ARTIGO DE REVISO E ATUALIZAO

Desinfeco e esterilizao

Desinfeco e esterilizao
Erika de Meirelles Kalil 1 Aldo Jos Fernando da Costa 1

Os ferimentos eram lavados diariamente com uma esponja que servia a todos os pacientes. Todos esses ferimentos tornavam-se infectados. A mortalidade aps amputao era em torno de 60%. S as alas ocupadas pelas enfermarias de maternidade e cirurgia eram aquecidas e a gua que se bebia provinha diretamente do Sena. A ala da maternidade era localizada no poro e freqentemente enchentes do Sena levavam gua e lixo ao cho desta ala. A febre puerperal era comum e uma, epidmica, em 1746, matou 19 de 20 mulheres. 0 triunfo de Florence Nightingale na Crima foi bem documentado. Contra uma intrincada e hostil burocracia militar ela, convincentemente, mostrou que boas comida e gua e ambiente limpo podiam resultar em queda das taxas de mortalidade em um hospital militar Seu interesse em higiene hospitalar nunca decresceu... "Esterilizadores completaram a evoluo para uma abordagem verdadeiramente assptica - qualquer objeto a entrar em contato com o paciente deveria ser esterilizado... os dados disponveis sugeriam que cirurgias eletivas limpas poderiam ser realizadas com taxas de infeco ps-operatria entre 2 e 5%. (Trechos extrados do livro Prevention and Control of Nosocomial lnfections, Richard P. Wenzel - 1987)

Desde os primrdios das atividades referentes rea de sade, o ser humano tem-se batido com o fator infeco, sendo freqentemente derrotado. Essas derrotas, porm, vm, atravs da histria, diminuindo em nmero devido s atenes que gradualmente foram sendo dispensadas limpeza, higiene, s boas condies ambientais e alimentares, evoluindo para a desinfeco e a esterilizao de materiais hospitalares, entre outros fatores no menos importantes. Desinfeco, esterilizao e acondicionamento apropriado de lixo hospitalar tornaram-se fatores de importncia capital no tocante ao controle de infeco hospitalar, garantindo condies para a recuperao dos pacientes, bem como para

