CAPTULO 12: DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Roberto Zatz e Gerhard Malnic

A) CIDOS FIXOS E CIDOS VOLTEIS

Antes de abordar diretamente a fisiopatologia do equilbrio cido-base, til recordar os conceitos de cido e base, de acordo com a definio de Brnstein-Lowry. Denomina-se cido todo composto capaz de doar prtons quando em soluo, enquanto as bases so definidas como compostos capazes de aceitar prtons. Os organismos superiores podem gerar dois tipos principais de cidos: os cidos fixos, representados por compostos que, como o nome indica, permanecem indefinidamente em soluo. So integrantes desse grupo o cido sulfrico, o cido fosfrico, o cido lctico e outros. J os cidos volteis so representados pelo dixido de carbono (CO2), composto que, apesar de produzido continuamente pelo metabolismo oxidativo, abandona rapidamente o organismo atravs dos alvolos pulmonares. A concentrao hidrogeninica do meio interno extremamente baixa comparada de outros eletrlitos. Enquanto as concentraes de sdio, potssio e clcio variam de 5 a 150 milimoles (10-3) por litro (mmol/L), a de hidrognio situa-se ao redor de 40 nanomoles (10-9) por litro (nmol/L). A manuteno do pH do meio interno em uma faixa estreita de enorme importncia para o funcionamento dos organismos avanados. Devido relao logartmica entre pH e concentrao, pequenas variaes no pH correspondem a variaes importantes na concentrao hidrogeninica (Fig. 12-1). Por exemplo, uma queda de apenas 0,2 unidades de pH de 7,4 para 7,2 corresponde a um aumento superior a 50% na concentrao hidrogeninica (de 40 nmol/L para 63 nmol/L).
pH 8.5

8.0

7.5

7.0 0 20 40 H , mmol/L
+

60

80

Figura 12.1 O pH uma funo logartmica da concentrao de prtons

Alteraes do pH da ordem de poucos dcimos de unidade podem alterar profundamente as propriedades fsico-qumicas de solues complexas como o

plasma ou o citosol, ricas em protenas cuja conformao costuma ser extremamente sensvel variao de cargas eletrostticas. H portanto necessidade de se controlar o pH dentro de limites bastante estreitos, usualmente da ordem de centsimos de unidade de pH. O organismo humano produz continuamente quantidades enormes de cido, cerca de 15.000 mmoles por dia. Mais de 99% desse total so constitudos pelo CO2 gerado metabolicamente, sendo portanto de natureza voltil. Na verdade, o CO2 no se constitui propriamente em um cido, no sentido estritamente qumico do termo (ou seja, o CO2 no funciona diretamente como um doador de prtons). No entanto, quando em presena de anidrase carbnica, uma enzima abundante em locais chave como as hemcias, os pulmes e os rins, o CO2 hidratado e d origem ao cido carbnico (H2CO3) o qual, este sim, origina um on hidrognio e um on bicarbonato.

CO2 + H2O

A.C.

H2CO3

H+ + HCO3-

(1)

A cadeia de reaes qumicas representadas na equao (1) usualmente expressa de modo abreviado, omitindo a etapa intermediria, representada pelo cido carbnico. Temos ento:

CO2 + H2O

A.C.

H+ + HCO3-

(2)

Para todos os efeitos prticos, portanto, o CO2 pode ser considerado um cido, e como tal ser tratado a partir deste ponto. O principal rgo responsvel pela excreo desse cido voltil o pulmo, o qual capaz de eliminar todo o CO2 gerado pelo metabolismo, mantendo no entanto a presso parcial de gs carbnico (pCO2) constante e em torno de 40mmHg. Os pulmes conseguem desempenhar facilmente essa funo ajustando finamente a ventilao alveolar: Quando a ventilao alveolar aumenta, o ar contido nos alvolos "lavado" com ar atmosfrico. Se essa hiperventilao for muito intensa, a pCO2 pode cair a nveis muito baixos (o limite terico para essa queda a pCO2 do ar atmosfrico, ou seja, praticamente zero, embora na prtica seja muito difcil observar nveis inferiores a 20 mmHg). Devido a esse eficiente sistema de regulao da pCO2 e associao com o on bicarbonato, presente em concentrao aprecivel no meio interno, o CO2 contribui na verdade de forma decisiva para a manuteno do equilbrio cidobase, conforme veremos a seguir. Apesar de sua alta eficincia na eliminao de CO2, os pulmes so incapazes de eliminar cidos no volteis, ou fixos. A ingesto ou infuso de 20 mmoles de um cido forte ou de cloreto de amnio (NH4+Cl-), que cede um on H+ quando dissolvido no plasma, implica na adio ao organismo de idntica quantidade de cido, sem que os pulmes tenham qualquer possibilidade de

elimin-la. Na verdade, mesmo em condies normais, o organismo humano adulto bombardeado diariamente por cerca de 1 a 2 mEq/kg de cidos novolteis gerados em processos metablicos. O principal destes o catabolismo de aminocidos contendo enxofre, como por exemplo o da metionina:
CH3-S-CH2-CH2-CHNH 3+ -COOH + 2O2 + H2O -------> CH3-CHNH 3+-COOH + 2H+ + SO 4

(2)

Esse processo gera cido sulfrico, sendo os prtons resultantes simplesmente adicionados ao organismo. Outros processos, como por exemplo a catabolizao de cidos nucleicos, podem gerar cido fosfrico e cido rico, enquanto perodos de jejum prolongado levam formao dos cidos orgnicos acetoactico e beta-hidroxibutrico. Foi portanto necessrio que a evoluo desenvolvesse outros mecanismos de defesa contra sobrecargas de cido fixo, para impedir que estas resultassem invariavelmente em um acmulo de prtons e na queda do pH do organismo.

B) TAMPES
Quando confrontado com uma sobrecarga cida (ou alcalina), o organismo coloca em ao uma srie de linhas de defesa. A primeira e mais simples delas consiste no tamponamento qumico desse cido ou base adicionado ao sistema. Vrios tipos de molculas e sistemas inicos presentes no organismo so capazes de reter prtons, podendo assim funcionar como tampes, ou seja, compostos que atenuam a variao de pH provocada pela adio de cido ou lcali forte a uma soluo. Esses tampes, que podemos denominar tampes fixos, so sempre constitudos pela associao entre um cido fraco (representado por HA) e o sal correspondente (representado por Na+A- ou simplesmente por A-). So tampes comuns no organismo dos mamferos a hemoglobina, a albumina plasmtica, o sistema HPO4--/H2PO4- e os carbonatos sseos, estes ltimos especialmente em situaes de sobrecarga cida prolongada. Podemos representar a reao bsica de dissociao de um sistema tampo como: H+ + AHA-

(4)

A constante de equilbrio (K)dessa reao obedece relao: K = [H+] [A-]/[HA] (5), onde [HA] representa a concentrao da forma cida (no dissociada) do tampo, [H+] representa a concentrao de prtons

e [A-] representa a concentrao da forma salina (dissociada) do tampo. A reao representada em (5) usualmente expressa pela equao de Henderson-Hasselbalch, derivada diretamente de (5) atravs de um simples clculo logartmico: pH = pK + log ( [A-]/[HA] )

(6)

O pK dessa reao, o qual uma das caractersticas bsicas de um sistema tampo, definido como o cologaritmo de sua constante de dissociao (-logK). Examinemos uma tpica curva de dissociao de um desses sistemas
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 15 10 CIDO ADICIONADO mmol 5 0

pH

tampo (Fig. 12-2). evidente ao exame da curva que mesmo a adio de

Figura 12.2 Curva de dissociao de um tampo fixo

quantidades considerveis de cido forte a esse sistema pouco altera o pH da soluo. Esse efeito tamponante especialmente acentuado na poro central da curva, quando metade do sistema tampo est na forma cida ou indissociada (HA), enquanto a outra metade est na forma salina ou dissociada (A-). Pode-se demonstrar que o pH correspondente a essa exata equivalncia entre HA e A-, no qual a eficincia tamponante mxima, numericamente idntico ao pK do tampo. Quando no entanto nos afastamos o bastante do pK, o pH passa a variar de modo extremamente rpido, indicando esgotamento do tampo. O sistema tende a ficar totalmente na forma HA, caso seja adicionada uma quantidade excessiva de cido forte (dizemos nesse caso que o tampo foi titulado com excesso de cido), ou na forma A-, quando se adiciona excesso de base forte

(titulao com excesso de base). importante observar que tanto nos fluidos do organismo (intracelular e extracelular) como na urina diversos sistemas tampo coexistem, cada qual contribuindo de acordo com sua concentrao e seu pK para atenuar variaes de pH. Esse conceito de grande importncia para se compreender no apenas os mecanismos de defesa do pH do meio interno mas tambm o processo de acidificao urinria, como veremos mais adiante. Dentre os diversos tampes que atuam no espao extracelular, o sistema -/CO sem dvida o mais importante. Isso se deve a dois fatores: 1) a HCO3 2 abundncia do on HCO3-, cuja concentrao, de cerca de 24 mmol/L em circunstncias normais, vrias vezes superior de qualquer dos outros tampes. 2) a especial circunstncia de que sua fase cida, ou seja o CO2, facilmente eliminada pelos pulmes e portanto mantida constante no organismo, ao contrrio do que ocorre com os tampes fixos, tambm denominados tampes nobicarbonato, cuja fase cida (HA) vai aumentando medida em que mais e mais cido adicionado ao sistema. Para o sistema HCO3-/CO2, a equao de Henderson-Hasselbalch assume a forma: pH = pK + log ( [HCO3-]/[CO2] )

(7),

lembrando que a concentrao de CO2 em uma soluo diretamente proporcional pCO2. Quando comparamos a curva de dissociao do bicarbonato (Figura 12.3) de um tampo fixo (Figura 12.2), duas diferenas essenciais tornam-se de imediato aparentes. 1) muito maior a quantidade de cido ou base forte que pode ser absorvida pelo sistema HCO3-/CO2; 2) o pH permanece relativamente estvel (ou seja, o poder tamponante permanece elevado) mesmo quando nos afastamos do pK do sistema HCO3-/CO2, que de 6,1 ( o que ocorre no organismo, uma vez que, em condies normais, o pH do meio interno varia uns poucos centsimos de unidade em torno de 7,40). A razo para esse comportamento , como vimos, a constncia da pCO2 e, portanto, da concentrao da fase cida do sistema. Essa caracterstica contribui decisivamente para o elevado poder tamponante do sistema HCO3-/CO2.

pH 9

pCO2 = 10 (mmHg)

20

40

60

80

100

5 0 20 40 60 80

BASE ADICIONADA, mmol

Figura 12.3 Curvas de dissociao do bicarbonato para diferentes nveis de pCO2

Examinemos atentamente a famlia de curvas representada na Figura 12.3. Cada uma dessas curvas descreve a variao do pH em funo da quantidade de cido ou base adicionada ao sistema, mantendo-se a pCO2 constante em um determinado valor (indicado junto a cada uma das curvas). Por essa razo, essas curvas so denominadas isbaras de CO2 (literalmente, valores correspondentes a uma mesma presso no caso, presso parcial de CO2). Conforme variamos a pCO2, o pH passa a variar (com a adio de cido fixo) ao longo da isbara correspondente (note-se que, apesar de estarem representadas curvas discretas, a pCO2 pode assumir um nmero infinito de valores intermedirios). Esse conceito importante para a compreenso do efeito fisiolgico da pCO2 sobre o equilbrio cido-base.

