Linguagem, comunicao e trabalho: a comunicao na prtica mdica Language, communication and work: communication in medical practice Lenguaje, comunicacin

y trabajo: la comunicacin en la prctica mdica Maria Ceclia Perez de Souza-e-Silva - PUC-SP/CNPq Tatiana Piccardi - UNIFESP/FAPESP Resumo A linguagem tem por funo representar a realidade, ou a realidade fabricada por toda uma rede de esteretipos e prticas culturais? A funo das diferentes lnguas a de possibilitar a comunicao entre os seres humanos, servindo para informar e comunicar sentimentos e conhecimentos, ou elas tm um poder de ao sobre o mundo, constituem uma prtica social com efeitos de transformao? No se trata aqui de questionar o fato de que a linguagem serve como meio de comunicao. O que se questiona uma concepo mecanicista da linguagem, segundo a qual ela seria um instrumento de comunicao neutro e indiferente s relaes sociais e ao contexto scio-histrico. A partir dessas questes iniciais, pretendemos, com este artigo, contribuir para a compreenso e anlise das prticas de trabalho em sade, mais especificamente da consulta mdica, em que as interlocues so de alta complexidade, exigindo o desenvolvimento de uma competncia discursiva adequada. Os pontos de vista aqui expostos so partilhados pelo grupo de pesquisa Atelier Linguagem e Trabalho, cujo campo de estudos est situado na rea de Lingustica Aplicada, rea de saber muito ampla, de cunho interdisciplinar, alicerada em problemas e preocupaes do mundo real regidos pela linguagem, no caso, as relaes de trabalho. Nesse contexto, nosso grupo pensa a relao linguagem e trabalho na interseco entre a perspectiva discursiva e a perspectiva ergolgica. Palavras-chave: competncia comunicativa, comunicao, discurso, linguagem, prtica discursiva, prtica mdica, trabalho. Abstract

Does language have the function of representing reality, or is reality fabricated by a network of stereotypes and cultural practices? Do the different languages have the function of enabling communication among human beings, informing and communicating feelings and knowledge, or do they have power of action over the world and constitute a social practice with transformation effects? We do not intend to question here the fact that language serves as a means of communication. What we are questioning is the technicist conception of language, according to which it would be a communication instrument, neutral and indifferent to the social relations and to the social-historical context. Based on these initial questions, we aim to contribute, with this paper, to the understanding and analysis of work practices in the field of health, more specifically of the medical consultation, in which the interlocutions are of high complexity and require the development of an adequate discursive competence. The points of view exposed here are shared by the research group Atelier Linguagem e Trabalho (Language and Work Atelier) whose field of studies is located in the area of Applied Linguistics, a wide and interdisciplinary area of knowledge that focuses on real world problems and concerns ruled by language, in this case, work relations. In this context, our group approaches the relation between language and work in the intersection between the discursive perspective and the ergological perspective. Keywords: discursive competence, communication, discourse, language, discursive practice, medical practice, health, work, ergology

Resumen El lenguaje tiene por funcin representar la realidad o la realidad es fabricada por toda una serie de estereotipos y prcticas culturales? La funcin de las diferentes lenguas es posibilitar la comunicacin entre los seres humanos, sirviendo para informar y comunicar sentimientos y

conocimientos, o ellas tienen un poder de accin sobre el mundo, constituyendo una prctica social con efectos de transformacin? No se trata aqu de cuestionar el hecho de que el lenguaje sirve como medio de comunicacin. Lo que se cuestiona es una concepcin mecanicista del lenguaje, segn la cual esta sera un instrumento de comunicacin neutro e indiferente a las relaciones sociales y al contexto socio-histrico. Desde esas cuestiones iniciales, pretendemos, con este artculo, contribuir a la comprensin y el anlisis de las prcticas de trabajo en salud, ms especficamente de la consulta mdica, en que las interlocuciones son muy complejas, exigiendo el desarrollo de una competencia discursiva adecuada. Los puntos de vista aqu expuestos son compartidos por el grupo de investigacin Atelier Linguagem e Trabalho (Atelier Lenguaje y Trabajo), cuyo campo de estudios est ubicado en la Lingstica Aplicada, rea del saber muy amplia, de cuo interdisciplinar, basada en problemas y preocupaciones del mundo real regidos por el lenguaje, en ese caso, las relaciones de trabajo. En ese contexto, nuestro grupo de investigacin piensa la relacin lenguaje y trabajo en la interseccin entre la perspectiva discursiva y la perspectiva ergolgica. Palabras clave: competencia discursiva, comunicacin, discurso, lenguaje, prctica discursiva, prctica mdica, salud, trabajo, ergologa

