UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA FACULTATEA DE MEDICIN

ASPECTE ANATOMO-CLINICO-IMAGISTICE N DUREREA LOMBAR JOAS DE CAUZ MECANIC

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

CONDUCTOR TIINIFIC PROF. UNIV. DR. PETRU BORDEI

DOCTORAND ASIST. UNIV. DR. MDLINA GABRIELA ILIESCU

CONSTANA 2010
1

CUPRINS
INTRODUCERE - justificarea abordrii temei I. PARTEA GENERAL Date actuale privind anatomia dezvoltrii, anatomia funcional, clinic i biomecanic a coloanei vertebrale Date actuale privind durerea lombar joas (DLJ) de cauz mecanic II. PARTEA SPECIAL - contribuii personale Material i metode de lucru 11 5 3

12

Evaluarea substratului anatomic

16

Studiul biomecanic experimental

32

Studiul clinic

39

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE SELECTIV

49

51

INTRODUCERE
- justificarea abordrii temei -

Durerea lombar joas (DLJ) a aprut odat cu bipedismul i necesitile funcionale impuse de o coloan vertebral flexibil dup mai multe axe, durerea lombar joas, manifestat la nivelul tuturor grupelor de vrst, fiind cu certitudine o manifestare a revoluiei industriale. n SUA se estimeaz c circa 2% din fora de munc va acuza, la un moment dat, durerea lombar joas direct relaionat cu activitatea profesional, 40% din cererile de despagubiri la locul de munc fiind legate de durerea lombar joas. Astfel, durerea lombar joas, frecvent ntlnit cu diverse grade de intensitate n practica reumatologic, cu consecine importante socio-economice, constituie una din cele mai frecvente cauze de incapacitate de munc la persoane sub 45 de ani. Fr a intra n detalii, trebuie menionat, totui, c cele mai multe statistici apreciaz c cel puin 80% din populaia adult prezint unul sau dou pusee algice lombare de gravitate diferit. Este suficient, pentru conturarea dimensiunilor fenomenului, s consemnm datele unei statistici din 1983, n care Frymorgen, ortoped din SUA, afirm c n acest an au fost efectuate: 120 milioane de consultaii de ortopedie, din care 50% pentru dureri lombare i au fost efectuate 180.000 de intervenii pentru operarea hemiei de disc la nivelul coloanei lombare (2% din americani fiind deja operai pentru hernie lombar, pe ct vreme la suedezi acest procent este doar de 0,8%). La noi n ar, problema afeciunilor degenerative ale coloanei lombare nu a fost nc atent examinat din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, comunicrile tiinifice ale diverilor autori converg n a aprecia c frecvena acestor boli este deosebit de mare. Dei cauzele ei sunt numeroase, ea poate fi n general corect diagnosticat printr-un examen clinic i paraclinic complet. Totui, dupa unii autori, la un numr de aprox. 30% din pacieni nu se poate identifica o cauz precis. Sunt numai cteva exemple dintre cele care m-au detrminat s aleg aceast tem de studiu, o ncercare personal de a identifica ct mai multe dintre condiiile oferite de substratul morfologic n apariia, evoluia i posibila conduit terapeutic a acestei entiti. n acest sens, am imaginat un model de studiu personal, axat pe mai multe direcii, i anume: 3

A. studiul morfometric al substratului anatomic implicat n etiopatogenia durerii lombare joase, completat cu studiul anatomo-imagistic al segmentului vertebral lombar B. studiul biomecanic al segmentului vertebral lombar C. studiul clinic al durerii lombare joase A. Evaluarea substratului anatomic a fost mprit pe mai multe nivele de studiu: 1. Studiul morfometric al segmentului anterior al coloanei vertebrale, axat pe ansamblul corp vertebral - disc intervertebral corespunztor, respectiv: a. evaluarea morfometric a corpilor vertebrali, a nlimii acestora n trei puncte: nlimea n poriunea anterioar, nlimea n poriunea medie i nlimea n poriunea posterioar, mpreun cu diametrele sagital minim i transvers maxim. b. evaluarea morfometric a discurilor intervertbrale, a nlimii discurilor n poriunile anterioar i posterioar, de asemeni corelate cu gradul de angulaie discal. c. calculul indicilor morfometrici, reprezentat de x. -"wedge index", respectiv angulaia dintre feele corpilor vertebrali, corespunztoare gradului de angulaie discal xx. - evaluarea indicelui discal relativ, respectiv a raportului nlime disc - nlime corp subiacent, pe toat lungimea segmentului vertebral lombar. d. evaluarea dimensional i a formei gurii vertebrale n segmentul lombar. e. completarea datelor de morfometrie direct cu cele rezultate din interpretarea imagistic, compararea i corelarea acestora n incercarea de a trasa un model anatomo-imagistic. 2. Studiul morfometric al pediculilor vertebrali, realizat pe preparate anatomice i substrat imagistic 3. Studiul gurii intervertebrale la nivelul segmentului vertebral lombar a fost i el orientat pe mai multe direcii: a. o evaluare morfometric n static a gurii intervertebrale la nivel lombar pe specimenele anatomice b. o evaluare a comportamentului dimensional la nivelul gurii intervertebrale n dinamica micrilor de flexie - extensie a segmentului vertebral lombar, evaluare realizat pe hemiblocuri lombare vertebro-disco-ligamentare cu ajutorul mainii universale de ncercat la traciune - compresiune c. o evaluare morfometric pe substratul imagistic B. Studiul biomecanic al segmentului vertebral lombar C. Studiul clinic al durerii lombare joase 4

I. PARTEA GENERAL
Date actuale privind anatomia dezvoltrii, anatomia funcional, clinic i biomecanic a coloanei vertebrale
I.1.1. EMBRIOGENEZA I.1.2. OSIFICAREA COLOANEI VERTEBRALE I.1.3. DEZVOLTAREA ARTICULAIILOR APOFIZARE I.1.4. APARIIA CURBURILOR COLOANEI VERTEBRALE

I. 2 ANATOMIA FUNCIONAL, CLINIC I BIOMECANIC A COLOANEI VERTEBRALE

GENERALITI Coloana vertebral reprezint un complex anatomic de elemente structurale extrem de variate i care sunt astfel organizate nct s-i permit acesteia ndeplinirea simultan a unei multitudini de funcii, att statice ct si dinamice. Structural, coloana vertebral reprezint una din cele mai elaborate structuri ale corpului i, n acelai timp, cel mai important segment al aparatului locomotor, ea incluznd 33 sau 34 de vertebre, aproape 350 de suprafee articulare, 24 de discuri intervertebrale i aproximativ 365 de ligamente cu 730 puncte de inserie. Asupra coloanei vertebrale acioneaz peste 700 de muchi cu aciune direct, la toate acestea adugndu-se formaiunile nervoase (somatice i vegetative) i vasculare. La coloana vertebral se ancoreaz toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i bazinul), mpreun cu membrele superioare i inferioare. Impresionanta complexitate de elemente anatomice a coloanei vertebrale mpreun cu marea varietate de funcii pe care le ndeplinete justific denumirea sa generic de organ axial al corpului. I.2.1. VERTEBRELE Coloana vertebral se mparte n cinci regiuni, fiecare dintre ele fiind alctuit, n mod normal, dintr-un numr fix de vertebre: regiunea cervical cu 7 vertebre, regiunea dorsal cu 12 vertebre, regiunea lombar cu 5 vertebre, regiunea sacral cu 5 vertebre i regiunea coccigian cu 4-5 vertebre. Fiecare element osos al colanei vertebrale este constituit dintr-o parte anterioar, numit corp i una posterioar, numit arc i care include la rndul su laminele i 7 procese; corpul i arcul sunt unite prin pediculi i nchid ntre ele gaura vertebral. Corpul vertebrei (corpus vertebrae) tip (standard) reprezint partea cea mai voluminoas i se prezint sub forma unei mase osoase de forma unui cilindru moderat turtit n sens antero-posterior, uor reniform, aspect ntlnit la toate nivelurile coloanei vertebrale. n regiunea cervical i n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor este semnificativ mai mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic mobilitatea mai mare a acestor regiuni.

Vertabra lombar (vedere posterioar - colecie personal) 1 Corp vertebral 2 Pedicul vertebral 3 Proces costal 4 Arc vertebral 5 Proces spinos 6 Gaura vertebral 7. Proces articular

Corpul prezint dou fee (superioar i inferioar) i o circumferin. Suprafaa circumferenial a corpilor vertebrali nu este plan ci moderat deprimat ctre mijloc i prezint multiple perforaii pentru vasele nutritive. Pe faa anterioar se inser ligamentul longitudinal anterior, mpreun cu o multitudine de tendoane, muchi i diverse structuri viscerale, n timp ce faa sa posterioar ofer inserie ligamentului longitudinal posterior, participnd la realizarea unei pri a peretelui anterior al canalului vertebral. Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale i modific forma i dimensiunile de la o vertebr la alta n raport cu solicitrile dinamice. De regul, suprafaa inferioar a corpului vertebral supraiacent este mai mare dect suprafaa superioar a vertebrei subiacente, mrind astfel valoarea funcional a articulaiei dintre cele dou vertebre vecine.

Vertebra lombar (vedere lateral colecie personal)

Suprafaele superioar i cea inferioar (suprafee discale sau platourile vertebrale) sunt uor deprimate pentru a primi i stabiliza lentila biconvex a discului intervertebral. La nivelul jonciunii suprafeelor discal (orizontal) cu cea circumferenial (vertical) corpul vertebral este mai nalt, mai proeminent, ca un inel osos circular, denumit bureletul marginal sau cornia marginal a lui Schmorl, pe care se vor insera fibrele inelului fibros; acest burelet reprezentnd i sediul de elecie pentru apariia osteofitelor corpilor vertebrali.

Osteofite (colecie personal)

Arcul vertebral (arcus vertebrae) are o form neregulat. Arcul vertebrei tip prezint posterior i median apofiza spinoas, lateral dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte dou apofize articulare. ntre apofiza spinoas i apofizele articulare se gsesc lamelele vertebrale. Pediculii vertebrali (pediculus arcus vertebrae) unesc arcul vertebral de jumtatea superioar a corpului, sub un unghi ce variaz n funcie de nivelul vertebral: de la aporape 900 n regiunea cervical la aproape n plan sagital n segmentul lombar. Dimensiunile lor cresc de la nivel cervical, unde sunt mai delicai i orientai postero-lateral, pn la cei lombari unde sunt scuri i groi. Marginile pediculilor, superioar i inferioar, prezint fiecare cte o incizur care, prin alturarea n oglind, vor delimita gaura intervertebral sau gaura de conjugare, prin care trec elementele pachetului vasculo-nervos intervertebral. Gaura intervertebral (foramen intervertebrale) este orientat lateral i este delimitat astfel: - anterior - feele posterioare ale corpilor vertebrali adiaceni ntre care se afl discul intervertebral corespunztor (lamele externa ale inelului fibros), toate acoperite de ligamentul longitudinal posterior; - posterior: capsula articulaiei interapofizare, acoperit de o prelungire a ligamentului galben; - cranial i caudal: marginile inferioar i respectiv superioar ale pediculilor adiaceni. Prin conformaia sa, gaura intervertebral se comport ca un adevrat tunel, cu adncime variabil (15 - 20 mm n segmentul cervical, aprox 10 mm. n segmentul lombar). Prin coninutul lor i mai ales prin dispunerea acestora, forma i dimensiunile gurilor de conjugare au cptat o maxim importan i atenie n lietratura de specialitate, att n static ct i n dinamic. Astfel, n timpul micrilor n plan sagital (flexie i extensie), cele mai semnificative modificri se produc n ceea ce privete poziia i nclinarea axului vertical, fr ca dimensiunile s se modifice semnificativ i deci, n ansamblu, aria gurii intervertebrale nu sufer modificri marcate, n cazul unei coloane vertebrale normale. Lamele vertebrale (lamina arcus vertebrae) ntregesc arcul vertebral, iar prin unirea pe linia median posterioar nchid canalul vertebral osos n partea sa posterioar. Canalul vertebral (canalis vertebralis) sau rahidian, ia natere din aranjarea, n succesiune, a gurilor vertebrale, crora li se adaug discurile intervertebrale i structurile ligamentare. Suprapunerea tuturor vertebrelor realizeaz astfel o tij perforat de la baza craniului la sacru, n interiorul canalului aflndu-se complexul vasculo-medular i toate structurile de nveli ale acestuia. Procesele transverse (processus transversus) standard se prezint sub forma unor lame osoase, ataate la nivelul jonciunii dintre pedicul i lama vertebral i care se ndreapt lateral, sub un unghi diferit, n fincie de nivelul vertebrei. Procesele spinoase (processus spinosus) sunt lame osoase ce prelungesc posterior i median arcul vertebral i ale cror morfologie, orientare i dimensiuni variaz semnificativ de la un segment vertebral la altul Elemente de specificitate lombo-sacral. Ca elemente de specificitate ale corpilor vertebrali din segmentul lombar, merit amintite: volumul mult mai mare al corpilor vertebrali, aspectul net reniform al suprafeelor intervertebrale, bureletul marginal mult mai mare dect la celelalte vertebre ale coloanei vertebrale. n plus, vertebra lombar L5, prezint un corp vertebral cu aspect cuneiform, cu versantul anterior mai nalt dect cel posterior, form perfect adaptat unghiului pe care l formeaz cu sacrumul la nivelul jonciunii lombo-sacrale. Procesele spinoase sunt dispuse orizontal, iar procesele transverse sunt atrofiate

I.2.2. ARHITECTURA I MECANOSTRUCTURA VERTEBRELOR Corpul vertebral nu este un bloc omogen, ci este format dintr-o mas central de os spongios (un adevrat centru metabolic pentru vertebr i pentru discul intervertebral) i o zon periferic, format din os compact, structura de rezisten a vertebrei). Zona central a corpului vertebral prezint o rarefiere osoas ce progreseaz cu vrsta i care constituie zona de minim rezisten a vertebrei. Procesele articulare au o structur intern mai dens fa de celelalte procese, ntruct ele constituie punctele de sprijin n jurul crora se desfoar micrile rahisului. Acest aranjament structural este rezultatul modificrilor induse de factorii mecanici, astfel nct, la final, structura osoas este perfect adaptat funciei pe care vertebra trebuie s o ndeplineasc. I.2.3. ARTICULAIILE COLOANEI VERTEBRALE ntre vertebre se stabilesc o serie de articulaii clasificate n: articulaiile corpurilor vertebrale, articulaiile proceselor articulare (zigapofizare), articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile proceselor spinoase i articulaiile proceselor transverse. I.2.3.1. Discurile intervertebrale Discurile intervertebrale (discus intervertebralis), (DIV), sunt formaiuni fibrocartilaginoase, de forma unei lentile biconvexe, perfect adaptate structural funciei pe care o ndeplinesc. Dimensional, DIV corespunde regiunii pe care o deservete, avnd nlmi ce variaz de la 5-6 mm la nivel cervical (1/3 din lungimea coloanei cervicale), 3-4 mm toracal, (1/6 din lungimea coloanei toracale), la 10 - 15 mm (i chiar peste) la nivel lombar (1/3 din lungimea coloanei lombare). nlimea mai mare a discurilor intervertebrale confer segmentului respectiv al coloanei o mobilitate mult mai mare dect cea a segmentelor cu discuri mai puin nalte. La fel variaz i suprafeele cranial i respectiv caudal, de la 250 mm2 la nivelul coloanei cervicale pn la 1057 mm2 la nivelul coloanei lombare.

Fig. Discul intervertebral (colecie personal) 1. Inelul fibros 2. Nucleul pulpos

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a. contribuie, prin rezistena lor, la meninerea curburilor coloanei; b. favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c. transmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei; d. amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special n cursul micrilor sau eforturilor. Simpla trecere de la poziia culcat la vertical provoac o suprapresiune de 45,5 kg asupra nucleului pulpos al discurilor lombare. n timpul micrii de redresare, dup o flexie anterioar a corpului, suprapresiunea suportat de nucleul pulpos se mrete la 90-135 kg. n cursul diferitelor poziii i micri, discurile intervertebrale sunt supuse unor eforturi considerabile i care pot fi calculate.

I.2.3.2. Procesele articulare i articulaiile interapofizare Procesele articulare. Articulaiile lamelor vertebrale. . Articulaiile proceselor spinoase. Articulaiile proceselor transverse. I.2.3.3. Aparatul ligamentar al corpurilor vertebrale este alctuit din dou ligamente comune, anterior i posterior, care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale. Ligamentul vertebral comun anterior. Ligamentul vertebral comun posterior I.2.4. MUSCULATURA COLOANEI VERTEBRALE Se consider c unitatea funcional vertebral elementar este format din sectorul anterior, apreciat ca elementul cu atribuii mecanice: rezisten, elasticitate i amortizare a ocurilor cranio-caudale, iar sectorul posterior ar reprezenta factorul motor al segment-motor ului vertebral, prin care se realizeaz mobilizarea coloanei vertebrale. Acest aparat motor, care asigur funcia dinamic a rahisului, este reprezentat de musculatura coloanei vertebrale, situat n sectorul posterior al unitii motorii. La acest nivel se afl multitudinea de sedii pentru inseriile musculare oferite de prghiile osoase, reprezentate de bogatul aparat al proceselor spinoase i al celor transverse, prghii ce asigur cel mai mare randament mecanic pentru musculatura coloanei vertebrale. Aceast afirmaie nu exclude ns rolul de suport pentru multe inserii musculare, care se afl pe corpii vertebrali, adic n sectorul anterior al segment-motorului vertebral. Dinamica coloanei vertebrale este asigurat de peste 730 muchi; unii sunt muchi rahidieni propri, cu inserii numai pe structuri ale coloanei vertebrale, fiind implicai n asigurarea mobilitii coloanei vertebrale; alii sunt muchi comuni rahisului i altor segmente ale aparatului locomotor: capul, toracele, centura scapular sau pelvin; acetia sunt muchi care au o inserie pe coloana vertebral i cea de a doua inserie pe una din celelalte structuri menionate mai sus. Muchii extrarahidieni (dreptul abdominal, muchii oblici ai abdomenului) sunt implicai esenial n dinamica coloanei vertebrale, fr a avea ns inserii rahidiene. I.2.5. SEGMENTUL MOTOR I.2.6. NOIUNI DE BIOMECANIC COLOANEI VERTEBRALE I.2.6.1 STATICA COLOANEI VERTEBRALE I.2.6.2 IMPLICAREA SISTEMULUI MUSCULAR N BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE I.2.6.3 DINAMICA COLOANEI VERTEBRALE I.2.7. LANURILE CINEMATICE ALE COLOANEI VERTEBRALE I.2.8. TIPURI BIOMECANICE DE ACTIVITATE MUSCULAR Este cunoscut faptul c micrile sunt asigurate prin efort muscular dinamic, care dezvolt lucru mecanic, iar poziiile sunt asigurate prin efort muscular static-izometric.

I.2.8.1. Tipuri biomecanice de activitate static I.2.8.1. Tipurile biomecanice de activitate dinamic

Date actuale privind durerea lombar joas (DLJ) de cauz mecanic II. 1. EPIDEMIOLOGIE
DLJ are o predictibilitate de apariie, n populaia activ, cuprins ntre 60 i 90%; iar incidena anual este de circa 5%. ntre consecinele socio-economice ale afeciunii i evoluia natural exist o veritabil dihotomie. Astfel, aproape 90% din cazurile cu DLJ se remit spontan, fr intervenie medical n circa 6-12 sptmni, iar 40-50% n circa o sptmn. Chiar i n cazul sciaticii, aceasta devine asimptomatic ntr-un interval de circa 6 luni la aprox. 75% din pacieni. De cealalt parte ns, DLJ reprezint principala cauz de invaliditate la populaia mai tnr de 45 de ani i a treia cauz la populaia de peste 45 de ani. Aceste statistici sunt agravate de faptul c raportul dintre durata total de via i perioada activ scade cu 25% dac pacientul absenteaz de la lucru 6 luni, cu circa 50% dac absenteaz un an i se apropie de 100% cnd acesta nu revine la lucru nici dup 2 ani. II.1.1. ETIOPATOGENIE II.2.1. NOIUNI DE BIOCHIMIE II.2.2. FIZIOPATOLOGIA DURERII LOMBARE JOASE Cascada degenerativ a segmentului motor este mprit n trei faze distincte: disfuncia segmental, instabilitate i stabilizare (dup Weinstein & Wiesel) (32)
DEGENERAREA ARTIC. POST

DEGENERAREA COMPLEXULUI TRIARTICULAR Sd. artic. post. Herniere

DEGENERAREA DISCULUI Fracturi ale circumferinei

Reacie sinovial

Degenerarea cartilajului

Fracturi radiare

Laxitate capsular Stenoz lateral dinamic Spondilolistez degenerativ Stenoz lateral fix Stenoz central

Fracturi intradiscale

Subluxaie

ngustarea discului

Formarea de osteofite

Formarea de osteofite

Creterea faetar i laminar

Creterea corpului vertebral

Spondiloz pe mai multe niveluri

10

Faza I a cascadei degenerative este reprezentat de ctre disfuncia dinamic, respectiv de ctre un grad de reducere anormal a mobilitii segmentului vertebral lombar. Faza II are n vedere situaiile de mobilitate segmentar excesiv i, ocazional, instabilitatea segementar frust. Faza a III-a. n timp are loc procesul de stabilizare segmentar. Faetele articulare se fibrozeaz, cresc n dimensiuni i se artrozeaz. Discul intervertebral degenereaz progresiv i se deshidrateaz, permind apropierea corpilor vertebrali i formarea de osteofite. Chiar dac, cel mai frecvent, aceast combinaie de modificri anterioare i posterioare induce diverse grade de spondiloz, se poate ajunge pn la fenomene de anchiloz. Ca simptomatologie predominant apar limitarea mobilitii i rigidizarea, nu cu mult diferite de cele observate n etapa disfuncional. II. 3. CLASIFICAREA SINDROAMELOR DUREROASE LOMBARE II.4. TIPURI DE SINDROAME CLINICE DUREROASE LOMBOSACRATE II.4.1. HERNIA DE DISC LOMBAR Hernia de disc lombar reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului lomboradicular. Referindu-se la aceast situaie, aproape toi autorii susin c hernia de disc lombar se afl la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic avnd alte cauze vertebrale sau extravertebrale. II.4.2. SINDROMUL DUREROS LOMBAR AL DISCOPATIEI DE FAZA A II-A II.4.3. SINDROMUL DUREROS LOMBOSACRAT DE TIP MIOFASCIAL II.4.4. SINDROMUL FAETAL II.4.5. SINDROMUL RESTANT HERNIEI DE DISC LOMBARE OPERATE II.4.6. SPONDILOLISTEZA COLOANEI LOMBARE II.4.7. STENOZA DE CANAL LOMBAR II.4.8. SINDROMUL DUREROS LOMBAR DIN FIBROMIALGIE II.5. MANAGEMENTUL DURERII LOMBARE JOASE DE CAUZ MECANIC

