v.ISSNn. 6, 2007 11 1413-3555 Andar de crianas com sndrome de Down aps equoterapia Rev. bras. fisioter., So Carlos, v.

11, n. 6, p. 503-507, nov./dez. 2007 Revista Brasileira de Fisioterapia

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COMPORTAMENTO ANGULAR DO ANDAR DE CRIANAS COM SNDROME DE DOWN APS INTERVENO COM EQUOTERAPIA
COPETTI F 1, MOTA CB 2, GRAUP S 2, MENEZES KM 3 E VENTURINI EB 3
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Laboratrio de Pesquisa e Ensino do Movimento Humano, Departamento de Mtodos e Tcnicas Desportivas, Centro de Educao Fsica e Desportos, Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria, RS - Brasil
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Programa de Ps-Graduao em Educao Fsica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC - Brasil Projeto de Equoterapia, UFSM

Correspondncia para: Fernando Copetti, Centro de Educao Fsica e Desportos, Universidade Federal de Santa Maria, Fxa. de Camobi, Km 09, Cidade Universitria, CEP 97105-900, Santa Maria, RS Brasil, e-mail: copettif@gmail.com Recebido: 08/01/2007 - Revisado: 12/06/2007 - Aceito: 30/07/2007

RESUMO
Objetivo: Verificar o efeito de um programa de equoterapia no comportamento angular do tornozelo e joelho de crianas com sndrome de Down (SD). Mtodo: Fizeram parte do estudo trs crianas do sexo masculino com mdia de idade de 7,3 anos (2,08). As anlises foram realizadas intra-sujeitos, sendo o ps-teste realizado aps treze sesses de tratamento. As intervenes com equoterapia tiveram durao de cinqenta minutos, com intervalos de sete dias. A anlise do andar foi realizado pelo Sistema Peak MotusTM. Resultados: Observaram-se alteraes significativas para a articulao do tornozelo para todos os sujeitos. Para a articulao do joelho, diferenas foram verificadas em momentos distintos do ciclo, no apresentando uma tendncia observvel. Concluso: A equoterapia promoveu alteraes positivas no comportamento angular da articulao do tornozelo, com pouco efeito sobre o joelho. Palavras-chave: andar; sndrome de Down; equoterapia.

ABSTRACT Angular kinematics of the gait of children with Downs syndrome after intervention with hippotherapy
Objective: To investigate the effect of a program of horseback riding therapy on the angular kinematics of the ankle and knee in children with Downs syndrome. Method: The study group was composed of three male children with a mean age of 7.3 years (2.08). The analyses were done individually and the post-test was performed after thirteen treatment sessions. The duration of each horseback riding therapy session was fifty minutes, and the interval between sessions was seven days. The gait analysis was carried out using the Peak MotusTM system. Results: Statistical differences in ankle joint were observed for all subjects. For knee joint, differences were found at different moments of the cycle, without presenting any observable trend. Conclusion: Horseback riding therapy produced positive changes in the angular behavior of the ankle and little effect on the knee. Key words: Gait; Downs syndrome; horseback riding therapy.

