Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares

Despacho n. 16415/2003 (II srie) D.R. n. 193 de 22 de Agosto, com as alteraes do Despacho n. 266/2006 do Alto Comissrio da Sade, publicado no DR, II Srie, nmero 9, de 12 de Janeiro

MINISTRIO DA SADE DIRECO-GERAL DA SADE

Introduo O sofrimento e os custos causados pelas doenas cardiovasculares, deram-lhes uma marcada preponderncia, de tal forma que estas doenas se podem considerar, hoje, como verdadeiras doenas sociais: doenas com gnese e com repercusso sociali. As doenas cardiovasculares, nomeadamente o acidente vascular cerebral (AVC) e a doena coronria (DC), com o seu carcter multidimensional e as suas graves consequncias, negativas e directas, para o cidado, para a sociedade e para o sistema de sade, determinam que sejam encaradas como um dos mais importantes problemas de sade pblica, se no o mais importante, que urge minorar. Por este facto, a abordagem destas doenas justifica uma actuao planeada e organizada ao longo de todo o sistema de sade, atravs de um Programa Nacional que tente no apenas evitar estas doenas e reduzir as incapacidades por elas causadas como prolongar a vida. No entanto e decorrendo do facto dos aspectos cientficos e tcnicos terem progredido, um Programa, como o que agora se apresenta, visa objectivos mais ambiciosos, ultrapassando a preocupao em prolongar a vida, ou seja, promovendo a sade, prolongando a vida activa, comprimindo a morbilidade para o fim da vida e, ainda, melhorando a qualidade de vida em todas as fases da histria natural de evoluo destas doenasii. As doenas cardiovasculares, nomeadamente os AVC e a DC ou doena isqumica do corao (DIC), so a principal causa de mortalidade em Portugal, tal como se verifica em muitos pases ocidentais, sendo considerada, no entanto, das mais elevadas da Europa e do Mundoiii. Estas doenas so responsveis por perto de 50% das mortes ocorridas em 1999 (42 998 num total de 100 252 mortes)iv, contando-se, tambm, entre as principais causas de morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos na populao portuguesav . Estas doenas so, assim, a principal causa de morte em Portugal em ambos os sexos (39% de todos os bitos observados em 1999). Observa-se, no entanto, uma tendncia decrescente a nvel nacional e em todos os grupos etrios, sendo que 52% destes bitos correspondem a doenas cerebrosvasculares e 22% a doena isqumica do coraovi.

Quadro I Mortalidade por grupo etrio por Doenas do Aparelho Circulatrio

(Causa de morte por 100 000)

1996 1999 Mulheres Homens Mulheres Homens Grupo etrio entre os 20 44 anos de idade 9,2 22,8 9,5 22,8 Grupo etrio entre os 45 64 anos de idade 109,2 262,0 98,5 223,9 Grupo etrio acima dos 64 anos de idade 2 629,5 2 851,3 2 390,7 2 585,2
Fonte: DEP, DSIA, DGS

As taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares tm, tambm, vindo a diminuir em Portugal, mas, apesar do notvel decrscimo observado, somos ainda o Pas da Unio Europeia que apresenta a taxa de mortalidade mais elevada para esta causa de morte. Observou-se, tambm, um decrscimo das taxas de mortalidade por doena isqumica cardaca, mas menos pronunciado do que o verificado nas doenas cerebrosvascularesvii. Quadro II Mortalidade por Doenas do Aparelho Circulatrio
(Causa de morte por 100 000)

1996
UnioEuropeia Portugal Mortalidade antes dos 65 anos de idade por Doena Isqumica Cardaca

1999
UnioEuropeia Portugal

26,9
Mortalidade antes dos 65 anos de idade por Doenas Cerebrovasculares

20,5*

24,8*

18,7

9,5
Fonte: DEP, DSIA, DGS * 1988

22,9*

9,2*

19,7

Se tivermos em considerao que cerca de 17% da populao portuguesa refere ser hipertensaviii (30% em rastreios realizados), que cerca de 19% da populao com idade igual ou superior a 10 anos refere ser fumadora de mais de 20 cigarros por diaix e que 50% da populao portuguesa apresenta excesso de pesox, sendo Portugal o pas da Unio Europeia que mais consome calorias por dia e em que menos se anda a pxi, torna-se prioritria a reviso dos normativos tcnicos, emitidos pela Direco-Geral da Sade em 1989, sobre a abordagem do controlo da hipertenso arterial (HTA).

