NOVAS NORMAS DE DISTRIBUIO DOS ATENDIMENTOS E SUA AVALIAO DO PONTO DE VISTA DA PSICANLISE1

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certo que a necessria reduo dos custos da distribuio dos atendimentos, com preservao da igualdade de acesso na primeira indstria de servio das sociedades ocidentais, d lugar a mltiplos debates: sobre os custos, a repartio e o controle, tanto quanto sobre o acerto de indicadores calculados, que permitam medir com preciso os custos de tal ou tal tratamento ou a evoluo de tal ou tal doena2. O mesmo ocorre no domnio de nossa clnica, mas eu lhes lembraria que esse um problema para os setores mais organicistas da medicina, onde no se sabe o custo de um adenoma da prstata, o emprego de radiografias na estratgia de tratamento de uma citica ou a frequncia de eletrocardiogramas aps um enfarte do miocrdio3. Esses indicadores so cruciais para o estabelecimento de normas de boa prtica aplicveis a todos (em francs, RMO, Referncias Mdicas Oponveis... e obrigatrias, alis). De todas as partes, as conferncias de consenso se preparam para estabelecer as normas ou recomendaes sobre dez ou quinze afeces mais frequentes agrupadas no seio de cada disciplina. Para o estabelecimento dessa lista de critrios, o agrupamento de uma populao por diagnstico a etapa prvia. Ns estamos certos de que, no domnio de nossa clnica, esse tipo de conferncia proporcionar, na Frana em todo caso, conflitos de faculdade extremamente potentes, dada a estrutura fragmentada dos lobbies empregados. Trata-se de um outro debate, especialmente nos pases que, h um bom tempo, introduziram esse mtodo de gesto. A instalao de Redes de Atendimentos Coordenados (em francs RSC, em ingls HMO), quer sejam geridas de forma capitalista (for profit), mutualista (non profit) ou estatal4, submetida avaliao. J temos um certo tempo de funcionamento e efeitos retroativos que do lugar a descontentamentos variados e discusses. O controle operado em proveito ou detrimento dos no doentes (aqueles que pagam pelo doente), dos doentes em geral ou de alguns dentre eles, dos mdicos em geral, dos mdicos hospitalares, dos mdicos da municipalidade, do setor privado, do setor pblico? As opinies divergem muito sobre o fato de saber a expensas de quem se opera o controle. Todos concluem, contudo, sobre a necessria reduo dos custos e, com efeito, resignamse reduo da igualdade de acesso aos atendimentos que se produz nos fatos. Desse consenso, figura do futuro no exerccio da medicina, eu lhes daria o resuRevista Curinga | EBP - MG | n.13 | p.63-77 | set. | 1999

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mo que Rodwin5 traou, notando que, de qualquer maneira, o futuro ser um mdico trabalhando no interior de redes (RSC), financiadas sobre a base de um pagamento, a priori, per capita, com os profissionais de sade motivados para praticar uma medicina do sculo XXI, para trabalhar em equipe, minimizar o desperdcio, preencher e reler os carns de sade, informatizar-se, seguir os RMO, fazer-se acreditar.... Todas proposies de bom senso, digamos, razoveis. Cada um desses dois ou mltiplos debates, que atravessam a medicina, toca o domnio da distribuio dos atendimentos no nvel da sade mental, embora de maneira muito diversa. O problema particular desse setor a importncia do nmero de doentes e de famlias de doentes concernidas e o do pessoal de sade mdico e paramdico. O carter prprio distribuio dos atendimentos na sade mental marcado por um nvel tecnolgico globalmente fraco, pelo nmero extremamente elevado de pessoas que a trabalham, por resultados difceis de melhorar em sua produtividade e pela grande disperso das opinies sobre os indicadores a estabelecer. Mediante isso, os controles dos custos se exercem essencialmente sobre o domnio da cobertura global dos medicamentos e exames, com o controle, pois, da indstria, mas, sobretudo, pela reduo do nmero de pessoas trabalhando no setor (diminuio da carga de salrios), especialmente pela reduo do nmero e do corte dos estabelecimentos especializados, a reintegrao da psiquiatria no circuito de distribuio dos atendimentos em geral e o estabelecimento de normas de boa prtica (fixando os custos autorizados), para tomar conhecimento da coisa. Uma grande diferenciao aparece entre os estabelecimentos de alto nvel tecnolgico (hospitais universitrios) e os estabelecimentos de tecnologia fraca (hospitais de meia permanncia, adaptados s patologias mentais); entre os dois, uma srie de estruturas intermedirias vem desempenhando um papel cada vez maior. Essa diferenciao d lugar a uma especializao nas reparties das patologias, segundo os atores do dispositivo de sade. O setor pblico na Frana, por exemplo, adquiriu, pela instalao progressiva de instituies adequadas, o quase monoplio do tratamento das psicoses em longo prazo6. falso, pois, dizer que o setor privado concorrente nesse aspecto. A especializao acentuada pela repartio das patologias entre tratamento mdico ou tratamento social do handcap, atualmente em vias de remanejamento profundo (por exemplo, bastou uma lei para que o autismo fosse transferido: do oramento da Sade para o oramento dos Assuntos Sociais, na Frana). O lugar da psicanlise no dispositivo atual de atendimentos mltiplo. Ela concebida como uma psicoterapia, mas com uma teoria que ultrapassa esta definio. Ela tambm tomada como meio de autoformao e para abordar as questes pessoais que a relao com o doente mental coloca quele que o atende.