11

II. PARTEA SPECIAL

(contribuii personale)
MATERIAL i METODE DE LUCRU
Studiul personal a fost axat pe mai multe direcii, i anume: A. studiul morfometric al substratului anatomic implicat n etiopatogenia durerii lombare joase, completat cu studiul anatomo-imagistic al segmentului vertebral lombar B. studiul biomecanic experimental al segmentului vertebral lombar C. studiul clinic al durerii lombare joase

A. EVALUAREA SUBSTRATULUI ANATOMIC a fost mprit pe mai multe nivele de studiu: 1. Studiul morfometric al segmentului anterior al coloanei vertebrale, axat pe ansamblul corp vertebral - disc intervertebral corespunztor, respectiv: a. evaluarea morfometric a corpilor vertebrali, a nlimii acestora n trei puncte: nlimea n poriunea anterioar, nlimea n poriunea medie i nlimea n poriunea posterioar, mpreun cu diametrele sagital minim i transvers maxim. b. evaluarea morfometric a discurilor intervertebrale, a nlimii discurilor n poriunile anterioar i posterioar, de asemeni corelate cu gradul de angulaie discal. c. calculul indicilor morfometrici, reprezentat de x. " wedge index", respectiv angulaia dintre feele corpilor vertebrali, corespunztoare gradului de angulaie discal xx. evaluarea indicelui discal relativ, respectiv a raportului nlime disc - nlime corp subiacent, pe toat lungimea segmentului vertebral lombar. d. evaluarea dimensional i a formei gurii vertebrale n segmentul lombar. e. completarea datelor de morfometrie direct cu cele rezultate din interpretarea imagistic, compararea i corelarea acestora n incercarea de a trasa un model anatomo-imagistic. 2. Studiul morfometric al pediculilor vertebrali, realizat pe preparate anatomice i substrat imagistic Evaluarea morfometric direct s-a realizat pe 70 de vertebre lombare izolate i pe 11 blocuri vertebrale L1 - L5; secionarea blocurilor vertebrale i transformarea acestora n 22 de hemiblocuri vertebrale a permis accesul facil la absolut toate valorile dimensionale urmrite, inclusiv cele acoperite de arcul posterior. Evaluarea datelor imagistice a fost realizat pe examene CT, CT 3D i investigaii RMN provenite de la cei subieci normali precum i de la cei 120 de subieci urmrii n cadrul studiului clinic. 3. Studiul gurii intervertebrale la nivelul segmentului vertebral lombar a fost i el orientat pe mai multe direcii: 1. o evaluare morfometric n static a gurii intervertebrale la nivel lombar pe specimenele anatomice 2. o evaluare a comportamentului dimensional la nivelul gurii intervertebrale n dinamica micrilor de flexie - extensie a segmentului vertebral lombar, evaluare realizat pe hemiblocuri lombare vertebro-disco-ligamentare cu ajutorul mainii universale de ncercat la traciune - compresiune 3. o evaluare morfometric pe substratul imagistic Au fost msurate: a. diametrul longitudinal maxim (nlimea gurii intervertebrale), b. diametrul antero-posterior n poriunea superioar (adncimea maxim a gurii
12

intervertebrale), c. diametrul antero-posterior n poriunea inferioar (adncimea minim a gurii intervertebrale, diminuat de protruzia procesului articular subiacent) i a fost calculat indicele foraminal, respectiv raportul dintre diametrele longitudinal i antero-posterioare maxim i minim. Au fost de asemeni evaluate tipurile de forme ale gurii intervertebrale i distribuia procentual a acestora precum i gradul de ocupare a gurii de conjugare de ctre pachetul vasculo-nervos prezent la acest nivel. n aceeai etap a fost evaluat i diametrul pachetului vasculo-nervos care strbate gaura intervertebral, respectiv diametrul acestuia raportat la diametrul poriunii superioare a gurii de conjugare. Toate msurtorile au fost efectuate cu ajutorul unui caliper digital, calibrat la 0,01 mm.

B. STUDIUL BIOMECANIC EXPERIMENTAL al segmentului vertebral

lombar Testarea biomecanic s-a realizat pe 11 segmente lombare L1 - L5, recoltate de la cadavre umane adulte. Pe lng preparatele anatomice, dispozitivul de testare a constat i din "Maina universal de ncercat la traciune - compresiune", cu capacitatea de 200kN, aflat n dotarea Disciplineia de Inginerie mecanic din cadrul Catedrei de instalaii i echipamente navale a Facultii de inginerie mecanica, industrial i maritim, Universitatea "Ovidius" Constana. Testarea s-a fcut prin aplicarea unor fore variabile i monitorizarea deplasrii. Intervalul de deplasare a fost reprezentat de segmentul 0 - 10 mm, cu monitorizare la fiecare 2 mm.

C. STUDIUL CLINIC al durerii lombare joase

Studiul clinic al durerii lombare joase de cauz mecanic a fost efectuat pe un numr de 120 de cazuri , 75 de sex masculin i 45 de sex feminin, aflate in evidena clinicii de recuperare a Spitalului Clinic de Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie Eforie Nord, n perioada 2006-2009. n acest sens am folosit o fi de urmrire i evaluare, n care am centralizat i cuantificat sub form de scoruri datele de clinic u cele de imagistic pentru fiecare pacient. Printre parametrii clinici urmrii se numr: debutul afeciunii, tipul lombalgiei, tipul impotenei funcionale, originea durerii, condiiile de exacerbare a durerii, tipul de iradiere a durerilor, evaluarea paresteziilor, evaluarea staticii vertebrale, evaluarea dinamicii vertebrale, evaluarea musculaturii, aprecierea existenei punctelor Valleix, a semnului Lasegue, a afectrii ROT, a sensibilitii i a deficitului motor, evaluarea sindromului dural, miofascial i neuropsihic.

FIA DE URMRIRE I EVALUARE CAZ NR.:

DATE DE IDENTIFICARE Nume: Prenume: Sex: Vrst: Domiciliul:

13

DATE ISTORIC Debut: Antecedente APP Diagnostic Tratamente efectuate DATE CLINICE* (total maxim puncte - 130) EVALUAREA DURERII LOMBARE IRADIERE N MEMBRUL INFERIOR evaluare pe scala analog vizual, de la 0 la 10 - punctaj maxim posibil = 60 SCOR
1 2 3 4 5 6 DLJ la momentul examinrii Iradiere n M. Inf. la momentul examinrii Cea mai intens DLJ n ultimele 2 sptmni Cea mai intens iradiere n M. Inf n ultimele 2 sptmni Media DLJ n ultimele 2 sptmni Media iradierii n M. Inf n ultimele 2 sptmni

SCOR FINAL INDEX DE DIZABILITATE - rspunsuri directe i rspunsuri estimative rspuns prin DA, NU, POSIBIL cuantificat - punctaj maxim posibil = 30 SCOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Poi dormi nopile fr DLJ? Poi ndeplini activitile zilnice fr ca DLJ s-i reduc eficiena? Poi ndeplini activiti fizice uoare la domiciliu? (udat flori, ters masa? Poi s-i ncali singur() ciorapii / pantofii? Poi cra dou sacoe de cumprturi (10 kg maxim)? Poi s te ridici din fotoliu cu uurin? Poi s te apleci deasupra chiuvetei pentru a te spla pe dini? Poi urca un etaj fr a simi nevoia s te opreti din cauza DLJ? Poi merge 400 de metri fr a simi nevoia s te opreti din cauza DLJ? Poi alerga 100 de metri fr a simi nevoia s te opreti din cauza DLJ? Poi merge pe biciclet sau conduce maina fr DLJ? nflueneaz DLJ relaiile tale cu familia? Ai fost nevoit s-i amni vreo ntlnire n ultimele 2 spt. din cauza DLJ? Crezi c exist meserii pe care s nu le poi ndeplini din cauza DLJ? Crezi c DLJ i va influena viitorul?

Modalitate de punctare RSPUNS Nu e o problem Poate fi o problem Este o problem SCOR FINAL:

PUNCTAJ 0 1 2

NTREBRI 1 - 11 DA POSIBIL NU

NTREBRI 12 - 15 NU POSIBIL DA

AFECTARE FUNCIONAL Index de deficit funcional, - punctaj maxim posibil = 40 SCOR 14

Rezistena musculaturii spatelui

(intervalul de timp n care pacientul poate sta suspendat orizontal deasupra podelei, cu picioarele ancorate, fr sprijin dincolo de nivelul crestei iliace)

Mobilitatea spatelui
(indicele Schober)

Testul motilitii globale

(timpul minim necesar pentru a descrie urmtoarea succesinue de activiti: 1-stat ntins pe o canapea la 80 cm deasupra podelei, 2-ridicare n ortostatism la marginea canapelei, 3mers pn la captul canapelei, 4genuflexiune, 5-revenire n poziia 1)

>= 270 sec. 240 269 sec. 210 239 sec. 180 209 sec. 150 179 sec. 120 149 sec. 90 119 sec. 60 89 sec. 30 59 sec. 1 29 sec. 0 sec. >= 60 mm 50 59 mm 40 49 mm 30 39 mm 20 29 mm 0 19 mm 10 sec. 10 19 sec. 20 29 sec. 30 39 sec. 40 49 sec. >= 50 sec.
Niciodat n cursul ultimei sptmni AINS sau analgetice non-opioide de 1 - 4 ori pe sptamn AINS sau analgetice non-opioide de mai mult de 5 ori pe sptamn Opioide sau analogi de 1 - 4 ori pe sptamn Opioide sau analogi de mai mult de 5 ori pe sptamn

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10

Folosirea medicaiei analgezice

SCOR FINAL SCOR CLINIC TOTAL IMAGISTICA (Rx, CT, RMN)

PARAMETRUL(max. 12 puncte) Tulburri de static vertebral Anomalii de structur vertebral Alunecri vertebrale Liz de istm Afectare discal Afecatrea articulaiilor interapofizare Prezena osteofitelor ngustarea canalului vertebral central ngustare de foramen

DA=1/NU=0

15

Leziuni compresive pe nerv spinal Hipertrofie de ligament galben SCOR IMAGISTIC

REZULTATE I DISCUII A. EVALUAREA SUBSTRATULUI ANATOMIC

1. Studiul morfometric al segmentului anterior al coloanei vertebrale Corpii vertebral lombari reprezint elementele structurale care, prin poziia, forma i dimensiunile lor (reprezint elementul cel mai voluminos al regiunii), au implicare direct att n ceea ce privete morfologia regiunii ct i n patologia regiunii, ei putnd fi afectai de majoritatea condiiilor ce implic coloana vertebral lombar. Corpii vertebrali acioneaz cvasipermanent n condiii de stress.

Hemiblocuri veretbrale lombare - preparat anatomic i reconstrucie CT 3D; au fost pstrate elementele de legtur articulare i ligamentare

Corpii vertebral lombari reprezint elementele structurale care, prin poziia, forma i dimensiunile lor, au implicare direct att n ceea ce privete morfologia regiunii ct i n patologia regiunii, ei putnd fi afectai de majoritatea condiiilor ce implic coloana vertebral lombar. Dimensiunile discale au fost evaluate prin masurare direct pe preparatele anatomice, msurate direct cu ajutorul softurilor aferente examinrii imagistice moderne. Atunci cnd decalajul ntre feele corpilor vertebrali era semnifcativ, calculul dimensiunilor discale s-a fcut indirect, be baza interpretrii geometrice adimensiunilor feelor corpilor vertebrali.

