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Propedutica em Reumatologia Peditrica

Setor de Reumatologia Peditrica Departamento de Pediatria

Abordagem Clnica Nesta brochura pretendemos fornecer um guia prtico que auxilie no diagnstico das enfermidades reumticas, permitindo uma avaliao cuidadosa e apropriada do paciente. Apesar dos avanos tecnolgicos para o diagnstico das doenas reumticas, nada to produtivo como uma histria bem-feita e um exame fsico minucioso. Anamnese Idade: Certas doenas tm preferncia por determinados grupos etrios. Assim, no lactente, podemos encontrar as primeiras crises trombticas osteoarticulares da anemia falciforme. A artrite reumatide juvenil pode se iniciar em qualquer idade, enquanto a febre reumtica excepcional antes dos 4 anos. A espondilite anquilosante juvenil e o lpus eritematoso sistmico ocorrem principalmente em crianas com mais de 10 anos. Sexo: Apesar de muitas doenas no terem nenhuma predominncia quanto ao sexo, algumas afeces acontecem principalmente no sexo feminino, como a artrite reumatide juvenil com tipo de incio pauciarticular, a dermatomiosite e o lupus eritematoso sistmico, enquanto outras, como a poliarterite nodosa e a espondilite anquilosante juvenil, no sexo masculino. Raa: No nosso pas muito difcil identificar, pela intensa miscigenao, as diferentes raas. A presena da doena falciforme deve sempre ser lembrada em pacientes descendentes de negros, enquanto a talassemia e a febre familiar do Mediterrneo, em descendentes de povos do mediterrneo. Histria Pregressa da Molstia Atual: A histria da doena atual compreende o relato minucioso de todos os sinais e sintomas que contriburam para a condio clnica do paciente, incluindo os elementos psicolgicos que so importantes em doenas reumticas crnicas. Os pais ou responsveis pela criana devero ser colocados vontade e estimulados a contar, com os mnimos detalhes, tudo o que aconteceu desde o primeiro sinal ou sintoma. Na medida do possvel no se deve interromper a narrativa para no interferir na espontaneidade e deixar de perceber o que realmente importante para o paciente. conveniente a participao do paciente mais velho, capaz de fornecer maiores detalhes, o que muitas vezes confere um enfoque diferente do obtido com os familiares. Durante todo o dilogo, importante observar as reaes do paciente, sua expresso facial e o modo como encara a enfermidade. 1) Durao da queixa: O tempo decorrido desde o incio orienta bastante no diagnstico. A artrite de febre reumtica se instala agudamente, muito dolorosa,

persiste por poucos dias e limita agudamente as atividades do paciente, enquanto a artrite reumatide juvenil se caracteriza pela cronicidade, com persistncia da artrite por um perodo superior a seis semanas. 2) Modo de Incio: Saber o que o paciente estava fazendo quando a doena se instalou, onde os sintomas se localizaram e distriburam ajudam a estabelecer se o modo de incio da dor foi agudo ou gradual. Nas condies de origem mecnica, muitas vezes o incio da dor abrupto e se estabelece na relao entre causa e conseqncia. Nestes casos, deve-se pesquisar se o tipo de trauma sofrido suficiente para explicar a queixa dolorosa j que, na maioria das vezes, os pais das crianas tentam justificar qualquer queixa dolorosa como conseqente a uma queda ou trauma, muitas vezes ocorrido vrios dias antes do incio da queixa dolorosa. Nas enfermidades inflamatrias, os sintomas podem surgir de modo gradual e intermitente, acumulando-se durante vrias semanas ou meses, antes de se definir uma doena. Entretanto, as infeces bacterianas osteoarticulares tm evoluo aguda, com um carter progressivo contnuo, com persistncia e agravamento dos sinais e sintomas inflamatrios. 3) Gravidade dos Sintomas: A gravidade dos sintomas deve ser avaliada pelo relato do prprio paciente quanto ao prejuzo das funes dirias, relacionando-o com fatores que aliviam e agravam estes sintomas. 4) Sinais e Sintomas Musculo-esquelticos: Os sinais e sintomas musculoesquelticos como dor, calor, rubor, edema, limitao de movimento, rigidez, fraqueza e fadiga sero discutidos a seguir, visando esclarecer os principais aspectos destas manifestaes,. Dor: a queixa principal da maioria dos pacientes. uma sensao subjetiva, difcil de definir, alm de ser afetada pelo estado emocional do paciente e por experincias prvias. Na avaliao da dor, deve-se caracterizar a localizao, o carter e as circunstncias de ocorrncia. A dor pode ser localizada ou difusa, e o diagnstico diferencial amplo. Nas formas difusas deve ser considerada a fibromialgia, caracterizada pela presena de pontos localizados em inseres tendneas ou em msculos. A localizao deve ser descrita precisamente. Artralgia pode significar dor originria da articulao ou de tecidos periarticulares (tendes, msculos, enteses, ligamentos e nervos). Geralmente, quando a dor de origem articular, pode ser aliviada com o repouso e agravada pelo movimento ou pelo suporte de peso. Dor referida - muito importante reconhecer que a dor causada por patologia do quadril pode ser referida em outro local como na virilha, na poro anterior da coxa ou no joelho. Quando a dor difusa, sem relao com estruturas anatmicas, um problema funcional deve ser suspeitado. Qualquer alterao da localizao da dor desde o incio dos sintomas deve ser pesquisada, pois tem o valor diagnstico, principalmente nos casos de poliartrite migratria da febre reumtica ou gonococcemia. Deve-se tambm investigar a durao, a persistncia, ou a intermitncia e as circunstncias de aparecimento da dor. As circunstncias em que a dor aparece podem trazer indicaes quanto sua origem. Assim, a dor intolervel que no interfere com as atividades dirias

agradveis sugere fatores psquicos. A dor que s ocorre aos movimentos, freqentemente se deve a problemas mecnicos, enquanto que a sua presena tanto no repouso quanto nos movimentos provavelmente decorre de inflamao. A dor da insuficincia vascular geralmente despertada com os movimentos mas pode ser aliviada rapidamente com o repouso. Pontos dolorosos padronizados na fibromialgia. 1. 2. 3. 4. Occipitais - inseres dos msculos sub-occipitais. Paravertebrais cervicais entre os processos transversos de C5 a C7 Borda superior do trapzio - ponto mdio Msculos supra-espinhais - em sua origem sobre as escpulas, no ngulo interno superior 5. 6. 7. 8. 9. Segunda juno condrocostal - na superfcie das costelas Epicndilos laterais dos cotovelos - 2 cm distalmente aos epicndilos Glteos mdios Quadrante externo superior Trocnteres maiores dos fmures posterior s proeminncias Interlinhas mediais dos joelhos no coxim gorduroso medial

A positividade de um ponto considerada quando o paciente refere desconforto doloroso local, aps 2 presso com at 4 kg/cm obtida com o uso do dolormetro ou equivalente ao exame por meio de digito-presso.

