PLANOS OCLUSALES I (Dr Garca) Maco 28/09 el entender el funcionamiento normal es imprescindible para tartar patologias Los planos

oclusales son solo una parte del tratamiento. El tratamiento incluye: Tto sintomtico: Dieta blanda Calor local Frio Planos oclusales Modificaccin conductual: hacer el hbito consciente Terapia medicamentosa: relajantes musculares Terapia definitiva: Que sera resolver el problema ya sea muscular, articular u oclusal, vamos a usar el plano para resolver la sintomatologia, pero apenas retiro el aparato, la sintomatologia regresa. Entonces luego que el plano solucione los sintomas vamos a instaurar una terapia definitiva, por ejemplo: ortodoncia, desgaste selectivo... Qu es un plano oclusal, frula oclusal o dispositivo oclusal? Dispositivo con el que provocamos un cambio indirecto (por que no nos metemos directamente con la oclusin), transitorio (por que se usa por un tiempo determinado) y mediante este vamos a transformar la oclusin que tiene una persona en otra ms normal, ideal, u otra ms estable Cmo funcionan los planos? Hay 5 mecanismos: 1. Pacificacin neuromuscular Vamos a evitar contactos prematuros, tratando que en el plano coincidan todas las cspides de soporte de las piezas inferiores. al evitar estas interferencias oclusales o contactos prematurosvamos a lograr que la musculatura acte en forma simtrica, logrando un cierre con contactos bilaterales y simultneos 2. Mejoramiento de las relaciones crneo mandibulares: La mandibula se relaciona con el crneo a traves de la articulacin dentaria y de las ATMs y esto va a permitir que la relacin fosa cndilo se presente en una posicin ms estable, ms fisiolgica, en donde el sistema funciona mejor y tiene bastante relacin con el primer mecanismo. Estando los cndilos en una posicin ms fisiolgica la musculatura va a funcionar mejor 3. Aumento de la dimensin vertical oclusal Hace varios aos los planos se construan sin sobrepasar el espacio de inoclusin fisiolgico, o sea si el espacio es de 2 mm el plano deba tener como mximo 1,5 mm Estudios experimentales comparan los resultados de distintos grosores sobre la actividad electromiogrfica: 2 - 1.5mm

4 mm 7-8mm El plano se usaba 3 horas en el da , toda la noche y por tres semanas Luego del experimento se observ que los 3 planos reducen la actividad electromiogrfica, la diferencia est en que los 2 ms altos lo hacen ms rpido (72 horas), en comparacin con el chico (1 semana). As se demostr la eficacia de los planos ms altos, el de predileccin para los tratamientos es el de 4 mm, por que es ms comodo que tener un aparato de 8 mm en la boca, adems este ltimo podra estar estimulando la contraccin de los msculos depresores lo que tampoco es conveniente

4. Efecto placebo Si el paciente pide un plano se le hace uno que no pase por las cspides vestibulares, pero s por el paladar. Un 40% de estos pacientes se recuperan 5. disminuir el habito bruxistico CLASIFICACIN DE LOS PLANOS Segn su funcin plano miorrelajante planos reposicionadores planos reductores planos distractores planos protectores Segn el autor plano anterior o de Sved gig de Luca plano de Schulte Deprogramador anterior de Peter Neff Planos reposicionadores Llevan la posicin del cndilo en la fosa a una relacin ms fisiologica, aqu encotramos Plano de estabilizacin (el que estamos haciendo) Plano posterior o de gelb Planos reductores Se refieren a la condicin cndilo disco. Cuando hay una disociacin entre ellos el plano lleva al disco a una posicin ms posterior Planos distractores Van a provocar unaseparacin del cndilo con la fosa. Ej: Plano Pivotante, Plano funcional distractor de Rocabado Planos protectores: muy parecido al plano de estabilizacin

Segn su propsito teraputico Planos para terapia sintomatolgica sin modificacin de la posicin condilar: solamente logran una pacificacin neuromuscular. Planos para terapia sintomatolgica con modificacin de la posicin condilar: pacificacin neuromuscular ms, reposicionar el cndilo en una posicin ms fisiolgica. Por ejemplo el Plano de estabilizacin Plano anterior: solo se logra la pacificacin de la musculatura, es decir tratamiento de la sintomatologa Segn su cobertura Total Parcial Anterior: de canino a canino Medio. Tocan los PM Posterior: tocan los M Segn el material Rgidos Semirigidos estampado? con acrlico resilientes : este ultimo estimula ms el hbito bruxistico antes de tratarlo PLANO DE ESTABILIZACION OCLUSAL Lo que tratamos de hacer es ubicar un artificio entre las piezas dentarias superiores e inferiores para lograr Estabilidad oclusal en cntrica Posicin de equilibrio o balance muscular a traves de la cual la mandibula est ajustada al mxilar superior, contactos simultaneos estables bilaterales y una contraccinmuscular simultanea favoreciendola armonizacin del complejo disco condilar y la mejor funcin de la musculatura. En este plano de oclusin lo importante es que contacten todas las piezas dentarias (mnimo 18 puntos) eliminamos contactos prematuros o interferencias damos un estado de armona funcional muscular y articular Con el plano en oclusin cntrica queremos lograr puntos de contacto simultaneos, bilaterales y uniformes menor intensidad de contacto en la zona anterior tenemos una mejor ubicacin de los cndilos en la cavidad glenodea estudio de la act electromiogrfica ............................................................... Se hace un plano de estabilizacin completo y se le pide al paciente que en mxima intercuspidacin apriete lo mximo, se mide la AEM de masetero y temporal Luego seccionarse a nivel de los caninos (incluyendolos), es decir se corta en 3 , se le pone al paciente la porcin anterior, mximo apriete, AEM Luego los 2 sectores posteriores, mx apriete, se mide

Y por ltimo lo mismo pero en MIC Resultados: Act. Electromiografica en masetero y temporal: La mayor se registr en MIC En el plano posterior la AEM fue mayor que en de estabilizacin (completo) El plano anterior registr la menor AEM de todos Por lo tanto no podemos llamar al plano de estabilizacin plano relajador. Por esto es que los planos anteriores se utilizan para problemas netamente musculares Cuando tengamos un problema muscular vamos a ocupar un plano anteriorpor periodos cortos (2 semanas) po que pueden provocar una alteracin en la ubicacin condilar. Aparte si se usa mucho tiempo las piezas posteriores tienden a la extrusin por lo tanto el paciente va a quedar con una mordida abierta Porqu el plano anterior produce relajacin neuromuscular? Por 2 razones 1. Por efecto de palanca clase III en que se genera la fuerza ms cercana al fulcrum y el brazo de carga est ms alejado entonces esta es una palanca dbil, es como apretar una pinza???????????????????? 2. Explicacin neurofisiologica, se relaciona con los receptores periodontales compuestos: Al estimular estos mecanorreceptores los estmulos viajan al nucleo mesenceflico y estimulan la actividad de los depresores e inhiben a la motoneurona que controla los elevadores. Entonces por un lado en la zona anterior tenemos menor rea radicular y tenemos umbral de exitacin ms bajo (en centrales y laterales). Porqu en el plano posterior hay una act EM mayor? Al estar ms cercano al eje de insercin de los msculos en donde se produce la fuerza Por ejemlo para partir una avellna nosotros lo hacemos con las piezas posteriores (aunque no con los M sino con los PM por que tienen un rea menor por lo tanto pueden ejercer ms fuerza) Para sujetar un plano anterior se pueden poner retnedores a nivel de los caninos. Cuando hacemos un plano de estabilizacin lo importante es que el contacto debe estar en todas las piezas. LATEROTRUSION Porqu vamos a utilizar una gua de desoclusin canina y una mesioincisal? *laterotrusin es el lado que se desplaza hacia fuera y mesiotrusin hacia la linea media* Influencia de la funcin de grupo y gua canina sobre los msculos elevadores Aqu tenemos un plano de cobertura total que presenta todos los puntos de contacto.