O reconhecimento das doenas cardiovasculares como a principal causa de morte no Pas e o seu lugar cimeiro entre os internamentos hospitalares, confirma a hiptese de que a prevalncia da HTA elevada e o seu controlo insuficientexii. Para alm do objectivo principal de melhor controlo da presso arterial, importa agora considerar, tambm, a abordagem integrada de outros factores de risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular igualmente importantes, como o tabagismo, a dislipidmia, a diabetes, o abuso de lcool, o sedentarismo, a obesidade ou o stress excessivo. A elevada prevalncia nacional dos factores de risco das doenas cardiovasculares obriga a que se tenha uma especial ateno sua efectiva preveno, deteco e correco, tendo em ateno que o conceito subjacente a este termo aglutina no apenas as aces que evitam a perda da sade mas, tambm, todos os cuidados que promovem a sua recuperao. Obriga, ainda, adopo de medidas integradas e complementares que potenciem, na populao portuguesa, a reduo dos riscos de contrair estas doenas, a concretizao do seu rpido e adequado tratamento e a tomada de medidas de preveno secundria que reduzam a sua recorrncia. O desenvolvimento das cincias da sade veio demonstrar que a morte ocorrida em idades precoces, no mundo ocidental, no se deve a uma fatalidade do destino mas a doenas causadas, ou agravadas, pela imprevidncia, ou pela ignorncia, das causas reais que a elas conduzem. Portugal , ainda, o Pas da Unio Europeia com mais elevada taxa de mortalidade por AVCxiii, favorecida pela alta prevalncia da HTA, insuficientemente diagnosticada e tratada, pelo desvirtuamento da nossa tradicional dieta mediterrnica e pelo tabagismo no controlado em homens e mulheres de meia idade e em aumento nas jovens. Acresce a tendncia de aumento do abuso de lcool e da ingesto de calorias alimentares, que agravam o excesso de peso, favorecendo, cada vez mais, a obesidade e a diabetes tipo 2, os quais, por sua vez, contribuem para o aumento da morbilidade cardiovascular e mortalidade precoce. O somatrio de comportamentos de risco agravado pela falta de actividade fsica diria, ligada ao uso exagerado de transportes e de longos perodos em frente da televiso, que tornam o sedentarismo mais um factor de risco cardiovascular. Por outro lado, a DIC e os enfartes do miocrdio, apesar da baixa taxa de mortalidade observada no nosso Pas comparativamente a outros pases europeus, devem continuar a ser uma preocupao para o nosso sistema de sade, dada a perspectiva de crescimento da sua incidncia, apontada internacionalmente, at ao ano 2025.

Apesar de, hoje em dia, grande parte da populao ter memorizado a necessidade de introduzir alteraes nos seus comportamentos de risco, continua a recusar fazer correces alimentares, como reduzir o sal, as gorduras e as calorias. Continua, de facto, a recusar deixar de fumar ou reduzir o lcool, a no controlar os nveis de colesterol e de acar no sangue e continua a no se submeter a exames peridicos de sade, os quais so mandatrios, principalmente quando existe risco gentico ou confirmao de histria familiar de doena cardiovascular ou de morte precoce. Cabe, assim, no apenas aos servios de sade, sejam centros de sade ou hospitais, mas, por ser um imperativo de natureza tica, a todos os agentes informativos e educativos da populao, esclarec-la da forma como pode cada pessoa escolher, adaptar e assumir, as opes mais saudveis e desejveis dentro do seu prprio estilo de vida. Todos gostaramos, em boa verdade, de saber evitar a doena. Todavia, temos que aprender a lutar para vivermos com mais sade, mais bem-estar e melhor qualidade de vida, at ao fim. Da decorre uma das necessidades que justifica o presente Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, cuja aco ser potenciada se for cruzada e articulada com outros programas ou planos j existentes. Deve, contudo, referir-se que, numa expresso mais pura de preveno primordial ou primria, abrangente e integrada, multidisciplinar e intersectorial, a preveno cardiovascular deve ser antecedida por uma mobilizao geral da sociedade, expressa nas diversas polticas sectoriais, para uma luta pela promoo e preservao da sade. Esta luta deve tentar evitar, em simultneo, a maioria dos factores de risco comuns s mais prevalentes doenas no transmissveis e de evoluo prolongada e incapacitante, como , alis, defendido pela Organizao Mundial de Sade, nomeadamente atravs do Programa CINDI*, o qual, sem dvida, consubstancia, ao centrar-se na promoo da sade, a estratgia mais rentvel em termos de ganhos de sade. Atravs de uma sensibilizao permanente para a adopo de estilos de vida mais saudveis e para a preveno primordial dos factores, atitudes e comportamentos de risco cardiovascular, como, por exemplo, os erros alimentares, o uso de tabaco, abuso de lcool e o stress, como recomenda a filosofia CINDI, consegue-se, atravs da aplicao de uma estratgia populacional, preservar a sade, reduzindo a incidncia no apenas das doenas cardiovasculares, como de muitas outras doenas crnicas. A estratgia populacional compreende um conjunto de medidas destinadas populao em geral, ou a grupos sociais especficos, tendo como objectivo no apenas diminuir a prevalncia de determinados factores de risco, como

aumentar a prevalncia de factores de proteco. De facto, dever ter-se presente que grande parte dos hbitos lesivos para a sade so adquiridos durante a adolescncia e incio da idade adulta, pelo que dever ser dada uma particular ateno a este grupo etrio. Por outro lado, quer as cidades, quer os locais de trabalho, devero ser considerados como espaos privilegiados de sensibilizao para a adopo de estilos de vida mais saudveis e para a reduo de comportamentos de risco. Esta sensibilizao impe estratgias de mobilizao geral da sociedade para a promoo e preservao da sade, atravs da educao, informao e formao dirigida, em termos gerais, a todos os grupos etrios e profissionais, fazendo recurso: 1. dos meios de comunicao social nacionais, regionais e locais; 2. dos lderes de opinio; 3. dos educadores; 4. dos artistas e animadores; 5. das sociedades cientficas e associaes profissionais; 6. das associaes de doentes.
* CINDI - Countrywide Integrated Non Communicable Diseases Intervention Program. Programa criado pela OMS, na Europa, a partir da experincia inicial com as doenas cardiovasculares.

