Tratamiento del envejecimiento cutneo mediante bioestimulacin con factores de crecimiento autgenos

Introduccin La medicina antienvejecimiento ha cobrado auge, tanto por su continente (denominacin y divulgacin) como por su contenido (procedimientos diagnsticos, preventivos y teraputicos). Hoy todos entendemos que la medicina antienvejecimiento pretende mejorar la calidad de vida durante el proceso fisiolgico del envejecimiento, considerando todos sus aspectos, incluso los puramente cosmticos del envejecimiento cutneo. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido el envejecimiento activo como el proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar fsico, social y mental durante toda la vida, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez. El eje fundamental de este artculo es la optimizacin. sta ocurre en un entorno en que interesan, particularmente, las cuestiones relativas a la belleza y a la propia imagen, aun cuando se redefinan algunos de los patrones clsicos (arquetipos) y se preste especial atencin a la piel. Numerosos avances tecnolgicos (el lser, la luz intensa pulsada, la radiofrecuencia, etc.) han posibilitado nuevos abordajes del envejecimiento cutneo, errneamente simplistas (cualquiera se forma en estas tecnologas), ya que se ha olvidado la complejidad de cualquier acto mdico, que incluye la evaluacin, el diagnstico, el establecimiento de las alternativas teraputicas, el anlisis de las ventajas y las desventajas, la eleccin del tratamiento consensuada con el paciente, el tratamiento, el seguimiento, la deteccin y la resolucin de complicaciones. Actualmente se comercializan diversos productos, como la toxina botulnica tipo A o los rellenos. Es necesario, entonces, recuperar una medicina ms personalizada, en la que la tecnologa represente slo una ayuda, no todo, y en la que el mdico recupere un papel protagnico y utilice recursos que quizs no est considerando por tenerlos tan cerca. Antecedentes inmediatos En los ltimos aos se han comunicado numerosos tratamientos con plasma rico en plaquetas (PRP) y factores de crecimiento (FC) autgenos. El plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) se ha utilizado por primera vez en el campo de la ciruga oral. El PRFC en los implantes dentales mejora la osteointegracin y, con ella, la estabilidad primaria en la ciruga implantolgica. En el campo de la ciruga ortopdica, numerosos autores promovieron la utilizacin del plasma rico en plaquetas y de los factores de crecimiento para regenerar las roturas tendinosas. Esta tcnica revolucionaria disminuye a la mitad el tiempo de recuperacin de los pacientes con lesiones musculares, tendinosas o fracturas seas. El procedimiento consiste en procesar sangre del paciente para obtener plasma rico en protenas (factores de crecimiento) que se coloca en la zona por tratar. La zona daada empieza a cicatrizar a partir de este momento y, a los 7 das, la cantidad de clulas que actan en la herida es 4 veces superior a la que actuara con el procedimiento normal. En el Xishan Workers Sanatorium de Pekn, China, el neurocirujano Huang Hongyun desarroll un mtodo que podra ser til en la reparacin medular, pero del que no se conocen ni el mecanismo de accin ni los efectos adversos. Huang Hongyun afirma que este mtodo puede reparar un dao en la mdula sea mediante clulas procedentes de fetos abortados, inyectadas directamente en la mdula y el cerebro del paciente. Segn este autor, estas clulas son muy especiales, porque pueden mostrar distintos factores de crecimiento y cambiar su propio entorno, lo cual facilita la recuperacin de las neuronas y las fibras nerviosas. Hace unas semanas, el Instituto Oftalmolgico de Alicante, Vissum, present una tcnica novedosa para regenerar los tejidos en la superficie ocular. Cincuenta y ocho pacientes recuperaron la visin gracias a una solucin oftlmica

