as relaes que ele percebe como significativas, contribuindo para a construo de sua autoimagem e desempenhando papel fundamental na construo de sua identidade. As necessidades apresentadas nas oficinas esto diretamente correlacionadas dificuldade de acesso a recursos sociais, principalmente queles ligados a sade, assistncia social e educao. A nfase nesse programa trabalhar com os usurios de substncias psicoativas sob o prisma biopsicossocial e espiritual, linha j adotada cientificamente na rea da dependncia qumica, e o enfoque de seu trabalho profiltico classificado como de preveno secundria.
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realizada constantemente a integrao das redes de tratamento de dependncia qumica da Comarca de Curitiba e Regio Metropolitana com o Juizado Especial Criminal para a adequada preveno terciria, quando verificada a necessidade de tratamento. Concomitantemente, a construo de uma rede social mais ampla, cujos participantes so pessoas e organizaes envolvidas e motivadas pela preveno, vista como um caminho para o desenvolvimento de uma sociedade mais saudvel. Houve significativa diminuio da repetio de conduta infracional, com estabilizao dos percentuais em ndices muito inferiores queles verificados anteriormente, na perspectiva da Justia retributiva. A utilizao de prticas restaurativas foi fundamental nos trabalhos dos Juizados Especiais Criminais por meio da preveno ao uso de drogas (preveno secundria), pois conseguiu interromper a escalada da violncia com a restaurao das relaes pessoais e sociais.

Crime e Justia: preveno ao uso de drogas pelas lentes restaurativas

Em vez de punir o criminoso, a ideia de reparar ou amenizar os danos gerados pelo crime est sendo construda por meio da Justia restaurativa. A Justia restaurativa pode ser entendida como um novo paradigma que busca restaurar relaes conflituosas pelo consenso e com o envolvimento da comunidade, amparado por uma rede social, que participa ativamente da construo de resolues de conflitos, visando cura das feridas sociais, dos traumas e perdas causados pelo crime. O modo de fazer justia, em uma perspectiva restaurativa, consiste em dar uma resposta s infraes e suas consequncias, con337

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tando com a participao de todos os envolvidos, inclusive a comunidade, na resoluo dos conflitos. As prticas de Justia com o objetivo restaurativo identificam os males infligidos e influem na reparao dos danos, envolvendo as pessoas e transformando suas atitudes. A ideia restaurar os relacionamentos e no concentrar-se na determinao de culpa. A Justia restaurativa representa, tambm, um modelo para alcanar a democracia participativa, uma vez que a vtima, o infrator e a comunidade participam do processo decisrio a fim de, construtivamente, satisfazer seus interesses e alcanar a pacificao social. Esse processo que busca resolver o problema de fundo do conflito de maneira cooperativa e integrada, em forma de rede social, amplia as possibilidades de construir um verdadeiro Estado Democrtico de Direito Social, empoderando a sociedade e desmonopolizando o papel do Estado, que por enquanto atua somente de modo retributivo. Nesse aspecto, cabe distinguir, conceitualmente, esses dois modelos de Justia. Segundo Zehr (2008, p. 170), o crime, para a Justia retributiva, como uma violao contra o Estado, definida pela desobedincia lei e pela culpa. Assim, quem determina a culpa a Justia, a qual atribui dor em uma disputa entre ofensor e Estado. Esse modelo regido por regras sistemticas. J para a Justia restaurativa, o crime uma violao de pessoas e relacionamentos. Nesse modelo, a Justia cria a obrigao de corrigir os erros, envolvendo vtima, ofensor e comunidade, com o intuito de buscar solues que promovam reparao, reconciliao e segurana. Da ptica restaurativa, o crime passa a ser percebido como um agravo vtima, mas tambm pode ser um agravo ao ofensor. Ora, partindo do pressuposto de que muitos crimes nascem de violaes, os
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ofensores podem ter sido vtimas de abuso na infncia e necessitam, muitas vezes, de oportunidades e de um significado para a vida. Para Zehr (2008), muitos ofensores buscam validao e empoderamento, e o crime acaba tornando-se uma forma de gritar por socorro e afirmar sua condio como pessoa. Qual a relao entre a Justia restaurativa e a preveno ao uso de drogas? Investir na preveno ao uso de drogas investir na educao para a vida, ou seja, ensina-se o indivduo a conviver com drogas lcitas e ilcitas em condies de optar por uma vida mais saudvel e lcida. Como afirma Maluf (2002, p.19), prevenir todo e qualquer ato que tem como objetivo chegar antes que determinado fato acontea, ou seja, precaver. Para tanto, necessrio tambm um trabalho de redefinio ou construo de um plano de vida. Tanto a preveno ao uso de drogas como a Justia restaurativa se propem desenvolver um trabalho restaurador, emancipador do ser humano, entendendo que o crime ou o uso de drogas esto relacionados a determinada situao, a um contexto muito mais amplo que o prprio fato em si. Nesse aspecto, a educao preventiva pode facilitar a socializao, ou seja, possibilitar a ampliao da rede social do indivduo, tornando mais complexo, assim, o processo de desenvolvimento interpessoal, o que, segundo Vygotsky (1998), auxilia no desenvolvimento cognitivo, pois a ao transformadora do processo intrapessoal se d por meio do desenvolvimento do relacionamento interpessoal. Apesar dos mais variados modelos de preveno no sentido restaurativo, o mais efetivo o da educao afetiva, que enfatiza o desenvolvimento inter e intrapessoal, a autonomia, a ampliao da rede social, sendo as drogas mais um assunto a tratar.