Limitao de Movimentos: uma queixa freqente e geralmente se expressa como uma dificuldade em executar as atividades da vida diria. Ocorre bloqueio articular, contraturas e/ou anormalidades da marcha. Sua instalao gradual freqentemente conduz a possibilidade de uma doena inflamatria progressiva. Aumento de Volume: A presena de edema articular patognomnica para o diagnstico de artrite. O modo de instalao - agudo ou gradual e a presena ou no das outras manifestaes devem ser observadas. Rigidez: definida como um desconforto sentido pelo paciente ao tentar mover uma articulao aps um perodo de inatividade. Nas doenas inflamatrias comum existir rigidez matinal proporcional gravidade do processo. A durao da rigidez pode ser determinada pelo paciente, que marca o perodo decorrido desde o momento que acorda at ser capaz de executar as atividades da vida diria. A ausncia da rigidez no exclui a possibilidade de doena inflamatria. Fraqueza: A fraqueza corresponde perda da fora muscular. fcil de ser verificada objetivamente durante o exame fsico, quando os msculos so usados ativamente. Nas miopatias inflamatrias ocorre principalmente fraqueza proximal, enquanto que nas neuropatias preferencialmente distal. importante diferenciar fraqueza de rigidez e de fadiga, nas quais no a falta de fora que limita o movimento. A fadiga uma queixa subjetiva de muitas doenas msculoesquelticas. O paciente procura o repouso, deixa de executar atividades comuns, mesmo as agradveis. 5) Sinais e Sintomas Extra-articulares: Apesar de as manifestaes extraarticulares, como febre, anorexia, adinamia e cansao serem sintomas referidos por pacientes com doenas difusas do tecido conjuntivo, s vezes precedendo o quadro articular, sabemos que as afeces reumatolgicas no ficam restritas s articulaes, podendo acometer todos os outros setores da anatomia. Por isso, torna-se obrigatria a pesquisa de manifestaes cutneo-mucosas, oculares, cardacas, respiratrias, renais, digestivas, neuropsiquitricas, vasculares, ginecolgicas, endcrinas e hematolgicas. 6) Histria Patolgica Pregressa: Freqentemente a histria patolgica pregressa pode trazer subsdios ao diagnstico. Considerando-se a febre reumtica, de grande prevalncia entre ns, no podemos esquecer de investigar o antecedente de faringo-amigdalite 2 a 3 semanas antes do incio da artrite. Outras infeces como as enterites bacterianas causadas por Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, e as uretrites por Clamydia podem ser responsveis pelo quadro de artrite reativa. A possibilidade de artrite tuberculosa pode ser sugerida pela presena da doena pulmonar concomitante. O uso de drogas pode levantar a suspeita de reao de hipersensibilidade ou lpus induzido por drogas. A presena de distrbios psquicos e transtornos na esfera familiar podem ter relao com o desencadeamento de quadros articulares de origem psicognica como a distrofia simptico-reflexa e a dor em membros.

7) Histria Patolgica Familiar: Algumas doenas tm um carter familiar bem definido. A espondilite anquilosante juvenil um exemplo clssico, sendo observada uma correlao positiva com o HLA-B27. A artrite tuberculosa pode ser sugerida pela histria presente ou pregressa de tuberculose na famlia da criana. H relatos de casos de ocorrncia de dermatomiosite ou de artrite reumatide juvenil na mesma famlia, muitas vezes em gmeos monozigticos. 8) Imunizaes: O uso de vacinas com vrus atenuados (como a rubola) pode ser associado ao quadro articular apresentado pela criana. Tambm j foram relatados casos de doenas reumticas aps vacinao contra a hepatite B, influenza, salmonela, toxide tetnico, caxumba e varicela. 9) Histria de Crescimento e Desenvolvimento: Saber se a criana apresenta crescimento e desenvolvimento adequados para a idade ajuda a identificar os desvios da normalidade a partir do momento que a criana adoeceu. 10) Histria Scio-econmica: Na histria scio-econmica procuramos detectar os fatores que podem influenciar o aparecimento da doena, o tratamento e as implicaes sociais a ela relacionadas. Podemos inferir que as ms condies scio-econmicas esto muito relacionadas alta prevalncia da febre reumtica em diversas partes do mundo. As precrias condies de habitao e higiene facilitam a disseminao de infeces e, consequentemente, da amigdalite que dar o surgimento da febre reumtica. Algumas vezes, os tratamentos das afeces reumticas so extremamente caros, difceis de serem corretamente seguidos. O reconhecimento destas dificuldades tem como principal objetivo a busca de solues alternativas para a obteno de recursos. O ambiente social em que vive o paciente com doena crnica influencia o modo de encarar a mesma e as dificuldades a ela relacionadas. Problemas tais como dor e disfunes fsicas trazem grandes prejuzos auto-imagem da criana, ao relacionamento com os pais, irmos e colegas, devendo ser abordados na expectativa de se poder solucion-los com pessoal especializado. 11) Nvel de Escolaridade: Perguntar qual a srie que o paciente est cursando e como se posiciona diante da obrigatoriedade escolar ajuda a traar um perfil psicolgico deste paciente. Em crianas muito freqente a fobia escolar entre as causas de dores psicognicas . Nestes casos, a criana pretende tirar vantagens, no indo escola, ao reclamar de dor nos membros. De modo contrrio, uma criana pode se sentir infeliz e inferiorizada quando o atraso escolar deve-se doena crnica grave, incapacitante que impea uma freqncia adequada.

Exame Fsico necessrio um exame fsico geral, completo, alm de um estudo das articulaes, para se fazer um diagnstico correto entre o grande nmero de doenas que sintomtica e objetivamente comprometem as articulaes. 1) Dados Antropomtricos: No grupo peditrico, necessrio, a cada consulta, medir e pesar a criana, colocando os dados antropomtricos em grficos de peso e altura. Isso permite avaliar o crescimento e desenvolvimento, detectando desvios da normalidade. muito comum crianas com artrite reumatide juvenil, doena intestinal inflamatria crnica ou em uso de corticosterides apresentarem reduo na velocidade de crescimento. 2) Exame Extra-articular: Deve ser realizado um exame minucioso e completo em cada setor da anatomia, o que traz valiosas informaes. 3) Pele, Fneros e Tecido Subcutneo: O reconhecimento das leses cutneas quanto ao tipo, configurao, distribuio e evoluo pode trazer subsdios apreciveis ao diagnstico das enfermidades reumticas. Pode-se dizer que qualquer tipo de leso pode ser encontrada nas enfermidades reumticas: fotossensibilidade, leses eritematosas, alteraes da pigmentao, modificaes da espessura e elasticidade, leses nodulares e uma srie de leses cutneas decorrentes de envolvimento vascular. Deve-se tambm ter em mente que muitas leses podem ser conseqncia da medicao empregada e no da prpria doena. As leses cutneas mais comuns so as eritematosas e incluem os exantemas, comumente observados no lpus eritematoso sistmico, dermatomiosite, artrite reumatide juvenil do tipo sistmica, doena de Kawasaki. Alteraes da pigmentao cutnea levando a hipercromia so comumente observados na esclerose sistmica, na esclerodermia localizada e no lpus eritematoso sistmico. Ocasionalmente, a pele sobre as articulaes interfalngicas com artrite crnica tambm se mostra hipercrmica. O espessamento da pele visto em diversas formas de esclerodermia. Tanto na forma localizada quanto na sistmica, a pele se torna dura, sem elasticidade, sem pregas e com alterao de pigmentao. Os ndulos subcutneos podem ser encontrados na artrite reumatide juvenil, na febre reumtica e no lpus eritematoso sistmico, principalmente em reas de excessiva presso ou frico como os cotovelos. Unhas: Algumas doenas podem ter manifestaes ungueais e periungueais que auxiliam no diagnstico. No lpus eritematoso sistmico, na dermatomiosite, na esclerose sistmica e na doena mista do tecido conjuntivo, freqentemente existe um eritema periungueal. Na psorase so caractersticas as alteraes ungueais como o grande nmero de pequenas depresses que conferem um aspecto de unha em dedal, sulcos horizontais, hiperceratose e oniclise. Nas condies que evoluem com vasculites importante procurar por pequenas reas hemorrgicas periungueais ou subungueais.

