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Equilibrio entre eficacia y seguridad en la sedacin oral de pacientes dentales ambulatorios

Raymond A. Dionne, John A. Yagiela, Charles J. Cot, Mark Donaldson, Michael Edwards, David J. Greenblatt, Daniel Haas, Shobha Malviya, Peter Milgrom, Paul A. Moore, Guy Shampaine, Michael Silverman, Roger L. Williams, Stephen Wilson

a constante preocupacin sobre la seguridad de la sedacin oral en nios y las nuevas polmicas sobre el uso de la benzodiazepina (BZ) triazolam para la sedacin de pacientes dentales ambulatorios dieron lugar en 2003 a una reunin titulada Seminario sobre Sedacin Enteral en Odontologa. Este seminario estaba patrocinado por la United States Phamacopeial Convention, la Fundacin para la Investigacin en Anestesiologa de la Sociedad Americana de Anestesiologa Odontolgica y el Grupo de Investigacin en Anestesia Dental de la Asociacin Internacional de Investigacin Odontolgica. Con frecuencia se administran sedantes orales a pacientes odontopeditricos para controlar su comportamiento, as como para aliviar miedos y aprensiones. Para este uso es preciso que los pacientes reciban dosis relativamente altas de compuestos sedativos, con las que hay ms probabilidades de inducir sedacin

RESUMEN

Antecedentes. Las preocupaciones sobre la seguridad de la sedacin oral en pacientes peditricos y el incremento de uso de triazolam en adultos dieron lugar a un taller patrocinado por varias organizaciones profesionales. Resumen. Hay una gran necesidad y demanda de servicios de sedacin para adultos y pacientes peditricos. El uso de medicacin oral para lograr la ansiolisis en adultos parece tener un amplio margen de seguridad. Sin embargo, se han descrito casos de mortalidad y morbilidad grave asociados a la sedacin oral consciente, sobre todo en nios pequeos. Los eventos adversos ms graves se refieren a complicaciones respiratorias potencialmente evitables. Conclusiones. Hacen falta ensayos clnicos para evaluar los frmacos sedantes orales y sus combinaciones, as como para elaborar criterios de alta que incluyan indicaciones objetivas y cuantificables de que el paciente est en condiciones de irse a casa. Deben elaborarse cursos sobre el manejo de la va area para odontlogos que prestan servicios de sedacin consciente. Para garantizar la seguridad hacen falta reglamentos estatales sobre la administracin enteral de sedantes para lograr la sedacin consciente. Implicaciones clnicas. La seguridad en la sedacin de pacientes odontolgicos ambulatorios es una cuestin esencial y la administracin enteral de benzodiazepinas parece ser una prctica segura aunque mal documentada. La sedacin consciente por va enteral, incluido el triazolam en dosis incrementales, requiere una cuidadosa evaluacin del paciente, monitorizacin, documentacin, instalaciones, equipos y personal en lnea con las guas de la Sociedad Americana de Odontologa (ADA) y la Academia Americana de Odontopediatra. Palabras clave. Triazolam, sedacin consciente, ansiedad, control del dolor dental.
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2006 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish Publishers Associates, Madrid, Espaa, con permiso de American Dental Association. JADA 2006; 137:502-13.

El Dr. Dionne era experto investigador, Seccin de Mecanismos del Dolor y Neurosensitivos, Instituto Nacional de Investigacin Dental y Craneofacial, Instituto Nacional de Salud, cuando se escribi el artculo. Actualmente es director cientfico, Instituto Nacional de Investigacin en Enfermera, Instituto Nacional de Salud, 10 Center Drive, Room 2-C-1339, Bethesda, Md. 20892, e-mail: dionner@mail.nih.gov. Peticin de separatas a: Dr. Dionne. El Dr. Yagiela es profesor y presidente, Divisin de Ciencias Quirrgicas y Diagnsticas, Universidad de California, Los ngeles, Escuela de Odontologa. El Dr. Cot es vicepresidente, Departamento de Anestesiologa Peditrica, Childrens Memorial Hospital, y profesor de Anestesiologa y Pediatra, Universidad del Noroeste, Facultad de Medicina Feinberg, Chicago. El Dr. Donaldson es director de servicios farmacuticos, Centro Mdico Regional de Kalispell, Mont. El Dr. Edwards trabaja en la prctica privada, Wedowee, Ala. y como profesor adjunto asociado, Odontologa, Universidad de Alabama en Birmingham, Facultad de Odontologa. El Dr. Greenblatt es profesor y director, Departamento de Farmacologa y Terapias experimentales, Universidad Tufts, Boston. El Dr. Haas es profesor y jefe del servicio de anestesia, Facultad de Odontologa, Universidad de Toronto.

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La Dra. Malviya es profesora asociada de anestesiologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, Ann Arbor. El Dr. Milgrom es el director del Dental Fears Research Clinic, y profesor de ciencias de la salud pblica, Universidad de Washington, Seattle. El Dr. Moore es profesor de anestesiologa y salud pblica dental, Facultad de Medicina Dental de la Universidad de Pittsburgh. El Dr. Shampaine era miembro del Comit de Inspectores Dentales de la Regin Noreste. Ahora est jubilado, Anpolis, Md. Fue Presidente del Comit Estatal de Maryland de Inspectores Dentales. El Dr. Silverman se dedica a la prctica privada, Norriston, Pa. El Dr. Williams es vicepresidente ejecutivo, Convencin Farmacolgica de Estados Unidos, Rockville, Md. El Dr. Wilson es profesor y presidente del Departamento de Odontologa Peditrica, Universidad de Colorado, Denver.