C) EFEITO DA VARIAO DA pCO2 SOBRE O pH: A CURVA DE TAMPONAMENTO DO CO2

Apesar de esclarecedor quanto relao direta entre pH e [HCO3-], o exame da Figura 12.3 e de sua famlia de isbaras nos d apenas uma idia superficial e um tanto confusa sobre o efeito da variao da pCO2 sobre o pH. Vamos tornar esse efeito um pouco mais claro omitindo as isbaras do diagrama pH-bicarbonato e observando o efeito da variao da pCO2.sobre o pH e a concentrao de

bicarbonato em uma soluo contendo apenas o sistema HCO3-/CO2. Previsivelmente, uma elevao da pCO2 leva a uma queda no pH, sem no entanto

pH 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3

elevao de pCO2 queda de pCO2

7.2 7.1 0 10 20 30 40 50 BASE ADICIONADA. mmol

alterar de modo perceptvel a concentrao de bicarbonato (Fig. 12-4). Esse comportamento pode parecer um tanto paradoxal tendo em vista as equaes (1) e (2), as quais prevem um aumento da concentrao de bicarbonato conforme se eleva a pCO2. Deve-se observar, no entanto, que a quantidade de bicarbonato assim gerada idntica de prtons, ou seja, corresponde a uma alterao da ordem de nanomoles por litro na concentrao de bicarbonato. Quando lembramos que a concentrao de bicarbonato no meio interno da ordem de milimoles por litro, fica fcil entender por que em princpio insignificante a variao da concentrao de bicarbonato resultante de uma variao da pCO2. s consideraes acima so vlidas para um sistema HCO3 /CO2 puro ou seja, na ausncia de outros sistemas tampo. No isso no entanto o que acontece no organismo dos mamferos. Conforme discutido acima, uma srie de tampes coexiste e interage com o sistema HCO3 /CO2. Esses tampes atenuam as variaes da pCO2 exatamente como atenuariam uma sobrecarga de cido fixo, de acordo com a equao: CO2 + A-+ H2O HA + HCO3-

Figura 12.4 Curva de tamponamento do CO2 em uma soluo contendo apenas bicarbonato

(8)

Note-se que para cada molcula de CO2 assim neutralizada pelos tampes fixos (sistemas A-/HA) gera-se uma molcula de HCO3-. Chegamos dessa maneira a uma importante concluso: ao contrrio do que ocorre com um sistema HCO3
pH 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 0 10 20 30 40 50 BASE ADICIONADA. mmol
elevao de pCO2 queda de pCO2

Figura 12.5 Curva de tamponamento do CO2 em uma soluo contendo bicarbonato e tampes fixos

/CO2 puro, um sistema misto capaz de gerar uma certa quantidade de HCO3quando submetido a uma elevao da pCO2. Essa quantidade limitada pela quantidade e pelo pK dos tampes fixos presentes. O efeito de uma variao da pCO2 sobre o pH e a concentrao de bicarbonato de um sistema como esse est representado na Figura 12.5: Note-se que um aumento da pCO2 em relao ao normal leva agora a um pequeno aumento da concentrao de bicarbonato, da ordem de uns poucos mmol/L, enquanto uma reduo na pCO2 produz o efeito contrrio. Essa influncia da pCO2 sobre sistemas tamponados ao mesmo tempo pelo bicarbonato e por tampes fixos (como por exemplo o sangue dos mamferos) tem enorme importncia para uma correta compreenso dos distrbios do equilbrio cidobase. Uma vez que os efeitos da adio de cido fixo (representado pela curva de dissociao do bicarbonato Figura 12.3) e da variao da pCO2 (representado pela curva de tamponamento do CO2 Figura 12.5) ocorrem no mesmo sistema, podendo ser inclusive simultneos, conveniente represent-los em um nico grfico, combinando as Figuras 12.3 e 12.5 (Fig. 12-6):

pH 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 0 10 20 30 40 50 BASE ADICIONADA. mmol
adio de cido fixo elevao de pCO2 queda de pCO2

adio de base fixa

Figura 12.6 Representao simultnea do efeito da variao da pCO2 e da adio de cidos fixos em uma soluo tamponada por bicarbonato e tampes fixos

Uma sobrecarga de cido fixo, por exemplo, levar a uma variao do pH e do bicarbonato, a partir do ponto de equilbrio (representado pela interseco entre as duas linhas), a qual deve necessariamente ocorrer ao longo da curva de dissociao de bicarbonato (isbara de 40 mmHg, se a pCO2 for mantida nesse nvel). J uma variao pura da pCO2 acompanhar a linha de tamponamento de CO2. comum a ocorrncia dos dois fenmenos no mesmo indivduo, conforme veremos na prxima seo

D) PAPEL DOS PULMES NA REGULAO DO EQUILBRIO CIDO-BASE

Em vista dos mecanismos fsico-qumicos descritos nas sees anteriores, fica fcil compreender o importante papel da resposta respiratria, utilizada pelo organismo como uma segunda linha de defesa no combate aos distrbios do equilbrio cido-base. Sendo capazes de controlar a pCO2 e portanto a concentrao da fase cida do maior sistema tampo do organismo, os pulmes podem contrapor-se rapidamente a uma sobrecarga cida ou alcalina no voltil.

Assim, se por exemplo adicionarmos ao organismo uma carga cida suficiente para provocar ainda que uma pequena queda na concentrao de HCO3- e no pH do meio interno, haver uma estimulao dos centros respiratrios, capazes de detectar em pouco tempo a alterao do pH, deflagrando uma resposta hiperventilatria (aumento da ventilao alveolar), com queda consequente da
pH 7.8
A LCA LOSE R ESPIR A TR IA C OM PEN SAD A A LCA LOSE M ISTA

7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 0

A LC A LO SE M ETA B LICA C OM PENSAD A

2
A C IDOSE M ETAB LIC A C O M PEN SA DA

A CIDO SE RES PIR AT R IA CO M PEN SA DA

AC ID OSE M ISTA

10

20 HCO3, mmol/L

30

40

50

Figura 12.7 Efeito de um excesso de cido fixo (etapa 1) e de sua compensao por uma hiperventilao (etapa 2)

pCO2 e um retorno do pH a valores menos cidos (embora ainda anormais). Da mesma forma, a adio de lcali ou a perda de fluido cido, levando a uma elevao do pH, deve em princpio provocar uma resposta hipoventilatria, com elevao da pCO2 e retorno do pH a valores menos alcalinos. Na Figura 12.7 est representado um exemplo de compensao respiratria de uma queda de pH por excesso de cido fixo. Numa primeira etapa (marcada na Figura com o nmero 1), ocorreu uma queda do pH e da [HCO3-] ao longo da curva de dissociao de bicarbonato. Observe que, nessa nova situao, a linha de tamponamento do CO2 deslocou-se, permancendo no entanto paralela original. Qualquer variao da pCO2, agora, dever necessariamente alterar o pH e a [HCO3-] ao longo dessa nova linha. Foi exatamente o que ocorreu na etapa 2: a hiperventilao compensatria levou a uma elevao do pH em relao ao normal, obedecendo nova linha de tamponamento do CO2 (devido ao mecanismo de tamponamento do CO2 pelos tampes fixos, a [HCO3-] reduziu-se um pouco mais). fcil constatar que as respostas qumica e ventilatria a uma sobrecarga cida ou alcalina no voltil, embora eficientes num primeiro momento, so fisiologicamente inadequadas a longo prazo. O tamponamento qumico s pode ocorrer custa do consumo do estoque de tampes do organismo, o qual deve ser de alguma forma restaurado para poder dar conta de futuros distrbios. A resposta ventilatria tambm insatisfatria, na medida em que interfere com a

funo bsica dos pulmes, que a de promover uma adequada troca gasosa nos alvolos. Isso particularmente verdadeiro quando consideramos uma sobrecarga alcalina. Nesse caso, a resposta pulmonar adequada seria uma reduo da ventilao alveolar, com elevao resultante da pCO2. Alguma hipoventilao realmente ocorre nesses casos. impossvel no entanto aos pulmes reduzir a ventilao alveolar sem tambm baixar a presso parcial de oxignio (pO2). Esa hipxia vai tambm agir sobre o centro respiratrio, limitando a hipoventilao. Por essa razo, impossvel a elevao compensatria da pCO2 a nveis superiores a 55 mmHg, o que limita bastante a compensao respiratria de um excesso de base fixa. Essas importantes limitaes das duas primeiras linhas de defesa do pH do meio interno tornam absolutamente necessrio que uma sobrecarga cida seja em ltima instncia compensada pela gerao de tampo novo, a fim de repor o que foi inicialmente consumido (e vice-versa, recolher o excesso de tampo no caso de uma sobrecarga alcalina). O rim o nico rgo capaz de desempenhar essa funo, gerando um excesso de ons HCO3- que facilmente se disseminam pelo meio interno e recompem os estoques de tampo do organismo, no caso de uma sobrecarga cida, ou deixando de produzir HCO3-, no caso de uma sobrecarga alcalina.

E) PAPEL DOS RINS NA EXCREO DE CIDOS FIXOS

A capacidade dos rins de gerar bicarbonato no atende apenas a eventuais sobrecargas, exgenas ou endgenas, mas de todo modo anmalas, de cidos ou lcalis no volteis. Na verdade, se o rim no fosse capaz de compensar continuamente a sobrecarga cida de 50 mmol imposta diariamente pelo metabolismo, gerando um novo on bicarbonato para cada on consumido, o organismo rapidamente acumularia quantidades enormes de cido, estabelecendo-se uma queda catastrfica no pH intra e extracelular. exatamente o que acontece por exemplo na insuficincia renal aguda e na insuficincia renal crnica terminal, nas quais a produo renal de bicarbonato reduzida a nveis muito baixos. (ver captulos 14 e 15). Para entender adequadamente o papel dos rins nesse processo necessrio examinar em detalhe os mecanismos de secreo de cido pelos diversos segmentos do nfron ou, em outras palavras, os mecanismos de acidificao urinria.

E1) MECANISMOS DE ACIDIFICAO URINRIA

1) Tbulo Proximal

Todos os segmentos do nfron contribuem para a gerao de ons bicarbonato necessrios manuteno do equilbrio cido-bsico. A contribuio de cada segmento no entanto extremamente varivel tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo. Sabe-se que no tbulo proximal h um pequeno decrscimo no pH do fluido urinrio (de 7.4, pH do plasma, at cerca de 6.8 no final da poro

pH intraluminal
7 PROXIM AL 6

DISTAL/COLETOR

Figura 12.8 Representao esquemtica da reduo do pH do fluido tubular ao longo do nfron

contorneada). J a acidificao final da urina (no sentido de reduo do pH aos nveis tipicamente encontrados na urina final, de 5.5 ou menos) ocorre nos segmentos mais distais do nfron, em especial no tbulo coletor. Essas observaes podem sugerir, em uma anlise superficial, que o grosso da acidificao urinria ocorre nas pores terminais do nfron. Essa impresso no entanto inteiramente equivocada. Se voltarmos a examinar com ateno a curva de titulao do HCO3 pCO2 de 40mmHg, verificaremos que a reduo do pH de 7,4 para 6.8 corresponde a uma reduo da concentrao de HCO 3- de 24 para cerca de 8 mmol/L. Essa deve ser portanto a concentrao de HCO3- ao final do tbulo proximal. Levando-se em conta alm disso que ocorre nesse segmento a reabsoro da maior parte do fluido filtrado nos glomrulos, fica fcil constatar que 85% ou mais do bicarbonato filtrado so ali reabsorvidos. O tbulo proximal aparece assim como o segmento onde ocorre no uma "ligeira acidificao" mas a reabsoro em massa da grande maioria dos ons HCO3- filtrados no glomrulo. Considerando que cerca de 5000 mmols de HCO3- so filtrados diariamente (25 mmol/L 180 L/dia) pode-se ter uma idia da magnitude do trabalho de reabsoro de bicarbonato realizado pelos tbulos proximais. Fica tambm evidente que, mesmo em termos quantitativos, a participao dos rins no assim to minoritria em comparao com a dos pulmes.