1 Introduo Como linguistas, propomos refletir sobre a seguinte questo: de onde vem o poder da linguagem? Do poder poltico e social das instituies e, consequentemente, dos locutores(1) legitimados por tais instituies: um juiz, um padre, um mdico, etc? Ou h um poder prprio da linguagem, no estritamente ou exclusivamente determinado pelas posies sociais dos indivduos(2)? Essas questes levam a outras: a linguagem tem por funo representar a realidade, ou a realidade fabricada por toda uma rede de esteretipos e prticas culturais(3)? Sua funo a de possibilitar a comunicao, isto , serve apenas para informar e comunicar sentimentos e conhecimentos, ou tem o poder de ao sobre o mundo, constitui uma prtica social com efeitos de transformao? No se trata aqui de questionar o fato de que a linguagem e as lnguas servem como meio de comunicao. Essa caracterstica foi fundamental na histria da hominizao(4). O que se questiona uma concepo mecanicista da linguagem segundo a qual ela seria um instrumento de comunicao neutro e indiferente s relaes sociais e ao contexto scio-histrico. Essa viso est subjacente a muitas das prticas profissionais, principalmente, empresariais. Comunicar, nessas instituies, seria uma passagem de dados codificados de um indivduo a outro. Cada enunciado seria portador de um sentido estvel, aquele que lhe foi conferido pelo locutor e esse mesmo sentido seria decifrado pelo interlocutor. Assegurar uma boa comunicao implicaria acionar bons dispositivos tcnicos frequentemente emprestados publicidade: um departamento de comunicao, um jornal de empresa, suportes de difuso, etc 1. Se as tcnicas so boas, elas devem atingir todos os nveis da empresa. O insucesso ou a ineficcia de diversas polticas de comunicao so, ento, atribudas seja m
1 2

() Utilizaremos as designaes locutor/interlocutor e enunciador/coenunciador como equivalentes. 1 ( ( ) Consulte-se Boutet . 3 2 ( ( ) Veja-se Blikstein . 4 3 4 ( ( ) Leroi-Gourhan e Goffman estabeleceram relaes entre a apario conjunta da linguagem e das tcnicas de transformao da natureza.
(

2 vontade dos assalariados: o jornal feito para o cho de fbrica, mas eles no lem, seja a deficincias na prpria confeco do jornal: o jornal muito difcil, tem muitas palavras em ingls5. Essa viso da linguagem estritamente informacional restritiva, incompleta e no permite dar conta da grande diversidade de seus usos em diferentes situaes, nem da complexidade da produo do sentido. Levantamos a hiptese de que tal viso perpassa tambm a prtica mdica, mais especificamente, a consulta mdica, nosso objeto de estudo.

1. Contribuies da Lingustica Aplicada para a anlise do trabalho A partir de nossas reflexes iniciais pretendemos, com este artigo, contribuir para a compreenso e anlise das prticas de trabalho em sade, mais especificamente da consulta mdica. Os pontos de vista aqui expostos so partilhados pelo grupo de pesquisa Atelier Linguagem e Trabalho(5), voltado para trs vertentes: a) estudo dos discursos produzidos por diferentes interlocutores nos quais o tema trabalho relevante; b) anlise das prticas de linguagem em situao de trabalho; c) estudos em dilogo com disciplinas convocadas a pensar o trabalho, em um primeiro momento, a Ergonomia da atividade e, atualmente, a Ergologia. O campo de estudos no qual nos situamos o da Lingustica Aplicada, rea de saber muito ampla, de cunho interdisciplinar, alicerada em problemas e preocupaes do mundo real regidos pela linguagem, no caso, as relaes de trabalho. Nesse contexto, nosso grupo pensa a linguagem a partir de uma perspectiva discursiva, que pressupe (i) o entendimento de que as prticas de linguagem ocorrem sempre vinculadas ao contexto scio-histrico, sendo, portanto, indissociveis da sociedade que as promove; (ii) o entendimento de que, reconhecido o funcionamento social da linguagem, os atores tm condies de apreender

Coordenado por uma das autoras, Maria Ceclia Perez de Souza-e-Silva.

4 procedimentos enunciativos que visam comunicao adequada em diferentes situaes; (iii) o entendimento de que a perspectiva interdisciplinar pressupe que a compreenso do funcionamento da linguagem depende do dilogo com disciplinas voltadas para a questo do trabalho. Da a importncia da perspectiva ergolgica em nossas pesquisas.

2. A perspectiva discursiva Uma concepo dinmica da discursividade parte do princpio de que um discurso sempre heterogneo, isto , todo discurso se constitui na relao com outro, independentemente de qualquer trao visvel de citao. Na esteira desse princpio, pode-se dizer que a reflexo contempornea sobre a linguagem afastou-se da concepo dos enunciados como realidades transparentes e postula que todo ato de enunciao fundamentalmente assimtrico: quem interpreta o enunciado reconstri seu sentido a partir de indicaes presentes nesse enunciado, isto , de uma gramtica e um lxico, mas tambm mobiliza saberes muito diversos, faz hipteses, raciocina, constri um contexto que no um dado preestabelecido e estvel 6. Isso no quer dizer que as unidades de uma sequncia verbal no signifiquem nada, nem que suas relaes deixem de orientar de maneira decisiva a interpretao. O que se quer dizer que, fora de contexto, no podemos falar realmente do sentido de um enunciado 6. A adoo de uma perspectiva discursiva implica, portanto, a aceitao de alguns princpios, entre eles, o de que o sentido de um texto no est apenas nas informaes que contm7. Em lugar de seu tratamento como informao, introduz-se a noo de efeito de sentido entre os interlocutores scio-historicamente situados. Assim, embora a lngua seja a mesma para diversos enunciadores, o sentido do que dizem pode no s-lo porque h outros fatores que no so da ordem da lngua. O mesmo enunciado pode ter sentidos diferentes se pertencer a posicionamentos discursivos diferentes8. Finalmente, a perspectiva discursiva aponta para um conjunto de teorias sobre as coeres/restries que o discurso sofre, isto , um discurso no