preparada con la sangre del paciente, que favorece la regeneracin de los tejidos daados. Esta solucin est compuesta por unas protenas, denominadas factores de crecimiento, que actan como mitgenos favoreciendo localmente la proliferacin, la migracin y la diferenciacin de las clulas corneales. En Per, Hernndez y Rossani estn empleando exitosamente el plasma rico en plaquetas como inductor de reparacin en la paniculopata edematofibroesclertica. Finalmente, un estudio realizado en la Universidad de Stanford y publicado en Nature sienta las bases para aislar molculas del sistema circulatorio, que mejoran los procesos regenerativos. Animales de experimentacin de ms edad expuestos al sistema circulatorio de otros ms jvenes han mejorado su regeneracin muscular y heptica. Segn los expertos, factores actualmente no identificados en el sistema circulatorio permiten la regeneracin de tejidos en jvenes o inhiben este proceso en los animales de ms edad. Estos resultados indican que se podran aislar molculas del sistema circulatorio para preservar la juventud. Introduccin Se sabe que el envejecimiento cutneo se produce por degradacin celular o de la matriz intercelular, disminucin de la vascularizacin, disfuncin de los anejos cutneos, atrofia grasa, atrofia o relajacin muscular y contraccin muscular repetida. En estos fenmenos intervienen unos factores fundamentales, el paso inexorable del tiempo y la gentica, a travs de un conjunto de mecanismos moleculares y celulares propios del envejecimiento. Tambin se conocen una serie de factores concurrentes, como la exposicin al sol, las enfermedades (generales o cutneas), la situacin hormonal, la nutricin, la evolucin ponderal, las medicaciones, los hbitos txicos y los cuidados cosmticos. Consecuentemente y segn cada individuo, aparecen los signos ms evidentes del envejecimiento, como las arrugas, las discromas y la ptosis, y otros menos evidentes, como la textura, el tacto, el tono, el color, el brillo y la luminosidad, que globalmente son determinantes. Frente al envejecimiento cutneo, como probablemente frente a cualquier deterioro esttico, nos planteamos cuatro grandes grupos de tratamientos: los preventivos, los restitutivos, los curativos y los paliativos. En este artculo nos centramos en los tratamientos restitutivos, que definimos como un conjunto de procedimientos para restablecer (a la normalidad) el metabolismo y el funcionalismo cutneos. El ms importante de stos es la bioestimulacin. Bioestimulacin La bioestimulacin es un conjunto de procedimientos para activar biolgicamente las funciones anablicas del fibroblasto, fundamentalmente, la produccin de colgeno tipo III, elastina y cido hialurnico a partir de sus precursores, prolina, lisina y glucosamina, respectivamente (Fig. 1).

Figura 1. Activacin del fibroblasto La activacin adecuada del fibroblasto produce las protenas conocidas como factores de crecimiento y, en menor medida, los monmeros del cido hialurnico derivados de su degradacin por las hialuronidasas. Para esto resulta fundamental:

a) El mantenimiento de un pH fisiolgico (7,2) para conservar el estado sol (lquido) de la matriz intercelular. Slo as se pueden asegurar los intercambios celulares adecuados; la hipertermia local fisiolgica (36,8-37,2C) que permite la mxima velocidad de las reacciones biolgicas; y b) El control de los radicales libres, que no debieran superar las 200-280 U. Carr. Por lo tanto, los objetivos fundamentales de nuestra propuesta son: 1. Procurar la disponibilidad de precursores; 2. Activar el fibroblasto; 3. Mantener el pH fisiolgico tisular y un nivel adecuado de radicales libres; y 4. Calentar fisiolgicamente los tejidos por tratar. Farmacoterapia oral bsica De estas primeras consideraciones deriva la importancia de un tratamiento farmacolgico con precursores biolgicos y con antioxidantes. Respecto de los precursores biolgicos, recomendamos, como Ceccarelli (Italia), la endomodulacin. La endomodulacin se basa en la suplementacin con sustratos y enzimas, que permite optimizar la formacin de productos de reaccin, pero no en exceso. Prescribimos a nuestros pacientes una frmula con prolina, valina, leucina, isoleucina, arginina, ornitina, cinc, manganeso, piridoxina, nicotinamida, vitamina C y silicio. Respecto de los antioxidantes hemos diseado una frmula especfica, con coenzima Q-10 (ubiquinona), equincea, levadura de cerveza, aceite de borraja, extracto de ginseng, aceite graso omega-3, vitaminas E y C y cido lipoico. Bioestimulacin con precursores por va intradrmica Skin B es un producto diseado por Ceccarelli que contiene aminocidos, glucosamina, coenzimas biolgicas y fragmentos de cido hialurnico (monmeros, con la misin de activar al fibroblasto) a un pH de 7,2 para mantener, como corresponde, el pH fisiolgico en la dermis. Recientemente ha obtenido la marcacin CE como dispositivo mdico de la clase III. Realizamos con Skin B una infiltracin intradrmica en unos puntos perfectamente definidos, desde los cuales se sabe que se produce una difusin suficiente para la cara y el cuello. Se infiltra hasta 0,5 cm3 de la solucin en cada punto (Fig. 2). Realizamos una sesin semanal durante 4 semanas; despus 2 3 sesiones quincenalmente y, finalmente, una sesin cada 30-40 das como mantenimiento.

Figura 2. Terapia intradrmica con precursores Bioestimulacin con factores de crecimiento autgenos . Segn los trabajos de otros autores, los FC son pequeos fragmentos proteicos biolgicamente activos del grupo de las citocinas. stas se unen a los receptores de membrana para activar (o inhibir) las funciones celulares y determinan la regeneracin o el desarrollo celular especfico del tejido donde se ubican. Los FC son mediadores biolgicos que regulan funciones esenciales en la regeneracin/reparacin tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migracin celular

dirigida: atraer clulas); mitosis (divisin celular); angiogenia; proliferacin, diferenciacin y regulacin celular; sntesis de matriz EC. Debemos aprovechar entonces la actividad teraputica de los FC (Tabla 1), que pueden producir y almacenar mltiples clulas y tejidos: plaquetas, fibroblastos, osteoblastos, rin, glndulas salivares, glndulas lagrimales, etctera. Nos hemos centrado en las plaquetas, dado que son relativamente fciles de obtener y, adems, transportan otras protenas tiles en la regeneracin y reparacin tisular, unas procedentes de su clula precursora (megacariocito) y otras plasmticas capturadas por endocitosis en el torrente circulatorio.

Tabla 1. Actividad de los FC plaquetarios (adaptado de E. Anitua) Investigacin experimental Evaluamos la capacidad biolgica de los FC plaquetarios en infiltracin intradrmica a fin de utilizarlos posteriormente en el tratamiento. Nadie dudaba de su utilidad para reparar y regenerar, pero no se saba qu sucedera en ausencia de lesin, particularmente si se los infiltraba intradrmicamente. Respetando el RD 223/1988 sobre proteccin de los animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos, se estudi a perros durante un ao, con protocolos estrictamente definidos y controlados. Se efectuaron extracciones de sangre, se obtuvieron los concentrados de plaquetas, que se reinyectaron, y se realizaron los estudios histolgicos. Los resultados fueron determinantes: 1. La proliferacin fibroblstica aument debido a la infiltracin intradrmica de PRP en ausencia de lesin previa. 2. La sntesis de colgeno tipos III y IV, no cicatricial, y los componentes de la sustancia fundamental aumentaron (Fig. 3). 3. Los resultados anteriores podran indicar una estimulacin del proceso fisiolgico de regeneracin drmica en ausencia de lesin previa, es decir, regeneracin (tejido nuevo, idntico al original, y funcional) pero no reparacin (desarrollo de una cicatriz).

