Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A):618-624

TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL Anlise de 43 casos consecutivos

Murilo S. Meneses1, Samanta B. Rocha2, Pedro A. Kowacs3, Nelson O. Andrade4, Heraldo L. Santos5, Ana Paula Narata6, Ana Paula Bacchi7, Erasmo B Silva Jr6, Cristiane Simo8, Sonival C. Hunhevicz9
RESUMO - Quarenta e trs pacientes com epilepsia refratria ao tratamento medicamentoso foram submetidos ciru rgia de epilepsia do lobo temporal no Instituto de Neurologia de Curitiba, entre os anos de 1998 a 2003. Trinta e nove (90,6%) pacientes apresentavam esclerose mesial temporal, e quatro (9,4%), tumores cerebrais. Dos trinta e sete pacientes que possuam avaliao ps-operatria completa, 83,7% apresentaram classificao I, segundo Engel (livres de crises incapacitantes). Complicaes ps-operatrias o c o rreram em 18,6%: uma infeco da ferida operatria, um caso de hidrocefalia, um de fstula liqurica, dois casos de paralisia transitria do IV nervo craniano e um de hemiparesia transitria. No houve nenhum bito relacionado cirurgia de epilepsia no presente estudo. PALAVRAS-CHAVE: Epilepsia temporal, lobectomia temporal, esclerose mesial temporal. Surgical treatment of temporal lobe epilepsy: a series of forty-three cases analysis ABSTRACT - Fort y - t h ree patients with epilepsy resistent to drug therapy were submitted to temporal lobe epilepsy surg e ry at the Instituto de Neurologia de Curitiba, from 1998 to 2003. Thirty-nine patients (90.6%) had mesial temporal sclerosis, and four had brain tumors. According to Engels rating, 83.7% from 37 patients with complete postoperative evaluation were classified as Class I (free of disabling seizure). Postoperative complications (18.6%) were evaluated, with one case of surgical wound infection, one case of hydrocephalus, one case of cere b rospinal fluid fistula, two cases of transient palsy of the trochlear nerv e and one case of transient hemiparesis. No death related to epilepsy surgery was found in our study. KEY WORDS: Temporal epilepsy, temporal lobectomy, mesial temporal sclerosis.

Epilepsia uma desordem neurolgica que afeta 0,5 a 1% da populao mundial1. Mesmo em pases desenvolvidos, onde os medicamentos anticonvulsivantes so totalmente disponveis, cerca de 30 a 40% dos pacientes continuam a ter crises no controladas adequadamente pela farm a c o t erapia. Apesar da evoluo da ciru rgia de epilepsia, c e rca de 25 a 30% dos pacientes ainda so re f r atrios terapia medicamentosa sem avaliao e tratamento adequado2. Entretanto, com os novos mtodos de neuroimagem, a necessidade de investigao invasiva pr-operatria com eletrodos intracranianos diminuiu consideravelmente, torn a ndo a indicao cirrgica mais simples2.

A esclerose mesial temporal patologia que est associada freqentemente a alto ndice de refratariedade terapia medicamentosa, mas o tratamento cirrgico possibilita excelente controle das crises epilpticas3 . A p resentamos estudo retrospectivo de 5 anos (1998 a 2003) de 43 pacientes submetidos ao tratamento cirrgico da epilepsia do lobo temporal no Instituto de Neurologia de Curitiba. MTODO
Q u a re nta e trs pacientes foram submetidos ao tratamento cirrgico da epilepsia do lobo temporal, sendo 29 do sexo feminino (67,4%) e 14 (32,5%) do masculino.

Instituto de Neurologia de Curitiba (INC) e Universidade Federal do Paran (UFPR), Curitiba PR, Brasil ; 1Neurocirurgio, Chefe do S e rvio de Ciru rgia de Epilepsia, INC ,Professor de Neuroanatomia, UFPR; 2Psicloga, especialista em Farmacologia, INC; 3Neurologista, INC; 4Psiquiatra, INC; 5N e u ropediatra, INC; 6Mdico-Residente em Neuro c i ru rgia, INC; 7Graduanda em Medicina, UFPR; 8Graduanda em Psicologia, Universidade Tuiuiti do Paran; 9Neurocirurgio, INC. Recebido 12 de Agosto 2004, recebido na forma final 17 Janeiro 2005. Aceito 28 Maro 2005. Dr. Murilo Sousa de Meneses - Unidade de Epilepsia / Instituto de Neurologia de Curitiba - R. Jeremias Maciel Perretto, 300 - 81210310 Curitiba PR- Brasil. E-mail: meneses@inc-neuro.com.br

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

619

riormente5,6. A eletrocorticografia foi utilizada em dois pacientes e o SPECT foi realizado em um paciente. Avaliao neurocognitiva A avaliao neuropsicolgica foi realizada em todos os casos. Dos pacientes com esclerose mesial do lado direito, 90% eram destros e 10% eram sinistros, ao passo que dos pacientes operados do lado esquerdo, 93% eram destros e apenas um (7%) era sinistro. Os testes utilizados seguiram o pro t o c o l o amplamente empregado para investigao das funes intelectuais, de linguagem e de memria7-9. Na avaliao de nvel intelectual utilizou-se a Escala Weschler de Inteligncia para adultos (WAIS-R); para avaliao da memria verbal empregaram-se a lista de palavras de Rey (RAVLT) e o sub-teste de memria lgica da Escala Weschler de Memria. Na avaliao de memria no-verbal utilizaram-se: o teste da figura paterna complexa de Rey-Ostericth e o sub-teste de re p roduo de figuras da Escala Weschler de Memria. Para avaliao de linguagem foram escolhidos o teste de nomeao de Boston (BNT), o teste de compreenso Token, o teste de fluncia verbal FAR-COWA, alm de testes de leitura escrita ent re os exames de funes executivas. Entre os testes de funes executivas usaram-se o teste de trilhas (A e B), teste de Stroop e o 5-point. Dos pacientes operados do lado esquerdo, todos apresentavam declnio de memria verbal (91%), com exceo de um. Em contrapartida, 86% dos pacientes operados do lado no direito a p resentavam declnio de memria no verbal. A capacidade de evocao posterior da lista de palavras de Rey o sub-componente do teste mais afetado (81% dos p acientes), juntamente com a evocao tardia de histrias (WMS) (81,8% dos pacientes). Entre estes, um paciente apresentou deficincia mental grave em todos os aspectos da cognio avaliados. Dos seis pacientes submetidos ressonncia magntica funcional (fRM) e ao teste de Wada, todos apresentaram lateralizao da linguagem esquerda, de acordo com o fRM. Contudo, de acordo com os resultados do teste de Wada, em dois pacientes observaram-se funes de linguagem mista (Tabela 1). Em trs pacientes os re-

Fig 1. Imagem no plano coronal de esclerose mesial temporal ( esquerda) em RM.

A mdia de idade dos pacientes foi 35 anos (20 a 60 anos). Todos apresentavam epilepsia refratria ao tratamento medicamentoso, Trinta e nove pacientes tinham diagnstico de esclerose mesial temporal (Fig 1) e quatro apresentavam tumores temporais. Esses tumores foram submetidos a investigao para cirurgia de epilepsia porque se tratava de patologias temporais e, conseqentemente, a resseco das estruturas mesiais poderia estar indicada. Em uma paciente, a avaliao neurocognitiva demonstrou no haver dficit relacionado s estruturas mesiais do lado do tumor, sendo realizada somente uma l esionectomia. Em outros trs casos, a avaliao demonstrou dficit neurocognitivo correspondente ao lado afetado e, nesses pacientes, foi realizada resseco mais ampla. Todos os pacientes deste estudo apresentavam epilepsia refratria ao tratamento com pelo menos dois m edicamentos de primeira e a um de segunda linha na dosagem mxima tolerada. A avaliao pr-operatria dos pacientes incluiu histria clnica e exame neurolgico feitos por epileptologista. Todos foram investigados atravs de eletrencefalografia (EEG) convencional, vdeoEEG para monitorao da atividade das crises, avaliao neuropsicolgica e de imagem pela ressonncia magntica (RM)4. Onze pacientes (25,5%) foram submetidos ao teste de Wada, nove deles com o uso de Amital e dois com o uso de Brevital. O teste de Wada foi indicado para pacientes com maior risco de alteraes da linguagem e da memria pela ciru rgia, sendo realizado pre f erencialmente em pacientes candidatos lobectomia temporal esquerda. Seis pacientes realizaram RM funcional (fRM)5 e uma paciente foi submetida avaliao por eletrodos intracerebrais, conforme tcnica descrita ante-

Tabela 1. Subgrupo de pacientes submetidos ao teste de Wada e a RMf. Dom. N 1 2 3 4 5 Sexo F F F F F Idade 25 34 42 29 38 Manual direita direita direita esquerda direita Wada esquerda esquerda esquerda mista * mista * RMf esquerda esquerda esquerda esquerda esquerda

* Compreenso bilateral e fluncia verbal esquerda.