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preciso no somente dizer que a reorganizao do sistema de sade tende a pr a psicanlise em concorrncia com as outras formas de psicoterapia, mas, mais globalmente, preciso dizer que a tendncia das reformas em curso a de controlar estritamente, restringir ou eliminar as abordagens psicoterpicas individuais. Quanto a isto, um diretor da HMO resumia brutalmente a lgica da abordagem, observando: preciso reconhecer que o medicamento a forma menos onerosa de tratamento. Parece, contudo, difcil aos diferentes sistemas escolhidos eliminar todo recurso psicoterpico, j que o pblico o demanda e as provas de eficcia desse tratamento existem, especialmente no campo das psicoterapias de inspirao psicanaltica7. Mediante isto, a formao de compromisso repousa sobre uma limitao estrita da durao, que parece ser a via de uma sada obrigatria. O resultado a privatizao do sistema de distribuio das psicoterapias que se faz fora das instituies do Estado, at mesmo fora dos sistemas de seguro privados. Assim, a psicoterapia se torna um privilgio das classes mdias8. preciso tambm notar que nessas reorganizaes, as necessidades de formao pessoal dos que prestam atendimento mudam. Os mdicos de orientao biolgica preservam-se da angstia gerada pelo contato com a doena mental pelo dispositivo tcnico e eles no experimentam mais, tanto quanto antes, a necessidade deles prprios conhecerem-na para exerc-lo. Contudo, a multiplicao das estruturas intermedirias aproxima novas pessoas da doena mental, nos meios institucionais menos protegidos. O resultado uma demanda de formao. A transferncia da gesto dos problemas clnicos ao mdico geral (gate keeping) tem efeitos comparveis. A transferncia da psiquiatria no quadro dos hospitais gerais no tem por nica consequncia medicalisar a psiquiatria, ela psiquiatriza a abordagem das questes mdicas9. As novas normas produzem, assim, resultados contrastados sobre a demanda de psicoterapia e de psicanlise. Ns poderamos, ento, opor vontade de manter distncia a abordagem psicoterpica, que o estilo moderno, a vontade de encontrar novas referncias ticas nesses profundos remanejamentos, que a aproxime da considerao do sujeito, at mesmo de sua terapia. Como, ento, avaliar o impacto dessas novas normas e a clnica que elas favorecem, do ponto de vista da psicanlise? Eu distinguiria trs eixos de avaliao. Avaliao do custo da assimilao psicanlise/psicoterapia um erro e, como todos os erros, ele tem custos. Primeiramente, preciso apreender as consequncias da proposio segundo a qual a psicanlise no uma psicoterapia. A incluso da psicanlise numa srie de abordagens onde se encontram as psicoterapias pela palavra, pela conduta, pelo afetivo, pelo
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condicionamento neuronal, pelo apoio, pela arte, pelo contato com a natureza, pelo corpo, etc, produz um conglomerado barroco, que s encontra sua unidade pela suposio de uma psiqu, de uma alma, qual a terapia julgaria se enderear. , desde Aristteles, a hiptese que vale. Essa hiptese intil para a psicanlise e sua prtica custosa no nvel dos saberes. A psicanlise procede pela interpretao, que no tem necessidade alguma de uma psiqu. por isso que, todos os saberes de uma poca sobre a interpretao, so indispensveis psicanlise. Eles vo da lingustica lgica formal, passando pela crtica literria e pelas disciplinas humanistas clssicas. Essa interpretao a do sintoma e por isso que os saberes clnicos lhe so indispensveis: a clnica psiquitrica do tempo do olhar, como a de hoje do tempo dos medicamentos e das classificaes epidemiolgicas. Entre as linhas dessas clnicas, a psicanlise persiste em ler os traos do desejo sexual e de seus impasses que se inscrevem, de acordo com Freud, em letras de fogo sobre o corpo do ser falante que ns somos. Os saberes da interpretao e os saberes clnicos no so indispensveis aos departamentos de psicologia universitria e, alis, eles no so ensinados nesses departamentos. O ser humano goza com um rgo que no tem representao corporal. Mas isso no uma psiqu, um rgo que se pode chegar a localizar com as logo-cincias10. Com estas, ns podemos chegar a fornecer uma ideia cientfica do que Freud nomeia Inconsciente, que o rgo que permite gozar. E na civilizao, s h os psicanalistas que o dizem. preciso que eles continuem a diz-lo, porque isso sempre novo. H muitos domnios que os psicanalistas devem retomar; no se perdendo nas discusses, na busca sem fim de um discurso clnico construdo como uma teoria dos tipos, maneira de Richard Wallerstein11. Que no haja psiqu, isso no atinge a validao das psicoterapias efetuadas pelos psicanalistas, eles so eficazes como os outros, e sem a hiptese psquica. A hiptese do amor bem mais til e por isso que a eficcia das psicoterapias maior quando a capacidade de transferncia do sujeito atestada12. preciso, pois, avaliar os inconvenientes, as perdas de tempo, as falsas perspectivas produzidas pelos estranhos agrupamentos do ensino universitrio. preciso, tambm, pr em dvida o interesse das qualificaes de psicoterapeutas obtidas pela nica via mdica ou psicolgica, como efetuou a lei italiana sobre as psicoterapias. preciso, nas disciplinas da interpretao e das clnicas, os praticantes vindos de outros campos do saber. preciso, tambm, que os psicanalistas se resguardem da fascinao que produz o avesso dessa hiptese da psiqu, isto , a fascinao pelas neurocincias, nas quais uma corrente tenta embarc-los13. Isso seria o beijar da morte. Aprendemos das neurocincias, sobretudo quando elas nos afirmam que o mind se desenvolve mais, quando se fala aos bebs14. Resguardemo-nos de contar com uma renovao das prticas de interpretao a partir de tais descobertas.