O que acontece aos tampes fixos no tbulo proximal? Para responder a essa questo, necessrio considerar a concentrao e o pK dos tampes fixos (principalmente fosfatos, mas compreendendo tambm sulfatos, uratos e outros nions de cidos orgnicos) normalmente presentes no filtrado glomerular. Mesmo tomados em conjunto, esses tampes no chegam a totalizar 5 mmol/L, uma frao dos 24 mmol/L presentes no incio do tbulo proximal. Alm disso, o pK desses tampes sempre inferior a 6,8, o que indica que, na maior parte do tbulo proximal, o pH do fluido luminal supera em muito o pK desses sistemas. De acordo com o grfico da Figura 12.2, os tampes fixos no tbulo proximal
PROXIMAL

H+ + + HCO3- Na
A.C.

H++ HCO3A.C.

Na+ K
+
ATP

HCO3Na+

H2O + CO2

H2O + CO2

Na+

LUME

CLULA

INTERSTCIO

esto
Figura 12.9 Representao esquemtica dos mecanismos celulares de transporte de prtons e bicarbonato no tbulo proximal

muito longe de seu faixa tima de trabalho, que fica, como vimos, nas imediaes de seu pK. Dessa forma, os tampes fixos presentes no filtrado glomerular absorvem uma quantidade irrisria de prtons ao longo do tbulo proximal. Lembrando o conceito de titulao mencionado acima, podemos dizer que praticamente no ocorre no tbulo proximal a titulao dos tampes fixos. O mecanismo bsico de acidificao no tbulo proximal, como nos demais segmentos do nfron a secreo de H+ para o lume tubular (Figura 12.9). Essa secreo ocorre em sua maior parte atravs da permuta Na +/H+ na membrana luminal, atravs de um trocador especfico. Trata-se aqui de um mecanismo de transporte ativo secundrio, uma vez que o gradiente eletroqumico de Na+ necessrio ao seu funcionamento provm da atividade da Na+/K+-ATPase da membrana basolateral. Graas elevada concentrao do on HCO3- no lume do tbulo proximal, especialmente em suas pores iniciais, a secreo macia de H+ nesse segmento resulta na rpida formao de cido carbnico. Sendo o tbulo proximal particularmente rico em anidrase carbnica, o cido carbnico ali gerado rapidamente desidratado. O CO2 resultante dessa reao difunde para o interior da clula, onde reidratado e de novo dissociado em H+ e HCO3-. Este ltimo deixa a clula atravs da membrana basolateral, em grande parte atravs de um processo de cotransporte com o Na +, enquanto o H+ de novo

secretado. O resultado final desse processo a adio de 1 on HCO3- ao meio interno, equivalente reabsoro de um on HCO3- da luz tubular. Deve ficar ficar claro que a resultante de todo esse processo rigorosamente zero: a cada on HCO3- filtrado corresponde exatamente um on HCO3-reabsorvido.

2) Ala de Henle
Os segmentos finos da ala de Henle, pobres em ATP, transportam apenas quantidades limitadas de H+, contribuindo pouco para a acidificao do fluido tubular. No entanto, esses segmentos acabam participando indiretamente desse processo atravs da alcalinizao progressiva do fluido luminal. Isso ocorre graas progressiva concentrao do HCO3- intraluminal conforme o filtrado se vai aproximando da papila renal (paralelamente concentrao da maioria dos demais solutos ali presentes, em conseqncia do efeito de contracorrente), enquanto a pCO2 permanece inalterada devido rpida difuso desse gs. Essa alcalinizao importante no processo de difuso da amnia para o tbulo coletor, como veremos adiante. Na poro espessa ascendente da ala de Henle, segmento de grande capacidade transportadora, so absorvidos cerca de 50-70% do HCO3- que escapa reabsoro proximal (ou seja, 7.5 a 10.5% da carga filtrada de bicarbonato). Em sua maior parte, esse bicarbonato transportado, tal como no tbulo proximal, aps reagir com o H+ secretado em permuta por Na+. Esse movimento de H+ , tambm aqui, favorecido pelo gradiente de Na+ gerado a partir da atividade da Na+/K+ basolateral. Em resumo, o processo de acidificao do fluido tubular na ala espessa de Henle consiste basicamente no reclamo da maior parte do bicarbonato que escapou absoro proximal. Como neste ltimo, a titulao de tampes fixos diminuta.

3) Tbulos Distal e Coletor

Tal como o tbulo proximal e a poro espessa da ala de Henle, os segmentos mais distais do nfron (tbulos distal e coletor) so capazes de secretar quantidades apreciveis de H+ em direo ao lume tubular. H no entanto uma srie de diferenas essenciais entre os segmentos iniciais e finais do nfron com relao ao transporte de H+, esquematizadas na Figura 12.10: 1) Enquanto as

clulas dos tbulos proximais e da ala de Henle so relativamente homogneas, h nos segmentos mais distais do3-nfron pelo menos dois tipos bem distintos de H++ HCO H+ clulas: as clulas principais, responsveis pelo transporte de Na+ e K+, e as + + A.C. clulas intercaladas, especializadas Cl transporte3-de H+ e HCO3-. 2) Ao contrrio no A- K HCO do tbulo proximal e da poro espessa da Cl - de Henle, onde a secreo de H + ala predominantemente um processo de transporte ativo secundrio, a extruso de H2 O HA H+ por parte das clulas intercaladas um processo ativo que utiliza ATPases + ATP + especiais (H -ATPase e, em menor escala, H+/K+-ATPase) situadas na membrana CO2 luminal. 3) A anidrase carbnica, presente Na+ grande quantidade na borda em em
LUME CLULA INTERSTCIO

escova 12.10 interior das esquemtica dostbulo proximal, de acidificao nas pores tbulos Figura e no Representao clulas do mecanismos celulares mais escassa nos distais do nfron distal e coletor, aparecendo apenas no interior das clulas intercaladas. 4) A sada de bicarbonato atravs da membrana basolateral, que no tbulo proximal se d por cotransporte com sdio, nas clulas intercaladas ocorre principalmente por contratransporte com cloreto. A concentrao luminal de bicarbonato, absorvido intensamente no tbulo proximal e na poro espessa da ala de Henle, muito baixa nas pores finais do nfron. Portanto, os ons H+ secretados para o lume, no sendo tamponados pelo HCO3-, fazem cair rapidamente o pH luminal, dada a grande capacidade dessas clulas de gerar gradientes de H+, de 500 vezes ou mais em relao ao interstcio. agora possvel, portanto, a atuao dos tampes fixos, cujo pK est, como vimos, bem abaixo do pH do meio interno. Esses tampes absorvem o H+ secretado pelas clulas intercaladas, impedindo que o pH caia a nveis muito baixos (dificilmente o pH urinrio cai abaixo de 5, correspondente a um gradiente de 500 vezes em relao concentrao hidrogeninica do meio interno) Em outras palavras, a secreo de cido nos segmentos finais do nfron tamponada pelos tampes fixos intraluminais. Essa ao extremamente importante: se no existissem os tampes urinrios, o pH luminal nos segmentos finais do nfron cairia rapidamente a nveis muito baixos, o que funcionaria como um obstculo secreo de cido, uma vez que h um limite para o gradiente de H+ que as clulas intercaladas podem manter. A quantidade de cido ligado aos tampes urinrios representa uma parcela substancial do cido fixo excretado pelos rins. Podemos medir essa quantidade adicionando quantidades conhecidas de base fixa urina at trazer o pH urinrio de volta a 7,4, ou seja, titulando a urina com base forte. Por essa razo, essa parcela do cido excretado pelos rins denominada acidez titulvel. Apesar das diferenas observadas entre os tbulos distal e coletor, esses segmentos compartilham com o tbulo proximal uma importante caracterstica: no interior das clulas intercaladas, tal como nas clulas do tbulo proximal, ocorre decomposio do cido carbnico (somente assim possvel gerar um on

H+ para ser secretado). O HCO3- resultante desse processo acaba difundindo atravs da membrana basolateral, principalmente em troca por HCO3-, rumo circulao. Dessa forma, a secreo tubular de cada on H+ faz-se acompanhar da adio de 1 on HCO3- ao meio interno. Enquanto no tbulo proximal essa propriedade utilizada para a recuperao do HCO3- filtrado, nos tbulos distal e coletor a secreo luminal de H+ vai acabar regenerando parte do HCO3consumido para neutralizar o cido metablico.

4) Secreo de amnia
Apesar de sua eficincia, os tampes urinrios so insuficientes para absorver todo o cido que os segmentos finais do nfron necessitam secretar para manter o organismo em balano. Por essa razo, o rim necessita lanar mo de outro mecanismo para conseguir lanar urina uma quantidade adicional de H+. Esse mecanismo consiste na secreo tubular de amnia (NH3). A amnia funciona como um tampo, juntamente com o seu on, amnio, NH4+ de modo anlogo ao do sistema HCO3-/CO2. Tambm aqui temos a hidratao de um gs no inico e bastante difusvel e a dissociao inica do produto dessa hidratao. Esquematicamente podemos escrever: NH3 + H20 H+ + OHNH3+H+ NH4OH H20 NH4+ NH4+ + OH- (9)

(10) (11)

Para efeito de simplicidade, podemos representar o fenmeno apenas pela equao 11, tudo se passando como se a amnia funcionasse como um aceptor de prtons, ou seja, uma base do ponto de vista fsico-qumico. Esse sistema tambm pode ser descrito pela equao de Henderson-Hasselbalch:

pH=pK + log (NH3/NH4+)

(12)

NH 3 NH 3 + H+ NH 4
+

H NH 3

NH 4

Figura 12.11 Representao esquemtica da secreo e transporte de amnia ao longo do nfron

O pK desse sistema aproximadamente 9,2, o que significa que, no pH normal do meio interno, quase 2 unidades de pH mais baixo do que o pK da amnia, o sistema j est predominantemente em sua forma inica, ou cida (NH4+). Na verdade, aplicando-se a equao acima, verificamos que existem nessa condio 63 ons amnio para cada molcula de NH3. Em um pH de 6.4, semelhante ao encontrado no tbulo distal, essa proporo sobe para 630:1, enquanto num pH tpico de tbulo coletor final, 5.4, essa proporo seria de 6300:1. Essa enorme desproporo em favor da forma ionizada da amnia tem profundas implicaes na eficcia do processo de acidificao renal, conforme veremos mais adiante. A amnia produzida em sua maior parte no tbulo proximal, essencialmente a partir da glutamina, alcanando o lume tubular por um processo de difuso no inica. Encontrando ali um pH mais cido, da ordem de 6.8 (Figura 12.11), assume predominantemente a forma de NH4+, permanecendo na luz tubular por ser esse on pouco difusvel atravs da parede do nfron. interessante observar que uma parcela da secreo de amnia pode ocorrer atravs do permutador Na+/H+, num processo em que o NH4+ assume o lugar do on H+, favorecido pela relativa acidez (pH 7,2-7,4) do interior das clulas. Arrastado para as alas de Henle longas, onde ocorre alcalinizao progressiva devido concentrao de HCO3- que ali ocorre, o on NH4+ volta a dissociar-se, gerando o gs amnio (NH3), o qual difunde facilmente para regies onde sua

concentrao, ou presso parcial, seja mais baixa. exatamente o que ocorre no tbulo coletor, onde a atividade das clulas intercaladas gera, como vimos, um pH tipicamente inferior a 6. Nessas condies, a pNH3 local ser muito baixa, uma vez que uma proporo esmagadora do sistema estar sob a forma cida, no dissociada. Ocorre ento uma difuso contnua de NH3 do interstcio papilar para o tbulo coletor, servindo para tamponar uma parcela considervel dos ons H+ ali lanados. Uma parcela desse fluxo de amnia se d pela reabsoro de NH4+ no ramo ascendente espesso da ala de Henle atravs do cotransportador Na+/K+/2Cl-. Nesse processo, o on NH4+ substitui o on K+. Note-se que, independente da via percorrida pela amnia/amnio, o sistema funcionar tanto melhor quanto mais cido for o fluido que percorre o duto coletor medular interno.