16

Astfel, s-a pornit de la marcarea punctelor extreme de contact dintre corp i disc, reprezentate de punctele cele mai protruzive ale vertebrei pe direcia discului intervertebral, a, b, c, d, precum i jumtatea distanelor a-b i respectiv c-d, distane care reprezint i diametrele antero-posterioare maxime ale vertebrelor adiacente. nlimile discului intervertebral se obin trasnd perpendiculare duse prin punctele extreme ctre linia mediosagital, respectiv prin nsumarea jumtilor astfel obinute (A + A', M + M', P + P') (Fig...).

Modelul de calcul indirect al nlimilor anterioar, medie i posterioar ale discului intervertebral

La msurarea direct, datele obinute se prezint conform tabelului de mai jos:

Media nlimilor discului intervertebral pe nivlele lombare, obinut prin msurare direct nlime nlime anterioar posterioar 10,71 5,1 L1-L2 13,16 6,14 L2-L3 15,55 7,05 L3-L4 17,81 7,68 L4-L5 18,92 7,14 L5-S1

Imagistic, rezultatele se prezint astfel:

nlimea anterioar a discurilor intervertebrale, pe sexe i grupe de vrst Grupe de vrst 30-39 40-49 50-59 Media Sex Media D. S. Media D. S. Media D. S. global M 10.20 2.6 10.75 1.6 10.95 1.4 10,62 F 10.55 2.1 10.65 1.2 10.60 1.5 M 13.10 1.6 13.10 2.6 12.75 1.4 13,04 F 13.00 1.9 12.80 1.4 13.50 2.5 M 14.60 2.5 16.45 3.2 15.55 2.3 15,48 F 15.30 2.4 15.75 3.4 15.25 1.6 M 16.40 1.9 19.05 3,6 19.00 2.3 17,72 F 16.50 2.4 17.40 2.8 17.95 3.1 M 17.40 2.3 20.05 2.9 20.02 2.7 18,55 F 17.25 2.6 19.00 2.2 17.58 2.4

Nivel L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

17

nlimea posterioar a discurilor intervertebrale, pe sexe i grupe de vrst

)
30-39 Nivel L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Media global 5,00 6,06 6,94 7,53 7,09 Sex M F M F M F M F M F Media 4.90 4.85 6.10 6.05 7.15 6.85 7.75 7.60 6.25 7.05 D. S. 1.3 1.1 1.3 1.1 1.2 1.0 1.4 1.3 1.6 1.4 Grupe de vrst 40-49 Media 5.55 4.60 7.25 5.15 8.30 5.75 8.90 6.70 7.95 7.10 D. S. 1.2 1.4 1.2 1.3 1.6 1.4 1.6 1.2 1.1 1.7 Media 5.00 5.10 6.05 5.75 7.65 5.95 7.65 6.55 7.45 7.10 50-59 D. S. 1.2 1.3 1.4 1.2 1.5 1.7 1.5 2.1 1.8 1.6

Exprimat grafic, evoluia nlimilor anterioar i posterioar ale discului intervertebral lombar se prezint astfel:
IADIV i IPDIV = inlimile anterioar i posterioar ale discului intervertebral

Evolutia inaltimilor DIV

20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 L1-L2 L2-L3 IADIV L3-L4 IPDIV L4-L5

R = 0,9754

R = 0,9131 L5-S1

Ambele distribuii valorice prezint un grad de corelaie mai mult dect semnificativ, respectiv R2 = 0,9754 i R2 = 0,9131, demonstrnd astfel certitudinea statistic a evalurii/ a. Gradul de angulaie discal (discal wedge index) poate fi evaluat prin mai multe metode: - msurare direct de ctre softurile aferente RMN sau CT - calcul dup formula IAD - IPD / AP, unde D reprezint diametrul antero-posterior maxim al discului (IAD i IPD reprezint nlimea anterioar i respectiv posterioar a discului) - sin-1 x (IAD - IPD) / 1/2 (APS + APS'), unde APS i APS' reprezint diametrele superior i respectiv inferior ale feelor vertebrale adiacente

18

Unghiul de nclinaie disco-vertebral (wedge index) Gradul de angulaie discal, pe sexe i grupe de vrst

Level L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

Sex M F M F M F M F M F

30-39 WI 0.12 0.15 0.14 0.17 0.16 0.21 0.19 0.22 0.24 0.24

Age groups 40-49 WI 0.13 0.14 0.13 0.18 0.19 0.22 0.22 0.26 0.29 0.31

50-59 WI 0.14 0.14 0.15 0.17 0.20 0.21 0.24 0.25 0.30 0.29

2. Studiul morfometric al pediculilor vertebrali n acest sens, evaluarea dimensional a pediculilor vertebrali reprezint o surs important de informare asupra parametrilor morfometrici ai zonei, n timp ce stabilirea unor poteniale corelaii ntre elementele de morfometrie evaluate direct i dimensiunea imagistic se poate constitui n veritabile elemente de predicie i prognostic. Din punct de vedere dimensional au fost evaluate diametrele transvers (DTP) grosimea pediculului i sagital (DSP) - nlimea pediculului, crora li s-au adugat lungimea axial a pediculului vertebral (LAP) i distana interpedicular (DIP. Valorilor dimensionale li s-au adugat i doua valori angulare, respectiv unghiurile transvers i sagital (UTP i USP).

19

Grosimea pediculului vertebral lombar, asimilat ca diametrul transversal al pedicului (DTP), a crescut progresiv de la nivelul L1 ctre L5, prezentnd valori cresctoare de la 6 la 14 mm n sens cranio-caudal.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 Grosime pedicul (DTP) 6,61,1 6,81,8 8,81,8 10,22,0 13,92,2 p 0,05, R2 =0,8838

Grosime pedicul
16 14

12
10 8 6 4 2 0 L1 L2 L3 L4 L5 R = 0,7452

nlimea pediculului vertebral lombar (DSP) a variat ntre 12,9 i 17,8 mm, prezentnd o tendin de scdere de la L1 ctre L2 i L3, dup care a reluat untrend cresctor.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 nlime pedicul (DSP) 15,11,6 14,91,2 14,41,3 15,20,8 16,62,1 p 0,05, R2=0,2185

20

Inaltime pedicul
17 16,5 16

15,5
15 14,5 14 13,5 13 L1 L2 L3 L4 L5 R = 0,2185

Unghiul transvers al pediculului vertebral lombar (UTP) a nregistrat valori cuprinse ntre 7 i 17 grade.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 p 0,01 Unghiul transvers (UTP) 7,13.3 10,22.4 12,13.9. 12,73.3 16,74.1 p 0,01

Unghi transvers pedicul

18 16 14 12 10 8 6 L1 L2 L3 L4 L5 R = 0,9123

Unghiul sagital al pediculului vertebral lombar crete progresiv n intervalul L1 - L3, scade uor la L4 i crete din nou la L5.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 p 0,01 Unghiul sagital (USP) 6,91,2 9,32,4 8,92,8 9,93,4 10,84,3 p 0,01

21

Unghi sagital pedicul

12

11
10 9 8 7 6 L1 L2 L3 L4 L5 R = 0,8874

Lungimea axial a pediculului vertebral (LAP) prezint variaii dimensionale pe tot intervalul L1 - L5.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 p 0,01 Lungime axial pedicul (LAP) 41,53,4 42,32,9 42,12,2 42,83,1 41,82,7 p 0,01

Lungime axiala pedicul

43 42,5 42 R = 0,0377 41,5 41 40,5 L1 L2 L3 L4 L5

Distana interpedicular (DIP), asimilat cu diamtetrul transvers maxim al gurii vertebrale, a prezentat un caracter cresctor pe intervalul L1 - L5.
Nivel L1 L2 L3 L4 L5 p 0,01 Distan interpedicular (DIP) 22,31,7 22,21,5 22,71,9 23,81,8 24,62,2 p 0,01

22

Distanta interpediculara
25 24,5 24 23,5 23 22,5 22 21,5 21 L1 L2 L3 L4

R = 0,7051

L5

Grosimea pediculului vertebral lombar (diametrul transvers) reprezint valoarea dimensional cea mai mic, un aspect demn de luat n calcul att n ceea ce privetee desemnarea formei ovalare, n plan transvers, a pediculului ct i "rezerva"de spaiu oferit pe de-o parte, gurii transversare i gurii vertebrale (R2 = 0,974018) de cealalt parte.

Corelatie grosime pedicul/diametrul gaurii vertebrale

I.C. = 0,974018
40 20 0 L1 L2 L3 DIP DTP L4 L5

Valorile angulare ale UTP reprezint gradul de oblicitate al acestuia, n plan transversal, n raport cu linia median. Un unghi transvers mare poate asigura un spaiu mai generos pentru diametrul interpedicular (grad de corelaie ridicat - 0,890022) dar, n acelai timp, poate modifica raportul dintre elementele osoase i cele vasculo-nervoase de la nivelul gurii intervertebrale.

Corelatie unghi transvers pedicul/diametrul gaurii vertebrale

I.C. = 0,890022
40 20 0 L1 L2 L3 DIP UTP L4 L5

23

Un aspect foarte important este cel generat de combinaia dimensional dintre grosimea pediculului vertebral lombar i unghiul transvers de orientare, aflate ntr-o corelaie aproape perfect (I.C. = 0,947537). Aceast combinaie dintre creterea progresiv a grosimii pediculului pe de-o parte i "evazarea" acestuia de la L1 la L5 conduce la o veritabil transformare a gurii intervertebrale. Astfel de la o gaur intervertebral veritabil n partea superioar, aceasta se transform ntr-un adevrat canal n poriunea inferioar a segmentului, aspect confirmat i de literatur.

Corelatie grosime pedicul/unghi transvers pedicul

I.C. = 0,947537
20 10 0 L1 L2 L3

UTP DTP L4 L5

Lungimea axial a pediculului vertebral lombar a fost maxim la nivelul L4 i a prezentat valori minime la nivelele L1 i L5. Un aspect interesant de semnalat este raportul de corelaie sczut i negativ (invers) dintre lungimea axial a pediculului vertebral i distana interpedicular, fapt ce ne permite s afirmm c nu se pot face predicii sau estimi privind valorile dimensionale ale uneia din cele dou dimensiuni pe baza celeilalte. O gaur vertebral mai "evazat" nu va fi, n mod automat, i o gaur vertebral mai scurt i invers.

Corelatie lungime axiala pedicul/diametrul gaurii vertebrale

I.C. = -0,15768

60 40 20 0

LAP L1
L2 L3 DIP L4 L5

Tabelul de mai jos ilustreaz corelaiile stabilite ntre elementele i demensiunile definitorii ale pediculului vertebral lombar. Aa cum se poate observa, grosimea pediculului vertebral lombar reprezint parametrul cel mai bine corelat dintre toate, cu valori de peste 0,8 24

pentru nlime, unghiurile transvers i sagital i distan interpedicular. Aceast constatare se poate constitui ntr-un argument n sprijinul afirmaie c un pedicul mai gros va fi, n general, un pedicul mai nalt dar i mai nclinat, att n plan sagital - o coloan vertebral lombar mai stabil - ct i n plan transvers - o distan interpedicular mai mare.
Grosime pedicul Grosime nlime Unghi transvers Unghi sagital Lungime axial Distana interpedicular 1 0,802004 0,947537 0,811628 -0,26807 0,974018 1 0,656125 0,564191 -0,55109 0,808481 1 0,930594 -0,09459 0,890022 1 0,167015 0,786795 1 -0,15768 1 nlime pedicul Unghi transvers Unghi sagital Lungime axial Distana interpedicular

3. Studiul gurii intervertebrale Studiul gurii intervertebrale la nivelul segmentului vertebral lombar a fost orientat pe mai multe direcii i anume: 1. o evaluare morfometric n static a gurii intervertebrale la nivel lombar pe specimenele anatomice 2. o evaluare a comportamentului dimensional la nivelul gurii intervertebrale n dinamica micrilor de flexie - extensie a segmentului vertebral lombar, evaluare realizat pe preparatele vertebro-disco-ligamentare cu ajutorul mainii universale de ncercat la traciune compresiune 3. o evaluare morfometric pe substratul imagistic

Dimensiunile msurate: a. diametrul longitudinal maxim, b. diametrul antero-posterior n poriunea superioar, c. diametrul antero-posterior n poriunea inferioar.