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A primeira consequncia da recusa da hiptese da psiqu e da admisso do inconsciente que preciso insistir sobre a temporalidade da interpretao. Esta no a do psiquismo e isso que faz com que recusemos a definio de standards temporais para as psicoterapias e a psicanlise; que eles sejam editados como norma de boa prtica, standards profissionais ou base de negociao econmica (do tipo compra do tempo). Contudo, perfeitamente possvel avaliar a eficcia da prtica que se recusa a esses tipos de standard. Ela teoricamente justificada, praticamente avalivel, basta simplesmente construir os indicadores que permitam avaliar o custo do erro em todos os nveis dessa confuso psicanlise/psicoterapia. A clnica da psicanlise para alm da psicoterapia Como se situa, pois, a psicanlise na clnica de nosso tempo? Como avali-la, essa clnica que no cessa de se produzir? H, primeiramente, a clnica que Freud nos deixou: trs neuroses, duas vertentes essenciais da psicose, algumas neuroses atuais. verdadeiramente uma clnica slida, feita para durar, Kraepelin simplificado, posto em ordem. Com a ajuda da transferncia, Freud repartiu a neurose em duas vertentes: a neurose obsessiva e a histeria, a fobia delas se distinguindo por seu carter transitrio, de momento, ou mais precisamente, de placa giratria. A loucura, ele a repartiu em, de um lado, continente parafrnico, de outro em transtornos manaco-depressivos, seguindo a orientao dominante de seu tempo. Enfim, para as neuroses atuais e as personalidades narcsicas, ele nos deixou os nomes para os limites da ao transferencial. A clnica de nosso tempo encontra-se profundamente confusa. No nos explicado que a histeria no mais existe, que a obsesso se trata estritamente com o Imipramine, que as neuroses existem cada vez menos, que as psicoses mesmas no so nada teis? Que mesmo que haja psicoses, elas seriam essencialmente deficitrias, esquizofrnicas, e que as psicoses manacodepressivas, se elas existem cada vez mais porque, evidentemente, elas dependem mais da clnica do medicamento? A eficcia disso sendo sindrmica, as questes de diagnstico, as questes clnicas aparecem como refinamentos da poca em que ainda se acreditava no nome do Ideal organizador. O declnio do pai e dos ideais, que toca nosso tempo15, qualificado impropriamente de fim das ideologias, se ele atinge as neuroses, atinge sua organizao mesma. Freud nos ensinou que aquele que inventou o pai, aquele que deu o pai civilizao o neurtico. O psictico, este, dele se passou, criando um outro modo do religioso. Acontece que, na civilizao do declnio do pai e do Ideal, o neurtico no interessa mais a ningum. Ele no mais um heri da civilizao; assim, ele mal se faz escutar.
