ENSAIO ESSAY

A FORMAO CLNICA E A PRODUO DO CUIDADO EM SADE E NA ENFERMAGEM

CLINICAL TRAINING AND THE PRODUCTION CARE IN HEALTH AND NURSING

Alcivan Nunes Vieira1 Lia Carneiro Silveira2 Tlio Batista Franco3

Resumo Este ensaio prope uma discusso sobre a clnica na prtica e na formao acadmica da enfermagem a partir de referenciais terico-conceituais situados no campo da filosofia, tendo como pistas as relaes de poder, saber e subjetividade presentes no encontro entre os sujeitos implicados com a produo do cuidado em sade e com a formao acadmica. A clnica na enfermagem foi impregnada pelo referencial biomdico, o que lhe conferiu alguns atributos que condicionaram sua prtica: a pretensa neutralidade nas relaes entre quem cuida e quem cuidado, bem como a objetificao dos sujeitos, dos problemas e das necessidades de sade que limita o olhar e as possveis intervenes elaboradas no sentido de atend-las. Nesta perspectiva, estas se pautam na compreenso da doena apenas em sua dimenso orgnica. Encontramos na filosofia espinosista a clnica como um encontro potencializador dos sujeitos, espao de recriao e ressignificao da vida. Em Epicuro, esse encontro produz tambm desvios, movimentos aversos a estaticidade e apatia. Partindo dessas concepes, entendemos que a reconstruo da prtica clnica no trabalho do enfermeiro passa necessariamente pela reconstruo das relaes entre os sujeitos envolvidos na formao e pela produo de dispositivos mobilizadores de subjetividades. Palavras-chave enfermagem; formao; clnica; cuidado.

Abstract This essay proposes a discussion on the practice and academic training in nursing based on theoretical and conceptual references in the field of philosophy, taking as cues the relationships of power, knowledge, and subjectivity in the meeting between the subjects involved with the production of health care and academic education. The nursing practice was impregnated by biomedical references, which conferred it a few attributes that have imposed limitations on it: the supposed neutrality in the relationships between those who provide care and those who are cared for, the problems and needs in health that limit the analysis and possible interventions developed in order to meet them. From this perspective, they are guided in seeking to understand disease only in its organic dimension. In Spinoza's philosophy, the clinical practice is a place that potentializes the subjects, a space to recreate and give new meaning to life. In Epicurus, this place also produces deviations, movements that are averse to changelessness and apathy. Based on these conceptions, we argue that the reconstruction of the clinical practice in nursing work should observe the reconstruction of the relationships among the individuals involved in the training and the production of devices that set subjectivities into motion. Keywords nursing; training; clinic; care.

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Introduo

O cuidado de enfermagem em todos os seus processos de trabalho mediado por uma prtica clnica que expressa a apreenso dos fenmenos da sade e da doena tanto ao nvel do sujeito como singularidade quanto como coletividade. Nos seus distintos momentos histricos (enfermagem primitiva, medieval, moderna e contempornea) percebem-se prticas clnicas que conservam como caractersticas basilares: a objetificao da doena e do sujeito que adoce; a doena percebida em uma dimenso biologicista ou mgicoreligiosa e, principalmente, a predominncia de um certo tipo de saber externo ao sujeito na relao que este estabeleceu com a enfermagem (Almeida e Rocha, 1989). Estas consideraes depreendem-se do fato de que a clnica desenvolveu-se atrelada ao aumento das intervenes institucionalizadas em sade, mediadas pela medicina; refletindo, portanto, relaes de poder e a percepo da sade e da doena em campos de saberes situados predominantemente nas cincias biolgicas. A clnica no campo da sade carrega em si uma polissemia que alberga desde uma perspectiva de interpretao de sinais e sintomas da doena situada no corpo at um plano relacional que tem nos sujeitos e nas suas existncias o ponto de partida para sua abordagem. De acordo com Bechara (2009), a palavra clnica possui os seguintes significados: a prtica da medicina, o lugar aonde vo os doentes consultar um mdico, receber tratamento ou submeter-se a exames clnicos ou radiografias. Com base em nossa vivncia docente que se desdobra em atuaes no espao acadmico da graduao em enfermagem e tambm nos servios de sade, locus das aulas prticas e dos estgios curriculares obrigatrios, percebemos que essa polissemia se apropria de semnticas referendadas na biomedicina configurando um campo de saberes e prticas institudas na dimenso de um trabalho morto (Merhy, 2005), centrado na produo de procedimentos, despotencializados e com conexo precria com os sujeitos envolvidos no processo de cuidar. Que perspectivas de clnica so possveis para o trabalho do enfermeiro alm da clnica centrada na doena e que nega o sujeito que adoece? A partir de que referenciais a enfermagem pode ressignificar a sua prtica clnica? Que repercusses esses referenciais teriam na formao acadmica? Neste sentido, propomos uma discusso sobre a clnica na prtica da enfermagem mediante outras perspectivas terico-conceituais situadas no campo da filosofia, tendo como pistas as relaes de poder, saber e subjetividade presentes no encontro entre sujeitos e os movimentos instituintes de novas lgicas e ticas.

