LAPORAN PSIKIATRI Insomnia Non Organik

Disusun oleh: Indah Sri Wulandari 0920.2212.13

Dokter Pembimbing: Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Umum Persahabatan Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Pekerjaan Alamat : Tn. S : 67 tahun : Laki-laki : Kristen : S1 : Menikah : Pensiunan PNS : Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2012 pukul 12.00 WIB di Poliklinik Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan. A. Keluhan Utama Pasien datang ke poliklinik jiwa dengan keluhan sulit tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik jiwa RS Persahabatan dengan keluhan sulit tidur. Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur sampai jam 03.00, pasien terbangun seperti biasa. Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan tegang di kepalanya. Bila sudah tidak bisa tidur, pasien biasanya mencari makanan, tetapi walaupun sudah kenyang, pasien masih merasakan sulit tidur. Pasien sudah melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti meminta istrinya untuk memijatnya bila ia sulit tidur. Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih sejak 30 tahun yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak gampang untuk tidur. Saat bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih aktif saat malam hari, sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam. Saat sudah mulai pensiun, pasien mulai merasa keluhan sulit tidurnya mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar pada pagi harinya dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mulai merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua tahun belakangan ini, karena saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang lalu, pasien masih aktif sebagai pengurus gereja selama 10 tahun. Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai

pengurus gereja dan hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan gangguan tidurnya. Pasien biasanya berobat ke klinik akupuntur untuk mengobati sulit tidurnya dan rasa tegang di kepalanya, kemudian oleh dokter akupuntur disarankan untuk berobat ke poliklinik jiwa. Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas dirasakan timbul tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebar-debar, gelisah, sakit kepala dan berkeringat dingin bila sedang cemas. Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya. Istrinya yang bukan berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut pasien kurang bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak. Istrinya juga awalnya bukan beragama Kristen, sehingga pasien sering marah pada istrinya bila istrinya malas untuk beribadah ke gereja. Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan cemas, tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi. Menurut pasien, ia dulu dilahirkan normal tanpa penyulit. Pasien juga mengaku tumbuh dan berkembang sama seperti orang lain seusianya. Tidak ada masalah dalam berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pendidikan pasien sampai S1. Pasien tamat SD hingga S1 tanpa masalah dan tanpa ketinggalan kelas. Pasien juga dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit sebelumnya. Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan tidak sampai ketergantungan. Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham. Pasien juga menyangkal adanya rasa sedih, hilang minat dan rasa mudah lelah. Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien dahulu pernah merasakan adanya cemas, berdebar-debar, keringat dingin, gelisah dan sakit kepala saat merasa cemas, tetapi sekarang sudah tidak pernah dirasakan lagi. Sakit kepala hanya dirasakan apabila pasien sulit untuk tidur. Menurut pasien, di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti dirinya. Pasien sekarang tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istrinya dan anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya. Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas

rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing. Hubungan pasien dengan anak-anak, istri dan saudara-saudaranya baik. Pasien menyatakan keinginannya agar ia bisa tidur dengan nyenyak sehingga bisa beraktivitas dengan segar pagi harinya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medik Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sesekali dan tidak ketergantungan dengan alkohol. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal Kelahiran pasien dilakukan secara normal dan tidak ada penyulit saat kelahiran. 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja Masa kanak-kanak pasien normal, dapat berinteraksi dengan orang lain secara normal.
3. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SD hingga S1 tanpa masalah dan tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan seorang pensiunan PNS.
5. Riwayat Agama

Pasien beragama Kristen dan merupakan pemeluk agama yang taat. 6. Aktivitas Sosial Saat Ini Saat ini pasien tinggal di rumah bersama dengan istri dan anaknya yang ketiga dan keempat suami. Pasien masih dapat menjalankan aktivitas di rumah dengan baik. 7. Riwayat Kehidupan Seksual Pasien sudah menikah selama kurang lebih 40 tahun, hubungan dengan istri baik.

