RECEBIDO: 11.07.2005 APROVADO: 25.07.

2005 ARTIGO ORIGINAL

TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/ HIPERATIVIDADE EM ADOLESCENTES USURIOS DE DROGAS*

ATTENTION DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER IN TEENAGE DRUG USERS
RESUMO: Introduo: Neste estudo, buscou-se verificar a associao entre a presena do diagnstico de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) entre adolescentes usurios de drogas quando comparados com adolescentes sem abuso ou dependncia de substncias psicoativas (SPA). Mtodo: Trinta adolescentes, com idades entre 12 e 16 anos, residentes na cidade de Porto Alegre, em tratamento por uso de drogas, foram avaliados e comparados com grupo de adolescentes no-usurios. Os instrumentos incluram a avaliao com pais, utilizando a entrevista clnica estruturada baseada no DSM-IV-TR. Com os adolescentes foi utilizado o questionrio sobre padro de uso de drogas, o inventrio de ansiedade de Beck (BAI), o inventrio de depresso de Beck (BDI) e um screening toxicolgico. Resultados: Observou-se expressiva ocorrncia do diagnstico de TDAH no grupo usurios (36,7%), bem como do diagnstico de transtorno de conduta (30%). O subtipo mais freqente de TDAH foi o desatento. Verificou-se, ainda, que existe associao entre o uso de drogas e os sintomas de ansiedade nesta amostra (16,7%). Discusso: O diagnstico preciso e precoce fundamental na avaliao das comorbidades relacionadas ao uso de drogas. ABSTRACT: Background: This study verified whether there is an association between the presence of the attention deficit/hyperactivity disorder in teenagers who make use of drugs when compared with teenagers without overuse or dependence of psychoactive substances. Methods: Thirty teenagers aged between 12 and 16 years, under treatment for use of drugs were evaluated and compared with a group of teenagers who does not make use of drugs. The instruments included an evaluation with parents, using the structured clinical interview established in the DSM-IV-TR. Regarding the teenager, a questionnaire about pattern of drug use, the Beck anxiety inventory (BAI), the Beck depression inventory (BDI), and a toxicological screening were used. Results: An expressive occurrence of ADHD diagnosis in the experimental group (36.7%) was observed, as well as behavior disorder diagnosis (30%). The most frequent subtype of ADHD was lack of attention. It was also confirmed the existence of an association between the use of drugs and the symptoms of anxiety in this sample (16.7%). Discussion: The precise and early diagnosis is fundamental in the evaluation of the comorbidities related to the use of drugs. PALAVRAS-CHAVE: Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade; Comorbidades; Adolescncia; Substncias psicoativas. KEYWORDS: Attention deficit/hyperactivity disorder; Comorbidities; Adolescence; Drugs.

Cristiane Cauduro de Souza e Margareth da Silva Oliveira

* Trabalho baseado em dissertao de Mestrado apresentada na PUC-RS, em maro de 2005.

Cristiane Cauduro de Souza Psicloga, Psicoterapeuta e Professora do Instituto Cyro Martins. Mestre em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUC-RS. Bolsista CNPQ. Margareth da Silva Oliveira Psicloga, Doutora em Cincias da Sade, Professora e Orientadora da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul PUC-RS.

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INTRODUO

transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) uma das psicopatologias de incio na infncia que conta com maior nmero de publicaes na ltima dcada. O interesse no estudo desta patologia parece estar relacionado com o significativo comprometimento funcional que pode vir a se constituir em prejuzo para o sujeito em diversas reas: acadmica, profissional e social.1 Anteriormente, acreditava-se que o TDAH poderia desaparecer no perodo compreendido entre a adolescncia e a idade adulta. Entretanto, estudos mais recentes demonstraram que, no mnimo, metade dos indivduos com TDAH na infncia continuam a ter sintomas significativos na adolescncia e vida adulta.2 O TDAH, segundo critrios diagnsticos da American Psychiatric Association DSM-IV-TR,3 um transtorno mental que consiste em um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade e impulsividade. uma sndrome que depende de fatores

genticos, familiares e de adversidades biolgicas e psicossociais. Estudos tm demonstrado que pais de crianas com TDAH possuem um risco duas a oito vezes maior de tambm apresentarem esse transtorno. De maneira geral, as principais alteraes neuropsicolgicas encontradas no TDAH so prejuzos em testes de ateno, de aquisio e de funo executiva.4 Assim, segundo Barkley,1 o TDAH envolve um dficit do comportamento inibitrio e das funes executivas relacionadas a ele. O diagnstico de TDAH, segundo Rohde et al,5 fundamentalmente clnico, baseando-se em sistemas classificatrios como a CID-106 e o DSMIV-TR,3 e compreende os seguintes critrios: a) a desateno pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar ateno a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas; parecer no escutar quando lhe dirigem a palavra; no seguir instrues e no terminar tarefas escolares, domsticas ou deveres profissionais; dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar tarefas que exijam esforo mental constante, ou relutar em envolver-se nelas; perder coisas necessrias para tarefas ou atividades; ser facilmente distrado por estmulos alheios tarefa e apresentar esquecimentos em atividades dirias; b) a hiperatividade implica a presena freqente das seguintes caractersticas: agitar as mos ou os ps ou se remexer na cadeira; abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado; correr ou escalar em demasia, em situaes nas quais isso inapropriado; dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer; estar freqentemente a mil ou muitas vezes agir como se estivesse a todo o vapor; e falar em demasia; c) os sintomas de impulsividade so: freqentemente dar respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concludas; com freqncia ter dificuldade em esperar a sua vez; e freqentemente interromper ou se

meter em assuntos de outros.3 O DSM-IV-TR3 subdivide o TDAH em trs tipos: a) TDAH com predomnio de sintomas de desateno; b) TDAH com predomnio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado, se existirem critrios para desateno e hiperatividade, reconhecendo que os sintomas esto presentes antes dos sete anos de idade e que devem causar comprometimento em dois ou mais contextos diferentes (casa e escola), alm de resultar em prejuzo significativo no funcionamento social, acadmico e/ou ocupacional. H ainda a possibilidade do TDAH em remisso parcial para adolescentes e adultos que no preenchem os critrios plenos, devido a uma atenuao da sintomatologia. O DSM-IV prope a necessidade de pelo menos seis sintomas de desateno e/ ou seis sintomas de hiperatividade/ impulsividade para o diagnstico de TDAH. A literatura tem sugerido que, na adolescncia, os sintomas de hiperatividade tendem a diminuir, restando de forma mais acentuada os sintomas de desateno e impulsividade.7 Sabe-se que, com o tempo, outros transtornos costumam se associar ao TDAH, aumentando assim a ocorrncia de comorbidades psiquitricas.8 Segundo Searight et al,9 as comorbidades mais freqentes so: transtornos do humor (19 a 37%), transtorno de ansiedade (25 a 50%), abuso de lcool (32 a 53%), outros abusos por substncias maconha e cocana (8 a 32%) e transtornos de personalidade (10 a 20%). As pesquisas tambm mostram uma alta prevalncia de comorbidade entre o TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de conduta e transtorno de oposio desafiante) em torno de 30% a 50%.10 Existem, ainda, inmeros estudos que tratam da associao entre o TDAH e o abuso ou dependncia de substncias psicoativas.11,12,13 Para Barkley,1 os adolescentes com TDAH apresentam risco de prejuzo na auto-estima, relaes difceis com os colegas, conflito com os pais, delinqncia e uso de drogas lcitas ou ilcitas. O mesmo autor refere que, ao

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longo do desenvolvimento, o TDAH est associado a um risco elevado de desempenho escolar deficiente, repetncias, expulses e suspenses escolares, reaes conflituosas com familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depresso, problemas de conduta e delinqncia. Entretanto, MacDonald & Achembach14 discutem, ainda, que parte do prejuzo causado pela evoluo do TDAH pode estar relacionada comorbidade com transtorno de conduta, podendo no ser conseqncia somente do TDAH. Tims et al,13 em pesquisa realizada nos Estados Unidos, buscaram conhecer as caractersticas e os problemas de 600 adolescentes, de 12 a 18 anos, abusadores de maconha em tratamento por uso de drogas. Nos resultados, revelaram ter encontrado 30% de adolescentes com comorbidade de TDAH e transtorno de conduta. Horner & Scheibe,12 em outro estudo americano, analisaram a prevalncia do TDAH entre adolescentes em tratamento por uso de substncias psicoativas, sugerindo que o grupo de adolescentes com TDAH utiliza a droga na tentativa de automedicar-se. Segundo os autores, o uso de substncias psicoativas no grupo com TDAH era mais severo, e os adolescentes tinham sua auto-estima muito prejudicada quando comparados ao grupo no-usurios. Biederman et al,15 em um estudo realizado com adultos com TDAH diagnosticado na infncia, verificaram que em torno de 40% dos pacientes apresentavam abuso ou dependncia por substncias psicoativas durante a vida. Em suas concluses, referiram ainda que, independentemente da comorbidade com outras doenas psiquitricas, o risco ao abuso de substncias entre pacientes com TDAH maior. De posse das informaes anteriormente descritas, o presente estudo buscou verificar se existe associao entre a presena do diagnstico de TDAH e o abuso ou dependncia de substncias psicoativas na adolescncia, comparando com adolescentes sem abuso ou dependncia de drogas, objetivando enfatizar a necessidade de um diagnstico preciso e precoce entre comorbidades psiquitricas.

MTODO

Trata-se de um estudo com delineamento transversal, de comparao entre dois grupos: grupo usurios e no-usurios.
Participantes

Participaram deste estudo 60 sujeitos do sexo masculino e feminino, com idades entre 12 e 16 anos, bem como seus pais ou responsveis, que foram alocados em dois grupos. O grupo usurios foi composto por 30 adolescentes que foram encaminhados pelo Sistema de Justia ao Laboratrio de Intervenes Cognitivas (LABICO) da Faculdade de Psicologia da PUCRS, no perodo de setembro de 2003 a dezembro de 2004, para avaliao e tratamento por uso de drogas. O grupo no-usurios foi constitudo por 30 adolescentes, no usurios de drogas, pertencentes a trs escolas pblicas da cidade de Porto Alegre, pareados de acordo com sexo, idade e nvel scioeconmico. Os critrios de incluso no grupo usurios foram: o adolescente ter entre 12 e 16 anos, ser abusador ou dependente de maconha (e/ou outras drogas ilcitas, desde que no preenchesse critrios diagnsticos para dependncia de outras substncias ilcitas), ter pais ou responsveis disponveis para o processo de avaliao e ter cursado, no mnimo, a 5 srie do ensino fundamental. No grupo no-usurios, os critrios de incluso foram os mesmos, no entanto, os participantes no poderiam preencher critrios diagnsticos para abuso ou dependncia de SPA. Foram critrios de excluso no grupo usurios: sujeitos que apresentassem sndrome de privao grave, com sintomas de abstinncia da droga (delrios, alucinaes) que alterassem o desempenho nos testes, dficit cognitivo, patologias psiquitricas severas ou patologias orgnicas. Os mesmos critrios de excluso foram adotados para o grupo no-usurios. O abuso de lcool e de tabaco no foi fator de excluso no grupo no-usurios.
Diagnstico do TDAH

(quadros psicticos, depressivos ou ansiosos) devido ao efeito dessas substncias, pois muitas drogas podem produzir sintomas psicticos, ansiosos ou depressivos durante a intoxicao e mesmo durante os quadros de abstinncia a elas, como o caso dos alucingenos e dos depressores do sistema nervoso central.16 No entanto, a coleta dos dados necessrios para este estudo incluiu os pais, que, no caso do diagnstico de TDAH, so bons informantes quando comparados com as crianas, que subinformam sintomas psiquitricos, ou com os professores, que tendem a superinformar os sintomas de TDAH.17 Segundo Rohde et al,5 no caso de adolescentes, considera-se o diagnstico presente se os critrios so preenchidos pelo adolescente ou pelos pais.
Instrumentos de avaliao

Existe uma dificuldade em diferenciar a presena de comorbidades relacionadas com o uso de drogas