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MDULO V

Consideraes finais
Este artigo procurou demonstrar a eminente necessidade de novos paradigmas sociojurdicos para o enfrentamento e realinhamento das polticas criminais concernentes ao uso de drogas, haja vista as consequncias desse fenmeno no contexto social. Dessa ptica, a Justia retributiva no consegue interromper tal ciclo, por no ter carter preventivo e educativo, apenas punitivo. No entanto, pelas lentes restaurativas, possvel tratar da preveno ao uso de drogas no ambiente comunitrio e tambm no mbito da Justia. preciso compreender que o uso/abuso de drogas ilcitas no se encerra apenas em sua ilegalidade ou como um problema de polcia ou de Justia. Ao tratar do uso de drogas, importante perceber a complexidade que o tema traz, que sugere a integrao dos mais diversos segmentos sociais e governamentais, entendendo a temtica das drogas como um problema comum a todos, ressaltando, desse modo, o fundamento no princpio da responsabilidade compartilhada, conforme prev a atual Poltica Nacional sobre Drogas. Apresentou-se ainda, como exemplo, o modelo de Justia aplicado no mbito dos Juizados Especiais Criminais de Curitiba, que, ao utilizar uma proposta preventiva, de carter socioeducativo, transforma a Justia criminal em um grande hospital de relaes humanas, com o intuito de promover, de maneira descentralizadora e por meio de redes cooperativas, a pacificao social, propiciando autonomia ao jurisdicionado, e a restaurao de relaes sociais conflituosas em vez da perda da liberdade.

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UNIDADE 14 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BACELLAR, Roberto Portugal. Juizados Especiais: a nova mediao paraprocessual. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2003. BEATTIE, Melody. Codependncia nunca mais: pare de cuidar dos outros e cuide de voc mesmo. 5. ed. Rio de Janeiro: Record, 2001. FORWARD, Susan; BUCK, Craig. Pais txicos: como superar a interferncia sufocante e recuperar a liberdade. Trad. Rose Nnime Pizzinga. 2. ed. Rio de Janeiro: Rocco, 1990. GALDURZ, Jos Carlos F. et al. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras. So Paulo: CEBRID UNIFESP, 2004. GOMES, Luiz Flvio et al. Lei de Drogas comentada: Lei 11.343/2006. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2007 MALUF, Daniela Pinotti et al. Drogas: preveno e tratamento o que voc queria saber e no tinha a quem perguntar. So Paulo: CL-A Cultural, 2002. MASSA, Adriana Accioly Gomes; BACELLAR, Roberto Portugal. A dimenso sociojurdica e poltica da nova Lei sobre Drogas (Lei 11.343/2006). Revista IOB de Direito Penal e Processual Penal, v. 9, p. 177-195, 2008. _____. A interface da preveno ao uso de drogas e o Poder Judicirio. 2 Seminrio sobre Sustentabilidade, 2007. CD-ROM 1. MINAYO, Maria Ceclia de Souza. Sobre a toxicomania da sociedade. In: BAPTISTA, Marcos; CRUZ, Marcelo Santos; MATIAS, Regina. Drogas e ps-modernidade: faces de um tema proscrito. v. 2. Rio de Janeiro: EdUERJ, 2003. SCURO, Pedro et al. Justia restaurativa: desafios polticos e o papel dos juzes. In: SLAKMON, C.; MACHADO, M. R.; BOTTINI, P. C. (Org.). Novas direes na governana da Justia e da segurana. Braslia: Ministrio da Justia, 2006. v. 1, p. 543-567. SLUZKI, Carlos E. A rede social na prtica sistmica: alternativas teraputicas. Trad. Claudia Berliner. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997. VYGOTSKY, Lev Semenovich. A formao social da mente. Trad. Jos Cipolla Neto. 6. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998. ZEHR, Howard. Trocando as lentes: um novo foco sobre o crime e a Justia. Trad. Tnia Van Acker. So Paulo: Palas Athena, 2008. 341