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Por que uma perspectiva de clnica para a enfermagem?

Corroborando com Oliveira e colaboradores, Pouco se discute na literatura brasileira acerca do conceito de clnica em enfermagem. Quando se aborda este fenmeno, geralmente se faz de forma naturalizada como se clnica e abordagem da doena fossem sinnimos, como reza a prtica mdica (Oliveira et al., 2009, p. 523). Essa lacuna conceitual tem suas implicaes na formao profissional e na atuao da enfermagem nos vrios cenrios da ateno sade, e tornase visvel quando percebemos um cotidiano assistencial fragmentado em atividades rotineiras, burocrticas e verticalizadas onde as pessoas assistidas passam por um conjunto de aes que, de modo geral, representam uma linha de montagem. A linha de montagem foi concebida por Henry Ford em meados do sculo XX, representando um conjunto de trabalhadores que, organizados em srie, desempenhavam suas funes de forma independente, possibilitando um aumento na produo industrial por meio da fragmentao do trabalho em tarefas menores desenvolvidas de forma padronizada. Nela o produto que est sendo fabricado transita entre os postos de trabalho e cada trabalhador executa sua funo de forma mecnica e parcelar. Os usurios desses servios passam por uma cadeia de aes, procedimentos e protocolos onde cada profissional ao seu tempo desempenha aes at ento concebidas como cuidado de enfermagem. Sumariamente, essas aes assumem um carter pontual e fragmentado quando o sujeito em torno do qual so desenvolvidas no considerado, pois, as
(...) respostas encontradas para determinar o processo de adoecimento j esto previamente dadas e definidas por um conjunto de saberes dos quais o sujeito adoecido no fez parte da construo, muitas vezes, nem mesmo os profissionais atuantes na clnica fizeram parte dela, apenas o reproduzem (Ferigato e Ballarim, 2007, p. 55).

Da a necessidade de se ampliar essa discusso articulada aos seus saberes e prticas na perspectiva de desterritorializar os saberes e fazeres institudos e possibilitar a vigncia de linhas de fuga, de movimentos nmades rumo a um plano conceitual ainda desconhecido, em busca de novas perspectivas para a clnica em seu devir. A desterritorializao, como conceito deleuziano, compreende movimentos que nos projetam para um hibridismo conceitual fruto de uma mobilidade e do desenraizamento da realidade em que nos situamos para o plano do devir. Movimento este originado a partir de rupturas, linhas de fuga, da ordem instituda, caracterizando-o como movimento sem residncia fixa que possibilita uma ressignificao desses conceitos e dos sentidos produzidos pela sua projeo na realidade (Deleuze e Guattari, 1995).