Figura 3. Abundancia de colgeno tipo III y IV en la biopsia de 9 meses

Obtencin de plasma rico en plaquetas Evaluamos las posibilidades reales de obtener plasma rico en plaquetas (PRP) y, a partir de ste, los FC que nos interesan. Un sistema para obtener PRP debe: 1. Realizarse con pequeos volmenes de sangre (20-30 cm3), es decir con extracciones equivalentes a las necesarias para una analtica compleja 2. Permitir que aumenten las concentraciones basales de plaquetas (150.000- 350.000 x mm3) al menos 3 4 veces y que este incremento sea sistemtico y reproducible 3. Asegurar la viabilidad plaquetaria 4. Permitir una relacin constante entre el conteo de plaquetas y los factores de crecimiento obtenidos posteriormente. A continuacin, nos referimos a los trabajos del doctor Eduardo Anitua (Vitoria, Espaa), a quien debemos considerar uno de los pioneros en el desarrollo de sistemas para la obtencin de PRP y en la utilizacin teraputica de los FC. Coincidimos con este autor en que, generalmente, lo ms simple es lo ms eficaz, si se hace bien. Hemos desarrollado un protocolo de extraccin sangunea, cuidado y obtencin de PRP, que es adecuado y suficiente. Lo describiremos en la segunda parte de este artculo (Fig. 4). El problema de cualquier sistema es la variable humana implicada. Como en tantas ocasiones, la tecnologa puede ayudar a minimizar las complicaciones derivadas de esta variable. En la actualidad, hay al menos seis sistemas patentados para la obtencin de PRP.

Figura 4. Centrfuga Selecta Centro-4 (que nosotros utilizamos). Obtencin de los factores de crecimiento autgenos Una vez obtenido el PRP, es fundamental lograr la liberacin completa y eficaz de los FC y del resto de las protenas plaquetarias, para lo cual se necesita reproducir el proceso natural de la coagulacin, conocido como desgranulacin de las plaquetas, que ocurre espontneamente en caso de lesin del endotelio vascular (Fig. 5).

Figura 5. Plaquetas activadas

Despus de extraer unos 20 cm3 de sangre venosa cuidadosamente en tubos con un anticoagulante especial, se procede a una centrifugacin protocolizada. ste es uno de los elementos fundamentales de todo el procedimiento, como hemos explicado antes. Al centrifugar se obtiene la separacin de las diferentes fracciones de la sangre (estricta, si el procedimiento se ha realizado adecuadamente). Los hemates se concentran en el fondo del tubo; las plaquetas, por encima, en abundante plasma; y los leucocitos, en la zona intermedia (Fig. 6).

Figura 6. Fraccionamiento sanguneo despus de la centrifugacin Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemos insistir en ello), la mayor concentracin de plaquetas estar en la zona prxima a los hemates. ste es el autntico PRP que vamos a utilizar. Para lograr la desgranulacin de las plaquetas, debemos proceder a su activacin con cloruro clcico en concentracin ptima. Invertimos con esto lo que previamente hicimos con el anticoagulante que impidi la coagulacin, quelando los iones calcio. Al final de este procedimiento, que describiremos en la segunda parte de este artculo, se obtiene el plasma rico en factores de crecimiento autgenos. Tratamiento con PRFC En el mbito de la medicina cosmtica y esttica, conocemos cuatro formas de utilizar el PRFC: 1. Terapia tpica (en forma de cogulo plaquetario) para reparacin cutnea. 2. Terapia subdrmica (infiltracin con adipocitos) para relleno de surcos o cicatrices deprimidas, para remodelacin local o para reparacin en paniculopata edematofibroesclertica (celulitis). 3. Terapia intradrmica (a modo de mesoterapia) para bioestimulacin cutnea, que nosotros hemos propuesto. 4. Terapia tpica despus de la exfoliacin qumica (por pulverizacin) para bioestimulacin cutnea, que tambin hemos propuesto nosotros (Fig. 7).