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Isso no quer dizer, de maneira alguma, que os neurticos desapareceram. Na experincia clnica psicanaltica, pode-se colocar no div um bando de gente: os deprimidos, os narcsicos, os militantes pela reivindicao dos direitos de tal ou tal minoria sexual, e se encontraro os neurticos. No sempre, mas se encontraro muitos. Simplesmente eles no chegam a se fazer escutar. A preciso que a psicanlise tome o partido dos neurticos. preciso que ela faa escutar sua voz, no contratempo de uma civilizao. A psicanlise no pode ser indiferente s consequncias do desconhecimento da histeria. medida que esta desapareceu das classificaes no as nossas, mas as dos sistemas epidemiolgicos negociados democraticamente pela Associao Americana de Psiquiatria v-se aparecer uma patologia nova, jamais vista anteriormente, e que, alm do mais, s aparece sobre um dado territrio cultural. a sndrome de personalidades mltiplas. Na Europa ainda discreta, mas ela logo vai se afirmar. As personalidades mltiplas conheciam-se na histeria: duas, trs. Ali, na classificao habitual, a mdia atinge dezesseis personalidades. uma espcie de zapping, a justaposio de estilos de vida em um nico corpo. assim que reencontramos os antigos sintomas em novos contextos e que se encontram transformados, transformando-nos tambm. certo que no contexto geral de nosso tempo, com menos Ideal, as personalidades narcsicas so favorecidas. H tambm significantes novos, como, por exemplo, os deprimidos. Seguramente houve a acedia, a neurastenia, a hipocondria, houve tudo isso. Mas h ali um significante novo que permite designar um modo especial de viver a pobreza em desejar. Enquanto que do lado das psicoses toda uma parte do continente parafrnico passa para o lado dos transtornos de humor, deslocando, assim, o velho prestgio da melancolia; em torno desse significante deprimido vem luz um problema de nossa civilizao. medida que cada um sempre mais s, que ele sempre mais e mais responsvel de desejar, sempre mais desesperante no desejar. No mais o Ideal que nos aniquila, desde que o Ideal o de desejar; a pobreza mesma em desejar que aniquila. A depresso se torna, ento, um significante no qual muitos se reconhecem, sem que se tenha nada a lhes explicar. A clnica da perverso est tambm em vias de reorganizao. Em nome de que se pode interditar algum de gozar? A legalizao da homossexualidade hoje efetiva no Velho Mundo, na Europa ocidental, porque no se pode esquecer que nos Estados Unidos h ainda quinze ou dezesseis Estados nos quais a sodomia um delito, mesmo entre adultos consentidores e heterossexuais. Em novembro de 1996, no Estado do Hava, duas pessoas homossexuais femininas militantes se casaram. Em seguida, ficaram muito orgulhosas de mostrar a criana que elas vo criar e por quem, certamente, vo demandar abonos familiares, como todo mundo.
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E por que lhes recusar? Do mesmo modo, h outros Estados, como a Califrnia, nos quais se admite, justamente, a concesso de abonos familiares para as crianas criadas por dois casais gays, dois homens, duas mulheres, que criam a quatro as crianas. Por exemplo, o casal lsbico demanda a um dos homens o servio de fazer uma criana pelo dom do esperma a uma das mulheres e a criana criada pelo casal lsbico, da mesma forma que tambm a criana do casal homossexual homem. A guarda alternada, uma semana na casa da mame, uma semana na casa do papai, um pouco mais complicada que a habitual. Mas coexiste no mesmo pas a direita crist, que continua a bradar pelo retorno dos family values e mesmo o exrcito, que mostra um embarao particular em tratar, nos tempos de paz, as questes do adultrio em suas fileiras. Esses sintomas testemunham, no mnimo, um remanejamento profundo da clnica flica e de seu gozo. Mais longe, e de forma menos engraada, constatando-se as dificuldades de todos os pases europeus em torno da pedofilia, as medidas policiais brutais que ela engendrou e a denncia indireta que ela suscitou, os suicdios em srie, na Frana, entre as pessoas menos culpadas parece que acarretaram uma ao no discriminando mais seus meios desvelaram um sintoma social importante. O horror comeou na Blgica, com o caso do criminoso Dutroix, um horror particular misturado aos traos psicticos do caso. A dificuldade do debate parlamentar sobre essas questes, na Blgica, Itlia, Frana e Espanha, e a argumentao clnica, para determinar se possvel impor um tratamento psicoterpico nesses casos, do uma ideia da importncia do que est em jogo. Eis a o caso extremo da discusso sobre a tolerncia a respeito dos modos de gozo. At onde a polcia deve se informar sobre os clubes masoquistas? Essas so questes de ordem pblica e que surgem regularmente. Sua ocorrncia se impe, porque ningum parece poder dizer, em nome de que possvel dizer, no a um modo de vida que afirma um gozo reivindicado como tal, a no ser por meio de medidas de uma brutalidade injustificada, alternando com uma lassido que s aparece, em seguida, mais culpvel. No somente os sintomas de ontem mergulharam nos novos conceitos, mas sintomas novos de massa apareceram. Qual , pois, a soluo da psicanlise? Trata-se de restaurar o pai? Certos setores da psicanlise o tentam. E nesse registro, certas alianas so possveis entre os psicanalistas e os representantes da Igreja Catlica, para insistir sobre a necessidade de um direito ao pai, e a de chamar ateno para que o desmantelamento dos direitos do pai no v muito longe. A segunda soluo, que propem outros setores da psicanlise, a soluo do amor. O amor maternal, at mesmo feminino, os valores femininos. E a ainda podem-se ter alianas entre certos psicanalistas e os defensores de um feminismo esclarecido, insistindo sobre a necessidade de feminizar toda a sociedade. O mal viria dos abusos do gozo flico que impede de amar. O impasse
