VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Paciente Crtico
Lic. Nta. Mabel Alonso Marzo 2008

Composicin Corporal
Definicin: "aquella rama de la biologa humana que se ocupa de la cuantificacin in vivo de los componentes corporales, las relaciones cuantitativas entre los componentes y los cambios cuantitativos en los mismos relacionados a varios factores influyentes Wang 1992

Composicin Corporal
5 niveles de organizacin: Atmico Molecular Celular Tisular Corporal total

Modelos de composicin corporal

oxixxxxxxxxxx

oxigeno

Nivel 1: Modelo atmico

Peso corporal = O + C + H + N + Ca + P + K + S + Na + Cl + Mg

Mtodo analtico-Modelo atmico

Activacin de neutrones in vivo: Se cuantifica as el nmero de tomos que se excitaron despus del bombardeo neutrnico (Pu, Be) Conteo de K corporal total: Se detecta y cuantifica la radiacin gamma en su contenido natural de 40K

Nivel 2: Modelo Molecular

Agua Lpidos Protenas Minerales Glucgeno

Modelo Molecular
Ecuacin MG + A + Pr + Mtb + Mto + G P C T MG + A + Pr + Min MG + A + Slidos MG + Mto + Residual MG + MM Componentes 6 4 3 3 2

Mtodo analtico-Modelo molecular

Agua corporal: dilutometra, agua doblemente marcada Protenas: conteo total del nitrgeno corporal, 99% es nitrgeno Minerales seos: DEXA (energa dual de rayos por absorciometra) Grasa: conteo total del carbono corporal, 77% es carbono Glucgeno: 44% es carbono

Nivel 3: Modelo Celular

masa de clulas corporales, fluidos extracelulares y slidos celulares Moore:
Grasa MCLG body cell mass

Mtodo analtico-Modelo celular

Conteo total del potasio corporal El 99 % del potasio corporal se concentra en el interior de la clula. Conocido el contenido total de potasio del organismo, entonces se puede estimar el tamao de la masa celular corporal.

Nivel 4: Modelo Tisular

Tejido adiposo Msculo esqueltico Esqueleto Residual (vsceras y rganos)

Mtodo analtico-Modelo tisular

Antropometra: pliegues cutneos Imagenologa: TAC/RMN Densitometra, peso subacutico Bioimpedancia elctrica DEXA

Nivel 5: Modelo Corporal Total

Caractersticas de la masa corporal como: Talla Peso Pliegues Circunferencias IMC Volumen corporal Densidad corporal

En la prctica clnica

En la prctica clnica
Grasa Un hombre de 70 Kg. en condiciones normales Masa Magra Hueso Agua 15-25% 10-20% 5% 60-70%

En la prctica clnica
Sexo femenino: + grasa que el masculino Raza: mujeres negras + hueso que blancas edad: adultos jvenes + MM que ancianos Ejercicio: activos >Gr y <MM que sedentarios Clima: climas fros + Gr sub-cutnea Pesos extremos: obesos, exceso de grasa

Valoracin del estado nutricional

Los indicadores del estado nutricional del paciente adquieren su verdadero significado clnico cuando pasan de ser meramente descriptivos de la composicin corporal del mismo, para convertirse en predictores de la evolucin clnica Javier Hernndez Gonzlez y col. Rev Cubana Aliment Nutr 2007, Vol. 17, No. 2

VEN en pacientes crticos

La malnutricin puede ser preexistente, manifestarse al ingreso o, desarrollarse de forma evolutiva favorecida por el hipercatabolismo e hipermetabolismo

VEN en pacientes crticos

Valoracin antropomtrica Estado metablico

Diagnostico nutricional

VEN objetivos tericos:

Evaluar el riesgo de mortalidad y morbilidad de la malnutricin Identificar y separar de forma individualizada las causas y consecuencias de la malnutricin Analizar el grupo de pacientes con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional

Objetivos
En estudios epidemiolgicos: descriptivos o analticos En la prctica clnica: Identificar pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones de su enfermedad. En la investigacin clnica: la VEN basal asegura comparabilidad de grupos En forma simplista: evaluacin del soporte nutricional.

Mtodos para la CC
Directos: diseccin de cadveres, anlisis anatmico y qumico de sus componentes

Mtodos para la CC
Indirectos:

MM
Anlisis de la activacin de neutrones Conteo de K corporal total

Mtodos para la CC MG
Hidrodensitometra DEXA Imagenologa: TAC RNM Ultrasonografa

Mtodos para la CC
Indirectos: BIA antropometra

Variables Antropomtricas
Se usan para valorar la grasa subcutnea y la musculatura esqueltica. Los ms utilizados son la talla, el peso, pliegues cutneos (tricipital, subescapular y suprailaco), y el rea muscular del brazo. El valor control se obtiene de la poblacin sana, y por tanto, est poco relacionado con pacientes graves o portadores de enfermedades crnicas.

Peso
Es til como parmetro evolutivo en pacientes crnicos, pero carece de valor en el paciente grave, debido al intenso consumo proteico y graso, a edemas y a los cambios del volumen plasmtico.

Pliegues cutneos
Tiene escaso valor en el paciente crtico por: -Las rpidas modificaciones entre la grasa corporal y la cutnea -Sus valores estn referidos a la poblacin sana -Existencia de edemas.

rea muscular del brazo

CMB=CB (cm)-0.314 x PT (mm) AMB=CMB2 /4 x 0.313
CMB= circunferencia muscular del brazo. CB permetro braquial. PT pliegue tricipital. AMB= Area muscular del brazo ( se mide en la lnea media entre acromion y olcranon)

En el paciente crtico tiene escaso valor, ya que su medicin est muy relacionada con la retencin de lquidos.

Valoracin Global subjetiva

Es un mtodo fiable en una evaluacin general del estado nutricional de los distintos compartimentos (graso y proteico). Su validez est condicionada por la experiencia del examinador. Es muy til en pacientes crnicos, ya que nos informa sobre cambios de peso. En pacientes quirrgicos tiene gran sensibilidad como parmetro pronstico, siendo de escaso valor en el paciente grave.

Anamnsis y exploracin
Una buena historia clnica y una exploracin fsica detallada constituyen un buen indicador del estado nutricional. Esto incluye el peso del paciente, la existencia de un ayuno prolongado, o causas que impidan una dieta normal, edemas, deshidratacin, dficit vitamnicos u otros signos de desnutricin

Parmetros bioqumicos
Balance nitrogenado: Es el factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye sntesis y degradacin de protenas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos procesos, anablico o catablico En el paciente crtico no es un buen parmetro de valoracin nutricional, pero s de seguimiento nutricional

Parmetros bioqumicos
ndice creatinina/talla: Es un indicador de la masa total de nitrgeno. Refleja pues la protena degradada. Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece de valor como parmetro nutricional, evolutivo y pronstico en pacientes hipercatablicos.

Parmetros bioqumicos
Metil-histidina: es un parmetro de medicin del metabolismo muscular proteico. Es un excelente parmetro nutricional en la degradacin muscular en el paciente crtico. Su determinacin bioqumica es muy complicada.

Parmetros bioqumicos
Protena ligada al retinol Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen con la enfermedad heptica, infeccin y el estrs severo. Carece de valor en la insuficiencia renal ya que sus valores aumentan. Es un buen marcador evolutivo en pacientes graves. La vida media es de 10 horas

Parmetros bioqumicos
Prealbmina: Disminuye en el plasma en pacientes con alteraciones renales, situaciones de estrs, intervenciones quirrgicas, SIRS. Su incremento se ve relacionado con la existencia de un balance nitrogenado positivo. Su concentracin se ve afectada por los factores que alteran las cifras de albmina . Por tener una vida media corta (2 das) es un buen indicador de recuperacin a corto plazo

Parmetros bioqumicos
Transferrina En el paciente crtico carece de valor como parmetro nutricional por el dficit crnico de hierro y la incidencia de transfusiones sanguneas.

Parmetros bioqumicos
Albmina: - Elevada vida media (20 das) - Capacidad de difusin al espacio extracelular -Variabilidad en relacin con los cambios de volumen plasmtico El valor de albmina plasmtica es ms un parmetro pronstico que de estrs nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de un 75%) sepsis y muerte.

Parmetros inmunolgicos
La respuesta de sensibilidad cutnea no solo depende del estado nutricional del paciente, sino de otros factores tales como anormalidades hepticas, edad, frmacos inmunosupresores, quemaduras, infecciones.

ndices de pronostico nutricional

El ms usado es el de Mullen, en pacientes de ciruga digestiva P.N.I.= 158-16.6 (albmina)-0.78 (PTC)0.2 (transferrina) -0.58 (tests cutneos) Si fuera superior al 50%, sera aconsejable terapia nutricional. Tienen poca utilidad en el paciente crtico.

Bioimpedancia
Es una tcnica basada en la capacidad que tiene el organismo para conducir una corriente elctrica. Los parmetros fsicos (resistencia y reactancia) dependen del contenido en agua y de la conduccin inica en el organismo.

Bioimpedancia
La conductividad elctrica es mayor en el tejido magro, respecto al tejido adiposo, ya que el primero contiene prcticamente casi todo el agua y los electrlitos del cuerpo. Es sobre la masa magra que es posible medir la impedancia a partir del agua.

Bioimpedancia
Agua intracelular, agua extracelular, protenas, minerales seos / no-seos, masa grasa. Masa muscular, masa libre de grasa, peso. IMC, porcentaje de grasa corporal, relacin cintura-cadera. Edema, edema segmental. rea de grasa visceral (grfica de crecimiento para menores de 18 aos). Diagnstico nutricional Grado de obesidad, contenido mineral seo, masa celular, metabolismo basal, medida antropomtricas. . No validado para paciente critico