Cabelos: A alopcia do lpus eritematoso sistmico um achado comum, podendo ser difusa ou localizada, com ou sem leso cutnea subjacente. comum o cabelo apresentar alteraes na textura, tornando-se seco e quebradio. As drogas utilizadas no tratamento destas doenas podem tambm ser responsveis pelas alteraes encontradas no cabelo. A alopcia pode ser o resultado do uso da ciclofosfamida, e o hirsutismo, conseqente ao uso de corticosterides ou ciclosporina. 4) Olhos: Freqentemente os olhos esto acometidos nas doenas do tecido conjuntivo. Na artrite reumatide juvenil, a iridociclite crnica, a catarata, o glaucoma e a ceratopatia em faixa podem levar a cegueira. Nas espondiloartropatias mais comum a iridociclite aguda. No lpus eritematoso sistmico e na dermatomiosite podem existir manchas algodonosas na retina, enquanto na sndrome de Sjgren comum a ceratoconjuntivite seca. Alm destas afeces prprias das doenas, somam-se outras provocadas por drogas como os corticosterides e anti-malricos. 5) Boca: O exame da cavidade oral pode trazer informaes valiosas em diversas doenas. A presena de aftas na doena de Behet, a xerostomia (boca seca) da sndrome de Sjgren, as leses eritematosas do palato e ulceraes orais no lpus eritematoso sistmico e as diversas manifestaes da orofaringe encontradas na doena de Kawasaki so apenas alguns exemplos. 6) Glndulas Salivares: O aumento das glndulas salivares tem importncia no diagnstico de sndrome de Sjgren primria ou secundria, mas pode tambm estar presente na sndrome da imunodeficincia adquirida. 7) Gnglios Linfticos: comum uma hipertrofia ganglionar generalizada em crianas com artrite reumatide juvenil, de incio sistmico ou lpus eritematoso sistmico. Entretanto, devemos sempre estar alerta quanto possibilidade de doenas no-reumticas, mas com manifestaes articulares, serem responsveis por estas alteraes. Neste particular, tm relevncia as leucemias e os linfomas. Adenomegalia cervical um dos critrios diagnsticos utilizados para a doena de Kawasaki. Na febre reumtica tambm freqente encontrarmos adenomegalia cervical anterior, como conseqncia da infeco estreptoccica prvia que deu origem doena. 8) Aparelho Locomotor: O exame de aparelho locomotor analisa os ossos, articulaes, msculos e estruturas periarticulares. Deve-se considerar o desenvolvimento, a simetria e a funo das extremidades e da coluna, atravs da inspeo, palpao e movimentao. Um ponto importante a ser lembrado , no caso de dor, no iniciar o exame pelo lado doloroso, deixando-o para o final do roteiro, explicando-se criana o que voc ir fazer e o que ela dever informar. Todo o cuidado deve ser tomado para se evitar a dor, que pode significar a perda da confiana e cooperao do paciente. Avaliao Global do Aparelho Locomotor Marcha: Inicia-se o exame fsico no momento em que o mdico observa a marcha do paciente em direo ao consultrio ou maca de exame.

Na poca em que a criana aprende a andar, as plantas dos ps so planas, principalmente devido ao acmulo de gordura na sua parte interna e a pronao ajuda a estabilizao. Portanto, o p plano normal no incio da marcha e 97% das crianas apresentam graus mximos de ps planos aos 18 meses, enquanto somente 4% o tero aos 11-12 anos de idade. O arco plantar s se desenvolve aos 2-3 anos de idade, e a presena de arcos pronunciados nesta poca merece observao. So vrias as causas que determinam as alteraes rotacionais da marcha. As mais comuns so aquelas que fazem com que a criana ande com ps rodados para dentro. Quando esta tendncia ocorre no recm-nascido deve-se a uma aduo no antep que se denomina p metatarso-varo. Quando fica mais evidente no incio da marcha, o problema deve-se a uma rotao tibial interna e, quando evidente aps 2-3 anos, a causa geralmente anteverso femoral que determina um aumento relativo de amplitude da rotao interna do quadril sobre a rotao externa. Em geral, estas alteraes costumam ser benignas e regridem espontaneamente nos primeiros meses ou anos da vida. Postura: Antes de solicitarmos que o paciente se deite na mesa de exames, devemos avali-lo, globalmente em p (posio ortosttica), quanto sua postura e habilidade em se dirigir mesa de exames, subir a escadinha, tirar a roupa, deitarse, verificando a presena de dor ou limitao de movimentos. O exame deve seguir a rotina em que se compara o dimdio esquerdo com o direito. Para isso, necessrio tirar a roupa que os recobre, permitindo uma boa inspeo, palpao e anlise dos movimentos, sem restries. Entretanto, em crianas entre 9 meses e 4 anos, isto nem sempre fcil. Exame dos Membros: Na inspeo, a avaliao global dos membros inferiores procura detectar a presena de diferenas no comprimento, desvios do alinhamento e aumentos de volume e atrofia. Diferena de Comprimento: Uma diferena do comprimento dos membros pode ser suspeitada quando o paciente est em posio ortosttica, mas ser necessrio exame de mensurao quando o paciente estiver deitado, para comprovar se esta diferena real ou, aparente, devido a contraturas musculares. s vezes, a diferena de comprimento resultado de um maior ou menor crescimento das epfises resultante da inflamao crnica. comum, por exemplo, um membro com monoartrite de joelho tornar-se maior nos primeiros anos da doena como resultado da acelerao do desenvolvimento e crescimento devido a hiperemia da epfise e menor numa fase mais tardia, se o processo inflamatrio persistir. Desvios: Os desvios so melhor avaliados com o paciente em p. So comuns os desvios de eixo dos membros inferiores, que, na maioria das vezes, no refletem nenhum distrbio, desaparecendo espontaneamente durante o crescimento. Assim, o genu varum (6 meses a 1 ano), o genu valgum (2,5 anos a 5 anos) e o genu recurvatum (arqueamento posterior) no devem ser encarados como desvios anormais na criana pois, na maioria das vezes, no refletem nenhum distrbio patolgico. O desenvolvimento normal da perna das crianas inicia-se pelo aspecto varo que tende a ser mais acentuado nas crianas mais pesadas.