profunda y complicaciones respiratorias. Adems, por odontlogos sin formacin avanzada o no autorila accin de algunos de los frmacos que se utilizan zados para administrar sedacin parenteral. A los ms comnmente es de larga duracin, lo cual pueque se oponen a esta prctica les preocupa una poside exponer a los nios de menor edad al riesgo de ble depresin del sistema nervioso central (SNC) en resedacin despus del alta. la consulta de los odontlogos no preparados para El triazolam ha sido autorizado por la FDA para manejar a un paciente en sedacin profunda. el tratamiento a corto plazo del insomnio en dosis Acudieron al seminario varios expertos en anesque oscilan de 0,125 a 0,5 miligramos. No est tesiologa, farmacologa y sedacin, representantes aprobado para la sedacin enteral, aunque los prode colegios y asociaciones nacionales de odontolofesionales reconocen mayoritariamente que es un ga y una amplia muestra de representantes de las frmaco con propiedades sedantes/ansiolticas muy comunidades odontolgica y mdica, que se reunietiles. La utilizacin de un medicamento en indicaron para examinar la base cientfica y la situacin ciones no autorizadas, en presentaciones farmacode la sedacin oral en odontologa y recomendar vlgicas distintas, a dosis ms altas o en otras poblaas de investigacin y cambios en la legislacin que ciones de pacientes se considera un uso no autoripueden mejorar la atencin al paciente. En este zado (off label o fuera del prospecto artculo se resumen los datos preoriginal). No obstante, la FDA recosentados en el seminario y las opiLa principal noce que la prescripcin de un frniones expresadas por los conferenmaco para un uso fuera del prospecto preocupacin en torno ciantes y participantes. a la sedacin oral constituye en muchas ocasiones una NECESIDAD Y DEMANDA prctica aceptable, y puede ser la de adultos se refiere DE ANESTESIA Y SERVICIOS prctica habitual. Como ejemplos del DE SEDACIN al uso del triazolam uso fuera de prospecto de frmacos en dosis mltiples aprobados tenemos numerosas apliLa anestesia y la sedacin de los pacaciones peditricas, muchos frmacientes dentales ambulatorios estn cos que se utilizan en oncologa y usos teraputicos comnmente indicadas para manejar el miedo, la recomendados por las distintas especialidades mansiedad y la fobia. Antes de prestar estos servicios dicas. Es un hecho generalmente aceptado que las tienen que existir tanto necesidad como demanda. benzodiazepinas tienen mltiples efectos pero los Necesidad puede definirse como una condicin o patrocinadores farmacuticos no siempre solicitan situacin en la que existe un requisito fisiolgico o autorizacin administrativa para todas las indicapsicolgico para lograr el bienestar de un organisciones potenciales de un frmaco. mo. Demanda puede definirse como la peticin de La principal preocupacin en torno a la sedacin que se satisfaga esa necesidad. Ansiedad se defioral de adultos se refiere al uso del triazolam en done en este contexto como una reaccin de estrs ansis mltiples. Aunque una nica dosis de triazolam te una situacin mal definida o que se anticipa, el por va oral o sublingual (la tableta se coloca bajo la sentimiento de estar amenazado o un peligro antilengua para que se disuelva) en la cantidad aprobacipado. El miedo es un proceso fisiolgico que se da por la FDA para el tratamiento del insomnio produce cuando la persona se siente amenazada proporciona una sedacin eficaz y segura en pacienpor un peligro ms inminente. La fobia en cambio tes moderadamente ansiosos,1-5 la administracin de es un miedo persistente e irracional que se manidosis incrementales del frmaco, a veces en combifiesta en la evitacin compulsiva de un objeto, actinacin con otros agentes sedantes, es una prctica vidad o situacin concreta; puede impedir que la cada vez ms generalizada. Sus partidarios sugiepersona pueda realizar sus actividades cotidianas. ren que ofrece una alternativa teraputica para saOtras indicaciones especficas de sedacin incluyen a pacientes con trastornos cognitivos y que tisfacer la necesidad y la demanda de servicios de no colaboran, nios de poca edad o con problemas sedacin que puedan ser prestados con seguridad
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TABLA 1

Estudios que documentan la prevalencia de miedo y ansiedad frente al dentista

PAS (AUTORES, AOS) Australia Thompson y colegas, 19966 Canad Locker y colegas, 19917 Locker y colegas, 19968 Liddell y Locker, 19979 Locker y colegas, 199910 Dinamarca Moore y colegas, 199311 Islandia Ragnarsson, 199812 Japn Weinstein y colegas, 199313 Jordania Taani, 200114 Pases Bajos Stouthard y Hoogstraten, 199015 Nueva Zelanda Thomson y colegas, 200016 Singapur Teo y colegas, 199017 Suecia Hakeberg y colegas, 199218 Hagglin y colegas, 199619 Reino Unido Lidsay y colegas, 198720 Estados Unidos Gatchel y colegas, 198321 Milgrom, 198622 Gatchel, 198923 Domoto y colegas, 199124 Kaakko y colegas, 199825 Doerr y colegas, 199826 Dionne y colegas, 199827 N DE SUJETOS 1.010 2.007 2.729 2.609 1.420 565 1.548 3.041 287 648 790 288 620 1.016 419 105 1.010 1.882 419 32 55 400 RESULTADOS PUBLICADOS 14 por ciento con gran ansiedad frente al dentista Del 4 al 16 por ciento con nivel alto de miedo/ansiedad

4 por ciento con ansiedad extrema 5 por ciento con nivel alto de ansiedad 21 por ciento con mucho miedo o aterrorizados 6 por ciento con nivel elevado de fobia al dentista 11 por ciento extremadamente ansiosos o fbicos Del 13 al 21 por ciento con nivel elevado de ansiedad al dentista Del 8 al 21 por ciento con nivel alto del miedo al dentista Del 4 al 7 por ciento con alto nivel de miedo

15 por ciento muy o extremadamente ansiosos 12 por ciento con nivel alto de miedo al dentista 20 por ciento con nivel alto de miedo al dentista Del 11 al 12 por ciento con nivel alto de miedo al dentista 13 por ciento con mucho miedo o aterrorizados 19 por ciento con nivel alto de miedo al dentista 10 por ciento con nivel alto de miedo al dentista 15 por ciento muy nerviosos o aterrorizados

emocionales que no colaboran, pacientes con disfunciones motoras (p. ej., reflejo del vmito incontrolado) y grandes intervenciones quirrgicas u otras situaciones en las que la anestesia local pueda ser insuficiente para controlar el dolor. La prevalencia del miedo y la ansiedad frente al dentista est documentada en numerosos estudios internacionales (Tabla 1).6,27 En su conjunto, los datos demuestran que el miedo y la ansiedad frente al dentista son comunes en todas las culturas estudiadas y que normalmente se originan en la infancia, persisten durante toda la vida, hacen que se eviten las visitas al dentista y contribuyen al empeoramiento de la salud dental. Una reciente revisin de 19 estudios concluye que la ansiedad frente al dentista sigue en el mismo nivel des-

de hace 50 aos a pesar de las innegables mejoras en analgesia y materiales y de la existencia de procedimientos menos invasivos.28 Varios estudios han evaluado tambin la demanda de servicios de anestesia y sedacin entre pacientes odontolgicos ambulatorios. Lindsay y cols.20 publicaron que el 31% de los pacientes encuestados en el Reino Unido prefera sedacin o anestesia general, pero que son muchos menos los que las reciben. Segn una encuesta realizada en EE.UU., el 18% de los adultos visitara al dentista con mayor frecuencia si les administraran un medicamento para no estar tan nerviosos.27 En este estudio, el nmero de pacientes que preferan anestesia o sedacin era tres veces superior a la disponibilidad de estos servicios. En Jordania14 y
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Canad29 sendos estudios han detectado que en un porcentaje de la poblacin (12-14 por ciento) hay una demanda no cubierta de servicios de anestesia y sedacin, con un inters casi tres veces mayor por estos servicios entre los que afirmaban tener mucho miedo al dentista. El grado de invasin o estrs de la intervencin incrementa de forma muy considerable la demanda de servicios de anestesia/sedacin, que sube desde un 2 por ciento para limpiezas dentales a un 47 por ciento para exodoncias, un 55 por ciento para endodoncias y un 68 por ciento para ciruga periodontal.29 Las pruebas disponibles indican que hay necesidad y demanda de servicios de anestesia y sedacin y que stas no estn bien cubiertas.

feccionar regmenes de sedacin especficos para nios autistas, hiperactivos y obesos y para pacientes jvenes con asma o crisis convulsivas.
LA SEGURIDAD EN LA SEDACIN ENTERAL DE NIOS

La evaluacin de la seguridad de la sedacin enteral de nios en la consulta est limitada por deficiencias en los datos cuantitativos de morbilidad y mortalidad. Estas deficiencias incluyen: infrarrepresentacin de eventos adversos y sobrerrepresentacin de eventos adversos con frmacos nuevos, documentacin incompleta, ausencia de datos sobre el consumo global y cambios en la prctica clnica. El uso de la sedacin enteral se ha visto influido en las dos ltimas dcadas por cambios en CONSIDERACIONES CLNICAS la normativa, la adopcin de guas nacionales de PARA EL MANEJO DE LOS CUIDADOS uso, y mejoras en los programas de formacin y DEL PACIENTE ODONTOPEDITRICO protocolos de sedacin. Por ejemplo, en un estudio de 198032 los opiceos eran la clase farmacolgica Las tcnicas tradicionales para el manejo de los cuidados del paciente peditrico siguen siendo ms comnmente utilizada por los odontlogos paampliamente utilizadas, aunque lira la sedacin, normalmente en mitadas sobre todo a tcnicas de combinacin con hidroxicina o promanejo conductual, sedacin enteral metazina. Este tipo de sedacin conLa evaluacin y anestesia general. Una encuesta lleva una incidencia de eventos adde la seguridad entre odontopediatras realizada en versos de cuatro a seis veces supede la sedacin enteral rior a la de la sedacin sin opiceos. 2001 indic que los nios colaboran con el dentista menos que antes y En lnea con la farmacologa de los de nios en la atribuye este hallazgo a cambios en consulta est limitada opiceos, se ha documentado un inlos estilos educativos de los padres, por deficiencias en los cremento dependiente de la dosis de sobre todo a la hora de no fijar lmilos resultados adversos de la mepedatos cuantitativos tes al comportamiento de sus hijos.30 ridina,33 incluida hipoxemia (saturade morbilidad Otros factores que generan problecin de oxgeno en la hemoglobina y mortalidad mas en el manejo de estos pacientes en sangre por debajo del 90%). Se incluyen el gran nmero de lesiones ha demostrado que la sedacin con causadas por caries en nios de esfentanil transmucsico oral tiene retratos socioeconmicos bajos y la percepcin de sultados similares en lo que se refiere a eventos que los nios lloran y forcejean ms en la consulta adversos.34 La interaccin adictiva entre los opicedel dentista. En algunas zonas del pas, la espera os que se administran para la sedacin y los anespara acceder a servicios de anestesia general o setsicos locales que se administran para aliviar el dacin para los nios de difcil manejo se ha incredolor puede intensificar la depresin respiratoria e mentado de uno a dos meses aproximadamente.31 incrementar la probabilidad de morbilidad grave o El manejo de los cuidados del paciente odontomortalidad.35,36 Los estudios han mostrado asimispeditrico evoluciona hacia tres categoras: manejo mo el potencial de que se produzcan interacciones conductual con tcnicas tell-show-do, sedacin memedicamentosas adversas que lleven a una deprediante inhalacin de xido nitroso y oxgeno o adsin respiratoria cuando los opiceos se combinan ministracin de amidazolam por va oral y anestecon otros frmacos sedantes.37 sia general. Las recomendaciones para mejorar la Los odontlogos siguen utilizando hidrato de prctica clnica incluyen, entre otras: modificar los cloral para la sedacin de pacientes peditricos, a programas de formacin para abordar mejor la sepesar de la alta incidencia de reacciones adversas guridad del paciente, ampliar la investigacin a de este compuesto, su tendencia a provocar irritaensayos clnicos exhaustivos, mejorar el intercamcin de las mucosas y su potencial disrtmico y pobio de experiencias entre los profesionales y consiblemente carcinognico.38-40 Aunque una revisin
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retrospectiva de 195 casos en los que se administr hidrato de cloral (50 mg/kg) en combinacin con meperidina e hidroxicina determin que la sedacin fue satisfactoria en el 72 por ciento de los casos, con una frecuencia baja de eventos adversos, en una encuesta a 616 odontopediatras se comunicaron dos episodios significativos de depresin respiratoria asociados a hidrato de cloral.42 Dosis ms altas de hidrato de cloral en combinacin con xido nitroso parecen proporcionar una mejor sedacin, pero el aumento de la depresin del SNC puede inducir fcilmente una sedacin profunda o anestesia general y causar obstruccin de vas areas y depresin respiratoria.43,44 Es evidente que hasta las benzodiazepinas como el midazolam pueden producir resultados similares cuando se administran a dosis excesivas. Estos datos respaldan varias generalizaciones. Deben evitarse los niveles ms profundos de sedacin enteral inducidos por una dosis excesiva, ya sea en administracin nica o en varias. Los tratamientos con varios frmacos deben utilizarse con cautela. Hay que conocer los riesgos inherentes a las propiedades farmacolgicas de cada medicamento y considerar los efectos adictivos sistmicos de la dosis de anestsico local, sobre todo cuando se combina con dosis elevadas de agentes sedantes. Morbilidad y mortalidad. En un estudio retrospectivo de la morbilidad y mortalidad asociadas a la sedacin peditrica se utilizaron cuatro medidas del desenlace: muerte, lesin neurolgica, hospitalizacin prolongada o ausencia de daos al paciente.45 De los 95 casos incluidos en la revisin completa, 60 desembocaron en muerte o lesin neurolgica y 35 acabaron en hospitalizacin prolongada o ausencia de daos para el paciente. Las causas ms comunes de estos episodios fueron la interaccin medicamentosa o sobredosis con frmacos de seis clases distintas administrados como agente nico o en combinaciones de diversos tipos. Todas las vas de administracin se asociaban con el fallecimiento: intravenosa (n= 60), oral (n= 37), rectal (n= 9), nasal (n= 4), intramuscular (n= 31) y por inhalacin (n= 13). En muchos pacientes se emple ms de una va de administracin, con lo que el nmero total de vas de administracin es superior al nmero de muertes. El evento adverso ms comn fue la depresin respiratoria, que con frecuencia progres a parada cardaca. La odontologa se asociaba a 29 muertes, la radiologa a 11 y la cardiologa a tres. El uso de la oximetra de pulso se tradujo en un nmero significativamente menor de muertes y lesiones en el entorno hospitalario, pero no en la