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INTRODUO A utilizao de atividades eqestres como recurso teraputico vem aumentando consideravelmente nas ltimas dcadas. A equoterapia, como designada no Brasil, utiliza-se do cavalo como um agente promotor de ganhos de ordem fsica, psicolgica e educacional1. Apesar de no ser uma prtica nova, o interesse cientfico sobre ela recente e ainda carece de pesquisas. Alm disso, os estudos que se dedicam a essa rea de conhecimento nem sempre comprovam as anlises qualitativas relatadas2, apontando uma discrepncia entre os dados estatsticos obtidos e os resultados positivos observados pelos terapeutas, familiares e profissionais da sade. Pesquisas tm apontado melhorias aps intervenes com a equoterapia nas funes motoras grossas, especialmente no caminhar, correr e saltar de pessoas com paralisia cerebral3,4, na simetria da atividade muscular de tronco5 e no equilbrio em p e em quatro apoios6, alm de benefcios nos campos psicolgico e social. Nos ltimos anos, a equoterapia tem sido utilizada por pessoas com diferentes patologias, sendo que um dos grupos que mais tem procurado esse tratamento na Universidade Federal de Santa Maria so as pessoas com sndrome de Down (SD). Essa sndrome geralmente desencadeia na criana um quadro hipotnico e um andar caracterizado por uma larga base de apoio com ps voltados para fora e joelhos rgidos rotados externamente, aumentando, assim, a estabilidade de sustentao por meio da compensao da fixao presente nos joelhos (semiflexo ou hiperextenso)7. A cadncia mais lenta e a anteverso plvica, caractersticas dessa sndrome, produzem um andar atpico realizado sobre a ponta dos ps8, sendo que dficits no sistema de controle postural podem ser uma forma parcial de explicar os problemas de equilbrio nessas crianas9. No entanto, mesmo que de forma mais lenta, a criana com SD pode atingir padres de movimentos maduros quando estimulada10. Sendo assim, considerando o potencial cinesioteraputico produzido pela riqueza de estmulos desencadeados pelo movimento do cavalo3,4, bem como pelas caractersticas tpicas do andar da criana com SD, o propsito deste estudo foi verificar o efeito da equoterapia no comportamento angular do tornozelo e joelho de crianas com SD que apresentavam alteraes na curva de angulao do tornozelo durante a marcha. MATERIAIS E MTODOS O presente estudo investigou trs crianas com SD do sexo masculino, com mdia de idade de 7,3 anos (2,08). Inicialmente, oito crianas se inscreveram para participar do projeto de equoterapia da Universidade Federal de Santa Maria, no ano de 2005. Foram excludos do estudo aqueles que apresentaram instabilidade da regio atlanto-axial11 (1), marcha

sem alterao nos valores angulares de tornozelo (1), participavam de outro tipo de terapia (2) e no completaram o nmero de sesses previstas (1). Os indivduos tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais. Os protocolos de interveno foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincia da Sade da Universidade Federal de Santa Maria e acompanham as normas da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade sobre pesquisa envolvendo seres humanos, conforme parecer CEPE/CCS/UFSM 034/2005. As coletas do comportamento angular do tornozelo e do joelho durante o andar no pr e ps-tratamento foram realizadas em laboratrio, utilizando o sistema de anlise de movimentos Peak Motus. Foram realizadas dez tentativas com velocidade do andar auto-selecionada pelo indivduo para cada lado do corpo, e foram consideradas para anlise as cinco melhores execues de cada hemicorpo. A filmagem foi bidimensional, com o uso de uma cmera com aquisio de imagens de 60Hz. As crianas estavam descalas e vestiram roupas de banho para facilitar a fixao de marcadores reflexivos posicionados nos pontos anatmicos da tuberosidade do grande trocanter, cndilo lateral da tbia, malolo lateral, cabea do II metatarso e poro superior do calcneo. Os ngulos da pelve e do quadril no puderam ser avaliados devido aos pontos anatmicos que os definem ficarem encobertos pelo movimento natural de balano do brao, bastante limitados nesses indivduos, impossibilitando a digitalizao durante alguns percentuais do ciclo. O ngulo do tornozelo foi definido entre a perpendicular linha da perna e o p (positivo para a flexo dorsal), e do joelho como o ngulo entre o prolongamento da linha da coxa e a perna (positivo para flexo). A anlise desses ngulos durante o andar foi realizada intra-sujeito. Como parmetros de normalidade, foram utilizadas as curvas angulares12 que caracterizam um padro considerado normal a partir dos cinco anos de idade. A literatura no especifica um perodo para a interveno com a equoterapia, mas alteraes so referidas j a partir de doze13,14 sesses. Sendo assim, adotou-se como perodo de interveno treze sesses, em que cada uma teve durao de cinqenta minutos, incluindo o tempo de aproximao, monta e encerramento, com intervalo de sete dias entre elas. O tempo de montaria com o cavalo em movimento foi sempre superior a 35 minutos. As atividades foram estruturadas visando estimular ajustes tnicos distintos, uma vez que a hipotonia uma caracterstica da SD. As atividades seguiram um programa bsico de Educao/Reeducao 1 e foram realizadas em rea detentora de grande diversidade de estmulos ambientais e adequada para a realizao das atividades. Foram proporcionadas variaes de andaduras do cavalo (passo e trote), de piso (areia, asfalto e gramado), mudanas de direo e de combinaes de movimentos. Os equipamentos de montaria utilizados foram manta e cincho com ala devidamente adequados para a prtica, capacete de proteo