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A mesma palavra (clnica) empregada em situaes e cenrios distintos, sendo que em sua essncia, expressa possibilidades de cuidado pautadas no referencial biomdico (Camargo Jr., 2005). Isto porque, considerando as semnticas possveis, as palavras podem se constituir em discursos enquanto expresses de sujeitos historicamente situados que delas se utilizaram para aplic-las na resoluo de problemas inerentes a esses mesmos contextos (Foucault, 2002). Quando nos reportamos sua origem etimolgica, ela
(...) vem do grego klinico, que concerne ao leito; de kline, que se refere ao repouso; e de klino, que relativo a inclinar, dobrar. Neste sentido, a clnica tem a funo de acolher e assistir (Souza, 2006, p. 127).

Representa uma atitude de voltar-se para algum e, juntamente com esse sujeito, elaborar um entendimento acerca do que se passa em uma perspectiva de considerar a subjetividade como elemento sine qua non para entender as questes relacionadas s suas existncias, sade e doena. A clnica do sculo XVII materializava-se na interseco dos saberes dos sujeitos envolvidos em prol de uma necessidade ou uma motivao qualquer ainda desvinculada da doena como foco central; passando por um processo relacional mobilizador de prticas de cuidado ainda no capturadas pela institucionalidade. Foucault expressa esse processo quando afirma: antes de ser um saber, a clnica era uma relao universal da humanidade consigo mesma: idade de felicidade absoluta para a medicina. E a decadncia comeou quando foram inaugurados a escrita e o segredo (Foucault, 1980, p. 60). De uma condio relacional e universal, a clnica foi institucionalizada e apropriada pela medicina no sculo XVII que, por sua vez, foi conformada pelas formas de poder e de saber no campo da sade erigidas sob o paradigma biomdico. Segundo Camargo Jr. (2005), a biomedicina, ou a medicina ocidental contempornea, consiste em uma corrente da racionalidade mdica que vincula sua existncia ao conhecimento produzido por disciplinas cientficas no campo da biologia articuladas aos princpios da mecnica clssica. Configura, assim, um campo de saberes e prticas da medicina pautadas na perspectiva da abordagem isolada e linear das partes constituintes do todo que o corpo humano. Subsidiada pelas cincias naturais (anatomia, fisiologia e a patologia) e centrando-se no espao hospitalar, essa prtica caracterizava-se pela predominncia do olhar sobre o corpo dessacralizado, empreendendo por meio desse olhar um processo de interpretao, demarcao e classificao das expresses da doena com o propsito de obteno da cura. O mesmo autor afirma que o encontro do corpo da doena com o corpo do homem tem uma contextualizao histrica, marcada por um perodo em

