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DEFINICIN 1. SEPSIS NEONATAL: Sndrome clnico caracterizado por enfermedad sistmica acompaado de bacteriemia que ocurre en el primer mes de vida con hemocultivo positivo. 2. SEPSIS PROBABLE: Evidencia clnica de infeccin sistmica asociada a factores de riesgo para infeccin, con laboratorio positivo o negativo, pero con hemocultivo negativo. 3. SEPSIS TEMPRANA: Presentacin del cuadro antes de las 72 horas. 4. SEPSIS TARDIA: Presentacin del cuadro despus de las 72 horas. CARACTERIZACION DEL PROBLEMA 1. INCIDENCIA: 8 a 10 por cada 100 nacidos vivos 2. FISIOPATOLOGA: BACTERIA
Infeccin local
Bacteriemia
SEPSIS
-Evidencia clnica de infeccin -Hipertermia/hipotermia -Taquicardia -Taquipnea -Leucocitosis/leucopenia -Bandemia
SEPSIS GRAVE
Sepsis + -Cambios agudos mentales -Hiposemia -Oliguria -Lactacidemia -Hipotensin o pobre llenado capilar -Respuesta rpida a terapia hdrica parenteral
CHOQUE SPTICO
-Sepsis grave + hipotensin o llenado capilar pobre -Falta de respuesta en ms de 1 hora de terapia hdrica parenteral, donde se requiere de drogas vasopresoras
MODS
Cualquier combinacin de: -CID -IRA -Insuficiencia heptica aguda -Disfuncin del SNC aguda -SDRA
MUERTE
3. ETIOLOGA: SEPSIS TEMPRANA: - Enterobacterias - E. Coli - S. coagulasa negativo - S. aureus - Listeria - Anaerobios - Streptococo grupo B SEPSIS TARDIA: - Klebsiella - Proteus - Serratia - Pseudomonas CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. FACTORES DE RIESGO MATERNOS - RPM > 18h - Corioamnionitis con o sin RPM - Fiebre materna > 38C por ms de 6 horas previas al parto - ITU materna no tratada en el ltimo mes de gestacin - Taquicardia fetal inexplicable - No CPN - Parto sptico NEONATALES - Prematuridad - RCIU - Apgar < 3 a los 5 minutos - Dificultad respiratoria persistente - Maniobras de reanimacin (intubacin prolongada) - Anomalas congnitas: renales, SNC. NOSOCOMIALES - Hacinamiento - Hospitalizacin prolongada - Procedimientos invasivos: lneas centrales, alimentacin parenteral, intubacin endotraqueal, EV ms de 12 horas. - Asociacin de prematuridad + PROM > 24 horas. Incrementa el riesgo de Sepsis 10 veces. - El sexo masculino tiene 2 a 6 veces mayor incidencia de sepsis que el sexo femenino - PROM > 24 horas, se asocia a 1% de incidencia de Sepsis. - Los factores de riesgo mencionados son aditivos. La presencia de 2 a 3 factores de riesgo puede incrementar el riesgo de sepsis hasta 25-30 veces. 2. CLINICA - Inestabilidad trmica (hipertermia o hipotermia) - Distress respiratorio - Cambios de conducta, irritabilidad, letargia - Alteraciones del tono muscular - Vmitos, intolerancia oral, pobre succin - Distensin abdominal
Ictericia Convulsiones Pobre perfusin, cianosis, palidez, petequias, prpura Apneas RN que no luce bien Meningitis y neumona son los problemas ms comunes
3. LABORATORIO - Hemograma: Leucocitos < 5000 y > 30000. Ab/N > 0.2 (Dudoso 0.16-0.2). Abastonados > 1800. Neutrfilos < 4000. Plaquetopenia < 150000. Vacuolizacin de neutrfilos y granbulaciones txicas. - VSG: Edad en das + 3 hasta los 7 das y > 15 despus de los 7 das. - PCR > 6mg/L. Realizar durante el primer da de vida y despus de las 48 horas de vida. - Cultivos: Hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, urocultivo (sepsis tarda) - LCR: Citoqumico y gram - Rx de trax 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Transtornos metablicos - Reaccin secundaria a drogas maternas - Cardiopatas congnitas - Neumotrax - Enfermedad hemoltica del RN - Dao cerebral CRITERIOS PARA DECIDIR MANEJO Factores maternos, neonatales, nosocomiales, clnica, epidemiologa y laboratorio (hemocultivo positivo). TRATAMIENTO - Medidas generales de soporte: Ambiente trmico adecuado, terapia hidroelectroltica necesaria, oxigenoterapia, correccin de equilibrio cido-base, inotrpicos de ser necesarios. - Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina + Amikacina 7 a 10, 10 a 14 das. - Rotar ATB: Cefotaxima + Amikacina o Cefotaxima + Ampicilina en caso de RN sin estudio de LCR. Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria: Cefalosporina 3G + Vancomicina u otras asociacin de acuerdo a la microbiologa en el momento en la UCIN. - Ver flujograma de diagnstico y manejo del RN con sospecha de infeccin - Terapia coadyuvante: lactancia materna, estimulacin temprana. - Duracin en sospecha no confirmada en RN asintomtico: 5 das de tratamiento antibitico. - Duracin en probable sepsis: 7 a 10 das de antibitico. - Duracin en sepsis con MEC de 14 a 21 das. MONITOREO Y EVOLUCION - Disminucin ausencia de signos clnicos (irregularidad trmica, hipoactividad, succin inadecuada, intolerancia oral, vmitos, distensin abdominal, taquipnea, taquicardia, hipotensin, apneas, etc.) - Cultivos negativos
CRITERIOS DE EGRESO Y DE CONTROL - Evolucin clnica favorable - Buena tolerancia oral - Cumplimiento del tratamiento - Ganancia adecuada de peso - Secundario: Hemograna normal - Control: RNT control a los 7 das - RNPT: Segn manejo de prematuridad
Asintomtica
Pretrmino
A trmino
Hospitalizacin
Alojamiento conjunto
Normales
Anormales (Flujograma 2)
Normales
Anormales
24h
24h
Normales
Normales
Hosptalizacin (Flujograma 2)
Alta
Hospitalizacin Hma, PCR, VSG, LCR, Hemocultivo Inicio ATB > Amp + Amikacina
Pruebas Dx normales
LCR normal
LCR anormal
Evolucin favorable
Hemocultivo
Rotar ATB: Cefotaxima+Amikacina o Cefotaxima +Ampicilina en caso de RN sin estudio de LCR. Si se sospecha Sepsis intrahospitalaria: cefalosporina 3G+vacomicina u otra asociacin de acuerdo a la microbiologa en el momento en la UCIN.
BIBLIOGRAFA - Feigin Ralph, Cherry J.: Tratado de Enfermedades Infecciosas en pediatra. 1992. pp879-885. - Napolen Gonzales Saldaa, patricia Saltigeral y Mercdes macas: Infectologa Neonatal. 1997. pp29-39. - Seidel H., Rosenstein J. Y Pathak A.: Primary care of the Newborn. 1997. pp316325. - Remington J.: Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. 1995. pp835-890, 1241-1263.