Figura 7. Terapia tpica por pulverizacin

Terapia intradrmica con PRFC A partir de nuestras investigaciones experimentales y nuestras observaciones clnicas, proponemos dos sesiones anuales (una en caso de pacientes jvenes con envejecimiento leve), en las que se realicen infiltraciones intradrmicas en toda la cara y el cuello: depsitos de 0,01-0,02 cm3, distanciados a 1 cm. En la segunda parte de este artculo, comentaremos el desarrollo y los pormenores de las sesiones (Fig. 8). Si es necesario, al menos diez o quince das antes, realizamos una exfoliacin superficial-media y una sesin de terapia tpica por pulverizacin una vez producida la desepidermizacin. En la segunda parte de este artculo, presentamos el protocolo completo y la combinacin de nuestro procedimiento con otros, como la microdermoabrasin controlada y continuada, la dermocosmtica general y especfica, etctera.

Figura 8. Terapia intradrmica con PRFC Hipertermia local fisiolgica Lo ms fisiolgico para la bioestimulacin es: 1. Lograr una temperatura conveniente en el tejido diana, en este caso la dermis; la ideal es 36,8-37,2C, porque determina la mayor velocidad de las reacciones biolgicas. 2. Mantener esta temperatura el mayor tiempo posible. Logramos esto mediante el mtodo Indiba (Fig. 9), que permite transformar una energa fra de alta frecuencia relativa (0,5 Mhz) en temperatura interna (similar a la fiebre), por efecto Joule. Los resultados logrados son: 1) Un aumento de la circulacin arterial (vasodilatacin), que aumenta la oxigenacin y disminuye la acidez de los tejidos. 2) Un incremento del drenaje venoso, con aumento de la reabsorcin de los catabolitos y disminucin del edema en superficies con procesos inflamatorios. 3) Un incremento de la permeabilidad de la membrana celular, lo cual facilita los intercambios metablicos. 4) Una estimulacin del sistema inmunitario y una disminucin de los radicales libres.

Figura 9. Equipo de hipertermia local fisiolgica

Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Como ya indicamos al principio, la indicacin fundamental de la bioestimulacin es el envejecimiento cutneo y sus signos generales. Siempre se debe considerar la conveniencia de asociar tratamientos complementarios, si se estiman necesarios. Las contraindicaciones son: 1) las de los procedimientos y/o productos (frmacos, cosmticos, etc.) empleados y 2) las expectativas desmesuradas o de un tratamiento correctivo. Las complicaciones podran ser: 1) la contaminacin del material biolgico y, por lo tanto, el riesgo de infeccin y 2) las de los distintos tratamientos que configuran el protocolo propuesto. Evaluacin de resultados La evaluacin es fundamentalmente subjetiva. El 95% de los pacientes se manifiesta satisfecho con las mejoras en el aspecto, la textura, la tersura, el tacto, el tono, el brillo, la luminosidad, etc. de la piel tratada. Los resultados se pueden objetivar al medir y comparar los parmetros, como la corneometra, la higrometra o la sebometra. Actualmente, existen equipos muy sencillos para esta evaluacin. Asimismo, podemos recurrir a la microfotografa de relieves, pero este procedimiento es mucho ms sofisticado, ya que la toma de las impresiones cutneas requiere aprendizaje y la evaluacin es siempre externa. Conclusiones Creemos sinceramente estar frente a una posibilidad teraputica revolucionaria, de la que apenas empezamos a constatar los resultados. A partir de la experiencia clnica en campos diferentes de la medicina (lesiones seas, musculares y tendinosas, quemaduras, lceras, injertos cutneos, etc.) y nuestra modesta experiencia en los primeros 50 pacientes tratados, podemos pronosticar que la bioestimulacin con PRP se convertir en uno de los pilares fundamentales para tratar el envejecimiento cutneo. En ocasiones, tenemos el mejor remedio tan cerca que nos cuesta verlo. Introduccin >> Ver I Parte

Recordemos que los objetivos fundamentales de nuestra propuesta teraputica en relacin con el envejecimiento cutneo y sus estigmas generales van a ser: 1. Activar al fibroblasto > BIOESTIMULACION 2. Procurar la disponibilidad de precursores biolgicos para la construccin de la dermis y fundamentalmente de la matriz intercelular 3. Calentar fisiolgicamente los tejidos a tratar 4. Y, en cualquier caso, mantener el pH fisiolgico tisular y un nivel adecuado de radicales libres

Bioestimulacin con factores de crecimiento autlogos Esta es la parte fundamental de nuestra propuesta teraputica: la activacin del fibroblasto mediante factores de crecimiento autlogos. Sin olvidar que dicha activacin tambin la producen los monmeros de cido hialurnico (p.e. los que forman parte de Skin B) y el dao controlado (p.e. la microdermoabrasin con cristales de corindn, de la que hablaremos ms adelante). Factores de crecimiento autlogos Partiendo de los trabajos y consideraciones de varios autores, sabemos que los factores de crecimiento (GF) son pequeos fragmentos proteicos biolgicamente activos que pertenecen al grupo de las citoquinas; y que las citoquinas se unen a los receptores de membrana para activar (o inhibir, si corresponde) las funciones celulares, determinando regeneracin o desarrollo celular especfico del tejido en el que se ubican. Algunos autores hablan de "agentes sealizadores". Existen factores de crecimiento propiamente dichos y factores de transformacin.

Factores de crecimiento propiamente dichos (GF) Son los xGF, siendo x la indicacin de la clula o tejido donde actan. Por ejemplo: PDGF (derivado de plaquetas), EGF (epidrmico), VEGF (vascular endotelial), IGF (insulnico), FGF (fibroblstico bsico) y HGF (hepatoctico) Factores de transformacin (TGF) TGF alfa: factores positivos que transforman el crecimiento celular, aumentndolo. TGF beta: factores negativos que transforman el crecimiento celular, inhibindolo.

Los factores de crecimiento son mediadores biolgicos que regulan funciones esenciales en la regeneracin/reparacin tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migracin celular dirigida: atraer clulas); mitosis (divisin celular); angiognesis; proliferacin, diferenciacin y modulacin celular; sntesis de matriz EC. Resultando evidente en ellos una actividad teraputica que debemos y podemos utilizar. Los pueden producir y almacenar mltiples clulas y tejidos: plaquetas, fibroblastos, osteoblastos, rin, glndulas salivares, glndulas lagrimales, etc. Intervienen en la comunicacin intercelular, informando a la clula:

de su ubicacin en un momento dado de las clulas que la rodean de lo que se supone que debe hacer en ese momento Proliferacin fibroblastos Quimiotaxis Sntesis matriz extracelular + + + ++ + ++ * ++ Vascularizacin * * ++

PDGF GF derivado de plaquetas TGF GF transformante EGF GF epidrmico IGF GF insulnico VEGF GF vascular endotelial