Se le pide al paciente que haga un apriete mximo con los caninos vis a vis y luego con funcin de grupo. El lado mediotrusivo es el lado de control, se mide AEM de masetero y temporal. La menor AEM se aprecia en la guia canina. La guia canina es desarrollar una desoclusin inmediata y progresiva Inmediata significa que el canino est contactando y al menor movimiento hacia la lateralidad las otras piezas pierden contacto y en el movimiento contacta solo el canino. Es progresiva por que va en aumento PROTRUSION Porqu vamos a hacer una guia mesioincisal? Influencia de la gua mesioincisal en los msculos elevadores Con un plano anterior se realiza una gua protrusiva: funcin de grupo completa (de canino a canino). Luego se seccionan los caninos del plano y se realiza la gua protrusiva con los 2 segmentos que corresponden a los caninos. A continuacin grupo insicivo, donde contactan los 4 insicivos Para separar los angulos mesioincisales se utilizan lminas de Long. Se registra la AEM de estas 4 guias en msculo mastero y temporal. La menor actividad se registro cuando contactan los ngulos mi PASOS PARA LA CONFECCIN DE UN PLANO En el modelo se alivian con cera las zonas retentivas, se duplica el modelo superior y sobre el duplicado vamos a poner el plano de cera que luego enviaremos al laboratorio Montaje de modelo superior con el arco facial. Registro en cera el cual determina la altura interoclusal, se mide con el gig interpuesto entre las piezas anteriores montaje del modelo inferior Registros de cera en cntrica y exntrica modelado del plano de cera con grafito vamos a marcar todas las cuspides vestibulares o de soporte de las pieza inferiores para trasladarlos arriba al plano de cera El contacto de cada cspide debe ser el punto ms alto de la cera (lo que era ms profundo, es decir el fondo de la marca que deja la cspide al ocluir en la cera, debe mediante el tallado quedar lo ms superficial) luego de encontrar todos los puntos y las guias muflado del laboratorio llega el plano sin pulir, nosotros lo vamos a pulir, pero sin tocar la zona oclusal chequear en el articulador y arreglar si es necesario A continuacin se prueba en boca, donde deberian coincidir denuevo, casi no debieramos hacer ajustes (para eso chequeamos en el articulador)

PLANOS II (Dr Biotti) Maco 19/10/02 DEPROGRAMACION NEUROMUSCULAR La deprogramacin es un poco controversial, algunos autores dicen que no es una cosa de llegar y deprogramar, lo que yo puedo hacer es cambiar este engrama, pero la verdad es que la persona siempre queda con algo en el disco duro. Deprogramador: es el dispositivo por el cual nosotros borramos la memoria neuromuscular de los puntos de contacto interoclusales. La deprogramacin es muy til para lograr relacin cntrica articular, si nosotros dejamos al paciente con el dispositivo por un rato y luego le decimos que cierre, lo que ocurrir ser que contactara con un solo diente (contacto prematuro) Nosotros buscamos RC en un tratamiento restaurador o para hacer el estudio de modelos Porqu deprogramar? Corregir la relacin en cntrica y relaciones intermaxilares Articulacin del modelo inferior Estudio de desplazamiento en cntrica: Uno de los puntos trascendentes en el estudio de modelos es el desplazamiento en cntrica, este desplazamiento se valora en trs sentidos: Sentido vertical: el contacto prematuro nos va a separar la pa de la mesa, este aumento de la dimensin corresponde al componente vertical. Una persona con 3 4 mm de componente vertical tiene un contacto prematuro severo Componente anteroposterior: dependiendo del tipo esqueletal del paciente puede ser ms severo, por ejmplo en pacientes con distooclusin puede llegar a 4 mm Componente lateral: cuando es mayor a 0,5 mm es un factor que puede estar causando una patologa muscular o articular Muchas veces cuando estos contactos prematuros no son severos no los apreciamos en boca, por esto es fundamental trabajar con el articulador Dar oclusin ideal en un plano estabilizador Conceptos que utilizamos Programacin Deprogramacin Reprogramacin Engrama neuromuscular: es algo que est aprendido y siempre presente en el individuo. La recepcin del SNC de los distintos cambios ambientales hace que se programe la musculatura