consulta. Los autores concluyen que los frmacos utilizados, la va de administracin y la poblacin de pacientes fueron menos importantes en la morbilidad y mortalidad evaluadas que las habilidades de monitorizacin y reanimacin cardiovascular del profesional que administra los frmacos. La oximetra de pulso es esencial siempre que se utilice correctamente, adems de que ofrece ms probabilidades de detectar la insuficiencia respiratoria antes que el anestesista o el capngrafo.46 Pero para que la deteccin precoz aumente la seguridad de los pacientes es preciso que el personal clnico est preparado para manejar a pacientes que han dejado de respirar o que tienen las vas obstruidas. El anlisis comparativo de los resultados de intervenciones realizadas en Florida en consultas privadas y en centros de ciruga ambulatoria atribuye una mortalidad 10 veces superior a la consulta.47 Asimismo, un anlisis de reclamaciones resueltas indica que los procedimientos quirrgicos tienen una mortalidad significativamente mayor en la consulta que en el ambulatorio.48 Basndose en estos datos, unos de los conferenciantes del seminario (J.C.) recomend que se utilicen ensayos clnicos sistemticos para evaluar los sedantes orales y sus combinaciones, y que se creen en todo el pas centros para la formacin de mdicos y odontlogos en sedacin enteral. Recuperacin tarda y criterios de alta. La sedacin enteral tiene numerosas ventajas, pero su errtica e impredecible absorcin puede hacer que los efectos se presenten ms tardamente y que se alargue la recuperacin. Cuando esto se combina con las dificultades de titular a punto final un frmaco oral, el paciente puede progresar inadvertidamente en el continuo de la depresin del SNC y pasar de una sedacin mnima o moderada a sedacin profunda y anestesia general. Los niveles profundos de sedacin pueden manejarse cuando los reconoce un profesional sanitario debidamente formado, pero nunca despus de que el paciente se haya ido a casa, sobre todo cuando se le ha dado el alta prematuramente. Los criterios de alta pueden incrementar la morbilidad prevenible cuando, p. ej., se da de alta a un paciente sedado antes de que pueda mantenerse con seguridad la va area sin supervisin de un profesional sanitario. La recuperacin tarda tras la sedacin en odontopediatra no est bien estudiada. En 1993 se public una serie de 549 casos en la que del 8 al 19% de los pacientes sedados por va oral durmieron ms de ocho horas despus de una resonancia magntica (MRI) o se sintieron soolientos o mareados
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durante ms de ocho horas despus de desperdena de cuidados de nios sedados. Es necesario tarse,49 lo cual sugiere una sedacin prolongada sustituir los actuales criterios subjetivos de alta despus de una sola dosis de sedante oral. En otra por mtodos objetivos y cuantitativos que proporserie en la que se revisaron 119 pacientes peditricionen una medida slida y coherente de que el nicos a los que se haba realizado una tomografa o est en condiciones de irse a casa. axial computerizada (TAC) o MRI despus de adCONSIDERACIONES CLNICAS SOBRE EL USO ministrarles hidrato de cloral en dosis que oscilaDE LA SEDACIN ENTERAL EN PACIENTES ron de 47 a 100 mg/kg, el 30 por ciento de los nios DENTALES ADULTOS no reanud sus actividades normales hasta transcurridas ms de ocho horas, el 68% estaba mareaLa necesidad de tratar a adultos inquietos ha hecho do despus del alta y el 15 por ciento vomit.50 Una que el control eficaz de la ansiedad y el dolor formen serie de 376 casos de nios sedados con midazolam parte integral de la odontologa clnica. Este control o hidrato de cloral antes de un TAC o MRI muespermite a los dentistas ofrecer sus cuidados a millotra una incidencia significativa de efectos gastroinnes de personas que de otra forma seguiran sin tratestinales (GI) (23 por ciento), desequilibrio motor tarse. Una gestin de riesgos prudente sugiere que (31 por ciento) y necesidad de intensificar los cuilos dentistas deberan utilizar la sedacin solamendados despus del alta hospitalaria (4 por ciento).51 te en aquellos pacientes que precisen de esa modalidad y despus de un cuidadoso cribaje, y que slo El hidrato de cloral se asocia ms comnmente deben administrar sedacin los profesionales que que el midazolam a sntomas GI, desequilibrio moposean la formacin y el equipo de tor y agitacin. En conjunto, el 5 por monitorizacin adecuados y que estn ciento de los nios a los que se administr hidrato de cloral no volvi La necesidad de tratar debidamente preparados para tratar una urgencia mdica. En el entorno a funcionar normalmente hasta paa adultos asustados ambulatorio la seguridad se basa musados dos das. ha hecho que chas veces en la percepcin de que sLos datos disponibles sugieren el control eficaz lo se trata a pacientes razonablemenque hacen falta estrictos criterios de te sanos. Pero gracias a los avances alta con medidas objetivas para de la ansiedad mdicos, en las consultas ambulatoevaluar si el paciente est en condiy el dolor formen rias de odontologa hay pacientes de ciones de irse a casa. Los criterios parte integral de la bastante complejidad, tanto mdica de alta publicados en las guas naodontologa clnica como farmacolgica; y el estrs y la cionales52-54 suelen ser nebulosos y ansiedad causados por una intervenestar abiertos a la interpretacin y cin odontolgica pueden dar lugar a una urgencia o el sesgo del observador. Se han propuesto muchas emergencia mdica fuera de las posibilidades de herramientas de observacin distintas y se estn manejo del dentista. La sedacin puede considerarvalidando medidas objetivas. La monitorizacin se como un coadyuvante en el tratamiento de estos BIS (bispectral index, ndice biespectral) evala el pacientes para minimizar el estrs y la respuesta electroencefalograma de forma continua y calcula autonmica resultante. un nmero en una escala del 0 (en coma) al 10 La eficacia ansioltica del triazolam por va oral (despierto), nmero que se correlaciona bien con en dosis de 0,25 a 0,5 mg es aproximadamente la profundidad de sedacin y anestesia en adultos equivalente a la del diazepam administrado por y nios.55 La comparacin del ndice biespectral va parenteral a una dosis de 10 a 20 mg.1,56 El con la escala de valoracin de la sedacin por el observador muestra que cuando el alta se bas en triazolam acta con relativa rapidez, tiene una vila sedacin valorada por el observador, el 29 por da media bastante corta y est asociado a efectos ciento de los nios mostraba valores BIS cercanos respiratorios y cardiovasculares mnimos, lo cual a la sedacin. Cuando se revisaron los criterios de le convierte en un frmaco atractivo para uso amvaloracin para observadores, el BIS subi hasta bulatorio en comparacin con otros sedantes de un nivel equivalente a una sedacin mnima o mopropiedades farmacodinmicas y farmacocinticas derada en el momento del alta. Mientras no exista ms desfavorables. El uso de un frmaco de admiun patrn oro para evaluar si el paciente est en nistracin oral evita empeorar la ansiedad de los condiciones de irse a casa, el alta prematura del pacientes que tienen miedo a la venopuncin. paciente y su entrada en un entorno no monitoriCuando el sedante se administra oralmente los coszado siguen siendo el eslabn ms dbil de la cates son mucho menores que los de la va parenteral.
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Cuando se utiliza una BZ como el triazolam para la sedacin enteral en un entorno con un nivel adecuado de cuidados sanitarios, se estn sirviendo los intereses del pblico y la profesin al proporcionar un servicio coste-eficaz que puede estar ampliamente disponible. Farmacocintica de la sedacin enteral. Un frmaco administrado por va oral est expuesto a mecanismos de aclaramiento metablico en intestino e hgado antes llegar a la sangre y alcanzar los receptores celulares para provocar sus efectos farmacolgicos. Por el contrario, un compuesto administrado por va intravenosa se introduce directamente en el sistema circulatorio. Las BZ orales llevan utilizndose desde que empez a comercializarse la clordiazepoxida (Librium, INC Pharmaceuticals, Costa Mesa, Calif.) en la dcada de los 60. El tartrato de zolpidem (Ambien, Sanofi-Aventis, Bridgewater, N.J.), que es un medicamento parecido a las BZ, es el hipntico ms utilizado del mundo. Todos los agonistas benzodiazepnicos actan a travs del complejo de receptores del cido gamma-amino butrico para producir sus efectos.57 Los efectos teraputicos primarios incluyen actividad ansioltica/ antipnico, efectos anticonvulsivantes, induccin del sueo y propiedades de relajacin muscular (a dosis orales teraputicas). Los efectos adversos secundarios incluyen dficits transitorios de memoria, que pueden considerarse teraputicos en la consulta odontolgica, somnolencia y trastornos psicomotores. Los efectos terciarios incluyen cambios en la onda beta del EEG y efectos sobre el cortisol y la hormona del crecimiento. Los agonistas benzodiazepnicos tienen diferentes afinidades de unin al receptor, de forma que la dosis clnica est inversamente relacionada con la afinidad al receptor (es decir, el triazolam tiene una fuerte afinidad y en la clnica se utiliza en dosis bajas). Las diferencias de potencia farmacolgica son slo de carcter cuantitativo y no reflejan diferencias cualitativas en neuroreceptores o propiedades neuroqumicas. Siendo realistas, los riesgos de las BZ pueden clasificarse en tres categoras: acciones farmacolgicas negativas, posible dependencia farmacolgica y mal uso o abuso del frmaco. Se ha exagerado la capacidad de las BZ para producir adiccin farmacolgica y toxicomana; el uso abusivo est ms relacionado con las caractersticas del individuo que con la clase farmacolgica.58 La tendencia actual en el desarrollo y uso de BZ se centra en compuestos de vida media corta y metabolitos inactivos y se aleja de frmacos de larga vida media y metabolitos activos. Los medica-