5) Composio Do cido Urinrio

Vemos assim que a secreo de cido para os tbulos renais, e em ltima anlise para a urina final, pode ser dividida em trs componentes: a) reabsoro de HCO3-, esmagadoramente majoritria em termos numricos, mas pouco visvel em termos Excreo cido= (acidez titulvel)+(excreo de NH4+)-(excreo de HCO3-) (13) de acidificao do fluido luminal; b) acidez titulvel, c) excreo de amnia. Em termos numricos, a excreo de amnia equivalente ou at ligeiramente superior de acidez titulvel. evidente que qualquer perda de HCO3- deve ser deduzida dessa excreo global de cido. bvio tambm que a excreo total resultante de cido deve compensar exatamente a produo endgena, somada a qualquer sobrecarga exgena. Quando por qualquer razo ocorre produo excessiva de cido, os rins tendem a aumentar a produo de acidez titulvel e de amnia at atingir um novo balano. Essa adaptao mais eficiente aps alguns dias, permitindo ao rim dobrar ou triplicar sua capacidade de excretar cidos. importante lembrar, no entanto, que a capacidade renal de aumentar a acidez titulvel limitada pela disponibilidade de tampes fixos no fluido tubular. Como em condies normais esses tampes j se encontram prximos sua capacidade mxima de absorver prtons (observar de novo o grfico Fig. 12.2), a margem de aumento da acidez titulvel pequena. Isso nos conduz importante concluso de que a adaptao renal a uma sobrecarga cida crnica se faz principalmente pelo aumento da secreo tubular de amnia. Devese notar, no entanto, que a capacidade renal de aumentar a sntese de amnia, embora considervel (pode aumentar 3 vezes ou mais em relao ao normal), no infinita: quando superada, o acmulo de cido inevitvel. Podem-se demonstrar adaptaes renais semelhantes mas de sentido contrrio em situaes de sobrecarga alcalina ou perda de cidos, caso em que os

tbulos renais aumentam a eliminao urinria de bicarbonato e reduzem a acidificao urinria.

E - PRINCIPAIS DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDOBSICO

1) Acidose Metablica
O acmulo de cidos fixos no organismo, usualmente caracterizado por uma diminuio do pH do meio interno e por baixas concentraes de bicarbonato plasmtico, constitui o quadro que denominamos acidose metablica, embora nem sempre o cido fixo acumulado nesses casos seja de origem metablica. Esse conceito contrape-se ao de acidose respiratria, que iremos detalhar mais adiante.

a) Causas de acidose metablica

Podemos agrupar as causas de acidose metablica em trs grandes categorias: a) produo excessiva de cido pelo organismo; b) perda fecal ou urinria de bases fixas e c) limitao da excreo de cidos por leso ou deficincia funcional do parnquima renal. a1) Produo excessiva de cidos fixos A maior parte dos casos de acidose metablica observados na prtica clnica causada pela produo excessiva de produtos corriqueiros do metabolismo, tais como o cido lctico e os corpos cetnicos. As acidoses metablicas podem tambm ser causadas por intoxicao com uma srie de compostos, incluindo produtos qumicos, como o etilenoglicol e o metanol, e medicamentos, como a aspirina. Vamos considerar com um pouco mais de detalhe apenas as duas causas mais importantes de acidose metablica por excesso de produo de cidos fixos, a acidose lctica e a cetoacidose. A acidose lctica, que representa talvez o tipo mais comum de acidose metablica, caracteriza-se por um acmulo de cido lctico, um dos produtos do metabolismo anaerbico dos carboidratos. O cido lctico formado atravs da reduo do cido pirvico, por sua vez um dos produtos finais do processo de gliclise. Em condies normais, o metabolismo de carboidratos essencialmente aerbico, sendo a quase totalidade do cido pirvico transformada em cido actico, o qual se combina coenzima A, gerando acetil coenzima A, a qual por sua vez oxidada no ciclo de Krebs. A pequena quantidade de cido lctico formada nessas condies facilmente metabolizada no fgado, no rim e em outros tecidos, no chegando a gerar uma carga cida importante. Mesmo em condies de anaerobiose relativa,

como ocorre no tecido muscular durante exerccio fsico extenuante, o excesso de cido lctico eliminado sem maiores problemas. H certas condies, no entanto, em que a produo de cido lctico pode estar tremendamente aumentada, excedendo a capacidade metablica do fgado e dos outros tecidos. o que ocorre nos estados de choque circulatrio, em que a perfuso sangnea de vrios rgos est drasticamente diminuda, levando-os a trabalhar em condies de anaerobiose. Se a perfuso heptica e renal tambm estiver diminuda, o que comum nesses casos, a eliminao de cido lctico ser limitada, contribuindo para um acmulo ainda maior desse metablito. Mais raramente, a acidose lctica pode decorrer de doenas hepticas ou ainda de deficincias enzimticas de origem hereditria, que podem levar a uma produo excessiva de cido lctico ou limitar sua metabolizao. A cetoacidose representa outro quadro bastante comum de desequilbrio cido-bsico. Consiste no acmulo no organismo dos chamados corpos cetnicos. Esses compostos so produzidos a partir da condensao de duas molculas de acetil coenzima A, originrias da oxidao de carboidratos e, principalmente, cidos graxos, formando-se assim o cido acetoactico. A partir desse primeiro composto formam-se ainda o cido beta-hidroxibutrico e, em menor grau, a acetona. Normalmente, o papel dos cidos acetoactico e beta-hidroxibutrico como geradores de cidos fixos desprezvel, uma vez que so produzidos em pequenas quantidades, rapidamente metabolizadas nos tecidos. H duas situaes, no entanto, em que a produo desses compostos pode tornar-se exagerada. Uma delas representada pelo jejum prolongado. Para obter energia nessas circunstncias, o organismo utiliza como combustvel os cidos graxos, cuja oxidao leva em ltima anlise formao de cido actico. Se este ltimo no for totalmente utilizado no ciclo de Krebs, poder haver acmulo de corpos cetnicos e acidose metablica. Mais comum a produo exagerada de corpos cetnicos em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente. Quando a deficincia de insulina desses pacientes muito grande, a utilizao de glicose como combustvel fica limitada, havendo em consequncia um aumento acentuado na oxidao de cidos graxos. A produo de acetil coenzima-A excede a capacidade dos tecidos em utiliz-lo, ocorrendo ento acmulo de corpos cetnicos e acidose.

a2) - Perda de bases fixas A acidose metablica pode ser causada pela perda de lcali pelo organismo, a qual equivale, do ponto de vista de equilbrio cido-base, ao acmulo de cido fixo, j que o desaparecimento de uma molcula "bsica" (em

geral bicarbonato) sempre deixa para trs um prton "rfo", ou seja, notamponado. Poderiam ser enquadradas nesse caso, por exemplo, certos tipos de acidose tubular renal caracterizadas por intensa bicarbonatria. Outro exemplo a acidose metablica que pode acompanhar as diarrias severas. O fluido intestinal rico em bicarbonato, especialmente no leo e clon, em virtude do processo de reabsoro de NaCl que ocorre nesses segmentos. Esse bicarbonato normalmente reabsorvido, no havendo perda resultante de base para o organismo. Os processos diarreicos, por levar a um aumento acentuado do fluxo intestinal e alterar a flora bacteriana intestinal, podem facilitar a perda fecal de bicarbonato e, conseqentemente, a uma acidose metablica. a3) -Deficincia funcional renal A acidose metablica pode tambm ocorrer por eliminao insuficiente de cidos fixos. o que ocorre em certas acidoses tubulares renais (incapacidade funcional dos tbulos, em geral congnita, de excretar prtons em ritmo adequado) e nas insuficincias renais, agudas ou crnicas. Nesses casos, a produo metablica de cido est em nveis normais, mas sua eliminao est comprometida pela deficincia funcional dos rins e/ou por destruio de seu parnquima, ilustrando mais uma vez a importncia vital dos rins na defesa do organismo contra sobrecargas cidas. O impacto das insuficincias renais aguda e crnica sobre o equilbrio cido-bsico estudado em maior detalhe nos captulos 14 e 15, respectivamente.

b) Compensao respiratria da acidose metablica

Conforme discutido acima, a instalao de uma acidose metablica
pH 7.8

desencadeia dois processos fisiolgicos de compensao: o primeiro a titulao 7.7 meramente qumica do bicarbonato e dos tampes fixos, a qual atenua bastante, 7.6 embora no impea, a queda do pH do meio interno. A segunda linha de defesa, 7.5 conforme tambm j discutido, representada pela compensao respiratria. O centro respiratrio sensvel a alteraes no pH sangneo, variando 7.4 adequadamente o volume respiratrio e consequentemente a ventilao alveolar. 7.3 No caso de uma acidose,2 a ventilao alveolar aumenta e a pCO2 cai, aumentando 7.2 o quociente [HCO3-]/pCO2 e1 elevando o pH, de acordo com a equao de Henderson-Hasselbalch. A hiperventilao atenua, mas no reverte totalmente, a 7.1 queda do pH sanguneo que resulta de uma acidose metablica. 7.0 O efeito de uma acidose metablica e de sua compensao respiratria 0 10 20 30 40 50 H C O pode sobre o diagrama pH-bicarbonato3 , m m o l/L ser observado examinando a Figura HC 12.12: 12.12 Efeito da instalao de uma acidose metablica (etapa 1) e de sua compensao por uma Figura Numa acidose metablica pura, o quadrado vermelho hiperventilao (etapa 2) representando o status do paciente (determinado em cada ponto
ALCALOSE M ETABLICA COM PENSADA ACIDOSE M ETABLICA COM PENSADA ACIDOSE RESPIRATRIA COM PENSADA ACIDOSE M ISTA