MDULO V

RESUMO DA AULA
A atual Poltica Nacional sobre Drogas data de 2005 e representou, de certa forma, uma ruptura com o modelo anterior, baseado na ideologia da guerra ou do combate s drogas a todo custo. Muitas so as propostas para lidar com esse problema, o qual no apresenta soluo unvoca, mas requer maior harmonia e tolerncia no tratamento legal e policial. Nesse sentido, muitas foram as normas de contedo despenalizador em relao ao usurio que se sucederam no tempo, e a previso do art. 28 da Lei 11.343/2006 exemplo disso. Em alguns lugares, porm, percebeu-se que seria necessria uma abordagem mais tcnica para lidar com o problema, requerendo a capacitao de servidores e uma anlise multidisciplinar de cada caso concreto, a fim de encontrar a soluo mais adequada. Dessa maneira, em 2005 criou-se, em Curitiba, o programa de ateno sociojurdica s pessoas envolvidas com uso de substncias psicoativas, que visa a demonstrar compreenso do problema do usurio para fazer com que este tambm o compreenda. Essa forma de busca de soluo de um problema to complexo utiliza-se de mtodos da Justia restaurativa como ferramenta essencial, privilegiando relaes humanas em vez de meras relaes de poder no Judicirio, e tem apresentado satisfatrio sucesso.

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UNIDADE 14

EXERCCIOS DE FIXAO

1. A atual Poltica Nacional sobre Drogas: a. b. c. d. e. Concentra esforos na punio de traficantes e de usurios. Almeja um mundo em que no haja conflitos sociais nem uso de drogas. Rompe com o obsoleto modelo punitivista, apresentando um vis mais humanista no tratamento legal do usurio. Foi criada em 1976, com a aprovao da Lei 6.368. Deriva da ideologia de tolerncia zero norteadora de aes de represso a pequenos delitos nos Estados Unidos.

2. Sobre a experincia paranaense acerca do tratamento jurisdicional para o usurio de drogas, INCORRETO afirmar que: a. b. Dedica especial ateno imposio da pena de advertncia ao autor do fato. Foi motivada, em grande medida, pelos altos ndices de reincidncia verificados entre acusados de porte de drogas para uso prprio. Privilegia a pena de multa antes de qualquer outra. Decorreu de discusses mantidas no mbito de grupos de trabalho especialmente criados para esse fim. Tem por finalidade principal prevenir a reiterao delitiva do usurio de drogas, a qual se tenciona atingir por meio do envolvimento de servidores pblicos e sociedade civil com o problema, abordando-o de maneira preparada tecnicamente para dedicar ateno e compreenso ao indivduo.
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c. d. e.

GABARITO DOS EXERCCIOS DE FIXAO

QUESTO

RESPOSTA

UNIDADE 1 UNIDADE 2

UNIDADE 3

UNIDADE 4 UNIDADE 5 UNIDADE 6 UNIDADE 7

UNIDADE 8

UNIDADE 9

UNIDADE 10 UNIDADE 11 UNIDADE 12 UNIDADE 13 UNIDADE 14

1 2 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

E A C E D B D V, V, V, F, F D C C C P, P, I, I, P D B A C E A B C C C A D A A B E F, V, F, V, V C D C C C

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UMA BOA CONVERSA PODE SER UM BOM COMEO

Falar sobre drogas nunca fcil, mas pode ser a principal atitude para no se deixar envolver por elas. Esta uma das razes para a criao do VIVAVOZ. Mais do que represso, preciso compreenso. A informao pode ser decisiva na hora de ajudar familiares de usurios, pessoas que j tm problemas ou at quem no quer usar drogas, sejam legais ou ilegais. Pois, no fnal das contas, sempre uma questo de escolha individual, na qual conhecer as conseqncias do uso dessas substncias pode ser decisivo. E, com uma boa conversa pelo VivaVoz, pode fcar mais simples entender tudo isso.

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O VIVAVOZ resultado de uma parceria entre a Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas - SENAD, a Univer sidade Federal de Cincias de Sade de Porto Alegre e o Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (PRONASCI), do Ministrio da Justia.

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