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que se registrou um grande avano no conhecimento da patologia. Determina, assim, no sculo XVIII, a definio das doenas por suas semelhanas que, por sua vez, definiam suas essncias; os rgos eram considerados como o suporte para a manifestao quantitativa de sinais e sintomas definidores das doenas organizadas em classes conforme a sua espacializao no corpo. Doenas que se assemelhavam apenas por uma manifestao ao nvel de sinais e sintomas (produo de secreo, por exemplo) estavam em uma classe, mesmo que sua localizao no corpo fosse distinta (por exemplo, a produo de catarro na infeco respiratria versus secreo vaginal decorrente de um processo patolgico qualquer). Esse pensamento imps prtica mdica a necessidade de um exmio conhecimento acerca da doena e a subtrao do doente para assegurar a eficcia se suas intervenes. Conhecimento este definido pelo entrecruzamento das sries de informaes articuladas ao plano individual. Em O Nascimento da Clnica, Foucault (1980, p. 7) atesta essa perspectiva quando relata que (...) o paciente apenas um fato exterior em relao quilo de que sofre; a leitura mdica s deve tom-lo em considerao para coloc-lo entre parnteses. Com o propsito de se constituir em um espao de recluso e tratamento dos doentes, surgiram no sculo XIX as instituies hospitalares. Antes (...) considerados morredouros, tornaram-se locais de trabalho da chamada medicina cientfica (Silva Jnior, 2006, p. 44). Foi neste espao, com a institucionalizao da doena e da cura atravs da prtica mdica intervencionista, que a clnica delimitou a apreenso dos fenmenos de sade e de doena sob uma tica biologicista e medicalizadora. Materializava-se em abordagens dos fenmenos patolgicos situados e espacializados no corpo, em sua dimenso estritamente biolgica, sem relao com os contextos de onde eram oriundos os sujeitos, excluindo assim outros campos de saberes e outras prticas do cuidado sade, situadas em perspectivas distintas da cura. No sculo XIX, o olhar desloca-se dos sintomas para os rgos, agora subsidiado pela anatomia-patolgica e pela microscopia, tidas como campos de saberes voltados para descobrir as alteraes produzidas pela doena nos rgos do corpo humano. O novo objeto de conhecimento da clnica (o rgo e seus tecidos) esquadrinhado, isolado e recortado em funo de (...) uma reformulao ao nvel do prprio saber e no ao nvel dos conheci-mentos acumulados, afinados, aprofundados, ajustados (Foucault, 1980, p. 157). Saber agora preocupado com novas maneiras de ordenar e classificar a doena no interior dos corpos exercendo, portanto, um poder sobre a vida. Nesta nova configurao, trs momentos so constituintes da mesma: identificar o rgo que sofre e suas articulaes com outros rgos; decodificar a etiologia da doena nesse rgo; e identificar os mecanismos necessrios para suprimir suas causas (Foucault, 1980).

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Nesta perspectiva, temos uma clnica que conforma uma determinada maneira do discurso mdico se organizar; a partir de um olhar externo, ela identifica, objetiva e classifica aquilo que apreende como manifestaes da doena no corpo (leses, sinais e sintomas) consideradas apenas em sua dimenso anatomopatolgica, apoiada ainda no ideal de uma normalidade fisiolgica. Em um movimento de contnua e crescente aproximao das chamadas cincias da vida, temos o oposto relativo s cincias do homem. Havendo, portanto, um reducionismo da sade e da doena a uma compreenso biologicista, orgnica e fsico-qumica mediada pelo olhar do profissional em sua propriedade de classificar, reduzir e interpretar. Este fato implica no pressuposto de que um sujeito conhece uma realidade sobre um outro (objeto), desconhecida por este, uma vez que essa mesma realidade vivenciada por ele se situa em formaes discursivas que lhes so inacessveis por relaes de poder (Foucault, 2002). Sob o paradigma da biomedicina, a clnica incorporou princpios da cincia moderna e aplica-os na medida em que, atendendo a um rigor metodolgico, coloca-se em uma condio de pretensa neutralidade nas relaes que estabelece entre o sujeito que detm o saber e aquele que objeto de seu olhar e da sua prtica; e tambm quando a partir da racionalidade do pensamento opera uma ciso entre o sujeito e sua vida, entre o corpo que adoece e o corpo do sujeito, que passam condio de fragmentados e objetificados luz da racionalidade mdica (Camargo Jr., 2005). Sob os auspcios da cincia, a clnica conformada no sculo XVII assenta-se em um ideal de vida e de sade cujos fundamentos emanavam da medicina moderna; configurou saberes e prticas como instrumentos do biopoder e da biopoltica no mbito das aes e dos servios de sade e, consequentemente, na enfermagem. O biopoder situa-se no plano das relaes entre o estado e os sujeitos a partir do momento que aquele emite normas e regulamentos que modelam a vida, exercendo uma orquestrao das formas de viver e morrer; desta forma, nega a subjetividade e o direito do sujeito tomar decises sobre si. A biopoltica investe no corpo tendo como referncia estudos de massa, elaborados na perspectiva de se alcanar um equilbrio e uma regulao social. Os problemas identificados no mbito coletivo so norteadores de polticas cujo foco a racionalizao dos mesmos e de suas formas de enfrentamento materializadas em um higienismo social (Foucault, 1988). Essas formas de poder, embora muitas vezes implcitas, so assimiladas e legitimadas pela enfermagem, delineando formas de cuidar da sade em funo de interesses externos ao sujeito que se baseiam em um ideal de normalidade e em uma nfase exacerbada no corpo, na cura, no culto aos padres de beleza e de sade estereotipados e atrelados ao consumo de tecnologias e produtos.

