DIABETES

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa especfica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la accin de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10% de las mujeres embarazadas.

Etiologa
Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la liberacin de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la insulina en los rganos diana. Otra hormona que favorece la nutricin del feto es el lactgeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.

Sintomas
Los sntomas que se pueden presentar abarcan: Visin borrosa Fatiga Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel Aumento de la sed Incremento de la miccin Nuseas y vmitos Prdida de peso a pesar de un aumento del apetito

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para sufrir DMG son:

Historia familiar de diabetes tipo II. Edad de la mujer, a mayor edad mayor riesgo. Embarazos despus de los 30 aos.

Raza, son ms propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e hispanas. Obesidad. Diabetes gestacional en otro embarazo. Haber tenido en un embarazo previo un nio con ms de 4 kilos. Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.

Diagnstico
Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios mtodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que ste salga alterado se debe realizar una curva diagnstica con una carga de 100 g de glucosa.

Tratamiento
El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en mantener el nivel de azcar en sangre en los rangos normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones:

Dieta especial Ejercicio Control diario del nivel de azcar en sangre Inyecciones de insulina

A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se proceder a la administracin de insulina. PREECLAMPSIA La preeclampsia, es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo y se asocia a hipertensin inducida durante el embarazo; est asociada a elevados niveles de protena en la orina (proteinuria).[1] Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos de mujeres susceptibles.[2] Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto, una cesrea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin arterial (hipertensin) junto al de protenas en la orina (proteinuria), as como edemas en las extremidades.[2]

Clasificacin

Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h. Preeclampsia severa: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h.

Cuadro clnico
La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y sntomas:

Presin arterial de 140/90mmHg Edema de cara y manos Alteracin de la funcin heptica y visual Presencia de protenas en la orina

La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas:

Oliguria menor de 400 ml/24h Trastornos neurolgicos Dolor epigstrico (tipo punzada) Edema pulmonar o cianosis Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos (fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia). Cefalea intensa y persistente.

Etiologa
Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se torna hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta.[8] Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno.[9] Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.[10] Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin normal de la placenta. Es posible que hayan mujeres con niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su madre.

Algunas de las teoras que han intentando explicar como aparece la preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes:

Dao a las clulas endoteliales,Rechazo inmune a la placenta,Perfusin inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada, Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano[7] Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua, Disminucin del volumen intravascular, Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central,Coagulacin intravascular diseminada, Isquemia uterina, Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas, Factores genticos. Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adopatadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de la lesiones clsicas, como las del endotelio, del rin, inflamatorias, etc. La suceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalacin del sndrome.

La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia.[12]

Patogenia
A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiologa y el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece an incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguneo inadecuado a la placenta, haciendo que sta libere ciertas hormonas o agentes qumicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a dao del endotelioel tejido que rodea un vaso sanguneoalteraciones metablicas y otras posibles complicaciones.[2] Se ha documentado tambin que las clulas fetales, como los eritroblastos fetales as como el ADN desprovisto de clulas estn aumentadas en la circulacin materna de mujeres con preeclampsia.[17] Estos hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesin en la placenta, tal como la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulacin materna, lo que conlleva a una respuesta inmune y a daos endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia.

Diagnstico
Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevacin de la presin arterialen dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o msy un nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin de la presin arterial de 20 mmHg del valor sistlico (el valor ms alto) y de 15 mmHg del valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnstico. Originalmente se consideraba que las hinchazonesedema, especialmente de las manos y caraeran signos de importancia diagnstica de la preeclampsia, pero la prctica mdica actual solo la hipertensin y la proteinuria son requeridos para el diagnstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentacin al presionar el rea en cuestin, debe ser considerado

significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregacin plaquetaria y a elevados niveles de serotonina sricos.[18] A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomtica, por ello su deteccin depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigstrico, el cual refleja un trastorno heptico, y es caracterstico del sndrome HELLP, puede ser fcilmente confundido con acidez, un problema muy comn en el embarazo. Sin embargo, el dolor epigstrico no es en realidad un ardor, como la acidz, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad heptica, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los anticidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que haban sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo. Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia son especficos, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnstico depende en que coincidan varias caractersticas preeclmpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevacin de la presin arterial sin la proteinuria, situacin que lleva el nombre de hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensin gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del feto como de la madre.

Diagnstico diferencial
La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensin crnica, insuficiencia renal crnica, trastornos epilpticos primarios, enfermedades del pncreas y de vescula, prpura trombocitopnica trombtica e idioptica y el sndrome urmico hemoltico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestacin. Es especialmente difcil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensin.

Complicaciones
El sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma. Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia. La hemorragia cerebral es una lesin que puede ocasionar la muerte en mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que es una complicacin secundaria a la hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor prederminante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El sndrome de distrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma.

Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno.

ECLAMPSIA
La eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer despus de la vigsima semana de gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relacin con afecciones neurolgicas. Es el estado ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relmpago. Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado por las etapas anteriores de la enfermedad. CUADRO CLINICO Sntomas prodrmicos

Aunque es casi imposible de predecir cuando se presenta, existen una serie de sntomas que nos alertan de la posibilidad de aparicin prxima de las convulsiones. Dentro de estos estn:

Trastornos nerviosos: Cefalea intensa, irritabilidad e hiperreflexia Trastornos digestivos: lengua seca y spera y dolor en epigastrio en barra Trastornos sensoriales: Moscas volando, diplopa, zumbido, alteracin de los odos, vrtigo Elevacin brusca de la tensin arterial Oliguria-anuria Edemas

Crisis convulsiva

La crisis convulsiva tiene 4 perodos:

Perodo de invasin: Es corto, aproximadamente 10 segundos. Se caracteriza por movimientos oculgiros, risa sardnica y movimientos de negacin de la cabeza Perodo de contraccin tnica: Dura entre 20 y 30 segundos, con espasmos en opisttonos. Hay tetania de los msculos respiratorios que origina cianosis Perodo de contracciones clnicas: Dura entre 2 y 20 minutos. Los movimientos ms caractersticos se producen a nivel de los antebrazos que, en semiflexin y pronacin forzada, se agitan delante del abdomen (redoblando el tambor) Perodo de coma: Coma completo con prdida del conocimiento, reflejos abolidos, pupilas midriticas. El coma se debe a la anoxia cerebral, a la trombosis o a la hemorragia cerebral. Su persistencia es un signo clnico muy grave

Consecuencias
La eclampsia es un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno