UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, Decana de Amrica)

Escuela Academice Profesional de Enfermera

Estudio de Caso
Curso : Enfermera en Salud mental y Psiquiatra Lic. Luzmila Figueroa Ames Jhosep Yahir Quispe Nuuvero

Profesor : Integrante:

-2012-

INTRODUCCIN:

INDICE:

CAPITULO I VALORACION DE ENFERMERIA

A. SITUACION PROBLEMTICA: En el Hospital Hermilio Valdizan en el pabelln 4 en el servicio de unidad de cuidados iniciales se encuentra una paciente de aproximadamente 50 aos de edad de sexo femenino en posicin de decbito dorsal con sujecin mecnica, con signos de desorientacin, se observa su piel plida, a la interaccin con el paciente refiere lo siguiente: Me duele mucho mi cabeza y escucho voces que me dicen que me tire al rio y que haga dao a las personas, pero no se de quien es la voz que me ordena eso.

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE: Nombre: Aliaga Ordoya Hilda Estado civil: Soltera Ocupacin: -------------------Religin: Catlica Edad: 46 aos Sexo: Femenino

Grado de instruccin: Especial Idioma: Espaol Domicilio: Av. Lima Sur 1015, Pedregal, Chosica

2. DATOS DE HOSPITALIZACION: Fecha de ingreso: 04/04/12 Tiempo de enfermedad: 19 aos Diagnostico anteriores: F20 con descarte de psicosis aguda Diagnstico final: F20 Esquizofrenia Tratamiento mdico: Haloperidol 5mg x 2 Clorpromazina 25mg Diazepan: 10mg Servicio: Unidad de cuidados iniciales

Exmenes de laboratorio:

Leucocitos: 4.800 mm3 Hemoglobina: 12.6 mg/dl Hematocrito: 38% Glucosa: 112 mg/dl Bilirrubina total: 0.55 mg/dl

3. EXAMEN MENTAL: I. II. Apariencia general: Postura: Relajada Contextura: Normal Estado de higiene y acicalamiento: Limpio Vestimenta: Adecuada a la estacin Apariencia: Aparenta su edad cronolgica Femenina Estado de nimo: Afligido Conducta:

Conducta ansiosa: Inquietud Alteraciones del sueo: Insomnio Actitud hacia el examinador: Cooperador, atenta, interesada III. Pensamiento:

Ideas delirantes o delirios: Delirio de persecucin y dao IV. Percepcin:

Pseudopercepciones: Alucinaciones auditivas V. Funciones Intelectuales: Sensorio: Lcida Orientacin: Tiempo y lugar Memoria inmediata: Presente Memoria mediata: Ausente Memoria remota: Ausente

B. RECOLECCIN DE DATOS: 4. Necesidades bsicas segn Virginia Henderson Necesidad de respirar normalmente Necesidad de alimentacin e hidratacin Necesidad de eliminacin de desechos corporales Necesidad de moverse y mantener posicin adecuada Necesidad de sueo y descanso Paciente refiere: No puedo dormir porque me duele mi cabeza Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas Mantenimiento de temperatura corporal Paciente con temperatura corporal elevada Mantenimiento de la higiene Necesidad de evitar los peligros del entorno Paciente con comportamientos agresivos por irritabilidad Necesidad de comunicarse con otras personas Paciente desea comunicarse con los dems Necesidad de vivir segn sus valores y creencias Paciente es catlica Necesidad de trabajar y sentirse realizado Necesidad de participar en actividades recreativas Paciente ve televisin y escucha la radio Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

DATOS OBTENIDOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesintisular o expresada como si sta existiera. El dolor se produce cuando llegan a distintas reas corticales del SNC un nmero de estmulos suficientes a travs de un sistema aferente normalmente inactivo, producindose no slo una respuesta refleja, ni slo una sensacin desagradable, sino una respuesta emocional con varios componentes

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Dolor

Ansiedad

DOLOR PSICGENO El dolor psicgeno es un dolor no orgnico, que surge como consecuencia de padecimientos de origen psquico. Entre ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes). Para medir la intensidad del dolor hay escalas de medicin para ello ya sean numricas, escala simple descriptiva de la intensidad del dolor, escala anlogo visual (EVA) que es el ms usado encontrndose subdivisiones en esta categora como dolor leve(1 a 3), moderado (4 a 7) y severo (7 a 10) Se denomina trastornos de ansiedad a un grupo de afecciones que tienen en comn la sintomatologa ansiosa fsica y psicolgica. Pero cada trastorno de ansiedad tiene unas caractersticas, as tambin como una gnesis particular y un tratamiento adecuado. Por ello es importante determinar qu tipo de trastorno de ansiedad se padece. Los ms habituales suelen ser: crisis de ansiedad o ataques de pnico, agorafobia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, estrs postraumtico, fobias especficas y

Agresividad

ansiedad por separacin. La sintomatologa de la ansiedad es muy variada, y depende en gran parte de la biologa y caractersticas psicosociales de los individuos. Si bien el listado de sntomas es extenso la aparicin de tan solo una seal, tanto a nivel fsico como psquico, es con frecuencia causa suficiente de un gran malestar. Algunos sntomas fsicos habituales, aunque no comunes a todos los trastornos, son: taquicardia, sudoracin, mareos, temblores, vrtigo, nausea, y hormigueo en las extremidades. Desde lo psicolgico destaca la sensacin de prdida de control, problemas de atencin y memoria, desrealizacin, despersonalizacin, hasta la aparicin de falsas creencias, ideas obsesivas y sensacin de amenaza de muerte, entre otras. En lo que se refiere a la conducta, el rasgo ms caracterstico es el de la evitacin de situaciones que podran generar ansiedad. La hipervigilancia, la rigidez corporal, el sentido del ridculo y la falta de habilidades sociales, suelen ser sntomas de algunos trastornos de ansiedad. Tambin algunos trastornos asociados a la ansiedad como pueden ser el abuso de substancias, problemas sexuales y trastornos alimentarios, a su vez son fuente de otra lista de sntomas. La agresividad es cualquier accin o reaccin, sin importar su grado o intensidad, que implica provocacin y ataque. No se limita a actos fsicos, sino que puede ser de tipo verbal como los insultos e incluso no verbal como gestos y ademanes. La agresividad, al igual que la ansiedad, es una reaccin ms que se puede tener ante estmulos y situaciones que nos afectan y es un comportamiento normal y necesario para la supervivencia. Estos efectos negativos afectan a la misma persona y a quienes lo rodean. Una persona agresiva encuentra alivio con el miedo y la sensacin de poder que le puede llegar a dar ese miedo sobre los dems. Una persona agresiva busca imponer su punto de vista, sus razones (validas o no), sus derechos, y encontrar solo su satisfaccin sin importarle los dems.

CAPITULO II DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

A. Diagnstico de enfermera: Paciente con heteroagresividad relacionado con alteraciones de la percepcin auditiva. Paciente ansiosa relacionado con alteracin auditiva. Paciente con presencia de dolor relacionado con desarrollo natural de la enfermedad.

CAPITULO III PLAN DE INTERVENCION

A.

OBJETIVOS GENERALES:

El paciente disminuya su heteroagresividad durante sus alteraciones auditivas. El paciente referir disminucin de su ansiedad Relacionado por su enfermedad. El paciente referir mejora del alivio del dolor durante el periodo de la enfermedad.

B.

ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA RESULTADO ESPERADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA / PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

ACCIONES DE ENFERMERIA Mostrar seguridad y una actitud de confianza. Brindar un ambiente agradable y buscar el compaerismo con los dems. Observar de manera continua el estado del paciente. Realizar la participacin de la familia para una adaptacin con el paciente. Mostrar seguridad y una actitud de confianza. Brindar un ambiente agradable. Realizar entrevista y el examen fsico. Administrar psicofrmacos en su tratamiento. Mostrar seguridad y una actitud de confianza. Brindar un ambiente agradable. Explicar a la familia el desarrollo de la enfermedad que presenta su familiar.

Paciente con heteroagresividad relacionado con alteraciones de la percepcin auditiva.

Paciente sin manifestaciones de heteroagresividad hacia sus compaeros

Paciente ansiosa relacionado con alteracin auditiva

Paciente con presencia de dolor relacionado con desarrollo natural de la enfermedad

CAPITULO IV EJECUCION Y EVALUACION DEL PLAN DE INTERVENCION

CAPITULO V EVALUACION DEL PROGRESO

BIBLIOGRAFIA Y ANEXOS