A pesquisa do diagnstico consistiu, inicialmente, na avaliao dos 18 sintomas de TDAH estabelecidos pelo DSM-IV-TR,3 que consistem em nove critrios para desateno e nove para hiperatividade/impulsividade. Assim, a presena de pelo menos seis dos nove sintomas sugere desateno e/ou hiperatividade/impulsividade. Os 18 quesitos foram apresentados aos pais na forma de perguntas e incluram os critrios adicionais (prejuzo significativo, sintomas presentes em pelo menos dois contextos diferentes antes dos sete anos). Alm disso, os pais foram submetidos a uma entrevista de anamnese para coleta de dados da histria do sujeito, incluindo a vida escolar. Com o adolescente foi realizada uma entrevista semi-estruturada para coleta de dados sociodemogrficos e investigao do padro de uso de drogas, e aplicados o inventrio de depresso de Beck (BDI) e o inventrio de ansiedade de Beck (BAI),18 que so escalas que tm por objetivo avaliar os sintomas de ansiedade e de depresso, tanto em pacientes psiquitricos como na populao em geral. Ainda, realizouse um screening toxicolgico para deteco do uso de maconha, visando a comparar os relatos dos sujeitos com os resultados obtidos no exame.

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Procedimentos

Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, assim como os responsveis pelos mesmos. Os pais ou responsveis pelos adolescentes compareceram para uma primeira entrevista, de aproximadamente uma hora, e, posteriormente, os adolescentes foram submetidos avaliao (as entrevistas de pais e adolescentes no ocorriam no mesmo dia). Os sujeitos do grupo no-usurios foram includos na amostra aps autorizao do diretor da escola, que forneceu tambm a lista de alunos de forma indistinta (no houve indicao de alunos). Realizou-se um contato telefnico com as famlias para convid-las a participarem do processo de avaliao, no ambiente escolar. Posteriormente, a amostra foi submetida aplicao de todos os instrumentos, na seguinte ordem: entrevista de anamnese com pais e entrevista semi-estruturada com pais para diagnstico de TDAH, transtorno de conduta e transtorno desafiador opositivo, conforme DSMIV-TR;3 posteriormente, com o adolescente: entrevista para coleta dos dados, padro do uso de drogas (no grupo usurios), BAI, BDI e screening toxicolgico.
Anlise dos dados

Os dados foram analisados estatisticamente com auxlio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 11.5. Utilizou-se estatstica descritiva para dados sociodemogrficos (mdias, desvio-padro, freqncia). Na anlise inferencial, utilizaram-se o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher para associao de variveis categricas. O Mann-Whitney foi utilizado como teste no-paramtrico de comparao entre grupos.19 O nvel de significncia utilizado como critrio foi de 5%.
RESULTADOS Dados sociodemogrficos

minantemente por adolescentes do sexo masculino (96,6%), e a mesma mdia se buscou com o grupo nousurios. A renda mensal familiar foi distribuda em categorias e, segundo o teste exato de Fisher, no demonstrou diferenas estatsticas quanto distribuio entre os grupos (p=0,676), indicando, assim, que a maior parte dos sujeitos vive em famlias que possuem renda entre 2 a 4 salrios mnimos (considerando o salrio mnimo atual de R$ 260,00). Essas variveis no demonstraram diferenas significativas entre os grupos, sugerindo que h homogeneidade e possibilidade de compar-los. Com relao escolaridade, se observou que a totalidade da amostra do grupo no-usurios estava matriculada e freqentando a escola, o que no foi constatado no grupo usurios, no qual 20% dos sujeitos tinham interrompido seus estudos neste ano. No que diz respeito s repetncias escolares, 93,3% dos adolescentes do grupo usurios j tiveram repetncias ao longo da vida escolar, e, no grupo no-usurios, 73,3% j repetiram alguma srie. A diferena entre os dois grupos no teste qui-quadrado foi significativa (p=0,038), revelando que h associao entre repetncias escolares e uso de drogas. Expulses e suspenses escolares tambm foram investigadas e reve-

laram que 43,3% dos adolescentes do grupo usurios foram, em algum momento da sua vida acadmica, expulsos ou suspensos da escola por problemas de conduta, o que no foi verificado no grupo no-usurios (nenhum sujeito relatou histria de suspenso escolar ou expulso). Para caracterizar o uso de drogas na famlia, perguntou-se aos adolescentes do grupo usurios quem, na sua opinio, apresentava problemas com drogas, sendo que 16,7% responderam que o pai usurio de drogas; 13,3%, o(s) irmo(s); e 13,3%, o(s) tio(s) ou primo(s). J no grupo no-usurios, 10% dos adolescentes referiram que o pai usurio de drogas e 3,3% referiram primos e tios com essa patologia. Esse dado, quando comparado com os controles grupo no-usurios, revelou diferena significativa (p=0,025). A maioria dos sujeitos do grupo usurios tambm relatou ter familiar prximo com problemas com lcool: 43,3% referiram ter pai alcoolista, 20% avs, 6,7% primos e tios e 3,3% irmos. No grupo no-usurios, 30% disseram ter pai alcoolista, 3,3% me e 3,3% irmo com problemas com lcool. Os dados sugerem que o uso de drogas entre os adolescentes do grupo usurios est relacionado com a presena de familiar que apresenta problemas com lcool e drogas quando comparados com o grupo no-usurios (p=0,003) (Tabela 1).

TABELA 1 COMPARAO ENTRE OS GRUPOS QUANTO PRESENA DE FAMILIARES USURIOS DE LCOOL/DROGAS. O GRUPO USURIOS CONSTITUDO POR ADOLESCENTES (N=30) USURIOS DE DROGAS E O GRUPO NO-USURIOS CONSTITUDO POR ADOLESCENTES (N=30) NO USURIOS DE DROGAS Familiar com uso de Grupo usurios Sim No n (%) n (%) Total n (%) Grupo no-usurios Sim No n (%) n (%) p* Total n (%)

lcool Drogas
*Teste

22 (73,3) 08 (26,7) 30 (100,0) 11 (36,7) 13 (43,3) 17 (56,7) 30 (100,0) 04 (13,3)

19 (63,3) 26 (86,7)

30 (100,0) 0,030 30 (100,0) 0,025

Os adolescentes deste estudo tinham idade mdia de 15,57 anos (DP=0,728) no grupo usurios e 15,20 anos (DP=1,27) no grupo no-usurios(p=0,177). O grupo usurios foi composto predoA R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L V O L 9 9 N 0 3 ; J U L / A G O / S E T 2 0 0 5

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Da totalidade do grupo usurios dessa amostra (n=30), 33,3% preencheram critrios diagnsticos para abuso de maconha e 66,6% preencheram critrios para dependncia de maconha, segundo o DSM-IV-TR,3 demonstrando ser a droga de maior

prevalncia na amostra (Tabela 2). O grupo no-usurios no preencheu critrios diagnsticos para abuso ou dependncia de drogas ilcitas, no entanto, dois sujeitos relataram uso de tabaco (6,6%), conforme Tabela 2.

TABELA 2 DISTRIBUIO DOS ADOLESCENTES DO GRUPO USURIOS QUANTO DROGA CONSUMIDA X PADRO DE USO DE SUBSTNCIA, SEGUNDO CRITRIOS DIAGNSTICOS DO DSM-IV-TR) Drogas n Abusador (%) Dependente n (%)

lcool Cocana Crack Maconha Solvente Tabaco

12 02 03 10 09 06

(40,00%) (6,66%) (10,00%) (33,30%) (30,00%) (20,00%)

0 0 0 20 0 13 (43,30%) (66,60%)

Ambas as patologias abuso ou dependncia de SPA e TDAH ocorrem predominantemente em homens, apresentam alta prevalncia na famlia e so influenciadas por fatores genticos.

Os dois grupos realizaram o screening toxicolgico para deteco de maconha. Em ambos, observou-se 100% de confiabilidade no auto-relato.
Abuso ou dependncia de SPA e transtornos disruptivos

De acordo com o teste exato de Fisher, o diagnstico de TDAH,

conforme os dados apresentados na Tabela 3, mostrou-se associado com o abuso ou dependncia de SPA (p=0,030). Assim, a presena de TDAH est associada significativamente ao uso de drogas quando comparada ao grupo que no utiliza drogas, como pode ser visualizado na Tabela 3.

TABELA 3 ASSOCIAO ENTRE A PRESENA DO DIAGNSTICO DE TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE (TDAH) E O ABUSO OU DEPENDNCIA DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS (SPA), SEGUNDO CRITRIOS DO DSM-IV-TR. O GRUPO USURIOS CONSTITUDO POR ADOLESCENTES USURIOS DE DROGAS E O GRUPO NO-USURIOS CONSTITUDO POR ADOLESCENTES NO USURIOS DE DROGA Diagnstico de TDAH (DSM-IV) Grupo usurios (n=30) n % Grupo no-usurios (n=30) n %

Sim No Total

11 19 30

36,7 63,3 100,0

3 27 30

10,0 90,0 100,0

O tipo de TDAH mais freqente no grupo usurios (n=11) foi predominantemente desatento (n=6), seguido de trs sujeitos do tipo combinado e dois sujeitos do tipo hiperativo/ impulsivo. No grupo no-usurios (n=3), dois preencheram critrios para o tipo desatento e um para o tipo hiperativo/impulsivo. Quanto idade de incio do uso de drogas estar relacionada ao diagnstico de TDAH, isso no foi verificado nesta amostra. A mdia de idade do incio do

uso de maconha nos adolescentes sem diagnstico de TDAH foi de 13,21 anos (DP=1,08), enquanto nos adolescentes com diagnstico de TDAH a idade mdia de incio do uso de maconha foi 13,36 (DP=1,43). Isso quer dizer que, na amostra pesquisada, ter o diagnstico de TDAH no significou incio precoce do abuso de drogas, comparando-se com usurios sem TDAH. Constatou-se, tambm, que h associao entre o diagnstico de transtorno de conduta e o uso de drogas, pois, no

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grupo usurios, 30% dos adolescentes preencheram critrios diagnsticos para esse transtorno, enquanto nenhum sujeito do grupo no-usurios apresentou essa patologia (p=0,002). J o diagnstico de transtorno desafiador opositivo no apresentou diferena entre os grupos, sendo que, no grupo usurios, 23,3% dos adolescentes apresentaram esse diagnstico e 6,7% no grupo no-usurios. Nessa amostra, verificou-se que usar drogas no est

relacionado presena do diagnstico de transtorno opositivo desafiador (p=0,145).

Abuso ou dependncia de SPA e sintomas de ansiedade e depresso

A presena do abuso ou dependncia de SPA (Tabela 4) tambm est associada ao aumento significativo dos sintomas de ansiedade quando comparada com o grupo que no apresenta o uso de drogas (p=0,030).

TABELA 4 GRAVIDADE DOS SINTOMAS DE ANSIEDADE, SEGUNDO O INVENTRIO DE ANSIEDADE DE BECK (BAI), NOS GRUPOS DE ADOLESCENTES USURIOS E NO USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS (SPA) Graus de sintomas de ansiedade Grupo usurios (n=30) n % Grupo no-usurios (n=30) n %

Mnimo Leve Moderado Grave Total

*Teste exato de Fisher (p=0,030)

17 8 3 2 30

56,7 26,7 10,0 6,7 100,0

26 4 0 0 30

86,7 13,3 0,0 0,0 100,0

Com relao aos sintomas depressivos (Tabela 5), no pde ser verificada associao entre os grupos. Comparado

ao grupo no-usurios, neste estudo, o uso de drogas no est associado aos sintomas depressivos (p=1,000).

TABELA 5 GRAVIDADE DOS SINTOMAS DE DEPRESSO, SEGUNDO INVENTRIO DE DEPRESSO DE BECK (BDI), NOS GRUPOS DE ADOLESCENTES USURIOS E NO-USURIOS DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS (SPA) Graus de sintomas de depresso Grupo usurios (n=30) n % Grupo no-usurios (n=30) n %

Mnimo Leve Moderado Grave Total

*Teste exato de Fisher (p=1,000)

12 12 05 01 30

40,0 40,0 16,7 3,3 100,0

19 10 1 0 30

63,4 33,3 3,3 0,0 100,0

DISCUSSO

associao de TDAH com o uso de substncias psicoativas vem sendo observada na prtica clnica e parece ser mais comum do que se esperava. Ainda que os adolescentes deste estudo tenham sido encaminhados para o tratamento por uso de drogas, verificou-se que esse diagnstico possivelmente esteja encobrindo

outras comorbidades, como o TDAH e o transtorno de conduta. Ambas as patologias abuso ou dependncia de SPA e TDAH ocorrem predominantemente em homens, apresentam alta prevalncia na famlia e so influenciadas por fatores genticos.1 Os resultados deste estudo corroboram essa idia, uma vez que a amostra do grupo usurios encaminhada para

tratamento por uso de drogas foi predominantemente do sexo masculino (96,6%). ndices elevados de ocorrncias diagnsticas tambm podem ser vistos nos trabalhos sobre a proporo do TDAH entre meninos e meninas, que revelam, em amostras clnicas, 9:1,20 e, em amostras populacionais, 2:1.5 Estudos epidemiolgicos do TDAH sugerem que a diferena na proporo meninos/meninas encontrada entre os estudos clnicos e populacionais, provavelmente, deve-se ao fato de as meninas apresentarem menos sintomas de conduta em comorbidade, causando menos incmodo s famlias e escola e, conseqentemente, sendo menos encaminhadas para tratamento.21,22 Alm disso, h ndices significativos de problemas familiares relacionados ao lcool e a outras drogas. Considerando que 43% dos sujeitos do grupo usurios desta pesquisa relataram ter pai com problemas com lcool e 20% avs, questes relacionadas hereditariedade e aos aspectos aprendidos parecem ser muito relevantes. Discute-se se h relao entre o uso de drogas na adolescncia e caractersticas dos pais.1 Hanlon et al23 afirmam que a exposio precoce, causada pelo uso de drogas entre familiares, est relacionada ao uso de drogas na adolescncia. Assim, independentemente do grau parental, a adolescncia uma fase crtica do desenvolvimento para a exposio a drogas por modelos parentais. Quanto escolaridade e repetncias, pode-se constatar que existe prejuzo acadmico significativo nesta amostra (93,3% de repetncias). Ainda que o grupo no-usurios tambm tenha ndices elevados de repetncia escolar (73,3%), isso parece fazer parte de um quadro social e econmico que permite poucas condies de educao em classes menos favorecidas, ou, ainda, em que as prticas pedaggicas costumam ser pouco adaptadas s necessidades individuais dos sujeitos. No entanto, os nmeros indicaram haver associao entre o uso de drogas e as repetncias escolares, sugerindo que o grupo usurios repetiu mais vezes que o controle grupo no-usurios e, em geral, as dificuldades escolares iniciaram antes do incio do uso da droga, conforme relatado na entrevista pelos adolescentes.

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Simkin,24 em uma reviso sobre o tema, encontrou os seguintes fatores de risco para o uso de drogas entre adolescentes: permissividade social, disponibilidade da droga, privao econmica e morar em favela, famlia com conduta relacionada ao uso de lcool e droga, manejo familiar inconsistente, abuso fsico, conflitos familiares e/ou sexual na adolescncia, associao com amigos usurios e eventos estressantes, precoces e persistentes problemas de conduta, fracasso escolar, vnculo frgil com a escola, psicopatologia (TDAH, depresso e transtorno e conduta) e inabilidade de esperar gratificao, genealogia positiva para dependncia qumica e vulnerabilidade ao efeito das drogas. Um achado muito importante no estudo deste autor, tratando-se de fatores de proteo contra o uso de drogas, foi que o tratamento precoce do TDAH reduz em 85% o envolvimento com drogas. Esse dado certamente merece muita ateno, pois os resultados desta pesquisa evidenciam que, alm do comprometimento associado aos sintomas bsicos de desateno e hiperatividade/ impulsividade, crianas e adolescentes portadores de TDAH com significativa freqncia podem apresentar comorbidade com outros transtornos psiquitricos, aumentando seu comprometimento funcional, acadmico e social. Os estudos de prevalncia do TDAH na populao, em geral, so realizados com crianas e mostram ampla variao em suas taxas. Segundo Vasconcelos et al,25 essas variaes dependem do tipo de amostra (populacional ou clnica), dos critrios diagnsticos e dos instrumentos utilizados, bem como da fonte de informao para avaliao diagnstica (pais, professores ou adolescente). Nesta pesquisa, em que a principal fonte de coleta dos dados para o diagnstico de TDAH foram os pais, identificou-se a presena significativa de adolescentes com histria de TDAH na infncia (36,7%), conforme avaliao estruturada incluindo os cinco critrios de diagnstico de TDAH definidos no DSM-IV-TR,3 e que permaneceram com sintomas da sndrome at, pelo menos, o incio do uso da droga. Esse