1. Residente de 2 0ano do IOT-HC-FMUSP.

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a segurana dos mesmos e das equipes de profissionais de sade envolvidas nas atividades hospitalares. Esterilizao a eliminao ou destruio completa de todas as formas de vida microbiana, sendo executada no prprio hospital atravs de processos fsicos ou qumicos. Desinfeco o processo que elimina todos os microorganismos ou objetos inanimados patolgicos, com exceo dos endosporos bacterianos. Esse processo no deve ser confundido com a esterilizao, visto que no elimina totalmente todas as formas de vida microbiana. Por definio, os dois procedimentos diferem quanto capacidade para eliminao dos esporos, propriedade inerente esterilizao. Alguns desinfetantes, os quimioesterilizadores, podem eliminar esporos com tempo de exposio prolongado (seis a dez horas). Em concentraes similares, esses mesmos desinfetantes, em perodo de exposio menor do que 30 minutos, por exemplo, podem eliminar microorganismos vivos, com exceo dos endosporos bacterianos, sendo ento denominados desinfetantes de alto nvel. Outros podem destruir bactrias vegetativas, fungos e vrus lipoflicos em aproximadamente dez minutos (desinfetantes de baixo nvel) e h os que destrem o bacilo da tuberculose e vrus hidroflicos em perodos algo superiores a 30 minutos (desinfetantes de nvel intermedirio). Feitas essas consideraes, pode-se concluir que os germicidas diferem entre si basicamente quanto ao espectro antimicrobiano e rapidez com que agem. Outro processo envolvido no controle da infeco hospitalar a limpeza, que consiste em remoo de materiais estranhos aos objetos (como sangue, fragmentos de tecidos orgnicos, sujeira, etc.) com gua, podendo-se utilizar tambm algum tipo de detergente. A limpeza deve, obrigatoriamente, preceder a desinfeco e a esterilizao. A descontaminao o processo pelo qual um objeto tem removidos os microorganismos patolgicos, tornando se seguro para ser manuseado pelos profissionais competentes. Em 1968, Spaulding props uma abordagem racional desinfeco e esterilizao, dividindo o material usado nos cuidados aos pacientes em trs distintas categorias, baseando-se no grau de risco de infeco envolvido, a saber: artigos crticos, artigos semicrticos e artigos no crticos.
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Os artigos crticos oferecem alto risco de infeco hospitalar, caracterizados pela contaminao com microorganismos elou esporos bacterianos. So includos nesta categoria o material cirrgico, os cateteres cardacos e vesicais, os implantes, os fluidos para aplicao intravenosa e as agulhas de puno. Devem ser tratados com autoclavao, com xido de etileno ou com quimioesterilizadores, se os outros mtodos forem inadequados. Os artigos semicrticos so os objetos que entram em contato com pele lesada e/ou mucosas, devendo estar livres de todos os microorganismos, com exceo dos esporos bacterianos. Pertencem a este grupo o equipamento de anestesia e de terapia respiratria, endoscpios gastrintestinais e termmetros. Necessitam de desinfeco de alto nvel, com pasteurizao mida ou germicidas qumicos, como glutaraldedo, perxido de hidrognio estabilizado, lcool etlico e compostos biclorados. Aps a utilizao de qualquer um desses mtodos, o objeto deve ser lavado com composto clorado e seco com um mtodo que no o recontamine, como ar quente filtrado, sendo depois devidamente embalado. Os artigos no crticos so os que entram em contato apenas com a pele ntegra. Seriam os lenis, os manguitos dos esfigmomanmetros, muletas, alguns utenslios de alimentao, mesas de cabeceira e mveis. Estes podem ser devidamente limpos com desinfetantes de baixo nvel, como lcool etlico ou isoproplico, hipoclorito de sdio, soluo detergente germicida fenlica ou iodoflica ou soluo detergente germicida amnica quaternria. Deve-se lembrar, no entanto, que as questes de desinfeco e de esterilizao no so assim to simples como se apresentam. necessrio considerar que existem processos inadequados para determinados tipos de material de uso hospitalar. H materiais termolbeis ou termossensiveis por exemplo. Estes, em linhas gerais, podem ser esterilizados com xido de etileno, sendo esta prtica, porm, bastante dispendiosa para o sistema hospitalar. 0 que se observa, muitas vezes, a realizao de desinfeco de alto nvel para materiais que deveriam ser esterilizados, em geral, materiais mdico-hospitalares semicrticos que foram contaminados com vrus da SIDA ou da hepatite B ou por bacilos da tuberculose; estes devem receber tratamento visando esterilizao, e no desinfeco, obrigatoriamente. Outro ponto a ser considerado so os fatores que afetam diretamente a eficcia dos germicidas. Observa-se que o nmero dos microorganismos no material a ser desinfectado acaba sendo proporcional ao tempo que o germicida leva para destru-los. A localizao desses mesmos microorganismos deve ser considerada; materiais compostos por vrias peas devem ser desmontados para que o agente germicida possa agir sobre toda a sua superfcie, no poupando os microorganismos de serem atingidos pelo mesmo. No se pode esquecer da
