Il Nuovo Algoritmo Universale ALS

Uno dei messaggi pi importanti contenuti in tali linee guida la necessit di una RCP precoce e di buona qualit, che si deve accompagnare alla massima riduzione possibile dei tempi morti, vale a dire degli intervalli durante i quali il soggetto in arresto cardiaco non viene sottoposto a compressioni toraciche esterne.

Obiettivi
Il trattamento dei pazienti in arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare/ tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV) Il trattamento dei pazienti in arresto cardiaco a causa di un ritmo non defibrillabile (asistolia e attivit elettrica senza polso, nota con lacronimo PEA)

Introduzione
Il quadro clinico di presentazione di un paziente in arresto cardiorespiratorio rappresentato da collasso e/o perdita di coscienza. In sede extraospedaliera, di fronte a un paziente collassato o privo di coscienza, dopo la ricerca dei segni vitali, la priorit la chiamata del Servizio di Emergenza (118) e lavvio del BLS in caso di arresto cardiorespiratorio. In ambito intraospedaliero, lapproccio ad un paziente collassato o privo di coscienza da parte degli operatori sanitari schematizzato nella Fig.1 sotto riportata:

In assenza di segni vitali (respiro spontaneo adeguato e/o presenza di polso o movimenti spontanei), si deve porre diagnosi di arresto cardiaco. I ritmi cardiaci associati all'arresto cardiaco sono divisi in due gruppi: ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare/ tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV)) e ritmi non defibrillabili (asistolia ed attivit elettrica senza polso (PEA), questultima nota anche come dissociazione elettromeccanica (DEM)). La principale differenza nella gestione di questi due gruppi di aritmie rappresentata dalla necessit di tentare la defibrillazione nei pazienti con un ritmo defibrillabile. Le azioni successive, comprese le compressioni toraciche, la gestione delle vie aeree e la ventilazione, il reperimento di un accesso venoso, la somministrazione di adrenalina e lidentificazione e la correzione dei fattori reversibili, sono comuni ad entrambi i gruppi.

A. Ritmi defibrillabili (FV/TV senza polso)

In ambito extraospedaliero, nei soggetti adulti il ritmo pi comune al momento dell'arresto cardiaco rappresentato dalla FV, che pu essere preceduta da un periodo di TV, da una bradiaritmia o meno comunemente da una tachicardia sopraventricolare (SVT). Il trattamento pi efficace in presenza di un ritmo defibrillabile in ambito ospedaliero rappresentato dallerogazione di uno shock elettrico. Pertanto, dopo aver confermato l'arresto cardiaco (paziente incosciente e privo di segni vitali), bisogna richiedere laiuto di altri soccorritori, far portare un defibrillatore ed iniziare immediatamente la RCP, incominciando con il massaggio cardiaco seguito dalle ventilazioni, con un rapporto compressioni:ventilazioni di 30:2. Se il defibrillatore non immediatamente disponibile e il soccorritore addestrato, pu essere ragionevole somministrare un pugno precordiale . Non appena si rende disponibile il defibrillatore si devono applicare le piastre o le placche autoadesive sul torace per rilevare il ritmo sottostante larresto cardiaco. In caso di defibrillatore manuale, opportuno identificare il pi rapidamente possibile il ritmo dellarresto cardiaco utilizzando le piastre (cosiddetto quick look), in modo da poter procedere immediatamente, se necessario, allerogazione dello shock elettrico. Gli elettrodi vanno quindi posizionati successivamente. Se si evidenzia una FV/TV procedere come segue: Erogare uno shock di 150-200 J in caso di defibrillatore bifasico o 360 J in caso di defibrillatore monofasico Riprendere immediatamente le compressioni toraciche e la ventilazione con rapporto 30:2 senza controllare il ritmo al monitor e proseguire la RCP per 2 minuti Dopo 2 minuti sospendere brevemente il massaggio cardiaco e dare un rapido sguardo al monitor: 1. Se persiste il ritmo defibrillabile iniziale: Erogare un secondo shock (150-360 J se defibrillatore bifasico, 360 J se monofasico) Riprendere immediatamente la RCP e continuare per 2 minuti Dopo 2 minuti fare una breve pausa per controllare il monitor Se la FV/TV persiste, somministrare a bolo 1 mg ev di adrenalina, seguito immediatamente da un terzo shock (150-360 J se bifasico, 360 J se monofasico) Riprendere immediatamente la RCP e continuare per 2 minuti Dopo 2 minuti fare una breve pausa per controllare il monitor Se la FV/TV persiste, somministrare 300 mg ev di amiodarone, seguito immediatamente da un quarto shock (150-360 J bifasico, 360 J monofasico). Riprendere immediatamente la RCP e continuare per 2 minuti Dopo 2 minuti fare una breve pausa per controllare il monitor Se la FV/TV persiste, somministrare 1 mg e.v. di adrenalina immediatamente prima del quinto shock, dopo di che continuare a somministrare ladrenalina ogni 3-5 minuti (cio ogni 2 cicli di RCP) Erogare ulteriori shock dopo ogni ciclo di 2 minuti di RCP e dopo conferma della persistenza di FV/TV. Nella figura sotto riportata (Fig. 3) viene riassunta la sequenza di azioni in caso di ritmo defibrillabile persistente.