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e animais extremamente dceis e treinados. O uso contnuo dos ps nos estribos foi obrigatrio e controlado. A anlise dos dados foi realizada por meio do pacote estatstico SPSS 11.5 for Windows. Para testar diferenas entre os valores dos hemicorpos esquerdo e direito, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes. Como diferenas no foram observadas, o valor utilizado para anlise foi a mdia dos dois hemicorpos. Para verificar diferenas entre o pr-teste e o ps-teste, foi utilizado o teste t de Student para amostras dependentes. A comparao entre os valores foi realizada a cada 10% do ciclo do andar. O nvel de significncia adotado foi de 0,05. As variveis apresentaram distribuio normal avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. RESULTADOS E DISCUSSO A anlise dos valores angulares encontrados durante os ciclos do andar permitiu a demonstrao do comportamento angular de cada indivduo pr e ps-equoterapia. Durante o apoio simples, a curva do ngulo do tornozelo para o sujeito I (Figura 1) indica falta de controle sobre a ao dos msculos dorsiflexores na passagem do corpo sobre o p de apoio. Durante todo o ciclo, a curva do ps-equoterapia se apresentou muito semelhante curva de referncia, indicando uma alterao positiva no movimento. O grfico do ngulo do joelho do sujeito I (Figura 2) apresenta valores mais aproximados dos valores normais descritos pela literatura, com diferenas significativas no incio do ciclo, quando o calcanhar se desprende do solo e no momento de flexo mxima, respectivamente.

Os valores apresentados pelo sujeito II demonstram que o comportamento do tornozelo (Figura 3) mostra-se muito semelhante ao apresentado pelo sujeito I, cabendo-lhe as mesmas consideraes. No comportamento angular do joelho (Figura 4), ao final da primeira onda de flexo, quando o bceps femural ativado para fazer uma rpida extenso, os valores angulares aumentaram, significando que o sujeito executa o andar com os joelhos ligeiramente fletidos. A mesma situao acontece no final da fase de balano, no momento do toque do calcanhar no solo. Para o sujeito III, tanto no pr como no ps-equoterapia, a curva do tornozelo (Figura 5) indica que o primeiro contato do p com o solo no ocorre com o calcanhar, caracterizando, assim, uma flexo dorsal insuficiente no momento do toque. Durante o apoio simples, a curva do ps-equoterapia se apresenta semelhante curva de referncia, demonstrando uma ao satisfatria dos msculos dorsiflexores para a liberao do p. As diferenas significativas foram observadas nos momentos que antecedem ao desprendimento de ambos os ps. Os valores referentes ao pr-teste para o comportamento angular do joelho do sujeito III (Figura 6) apresentaram-se mais baixos do que os observados aps o tratamento, demonstrando um aumento da flexo do joelho durante o ciclo. Analisando o comportamento angular do tornozelo e joelho aps a interveno, diferena significativa foi observada para o tornozelo, predominantemente na fase de balano e progresso do toque inicial do p para todos os sujeitos, o que tambm foi observado em estudo similar13, refletindo o aumento na dorsiflexo plantar nessa fase. Durante o apoio simples, as curvas dos pr-testes dos sujeitos I e II indicaram
80 70 60 50 40 30 20 10 0

Angulaes (graus)

Angulaes (graus)

25 20 15 10 5 0 -5 0 -10 -15 -20 -25

*
10 20 30 40 50 60 * 70 80 90

* * *
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

100

Percentuais do ciclo do andar Ps-teste Pr-teste

Percentuais do ciclo do andar Ps-teste Pr-teste

Figura 1. Comportamento angular do tornozelo antes e depois da equoterapia (sujeito I) (* p< 0,05).
25 20 15 10 5 0 -5 0 -10 -15 -20 -25

Figura 2. Comportamento angular do joelho antes e depois da equoterapia (sujeito I) (* p< 0,05).