4 circula em qualquer lugar, no toma uma forma genrica qualquer e no pode ser interpretado de qualquer maneira por qualquer um. Entre essas coeres podem ser citadas as leis do discurso. A designao e o nmero de tais leis, assim como as relaes que elas estabelecem entre si variam de um autor a outro(6). Vamos nos restringir aqui a quatro delas: pertinncia, sinceridade, informatividade e modo(7). A lei da pertinncia estipula que uma enunciao deve ser maximamente adequada ao contexto em que acontece: deve interessar ao coenunciador, fornecendo-lhe informaes que modifiquem a situao. O fato de toda enunciao implicar sua pertinncia leva o coenunciador a procurar confirmar tal pertinncia. Se um jornal publica na primeira pgina Serra vence as prvias do PSDB com 52%, s o fato de diz-lo implica que tal informao pertinente l onde ela se encontra, do modo como se encontra e para o pblico ao qual se destina. A lei da sinceridade diz respeito ao engajamento do enunciador no ato de fala que realiza. Cada ato de fala (prometer, afirmar, ordenar, desejar, etc.) implica um determinado nmero de condies(8). Por exemplo, afirmar algo implica estar em condies de garantir a verdade do que se diz; dar uma ordem pressupe querer que a ordem seja obedecida. Pressupe, ainda, no ordenar alguma coisa impossvel ou j realizada, etc. A lei da informatividade incide sobre o contedo dos enunciados e estipula que no se deve dar mais nem menos informaes que o necessrio. Evidentemente, o funcionamento dessas leis s pode ser observado no contexto6. Finalmente, a lei do modo prescreve a adequao do dito, seja falado ou escrito, a cada situao considerando os diferentes planos lingusticos, a entonao, o vocabulrio, as pessoas

() Problemtica introduzida por Grice9 sob a designao de mximas conversacionais: de qualidade, quantidade, relevncia e modo. 7 ( ( ) Deixamos claro que tais leis/normas no constituem sadas milagrosas, mas do pistas sobre a adequao dos textos a diferentes contextos. 8 6 ( ( ) Cada um dos trs trechos entre aspas foi extrado de Maingueneau .
(

5 do discurso, as modalidades, etc. Os textos se assemelham e se distinguem por meio de marcas lingusticas, que decorrem das condies em que so produzidos, isto , do "lugar" discursivo em que os interlocutores se encontram, do grau de certeza que querem passar diante de uma deciso a ser tomada, de um resultado pretendido, de uma ordem a ser dada, do julgamento de um fato, etc. Tais marcas mostram, direta ou indiretamente, a atitude do enunciador em relao ao objeto do discurso e em relao ao coenunciador, indicando a importncia no apenas do que se diz, mas tambm do modo como aquilo que se diz dito. Entre as vrias marcas lingsticas, vamos nos deter nas modalidades, aqui restritas a quatro: as assertivas, as epistmicas, as denticas e as avaliativas(9). As primeiras referem-se ao eixo da existncia e postulam um enunciado como verdadeiro ou falso, determinando, portanto, o valor de verdade daquilo que dito. As epistmicas referem-se aos conhecimentos e crenas do enunciador na relao com os coenunciadores e com o objeto do discurso. possvel adotar diferentes posies frente a um fato, uma ideia, etc, posies essas que vo desde a certeza absoluta: certo que at a certeza no menos absoluta: impossvel que, passando por toda uma gama de possibilidades: provvel, possvel, etc. O enunciador, quando recorre s modalidades assertivas ou s epistmicas, relacionadas certeza absoluta, apresenta-se como autoritrio, obrigando o interlocutor a aderir a seu discurso, aceitando-o como verdadeiro, incontestvel. J quando recorre s epistmicas, relacionadas probabilidade e possibilidade, situa seu discurso no campo da escolha, no impe (ou finge no impor) sua opinio, deixando margem ao interlocutor para aceitar ou no os argumentos apresentados. As modalidades denticas cobrem o campo da conduta, das normas, das obrigaes e permisses, daquilo que se deve fazer, daquilo que obrigatrio, facultativo, permitido e tanto podem indicar uma ordem impositiva sem questionamento, quanto uma injuno, que

() Dependendo da filiao terica e dos autores, so vrias as classificaes das modalidades10, 11.
(

6 suscita o dizer e tambm o fazer, mas sob a forma de uma dica, um conselho, como ocorre, por exemplo, na publicidade. As modalidades avaliativas referem-se a julgamentos de valor do enunciador em relao a eventos, aes ou situaes. Tais valores podem ser morais (bem e mal), tcnicos (bom para, isto , til; mau para, isto , nocivo), afetivos (agradvel, desagradvel). Situam-se, em geral, em relao de oposio: bem x mal, melhor x pior, etc. Avaliar os objetos do mundo ou os atores sociais tem um poder simblico muito grande. Quando, por exemplo, o mdico julga adequada ou inadequada uma opinio ou uma postura de seu paciente, em relao doena ou ao prprio corpo, ele acaba por impor sua representao, podendo causar no paciente uma sensao de acolhimento ou de desqualificao. As leis do discurso se aplicam a toda atividade verbal e precisam ser vistas na relao com os gneros de discurso, entendidos como dispositivos de comunicao que s podem aparecer quando certas condies scio-histricas esto presentes 6
(10)

. Por exemplo, as normas

utilizadas para a escrita de uma tese no so as mesmas que as de uma conversa no bar entre amigos. Para caracterizar os gneros de discurso, costuma-se recorrer metfora do contrato, tomada de emprstimo ao domnio jurdico. Dizer que o gnero de discurso um contrato(11) significa afirmar que ele fundamentalmente cooperativo e regido por normas. Todo gnero de discurso exige daqueles que dele participam a aceitao de um certo nmero de regras mutuamente conhecidas. Evidentemente, esse contrato no necessita ser objeto de um acordo explcito: justamente porque o contrato de comunicao fundador do ato de linguagem que ele inclui sua prpria validao. O outro interlocutor-coenunciador considerado como subscrevendo antecipadamente os termos do contrato(12). O domnio das leis do discurso e dos gneros discursivos so os componentes essenciais de nossa competncia discursiva, ou seja, de nossa aptido para produzir e interpretar os
10 ( 11 ( 12 (

() A noo de gnero do discurso, tal qual apresentada aqui, foi desenvolvida inicialmente por Bakhtin12. () Problemtica que tem sido desenvolvida sobretudo por P. Charaudeau13 e em seus trabalhos ulteriores. () P. Charaudeau, Cahiers de linguistique franaise, no 17, p. 160.

7 enunciados nas mltiplas situaes do cotidiano. Se considerarmos que o texto jamais se apresenta como tal, mas sempre na forma de um gnero de discurso particular: um manifesto, uma publicidade, uma conferncia etc, propomos considerar a consulta mdica como um gnero de discurso.

3. A perspectiva ergolgica Apreender a atividade de trabalho segundo a perspectiva ergolgica implica pens-lo a partir do Dispositivo Dinmico de Trs Polos (DD3P), no qual o termo polo indica um lugar virtual onde se articulam os saberes constitudos, os saberes investidos e a gesto de valores. H sempre uma dialtica, um compromisso, um encontro entre esses polos, parmetros indissociveis e presentes em toda a situao de trabalho14 (13). O polo dos saberes constitudos refere-se a todo o conjunto de prescries e normas necessrias, mas exteriores e anteriores prpria realizao do trabalho, a tudo aquilo que formalizado, ensinado e consultado, sob diversos suportes: livros, escritos, grficos, manuais, organogramas, e ainda, mquinas, novas instalaes etc. Esse conjunto de saberes constitui as normas antecedentes15. J o polo dos saberes investidos refere-se experincia prtica, que recriadora dos saberes constitudos; dimenso conjuntural, concreta, ao aqui e agora de cada situao de trabalho. A realizao efetiva das diferentes aes implica sempre renormalizaes, porque aquilo que se realiza no se acomoda jamais ao respeito absoluto das normas, das prescries, que so interpretadas, ajustadas, ou mesmo, ignoradas, portanto sempre parcialmente singularizadas, mas impossveis de serem previstas de antemo. Finalmente, o terceiro plo o do trabalho considerado como uso de si, como gesto de valores16. Se a distncia entre o prescrito e o realizado universal, toda a atividade de trabalho comporta uma parte de gestes complexas

13

() Mais informaes sobre esse dispositivo, consultar o site http://www.ergologie.com.

(

8 (...): escolha entre imperativos diferentes, gesto de imprevistos, gesto de relaes sociais, gesto de crises17. E, finalmente, gesto de si dessa entidade em parte opaca ao prprio ser humano que faz a experincia de si mesmo por meio da atividade laboriosa. Gerir a complexidade do trabalho implica as chamadas dramticas do uso de si, que podem ser observadas nas escolhas cotidianas, situaes nas quais entram em jogo, simultaneamente, questes advindas do setor econmico - produtividade, eficincia, manuteno do prprio emprego - e aquelas dos valores no econmicos: solidariedade, respeito, tica. Pode-se, ento, compreender o trabalho como um debate sempre renovado entre os prescritos, ou normas antecedentes, e as reformulaes do prescrito, ou renormalizaes(14), historicamente contextualizadas e balizadas pelo nvel local de atuao do trabalhador. Assim como as normas, as renormalizaes so constitutivas da atividade de trabalho, isto , o encontro com as particularidades de cada situao mostra sempre a insuficincia das normas antecedentes e a necessidade de o trabalhador e/ou o coletivo criarem suas prprias normas para enfrentar a inevitvel variabilidade do meio15.