Si precisa che, dopo intubazione del paziente, il massaggio cardiaco esterno e le ventilazioni vanno effettuati non pi con rapporto 30:2 ma in modo asincrono (100 compressioni toraciche al minuto + 10 ventilazioni al minuto). 2. Se si osserva attivit elettrica organizzata compatibile con una gittata cardiaca, controllare il polso: Se presente il polso, iniziare il trattamento post-rianimatorio Se non apprezzabile il polso, continuare la RCP e seguire il braccio dell'algoritmo per i ritmi non defibrillabili 3. Se si rileva asistolia, riavviare immediatamente la RCP e seguire il braccio dell'algoritmo per i ritmi non defibrillabili. NB. La defibrillazione si definisce efficace se stata in grado di interrompere la FV/TV e pi precisamente, se si osserva sul monitor lassenza di FV/TV a 5 secondi dallerogazione della scarica elettrica. Lefficacia quindi indipendente dalla ricomparsa di circolo spontaneo (ROSC). Se a 5 secondi dallo shock il polso divenuto palpabile oppure se si osserva PEA o asistolia, la defibrillazione va considerata comunque efficace. In caso di FV/TV ricorrente (ricomparsa di un ritmo defibrillabile dopo una defibrillazione efficace sia che il paziente avesse ripreso il polso, sia che fosse rimasto in arresto cardiaco) il livello di energia da impiegare per la defibrillazione deve essere lo stesso che si era dimostrato efficace in precedenza. Naturalmente, la precisazione sopra riportata vale per i defibrillatori bifasici, in quanto per i monofasici lenergia di scarica comunque sempre di 360 J. Precisazioni 1. Lintervallo tra linterruzione delle compressioni toraciche e la somministrazione di uno shock deve essere il pi breve possibile e non deve superare i 10 secondi. Interruzioni pi lunghe riducono le probabilit che lo shock possa ripristinare un circolo spontaneo. 2. Le compressioni toraciche vanno riprese subito dopo ogni shock e senza controllare il ritmo n il polso perch comunque poco probabile ottenere un circolo emodinamicamente valido immediatamente dopo la defibrillazione. Nel caso che dopo la defibrillazione ricompaia subito unattivit cardiaca emodinamicamente valida, lesecuzione di compressioni toraciche non aumenter la probabilit di reinsorgenza di FV. Infine, se dopo la defibrillazione compare asistolia, le compressioni toraciche possono

opportunamente indurre una FV che pu rispondere agli shock. 3. La prima dose di adrenalina va somministrata immediatamente prima dellerogazione del terzo shock non appena confermata la persistenza del ritmo FV/TV. Anche le dosi successive (1 mg ogni 2 cicli) vanno somministrate subito prima degli shock , finch la FV/TV persiste. NB. Non ritardare uno shock per attendere che sia pronta ladrenalina; se non pronta, somministrarla dopo lo shock. 4. Durante la RCP, ladrenalina va somministrata ogni 3-5 minuti. In caso di passaggio dai ritmi non-FV/TV a quelli FV/TV, la dose successiva di adrenalina va somministrata prima del primo o del secondo shock, a seconda di quando era stata somministrata la dose precedente. 5. Quando si controlla il ritmo al monitor 2 minuti dopo avere erogato uno shock, bisogna controllare se c polso solo se presente un ritmo non defibrillabile ed organizzato (cio, se i complessi appaiono regolari o stretti). Se non si sicuri della presenza di polso, bisogna riprendere immediatamente la RCP. 6. Se si rileva al monitor la presenza di un ritmo organizzato durante il periodo di 2 minuti di RCP, non bisogna interrompere le compressioni toraciche per palpare il polso, a meno che il paziente mostri segni vitali che suggeriscano il ritorno di circolo spontaneo. 7. Lamiodarone (300 mg) va somministrato a bolo immediatamente prima dellerogazione del quarto shock non appena confermata la persistenza del ritmo FV/TV. Come alternativa si pu utilizzare la lidocaina al dosaggio di 100 mg ev (o 1 mg/kg) se l'amiodarone non disponibile, ma la lidocaina non va somministrata se stato gi usato l'amiodarone. 8. Se c qualche possibilit che la FV/TV refrattaria possa essere dovuta ad una ipomagnesiemia (es. paziente in terapia con diuretici), somministrare magnesio. 9. Nella FV/TV refrattaria importante controllare le posizioni ed i contatti delle piastre e degli elettrodi e l'adeguatezza del materiale conduttivo, ad esempio, le gel pads. La durata di uno specifico tentativo di rianimazione basata sul giudizio clinico e lelemento pi importante da tenere presente leventualit di una prognosi favorevole. Se la rianimazione stata iniziata, considerato solitamente utile continuare finch il paziente rimane in FV/TV. 10. Se non si sicuri se il ritmo al monitor sia una asistolia oppure una FV molto fine, non bisogna tentare la defibrillazione; continuare invece le compressioni toraciche e la ventilazione. La FV molto fine, difficile da distinguere dallasistolia, difficilmente pu essere convertita dalla defibrillazione in un ritmo emodinamicamente valido. Invece, una RCP continua e di buona qualit pu aumentare l'ampiezza e la frequenza dellFV e migliorare la probabilit di convertirla, con la defibrillazione, in un ritmo emodinamicamente efficace. Somministrare shock ripetuti nel tentativo di defibrillare quella che si pensa essere una FV molto fine aumenter la lesione del miocardio sia direttamente, ad opera della corrente elettrica, che indirettamente, a causa delle interruzioni nel flusso coronarico. Se si certi invece che il ritmo una FV, tentare sempre la defibrillazione.

B. Ritmi non defibrillabili (PEA ed asistolia)

L'attivit elettrica senza polso (PEA) definita come attivit elettrica cardiaca organizzata in assenza di polso palpabile. In questa situazione i pazienti hanno spesso alcune contrazioni meccaniche del miocardio, troppo deboli per per produrre un polso o una

pressione sanguigna rilevabile. La PEA pu essere determinata da cause reversibili che possono essere trattate (vedere oltre). La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con asistolia o PEA improbabile, a meno che si riesca a identificare e trattare in modo adeguatao una causa.

Trattamento per la PEA con frequenza cardiaca >60/min

Iniziare la RCP 30:2 Somministrare 1 mg di adrenalina e.v. non appena disponibile un accesso venoso Appena possibile, assicurare le vie aeree. Nel frattempo, continuare la RCP 30:2 per 2 minuti Dopo 2 minuti ricontrollare il ritmo al monitor: 1. Se si rileva attivit elettrica organizzata, controllare il polso e/o segni vitali: Se si rilevano polso e/o segni vitali, iniziare il trattamento postrianimatorio Se non sono presenti polso e/o segni vitali, la PEA persiste, quindi: Continuare la RCP Ricontrollare il ritmo dopo due minuti e continuare di conseguenza Somministrare 1 mg e.v. di adrenalina ogni 3-5 minuti (in pratica, ogni 2 cicli di RCP) NB. Dopo che le vie respiratorie sono assicurate, continuare le compressioni toraciche senza fare pausa durante la ventilazione (compressioni e ventilazioni asincrone). 2. Se al controllo del ritmo si rileva una FV/TV, passare al braccio dei ritmi defibrillabili, dopo aver completato comunque i 2 minuti di RCP. Si precisa che in questo caso ladrenalina non andr somministrata dopo 2 shock e prima del terzo, ma a 3-5 minuti dalla precedente somministrazione 3. Se al controllo del ritmo si osserva asistolia o ritmo agonico: Continuare la RCP Ricontrollare il ritmo dopo due minuti e agire di conseguenza Somministrare 1 mg e.v. di adrenalina ogni 3-5 minuti (in pratica, ogni 2 cicli di RCP)