Angulaes (graus)

10

* *
20 30 40 50 60

* *

70

80

90

100

Percentuais do ciclo do andar Pr-teste Ps-teste

Figura 3. Comportamento angular do tornozelo antes e depois da equoterapia (sujeito II) (* p< 0,05).

Figura 4. Comportamento angular do joelho antes e depois da equoterapia (sujeito II) (* p< 0,05).

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Angulaes (graus)

Angulaes (graus)

25 20 15 10 5 0 -5 0 -10 -15 -20 -25

* 10

20

30

40

50

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* * *
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Percentuais do ciclo do andar Pr-teste Ps-teste

Percentuais do ciclo do andar Pr-teste Ps-teste

Figura 5. Comportamento angular do tornozelo antes e depois da equoterapia (sujeito III) (* p< 0,05).

Figura 6. Comportamento angular do joelho antes e depois da equoterapia (sujeito III) (* p< 0,05).

falta de controle sobre a ao dos msculos dorsiflexores na passagem do corpo sobre o p de apoio. importante considerar que apoio simples o perodo mais instvel do ciclo, pois o corpo est em desequilbrio enquanto o centro de gravidade acelerado para frente e o centro de presso est embaixo do p12,15. Enquanto a planta do p estiver em contato com o solo, a dorsiflexo do tornozelo resistida pelos flexores plantares que realizam a translao da tbia e fbula sobre o osso talus, atuando excentricamente16. Quanto maior a instabilidade articular, mais cedo os indivduos com SD ativam a musculatura antagonista17. Para a articulao do joelho, diferenas estatisticamente significativas foram verificadas em momentos distintos do ciclo, no apresentando uma tendncia observvel. Os valores angulares da articulao do joelho apresentados pelos sujeitos II e III no pr-teste foram mais baixos do que os apresentados aps o tratamento. O quadrceps atua desde a flexo at a extenso da perna, dando estabilidade para o joelho no incio da fase de apoio18. A posio de montaria permite uma variedade de estmulos que desenvolve reaes de equilbrio, melhora postural, controle de tronco e normalizao de tnus muscular3,19. Sendo assim, essa variao do movimento presumivelmente pode ser ocasionada pelo fortalecimento dos msculos dorsiflexores resultante da posio do p no estribo, durante as sesses, favorecendo a dorsiflexo e everso do p. Os benefcios das atividades com o cavalo so atribudos a uma combinao de estmulos sensoriais gerados pelo movimento produzido pelo passo do animal sob os sistemas bsicos humanos que, em conjunto, resultam em uma integrao motora e sensorial ampliada3,4,20. Sendo assim, o favorecimento de um maior controle motor, aumento do tnus muscular, a repetio do movimento que provoca a reeducao do mecanismo de reflexos posturais, reaes de equilbrio e a percepo espao-temporal dos vrios segmentos corporais no espao, somado a um fortalecimento muscular, explicaria as alteraes observadas. Todavia, cabe ressaltar que o efeito da equoterapia multifatorial, o que implica um conjunto de combinaes e ajustes, contribuindo de maneira geral para o quadro do praticante.

Este estudo apresenta algumas limitaes, como o nmero de sujeitos investigados, o controle das atividades da vida diria, entre outros. No entanto, os achados permitem considerar que, para este grupo, as atividades de estimulao motora fornecidas pelas sesses de equoterapia proporcionaram alteraes considerveis nas variveis angulares do tornozelo e joelho. Tais modificaes foram observadas na qualidade do andar, atuando de maneira mais eficiente no movimento do tornozelo e com pouco efeito sobre o joelho. Isso sugere que atividades desenvolvidas na equoterapia podem gerar uma combinao de estmulos favorveis a um maior controle do movimento, desencadeando uma aproximao maior do andar da criana com SD com o padro de normalidade descrito pela literatura. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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