ALCALOSE RESPIRATRIA COM PENSADA

ALCALOSE M ISTA

pelo pH e pela [HCO3-]) desloca-se ao longo da curva de dissociao de bicarbonato (primeira etapa na Figura 12.12). Tal acidose jamais observada na prtica, uma vez que sempre ocorre alguma compensao respiratria. No caso, a hiperventilao resultante deslocou o quadrado vermelho ao longo da nova linha de tamponamento do CO2 (segunda etapa na Figura 12.12). A rea em que se situa agora o quadrado vermelho a da acidose metablica compensada. Essa regio delimitada pela curva de dissociao de bicarbonato pCO2 de 40 mmHg e pela linha horizontal correspondente ao pH 7,4. O simples exame desse diagrama pH-bicarbonato permite portanto o diagnstico instantneo do tipo de perturbao do equilbrio cido-base que est ocorrendo. A compensao respiratria, no entanto, nunca completa, ou seja, o quadrado vermelho jamais chega linha horizontal, ou mesmo prximo a ela. Se isso ocorrer, provvel que estejamos diante de um distrbio respiratrio associado.

c) Efeito da acidose metablica sobre a composio eletroltica do plasma

Alm da queda no pH e na concentrao plasmtica de HCO3-, a acidose metablica pode estar associada a profundas alteraes na composio inica do meio interno. A mais notria e mais ameaadora dessas alteraes a hiperpotassemia (ver Captulo 8). A concentrao de potssio tende a aumentar nas acidoses metablicas agudas devido a uma srie de fatores que no esto ainda esclarecidos. possvel que a acidose iniba a atividade da Na+,K+-ATPase celular, promovendo a sada de K+ do espao intra para o meio extracelular. Outra maneira pela qual o pH cido pode promover a sada de K da clula aumentando a permeabilidade das membranas celulares ao on. Nas clulas principais do tbulo distal final e do tbulo coletor, a acidose aguda diminui a concentrao intracelular de K+, reduzindo a secreo do on. No entanto, muitos pontos permanecem obscuros: por exemplo, enquanto as acidoses metablicas hiperclormicas elevam intensamente a potassemia, as metablicas orgnicas (como a acidose lctica) e as respiratrias (ver adiante) provocam hipercalemias bem mais modestas. A acidose pode tambm elevar a concentrao de clcio livre (ionizado) no plasma, embora essa alterao seja em grande parte neutralizada pela ao do sistema de regulao do clcio, que acaba aumentando a excreo renal desse on.

A acidose metablica pode influenciar tambm a concentrao de nions, j que a [HCO3-], que um nion, profundamente alterada nessas condies. Em princpio, a queda na concentrao de HCO3- deve ser compensada por um aumento na concentrao de Cl-, caso contrrio estaramos quebrando a eletroneutralidade do meio interno. Em outras palavras, as acidoses metablicas tendem a ser hiperclormicas. Com freqncia, no entanto, a concentrao de Clmantm-se constante durante uma acidose metablica. necessrio aqui introduzir o conceito de anion gap, que poderia ser traduzido por "hiato aninico" (o termo anion gap no entanto amplamente utilizado e ser mantido neste texto). Em condies normais, a soma das concentraes plasmticas dos ctions sdio e potssio superior da soma dos nions cloreto e bicarbonato (esses ons so dosados rotineiramente em pacientes com distrbios hidroeletrolticos). Essa diferena indica a existncia no plasma de uma certa quantidade de outros nions, (no dosados como Cl- ou HCO3-), j que a eletroneutralidade deve ser necessariamente mantida. Essa diferena corresponde ao o que denominamos anion gap. Podemos ento escrever: Anion gap = ([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])

(10)

Considerando os valores normais para as concentraes plasmticas desses ons (em mmol/L): [Na+]=140, [K+]=4, [Cl-]= 100, [HCO3-]=24, teremos: Anion gap = (140+4)-(100+24)=20 mmol/L Normalmente, os nions que constituem o anion gap correspondem, aproximadamente, aos tampes existentes no espao extracelular (albumina plasmtica, fosfatos). Voltemos agora acidose metablica. Se a concentrao de Cl- mantm-se constante mesmo em face de uma queda na concentrao de HCO3-, o anion gap necessariamente deve aumentar, ou no teramos manuteno da eletroneutralidade. Isso quer dizer que aumentou a concentrao de algum nion ou nions que no o cloreto. No provvel que os fosfatos ou a albumina plasmtica, cujas concentraes no sofrem variaes abruptas, sejam responsveis por esse aumento. foroso concluir portanto que o aumento do anion gap nesses casos devido a algum nion cuja concentrao no meio interno baixa ou nula em condies normais. o que acontece por exemplo na acidose lctica: o prprio lactato, cuja concentrao no espao extracelular aumenta acentuadamente ( essa na verdade a causa do distrbio), o responsvel pelo aumento do anion gap. Tambm nas fases avanadas da insuficincia renal crnica ocorre uma acidose com anion gap aumentado. Nesse caso o aumento do anion gap devido reteno de nions como sulfato, fosfato e urato, cuja concentrao plasmtica eleva-se consideravelmente. J nas acidoses causadas por diarrias no ocorre reteno de qualquer on anmalo. Portanto, o anion gap

altera-se muito pouco (h uma pequena queda devido titulao de tampes fixos) e a concentrao de cloreto aumenta praticamente na mesma medida em que cai a de bicarbonato (acidose hiperclormica). Esses conceitos so bastante teis no diagnstico e teraputica desses distrbios e tambm para a compreenso de sua fisiopatologia. Na tabela abaixo, representando um caso hipottico, esto descritos de modo esquemtico alguns achados tpicamente encontrados em pacientes com acidose hiperclormica (por uma diarria, por exemplo), em que o anion gap no est aumentado: Normal Acidose metablica pH 7,40 7,32
PCO2 [HCO3-] [Cl-] Anion gap [Na+] [K+]

40 29

24 14

100 111

20 19

140 140

4.0 4.6

Na tabela abaixo temos um exemplo semelhante de acidose metablica, na qual entretanto o anion gap est consideravelmente aumentado (por exemplo, acidose lctica): Normal Acidose metablica pH 7,40 7,32
PCO2 [HCO3-] [Cl-] Anion gap [Na+] [K+]

40 29

24 14

100 100

20 30

140 140

4.0 4.6

2) Alcalose metablica
A definio de alcalose metablica inteiramente anloga de acidose metablica, invertendo-se o sentido das principais variaes. Definimos assim alcalose metablica como um processo que causa o desenvolvimento de um excesso de lcali no organismo, de modo a elevar o pH e a concentrao de bicarbonato no meio interno. H no entanto algumas diferenas importantes entre acidose e alcalose metablicas. Em primeiro lugar, a frequncia das alcaloses metablicas bem menor do que a das acidoses. Em segundo, os mecanismos que atuam nas alcaloses metablicas so completamente distintos daqueles envolvidos na instalao e manuteno das acidoses metablicas. Algumas das principais causas de alcalose metablica so: 1) Perda prolongada de cido gstrico atravs de vmitos; 2) Hipopotassemias; 3) Hiperaldosteronismo.

a) Causas
a1) Vmitos

A mucosa do estmago secreta cerca de 100 mEq/dia de ons H+ para a luz gstrica, ao mesmo tempo em que lana uma quantidade idntica de HCO3- no meio interno (sob esse aspecto, a mucosa gstrica age de modo anlogo ao dos tbulos renais, que secretam cido para a luz tubular e devolvem HCO3- circulao). Normalmente, esses prtons acabam sendo reabsorvidos e retornam ao meio interno, combinando-se novamente com os ons HCO3- gerados pela mucosa gstrica e no contribuindo para o balano cido final do organismo. A situao muda no entanto se houver perda prolongada de fluido gstrico por vmitos freqentes (hiperemese), como ocorre nas gastroenterites agudas, obstrues digestivas, lceras ppticas e outras afeces. Nesses casos, a perda de fluido cido leva a um excesso de ons HCO3- (que deixam de ser tamponados pelo cido gstrico reabsorvido) estabelecendo-se em consequncia um estado de alcalose metablica. Os rins deveriam em princpio dar conta dessa situao diminuindo a reabsoro de HCO3- no tbulo proximal e limitando a secreo de cido nos segmentos mais distais do nfron. Duas complicaes das hiperemeses podem no entanto limitar a operao desse processo de compensao renal: 1) a contrao do volume extracelular que tambm ocorre nesses casos, devido perda concomitante de NaCl. Para conservar volume, os tbulos proximais reabsorvem mais sdio e, em consequncia, mais HCO3-, dificultando assim a instalao de uma bicarbonatria. 2) a hipopotassemia tambm observada nesses casos, j que, alm dos ons Na +, Cl- e H+, o fluido gstrico perdido contm tambm quantidades considerveis de K+. A hipopotassemia um fator importante na gerao e manuteno das alcaloses metablicas (ver adiante). a2) Hipopotassemias Conforme discutimos acima, a concentrao de potssio no meio interno pode influenciar profundamente o equilbrio cido-base, j que a difuso de ons H+ para o interior da clula fora sada concomitante de ons K+ para manter a eletroneutralidade. Na acidose metablica esse mecanismo pode levar hiperpotassemia. Inversamente, ocorre no organismo depletado de potssio (ingesto deficiente, vmitos, uso intempestivo de diurticos, etc.) a passagem de H+ do espao extracelular para o interior das clulas, levando a uma alcalose metablica. Ao mesmo tempo, e pela mesma razo, ocorre uma certa acidificao intracelular, inclusive nas clulas tubulares, provocando uma secreo exagerada de H+ e conseqente reabsoro exagerada de bicarbonato. Esse quadro pode ser ainda agravado pela ativao da H+/K+-ATPase existente no nfron distal. Em condies de depleo de potssio, esse sistema passa a dar prioridade reabsoro desse ction, mesmo s expensas de uma secreo forada de prtons, contribuindo assim para a perpetuao da alcalose metablica.

a3) Hiperaldosteronismo A aldosterona, um hormnio produzido pelas glndulas supra-renais, desempenha um papel de destaque na reabsoro de sdio no tbulo coletor cortical. Exatamente por esse motivo, a aldosterona estimula tambm a secreo de H+ nesse segmento, uma vez que o estmulo ao transporte de Na + atravs da membrana luminal acentua a diferena de potencial entre o lume tubular e o interstcio (com o lume negativo), favorecendo assim o transporte de cargas positivas como o H+. Alm disso, a aldosterona estimula o transporte ativo de H+ da clula para o lume tubular, aumentando a atividade da H +-ATPase existente na membrana luminal desse segmento do nfron.

b) Compensao respiratria da alcalose metablica

De modo anlogo ao que ocorre na acidose metablica, a alcalose metablica desencadeia um processo de compensao respiratria que se utiliza da peculiar relao entre o CO2 e o HCO3-. Com o aumento do pH sangneo, o centro respiratrio diminui a ventilao alveolar, promovendo reteno de CO2 e aumento da pCO2 sangnea e atenuando os efeitos da alcalose metablica. A pCO2 pode elevar-se a 50 mmHg ou mais. H uma enorme limitao eficcia da compensao respiratria nesses casos. Essa limitao representada pelo pH desenvolvimento de hipxia, inevitvel quando a ventilao alveolar cai em 7.8 ALCALOSE RESPIRATRIA demasia. Quando isso ocorre, a baixa pOALCALOSE a exercer no centro respiratrio 2 passa COMPENSADA MISTA 7.7 uma influncia contrria da acidemia, impedindo que a ventilao alveolar continue a cair. Por essa razo, a pCO2 dificilmente se eleva acima de 55 mmHg 7.6 ALCALOSE METABLICA COMPENSADA para compensar uma alcalose metablica. Quando isso chega a acontecer, o mais 2 7.5 provvel que se esteja desenvolvendo simultaneamente alguma complicao 1 7.4 respiratria. O comportamento de uma alcalose metablica em termos de diagrama pH7.3 ACIDOSE bicarbonato est METABLICA representado na Figura 12.13. NaACIDOSE RESPIRATRIAmetablica alcalose COMPENSADA 7.2 COMPENSADA pura, o ACIDOSE 7.1 MISTA quadrado vermelho desloca-se ao longo da curva de dissociao 7.0 de bicarbonato, agora em direo aos pHs mais elevados. Tal HCO3, mmol/L30 10 40 como na 0 Figura 12.12, a 20inevitvel compensao 50 respiratria ocorre ao Efeito da instalao de uma alcalose metablica (etapa 1) e de sua do CO2, limitada, longo da nova linha de tamponamento compensao por uma Figura 12.13 conforme discutido 2) hipoventilao (etapa acima, pelo desenvolvimento simultneo de hipxia. A rea para onde se desloca o quadrado vermelho aps essa compensao a da alcalose metablica compensada, delimitada pela curva de dissociao do bicarbonato pCO2 de 40 mmHg e pela linha horizontal correspondente ao pH 7,4.