++ +/++ + -

Grfico: actividad de los factores de crecimiento plaquetarios (tomado de los trabajos del Dr. Eduardo Anitua) ++ aumenta mucho + aumenta - sin efecto efecto negativo * efecto indirecto Como hemos dicho, las plaquetas transportan algunos de los principales factores de crecimiento; lo hacen en los llamados grnulos alfa. Resultando que las plaquetas son relativamente fciles de obtener (sangre > plasma > plasma rico en plaquetas o PRP), y que adems transportan otras protenas tiles en la regeneracin y reparacin tisular, procedentes unas de su clula precursora (megacariocito) y otras plasmticas capturadas por endocitosis en el torrente circulatorio, centramos nuestro inters en ellas. Para su posterior aplicacin teraputica, quisimos evaluar personalmente la capacidad biolgica de los factores de crecimiento plaquetarios en infiltracin intradrmica. De su utilidad en la reparacin y regeneracin, cuando existe un dao tisular, nadie dudaba. Pero qu sucedera en ausencia de lesin y particularmente si se les infiltraba intradrmicamente? Estudio experimental Con la aprobacin de la Comisin Hospitalaria de Investigacin del Hospital Gmez Ulla, y cumpliendo con el RD 223/1988, de 14 de marzo, sobre proteccin de los animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos, el Dr. J. Antonio Gonzlez-Nicols investig durante un ao en un modelo animal, con protocolos estrictamente definidos y controlados. Se practicaron las correspondientes extracciones de sangre, se obtuvieron los concentrados de plaquetas, y estos se reinyectaron; y se realizaron los estudios histolgicos procedentes. Los resultados fueron determinantes: 1. La infiltracin intradrmica de PRP en ausencia de lesin previa determin un incremento de la proliferacin fibroblstica 2. Se apreci un incremento de la sntesis de colgeno de los tipos III y IV, no cicatricial, y de los componentes de la sustancia fundamental 3. Los efectos anteriores pueden ser indicativos de una estimulacin del proceso fisiolgico de regeneracin drmica en ausencia de lesin previa. Es decir, regeneracin (que significa tejido nuevo, idntico al original, y funcional) que no reparacin (que representa simplemente el desarrollo de una cicatriz). Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento As las cosas, evaluamos las posibilidades reales de obtener un plasma rico en plaquetas (PRP), y a partir de l los factores de crecimiento (PRGF) que nos interesan. Los requisitos fundamentales que pedimos a un sistema de obtencin de PRP son: 1. Que pueda realizarse con pequeos volmenes de sangre, es decir con extracciones equivalentes a las necesarias para una analtica compleja (20-30 cc) 2. Que permita incrementar las concentraciones basales de plaquetas (150.000-350.000 x mm3) al menos 3 4 veces; y que este incremento sea sistemtico y reproducible. Siendo que todos los estudios clnicos considerados apuntan que slo a partir de esas concentraciones resulta significativamente aumentada la actividad (induccin de proliferacin celular en cultivos) respecto de las concentraciones basales 3. Que asegure la viabilidad plaquetaria

4. Y que permita una constante relacin entre el contaje de plaquetas y los niveles de factores de crecimiento obtenidos posteriormente Aqu, como poda haber sido en cualquier otro apartado de este trabajo, hemos de referirnos a los trabajos del Dr. Eduardo Anitua (Vitoria - Espaa), al que debemos considerar uno de los pioneros en el desarrollo de sistemas para la obtencin de PRP, y en la utilizacin teraputica de los factores de crecimiento. Como l, estimamos que, casi siempre, lo ms simple es lo ms eficaz, si se hace bien. Y hemos desarrollado un protocolo propio de extraccin sangunea cuidadosa y obtencin de PRP, que consideramos idneo y suficiente; lo describiremos ms adelante. Una vez obtenido el PRP, la cuestin fundamental ser lograr la liberacin completa y eficaz de los factores de crecimiento, y del resto de protenas plaquetarias. Para ello ser necesario reproducir el proceso natural de la coagulacin que determina lo que se denomina desgranulacin de las plaquetas, y que espontneamente ocurre en caso de lesin del endotelio vascular. Obtencin del PRP Ahora vamos a considerar la obtencin conveniente del plasma rico en plaquetas (PRP), en las condiciones que hemos establecido. Segn nuestro criterio, todo el proceso debe desarrollarse: 1. 2. 3. 4. 5. Mediante un mtodo sencillo Con instrumentacin mnima En poco tiempo (es decir, ante el propio paciente) En el propio Centro Mdico Con seguridad y eficacia