En el SE hay una serie de receptores, ya sea en el ligamento periodontal, los msculos, tendones ATM, etc. Todos los estimulos provenientes de estos receptores llegan al SNC y la informacin que llega es influenciada por centros superiores que regulan la respuesta. Este manejo es constante, el organismo est siempre manteniendo esta posicin antigravitacional Deprogramacin neuromuscular: proceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama. Nosotros podemos hacer distintos procedimientos en nuestro paciente de manera de conseguir una buena RC o medir el fenmeno de salud enfermedad con respecto a lo que es la neuromusculatura, uno de estos procedimientos es la pacificacin neuro muscular. Pacificacin NM: proceso mediante el cual disminuimos la AEM del msculo. Los deprogramadores anteriores influyen en esta pacificacin dependiendo de la altura y el esquema de oclusin que tengan. Podemos tambien perseguir un proceso de: Normalizacin neuromuscular: proceso mediante el cual buscamos devolver las condiciones anatmicas y metabolicas normales a la musculatura. Esto es tema ms de los kinesiologos (devolver irrigacin, ..) BASES ANATOMICAS De alguna forma las bases anatomicas van a determinar este proceso de relacin entre el medio ambiente, el SNC y la respuesta del aparato muscular para mantener la posicin. Es fundamental en nuestro campo conocer el trigemino Recordatorio: Receptores Mecnicos Trmicos Propioceptivos nociceptivos Via sensitiva: V1 y V2, V3 es mixto Via motora: V3 el origen aparente del V est en el sector lateral de la protuberancia anular, en el lmite con los pednculos cerebelosos medios. Desde su salida se distinguen 2 raices una gruesa sensitiva y una delgada motora Receptores Exteroceptores tacto presin termoceptores receptores de dolor dentario tanto pulpares como periodontales Propioceptores

Huso neuromuscular organo tendinoso de Golgi receptores articulares Estas fibras sensitivas luego que entran al SNC (por la raiz gruesa) dan informacin exteroceptiva, propioceptiva y propioceptiva inconsiente . La informacin llega a ciertos nucleos sensitivos, especialmente al nucleo motor o supratrigeminal, nucleo ................ sensitivo y nucleo sensitivo principal, el ventromedial y el subnucleodorsomedial. Sistema motor esqueletal Esta representado por 4 centros: Sistema motor lateral: aquel que controla la motricidad dinmica (movimientos mandibular) Sistema motor medial: controla la motricidad esttica (posicin postural mandibular) Sistema de los ganglios basales: motricidad automtica Sistema cerebeloso:Motricidad sinrgica. Esto es lo que permite que todos los msculos funcionen al mismo tiempo dando la fineza de los movimientos. No es capaz de ordenar un movimiento pero esta regulandolos todos El nucleo motor controla los siguientes grupos musculares Musculos maticadores Musculo periestafilinoexterno Msculo del martillo Esto lo hace mediante 2 tipos de motoneuronas Las alfa: son grandes y de respuesta rpida Las gamma son ms pequeas y ms lentas Entonces en general en las conexiones del grupo motor tenemos factores que influyen en nuestro engrama. Actuan sobre los depresores mandibulares todos los centros e interneuronas que conectan con neuronas de los elevadores. Entonces tenemos un sistema Motor lateral: Est dando la movilidad . Tenemos un tono flexor de los msulos depresores mandibulares que est a cargo de la corteza motora primaria o rea 4. Esta rea es la que va a otorgar la fuerza y la direccin de los movimientos . Est subdividida para cada msculo mandibular Area premotora , rea 6 y 8 que da los movimientos unilaterales, vale decir este movimiento grueso que se inicio se puede ir ajustando Area suplementaria. Regula movimientos bilaterales, los ms complejos Conexiones del nucleo motor lateral: Hacia el nucleo motor medial que es el de la motricidad esttica, por lo tanto incrementa la actividad de los elevadores Conexiones con los ganglios basales que dan la motricidad automtica, influye sobre la corteza frontal y el sistema motor lateral Con el sistema cerebeloso