Esqueleto Axial: A inspeo deve ser feita com o paciente de p, expondo a parte posterior dos ombros e regio dorso-lombar, enquanto mantm os membros inferiores em extenso e ps ligeiramente separados. Nesta posio, as linhas horizontais imaginrias que cruzam a coluna localizam alguns pontos: a que une os ngulos inferiores da escpula coincide com a stima vrtebra torcica, a linha entre os pontos mais altos da crista ilaca marca a quarta lombar, enquanto a que se situa entre os buracos sacros marca o nvel da segunda sacra. As curvas da coluna modificam-se com o crescimento. O lactente possui apenas uma longa curva com convexidade acima do sacro. Durante o desenvolvimento da musculatura paravertebral, as quatro curvaturas vo se desenvolvendo no sentido cefalocaudal, moldando progressivamente as curvaturas: duas de convexidade anterior (cervical e lombar) e duas de convexidade posterior (torcica e sacrococcgea). As anormalidades assinaladas inspeo so assimetrias de elevao de ombros, escapulas, altura de cristas ilacas e pregas glteas. Uma linha imaginria vertical do primeiro processo torcico at o sacro deve cair no meio do mesmo, se no houver escoliose. Na escoliose funcional, quando o paciente se inclina para a frente, com os braos estendidos e os joelhos em extenso, a diferena desaparecer, enquanto na estrutural esta diferena poder at mesmo se acentuar ou formar uma elevao no lado da convexidade da curva (giba). Um balano plvico, percebido como uma das cristas ilacas mais elevadas, pode acompanhar a escoliose. s vezes, uma discrepncia no tamanho dos membros d uma falsa impresso de acometimento da coluna, pelo desvio e pelo balano plvico, que desaparecer ao se nivelar a pelve com um suporte sob a perna mais curta. Com o paciente de perfil, passa-se segunda parte da inspeo de coluna que procura anormalidades como cifose ou hiperlordose. A lordose lombar normal em crianas e pode ser acentuada nos casos de distrofia muscular. A cifose pode resultar de colapso de corpos vertebrais devido osteomielite, tuberculose ou doena de Scheuermann. Exame dos Ossos, Msculos, Articulaes e Estruturas Periarticulares Neste tpico, abordaremos separadamente a semiologia dos ossos, dos msculos, das articulaes e das estruturas periarticulares. Ossos: Todos os ossos do esqueleto axial e perifrico devem ser palpados para verificar a presena de sensibilidade dolorosa digitopresso, alm de pesquisar calor e edema nos tecidos adjacentes. Nos casos em que estas manifestaes esto presentes, as duas primeiras possibilidades a serem afastadas so a infeco e o trauma. Assim, o recm-nascido com dor ssea deve ser investigado quanto a sfilis ou osteomielite. Na criana maior, traumatismos causados por acidentes ou espancamentos so outras possibilidades a serem descartadas logo de incio. Outra causa de dor ssea a leucemia. No adolescente, dor localizada no tubrculo anterior da tbia fala a favor de osteocondrose (doena de Osgood-Schlatter). O aumento do volume pode ocorrer em enfermidades sseas tumorais e notumorais. Msculos: As principais alteraes musculares inspeo so o aumento do volume muscular, a atrofia e as contraturas.

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No raro o aparecimento de aumento de volume de um ou, s vezes, de todos os msculos. A pseudo-hipertrofia das panturrilhas chama a ateno para a distrofia muscular progressiva (doena de Duchne) e as tumoraes levam a suspeita de miosites infecciosas ou tumores musculares. A atrofia muscular consiste na diminuio do volume do msculo, traduzindo perda de volume da fibra muscular. Pode ser localizada em um s msculo ou um grupo muscular ou envolver todos de um modo generalizado. As causas de atrofia muscular so mltiplas e apenas aps o estudo total do paciente ser possvel identificar se ela proveniente de leses neurolgicas, articulares, doenas musculares propriamente ditas, imobilizao prolongada ou desnutrio. Contratura muscular consiste no encurtamento ou tenso fixa de um msculo ou de um grupo muscular, com limitao dos movimentos de uma articulao sem evidncia de contrao muscular por excitao nervosa repetida. visvel inspeo, mas o exame dever ser completado por manobras de palpao e movimentao. A palpao permite verificar a presena de calor, sensibilidade ao toque e a presena da contratura muscular, assim como a presena de calcinose (depsito de clcio) e de ossificao dos msculos. O calor acompanha os processos infecciosos e pode estar presente nas miosites infecciosas de origem bacteriana. Algumas crianas com dermatomiosite queixam-se de dor muscular ao toque. Na miosite infecciosa a dor bastante intensa, e a palpao revela uma consistncia lenhosa do msculo. A anlise da movimentao tem o principal objetivo de detectar a presena de fraqueza muscular. importante reconhecer e diferenciar a diminuio da fora provocada por doenas musculares e neurolgicas da limitao imposta pela dor. Na distrofia muscular progressiva, a perda de fora notada com facilidade na musculatura lombar e na parede abdominal, o que determina o aumento da lordose lombar quando o paciente fica em p. De modo contrrio, ao sentar-se, a fraqueza muscular determina o aparecimento da cifose. Ao caminhar, a debilidade dos msculos que se inserem na pelve provoca o aparecimento de marcha oscilante, com os ps mais separados que o normal e, a cada passo, o corpo se inclina para um lado ou para outro (marcha de pato). Esta manifestao acentua-se quando o paciente tenta subir uma escada. Outra manobra que comprova mais a debilidade a incapacidade ou a dificuldade para levantar-se do cho. Nesta eventualidade, o paciente necessita apoiar as mos nos joelhos, depois levanta o tronco fazendo as mos progredirem para cima, ao longo das coxas (levantar mioptico). Nas doenas musculares inflamatrias (dermatomiosite e polimiosite) as principais manifestaes de fraqueza muscular iniciam-se na musculatura proximal dos membros, dificultando os movimentos necessrios para vestir-se, despir-se, pentear-se, caminhar, subir escadas, colocar-se de p e, quando sentado, manter o corpo e cabea erguidos. No nosso servio utilizamos o sistema de escore que confere pontos para cada uma das manobras analisadas. A avaliao peridica do nmero de pontos permite identificar melhora da doena atravs da recuperao da fora muscular que determina um menor nmero de pontos num escore. Articulaes: O principal objetivo do exame articular detectar anormalidades estruturais e funcionais das articulaes. Para isso, cada articulao necessita ser examinada individualmente inspeo, palpao e movimentao.

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Inspeo: Na inspeo deve-se observar se existe aumento de volume, rubor ou deformidades. O aumento de um volume de uma articulao pode ser causado pela hipertrofia das extremidades sseas ou pelo aumento do volume do lquido sinovial e/ou de partes moles. A inspeo permite apenas verificar a existncia de aumento de volume, principalmente quando possvel comparar as articulaes simtricas. O rubor faz parte dos processos inflamatrios, sendo muito freqente em artrites agudas, de natureza infecciosa, enquanto praticamente no ocorre na artrite da febre reumtica, da artrite reumatide juvenil e em outras doenas articulares crnicas. Dificilmente visualizado nas grandes articulaes (joelhos, tornozelos, quadris, etc.). Palpao: A palpao permitir verificar o aumento do volume da articulao, a presena de calor, de dor digitopresso e a presena de crepitao. O aumento de partes moles (membrana sinovial, cpsula, ligamentos periarticulares) caracteriza a tumefao, que representa inflamao articular. A palpao ajuda a reconhecer e a diferenciar a extenso do derrame articular e do espessamento sinovial. A presena de tumefao facilmente percebida nas articulaes distais dos membros, na face anterior do trax, mas difcil nas proximais dos membros (quadris, ombros) e, praticamente imperceptvel na coluna vertebral e sacroilacas. O derrame representa o aumento do lquido sinovial de uma articulao e reconhecido pela flutuao que se detecta palpao. As tcnicas que procuram detectar a presena de derrame baseiam-se na percepo de uma onda lquida que provoca o deslocamento do dedo do examinador apoiado articulao ou sobre pores da sinovial quando a outra mo do examinador comprime bruscamente a rea tumefeita. Em alguns tipos de artrite existe tambm um edema periarticular que pode ser difuso do tecido subcutneo que circunda a articulao e se estende para reas alm das cavidades sinoviais ou, bem localizada, nas bolsas serosas ou bainhas sinoviais adjacentes. Nas artrites infecciosas agudas so freqentes as tumefaes pelo derrame e edema periarticular, enquanto nas artrites crnicas predomina a tumefao causada pelo espessamento sinovial com ou sem derrame articular. O calor representa a inflamao articular e deve ser pesquisado usando a parte dorsal dos dedos das mos que deslizar de uma rea no acometida at ultrapassar a articulao, percebendo pequenas variaes de temperatura. importante que a articulao homloga seja sempre examinada comparativamente. A crepitao um rudo audvel ou palpvel produzido pelo movimento articular que d a sensao de que algo est rangendo ou triturando. Apesar de ser audvel, na maioria das vezes melhor percebida pelo tato. Nas artrites, inflamatrias crnicas comum obsevar-se uma crepitao fina resultante de irregularidades de superfcies articulares. Movimentao: Cada articulao deve ser avaliada quanto ao grau de mobilidade que apresenta atravs do ngulo que as extremidades articulares formam entre si. O exame de cada articulao deve comparar o grau de amplitude de movimento com valores mnimos considerados normais, ou com a articulao do lado oposto, caso no esteja comprometida.