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resistncia inata de certos microorganismos, fato que deve ser tratado adequadamente, por exemplo, ampliando-se o tempo de exposio do material ao germicida ou escolhendo-se agente mais adequado. Outra varivel a concentrao do germicida; em geral, esta proporcional potncia do mesmo. A temperatura, o pH, a umidade relativa e o peso molecular da gua utilizada devem ser observados para que se tenha atividade tima do agente germicida. A matria orgnica, como soro, pus, sangue ou fezes, pode interferir na atividade germicida por reaes qumicas que a diminua ou a anule, ou protegendo os microorganismos como uma barreira que impede a atuao do produto sobre os mesmos. Finalmente, deve-se respeitar o tempo estipulado de contato do material com o germicida, para que este ltimo aja satisfatoriamente. Da mesma forma, nmero, tipo e localizao dos microorganismos afetam os processos de esterilizao, bem como a presena de matria orgnica, concentrao, tempo de exposio e fatores fsicos, como temperatura e umidade relativa. DESINFECO lcool So utilizados os lcoois etlico e isoproplico. So bactericidas rpidos, eliminando tambm o bacilo da tuberculose, os fungos e os vrus, no agindo, porm, contra os esporos bacterianos. Sua concentrao tima d-se entre 60 e 90% por volume, sua atividade caindo muito com concentrao abaixo de 50%. Suas propriedades so atribudas ao fato de causarem desnaturao das protenas quando na presena de gua. Observa-se tambm ao bacteriosttica pela inibio da produo de metablitos essenciais para a diviso celular rpida. So usados como desinfetante de alto nvel para alguns materiais semicrticos e para os no crticos. No se prestam esterilizao, por no apresentarem atividade contra esporos bacterianos. Os lcoois no devem ser usados em materiais constitudos de borracha e certos tipos de plsticos, podendo danific-los. Evaporam rapidamente, dificultando exposio prolongada, a no ser por imerso do material a ser desinfetado. Compostos biclorados Geralmente usam-se os hipocloritos, de sdio ou clcio, apresentando estes amplo espectro de atividade antimicrobiana, com baixo custo e ao rpida. So fatores que levam sua decomposio, interferindo em suas propriedades, temperatura, concentrao, presena de luz e pH. Acredita-se que estes produtos agem por inibio de algumas reaes enzimticas-chave dentro das clulas, por desnaturao de protena e por inativao do cido nuclico. So ativos contra bacilo da tuberculose, vrus e fungos. So geralmente usados para desinfeco de materiais no crticos.
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Formaldedo usado como desinfetante ou esterilizante nas formas gasosa ou lquida. comumente encontrado como formalina, sendo esta sua diluio aquosa a 37%. A formalina bactericida potente, fungicida, agindo tambm contra vrus, bacilos da tuberculose e esporos bacterianos. Tem seu uso limitado por se tratar de composto cancergeno. Age alcalinizando determinados grupos das protenas e das purinas. Perxido de hidrognio 0 composto bactericida, esporicida, fungicida, eliminando tambm os vrus. Agem produzindo radicais hidroxila livres que atacam a membrana lipdica, o cido desoxirribonuclico e outros componentes essenciais vida da clula. usado como desinfetante em concentrao de 3%, para superfcies no orgnicas. No usado como esterilizador, por ter atividade inferior do glutaraldedo. Compostos iodados um combinado de iodo e um agente solubilizante, ou carreador. 0 exemplo de soluo mais usada a polivinilpirrolidona iodada, que mantm as propriedades desinfetantes do iodo sem caractersticas txicas ou irritantes. 0 composto iodado penetra a parede celular dos microorganismos, rompendo a estrutura e a sntese das protenas e do cido nuclico. bactericida e virucida, mas necessita de contato prolongado para eliminar o bacilo da tuberculose e os esporos bacterianos. Usado como anti-sptico e como desinfetante de frascos para cultura de sangue, tanques de hidroterapia, termmetros e endoscpios. No adequado para desinfeco de superfcies. Glutaraldedos Dialdedo saturado, largamente aceito como desinfetante de alto nvel e quimioesterilizador. Sua soluo aquosa necessita de pH alcalino para eliminar esporos bacterianos. Age alterando os cidos desoxirribonuclico e ribonuclico, bem como a sntese protica dos microorganismos. mais comumente usado como desinfetante de alto nvel para equipamento mdico, como endoscpios, transdutores, equipamento de anestesia e de terapia respiratria e de hemodilise. Fenis Em altas concentraes, os fenis agem como veneno protoplasmtico , penetrando e rompendo a parede celular por precipitao de protenas. Em baixas concentraes, causa morte celular por inativao dos sistemas enzimticos essenciais manuteno da integridade da parede celular. So usados para desinfeco do ambiente hospitalar, incluindo superfcies de laboratrios e artigos mdico-cirrgicos no crticos. Compostos quaternrios de amnia So bons agentes de limpeza, porm so inativados por material orgnico (como gase, algodo e outros), no sendo mais usados como desinfetantes ou anti-spticos. Cada um dos