620

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

Fig 2. Marcao do local da inciso cutnea.

Fig 3. Aspecto ps-resseco cirrgica.

sultados da fRM foram inconclusivos ou no foi possvel realizar o exame. Um deles apresentou grau elevado de agitao e nos outros dois, o uso de aparelho ort o d ntico produziu interferncia no campo eletromagntico do aparelho gerando muitos artefatos. Tcnica cirrgica para esclerose mesial temporal A tcnica cirrgica foi padronizada pelos autores. A tricotomia reduzida regio temporal. Com o paciente sob anestesia geral e a cabea fixada por um sistema de Mayfield em posio oblqua a 30 graus, aps antissepsia e colocao dos campos cirrgicos, realizada uma

inciso cutnea curva de aproximadamente 7 cm, da raiz dos cabelos at o nvel do arco zigomtico, respeitando-se a fscia temporal (Fig 2). O msculo temporal individualizado e, com uma rugina, separado do crnio. Uma inciso vertical divide duas pores do msculo, respeitando-se os pedculos vasculonervosos. Uma craniotomia temporal anterior e basal expe a regio anterior do lobo temporal. Aps a abertura da dura-mter, uma corticotomia no giro temporal superior, paralela ao sulco lateral, a aproximadamente 4 cm do plo temporal e outra perpendicular no sentido inferior permite a resseco da poro anterior do lobo temporal. Devido

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

621

posio inclinada da cabea, a resseco de neocrtex bem menor do que a das estruturas mesiais. O complexo amigdalide identificado e removido. Aps a identificao do corno inferior do ventrculo lateral, a resseco finalizada incluindo as estruturas mesiais temporais com a cabea do hipocampo e parte do seu colo (Fig 3). A aracnide sobre a borda livre do tentrio pre s e rvada. Aps a hemostasia, a dura-mter suturada e procede-se o fechamento. O curativo seco feito com ataduras. Todos os pacientes tiveram avaliao anatomopatolgica das estruturas cirrgicas removidas. Seguimento No controle ps-operatrio, os pacientes foram avaliados clinicamente, por RM e EEG no perodo ps-operatrio imediato (dentro de 7 dias) e com EEG trs meses aps a cirurgia. A seguir, o estudo incluiu um EEG semestralmente. A avaliao neuropsicolgica foi realizada anualmente e o exame neurolgico completo foi realizado no ps-operatrio imediato e no seguimento, com o EEG. O seguimento das crises foi classificado de acord o com Engel10 (Tabela 2). A freqncia das crises e o uso de drogas anticonvulsivantes foram documentados no seguimento e todos os pacientes fizeram uso de medicao nos dois primeiros anos aps a cirurgia. O tempo de seguimento das crises aps a cirurgia foi de trs meses a cinco anos, sendo 29 com seguimento maior que dois anos.

Tabela 2. Classificao de Engel. Classe I. Livre de crises incapacitantes A. Completamente livre desde a cirurgia; B. Crises parciais simples no incapacitantes desde a cirurgia; C. Algumas crises incapacitantes aps a cirurgia, mas livre de crises incapacitantes por > 2 anos; D. Crises generalizadas com descontinuidade de DAE apenas.

Classe II. Crises incapacitantes raras A. Inicialmente livre de crises incapacitantes, mas ainda apresenta raras crises; B. Raras crises incapacitantes desde a cirurgia; C. Crises incapacitantes ocasionais desde a cirurgia, mas crises raras nos ltimos 2 anos.

Classe III. Melhora evidente A. Reduo evidente das crises; B. Intervalos prolongados livre de crises somando mais de 50% do perodo de seguimento, mas inferior h 2 anos.

Classe IV. Sem melhora evidente A. Reduo significativa das crises; B. Sem alterao evidenciada;

RESULTADOS Os exames pr-operatrios demonstraram envolvimento das estruturas temporais na gnese das crises. Trinta e nove pacientes (90,6%) foram submetidos ciru rgia por esclerose mesial temporal, em 14 (35,8%) do lado esquerdo e em 25 (64,1%) direita. Duas pacientes apresentavam angioma cavernoso temporal. Um caso com localizao d i reita e estudo neuropsicolgico mostrando dficit importante da memria visual foi submetido resseco do angioma e das estruturas mesiais temporais. A outra paciente, com localizao esq u e rda e com avaliao neuropsicolgica norm a l , foi submetida somente resseco do angioma. Dois casos de tumores temporais direita, um astrocitoma e um disembrioblstico neuroepitelial, apresentavam avaliao com dficit neuro c o g n itivo correspondente. Ambos foram operados com remoo do tumor e das estruturas mesiais temporais (Tabela 3). Dos 43 pacientes, seis (16,6%) desenvolveram complicao no ps-operatrio. Dentre as complicaes, uma paciente (2,7%) apresentou infeco da ferida operatria, necessitando de revises cirr-

C. Piora das crises.

Tabela 3. Achados anatomo-patolgicos. Patologia Esclerose mesial temporal Angioma cavernoso temporal Astrocitoma Disembrioplstico neuroepitelial n 39 2 1 1 % 90,6% 4,6% 2,3% 2,3%

gicas por osteomielite, com remoo da placa ssea, cranializao do seio frontal e cranioplastia. Essa paciente apresentava distrbios psquicos e dificuldades graves de relacionamento familiar, tendo sido agredida pela me no primeiro dia de ps-operatrio. A paciente manipulou a ferida operatria por prurido. Apesar disso, o resultado esttico final foi adequado. Um paciente apresentou fstula liqrica, resolvida com a colocao de dreno lombar, sem necessidade de interveno cirrgica. Uma nova ci-

622

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

Tabela 4. Complicaes ps-operatrias. Complicao Infeco da ferida operatria Hidrocefalia + infeco Fstula LCR Paralisia transitria do IV nervo Hemiparesia transitria Deformidade esttica n 1 1 1 2 1 2 % 16,6% 16,6% 16,6% 33,3% 16,6% 33,3%

Tabela 5. Controle das crises conforme classificao de Engel. Classificao IA IB IC ID IIA IIB IIIA n 24 4 2 1 1 1 4 % 64,8% 10,8% 5,4% 2,7% 2,7% 2,7% 10,8%

varivel de crises aps a ciru rgia, mesmo fazendo uso de medicamentos. Dos 37 pacientes com avaliao ps-operatria completa, segundo os critrios de Engel, 83,7% apresentaram classificao I. Vinte e quatro (64,8%) apresentaram classificao IA, quatro (10,8%) apresentaram IB, dois (5,4%) apresentaram IC e um (2,7%) apresentou ID; um paciente (2,7%) apresentou IIA e um (2,7%) apresentou IIB; quatro pacientes (10,8%) apresentaram IIIA. Nenhum paciente apresentou piora da freqncia das crises (Engel grau IV) (Tabela 5). Um paciente apresentou leve disnomia aps cirurgia, ocorrendo melhora aps um ano de evoluo. Um paciente (operado do lado esquerdo) a p resentou moderado dficit de memria verbal no perodo ps-operatrio, necessitando de acompanhamento neuropsicolgico intensivo nos trs primeiros meses, retornando ao padro normal aps nove meses de acompanhamento. Este foi o nico paciente da nossa srie que no havia apresentado qualquer dficit de memria verbal no perodo pr-operatrio. DISCUSSO A RM trouxe avano significativo ciru rgia da epilepsia, por melhor demonstrar leses epileptognicas, como a esclerose mesial temporal, tum o res, malformaes vasculares, cicatrizes adquiridas e displasias corticais. A esclerose hipocampal o achado patolgico mais freqente, caracterizado por intensa perda de neurnios na regio CA1 e alguma perda no final do folium (CA3/CA4), com uma relativa preservao da rea CA211. As crises parciais complexas causadas pela esclerose hipocampal so fatores essenciais para a definio da epilepsia mesial temporal. O estudo por vdeo-EEG pode demonstrar a zona epileptognica das crises epilpticas e, junto com a RM, determinar com segurana a rea cerebral a ser ressecada. A avaliao neurocognitiva, que pode incluir o teste de Wada ou a fRM, perm ite a anlise da relao entre a patologia e os dficits pr-existentes. Esse estudo tambm indica a probabilidade de haver ou no seqelas cognitivas ps-operatrias, alm de auxiliar na determinao da lateralizao da linguagem10, aspecto no qual a experincia com a fRM mostrou-se como ferr amenta til. Embora o grupo de pacientes nos quais os resultados da fRM foram comparados com os resultados do teste de Wada seja pequeno, at o momento no encontramos discordncia entre as