Preconizamos una pequea y cuidadosa extraccin de sangre (no ms de 20 cc), con anticoagulante ideal (citrato sdico al 3'8%) en la proporcin de 9 a 1 (9 cc de sangre + 1 cc de citrato sdico). El citrato sdico es un quelante de los iones Ca (por eso impide la coagulacin), pero no altera los receptores de membrana de la plaqueta, y eso determina la reversibilidad del proceso (al aadir Ca, en forma de cloruro). Para la extraccin sangunea, aconsejamos el sistema Venosafe de Terumo, porque: a) basta 1 sola puncin con palomita (Palomita Terumo MN-SVS21BQ18) b) la extraccin se produce por vaco en tubos colectores de 4'5 ml, que ya tienen incorporado el citrato sdico en la proporcin exacta respecto de la cantidad exacta de sangre que ser extrada por la accin del vaco (Tubo Terumo VT-050SBCS) c) pueden obtenerse mltiples tubos (bastan cuatro tubos, pero por precaucin es aconsejable obtener seis) d) no se producen movimientos de la aguja (que supondran molestias para el paciente y/o posibilidad de salida de vena) e) la extraccin puede ser "asistida" (a cuatro manos: p.e. las del mdico y las de su auxiliar). Habitualmente, para el procedimiento de bioestimulacin cutnea en cara y cuello, son suficientes 4 tubos de 4'5 ml; si se precisa mayor cantidad de material teraputico, se pueden obtener 6, 8, 10 ms tubos (siempre una cifra par, lo cual permitir equilibrar la centrfuga).

Ahora se procede a una centrifugacin protocolizada; aqu reside uno de los elementos fundamentales de todo el procedimiento. Con la centrifugacin se obtiene la separacin (estricta, si el procedimiento se ha realizado adecuadamente) de las diferentes fracciones de la sangre. En el fondo del tubo se habrn concentrado los hemates y, por encima, en abundante plasma estarn las plaquetas; en la zona intermedia, los leucocitos. Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemos insistir en ello), la mayor concentracin de plaquetas estar en la zona prxima a los hemates; ste es el autntico plasma rico en plaquetas (PRP) y es el que vamos a utilizar. Las variables de la centrifugacin son: por una parte, la velocidad y el tiempo, que las establece el mdico; y por otra, el factor G, que es propio de cada centrfuga. La consideracin de este factor G (que slo el fabricante puede proporcionarnos) resulta fundamental para homologar un sistema de trabajo ideal. Nosotros slo trabajamos con las centrfugas Centro-4 de Selecta y Omnigrafter-I de Proteal; y nuestros protocolos slo estn validados para ellas. Centrifugamos, una sola vez, a 1500 rpm (revoluciones por minuto) durante 8 minutos. Y a temperatura ambiente (alrededor de 21-22C). Aunque, por el momento, nosotros optamos por el procedimiento ms simple, que es el que estamos describiendo, cabe referirse a la existencia en el mercado de equipos y materiales, ms o menos sofisticados, pero en cualquier caso especficamente diseados y algunos incluso homologados (FDA y/o CE) para la obtencin de plasma rico en plaquetas y para su utilizacin clnica. He aqu la lista de los que conocemos: - PRGF SYSTEM de BTI - SmartPReP 2 de HARVEST - GPS System de BIOMET - PCCSII de IMPLANT INNOVATIONS IBERICA - PRP de CURASAN - SECQUIRE de PPAI MEDICAL - VIVOSTAT de VIVOLUTION - DISPRAS MESOPRAS de PROTEAL Tras completarse el proceso de centrifugacin se habr producido la separacin de las fracciones de la sangre, resultando la mxima concentracin de plaquetas en la fraccin plasmtica inferior, la ms cercana a la serie roja: al menos 3 4 veces la concentracin plasmtica (en condiciones experimentales y con procesos ms complejos, hasta 10 12 veces). A esta fraccin, que representa una tercera parte del total, se la considerar PRP (plasma rico en plaquetas). Y siempre teniendo en cuenta que, incluso dentro de la fraccin PRP, la concentracin plaquetaria desciende de forma espectacular conforme nos alejamos de la serie roja. Las otras dos fracciones se considerarn PP (plasma con plaquetas) y PPP (plasma pobre en plaquetas). Siempre deber despreciarse aquel tubo en el que se observe un plasma no claro (tincin rojiza). Probablemente se habr producido un defecto de manipulacin o una hemlisis no deseada.

Bibliografa

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