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diferentes compostos quaternrios de amnia tem sua prpria ao antimicrobiana, atribuda inativao de enzimas produtoras de energia, desnaturando protenas essenciais das clulas e rompendo a membrana celular. So recomendados para sanitarizao do meio hospitalar, como superfcies no crticas, cho, mveis e paredes. Radiao UV Radiao UV (240 a 280nm) pode inativar microorganismos, estando em processo de investigao quanto sua aplicabilidade em salas de cirurgia e em infeces de feridas em perodo ps-operatrio. Pasteurizao A proposta da pasteurizao destruir os microorganismos patognicos, sem, no entanto, eliminar os esporos bacterianos. uma alternativa para a desinfeco de equipamento de terapia respiratria e de anestesia, sendo porm menos eficiente que a desinfeco por agentes qumicos. ESTERILIZAO Esterilizao por vapor 0 vapor quente sob presso o mtodo mais usado para esterilizao de materiais mdico-hospitalares do tipo crtico. no txico, de baixo custo e esporicida. Por esses motivos, deve ser usado para todos os itens que no sejam sensveis ao calor e umidade. 0 calor mido destri os microorganismos por coagulao e desnaturao irreversveis de suas enzimas e protenas estruturais. Este tipo de processo realizado em autoclaves. xido de etileno quase que exclusivamente utilizado para esterilizao de equipamento que no pode ser autoclavado. A efetividade do processo depende da concentrao do gs, da temperatura, da umidade e do tempo de exposio. Age por alcalinizao de protenas, DNA e RNA. As desvantagens para sua aplicao so o tempo necessrio para efetivar o processo, o custo operacional e os possveis riscos aos pacientes e aos profissionais envolvidos. Apresenta potencial carcinognico e mutagnico, genotoxicidade, podendo alterar sistema reprodutor e nervoso e, ainda, causar sensibilizao aos profissionais envolvidos no processo, devendo haver superviso mdica constante nos mesmos. Esterilizao por calor seco Este mtodo reservado somente aos materiais sensveis ao calor mido. Guarda suas vantagens na capacidade de penetrao do calor e na no corroso dos metais e dos instrumentos cortantes, sendo porm mtodo que exige tempo de exposio para alcanar seus objetivos, por oxidao dos componentes celulares. Radiao ionizante Mtodo extremamente caro de esterilizao, tendo sido usado
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para tecidos destinados a transplantes, drogas, etc. Para outros artigos, perde para o xido de etileno, justamente devido a seu custo. Qumicos lquidos H vrias substncias qumicas que se prestam esterilizao quando aplicadas por perodo de seis a dez horas. So recomendadas somente para aqueles materiais que no podem ser esterilizados por calor ou xido de etileno. Filtrao usada para remover bactrias de fluidos farmacuticos termolbeis que no podem ser esterilizados de outra forma. Ondas curtas Tem-se mostrado eficaz para inativar culturas bacterianas, vrus e alguns esporos bacterianos. Deve passar por melhor avaliao para seu uso hospitalar. PRTICAS DE ESTERILIZAO As reas de processamento de material devem ser divididas, no mnimo, em trs reas: descontaminao, acondicionamento e esterilizao/armazenamento. Ao menos a rea de desinfeco deve ser separada das outras duas por barreiras fsicas, sendo a que o material ser recebido, separado e descontaminado. A rea destinada ao acondicionamento do material o ser ao material limpo, porm no estril. A rea de armazenamento deve ser de acesso restrito, com temperatura controlada (65 a 72C) e com umidade relativa em torno de 35 a 50%. A esterilizao deve ser monitorizada para que se garanta que seu objetivo foi atingido. Pode-se lanar mo de indicadores locados preferencialmente dentro da embalagem do material, e no fora da mesma, como prtica corrente. Dessa forma, pode-se garantir que qualquer que tenha sido o mtodo utilizado para a esterilizao, o mesmo atingiu o objeto dentro de seu invlucro. 0 funcionamento do equipamento de esterilizao pode ser monitorizado por fatores biolgicos, como esporos bacterianos. Os artigos que levantarem suspeita quanto ao processo de esterilizao ao qual foram submetidos devem obrigatoriamente ser considerados no estreis; por exemplo, presena de umidade dentro de uma caixa de material cirrgico submetida a esterilizao por vapor mido. Quanto ao invlucro, exigem-se algumas caractersticas, como permeabilidade ao agente esterilizante, resistncia ao calor, trao e ao manuseio, impermeabilidade a partculas microscpicas e iseno de nutrientes microbianos (amidos) e resduos txicos (corantes e alvejantes). H grande variedade

de materiais utilizados como invlucro. Quanto adequao dos mesmos aos processos de esterilizao de uso corrente:
Embalagem Vapor Algodo cru Musselina Papel kraft Papel grau cirrgico Papel laminado com polietileno Papel laminado com polipropileno Lminas de aluminio sim sim sim sim no sim no Processos Calor seco no no no no no no sim xido de etileno sim sim sim sim sim no no

CRITRIOS PARA SISTEMAS DE ESTERILIZAO 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Uso de baixas temperaturas (menos de 60C); Ser compatvel com diferentes materiais: plstico ou Ser um mtodo rpido; Ser no txico para quem o manuseia; Ser seguro aos materiais a serem esterilizados; Ser seguro ao meio ambiente; No deixar residuos no artigo; Manter atividade frente a residuos orgnicos; Diminuir a margem de erro humano. Deve ser de fcil manuseio; 10) Uso nico de esterilizante, evitando ser esta uma fonte de contaminao cruzada; 11) Ser de baixo custo operacional. REFERNCIAS
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