 Modifica la motricidad sinrgica, es decir, coordina la accin de los sinergistas y antagonistas Compara las ordenes corticales con la accin realizada Actua influyendo por medio de los nucleos motores Via final comn

Asi uno debe hacer una conclusin con respecto a que la informacin que viene desde el ambiente que es procesado por el SNC y la informacin que puede partir directamente desde centros corticales ,con mayor o menor voluntad con mayor o menor automatismo tambien influenciada por el sistema limbico, va atener una llegada a un punto de desicin final que se denomina va final comn. Sobre las motoneuronas se establecen muchas sinpsis, resultando la va final comn, son influencias inhibitorias e inhibitorias que compiten para alcanzaar la meta final, y del balance de estas neuronas se origina la orden definitiva exitatoria e inhibitoria. Esto adems est cambiando constantemente en cada segundo. Arcos Reflejos trigeminales Cuando pensamos en deprogramacin y reprogramacin es fundamental conocer los arcos reflejos, dentro de ellos encontramos: Reflejo maseterino Inervacin recproca Facilitacin monosinptica Pausa motriz Reflejo de apertura bucal *Reflejo maseterino Cuando uno recibe una presin en el mentn hay un reflejo que hace que los maseteros se contraigan. Por eso nosotros usamos la tcnica del chin point. Usamos un deprogramador que hace olvidar el engrama habitual, luego despues de haber acompaado a nuestro paciente en varios movimientos de apertura cierre y sentimos que est haciendo un arco de cierre que se repite le damos un pequeo golpe en el mentn que desata el reflejo maseterino, por medio de la contraccin de los maseteros llevamos al condilo a la posicin ms medial y anterior dentro de la cavidad glenodea. En general los deprogramadores anteriores Permiten cierto grado de relajacin muscularpara ser utilizado en momento del registro en relacin cntrica Permiten separacin a nivel posterior Permiten relajacin neuromusular mayor cuando la altura que logramos sobrepasa el espacio de inoclusin fisiolgica 7,6 mm * Despus el Dr Biotti puso un video sobre la confeccin de un deprogramador anterior* PLANOS ESTABILIZADORES Steven Messing: Como piensa este caballero que funciona el plano? Eliminan interferencias oclusales

Estabilizan relaciones dentarias y articulares Producen estiramiento pasivo de la musculatura que reduce AEM Disminuye hbitos parafuncionales Protege de la abrasin Disminuye la carga articular Ayudan en el diagnstico de las alteraciones de la oclusin Al Doctor Biotti no le gustan 3 de estas explicaciones: el proteger de la abrasin dice que es de sentido comn, disminuir la AEM no todos lo hacen, y disminuir la carga articular no siempre es as por que al usar un plano en forma ininterrumpida da y noche por ms de 2? meses los planos pueden causar remodelacin osea articular irreversible Otros autores dicen que el mecanismo de accin se traduce en 5 teoras:

1. Teoria de la interrupcin oclusal

Dice que cambia las relaciones interoclusales que protegen los dientes y el periodonto de sobrecarga Crea nuevos patrones y estmulos sensitivos

2. T de la dimensin vertical
Pacientes que han perdido DVO presentan signos y sintomas que el plano anula al devolver DVO

3. T del realineamiento mxilo mandibular

Dice que mejora la posicin mandibular en RC Hay una reposicin ortopdica Permite una mejor posicin miocentrica (simtricos)

4. T de la reposicin temporomandibular
Los planos dan una posicin concentrica y una reposicin a nivel anterior

5. T del reconocimiento cognitivo

Conciencia del dao (conoce como funciona su oclusin con y sin el plano) Efecto placebo (40% de la eliminacin temprana de sintomas y signos)