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A movimentao pode ser feita atravs de manobras passivas, em que o examinador imprime movimentos s articulaes, e de manobras ativas e contraresistncia, onde a participao do paciente fundamental. Limitao de Movimentos: A limitao do movimento pode ser conseqncia do envolvimento das articulaes, de estruturas periarticulares, dos msculos, da pele e dos nervos. Na avaliao da limitao do movimento de origem articular, as manobras de movimentao devem ser passivas e procurar identificar a causa da limitao (dor, fraqueza, bloqueio mecnico). Nos casos extremos, observa-se a anquilose, que pode ser total ou incompleta. Na anquilose total ocorre fuso ssea e, portanto, limitao total do movimento, estando a dor ausente. Na anquilose incompleta, mais comum na artrite reumatide juvenil, so ainda possveis pequenos movimentos articulares que se acompanham freqentemente de dor. A avaliao da limitao do movimento de origem extra-articular feita atravs de manobras passivas e ativas. Para a mensurao exata do ngulo de limitao de cada articulao utiliza-se um transferidor denominado gonimetro. As miopatias podem evoluir com contrao e encurtamento dos msculos que limitam a movimentao normal das articulaes. Leses em tendes, bainhas tendinosas ou retraes de pele, observadas na esclerodermia e em grandes cicatrizes, tambm so causa de limitao de movimento de origem extra-articular. Aumento da Mobilidade Articular: O aumento da mobilidade articular se apresenta sob duas formas: hipermobilidade articular benigna, que no se acompanha de leses internas das articulaes, e pela mobilidade patolgica, onde so evidentes os danos articulares. A hipermobilidade articular um grau exagerado da mobilidade das articulaes que pode estar associado a algumas doenas hereditrias ou ser um achado em indivduos normais. Critrios diagnsticos para hipermobilidade articular. 1. Aproximao passiva dos polegares sobre a regio ventral do antebrao at encostar 2. Hiperextenso dos dedos das mos, at que os mesmos fiquem paralelos regio dorsal do antebrao 3. 4. 5. Hiperextenso dos cotovelos formando ngulo maior que 10 Hiperextenso dos joelhos formando ngulo maior que 10 Flexo da coluna mantendo os joelhos estendidos, at encostar as palmas das mos no cho
Para cada um dos quatro primeiros critrios considera-se a seguinte pontuao: zero - se a manobra for negativa; 1 (um) - se a manobra for positiva em apenas um dos lados (direito ou esquerdo) e 2 (dois) - se a manobra for positiva em ambos os lados. Para o critrio de nmero 5, considera-se zero se a manobra for negativa e 1 (um) se for positiva. Desta forma o escore pode variar de zero a 9 pontos, sendo que a soma de 5 ou mais dos 9 pontos permite o diagnstico de hipermobilidade articular.

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A hipermobilidade articular est presente em 9 a 36% das crianas normais, mas somente uma minoria apresenta queixas msculo-esquelticas dolorosas relacionadas com a presena da hipermobilidade, recebendo o diagnstico de sndrome de hipermobilidade articular. Entre as doenas que cursam com hipermobilidade articular esto as doenas hereditrias do tecido conjuntivo, como a sndrome de Marfan e a sndrome de Ehler-Danlos. Exame Regional das Articulaes: Discutiremos a seguir o exame das articulaes freqentemente acometidas nas doenas articulares da infncia. Articulao Temporomandibular (ATM): inspeo, pode-se raramente notar edema na regio situada imediatamente anterior ao meato auditivo externo. Na palpao, o examinador coloca o dedo indicador nesta rea e pede para o paciente abrir e fechar a boca, mov-la de um lado para outro e, com isto, uma depresso aparecer no local da articulao, permitindo pesquisar a presena da dor, edema e crepitao. Os movimentos possveis so de 3 tipos: abertura e fechamento, protuso e retrocesso da mandbula e lateralidade. Para avaliar o movimento vertical, medimos as distncias entre os dentes incisivos superiores e inferiores ou, de uma maneira simplificada, podemos dizer que amplitude normal se o paciente conseguir colocar trs dedos de sua mo entre os incisivos. Os demais movimentos so analisados com o paciente abrindo parcialmente a boca, colocando a mandbula para a frente ou, movendo-a de um lado para outro, o que normalmente alcana a extenso de 1 a 2 cm. O envolvimento da ATM em crianas com ARJ acarreta distrbio do crescimento sseo caracterizado pelo encurtamento da mandbula (micrognatia) ou assimetria na abertura da boca. Esterno-clavicular, Manbrio-esternal, Condro-esternal e Acrmio-clavicular: A articulao esterno-clavicular bem superficial, e a sinovite facilmente visvel ou palpvel, embora os movimentos sejam discretos e no mensurveis precisamente. As articulaes manbrio-esternal e condro-esternais so avaliadas principalmente quanto presena de dor digitopresso. Na acromioclavicular, uma articulao superficial, o edema localizado e a sensibilidade so mais bem observados. Ombro: A inspeo do paciente, sem roupa e de p, permite comparar os dois ombros na poro anterior, posterior e lateral, procurando-se edema e atrofia muscular. Somente os derrames articulares moderados ou grandes provocam distenso visvel da cpsula articular, na poro anterior da articulao. A palpao deve ser sistemtica, incluindo todas as pores analisadas inspeo, buscando localizar pontos dolorosos, adenomegalias e massas tumorais, Algumas manobras mostram rapidamente se h limitaes dos movimentos e, em caso positivo, ser necessrio um exame mais minucioso. Deve-se pedir que o paciente faa trs manobras: colocar a mo no ombro do lado oposto (rotao interna e aduo), colocar a mo por trs da cabea at alcanar o acrmio do lado oposto (rotao externa e abduo) e a parte dorsal da mo no dorso, de modo que os dedos alcancem a escpula do lado oposto (rotao interna posterior e aduo).