ru rgia foi realizada para complementao da re sseco temporal em uma paciente, aproximadamente dois anos da primeira interveno, por ausncia de melhora das crises no ps-operatrio. Essa paciente evoluiu com hidrocefalia, tratada por derivao ventrculo-peritoneal. Houve infeco do sistema, necessitando diversas revises cirrgicas. Houve paralisia transitria do nervo troclear em dois casos (33,3%), com melhora completa em ambos os pacientes em menos de trs meses. Um paciente evoluiu com quadro de hemiparesia no ps-operatrio imediato, com remisso completa do quadro alm de uma disnomia transitria. Nenhum bito foi associado cirurgia (Tabela 4). Vinte e nove pacientes tiveram seguimento com mais de dois anos de evoluo. Onze (37,9%) tiveram a medicao suspensa depois de dois anos sem relato de crises aps a ciru rgia. Trs pacientes (10,3%) permaneceram com medicao, sem apresentar crises no ps-operatrio. Quatro pacientes (13,7%) voltaram a apresentar crises aps a re t i r ada da medicao, permanecendo com: tratamento com drogas anti-convulsivantes em menor dose. Onze pacientes (37,9%) apresentaram um nmero

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

623

duas tcnicas quanto indicao de lateralizao da linguagem (Tabela 1). As dificuldades na utilizao do Amital conduziram necessidade de se testar o uso de outras drogas, sendo o Brevital uma boa alternativa13. O declnio temporrio da memria verbal, assim como da capacidade de nomeao compatvel com a literatura, Davies et al.14 relatam estreita associao entre o declnio de nomeao e o status do hipocampo ressecado (presena e grau de atrofia hipocampal). Observam, contudo, que o grau de comprometimento da memria est associado com o lado da leso e com o sexo (com maior incidncia no sexo masculino). Outros fatores de risco para perda de memria englobam a sua preservao no perodo pr-operatrio15, o incio tard i o das crises16 e o perodo tardio da cirurgia17. A recuperao dos aspectos da memria que depende das estruturas mesiais temporais pode ocorrer mesmo em perodos mais tardios, de modo diferente do que ocorre com aspectos neocorticais da memria, que dependem da idade18. Considerando que a perda de memria verbal bem conhecida, a perda da memria no verbal associada com a resseco das estruturas mesiais do lado no dominante bem menos estabelecida19. Alguns autores vm associando o sistema hipocampal direito com o funcionamento da memria espacial20-22, embora seja aspecto ainda polmico e pouco explorado. Nesta srie de pacientes, dficits significativos de memria no verbal no foram encontrados no perodo ps-operatrio. Porm, maior investigao necessria para que se possa esclarecer se isto decorre da baixa sensibilidade dos testes usados. Outro questionamento pode ser feito para determinar o quanto as mudanas cognitivas produzem impacto na qualidade de vida desses pacientes. Os resultados da ciru rgia da epilepsia temporal na nossa srie esto de acordo com os descritos na literatura e so bastante favorveis3,23,24. Esse fato encoraja a identificao mais precoce das epilepsias refratrias25. Segundo Kwan e Brodie25, pacientes que tm muitas crises antes do tratamento ou os que tm resposta inadequada ao tratamento inicial com drogas antiepilpticas so potencialmente refratrios. O tratamento cirrgico mais precoce poderia evitar a esses pacientes perda cognitiva maior, permitindo uma adaptao mais precoce ao meio familiar e profissional. Os pacientes com epilepsia refratria ao trata-