Au fost msurate: a. diametrul longitudinal maxim (nlimea gurii intervertebrale), b. diametrul antero-posterior n poriunea superioar (adncimea maxim a gurii intervertebrale), c. diametrul antero-posterior n poriunea inferioar (adncimea minim a gurii intervertebrale, diminuat de protruzia procesului articular subiacent) i a fost calculat 25

indicele foraminal, respectiv raportul dintre diametrele longitudinal i antero-posterioare maxim i minim. Au fost de asemeni evaluate tipurile de forme ale gurii intervertebrale i distribuia procentual a acestora precum i gradul de ocupare a gurii de conjugare de ctre pachetul vasculo-nervos prezent la acest nivel. n aceeai etap a fost evaluat i diametrul pachetului vasculo-nervos care strbate gaura intervertebral, respectiv diametrul acestuia raportat la diametrul poriunii superioare a gurii de conjugare. Toate msurtorile au fost efectuate cu ajutorul unui caliper digital, calibrat la 0,01 mm. 2. Pentru evaluarea comportamentului dimensional la nivelul gurii intervertebrale lombare n dinamica micrilor de flexie - extensie, preparatele anterior descrise au fost recongelate la -220C i apoi secionate pe linia medio-sagital.

Hemibloc veretbro-disco-ligamentar; au fost pstrate elementele de legtur articulare i ligamentare

Fiecare jumtate astfel obinut continea hemiblocuri i hemidiscuri intervertebrale, mpreun cu o gaur intervertebral complet, articulaia zigapofizar corespunztoare i hemiarcul posterior adiacent. Disecia elementelor din canalul spinal i din gaura intervertebral s-a fcut fr implicarea capsulei i ligamentelor articulare. Simularea micrilor de flexie i extensie n plan sagital a fost realizat prin aplicarea unor fore de compresiune la nivelul marginilor anterioare i respectiv posterioare ale corpului vertebral. Pe baza studiilor din literatur dar i a rezultatelor obinute n urma studiului propriu privind comportamentul biomecanic al segmentului lombar la compresiune, am decis ca valoarea forei ce va induce micarea de flexie/extensie s fie de 250 Nm. Msurtorile la nivelul foramenului intervertebral au fost fcute la sfritul flexiei i respectiv al extensiei. Pentru a uura evaluarea comparativ, valorile obinute au fost introduse n medii absolute care au fost exprimate procentual unele n raport cu celelalte. Valorile medii ale nlimii gurii intervertebrale lombare sunt prezentate n tabelulul de mai jos:

26

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Media global

Diametrul longitudinal drept (valori medii) 13,03 12,75 14,3 14,05 15,25 13,87

Diametrul longitudinal stng(valori medii) 13,06 13,06 14,76 14,96 15,58 14,29

Diametrul longitudinal mediu stg/dr (valori medii) 13,05 12,90 14,53 14,50 15,41 14,08

Media nlimii gurilor intervertebrale pe partea stng s-a dovedit a fi cu aproximativ 3% mai mare dect cel de pe partea dreapt

Diametrul longitudinal - valori medii

DLMed DLStg DLDr 13,6 13,8 DLDr 14 DLStg 14,2 DLMed 14,4

n tabelul de mai jos sunt ilustrate valorile medii ale diametrului antero-posterior maxim.
Diametrul AP maxim drept (valori medii) 7,12 6,80 7,10 7,55 7,48 7,21 Diametrul AP maxim stng(valori medii) 6,13 6,22 6,72 7,07 7,68 6,76 Diametrul AP maxim mediu stg/dr (valori medii) 6,63 6,51 6,91 7,31 7,58 6,99

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Media global

n contrast cu mediile nlimilor gurii intervertebrale, media diametrelor anteroposterioare maxime s-a dovedit a fi mai mic pe partea stng, cu aproximativ 7% fa de partea dreapt.

Diametrul A-P maxim - valori medii

DA-PMMed DA-PMStg DA-PMDr 6,40 6,60 6,80 DA-PMStg 7,00 7,20 7,40

DA-PMDr

DA-PMMed

27

Diametrul antero-posterior minim a nregistrat valorile medii prezentate n tabelul urmtor

Diametrul AP minim drept (valori medii) 4,29 4,31 4,38 4,44 4,57 4,398 Diametrul AP minim stng(valori medii) 4,12 4,22 4,33 4,58 4,68 4,386 Diametrul AP minim mediu stg/dr (valori medii) 4,205 4,265 4,355 4,51 4,625 4,392

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Media global

Diferen ntre diametrele minime dreapta - stnga a fost minim, sub 1%.

Diametrul A-P minim - valori medii

DA-PmMed DA-PmStg DA-PmDr 4,38 4,385 DA-PmDr 4,39 DA-PmStg 4,395 DA-PmMed 4,4

"Tunelul" radicular pornete de la nivelul canalului vertebral, se continu interpedicular (parapedicular) i se termin la nivelul feei externe a gaurii de conjugare, astfel nct poriunea sa cea mai medial este plasat retrodiscal, n imediata vecintate a discului intervertebral.

Poriunea retrodiscal a "tunelului" radicular

28

"Tunelul" radicular, cu cele trei poriuni: A-retrodiscal, B-interpedicular, C-fa externa a gurii de conjugare. Marginile anterioar, superioar i inferioar ale gurii de conjugare (LLP = ligament longitudinal posterior, DIV = disc intervertebral)

Posterior se gsesc feele antero-laterale ale proceselor articulare, acoperite de capsula articular i, parial, de ligamentul galben.

Limita posterioar a gurii intervertbrale: feele antero-laterale ale proceselor articulare, acoperite de capsula articular i, parial, de ligamentul galben. (L.F. = ligament galben, P = pedicul vertebral)

n ceea ce privete forma gurii intervertebrale, dei extrem de variat, n prezentul studiu am luat n calcul doar trei forme mai des ntlnite: forma clasic de "par" inversat, forma predominant ovalar i forma predominant rotund.

29

Tipuri de forme ale gurii intervertebrale lombare

Ca frecven de apariie, aceasta este net n favoarea gurilor intervertebrale de form "clasic" de par inversat sau de virgul (76%), urmat de forma ovalar (16%) i cea rotund (8%).

Distributia procentuala pe tipuri de forma

76% 16%

8%

Para inversata

Ovalara

Rotunda

2. Evaluarea modificrilor n dinamic a presupus simularea micrilor de flexie / extensie, simulare realizat prin aplicarea unor fore de compresiune n poriunea anterioar i respectiv posterioar a hemiblocurilor vertebrale lombare. Acest fapt a permis evaluarea modificrilor, att dimensionale i de form, ce se produc n urma unor astfel de micri. n scopul cuantificrii micrilor, am operat cu o singur valoare medie pentru fiecare din cele trei dimensiuni. Astfel, am nregistrat valorile extreme la sfritul micrii de flexie i la sfritul micrii de extensie pentru toate cele trei diametre, valori prezentate n tabelul de mai jos.
Diametrul longitudinal 14,08 17,20 13,49 Diametrul A-P Max 6,98 8,50 6,23 Diametrul A-P Min 4,39 5,22 3,68

In statica In flexie In extensie

Graficul de mai jos ilustreaz valoarea celor trei diametre n static, precum i modificrile nregistrate n urma micrilor de flexie i extensie.

30

Comportamentul in dinamica
17,5
15,5 13,5 11,5 9,5 7,5 5,5 3,5 In statica In flexie In extensie

Evoluia dimensional a celor trei diametre este diferit. Procentual, ea poate fi exprimat conform valorilor din tabel.
Diametrul longitudinal 18,12% 4,21% 21,57% Diametrul A-P Max 17,80% 10,83% 26,71% Diametrul A-P Min 15,86% 16,21% 29,50%

Creterea n flexie Scderea n extensie Modificarea global

Evaluarea morfometric a gurii intervertebrale la nivel lombar a oferit o serie de rezultate care, analizate att statistic ct i comparativ cu literatura de specialitate, ncearc s contribuie ct de modest la nivelul actual al cunotinelor n domeniu. n acest scop, evaluarea a urmrit cele trei diametre care definesc, att in punct de vedere dimensional ct i al formei, gaura intervertebral la nivel lombar, pe ntreg intervalul L1 - L5.

Inaltimea gaurii intervertebrale

15,5 15 14,5 14 13,5 13

12,5
L1-L2 L2-L3 DLStg L3-L4 DLMed L4-L5 DLDr L5-S1

Diametrul antero-posterior maxim poate fi considerat diametrul "cheie" deoarece el reprezint principala dimensiune a spaiului ocupat de pachetul vasculo-nervos la nivel intraforaminal i, totodat, reprezint diametrul direct afectat n fenomenele de degenerare discal i/sau protruzie n poriunea retrodiscal a gurii. 31

Diametrul A-P maxim

8,00 7,50

7,00
6,50 6,00 L1-L2 L2-L3 DA-PMStg L3-L4 DA-PMMed L4-L5 DA-PMDr L5-S1

Diametrul antero-posterior minim reprezint diametrul cel mai bine corelat cu pediculul vertebral, n sensul c, pe lng corelaiile deja amintite (grosimea pedicului vertebral, unghiul transvers al pediculului, distana interpedicular), el se mai coreleaz semnificativ i cu unghiul sagital al pediculului vertebral, de altfel singura corelaie pe care aceast valoare pedicular o stabilete cu gaura intervertebral. Aceast corelaie semnaleaz deci o legtur ce poate fi stabilit ntre gardul de nclinare al pediculului vertebral i poriunea cea mai ngust a gurii de conjugare: cu ct pediculul este mai orizontalizat, cu att aceast poriune inferioar este mai ngust, ngustare la care va mai contribui semnificativ i procesul articular superior al hemiarcului inferior.
Corelaii ntre dimesiunile gurii intervertebrale i dimensiunile pediculilor vertebrali nlime gaur I.V. Diametru A-P Maxim Diametru A-P Minim Grosime pedicul nlime pedicul Unghi transvers ped. Unchi sagital ped. Lungime axial ped. Distana interpedicular 0,93621 0,55712 0,91229 0,73064 -0,14708 0,89387 0,96575 0,72303 0,88430 0,75339 -0,11839 0,98791 0,97195 0,72389 0,94827 0,87623 -0,04022 0,98126