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Cotovelo: inspeo, notam-se aumento de volume e/ou deformidades. Para a palpao o examinador coloca o polegar entre o epicndilo lateral e o olecrnio, no sulco lateral, e um ou dois dedos posicionados no sulco medial para sentir a presena de espessamento sinovial e crepitao. A seguir, imprime ao cotovelo relaxado movimentos passivos de flexo (145 ou mais), extenso (0) e rotao. Os quadros de artrite provocam limitao de movimento, principalmente de extenso, como o caso da artrite reumatide juvenil e da artrite infecciosa. De modo fcil, percebe-se tambm a limitao da flexo causada pelos processos articulares crnicos, ao se verificar a incapacidade do paciente tocar os dedos no ombro do mesmo lado, enquanto mantm o brao perpendicular ao tronco. Punho e Carpo: inspeo podemos observar aumento de volume localizado (cistos) ou difuso. Os cistos sinoviais que se localizam na cpsula articular ocorrem freqentemente no dorso do punho. O edema difuso do punho pode ser devido ao envolvimento de tendes ou da prpria articulao. A palpao permite detectar a sinovite, embora seja difcil precisar as margens da membrana sinovial. O mdico pressiona a articulao, posicionando-a entre o polegar e os outros dedos, para detectar anormalidades sseas e de tecidos moles na face palmar e dorsal. Os movimentos do punho incluem flexo palmar (8090); dorsiflexo ou extenso (70); desvio medial (ou radial, ou aduo) (20), desvio cubital (ou lateral, ou abduo) (30). Metacarpofalngicas (MCF) e Interfalngicas (IF): O aumento do volume dos dedos pode ser devido a causas articulares ou extra-articulares. O edema sinovial leva a um aumento simtrico da articulao, o que pode ser inicialmente percebido como apagamento dos sulcos da pele sobre as pequenas articulaes, enquanto o edema extra-articular pode ser difuso, indo alm da rea da articulao ou envolvendo apenas um lado desta. H vrios tipos de deformidades resultantes do envolvimento dessas pequenas articulaes. No dedo em pescoo de cisne h hiperextenso da interfalngica proximal (IFP) e flexo de interfalngica distal (IFD). Estas alteraes podem ocorrer na artrite reumatide juvenil, mas podem ser vistas na artrite crnica do lpus eritematoso sistmico. s vezes ocorre o encurtamento de dedos por reabsoro de extremidades das falanges secundria artropatia destrutiva ou esclerodermia. Durante a palpao destas articulaes, o paciente deve manter a mo relaxada com a palma da mo virada para baixo e o punho em pronao. Ao se comprimir levemente a mo do paciente ao nvel das MCF, podemos verificar a presena de dor associada a sinovite destas articulaes. Neste caso, a palpao de cada articulao no sentido ntero-posterior identificar qual est acometida. Enquanto o examinador segura a mo do paciente com uma das mos, palpa cada articulao IF com os dedos polegar e indicador da outra, nas pores medial e lateral, j que edema, sensibilidade e calor so detectados mais facilmente nestes locais. Uma avaliao inicial, global, da movimentao destas articulaes, pode ser obtida ao se pedir que o paciente feche as mos, fletindo o mximo possvel as MCF, IFP e IFD. Na movimentao normal das MCF, a criana conseguir alcanar com a ponta dos dedos a poro proximal da palma da mo, enquanto a avaliao das IF ser capaz de tocar a poro distal. Se houver ruptura dos tendes, ocorrer

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limitao da movimentao ativa, ao passo que, no envolvimento articular, os movimentos ativos e passivos podero estar comprometidos. Em cada articulao MCF podemos observar movimentos de flexo (50 para o polegar e 90 para as demais), extenso (30), abduo (afastamento dos dedos) e aduo (movimento em direo ao terceiro dedo). Quadril: A inspeo fornece poucos dados porque esta articulao est localizada em regio profunda. No entanto, a alterao da marcha pode ser visualizada no envolvimento do quadril, embora o envolvimento das sacroilacas, joelhos, ps, e reas no-articulares possa provocar alteraes na deambulao. Nas afeces do quadril, contraturas podem resultar em deformidades em aduo e em abduo que do uma falsa impresso de pernas de comprometimentos diferentes. Para compensar uma contratura em abduo, a pelve elevada no lado no envolvido, permitindo o paralelismo entre membros inferiores durante a deambulao, enquanto na contratura em aduo, a pelve do lado envolvido se eleva enquanto o paciente fica de p ou deambula, o que causa um aparente encurtamento da perna. Uma assimetria de pregas glteas ou poplteas pode ser detectada inspeo do paciente em posio ortosttica. Na presena do balano plvico, as pregas glteas sero mais altas no lado com elevao da pelve . Na suspeita de diferentes comprimentos dos membros inferiores, deve-se avaliar, no paciente deitado, se esta diferena real ou aparente. No verdadeiro encurtamento, a distncia que vai da crista ilaca ntero superior ao malolo lateral mostra-se desigual, enquanto no pseudo-encurtamento, conseqente a deformidades em aduo e abduo dos quadris, esta distncia estar igual, mas haver diferena nas medidas da distncia do umbigo aos malolos. As deformidades em flexo dos quadris resultam em aumento da lordose lombar como um substituto para a extenso do quadril. Deste modo, ocorre uma exagerada protuso das ndegas, que pode ser o primeiro sinal de artrite no reconhecida em quadris. A inspeo continua com o paciente deitado em decbito dorsal. A presena de contratura em flexo sugerida pela manuteno da lordose lombar, o que permite ao membro envolvido manter contato com a mesa de exame. Para se demonstrar a contratura em flexo, utilizamos o teste de Thomas que consiste em se fletir totalmente o quadril oposto, retificando a lordose lombar e fixando a pelve, enquanto se tenta estender a outra perna em direo mesa, tornando a contratura em flexo mais bvia. Deve-se solicitar que o paciente mostre as reas dolorosas ou sensveis que indicam envolvimento do quadril e, ento, tenta-se definir a rea envolvida, por palpao. A palpao deve investigar as proeminncias sseas (crista ilaca, snfise pbica, grande trocanter, tuberosidade do squio) e os grupos musculares. O quadril tambm capaz de executar diversos movimentos: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e rotao externa. A flexo do quadril alcana 90 se o joelho estiver em extenso e at 135 se estiver em flexo. A extenso feita com o paciente em decbito ventral; o examinador coloca uma das mos sobre o sacro enquanto a outra, sob a poro mdia anterior da coxa provoca a hiperextenso da coxofemoral o que normalmente alcana 20. Um mtodo alternativo que tem a vantagem de estabilizar a pelve e as vrtebras lombares consiste em posicionar o paciente em decbito ventral, com o quadril