I Apresentao O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, que agora se apresenta, obriga a uma abordagem nacional abrangente e integrada que potencie na populao portuguesa, tendo em considerao as especificidades ligadas ao gnero, a reduo dos riscos de contrair estas doenas e a concretizao do seu adequado tratamento. O grande investimento na actuao preventiva, seja primria, secundria, terciria ou de reabilitao, impe um apelo especial congregao de esforos no apenas dos centros de sade e hospitais, mas, tambm, de todos os interlocutores dos servios de sade. Nesta abrangncia, principalmente dirigida s populaes-alvo e aos profissionais de sade, atravs dos servios de prestao de cuidados de sade, no podem deixar de estar includas as administraes regionais de sade, as autarquias e todos os parceiros que, regional ou localmente, possam contribuir para a obteno de ganhos em sade cardiovascular. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares pretende, assim, atravs de uma abordagem integrada, enfatizar quer a educao para a sade como a educao teraputica, enquanto processos que visam contribuir para que mulheres e homens sejam capazes de gerir a sua prpria sade de modo mais informado e, quando for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doena de forma mais autnoma. Este Programa visa, assim, a reduo global dos riscos cardiovasculares, articulando-se sobre cinco plos fundamentais: 1. melhorar a vigilncia epidemiolgica dos factores de risco e das patologias cardiovasculares; 2. promover a preveno cardiovascular, actuando especificamente sobre cada um dos factores de risco; 3. encorajar o cidado a ser responsvel pela sua prpria sade; 4. melhorar a organizao da prestao de cuidados, nomeadamente em relao ao exame peridico de sade e abordagem da dor pr-cordial e dos acidentes vasculares cerebrais; 5. promover o respeito por boas prticas clnicas e teraputicas. Embora se estime que a maioria da populao portuguesa j sabe identificar os factores de risco que mais contribuem para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, tanto a educao para a sade, como a educao teraputica,

compreendem, no contexto do presente Programa, um conjunto diversificado de aces de informao, educao, comunicao e treino, que devem ser colocadas, de forma activa, ao servio da promoo de estilos de vida favorveis sade e da luta efectiva contra aquelas doenas. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares aplicar-se-, fundamentalmente, atravs da implementao de estratgias de interveno, de estratgias de melhoria de qualidade e de estratgias de melhoria dos sistemas de informao, atravs do desenvolvimento de produtos e de aces a nvel nacional, os quais devero sofrer replicao e adequao regional e local, atravs das adaptaes e da criatividade que as caractersticas particulares, em cada local, aconselharem. Para concretizar estas estratgias a Direco-Geral da Sade elege, no mbito do presente Programa, a Sociedade Portuguesa de Cardiologia como seu interlocutor cientfico permanente, sem prejuzo de fazer recurso das necessrias colaboraes cientficas e tcnicas de outras Sociedades e Instituies, assim como de Associaes de Doentes e de Associaes de Profissionais. Estratgias de interveno - Assentam na preveno primria e secundria das doenas cardiovasculares, atravs da complementaridade entre aces populacionais e aces individuais. As aces populacionais compreendem o conjunto de medidas destinadas populao em geral ou a grupos sociais especficos, comeando pela educao para a sade e pela comunicao social, tendo como objectivo diminuir a prevalncia de factores de risco, como o tabagismo, sedentarismo ou erros alimentares, incluindo o abuso de lcool, e aumentar a prevalncia de factores de proteco, como a actividade fsica e a opo por uma alimentao saudvel. As aces individuais compreendem as especificamente dirigidas a pessoas identificadas como portadoras de factores de risco ou de doena cardiovascular, no prprio ou na famlia, e as aces, de natureza informativa, formativa e normalizadora, dirigidas aos profissionais de sade, visando melhorar a sua prtica na rea cardiovascular. As estratgias de interveno devem desenvolver-se num quadro de melhoria contnua de qualidade, que compreenda as aces de natureza organizativa e de prtica profissional que visam no apenas a melhoria de todo o processo de identificao e acompanhamento dos portadores de factores de risco e de diagnstico, tratamento, recuperao e controlo dos doentes cardiovasculares, como a melhoria dos resultados obtidos, quantificados em termos de ganhos de sade. Estratgias de melhoria dos sistemas de informao - Visam, para alm da melhoria da informao existente sobre a epidemiologia das doenas cardiovasculares, a adequao e/ou criao de sistemas de informao que permitam o acompanhamento, monitorizao e avaliao do presente Programa.

A abordagem da diabetes mellitus, outro importante factor de risco cardiovascular, no includa no presente Programa por j ser objecto de programa nacional especfico. Em alguns aspectos, contudo, podem e devem ter uma aco complementar. De modo semelhante, a preveno e controlo do tabagismo devem ser encarados, no mbito do presente Programa, como uma estratgia complementar da vasta aco desenvolvida pelo Conselho de Preveno do Tabagismo. Porque frequente, na mesma pessoa, a existncia de patologia crnica mltipla, que interage e se potncia mutuamente, indispensvel que o Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, agora criado, se desenvolva e seja aplicado numa ptica de intercepo e comunicao com programaes de servios e de cuidados de sade j existentes, principalmente com a reorganizao dos cuidados primrios de sade, com o Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitusxiv, com o Plano Oncolgico Nacional 2001-2005xv, com o Plano Nacional de Luta Contra a Dorxvi e com um futuro Plano Nacional de Cuidados Continuados Integrados. O Programa CINDI constitui, neste contexto, exemplo paradigmtico, a seguir, de integrao multidisciplinar e intersectorial. Partindo da elaborao do diagnstico actual, no Pas, da situao referente s doenas cardiovasculares, o presente Programa ser acompanhado atravs de indicadores que permitam no apenas monitorizar todo o seu processo de desenvolvimento, como o impacto por si causado, na populao portuguesa, em termos de ganhos de sade. O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares assume-se como o polo dinamizador e aglutinador dos contributos nacionais para o Heart Plan for Europe.