mos de vida media corta tienen por lo general una relacin ms favorable entre ventajas y riesgos. Un principio farmacocintico de la accin de un medicamento es que su concentracin en sangre sea proporcional a su concentracin en el sitio receptor, que a su vez es la que regula la ocupacin de receptores y los efectos clnicos correspondientes. Si la concentracin del frmaco es demasiado baja se produce una falta de eficacia, y si es muy alta es probable que haya toxicidad. El efecto teraputico deseado depende de que se consiga la concentracin correcta en sangre y receptores. El triazolam sali al mercado a principios de los 80. Cualitativamente no es distinto a otros agonistas benzodiazepnicos, y las reacciones adversas inusuales que se han publicado no estn apoyadas por evidencias cientficas. Las enzimas CYP3A metabolizan el triazolam en intestino e hgado. El triazolam tiene una biodisponibilidad oral del 45% aproximadamente y una tasa de aclaramiento elevada que contribuye a su corta vida media. Hay variaciones individuales en su metabolizacin y esto se traduce en una variabilidad de aproximadamente el 50% en el aclaramiento del frmaco despus de una dosis fija. Algunos frmacos pueden influir en la metabolizacin del triazolam. Los antirretrovirales, por ejemplo, inhiben la CYP3A, con lo que se duplica la concentracin de triazolam en plasma y el rea debajo de la curva llega a ser 20 veces mayor con el tiempo.59 Las concentraciones del frmaco se igualan en plasma y cerebro tras un intervalo finito de 10 a 15 minutos tras la administracin de 0,25 mg de triazolam. Asimismo, puede haber diferencias de dos a tres veces en las concentraciones plasmticas despus de administrar triazolam oral,60 lo cual se traduce con el tiempo en una variabilidad de los picos de concentracin en plasma y concentraciones entre personas que han recibido la misma dosis. Las concentraciones pico en plasma se alcanzan de 15 a 30 minutos antes de que el frmaco produzca sus efectos centrales, medidos en el EEG. Estos atributos del triazolam sugieren que la administracin de cantidades adicionales de este frmaco cuando ha transcurrido menos de una hora (desde la primera administracin) basndose en la respuesta sedativa supondra subir la dosis cuando los efectos centrales de la primera dosis estn todava incrementndose. Cuando el frmaco alcanza la concentracin incrementada por la segunda dosis, primero en plasma y luego en el sitio activo, puede producirse una sobresedacin causada por los efectos diferidos sobre el SNC.
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CUADRO 1 Aplicar las propiedades del triazolam oral para que los pacientes acepten mejor la odontologa Consideraciones de seguridad exige tener en cuenta la vida media de absorcin para la utilizacin del protocolo de (= 15 minutos), la vida media de equilibrio (= 14 sedacin de la Dental Organization minutos) y la vida media de eliminacin (dos-tres horas) de este frmaco. La administracin sublinfor Concious Sedation gual se basa en la observacin de que la biodispoCRITERIOS DE SELECCIN DE PACIENTES nibilidad es un 28 por ciento mayor en comparaHistorial mdico y farmacolgico completo Edad (slo adultos) cin con la va oral, lo cual a su vez se traduce en Clasificacin de la Sociedad Americana de Anestemayores concentraciones en plasma de una a dos siologa (ASA) (ASA I y II) horas despus de la administracin. Utilizando FORMACIN 18 horas y 20 experiencias de orientacin clnica estos datos se puede modelar la administracin de con pacientes dosis incrementales de triazolam. La administraManejo de va area Formacin bsica en reanimacin cardiopulmonar cin oral de una nica dosis de 0,25 mg produce para todo el personal clnico concentraciones en plasma de aproximadamente 2 Educacin permanente segn los criterios exigibles para mantener las competencias nanogramos/mililitro despus de una hora, con un EQUIPO pico predecible en el sitio efector a la hora y meOxmetro de pulso dia. La administracin sublingual de una segunda Monitor automtico de presin sangunea (a intervalos de 5 minutos) dosis de 0,25 mg una hora despus de la primera Sistema porttil de administracin de oxgeno a duplica las concentraciones pico en plasma y en el presin positiva Mscaras apropiadas para la poblacin de pacientes sitio efector. La administracin de una tercera doPREPARACIN PARA URGENCIAS sis a una hora y tres cuartos incrementa an ms Protocolos de urgencias las concentraciones pico. Los datos existentes soKit de emergencias Flumazenil bre la administracin enteral de triazolam en Naloxona combinacin con una modelizacin basada en datos agregados respaldan la idea de alcanzar niveles ms altos del frmaco en el sitio de la accin, una hora antes de la cita; esta dosis se reduce a con mayores efectos farmacolgicos posteriores. 0,125 mg en pacientes ancianos y en pacientes Estos indicadores se basan en datos agregados y considerados demasiado sensibles a los sedantes. no en respuestas individuales y no incorporan los Un adulto responsable tiene que acompaar al efectos de la tolerancia. El tiempo paciente a la consulta antes de empeque transcurre hasta que se igualan zar el tratamiento. El dentista evalas concentraciones del frmaco en No debe administrarse luar al paciente a su llegada y podr plasma y en el sitio efector predice administrar una dosis adicional de ms medicamento una posible sobredosis si, basndose triazolam por va sublingual caso de cuando se perciba que en la valoracin del nivel de ansieque sea necesario. El paciente se sense ha alcanzado un dad del paciente, se administran dotar en la sala de tratamientos; se nivel aceptable de sis adicionales mientras que la conmonitorizarn el ritmo cardaco y nicentracin en plasma del frmaco vel de saturacin de forma permasedacin, segn el sigue subiendo por la dosis anterior. nente y la tensin arterial y nivel de juicio del paciente o Sedacin enteral multidosis: conciencia cada 5 minutos. Despus del dentista mtodos, eficacia y seguridad. de 30 a 45 minutos hay que reevaLa Dental Organization for Concious luar el nivel de sedacin del paciente Sedation (DOCS, Organizacin para la Sedacin y administrar ms triazolam por va sublingual si Consciente en Odontologa) ha elaborado unas fuera necesario. El objetivo explcito de la adminispautas para utilizar la sedacin enteral multidosis tracin incremental de triazolam es alcanzar la docon triazolam y ha enseado este protocolo a ms sis ms baja con la que el paciente se sienta cmodo de 3.000 odontlogos en los ltimos aos. Los asdurante la visita. Justo antes del comienzo del trapectos de seguridad que hay que considerar para tamiento debe administrarse xido nitroso del 20 al aplicar el protocolo desarrollado por esta organiza30% y luego el anestsico local. Despus se intecin se resumen en el Cuadro 1. El protocolo de rrumpe el aporte de xido nitroso y puede comenzar tratamiento recomendado se inicia con la adminisla intervencin. En tratamientos de una a dos horas tracin oral de una dosis de 0,25 mg de triazolam hay que controlar al paciente cada cinco 5 minutos,

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valorando tambin su respuesta verbal. En tratamientos ms largos hay que reevaluar al paciente y administrar ms triazolam si paciente y dentista acuerdan que el nivel de sedacin ya no es el adecuado. Cuando finalice la intervencin, el paciente saldr de la consulta slo cuando el odontlogo estime que est lo suficientemente recuperado (por ejemplo, deambula sin problemas y puede conversar normalmente). El acompaante del paciente lo llevar a su casa y ser informado de los cuidados postoperatorios. Para evaluar el nivel de sedacin con el objetivo de decidir si es necesario administrar ms medicamento, el odontlogo se sentar a la misma altura que el paciente y le pedir que valore su nivel de sedacin en una escala del 1 al 10 (1= relajado, 10= excitado). Se evaluarn la capacidad del paciente para mirar a los ojos, la velocidad con la que responde a las preguntas y la calidad de su habla para determinar si hace falta administrar ms frmaco. El odontlogo deber tambin preguntar al paciente si desea ms sedacin. Si no hay signos de efectos clnicos, debe administrarse una dosis de 0,5 mg; slo se administrar una dosis de 0,25 mg cuando se observe una sedacin leve. No debe administrarse ms medicamento cuando se perciba que se ha alcanzado un nivel aceptable de sedacin, segn el juicio del paciente o del dentista. La formacin recomendada para utilizar el protocolo DOCS de sedacin enteral se ajusta a las directrices de la Asociacin Americana de Odontologa (ADA): 18 horas de formacin didctica ms 20 experiencias de orientacin clnica con pacientes. Una experiencia de orientacin clnica se define como una exposicin directa, indirecta (esto es, filmada o grabada) o simulada a un paciente, concebida para que el alumno aprenda a identificar, gestionar los cuidados y tratar al paciente sedado. Todos los integrantes del equipo tienen que estar habilitados para realizar reanimacin bsica. El odontlogo que administre el sedante tiene que poseer pruebas de que su formacin satisface los requisitos del rgano estatal de certificacin y los requisitos de formacin permanente. Como ocurre con otras formas de sedacin utilizadas en odontologa, faltan datos prospectivos de la morbilidad y mortalidad del triazolam administrado por va enteral. Un estudio retrospectivo de odontlogos con formacin DOCS ofrece sin embargo una aproximacin a los resultados clnicos durante un perodo de 12 meses. Seiscientos trece odontlogos que administraban triazolam en dosis incrementales comunicaron 85 reacciones adver-

sas de un total de 28.881 casos (incidencia: 0,3 por ciento). Ninguna de ellas requiri hospitalizacin y todas fueron manejadas en la consulta por el profesional que administr la sedacin. En quince episodios el nivel de saturacin de oxgeno fue inferior al 90 por ciento durante ms de dos minutos consecutivos o descendi varias veces por debajo del 90 por ciento durante perodos ms cortos; hubo 18 episodios de presin arterial sistlica elevada (ms de 200 milmetros de mercurio), cinco episodios de hipotensin (cada de la presin arterial por debajo del 75 por ciento del nivel basal) y 10 episodios de taquicardia o braquicardia. Hubo 37 casos ms que se consideraron resultados adversos porque no se pudieron mantener niveles satisfactorios de sedacin consciente. En diecinueve casos se administr flumazenil. No se comunic ninguna mortalidad. Aunque estos datos son retrospectivos y no utilizan un mtodo aceptable de muestreo para descartar la seleccin de datos, sirven de base para realizar un seguimiento ms formal de la morbilidad y mortalidad para evaluar la seguridad de la sedacin enteral incremental con triazolam. Las BZ se consideran extremadamente seguras para uso clnico y el margen entre las dosis teraputicas y txicas es muy amplio. La mediana de la dosis letal del triazolam oral en algunos modelos animales es superior a 1.000 mg/kg. Los relativamente pocos casos publicados de mortalidad asociada a triazolam se refieren normalmente a intentos de suicidio en los que se ingiri un mnimo de diez veces la dosis recomendada, frecuentemente en combinacin con alcohol y otros frmacos depresores del SNC. Ofrece la va enteral mayor seguridad? La va oral es intrnsecamente la ms segura para la administracin de frmacos. Ofrece proteccin contra sustancias extraas por medio del mecanismo del vmito, la eliminacin en el metabolismo de primer paso y una respuesta anafilctica aminorada. La relativamente lenta absorcin reduce los efectos de la distribucin y permite la identificacin de tendencias nocivas, con posibilidad de evitar que se siga absorbiendo el frmaco. La va oral evita tambin las lesiones asociadas a la puncin con agujas, la isquemia producida por inyecciones intraarteriales y la irritacin venosa que lleva a la tromboflebitis. Por otra parte, las variables que influyen en la absorcin del frmaco (incluidos el vaciado gstrico, absorcin GI, inactivacin GI, metabolismo de primer paso en el hgado y la variabilidad en la respuesta de los pacientes asociada a la dosis nica) con frecuencia suscitan dudas que limitan la dosis y la eficacia del frmaco.
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Basndonos en estas consideraciones, la administracin de dos dosis no consecutivas de 0,25 mg de triazolam por va oral o sublingual debe ser ms segura que la administracin de una nica dosis de 0,5 mg. Las dosis mltiples pueden prolongar los efectos y ofrecer una posibilidad limitada de titular la dosis para lograr el efecto deseado. La administracin sublingual del triazolam tiene que producir un efecto ms rpido y mejorar las posibilidades de titulacin porque reduce algunas de las variables que actan en la administracin oral. El intervalo de dosificacin para la titulacin del triazolam no est fijado, ni tampoco las relaciones entre la concentracin en plasma, la concentracin en el sitio efector y la sedacin observada. Por ltimo, no est claro cul es el equilibrio entre la tolerancia aguda a los efectos sedantes de dosis mltiples y sus efectos txicos combinados. Los datos disponibles sugieren que aunque existe una buena relacin entre la concentracin en plasma y la sedacin valorada por el observador en las dos horas siguientes a la administracin de una dosis de 0,25 mg, esta relacin va desapareciendo cuando los efectos del frmaco empiezan a bajar ms rpidamente que la concentracin en plasma.61 La tolerancia farmacodinmica aguda al triazolam se ha demostrado con mayor claridad en estudios donde los efectos psicomotores del frmaco fueron disipndose durante varias horas aunque las concentraciones en plasma se mantuvieron constantes.62 Inversin mediante flumazenil de la sedacin inducida por BZ. El flumazenil es un ligando neutro de elevada afinidad que slo acta como antagonista cuando desplaza o impide la unin de un ligando agonista. La inversin de BZ mediante la administracin intravenosa de flumazenil tiene una duracin relativamente corta, y puede producirse resedacin, sobre todo si la BZ es de accin prolongada. El efecto del flumazenil administrado por otras vas, incluida la inyeccin sublin56 JADA, Vol. 1 N 1 Octubre 2006

CUADRO 2

Resultados del Seminario sobre Sedacin Enteral en Odontologa

CONCLUSIONES GENERALES dHay una enteral para pacientesgran demanda de servicios de gran necesidad y una dsedacin del paciente es unaadultos y nios.esencial. un dLa seguridad oralseguridad. consideracin parece tener La medicacin para la ansiolisis en adultos amplio margen de dLos frmacos ansiolticos que se administran oralmente en dosis nica o en varias dosis ms pequeas sin superar en ningn caso

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la dosis mxima recomendada en el prospecto deben seguir fuera de la regulacin. Se han publicado casos de mortalidad y morbilidad grave en sedacin oral consciente, sobre todo en nios de poca edad. Los efectos adversos ms graves se relacionan con complicaciones respiratorias y son potencialmente evitables. Las guas existentes de sedacin peditrica mejoraran la seguridad si se aplicaran universalmente. La sedacin enteral consciente, incluidas las tcnicas de dosificacin incremental de triazolam, requiere que la evaluacin y monitorizacin de pacientes, documentacin, instalaciones, equipos y personal se ajusten a lo dispuesto en la Gua de la Sociedad Americana de Odontologa (ADA).* La administracin enteral para conseguir la sedacin consciente requiere una normativa estatal para garantizar la seguridad.

RECOMENDACIONES PARA LA FORMACIN dDeben establecerse niveles mnimos de formacin para la sedacin enteral consciente, que incluyan la sedacin peditrica

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y las tcnicas para administrar dosis incrementales de triazolam, en lnea con las guas de la ADA. El contenido de los cursos necesarios para cumplir los requisitos de formacin debe estar homologado por el organismo competente. Tambin habra que establecer la obligatoriedad de recibir cursos de formacin continuada a intervalos regulares de tiempo. Debe confeccionarse un curso especfico para el manejo de la va area destinado a los prescriptores de sedacin enteral que sustituya o reemplace los cursos tradicionales de reanimacin cardaca. Deben ofrecerse ms oportunidades de formacin en sedacin enteral consciente destinadas a estudiantes de predoctorado, postdoctorado y educacin permanente.

ESTRATEGIAS PARA SEGURIDAD dEstablecer un de mortalidad yMEJORAR LA asociadas a anestesia y centro nacional de datos para crear una completa base de datos morbilidad sedacin. dMejorar la comunicacinyentre organizaciones para de la calidad mejorar la seguridad, la formacin el control/aseguramiento de anestesia y sedacin. den el uso mortalidad/morbilidad grave asociadas a lacon objeto de Elaborar y adoptar criterios especficos para el alta evitar la resedacin en el domicilio del paciente.

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TRABAJOS DE INVESTIGACIN NECESARIOS EN EL CAMPO DE LA SEDACIN ENTERAL Ensayos clnicos prospectivos a gran escala para determinar la seguridad de la sedacin enteral. Estudios comparativos de anestesia y sedacin en hospitales, centros quirrgicos ambulatorios y clnicas odontolgicas. Relaciones farmacodinmicas y farmacocinticas de la dosificacin incremental de triazolam. Anlisis individual de respondedores para titular la dosis de triazolam con eficacia y seguridad. Seguridad de los regmenes de medicamentos mltiples para sedacin enteral en nios ya dultos. Indicaciones del flumazenil, dosis y vas de administracin para invertir los efectos de la sedacin enteral.

*American Dental Association.65 American Dental Association.64

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gual que defienden los partidarios de titular el triazolam, no est bien estudiado. Las vas intramuscular, subcutnea y sublingual para inyectar el flumazenil se han estudiado en perros.63 Aunque con todos los mtodos de inyeccin se pudo invertir la depresin respiratoria inducida por triazolam, el tiempo medio de inversin fue significativamente ms corto en el caso de administracin intravenosa (120 segundos en comparacin con 262 segundos en la administracin sublingual).
CONCLUSIONES

Los datos presentados por los conferenciantes y participantes en el seminario mostraron muchos puntos de consenso (Cuadro 2), entre los que destacan: hay una gran necesidad y demanda de servicios de sedacin enteral en odontologa que no siempre se satisfacen con los recursos disponibles; la va oral es cmoda y adecuada y est ampliamente aceptada en odontologa; y la seguridad del paciente, algo esencial, debe ser por lo menos igual a la de otras alternativas de tratamiento (anestesia general en el hospital o centro quirrgico para nios y sedacin intravenosa en la consulta para adultos). Aunque la va enteral parece segura, sobre todo cuando se utiliza para la ansiolisis de adultos, la capacidad de extraer conclusiones claras sobre este tema se ve limitada por la relativa ausencia de datos fiables de seguridad. Hacen falta estudios prospectivos a gran escala, incluidos estudios comparativos que examinen la influencia de la persona que proporciona la sedacin, el lugar donde se administra el tratamiento y la seleccin de frmacos, sobre todo en regmenes multidosis y multifrmaco. Los participantes del seminario consideran que una adecuada formacin es un elemento clave para ampliar la disponibilidad y seguridad de la sedacin enteral en odontologa. Se lleg al acuerdo general de que habra que incrementar la disponibilidad de oportunidades de formacin en los niveles de predoctorado, posdoctorado y educacin continua y que esta formacin tendra que cumplir como mnimo las Directrices ADA para la Enseanza del Control Completo de la Ansiedad y el Dolor en Odontologa en lo relativo a sedacin enteral.64 Los cursos que preparan a los odontlogos para proporcionar sedacin enteral a nios deben incluir clases de anatoma, farmacologa, fisiologa, tcnicas de sedacin y emergencias. Los cursos que describen las tcnicas de sedacin enteral multidosis de adultos deben comparar la farmacocintica y farmacodinmica de los agentes sedan-

tes administrados en dosis nicas y en dosis mltiples. Las urgencias respiratorias, que son evitables y normalmente manejables, son responsables de la mayora de las respuestas adversas graves a la sedacin enteral, por lo que debe confeccionarse un curso para profesionales dedicado especficamente al manejo de la va area para complementar o incluso reemplazar los cursos tradicionales de reanimacin cardaca avanzada. Con excepcin de los frmacos ansiolticos que se administran oralmente a adultos y adolescentes en dosis nica o en varias dosis ms bajas sin superar nunca la dosis mxima recomendada en el prospecto, la sedacin enteral consciente tendra que estar regulada por los colegios estatales de odontologa para garantizar que los prestadores de cuidados cuenten con la formacin adecuada (segn se ha descrito anteriormente), utilicen mtodos correctos de evaluacin y monitorizacin de pacientes, faciliten la documentacin correcta, incluido el consentimiento informado por escrito, y cuenten con los equipos, materiales y personal adecuados segn lo descrito en la Gua ADA para la Sedacin Consciente, Sedacin Profunda y Anestesia General en Odontologa.65 Los cursos necesarios para satisfacer los requisitos de formacin y los instructores deben estar homologados por el colegio de odontlogos u organismo responsable correspondiente. Tambin deberan establecerse requisitos obligatorios para la educacin continua. Los hallazgos sobre el uso de la sedacin enteral en nios provienen de la documentacin publicada sobre mortalidad y morbilidad grave, sobre todo en nios pequeos. Los participantes del seminario llegaron al consenso de que la seguridad podra mejorar significativamente si se cumplieran universalmente las directrices existentes para la prestacin de servicios de sedacin peditrica. Adems, deben elaborarse medidas objetivas de que el paciente se ha recuperado hasta un estado apto para irse a casa con objeto de prevenir la resedacin en un entorno no controlado. Hasta que no estn disponibles dichas medidas, los criterios de alta deben incluir como requisito que la va area se mantenga permeable y que el nio permanezca despierto de forma espontnea sin estimulacin. Las recomendaciones aplicables a la sedacin enteral de adultos se basan en la ausencia de datos sobre las relaciones farmacocinticas y farmacodinmicas de dosis incrementales de triazolam. Los prximos estudios tendran que considerar las influencias del tamao de la dosis y los intervalos entre concentraciones en plasma y sitio efector. Tambin tendran que examinarse las influencias
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de estas variables en las respuestas teraputicas y potencialmente txicas al frmaco, que podran verse modificadas por la aparicin de tolerancia aguda a algunos de los efectos, y quizs no todos, del triazolam. Finalmente, se expresaron opiniones divergentes sobre el retraso en la inversin de las BZ cuando el flumazetil se administra por va no intravenosa. Algunos participantes del seminario opinaban que los profesionales que proporcionan sedacin enteral consciente, incluidos los que administran triazolam en dosis incrementales, tendran que recibir formacin para poder administrar flumazenil por va intravenosa, mientras que otros mantenan que por va sublingual o intramuscular el flumazenil produce una inversin lo suficientemente rpida para tratar una emergencia siempre que se controle al paciente a intervalos regulares para ver cmo responde a las rdenes verbales. Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que existe la necesidad urgente de definir las caractersticas farmacolgicas del flumazenil por va no intravenosa y establecer si la accin antagonista resultante es lo suficientemente rpida y potente para invertir los signos y sntomas de una sobredosis de triazolam como la que podra provocar su administracin en dosis incrementales. s
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JADA, Vol. 1 N 1

Octubre 2006

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