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oposto fletido a 90 e coxa pendente junto mesa de exame, enquanto se imprime o movimento de extenso no quadril do lado oposto. Para avaliar a abduo em extenso, deve-se manter a pelve estabilizada enquanto se segura o tornozelo, abduzindo a perna at o incio do movimento da pelve (45). Na pesquisa de aduo, o membro inferior mantido em extenso, mas uma leve flexo no quadril necessria para que o membro testado cruze o oposto (20 a 30). A rotao do quadril pode ser verificada em decbito dorsal mantendo flexo de joelho e de quadril a 90, com a coxa vertical mesa de exame. A mo do examinador segura o p do paciente e promove a rotao do membro para a regio medial, verificando a amplitude da rotao externa. Na pesquisa de rotao interna, o p movido lateralmente. A avaliao da rotao tambm pode ser feita com o paciente em decbito ventral, quadris em extenso e flexo de joelhos a 90. O examinador, ento, move o p para dentro (rotao externa) e para fora (rotao interna). A rotao externa deve ter um ngulo de 45, enquanto a rotao interna deve ser igual ou maior que 30. Joelho: O joelho uma articulao que envolve vrias estruturas. A inspeo, iniciada durante a avaliao global, mostra se h desvios (genu varum, genu valgum, ou genu recurvatum), aumento do volume articular, cistos, contraturas, tumefao e atrofia muscular. Posteriormente, a inspeo realizada com o paciente em decbito dorsal, onde podemos complementar as observaes iniciais determinando principalmente a causa do aumento articular. A presena de sinovite ou derrame articular geralmente denunciada pela tumefao difusa que apaga as depresses normalmente existentes em ambos os lados da patela. Na artrite crnica freqente a observao de flexo parcial mantida e atrofia dos quadrceps que poder ser acompanhada atravs de verificaes da circunferncia da coxa, alguns centmetros acima da articulao. Na artrite crnica de longa evoluo, o aumento do joelho pode ser causado pelo aumento do crescimento localizado na articulao envolvida. A palpao feita com os joelhos em extenso mxima, com o objetivo de complementar o que foi visualizado inspeo. Palpam-se a bolsa suprapatelar e os espessamentos sinoviais nas faces laterais do joelho. O examinador coloca a mo esquerda a poucos centmetros acima da borda superior da patela, posicionando o polegar medialmente e os outros dedos lateralmente (no membro inferior esquerdo). A mo se desloca gradualmente para baixo e, ao exercer uma leve presso com os dedos em direo ao joelho consegue localizar a borda superior da patela e sob os dedos percebe-se o espessamento sinovial como um tecido de consistncia diferente da encontrada nos msculos e outro tecidos moles. Ao se comprimir e descomprimir a bolsa suprapatelar, verifica-se, em certos casos, se a causa do aumento de volume da articulao deve-se ao espessamento sinovial ou ao derrame articular. Nos derrames articulares esta manobra provoca uma distenso intermitente da cpsula, enquanto no espessamento sinovial isto no acontece. H vrias maneiras de se detectar o excesso de lquido na cavidade articular. Uma das manobras consiste em comprimir firmemente a bolsa suprapatelar com a mo esquerda, comprimindo o lquido sinovial para as pores inferiores da cavidade sinovial, com o cuidado de no empurrar a patela e os outros tecidos, distalmente, enquanto coloca-se os dedos da mo direita na poro inferior (polegar na poro medial e outros dedos lateralmente) entre a patela e a articulao

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tibiofemoral, procurando edema de tecido mole ou distenso da cpsula e da membrana. A manobra do choque rotuliano realizada com o paciente deitado, joelho estendido, enquanto uma das mos do examinador comprime a bolsa suprapatelar e com o dedo indicador da outra mo efetua-se presso sobre a rtula, no sentido ntero-posterior que detecta a presena de flutuao. Nos derrames menores, prefervel usar outra manobra, chamada de sinal do abaulamento. Nesta, inicialmente, a poro medial do joelho estendido e relaxado comprimida pelo examinador que a deixa livre do lquido nesta rea e, a seguir, golpeia levemente a face lateral do joelho provocando o aparecimento de uma onda lquida na poro medial. A poro posterior do joelho deve ser palpada com o paciente em p ou em decbito ventral. Muitas vezes, encontramos um cisto poplteo, denominado de cisto de Baker, que pode variar de tamanho pelo movimento do lquido na cavidade articular e sua comunicao com o cisto; raramente pode dissecar e se estender at o tendo calcneo, levando a um quadro semelhante ao de tromboflebite com dor, calor, eritema e edema. Um outro objetivo da palpao do joelho verificar nas margens mediais e laterais da articulao tibiofemoral, a presena de dor digitopresso, presena de exostoses e proeminncias sseas. Para isso, o quadril deve ser levado a flexo de 45 e o joelho a 90, com o p apoiado sobre a maca. O exame da patela deve incluir as reas de insero muscular, sujeitas portanto a entesite, como o bordo supero-medial, supero-lateral e tendo patelar. Para a sua palpao, melhor manter o joelho estendido e relaxado, enquanto se exerce compresso da patela, de modo que a superfcie articular tome contato com o fmur subjacente, pesquisando-se a presena de dor ou crepitao. O joelho apresenta os movimentos de flexo (120 - 150) e extenso (zero grau). Em condies normais, o paciente magro capaz de ao fletir o joelho, encostar o calcanhar nas ndegas, e ao extend-lo, conseguir encostar a poro posterior do joelho junto a cama. No paciente com hipermobilidade articular, o examinador detecta uma extenso em um ngulo maior que 10 ao posicionar firmemente uma mo sobre o joelho, enquanto a outra eleva a perna provocando a hiperextenso do joelho. Tornozelo e Articulaes do P: A inspeo dos tornozelos e ps deve ser feita inicialmente com o paciente em p, andando e, posteriormente em decbito. Devese procurar a presena de tumefao difusa ou localizada, atrofia, ndulos subcutneos, alteraes cutneas, ungueais e deformidades dos ps, tais como: p plano, cavo, eqino, inverso ou supinao (planta voltada para dentro), everso ou pronao (planta voltada para fora), aduo ou abduo (poro anterior do p deslocada medialmente ou lateralmente em relao a linha mdia do membro), hlux valgo (desvio lateral do hlux) e deformidades dos artelhos com o dedo em garra (hiperextenso de metatarsofalngica (MTF) e flexo de interfalngica) e diferenas de comprimento dos dedos. A sinovite de tornozelo, quando discreta, pode no demonstrar claramente a presena de tumefao inspeo por causa das muitas estruturas que cruzam superficialmente esta articulao. medida que a intensidade da inflamao aumenta observa-se o aumento de volume sobre as pores anteriores e nterolaterais da articulao. O comprometimento das articulaes do tarso muitas vezes difcil de ser observado inspeo e se exterioriza por tumefao e eritema sobre o dorso do p.

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A palpao, feita com o p em ligeira flexo plantar sempre procura descobrir o que est provocando edema e dor. Assim, um edema superficial linear, localizado na rea das bainhas tendinosas deve ser diferenciado do edema difuso provocado pelo acometimento da articulao do tornozelo, na qual devemos procurar a presena de espessamento sinovial nas regies anteriores e posteriores do malolo. A tenosinovite freqentemente causa dor aos movimentos dos tendes envolvidos. As manobras de inverso, everso e extenso do p contra resistncia causam dor quando h envolvimento dos tendes. O calcanhar pode ser a sede de dor de vrias etiologias, tais como: tendinite de Aquiles e fasciite plantar por espondiloartropatias, fraturas, osteomielite, doena de Sever (apofisite do calcneo) e tumores. As articulaes MTF devem ser palpadas no sentido ntero-posterior procurando-se o espessamento sinovial. Nas sinovites discretas a presena de dor pode ser demonstrada ao se comprimir lateralmente, de uma s vez, todas essas articulaes. A presena de dor na primeira MTF pode indicar a presena da primeira manifestao articular de uma espondiloartropatia. A metatarsalgia, ou dor na superfcie plantar da cabea dos metatarsianos ou articulaes MTF, pode resultar de muitas condies. Nas crianas, traumatismo e osteocondrite da segunda cabea do metatarsiano (doena de Freiberg) devem ser lembrados no diagnstico diferencial. O exame das IFP e IFD dos artelhos feito do mesmo modo utilizado para as articulaes das mos. A sinovite detectada mais facilmente nas pores laterais e mediais destas articulaes. A movimentao pesquisada com o paciente deitado ou em p. O tornozelo permite movimento de dorsiflexo (15 a 25), a partir de uma posio neutra de um ngulo reto entre a perna e o p e, de flexo plantar (40 a 50). A articulao subtalar que no pode ser palpada responsvel pelos movimentos de inverso (15) e de everso (5) do p analisados ao se segurar firmemente o calcneo, imprimindo os movimentos enquanto a outra mo estabiliza a poro distal da perna. As articulaes mediotarsais (talonavicular e calcaneocubide) so responsveis pela abduo (10 - 20) e aduo (20 - 30) do antep. Coluna: Aps o exame global feito com o paciente em p, onde se teve a oportunidade de fazer a inspeo da coluna, procede-se as manobras de palpao para pesquisa de pontos dolorosos e s de movimentao. A palpao da coluna procura inicialmente localizar pontos dolorosos sobre os processos espinhosos e, posteriormente, na musculatura paravertebral a partir de um ponto distante da dor. Com o paciente deitado, mais fcil perceber espasmos musculares e a presena de outros pontos sensveis, principalmente em locais de insero muscular. Cada segmento da coluna avaliado separadamente quanto movimentao. A coluna cervical possui movimentos de flexo, extenso, rotao e lateralidade. Nas manobras de flexo e extenso, deve-se pedir ao paciente que toque a frcula com o queixo e depois os afaste o mximo possvel. Estes movimentos podero ser medidos com fita mtrica ou com gonimetro: ngulo de 45 para flexo e 50 a 60 para extenso. Na artrite da coluna cervical, a extenso reduzida precocemente e o paciente, tentando faz-la, desvia o globo ocular para cima. Na verificao da rotao para a direita ou para esquerda, o mento se dirige para cima dos ombros e deve alcanar um movimento de 60 a 90. Para verificar a lateralidade deve-se ter o cuidado de manter o ombro sem elevao.