mento medicamentoso so, em geral, dependentes dos familiares e tm uma baixa qualidade de vida. As conseqncias cognitivas, emocionais, fsicas e sociais das crises epilpticas tm influncia muito grave. Alm disso, o uso de medicao em doses mximas acarreta efeitos colaterais considerveis. A modificao na qualidade de vida dos pacientes operados , na maioria dos casos, extre m a m e n t e p sitiva26. No presente estudo, 31 pacientes (83,7%) o ficaram livres de crises incapacitantes aps a ciru rgia (Engel I). Muitos pacientes voltaram ou comearam a trabalhar, a ter vida social independente e, em certos casos, essas modificaes causaram at alguma dificuldade aos familiares pela necessidade de adaptao a uma situao muito positiva, mas diferente, qual no estavam acostumados. A extenso da resseco do hipocampo tem sido motivo de controvrsia. Spencer et al.27 demonstraram que os fatores preditivos mais sensveis para o sucesso da ciru rgia da epilepsia do lobo temporal so a presena de esclerose hipocampal no tecido removido, uma causa conhecida de epilepsia e a ausncia de crises secundariamente generalizadas. A combinao desses fatores correspondeu a 93% de remisso das crises. Wyler et al.28 realizaram estudo prospectivo cego e randomizado com setenta pacientes portadores de esclerose mesial temporal unilateral. A diferena nos dois gru p o s foi somente a extenso da resseco hipocampal. Como resultado, o grupo com resseco mais ampla (at o nvel dos colculos) teve controle das crises significativamente melhor que aquele com resseco limitada (at o nvel do limite anterior do pednculo cerebral). A tcnica utilizada na srie deste trabalho permite uma pequena remoo do neocrtex temporal anterior e, devido posio inclinada da cabea do paciente, uma resseco mais posterior do hipocampo e estruturas mesiais. B e h re et al.29 revisaram as complicaes de ns 708 ciru rgias de epilepsia. Destas, 279 foram ciru rgias do lobo temporal. Em 7,5% dos casos houve complicaes cirrgicas transitrias, incluindo trombose venosa profunda, embolia pulmonar, leso de nervo perifrico, meningite, infeco de ferida operatria. Um paciente desenvolveu hidrocefalia. Em 4,7% dos casos houve complicaes neuro l g icas, incluindo alteraes transitrias: quatro paralisias do nervo oculomotor, duas disfasias e duas hemiparesias; e permanentes: duas hemianopsias, duas hemiparesias e uma tetraespasticidade. Na nossa srie, o ndice de complicaes foi comparvel aos

624

Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A)

dados de Behrens et al.29. Nenhum paciente apresentou complicaes neurolgicas permanentes. Em concluso, a ciru rgia de epilepsia do lobo temporal apresenta baixa morbidade e elevado ndice de controle das crises. Com os mtodos diagnsticos atuais (RM, SPECT, fRM) e avaliao properatria adequada, a indicao cirrgica pode ser estabelecida de forma adequada e segura. REFERNCIAS
1. Engel J Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy. Neurology 2003;60: 538-547. 2. Wieser HG, Ortega M, Friedman A, Yonekawa Y. Long-term seizure outcomes following amygdalectomy. J Neurosurg 2003;98:751-763. 3. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345:311-318. 4. Palmini A, da Costa JC, Calcagnoto ME, Martinez JVL. Avaliao prcirrgica de pacientes com epilepsia parcial refratria. In Da Costa JC, Palmini A, Yacubian EMT, Cavalheiro EA (eds). Fundamentos n e u robiolgicos das epilepsias: aspectos clnicos e cirrgicos. So Paulo: Lemos Editorial, 1998:857-878. 5. Meneses MS, Rocha SFB, Blood MRY, et al. Ressonncia magntica funcional na determinao da lateralizao da rea cerebral da linguagem. Arq Neuro-psiquiatr 2004;62:61-67. 6. Meneses MS, Follador FR, A r ruda WO Santos HL, Yonesawa D, Hunhevicz SC. Implantao estereotxica de eletrodos profundos por re s s onncia magntica para ciru rgia de epilepsia. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57:628-635. 7. Portuguez MW. Avaliao pr-cirrgica do lobo temporal: linguagem e memria. In Da Costa JC; Palmini A, Yacubian EMT, Cavalheiro EA (eds). Fundamentos neurobiolgicos das epilepsias: aspectos clnicos e cirrgicos: So Paulo: Lemos Editorial, 1998:939-956. 8. Rausch R. Role of the neuropsychological evaluation and the intrac a rotid sodium amobarbital pro c e d u re. In The surgical treatment for epilepsy. Epilepsy Res 1992;5:S77-S86. 9. Jones-Gotman M, Smith ML, Zatorre RJ. Neuropsychological testing for localizing and lateralizing the epileptogenic region. In Engel J Jr (ed). Surgical treat ment of the epilepsies, 2 nd Ed. New York: Raven Press, 1993:245-262. 10. Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen TB. Outcome with respect to epileptic seizures. In Engel J Jr (ed). Surgical treatment of the epilepsies, 2nd Ed. New York: Raven Press, 1993:609-621. 11. Wyler AR. Recent advances in epilepsy surgery: temporal lobectomy and multiple subpial transactions. Neurosurgery 1997;41:12-1302.