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dessa sada pelo amor feminino que, o que quer que se queira, encontra-se em seu horizonte o amor do pai morto, a Vatersehnsucht, desde a qual Freud considerava a humanidade incurvel. Esse amor maternal ou fraternal, finalmente, o amor que compatvel com o Deus dos sbios e dos filsofos; o budismo espontneo16 compatvel com o tempo da cincia. Para alm, a soluo que prope a orientao lacaniana uma reforma do entendimento. Face a um pai guardio do sentido, do sentido sexual, do sentido flico, ele um pai do qual preciso se servir, aplicando-lhe o aforisma de Wittgenstein, segundo o qual meaning is use, o sentido o uso. Lacan fabricou, assim, esse pequeno paradoxo: o pai pode-se dispens-lo com a condio de dele se servir. Ou seja, que s se pode dispensar o pai como garantidor do sentido, com a condio que encontremos alguma coisa que tenha o mesmo uso, o de poder dizer no! O resultado, alis, que uma psicanlise deve alcanar, no o de se adaptar ao mundo, mas de saber que quando alguma coisa insuportvel, preciso poder querer verdadeiramente dizer no. Para alm do conformismo, para alm das identificaes, para alm de toda significao que teve para cada um o pai, sempre em falta. Donde o critrio singular que a psicanlise escolhe para avaliar uma clnica: sempre escolher a que permite o mximo de diferenas, sempre escolher uma clnica que permite diferenciar os pontos de insuportabilidade que o sujeito atravessou. Ningum tem necessidade da psicanlise para estabelecer uma clnica estatstica; pelo contrrio, ela necessria para dar conta dos casos de exceo e para estabelecer seu alcance geral. O lugar do psicanalista nas instituies: lugar vazio ou lugar a-mais? Problemas de avaliao O analista, como intrprete, foi tomado, primeiramente, numa posio particular em toda instituio. Havia os que trabalhavam, havia aquele que interpretava. Era uma funo destacada do mundo do trabalho, situada de maneira bizarra na instituio, s tendo seu lugar em sua posio de exceo a esse mundo e a essa ordem de trabalho, o intrprete. Era uma posio contempornea do acento posto sobre o psicanalista-espelho, escapando a toda tenso imaginria; era preciso ocupar uma posio simblica, uma posio distinta do afrontamento imaginrio. Isso instaurou, sob o nome de instncia terceira ou de instncia simblica, uma particular valorizao ou afirmao do analista retrado, no lugar daquele que se retira, at poder, ao extremo, tomar a figura da morte. O segundo tempo do analista-intrprete contemporneo da valorizao, na teoria, de um outro aspecto da funo simblica. No exaltada, mas antes em falta, essa funo no chega verdadeiramente a se interpor no registro imaginrio.
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Isso implica a construo dos lugares do analista menos como falta, como subtrao, deixando agir os poderes do simblico, mas como mais, como mais-um remediando a falha do Outro de uma maneira singular. No aquele que acrescenta a um saber tcnico a mais, mas aquele que se une s especialidades dos outros para abrir o espao prprio interpretao, o tempo da interpretao. No mais aquele que se retira do mundo do trabalho das instituies, aquele que trabalha em lembrar a cada um que, se o Outro barrado, se a instncia simblica no alcana o pedao de real que insiste, a consequncia que, qualquer que seja o regulamento que lhe diz o que preciso fazer, a verdadeira ao est para alm do regulamento. A esperana da boa Lei ou da boa regra supe uma f no Outro simblico, no seio do qual se poderia acabar por encontrar a lei que convm. a partir do momento que se apreende que o Outro est em falta, que se engendram, por imperfeio mesma, os cargos sucessivos que vm todos, indicar o fracasso do esforo para encontrar o bom regulamento. Disso se deduz que a verdadeira ao, aquela que responde ao desejo, est para alm da aplicao da regra. uma observao poltica profunda que fornece a psicanlise ou que ela encontra em seu cerne. Se a instncia terceira, se a posio simblica bastasse, no teramos necessidade de fazer poltica. Bastaria que uma administrao qualquer fizesse seu trabalho, encontrasse as boas normas e, uma vez encontradas, no nos restaria nada a no ser trabalhar. Viu-se o resultado dessa concepo na Europa. medida que as boas normas apareciam, apareciam tambm os lderes populistas, que lembravam que justamente a funo do a-mais, mesmo sob essa forma degradada, no chega a se reabsorver na norma. A economia poltica anglo-saxnica, em uma perspectiva liberal, s sonha com a reabsoro pelo governo da administrao das coisas. O horizonte disso uma burocracia, certamente que no da maneira bruxelense que neohegeliana, mas uma burocracia pragmtica que seria simplesmente empresaEstado. Sua nica funo seria a de aplicar sua misso de clculo dos custos, em vez das administraes americanas, para maximizar o bem pblico. Numerosos obstculos aparecem na perseguio desse sonho. Um dentre eles, e no dos menores, uma descoberta feita em economia poltica pelos partidrios decididos das democracias. o teorema de Kenneth Arrow, estabelecido em 1951 (reeditado com uma variante em 1963). Um outro professor de economia de Harvard, Amartya Sen, deu, em 1993, uma formulao simplificada do problema, no seio mesmo da perspectiva mais liberal possvel: a procura de um equilbrio de Pareto, maximizando os benefcios de todos sem prejudicar o benefcio de cada um. Em uma tal perspectiva, considera-se o conjunto das preferncias dos cidados de um dado conjunto, e chama-se equilbrio de Pareto o fato de que se alcana um equilbrio quando no se pode mais tocar em alguma coisa, sem diminuir a preferncia individual de um dos participantes.