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A movimentao da coluna toracolombar observada inicialmente com o paciente em p, inclinando-se anteriormente com os joelhos estendidos e a pelve estabilizada. Nestas condies, solicitamos inicialmente que o paciente tente encostar os dedos das mo junto aos dedos dos ps. Em condies normais, a flexo da coluna lombar determina o desaparecimento da lordose e o grau de facilidade com que a criana executa estes movimentos ajuda a identificar o comprometimento desta regio. O grau de extenso da coluna vertebral lombar determinado com o paciente em p, a pelve estabilizada pelo mdico com uma firme presso das mos sobre o sacro e a outra sobre a poro anterior das coxas do paciente. Em condies normais, a cabea se move para trs e se acentua a lordose lombar, efetuando-se um movimento aproximado de 30 a 40 com a vertical. A lateralidade da coluna lombar direita e esquerda avaliada quando o paciente est em p, com os ps ligeiramente afastados, e se inclina para os lados, deslizando as mos para baixo, na poro lateral da coxa. O movimento de rotao oscila em torno de 30. O teste de Schber, usado para medir a flexo lombar, freqentemente comprometida nas espondiloartropatias, consiste em se marcar um ponto na pele, na linha mdia que cruza a juno lombossacra, e a seguir fazem-se outras duas marcaes: uma, 10 cm acima; e outra 5 cm abaixo. Quando o paciente se inclina para a frente o mximo possvel, a nova medida resultante entre os pontos inferior e superior dever ser maior que 20 cm, isto , mais de 5 cm do valor inicial. O movimento costovertebral, freqentemente diminudo na espondilite anquilosante, avaliado pela expanso torcica durante a inspirao e a expirao mximas, utilizando-se uma fita mtrica em torno do trax a nvel dos mamilos. Em crianas estas medidas so extremamente variveis com a idade e tm maior significado no acompanhamento evolutivo do paciente. Sacroilaca: A inspeo das sacroilacas raramente fornece informaes. A palpao visa a encontrar a presena de pontos dolorosos digitopresso a nvel da interlinha articular, imediatamente abaixo da espinha ilaca pstero-superior. Esta articulao possui pequena amplitude de movimentos, havendo vrias manobras que no procuram determinar a amplitude de movimento e, sim, a presena de dor. A manobra de abertura e fechamento da pelve consiste em se colocar as mos espalmadas sobre as espinhas ilacas ntero-superiores do paciente que se encontra em decbito dorsal e, ao se efetuar uma presso em direo mesa de exame ou comprimi-las em direo a linha mdia, aparecer dor na sacro-ilaca comprometida. Estruturas Periarticulares: Complementaremos aqui o estudo dos tendes, das bainhas tendinosas, das bolsas serosas e das enteses. Tendes: Os tendes so estruturas de tecido conjuntivo especializadas que ligam o msculo aos ossos. Clinicamente os tendes tm semiologia pobre, caracterizada principalmente por aumento de volume e ruptura, embora muitas vezes as estruturas que os envolvem (bainhas sinoviais, bolsas serosas), ou os elementos onde se fixam (msculo, peristeo e osso) sejam responsveis pelos sinais observados ao exame fsico. A ruptura de tendes pode ter origem traumtica, aguda, ou inflamatria, crnica. As causas traumticas so facilmente diagnosticadas, e as inflamatrias

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surgem apenas em fases avanadas da doena, acometendo principalmente o tendo do extensor comum dos dedos e o extensor longo do polegar, levando perda da extenso dos dedos. Bainhas Tendinosas: As bainhas sinoviais so rgos de deslizamento que circundam os tendes nas zonas em que o deslocamento de grande amplitude. A inflamao das bainhas sinoviais (tenossinovite) pode ter origem traumtica, infecciosa ou inflamatria e pode ser caracterizada por sinais inflamatrios, crepitao ou limitao de movimentos. A tumefao o dado semiolgico mais importante. Apresenta-se como uma disposio alongada, longitudinal ao eixo do membro, no local da bainha tendinosa, s vezes acompanhada de calor e rubor. Embora possa existir derrame, este geralmente discreto e no percebido em exame clnico. A dor surge quando ocorre deslizamento do tendo em sua bainha enferma. Para ter certeza que a dor origina-se na bainha sinovial, imprime-se movimento de deslizamento do tendo sem mover a articulao. Por exemplo, para se verificar a presena de tenossinovite dos flexores da mo ao nvel do punho, mantm-se o punho imvel enquanto se pede ao paciente para fletir e estender os dedos. O aparecimento de dor na rea tumefeita (face palmar do punho) comprova a presena de tenossinovite. A crepitao geralmente ocorre na tenossinovite de causas mecnicas, por microtraumatismos causados por movimentos contnuos das mos, sendo, portanto, rara em crianas. A crepitao consiste na presena de um rudo produzido pela movimentao dos tendes (geralmente abdutor longo e extensor curto do polegar) acompanhado de dor intensa. A limitao de movimentos caracteriza-se pela diminuio de amplitude do deslizamento dos tendes e consequentemente das extremidades com que se relacionam. Geralmente ocorre como conseqncia da sinovite crnica de longa durao ou sinovite supurada, j sem os sinais inflamatrios iniciais. Cistos Sinoviais: So tumoraes arredondadas, ligeiramente mveis, indolores que desenvolvem sobre a face externa de sinoviais articulares. Localizam-se preferencialmente na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mos, ps e superfcie anterior do tornozelo. Podem ocorrer isoladamente ou serem mltiplos. Geralmente so assintomticos e no causam transtorno funcional. nteses: As nteses so os locais de ligao dos tendes, ligamentos, fscia ou cpsula ao osso. So stios metabolicamente ativos, principalmente em crianas. A inflamao das nteses entesite a caracterstica fundamental para o diagnstico das artropatias soronegativas (como por exemplo a espondilite anquilosante). Clinicamente, apresenta-se com sensibilidade ao toque e s vezes, dor severa na insero do tendo calcneo, insero do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tbia, insero do msculo quadrcepis na patela e inseres da fscia plantar no calcneo, das cabeas dos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano.