BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN Referat Maret 2008

TENGGELAM

Oleh : A. Aisyah Angreani Ummu Kalsum Azis Pembimbing : dr. Mauludddin Mansyur Supervisor : DR. dr. Gatot S Lawrence, MSc, Sp.PA(K), DMF, Sp.F 110.202.074 110.202.012

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2008

TENGGELAM

Tenggelam merupakan kematian tipe asfiksia yang disebabkan adanya air yang menutup jalan saluran pernapasan sampai ke paru-paru. Keadaan ini merupakan penyebab kematian jika kematian terjadi dalam waktu 24 jam dan jika bertahan lebih dari 24 jam setelah tenggelam memperlihatkan adanya pemulihan telah terjadi ini disebut near drowning. Penelitian pada akhir tahun 1940-an hingga awal 1950-an menjelaskan bahwa kematian disebabkan adanya gangguan elekrolit atau terjadinya hipoksia dan asidosis yang menyebabkan aritmia jantung akibat masuknya air dengan volume besar ke dalam sirkulasi melalui paru-paru.(1,5,7) Mekanisme kematian dapat juga terjadi pada tenggelam adalah inhibisi vagal dan spasme larynx. Adanya mekanisme kematian yang berbeda-beda pada tenggelam akan member warna pada pemeriksaan laboratorium.(2) Tenggelam pada umumnya merupakan kecelakaan, baik kecelakaan secara langsung berdiri sendiri maupun tenggelam yang terjadi oleh karena korban dalam keadaan mabuk, berada di bawah pengaruh obat atau pada mereka yang terserang epilepsy. Pembunuhan dengan cara menenggelamkan jarang terjadi, korban biasanya bayi atau anak-anak. Pada orang dewasa dapat terjadi tanpa sengaja, yaitu korban sebelumnya dianiaya, disangka sudah mati, padahal hanya pingsan. Untuk menghilangkan jejak korban dibuang ke sungai, sehingga mati karena tenggelam. Bunuh diri dengan cara menenggelamkan diri juga merupakan peristiwa yang jarang terjadi. Korban sering memberati dirinya dengan batu atau besi, baru kemudian terjun ke air.(2)

Patofisiologi
Hipoxia merupakan masalah utama yang sering diakibatkan oleh trauma saat tenggelam, tetapi dengan adanya spasme glottis yaitu jika sejumlah kecil volume air yang memasuki laring atau trakea, ketika itu pula tiba-tiba terjadi spasme laring akibat pengaruh reflex vagal, hal ini terjadi pada 10% kematian akibat tenggelam. Mukosa yang kental, berbusa, dan berbuih dapat

dihasilkan, hingga menciptakan suatu perangkap fisik yang menyumbat jalan napas. Spasme laring tidak dapat ditemukan pada saat otopsi karena pada kematian telah terjadi relaksasi otototot laring. Dalam situasi yang lain, terjadi peningkatan cepat tekanan alveoli - arterial, yang terjadi pada saat air teraspirasi sehingga menyebabkan hypoxia progresif.(1,9) Ketika seseorang terbenam di bawah permukaan air, reaksi awal yang dilakukan ialah mempertahankan nafasnya. Hal ini berlanjut hingga tercapainya batas kesanggupan, dimana orang itu harus kembali menarik nafas kembali. Batas kesanggupan tubuh ini ditentukan oleh kombinasi tingginya konsentrasi Karbondioksida dan konsentrasi rendah Oksigen di mana oksigen dalam tubuh banyak digunakan dalam sel. Menurut Pearn, batas ini tercapai ketika kadar PC02 berada di bawah 55 mm Hg atau merupakan ambang hypoxia, dan ketika kadar PA02 di bawah 100 mmHg ketika PC02 cukup tinggi.(1,7) Ketika mencapai batas kesanggupan ini, korban terpaksa harus menghirup sejumlah besar volume air. Sejumlah air juga sebagian tertelan dan bisa ditemukan di dalam lambung. Selama pernapasan dalam air ini, korban bisa juga mengalami muntah dan selanjutnya terjadi aspirasi terhadap isi lambung. Pernapasan yang terengah-engah di dalam air ini akan terus berlanjut hingga beberapa menit, sampai akhirnya respirasi terhenti. Hipoksia serebral akan semakin buruk hingga tahap irreversibel dan terjadilah kematian. Faktor-faktor yang juga menentukan sejauh mana anoksia serebral menjadi irreversibel adalah umur korban dan suhu di dalam air. Misalnya pada air yang cukup hangat, waktu yang diperlukan sekitar 3 hingga 10 menit. Tenggelamnya anak-anak pada air dengan suhu dingin yang cukup ekstrim selama 66 menit masih bisa tertolong melalui resusitasi dengan sistem syaraf/neurologik tetap utuh. Juga, berapa pun interval waktu hingga terjadi anoksia, penurunan kesadaran selalu terjadi dalam waktu 3 menit setelah tenggelam.(1)

Akan tetapi jika korban terlebih dahulu melakukan hiperventilasi saat terendam ke dalam air. Hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan kadar CO2 yang signifikan. Kemudian hipoksia serebral karena rendahnya P02 dalam darah, bersamaan dengan penurunan hingga hilangnya kesadaran, dapat terjadi sebelum batas kesanggupan (breaking point) tercapai.(1)

TENGGELAM DALAM AIR TAWAR

Pada keadaan air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar terjadi absorbsi cairan masif ke dalam membran alveolus, dimana dalam waktu 3 menit dapat mencapai 72 % dari vol darah sebenarnya. Karena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada konsentrasi dalam darah, maka akan terjadi hemodilusi darah, air masuk ke dalam aliran darah sekitar alveoli dan mengakibatkan pecahnya sel darah merah (hemolisis).(2,8) Akibat terjadi perubahan biokimiawi yang serius yaitu pengenceran darah yang terjadi, tubuh berusaha mengkompensasinya dengan melepaskan ion Kalium dari serabut otot jantung sehingga kadar ion dalam plasma meningkat, akibatnya terjadi perubahan keseimbangan ion K dan Ca dalam serabut otot jantung sehingga terjadi anoksia yang hebat pada myocardium dan mendorong terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah, jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah yang kemudian menimbulkan kematian akibat anoksia otak hebat, ini yang menerangkan mengapa kematian dapat terjadi dalam waktu 4-5 menit.(2,8)

TENGGELAM DALAM AIR LAUT

Konsentrasi elektrolit dalam air asin lebih tinggi dibandingkan dalam darah, sehingga air akan ditarik keluar sampai sekitar 42% dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstitial paru, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya udem pulmonal, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan

kenaikan kadar magnesium dalam darah. Pertukaran elektrolit dari air asin ke dalam darah mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar natrium plasma. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, Hemokonsentrasi akan mengakibatkan terjadinya anoksia pada myocardium dan disertai peningkatan viskositas darah sehingga sirkulasi menjadi lambat, tekanan sistolik akan menetap dalam beberapa menit dan menyebabkan terjadinya payah jantung. Kematian dapat terjadi dalam waktu 8-12 menit setelah tenggelam.(2,8) Tanda-tanda yang ditemukan pada mayat mati tenggelam : (1,2,4,8,10) Pemeriksaan luar

Penurunan suhu mayat (algor mortis), berlangsung cepat, rata-rata 5F per menit. Suhu tubuh akan sama dengan suhu lingkungan dalam waktu 5 atau 6 jam.

Lebam mayat (livor mortis), akan tampak jelas pada dada bagian depan, leher dan kepala. Lebam mayat berwarna merah terang. Sebagai hasil dari pembekuan OxyHb.

Pembusukan sering tampak, kulit berwarna kehijauan atau merah gelap. Pada pembusukan lanjut tampak gelembung-gelembung pembusukan.

Cutis Anserina (fenomena goosefles-kulit angsa), hal ini merupakan spasme otot erektor villi yang disebabkan rigor mortis. Gambaran ini dapat ditentukan pada mayat yang tidak tenggelam.

Washerwoman, penenggelaman yang lama dapat menyebabkan pemutihan dan kulit yang keriput pada kulit. Biasanya ditemukan pada telapak tangan dan kaki (tampak 1 jam setelah terbenam dalam air hangat). Gambaran ini tidak mengindikasikan bahwa mayat ditenggelamkan, karena mayat lamapun bila dibuang kedalam air akan keriput juga.

Gambar A dan B. (gambaran jari tangan washerwoman yang disebabkan oleh pembenaman yang lama dalam air). Schaumfilzfroth, busa tampak pada mulut atau hidung atau keduanya. Masuknya cairan kedalam saluran pernafasan merangsang terbentuknya mukus, substansi ini ketika bercampur dengan air dan surfaktan dari paru-paru dan terkocok oleh karena adanya upaya pernafasan yang hebat. Busa dapat meluas sampai trakea, bronkus utama dan alveoli. Paruparu akan terisi air dan cairan busa akan menetes dari bronkus ketika paru-paru di tekan dan dari potongan permukaan paru ketika dipoting dengan pisau. Pada lidah ditemukan memar atau bekas gigitan, yang merupakan tanda bahwa korban berusah untuk hidup atau tanda sedang terjadi epilepsi, sebagai akibat dari masuknya korban kedalam air.

Cadaveric spasme, ini secara relatif lebih sering terjadi dan merupakan reaksi intravital. Sebagaimana sering terdapat benda-banda, seperti rumput laut, dahan atau batu. Ini menunjukkan bahwa waktu korban mati, berusaha mencari pegangan lalu terjadi kaku mayat.

Luka-luka pada daerah wajah, tangan dan tungkai bagian depan dapat terjadi akibat persentuhan korban dengan dasar sungai atau terkena benda-benda disekitarnya. Luka-luka tersebut seringkali mengeluarkan darah, sehingga tidak jarang korban dianiaya sebelum ditenggelamkan.

Pemeriksaan dalam Paru-paru tampak membesar, memenuhi seluruh rongga paru-paru sehingga tampak impresi dari iga-iga pada paru-parunya. Oleh karena pembesaran paru-paru akibat kemasukan air, maka pada perabaan akan terasa crepitasi oleh karena air. Edema dan kongesti paru-paru dapat sangat hebat dimana bila berat paru-paru normal adalah 200300gr, sekarang bisa mencapai lebih dari 1 kilogram. Dalam saluran pernafasan yang besar seperti trakea, bronkus, dan bronkhioli, dapat ditemukan benda-baenda asing, tampak secara makroskopik misalnya tumbuhan air, pasir, lumpur, dsb. Tampak secara mikroskopik diantaranyaa telur cacing dan diatome (ganggang kersik). Pleura dapat berwarna kemerahan dan pada daerah subpleural mungkin terdapat petehiepetechie, tapi dengan adanya air yang masuk maka hal ini tidak lagi berupa titik-titik (karena terjadi hemolysa) melainkan berupa bercak-bercak dan bercak-bercak ini disebut bercak-bercak paltauf, yang berwarna biru kemerahan. Tes untuk tenggelam :

Pemeriksaan diatome Umumnya diatome dikenal sebagai ganggang yang hidup di dalam air. Setiap jenis air memiliki keanekaragaman diatome tersendiri. Diatome merupakan organisme mikroskopik algae uniseluler yang autotropik di alam dan memiliki berbagai macam jenis yang dapat ditemukan di air laut dan air tawar . Diatome ini memiliki tulang silica berbentuk dua valve. Pada diatome kelas Bacillariophyceae terbagi atas dua bagian

yaitu,central dan Pennales atas dasar kesimetritannya. Ada sekitar 10,000 jenis dan 174 jenis diatom, mempunyai ukuran dan bentuk berbeda berkisar antara 1 ke 500 m. Diatoms biasanya ditemukan di dalam air seperti kolam, danau, sungai, kanal dan lain lain, akan tetapi konsentrasinya dapat tinggi atau rendah di dalam air tertentu, tergantung pada musim. Berdasarkan karakteristik lain yaitu kedalaman air tidak didapatkan bukti adanya pertumbuhan diatom di bawah 100m.(2,5) Pada saat tenggelam berlangsung, diatom masuk ke rongga paru-paru seseorang yang terbuka ketika air terisap, dan air yang masuk menekan rongga paru-paru dan memecahkan alveoli. Melalui alveoli yang pecah diatoms dapat masuk ke jantung, hati, ginjal, sumsum tulang dan otak. Pada diameter dan ketebalan alveoli paru-paru diketahui sangat kecil akan tetapi tidak mustahil semua diatom-diatom dapat masuk ke dalam organ dan rongga paru-paru dimana dapat menembus melalui jaringan kapiler ini Drowning Associated Diatoms (DAD).(5) Analisa diatom yang berada di paru-paru, hati, limpa, sumsum tulang dan darah selama bertahun-tahun dilakukan sebagai tes konfirmasi di dalam kasus tenggelam. Meskipun, tes pada diatom menjadi kontraversi sejak beberapa kasus menghasilkan negatif yang salah dan positif yang salah didokumentasikan. Analisa diatom yang saksama disebut

merupakan suatu yang dapat menentukan ya atau tidaknya kematian terjadi akibat tenggelam. Sebelum hasil diagnosa kematian dengan korban tenggelam haruslah diketahui morfologi dan morphometric suatu diatom dari korban tenggelam sebab penetrasi suatu diatom di kapiler paru-paru tergantung atas kepadatan dan ukuran diatom tersebut.(5) Pada forensik investigasi, dalam memecahkan kasus tenggelam, salah satu hal termudah mendeteksi adanya diatom pada viscera tubuh yang tenggelam, Pada kasus tenggelam ante mortem maka didapatkan diatom pada putative drowning medium. Untuk mencari diatome, paru-paru harus didestruksi dahulu dengan asam sulfat dan asam nitrat, kemudian disentrifuse dan endapannya dilihat dibawah mikroskop. Paru-paru, hati, ginjal, dan bone marrow telah di analisa dan kesimpulan telah diambil berdasarkan ditemukannya atau tidak ditemukannnya organisme ini. Saat ini penggunaan analisa diatome cenderung digunakan pada sistem yang tertutup seperti sumsum tulang femur atau kapsul ginjal dari tubuh yang belum membusuk. Diagnosis pada kasus tenggelam dari analisa diatome harusnya positif tenggelam bila ditemukan diatom minimal diatas 20 diatom / 100 ul lapangan pandang kecil (terdiri atas 10 cm dari sample paru-paru) dan 50 diatom dari beberapa organ, selanjutnya sebaiknya diatom yang ditemukan harusnya cocok dari sumsum tulang dan tempat dimana tenggelam, ini merupakan bukti yang kuat yang dapat mendukung dan dapat menyimpulkan seseorang tenggelam pada saat masih hidup atau tidak. Pada beberapa literature telah berusaha untuk mengembangkan beberapa informasi penting tentang tipe diatom yang spesifik, dimana umumnya masuk pada bermacam organ dalam tubuh seorang yang tenggelam.(1,2,5)

Sample air dari putative drowning memiliki beberapa ragam spesies diatom yang berhubungan dengan tubuh korban yang tenggelam.
Tenggelam di air laut ditemukan Fragilaria, Synedra, Coscinodiscus, Actinoptychus

undulates, Thalassiothrix sp., Diploneis splendida, Navicula dan lainnya pada paruparu tubuh. Campylodiscus noricus, C. echenels pada dasar laut, Actinocyclus ehrenbergii and Achnanthes taeniata pada air laut yang dalam.

Asterionella sp.

Cymatopleura sp.

Coscinodiscus sp.

Triceratium sp.

Bellerochea sp.

Melosira sp. (Auxospores)

Amphiprova sp

Tenggelam pada air tawar seperti kolam, danau, sungai dan kanal ditemukan Navicula

pupula, N. cryptocephara, N. graciloides, N. meniscus, N. bacillum, N. radiosa, N. simplex, N. pusilla, Pinnularia mesolepta, P. gibba, P. braunii, Nitzscia mesplepta, Mastoglia smithioi, Cymbella cistula, Camera lucida, Cymbella cymbiformis Cocconeis diminuta dan banyak spesies diatome lainya ditemukan pada air tawar. Pinnularia borealis ditemukan pada air tawar yang dingin, Pinnularia capsoleta ditemukan pada air tawar yang dangkal. Selama proses monitor air sungai yang berterusan didapatkan adanya diatom pada air dan tisu sel yang mana diatom yang paling sering ditemukan adalah Navicula, Diatoma, Nitzschia, Stephanodicus, Fragilaria, Gomphonema, Gyrosigma, Melosira, Achnanthes, Amphora,

Cocconeis, Cyclotella, dan Cymbella.

Achnanthes sp.

Amphipleura sp.

Anomoeneis sp.

Biddulphia sp.

Cyclotella sp.

Surirella sp.
Eunotia ditemukan di daerah yang pH air 7-8 . E. lunaris ditemukan di daerah yang pH air 5-6.

Penetrasi diatom pada kapiler alveoli menggunakan Transmission Elektron Mikroskop (TEM) dan SEM (Lunette,1998). Sepanjang penemuan mereka, mereka menemukan Diatoma Maniliformis (yang dipenetrasi di distal dinding jalan napas),

Navicula Specula (yang dipenetrasi pada khons pore), Tabularia fasciculat (yang dipenetrasi dari sebagian laserasi epitel dan endotel yang sejajar dari septum alveolar yang menegang), Nitzschia paleacea (yang dipenetrasi dari sebagian dinding alveolar), Mastogloia smithii (yang dipenetrasi dari dinding alveolar dengan laserasi yang terlihat bersih) dan Amphora delicatissima,dll.(5) Pengetahuan tentang diatom berhubungan dengan tenggelam selalu berhubungan dengan forensic dalam mengdiagnosis pada kasus tenggelam. Pada penelitian yang lebih lanjut tentang morfologi dan kehidupan diatom yang berbeda pada beberapa macam air di daerah yang spesifik dapat juga membantu lebih baik memecahkan kasus tenggelam.. adanya diatome pada kasus tenggelam ante-mortem tergantung pada tipe, ukuran dan densitas diatom yang dilihat pada medium putative tenggelam. Tidak dapat disangkal bahwa diatom-diatom kecil seperti (Diatoma, Cyclotella, Epithemia dll.) mempunyai peluang yang lebih tinggi untuk memasuki organ tubuh berbanding diatom dengan ukuran yang lebih besar (Synedra) yang mana bisa juga ditemukan di dalam organ tubuh jika mereka mempunyai kemampuan untuk berfragmentasi yang cukup. Diatom yang sering dijumpai pada organ tubuh pada kasus tenggelam adalah Navicula, Nitzschia, Synedra ulna, Achnanthidium dan Cyclotella karena banyak terdapat di air dan ukurannya yang optimum.(5) Organ tubuh Paru-paru Sumsum tulang Hati

Spesies yang sering ditemukan Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta, Fragilaria brevistriata, Navicula dll Stephanodicus parvus, Navicula, Diatoma and fragments of Synedra ulna Achnanthes minutissima, Cocconeis placentula, Fragilaria ulna

Ginjal Lambung Usus

var. acus, Navicula lanceolata dll Achnanthes biasolettiana, N. seminulum dll Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta, Gomphonema minutum dll Asterionella Formosa, Cyclotella comensis, Gomphonema

pumilum and Nitzscia pura dll

Gettler chloride Sejumlah tes telah dikembangkan dalam beberapa tahun untuk menentukan korban tenggelam. Yang paling terkenal ialah tes Gettler chloride, dimana darah dianalisa dari sisi kanan dan kiri jantung. Jika level chloride kurang pada sisi kanan daripada sisi kiri, korban disangka telah tenggelam dalam air garam. Jika lebih tinggi pada sisi kanan jantung daripada sisi kiri, maka diperkirakan korban tenggelam dalam air tawar. Tes juga dilakukan untuk elemen lain pada darah, seperti membandingkan grafitasi spesifik darah pada kanan dan kiri atrium. Semua tes yang telah disebut di atas tidak pasti dan tidak mendukung dalam menyimpulkan tenggelam.(1,2)

DAFTAR PUSTAKA
1.

Dimaio V, Dimaio D. Death by drowning in Forensic Pathology. Second edition. CRC press LLC. 2001. Page 395-403.

2.

Munim A. Tenggelam. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Edisi 1. Binarupa Aksara. Jakarta. 1997. Hal 178-189.

3.

Chada V. Kematiaan akibat asfiksia. Ilmu Forensik dan Toksikologi. Widya Medika. Jakarta. 1995. Hal. 119-135.

4.

Smith S. Mati terbenam/tenggelam. Bagaimana Dokter Mengetahui Sebab Kematian. Medical Group. Hal 61-69.

5. Singh R, Kumar M, ell. Drowning Associated Diatoms. Department of Forensic Science.

Punjabi University. [cited 2008 Mar 5] available from : http://www.icmft.org

6. Sheperd MS. Drowning. Department of Emergency Medicine. Hospital of the University of

Pennsylvania. [cited 2008 Feb 11] available from : http://www.emedicine.com

7. http://en.wikipedia.org/wiki/Drowning. [cited 2008 Feb 17] 8. http://www.yahoo.com/drowning_fks/matitenggelam.htm. [cited 2008 Feb 19]

9. http://www.google.com/accidental_child/index.htm. [cited 2008 Mar 3] 10. http://www.freewebs.com/tenggelam/autopsi.htm. [cited 2008 Mar 4]