8. Hubungan dengan Keluarga

Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik. E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Hubungan pasien dengan saudaranya baik. Kedua orangtua pasien sudah meninggal dunia. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau keluhan yang sama dengan dirinya. F. Situasi Sekarang Pasien saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan istri dan anaknya yang ketiga dan keempat. Keadaan rumah pasien baik, bersih dan cukup ventilasi. Pasien mengaku tidak ada masalah ekonomi yang dipikirkannya, karena kebutuhan sehari-hari maupun pengobatannya sudah cukup dari hasil pensiunannya. Kegiatan pasien sehari-hari saat ini hanya membantu istrinya melakukan aktivitas rumah tangga. Pasien memiliki empat orang anak, anaknya yang pertama dan kedua sudah menikah dan tinggal bersama dengan keluarga masing-masing. G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Pasien ingin agar gangguan tidurnya sembuh, sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak setiap malam.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, rapi, sopan, dan ramah.

2. Kesadaran

Kesadaran umum Kesadaran psikiatris Cara berjalan involunter

4. Pembicaraan

: compos mentis : tidak terganggu : baik

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Aktivitas psikomotor : pasien tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan

Kuantitas Kualitas Pasien kooperatif B. Keadaan Afektif

1. Mood

: bicara cukup : artikulasi baik, volume cukup, spontan

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Perasaan pasien biasa-biasa saja

2. Afek

Luas, pasien bisa mengekspresikan keseriusan, senyuman, tertawa

3. Keserasian

Mood dan afek serasi

4. Empati

Pemeriksa dapat meraba-rasakan perasaan pasien C. Fungsi Intelektual / Kognitif 1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan Taraf pendidikan: Tamat S1 Pengetahuan umum: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan tentang Ibukota Filipina adalah Manila.
2. Daya Konsentrasi

Baik, pasien dapat menjawab langsung pertanyaan yang diajukan.

3. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca dosis obat dan resep.

4. Orientasi

Waktu Personal Situasi 5. Daya Ingat

: baik, pasien mengenali siang hari saat diwawancarai : baik, pasien tahu yang memeriksanya adalah dokter : baik, pasien tahu bahwa ia sedang konsultasi dengan dokter

Tempat: baik, pasien tahu sedang berada di RS Persahabatan

Daya ingat jangka panjang: baik, pasien mengingat nama universitasnya. Daya ingat jangka pendek: baik, pasien mengingat datang ke RS dengan mengendarai sepeda motor. Daya ingat segera: baik, pasien dapat mengulangi 5 nama kota yang diberikan pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien: tidak terdapat hendaya saat ini
6. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna dari ungkapan besar pasak daripada tiang.
7. Bakat Kreatif

Pasien mengaku memiliki bakat menyanyi.

8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi

Halusinasi Ilusi

: Tidak ada : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi: Tidak ada Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir

Produktivitas : banyak ide

Kontinuitas Hendaya
2. Isi Pikir

: koheren : tidak ada hendaya berbahasa : tidak ada preokupasi : tidak ada

Preokupasi

Gangguan pikiran
F. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan impulsnya. G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungannya. 2. Uji Daya Nilai Baik, saat ditanya apa yang akan dilakukan pasien ketika menemukan anak yang terpisah dari orangtuanya di mall, pasien akan mengantar anak tersebut kepada satpam.
3. Penilaian Realitas

Tidak terganggu. H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien dengan gangguan tidur selama kurang lebih 30 tahun, pasien ingin dapat tidur dengan nyenyak setiap malam tanpa bantuan obat-obatan. I. Tilikan / Insight Tilikan derajat 6 karena pasien sadar sepenuhnya tentang motif dan perasaan dalam dirinya yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.
J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum Tanda vital

: Baik

Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi nadi : 82 x/menit Frekuensi nafas Suhu : kesan dalam batas normal