B. STUDIUL BIOMECANIC EXPERIMENTAL

Testarea biomecanic a segmentului vertebral lombar este rodul unei colaborri ntre Disciplina de anatomie a Facultii de medicin i Disciplina de Inginerie mecanic din cadrul Catedrei de instalaii i echipamente navale a Facultii de inginerie mecanica, industrial i maritim, Universitatea "Ovidius" Constana. Testarea biomecanic s-a realizat pe 11 segmente lombare L1 - L5, recoltate de la cadavre umane adulte. n scopul obinerii unor preparate anatomice cu caracteristici biomecanice ct mai apropiate de cele "in vivo", specimenele au fost prelevate de la cadavre umane neformolizate, conservate prin congelare la -220C; de asemeni, dup prelevare, preparatele anatomice au fost meninute tot la temperaturi sub limita de nghe Dispozitivul de testare a constat din "Maina universal de ncercat la traciune compresiune", cu capacitatea de 200 kN, tip LBG 200, cu o construcie rigida n 2 coloane, pentru teste statice de tractiune, compresiune i ncovoiere, cu o acuratee ce respect standardele ISO 7500-1, clas de precizie 0,5 i rezoluie minim 0.80 microni. 32

Maina universal de ncercat la traciune compresiune

ncrcarea axial Monitorizarea forelor i a comportamentului blocurilor vertebrale la ncarcare, precum i corelarea dintre datele obinute au permis stabilirea a trei tipuri de comportament la solicitri axiale Tipul I, ale crui valori medii sunt prezentate n tabelul de mai jos a reprezentat tipul cu comportamentul cel mai uniform. Aa cum se poate observa din datele nregistrate, blocul vertebral lombar a manifestat o adaptare rapid i pronunat dup un interval de 2 minute, respectiv valori de 30 pn la 70% din valoarea de la momentul zero.
Moment Deplasare (mm) 2,087 Fora iniial minut 0 (Nm) 52 Revenire la minutul (Nm) 17 11 9 3 47 41 38 33 74 65 57 48 115 113 105 97 183 177 168 159 Interval citire (minute) 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8

4,074

82

6,095

122

8,149

177

10,053

257

33

Dup momentul 2 minute, adaptarea s-a fcut mai lent dar mult mai uniform, diferenele rezistenelor fiind foarte mici, n valori absolute, aspect relevat de graficul...., n care sunt prezentate evoluiile tuturor intervalelor de solicitare, de la 2 la 10 mm. Aceast scdere constant face ca, n final, tipul I s se menin la valori relativ ridicate, n special cu cele ce caracterizeaz tipul III.

Tip 1
300 250 200 150 100 50

0
0 2 2 4 4 6 8 6 10 8

Prin modelul de evoluie al forelor din sistem, putem afirma c acest tip de comportament este ideal pentru momentele i solicitrile brute i intense. n acelai timp ns, scderea intensitii raspunsului pe intervalul 4 - 8 minute sugereaz eficiena unui astfel de sistem pe intervale de timp de durat relativ redus. Tipul II este caracterizat de prezena unui palier aproximativ constant al rezistenelor n intervalul de timp 2 - 4 minute.
Moment Deplasare (mm) Fora iniial minut 0 (Nm) 68 Revenire la minutul (Nm) 55 53 30 15 85 82 65 50 130 127 99 80 166 164 130 119 213 209 175 155 Interval citire (minute) 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8

2,037

4,108

91

6,112

144

8,116

211

10,103

246

34

Concret, a fost nregistrat o scaderea marcat a rezistenei n intervalul 0 - 2 minute (scdere cuprins ntre 7 i 22%), urmat de un "palier" n intervalul de timp 2 - 4 minute i din nou de o scdere mai pronunat n intervalul 4 - 8 minute.

Tip 2
300 250 200 150 100 50 0 0 2 2 4 4 6 8 6 10 8

Acest model de comportament sugereaz existena unui interval n care rezistena la solicitrile axiale se menine relativ constant pentru o perioad mai lung de timp, perioad n care modificrile la nivelul discului intervertebral sunt minime. Conform acestui model de comportament, tipul II reprezint tipul de sistem capabil s susin solicitrile intense (cu valori absolute superioare celor din tipul I) pe perioade mai mari de timp fr a suferi deformri notabile. Tipul III a reprezentat tipul de comportament "intermediar, de compromis", n care palierul rezitenelor uniforme este i cel mai extins. Astfel, dup o scdere pronunat ntre momentul 0 i 2 minute se nregistreaz un palier relativ uniform ntre minutele 2 i 6, dup care rezistena discului se "prbuete" efectiv pn la final.
Moment Deplasare (mm) 2,037 Fora iniial minut 0 (Nm) 61 Revenire la minutul (Nm) 40 37 33 10 70 67 56 20 102 93 80 35 137 127 111 75 195 168 150 105 Interval citire (minute) 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8 2 4 6 8

4,074

88

6,112

136

8,091

184

10,086

255

35

Mai mult, tipul III prezint cele mai mici valori ale rezistenei n etapele finale (minutul 8) pentru toate intervalele de deplasare, cu excepia intervalului 0 - 2 minute. Un astfel de comportament sugereaz posibilitatea dezvoltrii unor rezistene eficiente la solicitrile exterioare axiale pe intervale mai lungi de timp, sub rezerva ns a faptului c, odat aceste rezistene depsite, ansamblul vertebr-disc nu va mai face fa solicitrilor.

Tip 3
300 250 200 150

100
50 0 0 2 2 4 4 6 8 6 10 8

n ceea ce privete distribuia celor trei tipuri n cadrul lotului examinat, procentul covritor a fost reprezentat de ctre tipul III, adic de tipul cel mai adaptabil la solicitri, cu un procent de 55% din cazuri. El a fost urmat n ordine de tipul I (27%) i tipul II (18%).

Distributia procentuala pe tipuri de comportament

27%

55%

18%

Tip III

Tip I

Tip II

n cele ce urmeaz sunt prezentate sintetic modul de comportament al celor trei tipuri propuse n ceea ce privete forele (Nm) raportate la deplasare (mm), un model de comportament liniar, similar celor oferite de literatur. 36

2 Tip 1 Tip 2 Tip 3 52 68 61

4 82 91 88

6 122 144 136

8 177 211 184

10 257 246 255

Astfel, tipul I prezint n mod constant cele mai mici rezistene, cu excepia deplasrii de 10 mm, tipul II implic prezena celor mai puternice fore de deplasare (respectiv rezistene), n timp ce tipul III reconfirm poziia de tip intermediar cu comportamentul cel mai uniform.
300 250 200 150 100 50 0 2 4 Tip 1 6 Tip 2 Tip 3 8 10

Forte/deplasare

ncrcarea excentric a avut ca obiect de studiu reproducerea unor deplasri caracteristice micrilor de flexie n plan sagital i frontal. Plasarea excentric a specimenelor a permis ncrcarea axial la marginea coloanei corpurilor, urmat de "pensarea" corespunztoare a discurilor n planul corespunztor i de corelarea distanelor cu valori angulare.

Plasarea excentric a specimenelor

37

Valorile obinute sunt prezentate n tabelul de mai jos:

Tabel Flexie plan sagital Preparat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Media L1-L3 32,9 43,2 42,1 33,2 24,9 41,2 36,5 29,7 39,7 43,2 40,1 36,97273 L3-L5 20,7 24,1 21,4 20,1 18,4 29,1 24,1 19,7 20,8 22,7 20,8 21,99091

Flexie plan frontal L1-L3 29,7 34,5 33,4 24,6 35,4 21,5 28,7 28,4 24,3 33,5 30,1 29,46364 L3-L5 16,4 18,4 18,6 13,6 19,7 11,2 15,4 13,7 9,1 20,4 15,7 15,65455

Se poate observa c mobilitatea n plan sagital (flexia anterioar n cazul nostru) este mult superioar celei n plan frontal, mobilitate evident limitat att de discul intervertebral ct i de prezena complexului articular al arcurilor. Analiza statistic a valorilor a demonstrat lipsa oricrei corelaii ntre cele dou tipuri de micri (R2 = 0,005507), subliniind astfel lipsa oricror elemente de predicie. Un aspect interesant este i faptul c apar corelaii sczute, nesemnificative statistic, chiar i n cadrul aceleiai micri n plan sagital, ntre cele dou etaje L1 - L3 i L3 - L5 (R2 = 0,610427), aspect ce ne poate conduce ctre posibilitatea apariiei unor diferene mari de mobilitate ntre etajele respective. Ca orice alt model experimental biomecanic i acesta trebuie evaluat n contextul limitrilor sale, limitri ce in att de specimenele anatomice n sine ct i de substratul tehnic. Aa de exemplu, modelul experimental, att n ceea ce privete solicitarea axial ct i cea excentric, nu va putea niciodat reproduce incrcrile combinate ce se produc n coloana vertebral "in vivo". Chiar dac s-a procedat la corecia final a valorilor prin monitorizarea valorilor din specimenele "martor" (blocurile vertebro - disco - ligamentare de la care au fost ndeprtate elementele arcului posterior), acestea trebuie considerate sub rezerva anterior exprimat. Un alt aspect ce trebuie menionat este faptul c, dei conservarea preparatelor a ncercat, pe ct posibil, s limiteze modificrile biochimice ce se produc "in vitro", experimentul a fost condus la temperatura ambiant i nu cea normal corporal, aspect ce poate, la rndul su, s modifice valorile obinute. n studiul nostru, tipul III, considerat i tipul cel mai adaptabil, a reprezentat majoritatea (55%), adic mai mult dect dublul fiecruia din celelalte dou tipuri. El a fost urmat de tipul I, respectiv de cel care, dup o adaptare rapid la momentul iniial, "cedeaz" rezistena ntr-un mod uniform. Examinarea ncrcrilor discale i mai ales modul de comportament al segmentelor vertebrale sub diverse tipuri i valori de solicitri poate contribui pe de-o parte la identificarea posibilelor etiologii al manifestrilor patologice la acest nivel dar i n elaborarea unor strategii eficiente de prevenie i/sau tratament n regiune. Asfel, corelarea comportamentului discal cu ncrcarea poate face din biomecanic, pe lng un element de prognostic i un veritabil factor terapeutic n regenerarea discal.

38

C. STUDIUL CLINIC al durerii lombare joase

Studiul clinic al durerii lombare joase de cauz mecanic a fost efectuat pe un numr de 120 de cazuri , 75 de sex masculin i 45 de sex feminin, aflate in evidena clinicii de recuperare a Spitalului Clinic de Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie Eforie Nord, n perioada 2006-2009. Pacienii au fost evaluai complex, att din punct de vedere clinic ct i imagistic, urmrindu-se o serie de parametrii. Parametrii clinici urmrii au fost: debutul afeciunii, tipul lombalgiei, tipul impotenei funcionale, originea durerii, condiiile de exacerbare a durerii, tipul de iradiere a durerilor, evaluarea paresteziilor, evaluarea staticii vertebrale, evaluarea dinamicii vertebrale, evaluarea musculaturii, aprecierea existenei punctelor Valleix, a semnului Lasegue, a afectrii ROT, a sensibilitii i a deficitului motor, evaluarea sindromului dural, miofascial i neuropsihic. Datele obinute au fost introduse n tabele i grafice, o parte din rezultate fiind prezentate in cele ce urmeaz. Debutul afeciunii pentru care s-au prezentat pacienii inclui n lot a fost apreciat ca fiind recent la 70 din pacieni, 50 prezentnd debut brusc, iar 20 debut insidios, restul pacienilor descriind un istoric vechi dureros lombar.
Debutul afeciunii

Recent brusc Recent insidios Indeprtat

Nr. cazuri 50 20 50

Procent 41,66% 16,66% 41,66%

Debutul afectiunii
42% 41%

17%

Recent-brusc

Recent-insidios

Indepartat

Din, cele 120 de cazuri clinice de lombalgii studiate, 54% au fost apreciate ca fiind progresive, n timp ce 46% au fost evaluate ca fiind acute.

Tipuri de lombalgii

Acute Progresive

Nr. cazuri 55 65

Procent din total cazuri (120) 46% 54% 39

Forme de debut ale lombalgiilor

46% 54%

Acute

Progresive

Iradierea lombalgiilor a fost predominant sistematizat, adic 60% din totalul cazurilor, restul avnd iradiere nesistematizat.
Tipuri de iradiere

Cu iradiere sistematizat Cu iradiere nesistematizat

Nr. cazuri 72 48

Procent din total cazuri (120) 60% 40%

Tipul de iradiere
40% 60%

Cu iradiere sistematizata

Cu iradiere nesistematizata

Impotena funcional, prezent n toate cele 120 de cazuri, susine caracterul invalidant al afeciunii, fiind apreciat ca acut-sever-persistent, cronic-inconstantseveritate medie, acut-impotent funcional a membrelor inferioare.
Impotena funcional

Acuta, severa, persistenta Cronica, inconstanta, medie Acuta + I.F. membre inferioare

Nr. cazuri 35 53 32

Procent 29% 44% 27%

40

Impotenta functionala
32

53

35

Acuta, severa, persistenta Cronica, inconstanta, medie Acuta + I.F. membre inferioare

Impotenta functionala
27% 29%

44%

Acuta, severa, persistenta

Acuta + I.F. membre inferioare

Cronica, inconstanta, medie

Evaluarea durerii a urmrit diveri parametrii, precum originea, condiiile de exacerbare i/sau iradierea. Distribuia acestora, pe numr de cazuri i procente, este prezentat n tabelul de mai jos:
Evaluare durerii (procentele reprezint raportarea la numrul total de cazuri - 120)

ORIGINE
Segment anterior Segment posterior

EVALUAREA DURERII CONDIII DE EXACERBARE

Ortostatism prelungit ncrcare Expunere la rece, frig, umezeal 1 rdcin

TIP IRADIERE
2 sau mai multe rdcini Miofascial

108 90%

69 57,5%

65 54,17%

98 81,67%

45 37,5%

58 48,33%

37 30,83%

42 35%

41

Originea durerii
69

108

Segment anterior

Segment posterior

Conditii de exacerbare a durerii

45 98 65

Ortostatism prelungit

ncarcare

Expunere la rece, frig, umezeala

Iradierea durerii
42 37 58

1 radacina

2 sau mai multe radacini

Miofascial

42

Sindroamele evolutive s-au suprapus i ele n cazul mai multor subieci, astfel nct, la final, distribuia acestora se prezint astfel:
Sindroame evolutive

Evoluie cu durere lombar Evoluie cu dureri de tip bipolar Evoluie cu parestezii Total

Nr. cazuri 68 52 65 185

Procent 29% 44% 27%

Sindroame
65 52 68

Evolutie cu durere lombara Evolutie cu dureri de tip bipolar Evolutie cu parestezii

Sindromul dureros lombar care evolueaz cu dureri de tip bipolar, poate fi de tip radicular, pseudoradicular si miofascial, dup cum urmeaz.
Durerea de tip bipolar

Radicular Pseudoradicular Miofascial

Nr. cazuri 30 10 22

Procent 29% 44% 27%

Durere de tip bipolar

22

10

30

Radicular

Pseudoradicular

Miofascial

43

Evaluarea simpromelor subiective i comparaia lor cu semnele clinice arat o neconcordan la 80 de pacieni.
Evaluarea simpromelor subiective

Concordanta cu ex. obiectiv Neconcordanta cu ex. obiectiv

Nr. cazuri 40 80

Procent 33% 67%

Evaluarea simptomelor subiective

33%

67%

Concordanta cu ex. obiectiv

Neconcordanta cu ex. obiectiv

Tulburrile de static n plan frontal au fost prezente n 73 de cazuri, reprezentnd 60,83%. Dintre acestea, majoritatea de 70% au fost cazuri de scolioz funcional, 19% cazuri de scolioz organic i 11% cazuri de scolioz statico-postural:
Tulburari de static in plan frontal

Scolioz funcional Scolioz organic Scolioz statico-postural

Nr. cazuri 51 14 8

Procent 70% 19% 11%

Tulburari de statica in plan frontal

11% 19% 70%

Scolioza functionala

Scolioza organica

Scolioza statico-posturala

44

Tulburrile de static n plan sagital au fost prezente n toate cazurile. Dintre acestea, prodominante (71%) au fost cazurile de hiperlordoz lombar, urmate, la mare distan, de delordozarea lombar (23%) i de cifoza lombar, n procent de doar 6%:
Tulburari de statica in plan sagital

Cifoz lombar Hiperlordoz lombar Delordozare lombara

Nr. cazuri 7 85 28

Procent 6% 71% 23%

Tulburari de statica in plan sagital

6% 23%

71%

Cifoza lombara

Hiperlordoza lombara

Delordozare lombara

Modificrile de dinamic lombar au fost cuantificate prin indicele deget-sol i indicele Schober. Msurtorile IDS au artat o uoar predominan n treimea superioar a gambelor, dup cum urmeaz:
Modificri de dinamic lombar de tip IDS

IDS la 1/3 inferioar gambe IDS la 1/3 medie gambe IDS la 1/3 superioar gambe

Nr. cazuri 29 38 53

Procent 24% 32% 44%

Modificari de dinamica lombara-I

44% 24%

32%

IDS la 1/3 inferioara gambe IDS la 1/3 superioara gambe

IDS la 1/3 medie gambe

45

n ceea ce privete indicele Schober, valorile obinute au fost prezente n intervalul 1 5cm., procentul minim, de 17%, fiind reprezentat de ctre indicele Scober de 5cm.
Modificri de dinamic lombar de tip Schober

Schober 1-2 cm. Schober 3-4 cm. Schober 5 cm.

Nr. cazuri 53 47 20

Procent 44% 39% 17%

Modificari de dinamica lombara-II

17%

44%
39%

Schober 1-2 cm.

Schober 3-4 cm.

Schober 5 cm.

Afectarea musculaturii a implicat dou mari grupe funcionale, pe de-o parte erectorii spinali i de cealalt musculatura abdominal. Implicarea celor dou mari grupe musculare a fost nregistrat att n variant unic, separat pe fiecare pacient, ct i simultan, ambele forme fiind prezente la acelai subiect:
Afectarea musculaturii

Contractura musculaturii extensoare Hipotonia musculaturii abdominale Total

Nr. cazuri 88 75 163

Procent din total cazuri (120) 73,33% 62,50%

Afectarea musculaturii

62,50% 73,33%

Hipotonia musculaturii abdominale

Contractura musculaturii extensoare

46

Sindromul radicular s-a apreciat inclusiv sub aspect neurologic, cu diversele sale forme i manifestri, dintre care merit amintite: prezena punctelor Valleix, manevra Lasegue pozitiv, afectarea ROT, sensibilitate modificat, aprecierea deficitului motor, afectarea sfincterian i disfuncia sexual. Prezena simultan a doua i chiar mai multe dintre aceste forme la acelai caz a condus la nregistrarea unui total de 207 de astfel de semne, a caror pondere nregistrat s-a prezentat astfel:
Sindromul radicular

Puncte Valleix Lasegue pozitiv ROT afectate Sensibilitate modificata Deficit motor Deficite sfincteriene Disfunctie sexuala Total

Nr. cazuri 32 48 67 27 21 10 2 207

Procent 26,67% 40% 55,83% 22,5% 17,5% 8,33% 1,67%

Sindromul radicular - pondere din total 1,67%

8,33% 17,50% 22,50% 55,83% 40% 26,67% Disfunctie sexuala Sensibilitate modificata Puncte Valleix Deficite sfincteriene ROT afectate Deficit motor Lasegue pozitiv

Procentual din totalul acestora, se poate observa c, n ceea ce privete distribuia, predomin afectarea reflexelor osteotendinoase (32%), urmat de semnul Lasegue pozitiv (23%) i deficitul motor (16%).

Sindromul radicular - distributie

10% 13%

5% 1%

16% 23%

32%
Puncte Valleix
ROT afectate Deficit motor Disfunctie sexuala

Lasegue pozitiv
Sensibilitate modificata Deficite sfincteriene

47

Alte sindroame nregistrate au fost sindromul dural, sindromul miofascial i sindromul neuropsihic, ntr-un total de 116 cazuri. Distribuia lor este prezentat n cele ce urmeaz:
Alte tipuri de sindroame

Sindrom dural Sindrom miofascial Sindrom neuropsihic

Nr. cazuri 62 22 32

Procent din total sindroame 53% 19% 28%

Alte sindroame - pondere din total

26,67% 18,33% 51,67%

Sindrom neuropsihic

Sindrom miofascial

Sindrom dural

Procentual, sindromul dural apare ntr-o proporie covritoare (53%), mai mult dect suma celorlalte dou la un loc.

Alte sindroame - distributie

28% 53% 19%

Sindrom dural

Sindrom miofascial

Sindrom neuropsihic

Analiza statistic a datelor de mai sus a relevat stabilirea unor corelaii semnificative (valori apropiate de 1) ntre diverii parametrii analizai.
Corelaii posibile semnificative ntre debutul afeciunii i diversele sale manifestri

Debutul Impotenta Durere de Lombalgii Sindroame afectiunii functionala tip bipolar 1 Debutul afectiunii -0,877 1 Lombalgii -0,991 0,806 1 Impotenta functionala 0,984 -0,948 -0,952 1 Sindroame 0,917 -0,995 -0,857 0,973 1 Durere de tip bipolar

48

CONCLUZII
Durerea lombar joas de cauz mecanic este cea mai frecvent acuz a pacienilor din serviciile de recuperare, de aceea corelaia dintre substratul anatomic al durerii , acuzele clinice i modificrile imagistice este foarte important i poate influena tratamentul. Diversitatea patologiei lombosacrate este determinat de marea varietate de structuri anatomice ce se afl aglomerate pe o arie relativ restrns. Structurile neurale pot fi traumatizate de toate elementele anatomice din jur, ncepnd cu discul intervertebral i pn la ligamentele vertebrale de la acest nivel. Astfel, n condiiile n care corpurile vertebrale sunt sisteme rigide, scderea pronunat a rezistenelor n sistem reprezint un fenomen ce poate fi pus eminamente pe modificrile adaptative ce se produc la nivelul discului intervertebral la solicitrile mecanice axiale. Mai mult, aceste considerente i gsesc aplicabilitatea i n cazul discului la nivelul cruia au aprut procesele degenerative. Este azi o certitudine faptul c rezistena discului variaz diferit n funcie de gradul de degenerare, respectiv nregistrm o scdere a rezistenei n situaiile de degenerare moderat i o cretere a rigiditii, respectiv o scderea a puterii de absorbie o forelor, n cazul degenerrii severe. Paralelismul dintre solicitarea la ncrcare pe de-o parte i degenerarea discal de cealalt poate antrena inelul fibros ntr-un cerc vicios ce are ca rezultat invariabil rupturile ireversibile de la nivelul su. Examinarea ncrcrilor discale i mai ales modul de comportament al segmentelor vertebrale sub diverse tipuri i valori de solicitri poate contribui pe de-o parte la identificarea posibilelor etiologii al manifestrilor patologice la acest nivel dar i n elaborarea unor strategii eficiente de prevenie i/sau tratament n regiune. Asfel, corelarea comportamentului discal cu ncrcarea poate face din biomecanic, pe lng un element de prognostic i un veritabil factor terapeutic n regenerarea discal. Chiar dac nu recreaz perfect modalitile de distribuie a ncrcrilor i solicitrilor care au loc n sistem, considerm c un astfel de model, asociat studiului biodinamic al 49

ncrcrilor axiale, are avantajul c ofer informaii pertinente nu numai asupra deplasrilor osoase ct i asupra modificrilor structurilor moi i semimoi de vecintate, un aspect deloc de neglijat n managementul patologiei specifice zonei. Analiza complex a cazurilor din lotul studiat att din punct de vedere clinic ct i imagitic a demonstrat importana diagnosticului precoce i a demonstrrii pe ct posibil a substratului anatomopatologic al durerii lombare joase, nc de la primele acuze, avnd n vedere numeroasele surprize imagistice, care pot afecta decizia terapeutic.

50

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Adams MA, Hutton WC (1983) The effect of posture on the role of the apophysial joints in resisting intervenebral compressive forces. J Bone Joint Surg 1983; 62:358-362 2. Amonoo-Koufi H S - The sagittal diameter of the lumbar vertebral canal in normal adult Nigerians J Anat. 1985. 140 (1); 69-78 3. Arseni, C.; Oprescu, I. Durerea. Bucureti, Edit. Did. i Ped., 1982. p. 81-87. 4. Arseni, C.; Stanciu, M. Discopatiile vertebrale lombare. Bucureti, Edit. Med., 1970. 5. Attias N, Hayman A.,w John A. Hipp, Noble P., Esses S. - Assessment of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Lumbar Spine Foraminal Stenosis - Surgeons Perspective, J Spinal Disord Tech 2006; Vol 19, Nr 4 6. Barthes X., Walter B., Zeller R., Dubousset J.F. - Biomechanical behaviour in vitro of the spine and lumbosacral junction, Surg Radiol Anat 21:377-381, 1999 7. Berry J, Moran J, Berg W, Steffee A - A morphometryic study of human lumbar and selected thoracic vertebrae. Spine 12:362367, 1987 8. Bigos SJ, Spengler DM, Martin NA, et al. Back injuries in industry: a retrospective study. III. Employee-related factors. Spine 1986; 11:252-56. 9. Chaynes P, Sol J-C, Vaysse P, Becue J, Lagarrigue J - Vertebral pedicle anatomy in relation with the pedicle screw fixation. Surg Radiol Anat 23: 85-90, 2001 10.Chiriac, R. Canalul lombar ngust. Rev. de Reumatologie, nr. 2, (II), 1994, p. 117-121. 11. Cinnoti G, De Santio P, Nofroni I, Postacchini F - Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors Spine, 2002 12. Cramer GD, Howe J, Glenn WV, Greenstein J, Potvin W - Morphometric comparison of Computed tomography to Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar intervertebral foramina, Clin Anat. 1994. 7; 173 -180. 13. Crock HV - Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root.canals. J Bone Joint Surg 1981; 63 :487-490 14. Delmas A, Depreux R - Courbures rachidiennes et forme des trous de conjugaison. Rev Rhum Mal Osteoartic 1953; 20 : 25-29 15. Devi R., Rajagopalan N. - Morphometry of lumbar intervertebral foramen. Spine 2005, Vol 39-3: 145-147 16. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Nov 1;31(23):2724-7 17. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC - Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg 1984; 66:706-710 18. Epstein JA, Epstein BA, Lavine LS, Carras R, Rosenthal AD, Summer P - Lumbar nerve root compression at the intervenebral foramina caused by arthritis of the posterior facets. J Neurosurg 1973; 39 : 362-369 19. Fineeson, B.E. Low-back pain. Philadephia, J.B. Lippincott, 1980. 20. Flynn J, Rudert MJ - The effects of freezing and freeze-drying on the biomechanical properties of the canine intervertebral disc. Spine 15: 567-569, 1990 21. Frei H, Oxland TR, Nolte LP - Thoracolumbar spine mechanics contrasted under compression and shear loading. J Orthop Res 20:13331338, 2002 22.Frymorgen, J.M. Les douleures dorsales et sciatiques. Semaine des Hopitaux, nr. 48-49, 1988, p. 2256-2264. 23. Fujiwara A, An HS, Lim TH, Haughton VM. - Morphologic changes in the lumbar intervertebral foramen due to flexion-extension, lateral bending, and axial rotation: an in vitro anatomic and biomechanical study, Spine 1976; 200;26(8):876-82. 24. Galante J - Tensile properties of the human lumbar annulus fibrosus. Acta Orthop Scand 100 : 1-91, 1967 51

25. Ghezail, M; Boissier, M-C, Stnoses acquises du canal lombaire, La Revue du Praticien, tom. 8, nr. 257, 1994. 26. Giles, B. Jr. Fibrositys and myalgy. Pathologic Physiology, Rheumatic Diseases, Sodeman, 1979. 27. Gleizes V., Viguier E., Fron J.M., Canivet S., Lavaste F. - Effects of freezing on the biomechanics of the intervertebral disc, Surg Radiol Anat 20: 403-407, 1998 28. Golub BS, Silverman B - Transforminal ligaments of the lumbar spine. J Bone Joint Surg 1969; 51 : 947-956 29. Grahame, R. Exista fibromialgia? Congresul de Reumatologie, Budapesta, 1991. 30. Hickey D, Hukins D) Effect of methods of preservation on the arrangement of collagen fibrils in connective tissue matrices: An X-ray diffraction study of annulus fibrosus. Connect Tissue Res 6: 223-22, 1979 31. Holweck FG. A biographical dictionary of the saints. St. Louis: B. Herder, 1924:594. 32. Hou S., Hu R., Shi., - Pedicle morphology of the lower thoracic and lumbar spine in a Chinese population. Spine 18: 1850-1855, 1993 33. Kadioglu HH, Takci E, Levent A - Measurements of the lumbar pedicles in the Eastern Anatolian population - Surg Radiol Anat 25: 120-126, 2003 34. Katz, N., Jeffrey and colab. Degenerative lumbar spinal stenosis, Arthritis and Rheumatism. Nr. 9, 1995, p. 1236-1241. 35. Kim NH., Lee HM., Chunk IH., Kim HJ., Kim SJ. - Morphometric study of the pedicles of thoracic and lumbar vertebre in Korean. Spine 19: 1390-1394, 1994 36. Krag MH., Beynon BD., Pope MH., Frymoyer JW., Haugh LD., Weaver DL. - An internal fixator for posterior application to short segments of the thoracic, lumbar or lumbosacral spine: design and testing. Clin Orthop 203: 75-98, 1986 37. Lassale B, Mot-van G, Gottin M - Anatomy and radiological anatomy of the lumbar radicular canals. Anat Clin 1984; 6 : 195-201 38. Lorenz M, Patwardhan A, Vanderby R - Load-bearing characteristics of' lumbar facets in normal and surgically altered spinal segments. Spine 1983; 2 : 122-130 39. Lucescu V. Afecinile degenerative ale coloanei vertebrale-clinica, diagnosticul i tratamentul de recuperare. Ed. Dobrogea, 2009 40. Marchesi D., Schneider E., Glauser P., Aebi M. - Morphometric analysis of the thoracolumbar and lumbar pedicles, anatomo-radiologic study - Surg Radiol Anat 10: 317322, 1988 41. Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Aaron C, Chomette G, Amor B - A morphometric study of the lumbar foramen. Surg Radiol Anat 1989; I1: 97-102 42. McCarthy J A, Blomstrom G, Steadam JR, France E P, Shiveley R, McCaa D Cryopreserved allogenic ACL reconstruction, biomechanics and histology. 37th Annual Meeting, Orthop Res Soc, March 4-7, 1987 43. McGill CM. Industrial back problems. A control program. J OccupMed 1968; 10:174-78. 44. Nojiri K, Matsumoto M, Chiba K - Morphometric analysis of the thoracic and lumbar spine in Japanese on the use of pedicle screws - Surg Radiol Anat 27: 123-128, 2005 45. Nojiri K, Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y, Momoshima S - Comparative assessment of pedicle morphology of the lumbar spine in various degenerative diseases - Surg Radiol Anat 27: 317-321, 2005 46. Olsewski J, Simmons E, Kallen F, Mendel F, Severin C, Berens D - Morphometry of the lumbar spine: anatomical perspectives related to transpedicular fixation. J Bone Joint Surg Am 72:541549, 1990 47. Panjabi MM, Takata K, Goel VK - Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine 1983; 8 : 348-357 48. Pfaunder S., Ebeling U., Reulen H.-J. - Pedicle origin and intervertebral compartment in the lumbar and upper sacral spine, Acta Neurochir 1989; 97: 158-165 49. Ransford AD, Cairns D, Mooney V. The pain drawing as an aid to the psychologic 52

evaluation of patients with low back pain. Spine 1976; 1:127-34. 50.Regli, F. Guide dexamen neurologique et orientation diagnostique des syndromes neurologiques classiques. Paris, Fayot, 1987. 51. Roux, H.; Abbe, R.; Palizza, G.; Seratrice, G. Contributions aux tudes anatomiques des lombosciatiques, Rev. de Rhum, nr.7, 1978. p. 27-34. 52. Scoles P., Linton A., Latimer B., Levy M., Digiovanni B - Vertebral body and posterior element morphology: the normal spine in middle life. Spine 13: 1082-1086, 1988 53. Semaan I, Skalli W, Vernon S, Templier A, Lassau J-P, LAvaste F - Anatomie quantitative tridimensionelle du rachis lombaire. Rev Chir Orthop 87: 340-353, 2001 54. Shelton JL, Robinson JP. Psychological aspects of chronic back pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 1991:2:127-44. 55.Simon, L., Blotman, F.; Claustre, J., Herrison. Ch. Rhumatologie, Ed. a 5-a, Paris, Masson, 1989. 56. Spencer DL, Irwin GS, Miller JAA - Anatomy and significance of fixation of lumbosacral nerve roots in sciatica. Spine 1983; 8:672-679 57. Steinmann JC, Herkowitz HN, El-Kommos H, Wesolowski DP - Spinal pedicle fixation. Confirmation of an image based technique for screw placement. Spine 18: 1856-1861, 1993 58. Sunderland S. - The anatomy of the intervertebral foramen and mechanisms of compression and stretch of nerve roots. In: Modern Development in Principles and Practice of Chiropractice. Ed. Haldeman S. New York: Appleton-Century-Croft. 1980; 45-64 59. Valentine A. R., Platts A. D., Choksey M., Maurice-Williams R. S. - Lumbar Disc Herniation Causing Focal Expansion of the Spinal Canal British Journal of Neurosurgery, Vol. 2, No. 1: 115-117, 1988 60. Vanvelcenaher, J.; Voisin, P.; Struk, P.; Divay. E. Programme de restauration fonctionnelle de rachis (RFR) dans le cadre des lombalgie: chroniques. Nouvelle aproche therapeutique, Annales de readaptation et de medecine physique, nr. 6, 1994, p. 317-333. 61. Verbiest H - A radicular syndrome from developing narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg 1954; 36:230-237 62. Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, Rouais F, Malgat R, Senegas J - Anatomy of the lumbar radicular canal. Anat Clin 1983; 5:141-151 63. Waddell G, Main CJ, Morris EW, et al. Chronic low-back psychologic distress, and illness behavior. Spine 1984;9:212. 64. Wolfe, F., Ross, K., Anderson, J., Russell, J., Herbert, L.. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthrits and Rheumatism, nr. 1, 1995, p. 19-28. 65. Yunus, M.B. Fibromyalgia Syndrome: A Need for Uniform Classification, (Editorial) J. Rheum 10: 1983, 841-844 66. Zindrick MR, Wiltse LL, Doornik A, Widell EH, Knight GW, Patwardhan AG, Thomas JC, Rothman SL, Fields BT - Analysis of the morphometric characteristics of the thoracic and lumbar pedicles. Spine 12:160166, 1987

53