12. Buchtel HA, Passaro EA, Selwa LM, Deveikis J, Gmez-Hassan D. Sodium methoxital (Brevital) as an anesthesic in the Wada test. Epilepsia 2002;43:1056-1061. 13. Blattes da Rocha S, Meneses M, Kowacs PA, Simo C, Larocca E, Hunckievicz S. Uso do sdio metoexital no teste de Wada: relato de dois casos. In Anais do Congresso de Epilepsia. Ribeiro Preto, 2004. 14. Davies KG, Bell BD, Bush A, Hermann BP, Dohan C Jr, Jaap AS. Naming decline after left anterior temporal lobectomy correlates with pathological status of resected hippocampus. Epilepsia 1998;39:407-419. 15. Chelune GJ. Hippocampal adequacy versus functional re s e r v e : predicting memory functions following temporal lobectomy. Arch Clin Neuropsychol 1995;10:413-432. 16. Hermann BP, Seindenberg M, Haltiner A, Wyler AR. Relationship of age at onset, chronological age, and adequacy of preoperative performance to verbal memory change after anterior temporal lobectomy. Epilepsia 1995;36:137-145. 17. Loring DW, Lee GP, Meador KJ, et al. Age effects on verbal and visuospatial memory after temporal lobectomy. Epilepsia 1993;34:72. 18. Helmstaedter C, Elger CE. Functional plasticity after left anterior temporal lobectomy: reconstitution and compensation of verbal memory functions. Epilepsia 1998;39:399-406. 19. Golby AJ, Poldrack RA, Illes J, Chen D, Desmond JE, Gabrileli JDE. Memory lateralization in medial temporal lobe epilepsy assessed by functional MRI. Epilepsia 2002;43:855-863. 20. Kessels RPC, Haan EHF de, Kappelle LJ, Postma A. Varieties of human spatial memory: a meta-analysis on the effects of hippocampal lesions. Brain Rev 2001;35:295- 303. 21. Einchenbaum H. The cognitive neuroscience of memory: an intro d u ction. Oxford: University Press, 2002. 22. J o h n s rude IS, Owen AM, Crane J, Milner B, Evans AC. A cognitive activation study of memory for spatial relationships. Neuropsychologia 1999;37:829-841. 23. Fuerst D, Shah J, Shah A, Watson C. Hippocampal sclerosis is a prog ressive disorder: a longitudinal volumetric MRI study. Ann Neurol 2003;53:413-416. 24. Schramm J, Kral T, Grunwald T, Blmcke I. Surgical treatment for neocortical temporal lobe epilepsy: clinical and surgical aspects and seizure outcome. J Neurosurg 2001;94:33-42. 25. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000,342:314-319. 26. Aydemir N, Ozkara C, Canbeyli R, Tekcan A. Changes in quality of life and self-perspective related to surgery in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2004;5:735-742. 27. Spencer SS, Ber AT, Spencer DD. Predictors of remission one year after resective epilepsy surgery. Epilepsia 1993;34(Suppl 6):27. 28. Wyler AR, Hermann BP, Somes GW. Extent of medial temporal resection on outcome from anterior temporal lobectomy: a randomized pro spective study. Neurosurgery 1995;37:982-991. 29. B e h rens E, Schramm J, Zentner J, Knig R. Surgical and neurological complications in a series of 708 epilepsy surgery procedures. Neuro s u rgery 1997;41:1-10.