: kesan dalam batas normal

Sistem kardiovaskular : kesan dalam batas normal Sistem muskuloskeletal : kesan dalam batas normal Sistem gastrointestinal : kesan dalam batas normal Sistem urogenital Gangguan khusus : kesan dalam batas normal : tidak ada

B. Sistem Neurologis Saraf kranial Saraf motorik Sensibilitas Susunan saraf vegetatif Fungsi luhur Gangguan khusus : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : tidak ada

C. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan sulit tidur. Pasien biasanya tidur dari jam 23.00 WIB, tetapi pasien tidak bisa tidur Bila sudah sulit tidur, pasien merasakan sakit dan tegang di kepalanya. Pasien sudah melakukan berbagai cara agar membuatnya tidur, seperti Pasien sudah merasakan sulit tidur sejak pasien kuliah, kurang lebih

sampai jam 03.00, pasien terbangun seperti biasa.

meminta istrinya untuk memijatnya bila ia sulit tidur. sejak 30 tahun yang lalu, walaupun ia merasa capek sekali, tapi ia tidak gampang untuk tidur. Saat bekerja, pekerjaan pasien juga merupakan pekerjaan yang lebih aktif saat malam hari, sehingga pasien juga terbiasa untuk tidur larut malam.

Saat sudah mulai pensiun, pasien mulai merasa keluhan sulit tidurnya

mengganggu, karena pasien menjadi tidak segar pada pagi harinya dan sulit untuk melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien mulai merasakan sulit tidurnya semakin menganggu selama dua tahun belakangan ini, karena saat mulai pensiun kurang lebih 12 tahun yang lalu, pasien masih aktif sebagai pengurus gereja selama 10 tahun. Tetapi saat pasien kini sudah tidak aktif lagi sebagai pengurus gereja dan hanya beraktivitas di rumah saja, pasien makin mengeluhkan gangguan tidurnya. Beberapa tahun yang lalu, pasien pernah merasakan cemas, cemas dirasakan timbul tanpa penyebab, pasien juga merasakan kadang berdebardebar, gelisah, sakit kepala dan berkeringat dingin bila sedang cemas. Awalnya pasien memikirkan tentang istrinya. Istrinya yang bukan berasal dari suku yang sama dengan pasien, sehingga menurut pasien kurang bisa berbaur dengan kebiasaan adat batak. Istrinya juga awalnya bukan beragama Kristen, sehingga pasien sering Karena masalah-masalah tersebut, pasien jadi sering merasakan cemas, marah pada istrinya bila istrinya malas untuk beribadah ke gereja. tetapi untuk mengatasi cemasnya, pasien mulai untuk tidak lagi memikirkan masalah tersebut, dan merasakan rasa cemasnya tidak muncul lagi.

Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif tidak ada. Pasien pernah mengkonsumsi alkohol, tetapi hanya sekali-sekali dan Pasien menyangkal adanya halusinasi dan waham. Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit Pasien juga menyangkal adanya rasa sedih, hilang minat dan rasa mudah Pasien juga mengaku tidak ada rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa Tilikan derajat 6.

tidak sampai ketergantungan. lelah. serupa. maupun mental yang berlebihan.

sebelumnya.

 normal.

Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit. Masa kanak-kanak pasien dijalani normal sebagaimana anak-anak lain, Kognitif pasien baik. Dari pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan kesan dalam batas Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istrinya mengerjakan Pasien berhubungan baik dengan saudara-saudara dan lingkungannya. Pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama istri dan anaknya yang Ekonomi pasien cukup untuk hidup dan berobat. Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

pendidikan hingga S1.

pekerjaan rumah tangga.

ketiga dan keempat.

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

D. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa pasien pernah memiliki pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta berkaitan dengan distress dan disabilitas fungsi psikososial, sehingga pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa. Diagnostik Aksis I

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis didapatkan keadaan pasien compos mentis, tidak terdapat kelainan fisik yang menyebabkan disfungsi otak, secara umum kemampuan kognisi pasien baik, sehingga pasien tidak menderita gangguan mental organik (F0).

Dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, dan saat ini pasien tidak dalam keadaan intoksikasi akut, sindrom ketergantungan dan dalam keadaan putus zat, maka dapat kita simpulkan bahwa pasien tidak menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol (F1).

Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak terdapat waham, halusinasi, sehingga pasien tidak menderita gangguan psikotik (F2).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi dan mudah lelah, maka pasien ini tidak termasuk penderita gangguan depresi (F3). Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, maka pada pasien ini tidak termasuk penderita gangguan mania (F3). Pasien ini bukan penderita gangguan suasana perasaan.

Pada pasien ini tidak didapatkan adanya cemas, panik, tidak ada keluhan fisik yang berulang-ulang dan setelah diperiksa tidak terdapat gangguan, tidak ada overaktivitas otonom, dan tidak terdapat ketegangan motorik, maka pada pasien ini bukan termasuk pasien dengan gangguan neurotik, somatoform dan gangguan terkait stress (F4).

Pada pasien ini didapatkan keluhan sulit tidur, kualitas tidurnya buruk, gangguan ini sudah terjadi selama kurang lebih 30 tahun, maka pasien ini mengalami gangguan fisiologis yaitu insomnia. Karena tidak ada kerusakan bagian organik, maka pasien ini termasuk penderita gangguan insomnia non organik. Pada aksis III didapatkan gangguan insomnia non-organik (F51.0). Diagnosis Aksis II

Pada masa kanak-kanak hingga dewasa, pasien bertumbuh dan berkembang sebagaimana orang seusianya, dapat berinteraksi dan bersosialisasi, menamatkan pendidikan dengan baik, dan dapat beraktivitas dengan baik, sehingga tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental. Tidak ada diagnosis pada aksis II. Diagnosis Aksis III

Keadaan umum baik, tanda vital dalam batas normal, terkesan tidak ada kelainan pada pemeriksaan neurologis. Tidak ada diagnosis pada aksis III. Diagnosis Aksis IV

Saat ini pasien tinggal di rumah milik sendiri bersama instri dan anaknya yang ketiga dan keempat. Aktivitas pasien sehari-hari hanya membantu istri melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien berhubungan baik dengan istri,

anak-anak dan saudara-saudara serta lingkungannya. Kebutuhan hidup dipenuhi dari hasil pensiunan pasien. Tidak ada masalah dalam psikososial pasien. Maka pada aksis IV tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis V

Saat ini pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. GAF Scale 80-71

E. Evaluasi Multiaksial

Aksis I

: Gangguan insomnia non-organik. Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF Scale 80-71

F. Daftar Masalah Masalah organobiologik Masalah psikologik Masalah sosiokultural G. Prognosis Prognosis ke arah baik adalah: -

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

Biaya berobat dapat ditanggung pasien Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien Tidak ada penyakit genetik Keluhan pasien sudah dialami selama 30 tahun : Bonam : Bonam : Dubia ad malam

Prognosis ke arah buruk adalah: Berdasarkan data-data pasien dapat disimpulkan prognosis pasien adalah: Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanactionam

H. Terapi Pada pasien : 1. Psikofarmaka: a. Alprazolam 3x0,5 mg b. Clobazam 2x10 mg 2. Psikoterapi: a. Edukasi untuk minum obat secara benar dan teratur b. Psikoterapi suportif agar pasien dapat kembali beraktivitas normal. Pada keluarga: Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, faktor risiko, gejala, risiko kekambuhan dan prognosis Mengingatkan pasien untuk selalu minum obat Memberikan perhatian dan dukungan semangat terhadap pasien Menemani pasien untuk kontrol berikutnya

DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira SD, Hadisukanto G [Editor]. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. 2. Maslim, R [Editor]. Buku saku diagnosis gangguan jiwa: rujukan singkat dari PPDGJIII. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2010.