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Arrow e Sen mostraram que, a partir do momento em que se tem liberdade poltica, impossvel que um equilbrio de Pareto se estabelea, a no ser pela obrigao da preferncia de um s. Eles validam um modelo matemtico bem simples: que no possvel fazer desaparecer a posio do um da exceo, na hiptese mais liberal e democrtica que for. A interpretao desse impossvel de estrutura, em economia poltica, que sempre haver necessidade de um governo, quaisquer que sejam as boas normas e as boas leis a serem fabricadas para ns. Sempre haver necessidade de decidir e no somente para arbitrar a partir de uma posio de governo, propriamente falando. A nica coisa que se pode fazer escolher o mais lucidamente possvel e faz-lo de tal forma que desse governo, por um lado, possa-se desembaraar e que, por outro lado, possase julgar de uma maneira ou de outra se ele age conforme a razo. O que a psicanlise acrescenta, a essa interpretao do lugar do pai morto nas cincias polticas, que o psicanalista na instituio no tem que ser situado como a-mais, como no fazendo: nada, como morto, identificado a esse pai morto. Ele aquele que ali est para lembrar que o desejo em jogo supe no somente adaptar o regulamento ao caso, mas tambm de tomar o que, no caso, excede o regulamento, o que o ponto delicado, e que a partir disso que a ao vai se dirigir. uma interpretao do dito de Lacan, segundo o qual o psicanalista deve se consumir sem contar. Isso no quer dizer no estar atento ao oramento, isso quer dizer que ele se consome segundo o regulamento, mas sabendo que h alguma coisa que no pode ser reduzida nem prevista e que a, todavia, que a ao central vai ter preferncia, vai se centrar. A ao central o estabelecimento do desejo, ou da relao transferencial, enquanto que ela visa o amor para alm dos regulamentos e das normas admissveis. Ser preciso, ento, construir os avaliadores e os critrios de avaliao do ponto da exceo. Que se faa entender que, para alm dos critrios de boa prtica que podero ser objetados, seria um grave erro no ver que o que excede deve sempre ser levado em conta. Nas questes institucionais extremamente complicadas sobre as quais, como psicanalistas, preciso se orientar, fazer nossas escolhas, tentar construir um certo nmero de instrumentos, no devemos recuar. Isso no deve nos impedir de sermos inseridos em todos os nveis do sistema de distribuio de atendimentos, de fazermos escutar nossos prprios critrios de avaliao e a maneira que julgamos adequada, ou no, ao seu projeto, uma sociedade, segundo o preo que ela d ao desejo. Ao escutar essa voz, todos ganham a compreendidos os princpios de avaliao em termos de abonos de recursos.

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DISCUSSO SOBRE A INTERPRETAO DO TEOREMA DE ARROW Charles Kleiber: gostaria de voltar questo da racionalidade perfeita que foi evocada, o modelo de Pareto. Esse modelo supe que aquele que decide conhea o conjunto das escolhas possveis e todas as consequncias dessas escolhas possveis, e no importa qual tipo de disciplina, e que ele tenha, pois, a possibilidade de otimizar. Esse modelo, eu no creio que ainda oriente o campo; creio que ele desapareceu, como est em vias de desaparecer seu correspondente poltico, o Estado tutelar, personalizado por um s poder. A ideia daquele que decide, que otimiza, desmentida simplesmente pelos fatos. Arrow ps isso em causa porque ele colocou em evidncia a incerteza inerente a toda escolha. A capacidade de escolher entre mil solues possveis, e de otimizar, nula. A partir da, no estamos mais em um modelo de racionalidade perfeita, mas em um modelo de racionalidade limitada, onde se escolhe no a soluo tima, mas a soluo melhor que todas as outras que j se tenha experimentado e de modo muito pragmtico. Isso quer dizer que se faz entrar, nesses mecanismos de deciso que tocam o Estado, a questo da liberdade e da negociao. a liberdade daquele que vai decidir ou que suposto poder decidir, mas tambm a liberdade dos que vo acompanh-lo nessa escolha. Eu creio que o abandono do modelo da racionalidade perfeita por um modelo de racionalidade limitada , de fato, paralelo ao abandono do modelo do Estado, poder central tutelar, em benefcio de um Estado garantidor, que fixe algumas grandes regras, como as que acabo de evocar, e que no interior dessas regras deixe ser feito um jogo institucional. A consequncia dar aos indivduos, nesse espao de liberdade, mais responsabilidades. , ento, que se coloca o problema da medida e da avaliao. Eu acredito que, se o tempo uma medida possvel para financiar uma atividade, no , sem dvida, a melhor. Ela pode ser acompanhada de critrios de resultado ou, em todo caso, de objetivos que possam surgir, seja para uma instituio, seja para os indivduos, na ao. No momento, como intervir nesse jogo? Creio que a nica maneira de intervir no passe por uma relao poltica no nvel central, onde as coisas so jogadas. Nesse nvel, no so os mecanismos sanitrios que prevalecem, mas os scio-econmicos. Ao contrrio, o que resta a fazer demonstrar a necessidade e a vantagem da psicanlise, sua capacidade de esclarecer as escolhas, de fazer surgir precisamente a histria individual. essa demonstrao, parece-me, que essencial. E eu no vejo por que um mdico geral, ao qual se confiaria o dinheiro, no utilizaria os recursos do psicanalista, desde que ele responsvel, junto com o paciente, por melhorar a sade. ric Laurent: vejo duas maneiras de comentar as impossibilidades, o fracasso do ideal paretiano, que demonstraram Arrow e Sen. Uma maneira de
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deduzir, a partir disso, que no h mais nenhum lugar privilegiado num sistema de deciso. No h ningum que possa se abstrair da regra comum; logo, no h mais que uma posio de negociao permanente, que traduz simplesmente um equilbrio sempre incerto de vontades e de escolhas. A evacuao da funo daquele que decide, que voc chama tutelar, faz-se com o benefcio de um resto, a necessidade de deciso apesar de tudo, sem que cada um possa acreditar mais nisso. Eu resumiria assim a posio que voc toma. Eu no o seguiria totalmente nessa interpretao, porque me parece que voc o exemplo mesmo do fato que, medida que se entra no mundo da negociao generalizada, da conversao democrtica17, preciso que mais se libere uma voz que marque uma posio de valor comum, de ideal comum e de autoridade. Eu acredito que o mundo, para o qual ns estamos caminhando, um mundo no qual, ao longo dessa negociao, central que algum queira alguma coisa. preciso o lugar daquele que no quer o aniquilamento pela regra, pelo resultado concebido como o estabelecimento de uma norma que mate toda vontade. Eu seria antes favorvel a uma interpretao do teorema da impossibilidade de Arrow-Sen, que resgata a necessidade da posio de exceo, daquele que quer verdadeiramente alguma coisa em um mundo onde tudo poderia, simplesmente, reduzir-se negociao sobre as normas. O que voc quer? Resposta: Eu quero a norma. Qual? A que se libera objetivamente. Se me dito: meu teorema mostra que voc no poder saber a norma que se libera efetivamente, tanto que tudo repousa sobre a vontade de estabelecer o consenso, de obter a deciso. por isso que eu no acredito que o perigo do mundo da conversao democrtica seja o de s culminar nos burocratas falando aos burocratas, no sentido que o burocrata o representante do interesse universal, para alm dos interesses privados. Penso que esse mundo ir valorizar a funo irredutvel daquele que verdadeiramente quer alguma coisa. Olhemos, por exemplo, no plano poltico, como um partido poltico to ossificado quanto o partido democrtico americano, composto de notveis locais, completamente paralisado por trinta anos de poder, em um estado de obsolescncia extremamente avanado, comeou a se reformar. Tornou-se preciso algum, como o Presidente Clinton, que denunciado como aquele que s pensa o que os outros pensam, ou seja, que ele vigia o Instituto de Opinio para saber o que ele deve pensar, no tendo a princpio nenhum incmodo. o mundo do teorema de Arrow: no h o que decide, logo no preciso se tomar por um; logo, para fazer poltica, tem-se a necessidade de um pesquisador de opinio junto a si, para medir qual a opinio mais popular em um dado momento. Um sujeito assim definido, unido a uma mulher de ferro, tal qual se apresenta a senhora Clinton, da qual se suspeita que ela possa enfrentar a opinio majoritria, revelou-se o elemento suplementrio do qual essa burocracia
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ossificada teve necessidade, para se adaptar aos novos tempos. Esse elemento instvel o mais-um irredutvel na burocracia e que faz a diferena entre a derrota e a vitria. a mesma coisa com Tony Blair. Em outro quadro eu explicava que esse era o gnio de Cukor, em Adams Rib, ao ter previsto, em 1949, a forma moderna do poder, ou seja, o casal de advogados de Adams Rib. O Sr. e a Sra. Blair so muito comparveis ao Sr. e Sra. Clinton. Blair um homem flexvel, munido de seu instituto de sondagem e a Sra. Blair a primeira Queens councelor, e sabe-se que, no casal, ela que a dama de ferro. isso que faz a diferena e que permitiu burocracia ossificada do Labour Party reformar-se e ganhar. Nessa funo, obtm-se administraes desvairadas como o caos bruxelense, no qual se revela cruelmente a falta da dimenso poltica. C. Kleiber: estou inteiramente de acordo com a anlise que voc faz. preciso que algum saiba, queira. A questo que resta saber o que esse algum quer. Ele no o sabe; frequentemente ele no o sabe. Ele vai escolher face aos interesses contraditrios, que se equilibram e que criam uma situao de no deciso ou face obedincia a uma norma implcita, aberta reproduo, repetio. Minha hiptese que essa alguma coisa, que ele quer, est para alm da norma; , provavelmente, um corpo de valores que, pelo estabelecimento das normas e da obedincia coletiva s normas, perdeu-se. Ele deve ser capaz de se lembrar dele nas decises de qualidade. A questo incidir, ento, para mim, sobre esse corpo de valores, em nome do qual as decises de qualidade, que fazem o arbtrio, possam ser tomadas. . Laurent: eu subscreveria a perspectiva assim enunciada: lembrar o que se perdeu na obedincia tcita s normas e s normas implcitas. Para a psicanlise, preciso lembrar que o que se perde, em nome das normas da civilizao, o mais-de-gozar. Digamos que a maneira pela qual, numa poca, sabe-se fazer com o gozo. No se trata de exaltar o dever de gozar; trata-se de insistir para que haja formas vivas do desejo e que isso no pode se inserir nos regulamentos. C. Kleiber: em minha linguagem, eu diria que essa alguma coisa, em nome da qual se pode fazer um arbtrio, seria uma certa ideia da doura de viver.