c) Efeito da alcalose metablica sobre a composio eletroltica do plasma

Novamente em analogia com as acidoses metablicas, e de acordo com os mecanismos descritos acima, as alcaloses metablicas podem levar a uma hipopotassemia, que no entanto no costuma ser das mais severas. Conforme seria de se esperar tendo em vista o que foi discutido em relao s acidoses metablicas, a concentrao plasmtica de Cl- est quase sempre diminuda, uma vez que a de HCO3- est aumentada. O anion gap desses pacientes pode sofrer um ligeiro aumento, novamente devido titulao de tampes fixos. Descreve-se na tabela abaixo um caso hipottico de alcalose metablica, com as alteraes eletrolticas e respiratrias correspondentes: pH PCO2 [HCO3-] [Cl-] Anion gap [Na+] [K+] Normal 7,40 40 24 101 20 140 4.5 Alcalose metablica 7,49 49 36 86 22 140 3,3

3) Acidose respiratria
Os distrbios do equilbrio cido-base podem ser primariamente causados por uma alterao da funo respiratria e, consequentemente, da concentrao de cido voltil no organismo. Na acidose respiratria, a ventilao alveolar inadequadamente baixa (insuficincia ventilatria), levando acidose por reteno de CO2.

a) Causas de acidose respiratria

As causas de acidose respiratria dividem-se em trs grupos principais:

a1) Afeces severas do parnquima pulmonar: o que ocorre na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e no edema pulmonar agudo. Nesses casos, a superfcie alveolar disponvel para as trocas gasosas est drasticamente reduzida, levando no apenas hipxia como tambm reteno de CO2. a2) Restrio mecnica ventilao: nesses casos, a capacidade normal de expanso pulmonar est comprometida, limitando a quantidade de ar que chega aos alvolos. Essa limitao pode resultar de uma restrio mecnica, como nas grandes efuses pleurais e nos traumas severos caixa torcica ou por comprometimento funcional dos msculos responsveis pelos movimentos respiratrios, tal como ocorre em doenas neuro-musculares como a miastenia gravis e o ttano. a3) Deficincia do centro respiratrio: o que se observa aqui uma deficincia primria do estmulo central ventilao. Isso ocorre nos casos de em que o

centro respiratrio est alterado anatomicamente, como nos traumas de crnio ou nos tumores do sistema nervoso central, ou farmacologicamente, nas intoxicaes por drogas que deprimem o sistema nervoso central (anestsicos e psicofrmacos).

b) Compensao metablica e renal da acidose respiratria

Assim como as alteraes metablicas evocam mecanismos respiratrios de compensao, os de origem respiratria levam ativao das linhas metablicas de defesa do equilbrio cido-base. A primeira delas novamente represntada pela ao dos tampes fixos. Quando a pCO2 aumenta, a reao de hidratao do CO2 deslocada

CO2+H2O

---------->

H2CO3 ---------->

H+ + HCO3-

(11) (12)

H+ + A- ----------> HA+ CO2 + H20 + A- ------------------------------------> HA+HCO3(13)

para a direita, gerando um fluxo contnuo de ons H+, que faz cair o pH. Num primeiro momento (fase aguda da acidose respiratria), a concentrao de HCO3permanece praticamente constante (lembre-se de que a concentrao de HCO 3- da ordem de mmol/L, enquanto a de H+ est na faixa de nmol/L). Com o tempo, os ons H+ vo sendo tamponados, principalmente pelas cargas negativas da hemoglobina e da albumina plasmtica (representadas por A- nas equaes acima). A cada on H+ que tamponado, um on HCO3- acrescentado ao meio interno. Conforme representado na figura, tudo se passa como se os ons Areagissem com o CO2 gerando a forma indissociada do tampo (HA) e ons HCO3-. Esse processo continua at que o pH e as concentraes de HA, A- e HCO3- entrem em novo equilbrio. Na maior parte dos casos, a quantidade de HCO3- gerada nesses processos agudos no excede 3-4 mmol/L, mesmo com grandes elevaes da PCO2. Se a elevao da PCO2 persistir por mais de um dia, entrar em cena um sistema de proteo bem mais poderoso: a gerao de HCO3- pelos rins, que pode levar a concentrao desse on ao dobro do normal em 4 ou 5 dias (fase crnica da acidose respiratria). Com isso, a reao descrita na equao 13 deslocada de volta para a esquerda e os tampes HA dissociam-se, restituindo ao meio os ons A- que haviam sido titulados anteriormente. Essa resposta renal reflete um

aumento na secreo tubular de H+, especialmente atravs da produo de amnia. Alm disso, aumenta a reabsoro proximal de HCO3-, contribuindo para a manuteno de nveis altos desse on. Ao que tudo indica, todo esse processo de adaptao renal em grande parte mediado pelo aumento da pCO 2, presumivelmente porque esse aumento facilita a gerao intracelular de H+. importante lembrar que, mesmo trabalhando no limite de sua capacidade, os rins nunca conseguem compensar inteiramente o distrbio inicial. As alteraes impostas ao diagrama pH-bicarbonato por uma acidose respiratria aguda so mostradas na Figura 12.14. Nessa fase, o quadrado

pH

7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0 0

ALCALOSE RESPIRATRIA COMPENSADA

ALCALOSE MISTA

ALCALOSE METABLICA COMPENSADA

ACIDOSE METABLICA COMPENSADA

ACIDOSE MISTA

ACIDOSE RESPIRATRIA COMPENSADA

10

20
HCO3, mmol/L

30

40

50

Figura 12.14 Efeito de uma acidose respiratria aguda sobre o diagrama pH-bicarbonato

vermelho desloca-se ao longo da linha de tamponamento de CO2, em direo aos pHs mais cidos. Devido inclinao dessa linha, esse movimento acompanhado de um aumento na concentrao de bicarbonato, o qual se explica pelos mecanismos descritos nas Equaes 11 a 13. importante notar que a curva de dissociao do HCO3- desloca-se acompanhando o quadrado vermelho (ou seja, mudapH isbara de CO2). Na fase crnica, representada na a Figura 12.15, o
7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0 0 10 20
HCO3, mmol/L
ACIDOSE METABLICA COMPENSADA ALCALOSE RESPIRATRIA COMPENSADA ALCALOSE MISTA

ALCALOSE METABLICA COMPENSADA

aguda
ACIDOSE MISTA ACIDOSE RESPIRATRIA COMPENSADA

crnica

30

40

50

Figura 12.15 Efeito sobre o diagrama pH-bicarbonato de uma acidose respiratria crnica, j com compensao renal

quadrado vermelho desloca- se ao longo da nova isbara, rumo a pHs menos cidos. Esse movimento reflete a ao renal, que gera HCO3- novo a fim de compensar o excesso de cido voltil provocado pela insuficincia ventilatria. A rea onde se fixa o quadrado vermelho quando o processo se completa a da acidose respiratria compensada, novamente delimitada pela curva de dissociao do bicarbonato pCO2 de 40 mmHg e pela linha horizontal correspondente ao pH 7,4.

c) Efeito da acidose respiratria sobre a composio eletroltica do plasma

A acidose respiratria leva a uma queda na concentrao plasmtica de cloreto, aproximadamente simtrica em relao ao aumento da concentrao de HCO3-. Nas primeiras horas aps o incio do quadro (fase aguda da alcalose respiratria), o anion gap sofre tambm uma ligeira queda, motivada pela titulao dos tampes fixos (representados por A- na figura anterior). Com o incio do processo de compensao renal (fase crnica da acidose respiratria) a [HCO3-] tende a subir ainda mais, deslocando a reao descrita na equao 13 para a esquerda e liberando ons A-. Com isso, o anion gap volta nessa fase a seu valor habitual. Curiosamente, a concentrao plasmtica de K+ altera-se muito pouco, em contraste com o observado nas acidoses metablicas. As razes para essa discrepncia so desconhecidas. Descrevem-se na tabela abaixo as alteraes eletrolticas e respiratrias que poderiam ser encontradas em duas situaes hipotticas de acidose respiratria, uma aguda e outra crnica, esta ltima j com o processo de compensao renal plenamente estabelecido: pH 7.40 7.21 7.35
PCO2 [HCO3-] [Cl-] Anion gap [Na+] [K+]

Normal Acid. respirat. (aguda) Acid. respirat. (crnica)

40 70 70

24 27 38

100 100 87

20 17 19

140 140 140

4 4,2 4,2

3) Alcalose respiratria:

Quando o distrbio inicial consiste em uma hiperventilao, temos um processo inverso com relao ao que acabamos de descrever, com queda na PCO2 e a instalao de uma alcalose respiratria.

a) Causas principais H trs grupos principais de causas de alcalose respiratria:

a1) Queda na tenso de O2 (hipxia): A hipxia constitui um poderoso estmulo para o centro respiratrio, levando hiperventilao compensatria. Uma srie de afeces do parnquima pulmonar podem causar hipxia devido a uma inadequao entre a perfuso e a ventilao pulmonares (ou seja, uma parte do parnquima pulmonar deixa de efetuar a ventilao alveolar, mas continua recebendo perfuso sangnea). A hiperventilao resultante ineficaz no sentido de reverter a hipxia, mas leva a uma queda na pCO2 e portanto a uma alcalose respiratria. So causas comuns dessa anomalia as pneumonias, as embolias pulmonares e a fibrose pulmonar. As anemias severas e a exposio a grandes altitudes so tambm causas possveis de hiperventilao secundria a hipxia. a2) Ansiedade excessiva. Nesses casos, a estimulao cortical anmala sobre o centro respiratrio predomina sobre os estmulos fisiolgicos (pO2 e pH), levando a uma hiperventilao. a3) Alteraes do sistema nervoso central. O estmulo anmalo hiperventilao pode originar-se no prprio centro respiratrio, cuja funcionamento pode estar alterado por uma leso anatmica (tumores, infeces, trauma), por efeito farmacolgico (intoxicao por salicilatos), por infeces generalizadas ou por febre alta.

b) Compensao renal e metablica da alcalose respiratria

Quando a pCO2 diminui persistentemente, a reao de hidratao do CO2 H2O <---------- H2CO3 <---------- H+ + HCO3-