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Por outras perspectivas de clnica

Que outras perspectivas de clnica so possveis para a prtica da enfermagem? As respostas para esta pergunta passam necessariamente pelos referenciais tericos adotados e de como o sujeito situado nos mesmos.
(...) O conceito de sujeito envolvido nesse cuidado tambm precisa ser re-situado. Sujeito no tomado aqui como sinnimo de indivduo, uma entidade unitria, portadora de uma essncia. Trata-se antes de um processo, uma produo de subjetividade, que articula, por sua vez, o plano do desejo ao plano social (Oliveira et al., 2007, p. 525).

A subjetividade compreendida como processo de engendramento contnuo do sujeito em um terreno de foras que se recompem de forma ininterrupta e em estreita articulao com o contexto scio-histrico. Nele o sujeito produzido medida que tambm produz as dimenses da vida que o cercam. Neste contexto, busca-se a superao do olhar sobre o sujeito como indivduo, aquele que no se divide, e sua condio sustentada pelo estatuto da razo cartesiana mediada pelo pensar enquanto ato produtor do mundo que lhe rodeia. Reconhecemos que, na verdade, o sujeito concebido no plano da racionalidade moderna est imerso em uma intrincada rede de saberes e poderes modeladores dos processos de subjetivao em curso onde, partindo deles, vrias linhas e planos se ramificam em condies que tornam a existncia possvel. Possibilita, assim, processos de desterritorializao e de singularizao, contrapondo-se aos processos de individualizao e serializao do desejo e dos sujeitos caractersticos da sociedade capitalista a quem interessa uma regulao da vida a partir dos sujeitos; estes, por sua vez, precisam ser tomados nesta dinmica em que produzem e so produzidos nas relaes que estabelecem consigo mesmos e com o mundo que os cerca. Neste plano, ele detentor de desejos aqui compreendidos com base no pensamento de Guattari e Rolnik (1986) como ao empreendedora dos movimentos existenciais; qualquer abordagem desse sujeito deve necessariamente considerar os desejos em questo para ele. A clnica ento se volta para o sujeito e seus desejos em busca de respostas s suas demandas e necessidades de sade alm do plano bio-psico-social. Movimento onde as dimenses moleculares so agenciadas no sentido de (...) produzir as condies no s de uma vida coletiva, mas tambm a encarnao da vida em si prpria, tanto no campo material quanto no subjetivo (Guattari e Rolnik, 1986, p. 46). Os princpios da cincia moderna impregnaram a clnica da ideia de pretensa neutralidade nas relaes entre sujeito e objeto, o que consideramos

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impossvel, pois temos como dado de realidade que a clnica se reconhece como parte da relao sujeito-objeto, onde estes se confundem, no havendo separao entre ambos. H nesta relao uma produo subjetiva permeada por suas existncias, desejos e devires. Contrape-se assim aos movimentos empreendidos no sentido de captura, homogeneizao e automatizao da existncia, caractersticos da sociedade de controle. A sociedade de controle, para Deleuze (2005), expressa uma mudana na dinmica do exerccio do poder societrio sobre os sujeitos, em relao sociedade disciplinar descrita por Foucault (1984); o controle dos sujeitos exercido por dispositivos modeladores do desejo atravs da produo de uma subjetividade capitalstica que atrela o desejo dos mesmos a uma produo externa a si. Tomando como referncia o pensamento espinosista (Deleuze, 2002), a clnica se compe de encontros entre sujeitos onde suas existncias se afetam mutuamente.
(...) nos encontros que se expressam e se reproduzem diferentes graus de abertura, diferentes graus de intensidade, turbulncias acontecem, geram-se outros repertrios existenciais que se solidificam. Pequenos eventos podem reverberar em outros jeitos de funcionar, viver e apresentar-se frente ao outro (Liberman, 2010, p. 120).

Dois conceitos so constituintes desta perspectiva de clnica: as afeces (affectio), que so compreendidas como aquilo que existe em si, como ocorrncias e fatos juntamente com suas propriedades de imprimir marcas no modo de ser e existir. Implicando, portanto, em registros corporais e existenciais, os afetos.
Num segundo sentido, as afeces so tambm modulaes das realidades existentes, isto , os modos so afeces da substncia e eles prprios se modulam, se afetam, pelo efeito do encontro de uns com os outros. A afeco neste segundo sentido constitui uma transformao dos modos afetados, implicando uma alterao do grau de perfeio da realidade (Passos e Benevides, 2006, p. 3).

Essa propriedade de afeco concebida como movimentos de fluxos existenciais que aumentam ou diminuem a potncia da vida dos mesmos, os afetos (affectus), de acordo com as intencionalidades, intensidades e prticas decorrentes desse mesmo encontro. A clnica assume ento o propsito de
(...) acompanhar os movimentos afectivos da existncia construindo cartas de intensidade, ou cartografias existenciais que registram menos os estados do que os fluxos, menos as formas do que as foras, menos as propriedades de si do que os devires para fora de si (Passos e Benevides, 2006, p. 3).

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Ao considerar os devires, os fluxos e as foras da existncia, esse encontro de sujeitos no acontece apenas em funo do adoecimento, mas integrando um cotidiano existencial onde os mesmos esto em mtua implicao. Movidos por ticas singulares, esses sujeitos padecem medida que foras exteriores lhes so impostas e reduzem a sua potncia de vida por meio de dispositivos que objetificam em bem ou mal os acontecimentos e seus desdobramentos em suas vidas, conformando uma ordem normalizadora da vida. Para Espinoza,
(...) no h um bem ou mal supremos que de fora da nossa existncia a regulem. A tica espinozista um sistema de regulao e de avaliao na imanncia da experincia. bom o que compe, isto , o que aumenta a potncia ou o grau de perfeio da realidade. mau o que decompe, o que diminui a potncia de agir ou a fora de existir. O bom e o mau so como graus de acelerao do fluxo da existncia, do movimento da vida (Passos e Benevides, 2006, p. 3).

Pensamento este que se contrape clnica que objetifica os fenmenos e determina a partir de um olhar externo a conduta e a norma a serem seguidas em funo de um ideal de sade, de felicidade ou de normalidade estereotipadas por ticas externas aos sujeitos. Encontramos na Grcia antiga, em particular na filosofia de Epicuro (341 a. C.), uma derivao etimolgica da palavra clnica oriunda de clinamen, que significa declinao ou desvio. Para ele, a filosofia era o caminho para se alcanar a felicidade; o corpo a materializao da existncia e os corpos so constitudos por tomos que se movem no vazio do universo sem nenhum desgnio providencial, chocando-se constantemente e originando novas combinaes para suas formas. No choque entre os tomos ocorre tanto a sua queda em linha reta quanto a produo de pequenos desvios capazes de produzir novas configuraes e formas (Abbagnano, 1999).
Referindo-se ao desvio provocado pelo choque entre os tomos, ao carem no vazio em virtude de seu peso e velocidade, que assim se articulam e geram tudo quanto existe, o clinamen de Epicuro, tambm proveniente de klno, como a clnica, enxertaria nessa palavra esta acepo de desvio criador, uma dobra que constitui mundos possveis (Maia, 2006, p. 31).

Nesta perspectiva a clnica compe-se de choques entre sujeitos com o propsito de criar movimentos em oposio ao esttico, improdutivo e imobilizador. Gerando, portanto, rotas de fuga para cuidado de enfermagem, para alm dos cenrios e aes institudas, e instituindo, a partir desses choques, uma relao entre os sujeitos que cuidam, ao esta metaforicamente descrita como o encontro de polos diferentes provocando desvios, a

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criao e a ressignificao da sade, da doena e do cuidado em si. Neste espao esto presentes os movimentos de afetar e ser afetado, de se deslocar dos territrios do equilbrio e da normalidade para um processo de desterritorializao dos conceitos e de produo de novos sentidos. possvel ento entender estas articulaes como um plano conceitual, que, segundo Deleuze (1992), um plano de imanncia, um deserto, um solo povoado por conceitos. Estes possuem zonas de domnio comuns interligando-os, proporcionando a consistncia interior do novo conceito. Abriga uma articulao de conceitos, mesmo que seja de alguns dos seus fragmentos, gerando um corpo de contornos irregulares onde essas partes se agrupam atravs de uma organizao, uma superposio e um ajustamento por (...) variaes ordenadas segundo sua vizinhana (Deleuze, 1992, p. 32). Partindo dele, a clnica situa-se no ato inclinar-se (klno) sobre o sujeito que precisa de cuidados (kline) em uma perspectiva distinta daquelas que historicamente configuraram o campo da sade e a enfermagem; cujo interesse esteja alm do olhar que objetifica, recorta e isola e esteja voltado para os sujeitos em si; e, nesse encontro, permitir que suas afeces, desencadeiem a produo de afectos, vnculos, oriundos de uma cumplicidade de singularidades originada nos desvios produzidos pelos choques inerentes ao processo de subjetivao no homogeneizante, inventando novas prxis (...) prxis de modo a fazer brechas no sistema de subjetividade dominante (Guattari e Rolnik, 1986, p. 49). Implica necessariamente uma reconstruo dos cenrios e dos fluxos assistenciais, e da prpria razo de existir dos servios de sade onde, ao contrrio da clnica instituda do sculo XVII, a doena colocada entre parntesis e o sujeito passa condio de protagonista evidenciando as relaes de poder existentes em seu carter de rede, exercidas transversalmente entre os sujeitos que nelas transitam. E quando a recuperao da sade se fizer necessria, ela dever integrar os desejos do sujeito em busca de aumentar sua potncia de vida, por meio do fortalecimento de sua autonomia para gerir-se enquanto sujeito em sua singularidade. A sade assim entendida como algo vivenciado, no passvel de reduo formal a medies, mdias ou normalizaes. E ser sempre relativa e singular (Martins, 2004, p. 28). Reconfigurar os saberes e as prticas clnicas, a partir deste referencial, requer uma profunda transformao nos processos de trabalho em sade, onde a fala e a escuta dos sujeitos seja valorizada enquanto ponto de partida para as relaes de cuidado. No sentido de redirecionar o papel da clnica, torna-se central a valorizao e instrumentalizao da narrativa, como ferramenta que possibilita a exposio do sujeito, de modo mais claro e concreto, em suas necessidades, alm de suas demandas (Favoreto, 2004, p. 215). Possibilita, assim, uma clnica produtora de desvios, ressignificadora dos sentidos e das relaes construdas no processo de cuidar, valorizando os saberes, as iniciativas e as potencialidades dos sujeitos.

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Desvios possveis e necessrios formao

Reconstruir a prtica clnica da enfermagem tomando como ponto de partida esses referenciais remete nossa discusso ao processo de formao acadmica e s condies de possibilidade em que a clnica apreendida, discutida e vivenciada.
O ensino superior em enfermagem no Brasil tem demonstrado fortes vnculos com as transformaes polticas e tcnicas da rea da educao e da sade. Neste sentido, repensar a formao nesta rea passou a ser uma exigncia tendo em vista os desafios contemporneos que esto inseridos no contexto das transformaes econmicas, polticas, sociais e culturais (Renovato et al., 2009, p. 234).

So articulaes cujas essncias lhes imprimem o carter de condicionantes de um pensar e de um fazer clnico em suas potencialidades e limites. Cada componente curricular assim como a sua conduo pedaggica tem sua participao neste engendramento de sujeitos, saberes e prticas. Conformao esta que pode gerar dispositivos (Deleuze, 1990) mobilizadores de sujeitos e de seus desejos dentro de novas perspectivas de cuidado e da clnica.
Ao mencionarmos que possvel a educao operar no mundo das relaes de ensino/aprendizagem como dispositivo, sugerimos que a ao pedaggica dispare processos de subjetivao, associados aos de cognio. A aposta que se faz a de que os processos educacionais possam contribuir na produo de sujeitos, entendidos como coletivos com capacidade de intervir na realidade com o objetivo de transform-la (Franco, 2007, p. 430).

Uma formao implicada com a produo de espaos de reflexo e de subjetividades, de encontros e desvios, ter necessariamente como alicerce a adoo de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, como dispositivos de aproximao dos sujeitos com a realidade e de aproximao entre si mesmos na condio de produtores do conhecimento. A aprendizagem um processo vivenciado singularmente medida que h a significao do contedo ou temtica abordada para os sujeitos envolvidos. Significao que pode ser mediada por estratgias de ensino propulsoras da vontade de saber, instigadoras e mobilizadoras de saberes diante da realidade vivenciada. Reconstruir a clnica pressupe, nas relaes de cuidado, repensar as relaes acadmicas e seus momentos institudos, por vezes massificadores dos sujeitos e dos seus desejos. Sem desconsider-los em sua totalidade, mas reconhecendo tambm que esses momentos tambm so atravessados por movimentos instituintes de novos olhares e novas lgicas de sentido, vislumbramos possibilidades

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de reconstruir a prtica clnica desde os primeiros momentos da formao. medida que possibilita a ampliao do seu protagonismo e da reconstruo da educao em sua vida esse processo envolve e cativa os sujeitos quando cria momentos onde eles expressam e ressignificam seus desejos e se constituem enquanto agentes de novas prticas e de novos saberes, pois diante do problema, eles se detm, examinam, refletem, relacionam a sua histria e passam a ressignificar suas descobertas. A verticalidade das relaes, as preocupaes com a forma e o formato dos contedos precisam ser substitudas pela centralidade nos sujeitos e nos seus motivos de busca da aprendizagem.

Consideraes finais

Reconstruir as perspectivas para a clnica no cuidado de enfermagem tomando como referncia as concepes de kline e clinamen permite-nos repens-la como movimento nmade institudo pelos sujeitos envolvidos no processo de cuidar. Logo, no falamos em modelos ou conceitos, mas de uma clnica delineada pelos processos de desterritorializao possveis e vivenciados nos encontros onde se busca a produo do cuidado. A centralidade nos sujeitos possibilita a reconfigurao da clnica em funo dos sentidos e das necessidades trazidas para o encontro com os profissionais de sade, pressupondo uma fuga dos movimentos institucionalizados na ateno sade e a instaurao do devir como caminho recheado por movimentos inacabados da existncia, do qual os profissionais so partcipes e no condutores. Constitui-se como processo de produo de movimentos desviantes da tica normalizadora e padronizadora dos modos de se viver e reproduzir assepticamente a existncia.

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A formao clnica e a produo do cuidado em sade e na enfermagem

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Notas
1 Professor da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Mossor, Rio Grande do Norte, Brasil. Mestre em Cuidados Clnicos em Sade pela Universidade Estadual do Cear (Uece). Correspondncia: Rua Martins Jnior, 394, CEP 59633-350, Planalto 13 de Maio, Mossor, Rio Grande do Norte, Brasil. <alcivannunes@uern.br> 2 Professora do Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, Universidade Estadual do Cear (Uece), Fortaleza, Cear, Brasil. Doutora em enfermagem pela Universidade Federal do Cear (UFC). <silveiralia@gmail.com> 3 Professor da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri, Rio de Janeiro, Brasil. Doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). <tuliofranco@gmail.com>

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Recebido em 27/10/2010 Aprovado em 31/03/2011

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