II - Horizonte Temporal O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, que dever se desenvolvido de forma sustentada e consistente, visa abranger um horizonte temporal de 10 anos aps a sua aprovao, sem prejuzo de eventuais correces que o desenvolvimento do mesmo, entretanto, aconselhar. III Finalidade

O Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares visa atingir os seguintes objectivos finais: Reduzir a incidncia de enfarte do miocrdio, particularmente abaixo dos 65 anos Reduzir a incidncia de AVC, particularmente abaixo dos 65 anos

Para serem atingidos este objectivos finais, ter-se-o que atingir os seguintes objectivos intermdios: Aumentar a proporo de hipertensos que se encontram diagnosticados e controlados Aumentar a proporo de diagnosticados e controlados dislipidmicos que se encontram

Aumentar a proporo de diabticos que se encontram diagnosticados e controlados Aumentar a proporo de doentes com fibrilhao auricular que se encontram diagnosticados e controlados Reduzir a prevalncia de fumadores Reduzir a prevalncia de obesos Aumentar a prevalncia de indivduos com hbitos regulares de exerccio fsico Melhorar as prticas profissionais na rea cardiovascular

IV - Factores de risco Consideram-se como principais factores de risco individuais para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, a combater no mbito do presente Programa, os seguintes: Tenso arterial elevada Dislipidmia Hbitos tabgicos

Alimentao inadequada (por ex. excesso de sal, gordura e, acar, ou carncia de vegetais e leite) Excesso de peso / obesidade Sedentarismo Diabetes Mellitus Stress excessivo

V - Populao alvo Sem prejuzo de se considerar a populao geral como populao-alvo a atingir no desenvolvimento do presente Programa, deve considerar-se prioritariamente e ab initio uma ateno mais especialmente dedicada aos portadores de factores de risco e de histria pessoal ou familiar de doena cardiovascular.

VI Estratgias de Interveno Pretende-se que o desenvolvimento do presente Programa evolua num processo de melhoria contnua de qualidade, sendo implementados, para este efeito, ciclos de melhoria de qualidade no controlo do risco cardiovascular. 1. Intensificar campanhas de informao dirigidas populao geral As campanhas de informao, sobre estilos de vida saudveis, factores de risco e sintomas precoces de situaes agudas coronrias e cerebrovasculares, devem ser promovidas pelas estruturais centrais, regionais e locais de sade e contar com a colaborao de profissionais de sade e de educao, assim como de lderes, formais e informais, de opinio. 2. Melhorar o diagnstico e tratamento da Hipertenso Arterial O diagnstico e controlo da HTA assume, em Portugal, particular importncia, uma vez que a doena cerebrovascular a primeira causa de incapacidade e morte. O tratamento da HTA visa, a curto prazo, obter a reduo e o controlo dos valores tensionais, de modo a evitar, a mdio prazo, a progresso da doena e das suas repercusses nos orgos alvo e a obter, a longo prazo, a diminuio da morbilidade e da mortalidade cardiovascular.

Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria das prticas profissionais no que se refere efectivao do diagnstico, tratamento e vigilncia do doente hipertenso, aderncia teraputica, assim como a autovigilncia e o autocontrolo da HTA e dos riscos associados. A associao da HTA diabetes mellitus e s dislipidmias, bem como a outros factores de risco vascular como o tabagismo, excesso de lcool, sedentarismo e obesidade, aumenta, de forma significativa, o risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular, tornando-se, assim, particularmente importante, para alm do diagnstico e controlo adequados dos valores tensionais, dar uma ateno especial a todos os outros riscos referidos. Para este efeito, sero adoptadas, adaptadas ou criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas, com base em consensos internacionais adoptadas pela comunidade cientfica, sobre diagnstico e tratamento da HTA, destinadas aos profissionais de sade; manual de auto-ajuda para vigilncia e controlo da tenso arterial, destinado ao doente hipertenso.

3. Melhorar o diagnstico e tratamento da Dislipidmia A relao entre as hiperlipidmias e as vrias manifestaes clnicas da doena aterosclertica est cientificamente comprovada, bem como o seu agravamento acelerado pela associao com o tabagismo, diabetes mellitus ou hipertenso arterial. De facto, a sua reduo e controlo so capazes de promover a regresso, ou pelo menos a no progresso, das placas de aterosclerose e de contribuir para a reduo da morbilidade e da mortalidade cardiovascular nos doentes dislipidmicos, de ambos os sexos, com ou sem DC, ou doena arterial em outras localizaes (cartidas, vertebrais, aorta, renais, penianas ou dos membros inferiores). Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria das prticas profissionais no que se refere efectivao do diagnstico, tratamento e controlo do doente portador de dislipidmia. Para este efeito, sero criadas ou adaptadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre diagnstico, tratamento e controlo das dislipidmias, destinadas aos profissionais de sade.

4. Prevenir e controlar o Tabagismo O tabagismo, considerado, na Unio Europeia, o factor de risco mais importante, est implicado em cerca de 50% das causas de morte evitveisxvii, metade das quais devidas aterosclerose. Os efeitos nocivos do tabaco so cumulativos, tanto em relao ao seu consumo dirio, como ao tempo de exposio. O risco particularmente elevado se a exposio se inicia antes dos 15 anos de idade, com especial destaque para as mulheres, uma vez que o tabaco reduz, significativamente, a proteco relativa aparentemente conferida pelos estrognios. No se pode esquecer, tambm, a existncia de maior risco para a concepo, gravidez, aleitamento, com consequncias no atraso de crescimento intra-uterino, prematuridade, baixo peso nascena e morte sbita do recm-nascido. O tabagismo passivo tem, tambm, um risco acrescido de DC aterosclertica, favorecendo, igualmente, a ocorrncia de outras doenas, nomeadamente osteoporose, doenas respiratrias e oncolgicas, relacionadas com o tabaco. Por outro lado, sabe-se que o ex-fumador sem DC tem um risco de ocorrncia de acidentes coronrios, ao fim de 10 anos de ter deixado de fumar, semelhante ao de um no fumador. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover no apenas a melhoria da informao sobre os malefcios do uso do tabaco como das vantagens da ajuda especfica para a desabituao tabgica, incluindo a criao de novas consultas para cessao tabgica. Pretende-se, ainda, promover e incentivar a adopo de estilos de vida saudveis e reforar a componente antitabgica nos programas de sade escolar e nos locais de trabalho, de forma a conseguir-se no apenas diminuir a incidncia de novos fumadores, como aumentar a incidncia de ex-fumadores. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre contedos programticos a utilizar na formao de profissionais de sade sobre desabituao tabgica; orientaes tcnicas sobre aconselhamento e acompanhamento de fumadores em medicina geral e familiar e sobre organizao e prtica em consultas de referncia para desabituao tabgica, destinadas aos gestores e profissionais de sade; informao sobre os malefcios do uso do tabaco, destinada populao jovem e adulta.

5. Reduzir o nmero de pessoas com Excesso de Peso / Obesidade A modificao dos hbitos alimentares ocorrida nas ltimas dcadas, com maior consumo de carne e gordura saturadas e reduo de azeite, peixe, vegetais e fruta, favoreceu o desenvolvimento de situaes que contribuem para o aumento das doenas cardivasculares e das suas potenciais complicaes. A obesidade e o excesso ponderal esto directamente relacionados com um maior risco cardiovascular, pelo conjunto de doenas e estados mrbidos que favorecem, com referncia especial para a diabetes mellitus tipo 2, contribuindo, tambm, para um acrscimo significativo da morbilidade e mortalidade por doena aterosclertica e para uma diminuio da esperana de vida. A obesidade e a sobrecarga ponderal, devido sua tendncia de aumento em todos os grupos etrios, incluindo os jovens, so problemas no negligenciveis de sade pblica. De facto, em Portugal existem cerca de 850 000 adultos obesosxviii e o nmero de pessoas com sobrecarga ponderal atinge quase metade da populaoxix. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria da informao sobre os malefcios do excesso ponderal e das vantagens de uma alimentao e nutrio adequadas e promotoras de sade, necessariamente acompanhados de reduo do consumo de lcool e efectivo aumento do exerccio fsico. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: informao sobre adequao alimentar e nutricional, destinada populao em geral e a grupos etrios especficos, como crianas, jovens e pessoas idosas; programa informtico inter-activo e pedaggico sobre adequao alimentar e nutricional, destinado no apenas a crianas e jovens em perodo de escolaridade obrigatria, como aos seus educadores.

6. Aumentar a prtica regular de Actividade Fsica O tipo de vida e o desenvolvimento econmico e social levaram a uma acentuada reduo dos nveis mdios de actividade fsica na sociedade ocidental, da qual Portugal no excepo. Aumentar a actividade fsica regular da populao, em todos os grupos etrios, uma das medidas de maior impacto e com melhor relao custo-benefcio na reduo da incidncia e da gravidade das doenas cardiovasculares.

Um estilo de vida saudvel passa, sempre, pelo combate simultneo ao sedentarismo, atravs da prtica regular, espontnea ou programada, de actividade fsica. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria da informao sobre as vantagens da actividade fsica, incentivar a prtica desportiva nos jovens, estimular a prtica regular de exerccio fsico em todas as idades e promover a participao das autarquias na criao de condies favorveis sua prtica. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: informao sobre os benefcios da actividade fsica e recomendaes sobre promoo e prtica de actividade fsica regular, destinada populao em geral e aos autarcas; programa informtico inter-activo e pedaggico sobre a prtica regular de actividade fsica ao longo da vida, destinado no apenas a crianas e jovens em perodo de escolaridade obrigatria, como aos seus educadores; concluses e recomendaes de encontros nacionais de autarcas, a realizar como sede de reflexo conjunta sobre Promoo da vida activa saudvel nas vilas e cidades.

7. Identificar portadores de factores de risco cardiovascular, atravs da realizao do Exame Peridico de Sade EPS As doenas cardiovasculares, em particular a doena cerebrovascular e a DC, so a principal causa de mortalidade e uma das principais causas de morbilidade, sendo que, na sua larga maioria, podem ser evitadas atravs de aces preventivas activas. Ao longo dos ltimos anos a evidncia cientfica tem demonstrado que muitas das atitudes dos profissionais de sade so determinantes para o sucesso de uma efectiva preveno cardiovascular. Dado o carcter multifactorial destas doenas, torna-se fundamental, na prtica profissional diria, o clculo sistemtico do risco global cardiovascular, avaliando, em cada indivduo, o seu risco cardiovascular relativo, absoluto e projectado, de forma a, atempadamente, poder ser induzida a modificao de um ou mais factores de risco. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria das prticas profissionais no que se refere efectivao do EPS, atravs da sua incluso nos critrios de qualidade assistencial a desenvolver na prtica profissional de rotina

da clnica geral/medicina familiar e medicina interna, criando, na populao, o hbito pela vigilncia regular de sade. Devero ser alvo particular desta estratgia, para alm da populao em geral, as crianas e jovens, as mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, os homens com idade igual ou superior a 40 anos e todos os indivduos com histria familiar de doena cardiovascular precoce ou morte sbita, ou factores de risco conhecidos. Para este efeito, sero criadas e divulgadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre EPS, na rea cardiovascular, destinadas aos profissionais de sade. informao sobre os benefcios do EPS, destinados populao em geral

8. Melhorar o acesso ao diagnstico e teraputica da Doena Coronria Sabe-se que cerca de um tero dos casos de enfarte do miocrdio tm evoluo fatalxx, sendo que cerca de 50% das mortes ocorrem na primeira hora de evoluo do enfarte, antes da chegada ao hospitalxxi. Sabe-se, por outro lado, que a revascularizao coronria farmacolgica (tromblise), ou mecnica (angioplastia), conseguiu fazer descer a mortalidade na fase aguda do enfarte do miocrdio, nos casos em que pode ser feita atempadamente, para menos de 10%xxii. No entanto, a teraputica de reperfuso coronria, englobando a angioplastia directa, utilizada em Portugal em apenas 41% dos doentesxxiii, o que nos coloca abaixo dos valores obtidos em outros pases europeus. O desenvolvimento nacional da Via Verde Coronria ir permitir a melhoria do atendimento dos doentes em situao de doena cardaca aguda, esperando-se que contribua, de forma decisiva, para a diminuio da mortalidade por doena cardaca isqumica em Portugal. Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria do acesso do doente vtima de dor pr-cordial rpida confirmao diagnstica e instituio da melhor teraputica, mais adequadas s sndromes coronrias agudas. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre o tratamento precoce da fase aguda da doena coronria, destinadas aos profissionais de sade;

redes de referenciao para diagnstico e teraputica, de doentes coronrios estveis ou em situao de urgncia (enfarte do miocrdio) destinadas aos profissionais de sade; normas sobre circuitos de referenciao para reabilitao aps doena isqumica aguda (enfarte do miocrdio) destinadas aos profissionais de sade; normas sobre organizao de servios, que facilitem o acesso de doentes com risco cardiovascular aos cuidados de sade, nomeadamente, consultas programadas ou exames auxiliares de diagnstico, reduo dos tempos de espera e criao de horrios de atendimento compatveis com a actividade laboral.

Ser, ainda: desenvolvida e avaliada a implementao nacional da Via Verde Coronria, coordenada pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica com o apoio do Coordenador Nacional para as Doenas Cardiovasculares; promovida a divulgao de informao, destinada populao em geral, sobre a melhor forma de utilizao da Via Verde Coronria; promovido o mais rpido acesso possvel, no mximo de uma semana, a consulta de referncia dos doentes com hiptese diagnstica de cardiopatia isqumica, colocada pelo Clnico Geral.

9. Melhorar o acesso ao diagnstico e teraputica do Acidente Vascular Cerebral O AVC constitui um problema de sade pblica, no apenas como importante causa de morbilidade e mortalidade ( a primeira causa de morte em Portugal), como pelo consumo de recursos e de encargos que ocasiona no sistema de sade e, portanto, na sociedade. A avaliao e o tratamento global dos doentes com AVC, de causa isqumica (os mais frequentes) ou causa hemorrgica, passa pelo seu diagnstico rpido e seguro, pela elaborao de lista de problemas e definio das suas prioridades, pela prestao de cuidados gerais e especficos e pela reabilitao precoce, intra-hospitalar e continuada aps a alta hospitalar. Isto s possvel atravs de um esquema organizativo especialmente dirigido ao doente vtima de acidente vascular cerebral, consubstanciado nas recomendaes para o desenvolvimento de Unidades de AVC, aprovadas, em Agosto de 2001, pela Direco-Geral da Sade e recentemente divulgadasxxiv.

Pretende-se, atravs desta estratgia, promover a melhoria do acesso do doente vtima de AVC a um rpido diagnstico e tratamento adequado, incluindo a precocidade e continuidade de reabilitao. Para este efeito, sero criadas e publicadas pela Direco-Geral da Sade: orientaes tcnicas sobre o tratamento precoce da fase aguda do AVC, destinadas aos profissionais de sade; redes de referenciao para diagnstico e teraputica, de doentes com suspeita ou fases iniciais de AVC; orientaes tcnicas sobre reabilitao no ps AVC, destinadas aos profissionais de sade; normas sobre circuitos de referenciao para reabilitao aps AVC, de forma a ser evitada a descontinuidade no processo de reabilitao.

Ser, ainda: desenvolvida e avaliada a implementao nacional da Via Verde do AVC, coordenada pelo Instituto de Emergncia Mdica com o apoio do Coordenador Nacional para as Doenas Cardiovasculares; promovida a divulgao de informao, destinada populao em geral, sobre a melhor forma de utilizao da Via Verde do AVC; promovido o acesso rpido a consulta de referncia dos doentes com hiptese diagnstica de acidente isqumico transitrio, colocada pelo Clnico Geral.

VII - Estratgias de Melhoria dos Sistemas de Informao 1. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Hipertenso Arterial A HTA e a hipertenso sistlica isolada so factores de risco, para a doena cerebrovascular, a DC, a insuficincia cardaca e outras complicaes cardiovasculares, relativamente aos quais urge conhecer o diagnstico actual da situao em Portugal. Pretende-se, atravs desta estratgia, conhecer a evoluo da alta prevalncia da HTA em Portugal, assim como conhecer a prevalncia da ocorrncia de AVC na populao hipertensa.

Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da HTA em Portugal.

2. Melhorar a informao sobre a epidemiologia do Acidente Vascular Carebral A HTA considerada normalmente (se desconhecida, mal tratada e mal controlada) a principal causa do elevado nmero de AVC existentes em Portugal, ao contrrio do que acontece na grande maioria dos pases da UE. So escassos os dados relacionadas com a prevalncia da Fibrilhao Auricular e a sua relao com o AVC. Os dados epidemiolgicos recentes sobre a HTA em Portugal, no conseguem por si s explicar a elevada prevalncia de AVC, pelo que poder a populao portuguesa ter particularidades, de ordem gentica e ou ambientais, diferentes das de outros pases europeus, sendo importante, portanto, conhecer a verdadeira situao actual em Portugal. Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, factores genticos e factores de risco, tratamento e controlo dos AVC em Portugal.

3. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Doena Coronria A HTA e os seus factores de risco so, igualmente, factores de risco para a DC. A baixa taxa de mortalidade por doena isqumica do corao paradoxal relativamente alta mortalidade verificada por doena cerebrovascular e contrria ao verificado nos restantes pases da Unio Europeia. desconhecida em Portugal a prevalncia da DC e a verdadeira incidncia das sndromes coronrias agudas, podendo as taxas de mortalidade conhecidas no traduzirem a verdadeira dimenso do problema. A confirmarem-se os dados actualmente existentes, a populao portuguesa teria particularidades, de ordem gentica ou ambientais, diferentes de outros pases europeus, sendo importante, portanto, conhecer a verdadeira situao actual em Portugal. Pretende-se, atravs desta estratgia, conhecer a prevalncia da DC em Portugal, assim como conhecer a incidncia das sndromes coronrias agudas, tratamento efectuado e suas consequncias. Para este efeito, sero:

desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da DC em Portugal.

4. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Doena Arterial Perifrica A Doena Arterial Perifrica (DAP), alm de constituir uma condio de risco para os membros inferiores, reconhecida como um importante marcador de risco cardiovascular global. Est frequentemente associada a doena aterosclertica sistmica avanada e frequentemente acompanhada de isquemia sintomtica ou assintomtica nas circulaes coronria, cerebral e visceral. Os factores de risco para o desenvolvimento de DAP so semelhantes aos da DC, com destaque para a diabetes mellitus e os hbitos tabgicos. A grande maioria dos indivduos com DAP morre por um enfarte agudo do miocrdio ou um AVC e no por uma complicao vascular local nos membros inferiores. Apenas uma pequena parte dos indivduos com DAP identificvel pelas manifestaes clnicas tpicas desta patologia, como a claudicao intermitente dos membros inferiores, mas o excesso de risco cardiovascular verifica-se mesmo nos indivduos com DAP assintomtica. O conhecimento da situao actual da DAP em Portugal cria, assim, uma grande oportunidade para intervir na preveno e no controlo das doenas cardiovasculares. Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da DAP em Portugal.

5. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Fibrilhao Auricular A Fibrilhao Auricular (FA) a arritmia crnica mais frequentemente encontrada na prtica clnica. A sua prevalncia aumenta com a idade e maior nos doentes com insuficincia cardaca ou doena valvular cardaca. A FA uma causa importante de internamento hospitalar por perturbaes do ritmo cardaco e a mortalidade nos indivduos com FA cerca do dobro da dos indivduos com ritmo sinusal normal. O risco de AVC isqumico entre duas e sete vezes maior na presena de FA, de tal modo que esta arritmia responsvel por cerca de um em cada seis AVC. O AVC atribuvel FA mais frequentemente incapacitante que o AVC atribuvel a outras causas.

O diagnstico da situao actual da FA em Portugal tem implicaes importantes para a orientao da estratgia de preveno e controlo do AVC, a manifestao vascular aguda mais frequente na populao portuguesa. Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da FA em Portugal.

6. Melhorar a informao sobre a epidemiologia da Insuficincia Cardaca A HTA e a DC conduzem inexoravelmente, na ausncia de AVC ou morte sbita, a insuficincia cardaca. Tal como em outros pases europeus, a prevalncia da insuficincia cardaca tambm aumenta, em Portugal, com a idade, constituindo certamente, nos prximos anos, um grave problema de sade pblica. Torna-se, assim, importante fazer, desde j, o diagnstico actual da situao em Portugal. Pretende-se, atravs desta estratgia, para alm de conhecer a prevalncia da insuficincia cardaca em Portugal e caracterizar os recursos existentes, a nvel intra e extra-hospitalar, para o seu diagnstico e teraputica, caracterizar as reais necessidades de acompanhamento continuado destes doentes. Para este efeito, sero: desenvolvidos estudos cientficos sobre a prevalncia, tratamento e controlo da insuficincia cardaca em Portugal.

7. Acompanhar e avaliar o Programa O acompanhamento do processo de execuo local do Programa Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Cardiovasculares, nos servios prestadores de cuidados de sade, ser efectuado pelos servios dependentes das Administraes Regionais de Sade, atravs dos seguintes indicadores por sexo: Prevalncia de hipertensos identificados Proporo de hipertensos controlados Prevalncia de dislipidmicos identificados Proporo de dislipidmicos controlados Prevalncia de fumadores identificados Proporo de fumadores sob tratamento anti-tabgico Prevalncia de doentes coronrios identificados Proporo de internamentos em Unidades de Cuidados Intensivos Coronrios

Prevalncia de doentes com insuficincia cardaca identificados Proporo de internamentos por insuficincia cardaca Proporo de utilizadores da Via Verde Coronria Proporo de utilizadores da Via Verde para o Acidente Vascular Cerebral Proporo de internamentos em Unidades de Acidente Vascular Cerebral Eventos sentinela ** no Acidente Vascular Cerebral e Doena Isqumica do Corao

A monitorizao do seu impacto nacional na obteno de ganhos de sade cardiovascular ser efectuada por uma Comisso Nacional de Acompanhamento, a criar por Despacho do Alto Comissrio da Sade, atravs dos seguintes indicadores por sexo: Incidncia de Enfarte do Miocrdio abaixo dos 65 anos Incidncia de Acidente Vascular Cerebral abaixo dos 65 anos Mortalidade anual por DC aguda Mortalidade anual por DC aguda em indivduos com idade inferior a 65 anos Mortalidade anual por AVC Mortalidade anual por AVC em indivduos com idade inferior a 65 anos Nmero de anos perdidos por DC aguda Nmero de anos perdidos por AVC

** Acontecimentos inadmissveis que obriguem determinao da sua causa

Referncias Bibliogrficas
i Pereira Miguel, Jos; A Deciso em Medicina Preventiva: Reflexes a partir das doenas aterosclerticas; (Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa 1994) ii Ibidem iii Rocha, Evangelista e Pereira Miguel, J.; Epidemiologia da hipertenso arterial em Portugal: Uma actualizao; (Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa / Instituto de Medicina Preventiva, a aguardar publicao) iv Murjal, Leonor, I. Machado e F. de Pdua; A situao de Sade de Portugal em relao aos outros pases europeus (EU 15); (Lisboa: Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva 2002) v Instituto Nacional de Estatstica: Base de dados de mortalidade 1999 vi Ministrio da Sade; Ganhos de Sade em Portugal: Ponto de Situao: Relatrio do DirectorGeral e Alto-Comissrio da Sade (Lisboa: Direco-Geral da Sade 2002) vii Ibidem viii Inqurito Nacional de Sade 1998/99 ix Ibidem x Carmo, Isabel do e al; Estudo da Prevalncia da Obesidade em Portugal; (Notcias Sociedade Portuguesa Para o Estudo da Obesidade; Janeiro/Julho 2000) xi Health and Fitness Survey; (Dublin: Institut of European Food Studies 2000) xii Rocha, Evangelista e Pereira Miguel, J.; Epidemiologia da hipertenso arterial em Portu gal: Uma actualizao; (Lisboa: Faculdade de Medicina de Lisboa / Instituto de Medicina Preventiva, a aguardar publicao) xiii Murjal, Leonor, I. Machado e F. de Pdua; A situao de Sade de Portugal em relao aos outros pases europeus (EU 15); (Lisboa: Instituto Nacional de Cardiologia Preventiva 2002) xiv Direco-Geral da Sade e Sociedade Portuguesa de Diabetologia; Dossier Diabetes: em conjunto, objectivos comuns; (Lisboa: Direco-Geral da Sade 1998) xv Dirio da Repblica I SrieB N 190 de 17/8/2001; Resoluo do Conselho de Ministros N 129/2001: Aprova o Plano Oncolgico Nacional 2001-2005 xvi Direco-Geral da Sade e Associao Portuguesa Para o Estudo da Dor; Plano Nacional de Luta Contra a Dor; (Lisboa: Direco-Geral da Sade 2001) xvii Sociedade Portuguesa de Aterosclerose; Consensus Recomendaes portuguesas para a preveno primria e secundria da aterosclerose; (Lisboa: Sociedade Portuguesa de Aterosclerose Dezembro 2000) xviii Inqurito Nacional de Sade 1998/99 xix Ibidem xx Ordem dos Mdicos; Preveno Secundria do Enfarte do Miocrdio: Recomendaes Teraputicas; (Lisboa: Ordem dos Mdicos 1999) 4 xxi Ibidem 4 xxii Ibidem 4 xxiii Morais, J.; Tromblise em Potugal: como influenciar a realidade nacional; (Revista Portuguesa de Cardiologia 1998 17 5) 431 xxiv Direco-Geral da Sade, Direco de Servios de Planeamento; Unidades de AVC: recomendaes para o seu desenvolvimento; (Lisboa: Direco-Geral da Sade 2001)