CO2 + H+

+ Na+ + A- <-----------------------------HA+ Na+ + H20 + A- <--------------------------------HA+HCO3-

CO2

(14) (15) (16)

deslocada para a esquerda. Com isso, a [H+] cai, fazendo aumentar o pH.Como na acidose respiratria, a concentrao de HCO3- no sofre alterao aprecivel num primeiro momento. Aos poucos, no entanto, a queda na [H+] leva dissociao dos tampes hemoglobina e albumina (representados por HA nas equaes 14-16), gerando ons H+. A cada on H+ assim acrescentado ao meio, um on HCO3- neutralizado, resultando na formao de CO2 e H2O. Conforme representado nas equaes 14-16, o processo como um todo equivale a uma reao entre os tampes HA (albumina, hemoglobina) e o on HCO3-, gerando CO2, H2O e ons A-. Temos em conseqncia uma queda na [HCO3-] do meio pH interno (a qual dificilmente ultrapassa 4-5 mmol/L) e uma elevao praticamente simtrica do 7,8 anion gap. Esse 7,7 efeito est representado na Figura 12.16, na qualALCALOSE o quadrado vermelho percorre a ALCALOSE RESPIRATRIA MISTA linha de tamponamento de COMPENSADA direo aguda CO2 crnica em a pHs mais alcalinos. Se o processo 7,6 ALCALOSE METABLICA 7,5 persiste por mais de um dia, os rins entram em ao excretando HCO3COMPENSADA +, podendo reduzir em poucos dias a 7,4 (bicarbonatria) e limitando a secreo de H ACIDOSE ACIDOSE RESPIRATRIA 7,3 METABLICA COMPENSADA [HCO3-] plasmtica a 15 mEq/l ou menos.. Essa queda na [HCO 3-] desloca a COMPENSADA ACIDOSE 7,2 MISTA reao representada pela equao 16 de volta para a direita, levando a uma 7,1 recomposio dos tampes albumina e hemoglobina. O quadrado vermelho fixase agora na 7,0 rea correspondente alcalose respiratria compensada (Figura 0 10 20 30 40 50 12.17). Tal como nos demais distrbios HCO3,equilbrio cido-base, a perturbao do mmol/L inicial nunca totalmente corrigida, mesmo aps a compensao renal. Figura 12.16 Efeito de uma alcalose respiratria aguda sobre o diagrama pH-bicarbonato
pH

7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7,0 0

ALCALOSE RESPIRATRIA COMPENSADA

ALCALOSE MISTA

aguda crnica

ALCALOSE METABLICA COMPENSADA

ACIDOSE METABLICA COMPENSADA

ACIDOSE MISTA

ACIDOSE RESPIRATRIA COMPENSADA

10

20
HCO3, mmol/L

30

40

50

Figura 12.17 Efeito sobre o diagrama pH-bicarbonato de uma alcalose respiratria crnica, j na fase de compensao renal

c) Efeito da alcalose respiratria sobre a composio eletroltica do plasma

A alcalose respiratria leva a uma elevao na [Cl-] plasmtica, aproximadamente simtrica em relao queda na concentrao de HCO3-. Conforme discutido acima, o anion gap aumenta nas primeiras horas aps a instalao da alcalose respiratria (fase aguda). Com o evoluir da compensao renal (fase crnica da alcalose respiratria), a queda na [HCO3-] leva neutralizao dos ons A- e reduo do anion gap. No ocorrem alteraes consistentes de outros ons nas alcaloses respiratrias. Na tabela abaixo esto descritas as alteraes respiratrias e eletrolticas que poderiam ser encontradas em dois casos hipotticos de alcalose respiratria, o primeiro agudo e o segundo crnico.
pH PCO2 [HCO3-] [Cl-] Anion gap [Na+] [K+]

Normal Alcal. respirat. (aguda) Alcal. respirat. (crnica)

7.40 7.63 7.50

40 20 20

24 20 15

100 100 107

20 24 22

140 140 140

4 4 4

4) Distrbios mistos do equilbrio cidobase

Quando ocorre uma alterao simultnea na produo e/ou eliminao de cidos fixos e volteis, estamos diante de um distrbio misto do equilibrio cido-base. Esses casos ocorrem em geral em pacientes em estado grave, nos quais podem coexistir alteraes respiratrias e metablicas severas. O quadro ser ainda mais grave se os dois distrbios, o respiratrio e o metablico, ocorrerem no mesmo sentido, isto , se houver ao mesmo tempo excesso ou escassez de cido fixo e voltil, como por exemplo em um paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica (acidose metablica por hipoventilao) e choque circulatrio (acidose metablica). Nos diagramas pH-bicarbonato ilustrados acima, esses distrbios esto localizados nas pores centrais superior e inferior, conforme assinalado. possvel tambm a ocorrncia de uma combinao de distrbios de sinais opostos, como uma acidose metablica e uma alcalose respiratria no apenas compensatria (por exemplo, choque circulatrio com acidose lctica em um paciente com hiperventilao devido a uma pneumonia extensa). Nesses casos, podemos chegar a situaes aparentemente estranhas, como o achado de um pH sangneo normal em um paciente com uma

bicarbonatemia e uma pCO2 baixssimas. Na verdade, os dois distrbios cancelam-se mutuamente quanto a seus efeitos sobre o pH, mas seus demais efeitos somam-se, agravando ainda mais o estado do paciente.

EXERCCIOS 1) Acione inicialmente o programa Titulao com cido forte: Temos aqui uma soluo de um tampo fixo, sendo as seguintes suas condies iniciais: concentrao de tampo: 20 mmol/L; pK do tampo: 7; pH da soluo: >14 (conforme indicada pela seta vermelha direita da curva em amarelo, que representa a curva de dissociao do tampo). Observe ainda que a equao que representa a reao de dissociao do tampo (H+ + A- HA) est inteiramente deslocada para a esquerda, indicando que o tampo est totalmente dissociado. Esse deslocamento aparece tambm no grfico intitulado SAL vs. CIDO, no qual a barra vermelha, que representa a forma dissociada (sal) do tampo (A-), a nica presente. 2) Adicione cido forte ao sistema usando a barra deslizante correspondente (a quantidade de cido adicionada aparece no grfico situado mais direita na tela). Observe que o ponto vermelho percorre a curva de titulao do tampo de cima para baixo, medida que o pH vai caindo. Ao mesmo tempo, a equao que representa a dissociao do tampo desloca-se cada vez mais para a direita, enquanto a proporo entre a forma dissociada (A-) e no dissociada (HA) do tampo vai caindo cada vez mais. Observe que, quando o ponto vermelho atinge o centro da curva amarela, a proporo A-/HA exatamente 1:1, ou seja, o tampo encontra-se dissociado em precisos 50%. O pH correspondente a esse ponto de 7, ou seja, idntico ao pK do tampo. Esse o ponto onde a curva se encontra em um grau mximo de horizontalizao. portanto nesse ponto que a eficincia do tampo mxima (ou seja, onde menor a queda do pH para uma mesma quantidade de cido adicionada). Conforme adicionamos ainda mais cido, o crculo vermelho vai percorrendo a curva amarela rumo a pHs cada vez mais baixos, at desaparecer, indicando uma queda abrupta do pH (ou seja, o tampo esgotou-se). O indicador de pH muda de cor quando o pH cai abaixo de 4. Observe o grfico direita: a quantidade de cido que pde ser adicionada at esgotamento do tampo foi de 20 mmol/L, idntica concentrao total do tampo. Esse processo anlogo ao que ocorre no interior dos tbulos renais, especialmente a partir do tbulo distal: as clulas tubulares secretam cido para a luz, titulando os tampes ali presentes. 3) Retorne situao padro acionando o boto correspondente. Reduza agora a concentrao do tampo movendo a respectiva barra vertical. A poro horizontalizada da curva amarela vai-se estreitando, at desaparecer totalmente quando a concentrao do tampo reduzida a zero. Fixe agora a concentrao de tampo em um valor intermedirio

(por exemplo, 10 mmol/L) e repita a opera de adicionar cido ao sistema, como no tem 1. Observe que a movimentao do crculo vermelho e a evoluo da proporo A-/HA semelhante observada anteriormente. No entanto, a quantidade de cido que o sistema consegue armazenar antes de se esgotar menor, equivalendo concentrao total de tampo. 4) Retorne novamente situao padro. Varie agora o pK do tampo. Observe que a curva amarela desloca-se verticalmente de modo correspondente, de modo a que o pH correspondente ao centro de sua poro horizontalizada seja sempre idntico ao pK do tampo. Adicione cido: tudo se passa como no tem 1, exceto pelo deslocamento vertical da curva amarela. Isso significa que cada tampo tem um pH timo de trabalho, correspondente a seu pK. H tampes que funcionam melhor no pH do sangue: sua finalidade a de impedir variaes bruscas do pH. Outros funcionam melhor no pH urinrio, normalmente muito mais baizo. Sua funo ali a de armazenar cido a ser secretado, sem que o pH urinrio caia a valores muito baixos. 5) Saia do programa e acione Titulao com base forte: Temos aqui uma situao semelhante do programa Titulao com cido forte (concentrao de tampo fixo= 20 mmol/L; pK do tampo = 7), mas o pH inicial da soluo: < 3 (conforme indicado pela seta vermelha esquerda da curva de dissociao do tampo). A equao que representa a reao de dissociao do tampo (H+ + A- HA) est inteiramente deslocada para a direita, indicando que o tampo est totalmente na sua forma associada. Esse deslocamento aparece tambm no grfico intitulado SAL vs. CIDO, no qual a barra branca, que representa a forma associada (cida) do tampo (HA-), a nica presente 6) Adicione base forte ao sistema usando a barra deslizante correspondente (a quantidade de base adicionada aparece no grfico situado mais direita na tela). Observe que agora o ponto vermelho percorre a curva de titulao do tampo de baixo para cima, medida que o pH vai subindo Como no exerccio anterior, observe o comportamento da equao de dissociao e da proporo A-/HA, notando que o sentido do movimento inverso em relao quele observado no exerccio 2. 7) Acione Curva de dissociao de bicarbonato. Neste sistema tampo, o sal representado pelo bicarbonato, e o cido pelo CO2 dissolvido no sistema, cuja concentrao diretamente proporcional pCO2. Esta, por sua vez, mantida constante atravs de um dispositivo especial. Observe que, nesse sistema, idntico ao espao extracelular humano em termos das concentraes de HCO3- e CO2, a relao HCO3-/CO2

(equivalente relao A-/HA no caso dos tampo fixo) extremamente elevada, ou seja, predomina amplamente o componente sal. O pH do organismo humano de 7,4. Como o pK do sistema HCO3-/CO2 de 6,1, somente a um pH de 6,1 as concentraes de HCO3- e de CO2 dissolvido seriam equivalentes. Os dois grficos que aparecem na tela (pH vs. [HCO3-]) descrevem a mesma funo: a curva de dissociao de bicarbonato, novamente representada em amarelo. Essa curva equivale curva de dissociao de tampes fixos estudada nos exerccios anteriores. Essa curva tambm apresenta uma quase verticalizao junto origem, ou seja, quando a concentrao de bases fixas no sistema muito baixa. No entanto, a poro quase vertical que deveria aparecer em concentraes mais altas de base, como nos exerccios anteriores, est ausente. Isso ocorre porque a concentrao da fase cida desse sistema, o CO2, mantida constante (da mesma forma que, no organismo, a pCO2 mantida constante pela ventilao alveolar). O grfico maior representa a curva de dissociao de HCO3- na faixa usualmente observada em humanos, em condies fisiolgicas ou no. 1) Varie a quantidade de cido fixo ou base fixa adicionada ao sistema. Observe que a reao de dissociao do HCO3- sofre desvio esquerda, enquanto a concentrao de HCO3- cai, quando acrescentamos cido ao sistema (ou seja, quando reduzimos a quantidade de base fixa), indicando consumo de HCO3-. Quando se acrescenta base fixa ao sistema, a reao desloca-se para a direita devido ao consumo de H+, provocando a gerao de HCO3- a partir do CO2. O crculo vermelho desloca-se ao longo da curva de dissociao de HCO3-. 2) Varie a pCO2 do sistema. Observe que a curva de dissociao de HCO3- desloca-se como um todo para baixo quando a pCO2 aumenta e para cima quando a pCO2 diminui. Cada uma dessas curvas uma isbara correspondente quela pCO2 em particular. A adio de cido fixo ou base fixa faz o crculo vermelho mover-se ao longo de cada uma dessas isbaras. Acione Curva de tamponamento de CO2: Esta tela contm os mesmos elementos qua a anterior, mas h duas diferenas: a) o foco principal recai sobre o efeito da variao da pCO2sobre o pH e a [HCO3-]; b) coexistem agora dois sistemas tampo: CO2/ HCO3- e tampes fixos (A-/HA). 1. Observe que, inicialmente, o programa assume um valor zero para a concentrao de tampes fixos (no bicarbonato). Varie a pCO2 do sistema, observando a variao do pH e da [HCO3-]. Observe que o crculo vermelho movimenta-se ao longo de uma linha perfeitamente vertical: uma variao da pCO2 provoca uma variao inversa do pH, sem alterao

2.