dado aproxima-se do estudo de Searight et al,9 em que 8% a 32% dos indivduos apresentavam a comorbidade de TDAH e abuso de maconha ou cocana. Pode-se discutir se essa freqncia do diagnstico no estaria subestimando sujeitos portadores de TDAH, j que se utilizou como ponto de corte de pelo menos seis sintomas de desateno e/ ou hiperatividade/impulsividade na infncia e na adolescncia (antes do uso da droga). Rohde et al26 tm sugerido que esse ponto de corte pode ser rebaixado para cinco ou menos sintomas em adolescentes, conforme o prejuzo causado. No entanto, as informaes obtidas por meio dos critrios diagnsticos do DSM-IV-TR3 foram complementadas com uma histria clnica completa, incluindo a idade de incio e durao dos sintomas e uma anamnese cuidadosa, que pareceram deixar esses dados consistentes. Quanto ao tipo de TDAH predominante no grupo usurios, houve predomnio dos sintomas continuados de desateno (54,5%), o que corrobora com a literatura, pois parece haver uma diminuio dos sintomas de hiperatividade na adolescncia. Discute-se se o uso de substncias psicoativas em adolescentes e adultos com TDAH seria uma tentativa de automedicao,27 diminuindo assim os sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade. Por se tratar de um dado subjetivo que no foi investigado objetivamente neste estudo, podemos somente inferir que este seja um dos argumentos para o risco aumentado do uso de drogas nesta amostra. O transtorno de conduta, identificado como uma das comorbidades de alta prevalncia entre adolescentes usurios de drogas e entre aqueles com diagnstico de TDAH,5 tambm apresentou significativa diferena entre os dois grupos pesquisados, demonstrando uma clara associao entre o uso de drogas e o transtorno de conduta. Dessa forma, possvel que o abuso ou dependncia de drogas ocorra com mais freqncia num subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam conjuntamente transtorno de conduta.14 Outro dado importante so os sintomas significativos de ansiedade

verificados pelo BAI, sugerindo que a ansiedade est presente nos usurios de drogas mais do que nos no usurios, o que pode estar associado, tambm, ao fato de o TDAH apresentar, com freqncia, a comorbidade com transtornos de ansiedade.25 Ainda que o BDI no tenha apresentado diferena estatstica entre os grupos, cabe ressaltar que as categorias moderado e grave no grupo usurios tiveram a ocorrncia de seis sujeitos, enquanto no grupo no-usurios somente um sujeito apresentou sintomas moderados de depresso, sugerindo que o grupo que usa drogas apresenta mais severidade quanto aos sintomas depressivos. Todos os adolescentes desta amostra realizaram o screening toxicolgico para maconha, e pde-se constatar 100% de confiabilidade entre os auto-relatos e os resultados dos exames. Entretanto, McCambridge & Strang28 confiam no auto-relato dos adolescentes desde que os entrevistadores garantam a confidencialidade dos resultados. Lapham et al,29 em estudo realizado com infratores de trnsito, encontraram no auto-relato, confirmado pelo exame de intoxicao de lcool, correlao positiva em 47,3% dos dependentes de drogas, 62,3% dos abusadores e 78,5% dos no usurios de drogas. Com o presente estudo, pde-se constatar o quanto a comorbidade de abuso ou dependncia de SPA e TDAH freqente, bem como alguns dos sintomas que aparecem associados de forma especial a essas patologias, como sintomas de ansiedade. Tambm foi possvel verificar que todos os sujeitos que apresentavam TDAH referiram a presena de seus sintomas antes do incio do uso abusivo da droga, o que sugere que um diagnstico precoce reduziria os riscos das comorbidades relacionadas a essa sndrome. Para indicar a forma de interveno mais eficaz e conseqente aderncia ao tratamento, muito importante conhecer o diagnstico adequado, assim como o desenvolvimento dos sintomas relacionados, o que, por vezes, no acontece, tratando-se da dependncia qumica.

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V O L 9 9 N 0 3 ; J U L / A G O / S E T 2 0 0 5 A R Q U I V O S B R A S I L E I R O S D E P S I Q U I AT R I A , N E U R O L O G I A E M E D I C I N A L E G A L

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Endereo para correspondncia Cristiane Cauduro de Souza Av. Getlio Vargas, 293/106 90150-001, Porto Alegre, RS, Brasil E-mail: criscauduro@terra.com.br

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