Trattamento per lasistolia e la PEA bradicardica (frequenza <60/min)

Iniziare la RCP 30:2 Controllare che le derivazioni siano collegate correttamente senza interrompere la RCP Somministrare 1 mg e.v. di adrenalina non appena disponibile un accesso intravascolare Somministrare 3 mg e.v. di atropina (una volta soltanto) Continuare la RCP con rapporto 30:2 fino a che le vie respiratorie siano assicurate, quindi proseguire le compressioni toraciche senza fare pause durante la ventilazione (compressioni e ventilazioni asincrone). Ricontrollare il ritmo ogni 2 minuti e agire di conseguenza Somministrare 1 mg e.v. di adrenalina ogni 3-5 minuti (in pratica, ogni 2 cicli di RCP) Ogni volta che si rileva asistolia, controllare con attenzione lECG per vedere se sono presenti le onde P, perch in questa situazione lasistolia solo ventricolare e potrebbe essere trattata efficacemente con il pacing cardiaco. NB Se al controllo del ritmo si rileva una FV/TV, passare al braccio dei ritmi defibrillabili,

dopo aver completato comunque i 2 minuti di RCP. Si precisa che in questo caso ladrenalina non andr somministrata dopo 2 shock e prima del terzo, ma a 3-5 minuti dalla precedente somministrazione Nella Fig. 4 viene riassunto lalgoritmo di trattamento per i ritmi non defibrillabili.

Compressioni toraciche
Durante il trattamento di una asistolia/PEA o di una FV/TV persistente importante: 1) effettuare compressioni toraciche di buona qualit fra i tentativi di defibrillazione; 2) riconoscere e trattare le cause reversibili (4 I e 4 T); 3) ottenere rapidamente un adeguato accesso venoso ed un controllo delle vie respiratorie. Durante la RCP con rapporto 30:2, il ritmo sottostante deve essere visibile al monitor quando le compressioni vengono interrotte per consentire le ventilazioni. Se durante questa breve pausa per le ventilazioni si osserva una FV/TV al monitor (qualunque sia la branca dellalgoritmo in cui ci si trova), non tentare subito la defibrillazione, ma continuare fino alla fine del ciclo di 2 minuti. La qualit delle compressioni toraciche e delle ventilazioni un fattore importante nel determinare la prognosi, tuttavia spesso gli operatori sanitari non le effettuano in modo corretto. Effettuare la RCP con un rapporto 30:2 affaticante, per cui i soccorritori addetti alle compressioni toraciche, se possibile, devono alternarsi ogni 2 minuti. Non appena assicurate le vie respiratorie, bisogna continuare le compressioni toraciche senza fare pause per la ventilazione. Infatti, le pause nelle compressioni toraciche determinano una caduta della pressione di perfusione coronarica, che poi tarda a risalire ai valori iniziali quando le compressioni vengono riprese. Pertanto le compressioni toraciche non interrotte da periodi di ventilazione generano una pressione di perfusione coronarica media sostanzialmente pi elevata.

Vie aeree e ventilazione

L'intubazione tracheale fornisce laccesso pi affidabile alle vie respiratorie, ma va tentata soltanto se l'esecutore sanitario correttamente addestrato ed ha una pratica sufficiente e continua con questa tecnica. Gli operatori sanitari esperti nell'intubazione dovrebbero tentare la laringoscopia senza interrompere le compressioni toraciche, anche se una breve pausa nelle compressioni pu essere necessaria nel momento in cui il tubo viene passato attraverso le corde vocali. In alternativa, per evitare qualunque interruzione nelle compressioni toraciche, il tentativo di intubazione pu essere rinviato fino al ritorno della circolazione spontanea. Nessun tentativo di intubazione deve durare pi di 30 secondi: se l'intubazione non riuscita in questo intervallo di tempo, ricominciare la ventilazione con pallone-maschera. Dopo lintubazione, confermare la posizione corretta del tubo e fissarlo, quindi continuare le compressioni toraciche ad una frequenza di 100 /min, senza fare pause durante la ventilazione. Effettuare le ventilazioni al ritmo di 10 atti/min. importante evitare di iperventilare il paziente. In alternativa allintubazione tracheale, si possono utilizzare il Combitube, la maschera laringea (LMA), la ProSeal LMA, o il tubo laringeo. Dopo aver inserito uno di questi dispositivi, tentare di effettuare le compressioni toraciche in modo continuo. Se la perdita di gas dalle vie aeree a causa delle compressioni cos elevata da impedire una ventilazione adeguata, interrompere le compressioni toraciche durante le ventilazioni.

Accesso venoso
Procurarsi un accesso venoso se questo non gi disponibile. I farmaci somministrati attraverso un catetere venoso centrale sono efficaci pi rapidamente rispetto alliniezione mediante una cannula periferica in quanto raggiungono il distretto circolatorio centrale in breve tempo. Tuttavia, l'inserimento di un catetere venoso centrale richiede l'interruzione del RCP ed associato a numerose potenziali complicazioni. Il posizionamento di una cannula venosa periferica invece pi rapido, facile e sicuro. I farmaci iniettati in vena periferica devono essere seguiti da un bolo rapido di almeno 20 ml di liquido e dal sollevamento dell'estremit per 10 - 20 secondi al fine di facilitare larrivo del farmaco al distretto centrale.

Cause potenzialmente reversibili

Durante qualsiasi arresto cardiaco necessario prendere in considerazione le potenziali cause o i potenziali fattori aggravanti per cui esiste un trattamento specifico. Per facilit mnemonica, questi fattori sono suddivisi in due gruppi di quattro condizioni patologiche, basati sulla loro lettera iniziale I oppure T .

Minimizzare il rischio di Ipossia accertandosi che i polmoni del paziente siano ventilati adeguatamente con ossigeno al 100%.

Assicurarsi che vi sia un sollevamento del torace sufficiente e suoni polmonari su entrambi i campi polmonari. Lattivit elettrica senza polsocausata da Ipovolemia solitamente dovuta ad emorragia grave che pu essere determinata da vari fattori quali traumi, sanguinamento gastrointestinale o dalla rottura di un aneurisma aortico . Il volume intravascolare va ripristinato velocemente con infusioni; per arrestare lemorragia pu rendersi necessario un intervento chirurgico urgente. LiperK,lipoK,lipoCa,lipoglicemia, lacidosi ed altri disordini metabolici sono rilevabili dagli esami biochimici o suggeriti dallanamnesi del paziente. Utile un ECG a 12 derivazioni. Lipotermia va sospettata in pazienti esposti a basse temperatura od immersi in acqua. Un pneumoTorace iperTeso pu essere la causa di un PEA dovuto a trauma o da manovre invasive non riuscite. La diagnosi clinica. Il Tamponamento cardiaco difficile da diagnosticare in corso di arresto cardiaco ma deve essere sospettato in presenza di trauma penetrante del torace. L inTossicazione da farmaci pu essere talvolta difficile da diagnosticare e deve essere guidata dalla raccolta di unanamnesi, esami di laboratorio, raccolta di eventuali indizi. Luso di specifici antidoti risolutivo. La trombosi polmonare o cardiaca va prontamente diagnosticata per il trattamento trombolitico tempo dipendente.

Sommario
Il trattamento del paziente in arresto cardiaco dipende dal ritmo sottostante ed diverso per i ritmi defibrillabili e quelli non defibrillabili Appena possibile, bisogna procurarsi un accesso venoso per la somministrazione di farmaci e liquidi e assicurare le vie aeree per permettere di effettuare le compressioni toraciche senza interruzioni Il massaggio cardiaco esterno e la ventilazione devono essere di ottima qualit per ottimizzare la prognosi di un arresto cardiaco E assolutamente necessario identificare e trattare il pi rapidamente possibile tutte le cause reversibili

Bibliografia
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