3.

perceptvel da [HCO3-]. Isso ocorre devido ao deslocamento para a direita da reao de dissociao do HCO3-, conforme mostra a equao no alto da tela. A [HCO3-], expressa em mmol/L, no se altera, porque a quantidade de HCO3- gerada por essa reao, expressa em nmol/L desprezvel (no entanto, seu efeito em relao ao pH, tambm expresso em nmol/L, bastante significativo). Aumente agora a concentrao de tampes fixos para 20 mmol/L, da mesma ordem de grandeza que aquela existente no espao extracelular. Observe que a linha descrevendo a variao do pH em relao ao HCO3- inclina-se para a esquerda. Isso quer dizer que, nessas condies, uma elevao da pCO2, alm de fazer baixar o pH, tambm elevar em uns poucos mmol/L a [HCO3-]. Isso ocorre porque os tampes fixos (A-/HA) presentes na soluo neutralizam parte da acidez gerada pelo CO2 atravs da reao CO2+ A- + H2O HCO3- + HA, gerando um on HCO3- para cada A- consumido. Observe ainda que, quanto maior a concentrao de tampo fixo presente no sistema, maior a inclinao da reta e portanto maior a quantidade de HCO3- gerada. Varie a pCO2 mantendo em 20 mmol/L a concentrao de tampes fixos. Observe novamente o deslocamento da isbara. O acrscimo de cido ou base fixa ao sistema far o crculo vermelho deslocar-se ao longo da nova isbara.

Acione Acidificao urinria Este programa permite variar apenas a produo/ingesto diria de cido bem como o segmento do nfron que desejamos observar. Inicie suas observaes mantendo a produo de cido no nvel basal proposto (54 mEq/dia) e estudando o que acontece no glomrulo (ou seja, no filtrado glomerular, cuja composio em termos de pH e [HCO3-] idntica do plasma), assinalando o crculo correspondente. Observe bem os valores basais, indicados pelo disco vermelho presente em todos os grficos. Verifique que o valor do pH de 7.4, enquanto a concentrao de HCO3 de 24 mEq/l, valor correspondente a uma pCO2 de 40 mmHg (o programa assume uma pCO2 constante). Preste ainda ateno ao fato de que, nesse pH, os tampes fixos presentes no fluido tubular encontram-se quase totalmente sob a forma no dissociada, uma vez que seu pK mdio prximo a 6 e portanto distante do pH do meio interno. evidente ainda que no existe acidez titulvel ou produo de NH4, fenmenos que se iro manifestar apenas nos tbulos. Finalmente, uma observao importante: para uma ampla faixa de variao, a excreo de cido iguala-se ingesto, indicando que o rim capaz de manter em nveis apropriados o balano cido. 1 - Passe para o tbulo proximal clicando sobre o respectivo crculo. Observe como, em todas as curvas, os discos vermelhos deslocam-se simultaneamente

para o ponto correspondente. Verifique as seguintes alteraes: a) todos os discos vermelhos seguem a linha pontilhada azul, a qual representa a condio normal; b) o pH cai relativamente pouco no final do tbulo proximal, atingindo cerca de 6.8 no final desse segmento; c) apesar disso, apenas 10% da carga filtrada de HCO3 ali permanecem, indicando um intenso processo de reabsoro proximal de HCO3. Esse paradoxo apenas aparente, sendo fcil entender o que acontece observando a curva de dissociao de HCO3. Para uma variao de pH de 7.4 a 6.8, a concentrao de HCO3 reduz-se de 24 a 5 mEq/l, ilustrando a extrema eficincia tamponante do sistema CO2/HCO3; d) Os tampes fixos presentes no fluido tubular modificam-se muito pouco, ainda em conseqncia de seu baixo pK. Gera-se portanto muito pouca acidez titulvel nesse segmento. e) ocorre gerao de NH4. Na verdade, a maior parte do NH4 gerado no rim produzida no tbulo proximal.. 2 - Passe para a ala fina (AF). Verifique que a situao no se modifica muito em relao quela observada no final do tbulo proximal. H no entanto uma importante diferena: a quantidade de NH4 presente ao final desse segmento menor do que a observada ao fim do tbulo proximal. A razo para isso que ocorre converso de NH4 a NH3 na papila renal (devido concentrao de HCO3 pelo sistema de contracorrente). Sendo a NH3 um gs extremamente difusvel, ela abandona a ala fina e chega ao duto coletor, onde retorna forma inica. Esse movimento importante para permitir a excreo renal de quantidades adequadas de amnia. 3 - V ala espessa (AE). Nesse segmento, ocorre nova queda do pH e reabsoro da maior parte do HCO3 restante (sempre ao longo da linha azul). Veja que, devido forma da curva de dissociao de HCO3, torna-se necessria uma queda progressivamente maior do pH para reabsorver quantidades cada vez menores desse on. Verifique ainda que ocorre gerao adicional de acidez titulvel nesse segmento, enquanto a produo de NH4 pouco significativa. 4 - Ao final do tbulo distal (Dist), verifique a gerao de acidez titulvel em quantidade aprecivel, com a titulao da maior parte dos tampes urinrios. Com isso, reabsorve-se ainda mais HCO3. O pH do fluido urinrio cai a valores prximos de 6. Ocorre produo adicional de amnia. 5 - Finalmente, v ao final do tbulo coletor, ou seja urina final. Ocorre aqui a acidificao final do fluido urinrio, titulando-se quase todo o tampo disponvel. O pH cai a valores inferiores a 6. A quantidade de HCO 3 que chega urina insignificante. H adio de uma quantidade considervel de NH4 ao fluido tubular, em boa parte devido difuso de NH3 desde a papila, conforme descrito acima. Observe ainda que aparecem dois novos grficos. O primeiro representa o balano de cido fixo que, como vimos, zero em condies normais. O segundo indica que a excreo de cido fixo pelo rim consiste essencialmente na eliminao de quantidades aproximadamente iguais de cido

titulvel e de NH4 (a pequena quantidade de HCO3 que excretada deve ser subtrada desse total). 6 - Aumente agora a taxa de produo de cido fixo pelo organismo. Note que a excreo de cido urinrio acompanha exatamente a produo, fazendo com que o balano de cido fixo seja zero. Essa adaptao consiste essencialmente em um aumento na excreo de amnio, uma vez que a acidez titulvel sobe muito pouco (por que?). A partir de um certo ponto, no entanto, o rim no mais consegue compensar a produo de cido fixo. O balano de cido torna-se ento positivo e o indivduo entra em acidose metablica, conforme indicado pela queda no pH sangneo. Reduza agora a produo de cido (o que equivale perda de cido pelo organismo). O rim novamente se adapta, reduzindo a excreo tubular de cido. A partir de um certo ponto, estabelece-se um balano negativo de cido. O indivduo entra em alcalose metablica, o que se reflete em uma elevao do pH sangneo. Nessas condies, pode ocorrer excreo de bicarbonato, conforme indicado pela coluna vermelha no grfico situado direita e no meio Acione Acidoses e alcaloses. 1 - Simule uma acidose metablica, variando a produo de cido fixo. Observe que possvel aumentar de modo idntico a produo renal de HCO3, de tal forma a manter o balano de cido. No entanto, a produo de HCO3 tem um limite, acima do qual no mais consegue acompanhar a produo de cido. Observe o que acontece nessas circunstncias (ou seja, quando a produo supera a excreo) com o pH e com as concentraes de HCO 3-, Cl- e com o anion gap. No grfico maior, observe a posio do crculo vermelho, que representa o status cido-base do paciente. Observe ainda o que acontece com a relao sal/cido dos tampes no-bicarbonato. Discuta e procure explicar cada uma dessas variaes. Simule agora uma compensao respiratria para o distrbio metablico. Repita as observaes anteriores nessa nova condio. Para onde vai o crculo vermelho? Note que possvel obter o mesmo efeito diminuindo a produo renal de bicarbonato e mantendo normal a produo de cido. 2 - Simule uma acidose metablica do mesmo modo que no tem anterior, mas com um nion anmalo (p. ex lactato) acompanhando o H+, assinalando para isso o crculo correspondente (Essa opo s est disponvel no caso de uma acidose metablica por aumento da produo de cido fixo). Observe novamente o que acontece ao pH e s concentraes de HCO3-, Cl, anion gape relao sal/cido dos tampes no-bicarbonato. Observe tambm a posio do crculo vermelho. Discuta e procure explicar cada uma dessas variaes. 3 - Simule uma alcalose metablica atravs de uma sobrecarga de base fixa, diminuindo para isso abaixo de 50 o valor da produo de cido fixo (o que em

termos de equilbrio cido-base equivale a uma sobrecarga de base fixa). Observe novamente o que acontece ao pH, s concentraes de HCO3-, Cl-, anion gap, relao sal/cido dos tampes no-bicarbonato e posio do crculo vermelho. Discuta e procure explicar cada uma dessas variaes. Simule agora uma compensao respiratria para o distrbio metablico. Repita as observaes anteriores nessa nova condio. 4 - Simule agora uma acidose respiratria atravs de um aumento da pCO 2. Observe novamente o que acontece ao pH e s concentraes de HCO3-, Cl e anion gap, relao sal/cido dos tampes no-bicarbonato e posio do crculo vermelho. Discuta e procure explicar cada uma dessas variaes. Simule agora uma compensao renal para o distrbio respiratrio. Repita as observaes anteriores nessa nova condio. 5 - Simule uma alcalose respiratria atravs de uma queda na pCO2. Observe novamente o que acontece ao pH e s concentraes de HCO3-, Cl-, anion gap, relao sal/cido dos tampes no-bicarbonato e posio do crculo vermelho. Discuta e procure explicar cada uma dessas variaes. Simule agora uma compensao renal para o distrbio respiratrio, diminuindo a quantidade de HCO3 gerado pelo rim. Repita as observaes anteriores nessa nova condio. 6 - Procure chegar a um distrbio misto do equilbrio cido-base. possvel uma situao na qual dois distrbios distintos coexistam sem que o pH sangneo se altere?