4. A consulta mdica como prtica discursiva complexa A consulta mdica - entendida como gnero do discurso que determina o modo de os atores sociais, mdico e paciente, interagirem - afeta o tipo de comunicao que se desenvolve entre eles. Nessas interlocues ainda forte a influncia dos discursos mdicos do sculo XIX, que deram origem ao chamado modelo biomdico, ainda em voga, do qual se originam os posicionamentos discursivos dominantes na sade. Esse modelo - que desloca lentamente o olhar do mdico do doente para a doena, do ator social para o objeto18 - afeta diretamente a comunicao entre mdico e paciente, na medida em que o primeiro

14

( ( ) Estamos tomando como sinnimos os pares prescritos/normas antecedentes e reformulaes do prescrito/ renormalizaes. A questo das normas, no entanto, muito mais ampla 19, 20, 15.

9 designar de modo objetivo um mal que, na realidade, no pode ser separado da experincia vivida do sujeito doente. Afetada pelo discurso biomdico, a consulta mdica aos poucos foi assumindo o perfil que possui hoje, adquirindo no apenas uma certa estrutura organizacional prpria e elementos cristalizados pelo uso, mas tambm uma certa estrutura discursiva, em que o mdico assume papel central como condutor do dilogo. A primeira composta, grosso modo, pelas seguintes partes: anamnese, exame fsico e encaminhamento cujos principais objetivos esto voltados ,principalmente, para esclarecimentos de dvidas sobre sade/doena; realizao de um diagnstico e estabelecimento de um tratamento. A estrutura discursiva prev uma relao assimtrica entre mdico e paciente. Cabe ao primeiro: (i) controlar o tpico (definir o que dizer), (ii) determinar o quanto dizer e (iii) recorrer linguagem tcnica, tambm designada jargo da medicina21. Observam-se a prescries pensadas a partir do que seria considerado adequado em uma consulta mdica. As possibilidade de adequao a diferentes situaes e a questo do engajamento do mdico na situao de comunicao algo que no se discute talvez por ser considerado bvio ou irrelevante. Como em toda atividade, inclusive de linguagem, embora a prtica do mdico em consulta seja norteada pelo saber clnico constitudo, isto , aquele saber formalizado, ensinado e consultado, sob diversos suportes, cujo conjunto constitui as normas antecedentes, a prtica junto ao paciente norteada tambm por seu saber investido, ou seja, por sua experincia, prtica recriadora dos saberes constitudos; pela dimenso conjuntural concreta do aqui e agora de cada consulta; pelo conhecimento de si e do prprio paciente; e pelos saberes oriundos de outros discursos que perpassam sua histria. A realizao efetiva das diferentes aes durante a consulta implica sempre renormalizaes, porque aquilo que se realiza no se acomoda jamais ao respeito absoluto das normas, das prescries. Em situao de trabalho, as prescries so interpretadas, ajustadas e, algumas vezes ignoradas. Sua fala, portanto,

10 oscila entre o que podemos chamar de uma fala institucional e uma fala pessoal, ou seja, entre a fala prevista para o exerccio da funo e as falas mais ou menos espontneas prprias das relaes pessoais. Em consultas de no mais de quinze minutos durao prescrita que j se incorporou prtica consulta mdica no sistema pblico de sade brasileiro e em boa parte das instituies conhecidas como convnios mdicos, a possibilidade mesma de emergir um saber investido por parte do profissional de sade, fundamental para a gesto de si e da relao com o outro na interlocuo, reduzida drasticamente. Somem-se a este fato o medo da doena, a fragilidade acentuada do paciente e as diferenas socioculturais, e temos um quadro bastante complexo. Nesse contexto, de modo geral, o profissional tende a ater-se sua posio de mdico (e detentor do saber), criando pouco espao para uma interlocuo mais aberta. Tal fato se d, entre outras, por vrias razes: (i) por coero dos discursos de poder que sustentam seu papel social (distante do doente e prximo da doena); (ii) por coeres relacionadas a prescritos de sua atividade de trabalho que orientam a consulta mdica e impem uma ordem unicamente racional sua ao e inibem a troca intersubjetiva); e (iii) por prescritos relacionados realidade do sistema de sade como situao de trabalho (como, por exemplo, atendimento em tempo exguo ). Renormalizar sua prtica em prol da interlocuo produtiva com o paciente e em prol do melhor encaminhamento possvel para o caso tem sido, assim, muito difcil para o mdico.

5. Adequao e inadequao nos usos da linguagem na consulta mdica A fragilidade humana compe as relaes e se faz fortemente presente na relao mdicopaciente, em especial em situaes de doena grave, em que se anuncia, em consulta, o diagnstico/prognstico do caso. O medo e a insegurana, de um modo ou outro, afetam os

11 dois integrantes da interlocuo. O mdico contorna esses sentimentos apoiando-se no seu papel social e no seu saber constitudo. Permitir que a emoo aflore positivamente na interlocuo, cooperando na renormalizao dos prescritos, e valorizando os saberes investidos do paciente e dele prprio, o desafio para os mdicos, apesar das condies restritivas. Ainda que o discurso biomdico sustente e condicione fortemente a prtica mdica, entendemos que o ato de enunciar, como ato que no se repete e que , portanto, espao do novo, o lugar por excelncia de construo de uma fora criativa e transformadora, e, no caso do anncio do diagnstico/prognstico, potencialmente curativa. Esta perspectiva de linguagem, aliada a reflexes sobre o que seja o trabalho em sade, pode constituir a base para uma prtica mdica em situao de consulta mais ciente da importncia da linguagem, e que contribua efetivamente para a qualidade do processo de tratamento. Analisaremos a seguir breves enunciados proferidos em situaes reais, em que o mdico anunciou o prognstico fatal e o tempo de vida que restava aos filhos a mes de pacientes jovens, menores de idade, de diferentes faixas etrias. Tais falas foram coletadas como parte de estudo recente realizado junto a pais enlutados22,23, em que mes relataram os dilogos estabelecidos com o mdico nessa situao especfica(15). Em todas as situaes (cerca de vinte relatos), a fala do mdico, sem que ele provavelmente se desse conta, retirou da me e/ou pai o nico esteio que lhes restava para conduzir a relao com o filho nos meses que se seguiriam: a esperana, que precisou ser arduamente construda durante o tratamento paliativo.

15 (

() As mes em questo fazem parte do Ncleo de Apoio a Pais Enlutados, servio prestado gratuitamente a pais que perderam filhos e buscam os meios para lidar com o luto. O servio promovido pela AHPAS-Associao Helena Piccardi de Andrade Silva, organizao de apoio sociofamiliar a famlias com crianas em tratamento de cncer rene mensalmente pais enlutados em rodas de conversas em que, pela narrativa da prpria experincia a interlocutores sensveis, tecem os caminhos da recuperao. Os enunciados analisados neste artigo foram extrados de relatos enunciados durante essas reunies, especificamente naquelas em que o tema abordado foi a relao mdico-paciente.

12 Compreender o alcance do que se considera inadequado nos exemplos a seguir exige que se entenda a linguagem como determinada histrica, social e culturalmente. Neste contexto peculiar, preciso que se entenda o estigma que existe ao redor do fato concreto da morte de um filho e do quanto as pessoas no querem/ no podem compreender um prognstico que a anuncie. na formulao desse tipo de enunciado, portanto, que a competncia discursiva se faz mais necessria. Essa competncia habilita o mdico a: (i) articular saberes constitudos e investidos em prol do tratamento paliativo; (ii) renormalizar a prtica de modo a desestabilizar posies discursivas cristalizadas e conseguir colocar-se no lugar do outro; (iii) levar em conta as leis do discurso, modalizando-as tendo em vista a situao singular; e (iv) levar em conta a fragilidade em que se encontram os sujeitos envolvidos (incluindo-se o prprio mdico). Vejamos os seguintes enunciados: Mdico 1: Vamos empurrar com a barriga. Mdico 2: Curta sua filha, enquanto ela est viva. Mdico 3: No adianta voc correr, o caso no vai mudar. Os enunciados 1 a 3 partem do posicionamento biomdico dominante, na medida em que impem uma distncia emocional entre os interlocutores, ao mesmo tempo em que camuflam, por meio de uma linguagem marcada por aparente desconsiderao dor do outro, o sofrimento do mdico, que tem dificuldade para lidar com a prpria dor. Nos trs casos, as leis do discurso foram apenas parcialmente contempladas. No houve pertinncia, na medida em que as mes interpretaram os enunciados como inadequados realidade por elas vivenciada; a sinceridade est comprometida, pois o engajamento na situao dbio as mes no notaram solidariedade no ato do anncio; houve informatividade, na medida em que foi dada a informao sobre o prognstico, mas de modo pressuposto, o que

13 aparentemente o tornou mais difcil de ser recebido pelas mes; e, finalmente, no houve adequao lei do modo, j que as expresses lingusticas contriburam para a construo de uma atitude entendida como displicente pelas mes. Vejamos em detalhes por que as expresses lingusticas foram inadequadas: Nos enunciados 1 e 2, o nvel de fala informal, marcado pelo uso de palavras da linguagem cotidiana, aponta para itens lexicais que pretenderiam, num primeiro momento, promover a aproximao entre os atores sociais envolvidos, j que, em tese, ao dispensar a linguagem tcnica ou um nvel formal de fala, o mdico promoveria a atenuao da assimetria dos papis sociais, em nome de uma interlocuo mais afetiva. Em outros termos, haveria um saber investido que se sobressairia ao saber constitudo. No entanto, conforme interpretao das mes, o efeito de sentido por elas atribudo foi de descaso e abandono. Levar com a barriga significa adiar a soluo de um problema, adiar um compromisso, deixar que algo prossiga sem realizar nenhuma ao efetiva. Nem mesmo o ns inclusivo (uso da primeira pessoa do plural em Vamos empurrar...) minimizou o impacto negativo do enunciado. No enunciado 2, o uso de curtir (Curta sua filha) pode indicar um modo afetivo de aproximar-se e cooperar para promover uma boa interao entre me e filha nessa fase. No entanto, o item lexical enquanto, que funciona como operador argumentativo(16), isto , indica a fora argumentativa dos enunciados, a direo para a qual apontam, tambm portador de uma pressuposio, que marca na superfcie discursiva um encadeamento temporal de

provisoriedade : ela logo no estar mais viva, o que, evidentemente, compreendido pelo interlocutor como o fim da esperana. No enunciado 3 (No adianta voc correr, o caso no vai mudar), a ocorrncia de um no polifnico pressupe a existncia de vozes segundo as quais determinadas providncias devem ser tomadas em tempo hbil para que possam ocorrer mudanas. Essas vozes so

16 (

() Conforme teoria da argumentao na lngua desenvolvida por Ducrot 24.

14 sobrepostas pela do mdico sob a forma de uma assertiva negativa, que implica, da mesma forma que nos enunciados 1 e 2, o afastamento entre os interlocutores e nenhum alvio para a dor. O tom informal (observado pelo uso da expresso no adianta correr), tal qual em 1 e 2, no promove interao, ao contrrio do que em geral ocorre nos usos informais da lngua. Observemos agora o seguinte enunciado: Mdico 4: Seu filho tem no mximo trs anos de vida. O enunciado afirmativo, que se constitui sob a forma de assero com valor de verdade inquestionvel, revela uma formulao do enunciado que promove o efeito de sentido de objetividade, prprio ao que estamos chamando de discurso biomdico. No entanto, a explicitao assertiva de um tempo claramente demarcado apenas promove efeitos de excluso do outro e sua dor. No ajuda o interlocutor a entender o fato, nem to pouco promove os meios para enfrent-lo. Observamos que tais enunciados funcionam como formulaes que camuflam sentimentos que, provavelmente, o mdico tem dificuldade para admitir (sua impotncia, desnimo, tristeza). No encontrando um modo mais adequado de se comunicar, seu dizer afetado pelos prprios sentimentos,. Diz aquilo que lhe possvel e do modo como lhe possvel. O nico caso citado, que consideramos exemplo de uma enunciao adequada e produtiva, foi: Mdico 5: O prognstico no bom, mas vamos lutar. O segmento mas vamos lutar, ao se contrapor argumentativamente ao que foi explicitado anteriormente, neutraliza os efeitos de sentido do no dito na primeira parte do enunciado. O efeito promovido pelo operador mas o de reverter a direo argumentativa do enunciado anterior e apontar para uma nova direo, no necessariamente explicitada no enunciado que introduz. Neste caso, o enunciado introduzido pelo mas traz implcita no uma nova possibilidade de prognstico, mas uma maneira de lidar com ele que foi muito bem

15 recebida pela me. Nos dois enunciados, vistos em conjunto como um s ato de fala, o reconhecimento e incluso do outro na prtica discursiva est marcada nesse mesmo segmento - mas vamos lutar -, em que, tambm, via a presena do operador mas, o enunciador insere-se como algum que se solidariza com a dor do outro, promovendo no apenas identificao, mas tambm esperana. O esquema de funcionamento do MAS o seguinte: o locutor introduz em seu discurso um argumento possvel (O prognstico no bom) para uma concluso R (seja, por exemplo, o doente provavelmente vai morrer); logo em seguida, ope um argumento decisivo precedido pelo mas (vamos lutar), que aponta para uma concluso contrria no-R (h ainda alguma esperana). Esse esquema argumentativo pode ser explicitado recorrendo metfora da balana: o locutor coloca no prato A um argumento com o qual no se engaja, isto , que pode ser atribudo ao interlocutor, a terceiros, ao saber comum de determinada profisso, no caso, o saber mdico. A seguir, coloca no prato B um argumento contrrio, ao qual adere fazendo a balana inclinar-se nessa direo. O operador argumentativo MAS liga, portanto, dois enunciados distintos. Do ponto de vista da argumentao que est por construir, o locutor negligencia o primeiro enunciado e apia-se sobre o segundo, imprimindo-lhe maior fora argumentativa para conduzir a uma concluso oposta a do primeiro enunciado.

Consideraes finais Nossas reflexes ressaltam a importncia de o encontro mdico-paciente ser constantemente recriado durante a prpria consulta, o que reenvia cada processo a suas singularidades(17). Recriar a linguagem no ato da enunciao torna-se um dos desafios centrais na interlocuo entre mdico e paciente. Ao perceber os mecanismos de funcionamento da lngua, os atores

17 (

() Vieira21 tambm chama ateno para este aspecto.

16 sociais tm mais condio de desenvolver a sensibilidade necessria para conduzir sua fala no ato da enunciao. Nossa preocupao , portanto, a de compreender a competncia discursiva como uma qualidade sensvel e dinmica, capaz de renormalizar-se a si mesma em cada interao, buscando nas especificidades da consulta mdica os meios para torn-la uma prtica satisfatria para as partes. A competncia discursiva pressupe, assim, dar espao a uma interlocuo que d voz ao paciente e/ou ao seu cuidador, o que se d por meio de um modo de insero do mdico no discurso que reconhece o outro em sua diferena e, sobretudo, em sua fragilidade naquele momento. Podemos dizer que o desenvolvimento da competncia discursiva de modo geral, e por parte do mdico em consulta clnica em particular, implica: (i) a compreenso de que a fala situada no tempo e no espao e, assim, atravessada por diferentes discursos. em outras palavras, a compreenso de que os atores sociais que enunciam no so totalmente donos de sua fala e que essa conscincia pode ajudar a mold-la; (ii) a compreenso de que a fala nica nesse mesmo tempo e espao, portanto passvel de ser transformada; (iii) a compreenso de que a fala norteada por leis do discurso, que podem ser apropriadas de modo renovado, em especial no que diz respeito construo de uma atitude emptica frente situao e ao interlocutor; e (iv) a compreenso de que a fragilidade constitutiva da prtica e pode ser incorporada na atividade clnica (que inclui a atividade lingustica) de modo solidrio. Como dissemos no incio deste trabalho, embora a lngua seja a mesma para diversos enunciadores, o sentido do que dizem pode no s-lo porque h outros fatores que constroem o sentido, que no so da ordem da lngua, mas da ordem dos discursos que embasam/afetam as prticas humanas. O desenvolvimento da competncia discursiva pode habilitar os falantes

17 e dizer e redizer o que preciso que se diga, de modo a que as prticas e seus efeitos transformadores se conduzam da melhor forma.

Referncias

1 Boutet J. Le pouvoir des mots. Paris: La Dispute; 2010. 2 Blikstein I. Kasper Heuser ou A fabricao da realidade. So Paulo: Cultrix; 1995. 3 Leroi-Gourhan A. Le geste et la parole. Tome I Technique et langage. Paris : Albin Michel; 1964. 4 Goffman E. Faons de parler. Paris: ditions de Minuit; 1987. 5 Souza e Silva MCP. Estudos enunciativos: atividades de linguagem em situao de trabalho. In: Brait B, organizadora. Estudos enunciativos no Brasil Histria e perspectivas. So Paulo/ Campinas: FAPESP/Pontes; 2001. p. 131-146. 6 Maingueneau D. Anlise de textos de comunicao. Ceclia P. de Souza-e-Silva e Dcio Rocha, tradutores. So Paulo: Cortez; 2001. 7 Souza e Silva MCP. Os sentidos de competncia no trabalho: discurso da mdia e discurso acadmico. Revista Filologia e Lingstica Portuguesa. 2007; 9: 381-405. 8 Maingueneau D. Cenas da enunciao. 2.ed. Srio Possenti e Maria Ceclia Perez de Souza-eSilva, organizadores. So Paulo: Parbola; 2008. 9 Grice HP. Logique et conversation. Communications 1979 jun; 30 (spcial): 57-72. 10 Neves MHM. Texto e gramtica. So Paulo: Contexto; 2006. 11 Koch I. Argumentao e linguagem. So Paulo: Cortez; 1984. 12 Bakhtin M. Esttica da criao verbal. Maria Ermantina Galvo G. Pereira, tradutora. So Paulo: Martins Fontes; 1992. 13 Charaudeau P. Langage et Discours. Paris: Hachette; 1983.

18 14 Schwartz Y. Travail et ergologie. In: Reconnaissances du travail, pour une approche ergologique, Paris: PUF; 1997. p. 1-37. 15 Schwartz Y. Le paradigme ergologique ou un mtier de philosophe. Toulouse: Octars; 2000. 16 Schwartz Y, Durrive L, organizadores. Trabalho & Ergologia: conversas sobre a atividade humana. Athayde M, Brito J, organizadores da edio brasileira. Niteri: EdUFF; 2007. p. 264-273. 17 Schwartz Y. Lhomme, le march, la cit. In: Cest quoi le travail. Paris: Autrement; 1997a. p. 110-127. 18 Canguilhem G. O normal e o patolgico. 4.ed. Maria Thereza R. de Carvalho Barrocas e Luiz Octvio F. Barreto Leite, tradutores. Rio de Janeiro, Forense; 1995. 19 Canguilhem G. Milieu et normes de l'homme au travail. Cahiers Internationaux de Sociologie 1947, 3: 120-136. 20 Daniellou F. Le travail des prescriptions. XXXVme Congrs SELF. 2002. Disponvel em: URL: www.ergonomie-self.org/self2002/daniellou.pdf. 21 Vieira MAM. Atividade, o discurso e a clnica: uma anlise dialgica do trabalho mdico. Tese [Doutorado em Lingustica Aplicada e Estudos da Linguagem]. So Paulo: PUC/SP; 2002. 22 Piccardi T.. Relatos de pais enlutados: a dor posta em discurso. Revista Alpha. 2008; 9: 129137. 23 Piccardi T. Research on Curative Speech Acts Observed through a Long-Term Initiative Involving Young Cancer Patients and Grieving Parents in So Paulo, Brazil. In: Hogue B, Sugiyama A, eds. Making Sense of Suffering: Theory, Practice, Representation. Oxford: InterDisciplinary Press; 2011. 24 Ducrot O. Provar e dizer: lgica e leis argumentativas. M.A Barbosa, M.F Moreira, Cidmar.T. Paes. So Paulo: Global; 1981.