Lausanne, 28 de junho de 1997.

Traduo: Ana Maria Costa Lino Figueir Reviso: Elisa Alvarenga

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NOTAS 1 LAURENT, . Normes nouvelles de distribution des soins et leur valuation du point de vue de la psychanalyse. In: Mental n. 4. Bruxelles, 1997. Esse texto a transcrio da interveno feita em 28 de junho, em seguida interveno de Charles Kreiber, que figura nesse mesmo nmero da Mental. 2 Como linha do horizonte recente, pode-se ler na New York Review of Books, de 12 de junho de 1997, o artigo de Andrew Hacker dando o relatrio de sete livros publicados em ingls: Health against wealth: HMOs and the Breakdown of Medical Trust, by George Anders; Beginnings Count: The Technological Imperative in American Healthcare, by David J. Rothman; Mortal Peril: Our Inalienable right to health care? By Richard A. Epstein; The Road to Nowhere: The Genesis of President Clintons Plan for Health security, by Jacob S. Hacker; Boomerang: Clintons Health Security effort and the Turn against government in U.S. politics, by Theda Skocpol; The price of life: The future of American Health cure by Robert H. Blank; Market-Driven Health cure: who wins, who loses in the transformation of Americas largest service industry by Regina E. Herzlinger. Esses livros, escritos por mdicos, jornalistas representando os beneficirios e economistas, expem diversos pontos de vista atualizados e reavaliam o fracasso do Plano Clinton. 3 Exemplos escolhidos pela junta do comit consultor mdico do grupo hospitalar PitiSalptrire para mostrar a falta de domnio dos indicadores que, para ele, devem ser prioritrios. Maro de 1997. 4 Cf. Backlash against HMOs, publicado na revista Time, em 21 de abril de 1997. 5 Victor G. Rodwin, professor de Economia e Gesto dos Servios de Sade na Wagner School of Public Service, New York University, escreveu um artigo para o jornal Le Monde em 19 de novembro de 1996. Victor Rodwin publicou vrios artigos sobre o fracasso do Plano Jupp na Frana. 6 o que constata Grard Mass em um relatrio para o Ministrio da Sade. 7 A revista Mental, nmero 3, apresenta a literatura sobre a avaliao de maneira global. Acrescentamos uma referncia inglesa e no americana, da qual o simples ttulo diz muito: Presenting the case for psychoanalytic psychotherapy services, an annotated bibliography, edited by Jane Milton, jointly sponsored by the Association for psychoanalytic psychotherapy in the NHS and the Tavistock Clinic, with the support of The Psychotherapy Section of the Royal College of Psychiatrists, 2nd edition 1993. 8 Grard Mass s v um remdio: a criao de um corpo de psiclogos e de psicoterapeutas nos estabelecimentos pblicos, com uma carreira autnoma de funcionrio, permitindo s classes desfavorecidas acesso psicoterapia. Gerard Mass acaba de ser nomeado, nas ltimas nomeaes governamentais, conselheiro de Kouchner no Ministrio da Sade, onde ter oportunidade de aplicar as propostas que havia sugerido. 9 A contribuio de Franois Ansermet a essa questo o confirma. A ser editado no prximo nmero da Mental. 10 o nome que lhes deu Jacques-Alain Miller no dilogo com H. Etchegoyen, presidente da IPA, publicado sob o ttulo: Un silence bris. 11 Past President da IPA insistindo sobre o common ground das teorias clnicas, as divergncias da babel clnica no chegando seno a nveis de abstrao sucessivos supostos. 12 Para a avaliao da psicoterapia e da psicanlise, j os remeti Mental, nmero 3, revista de psicanlise aplicada e de sade mental, editada pela Escola Europeia de Psicanlise, em janeiro de 1997. Especialmente os artigos de F. Sauvagnat, M. Turnheim, P. Eche e A. Stevens avaliando a literatura sobre a medida de eficcia.
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13 Ler-se- com interesse o debate entre Horacio Etchegoyen, presidente da Associao Internacional de Psicanlise e Jacques-Alain Miller, delegado geral da Associao Mundial de Psicanlise, publicado sob o ttulo Un silence bris, Difuso Seuil, 1997 14 Anncio feito na primeira pgina do Internatinal Herald Tribune, em maio de 97. Logo ato. 15 Fao, aqui, aluso aos desenvolvimentos tericos que fez este ano, em seu curso, Jacques-Alain Miller, sob o ttulo lAutre qui nexiste pas. 16 Claude Lvi-Strauss quem, no fim de Tristes Trpicos, anunciava o triunfo moderno do budismo. A considerar o nmero de fsicos indicados ao prmio Nobel e budistas ps-modernos, isso no sem fundamento. 17 Utilizamos o termo em um sentido prximo ao de Jrgen Habermas ou Richard Rorty.

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