You are on page 1of 7

Artigo Original

Diegues MEM et al.

AVALIAO DE FOCO EPILEPTOGNICO DO LOBO TEMPORAL: CORRELAO ENTRE SPECT ICTAL, RESSONNCIA MAGNTICA E RESSONNCIA MAGNTICA COM ESPECTROSCOPIA DE PRTONS*
Maria Elena Martins Diegues1, Marcos Pinto Pellini2, Soniza Vieira Alves-Leon3, Romeu Crtes Domingues4 Resumo O objetivo deste trabalho foi determinar a existncia de concordncia entre os mtodos radioisotpico e

radiolgico e, em caso positivo, avaliar a utilidade do SPECT ictal na determinao do foco epileptognico. Foram realizados SPECT ictal, ressonncia magntica (RM) e ressonncia magntica com espectroscopia de prtons (RME) em seis pacientes com epilepsia de lobo temporal refratria. O SPECT ictal foi realizado aps a retirada das drogas antiepilpticas durante monitoramento por vdeo-EEG, utilizando-se o 99mTc-ECD, administrado aos pacientes no incio da crise. As imagens de RM foram obtidas em T1, T2 e FLAIR, com cortes de 3 e 5 mm de espessura, e a RME foi realizada com tcnica PRESS, com voxel nico posicionado no hipocampo, bilateralmente. A anlise estatstica incluiu os valores de Kappa (k), erro-padro (ep) e o nvel de significncia (p) para a lateralizao do foco. Os achados foram analisados com base na localizao por EEG da descarga ictal, no tempo de durao da crise (109280 s; mdia: 152 s) e no tempo de administrao do traador (30262 s; mdia: 96 s). Obtivemos dados correlatos em quatro pacientes (67%), com valores de k = 0,67, ep = 0,38 e p = 0,041. Conclumos que existe concordncia entre SPECT ictal, RM e RME, e a utilidade do procedimento radioisotpico est relacionada aos casos em que o EEG no diagnstico e quando h discordncia ou indefinio diagnstica na anlise comparativa entre EEG, RM e RME. Unitermos: SPECT ictal; Ressonncia magntica; Espectroscopia; Epilepsia.

Abstract Evaluation of epileptogenic focus in temporal lobe: correlation between ictal brain SPECT, magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopy. The purpose of this study was to determine the degree of concordance between radiological and radioisotopic methods and, if positive, to evaluate the usefulness of ictal SPECT in the localization of the epileptogenic focus. Ictal brain SPECT, magnetic resonance imaging (MRI) and magnetic resonance spectroscopy (MRS) were performed on six patients with refractory temporal lobe epilepsy. Ictal SPECT was performed after withdrawal of the anti-epileptogenic drugs during video-EEG monitoring, using 99mTc-ECD, administered to patients at the time of the ictus. MRI was performed in T1, T2 and FLAIR sequences and MRS was obtained using the PRESS technique, with a single voxel positioned in both hippocampi. The statistical analysis included the determination of the values of Kappa (k), standard error (se) and significance level (p) for the lateralization of the ictal focus. The analysis of all findings was based on EEG localization of the ictal discharge, seizure duration (109280 s; 152 s average) and time of radiotracer injection (30262 s; 96 s average). We obtained correlated data in four patients (67%), and values of k = 0.67, se = 0.38, and p = 0.041. We concluded that there is a concordance between ictal SPECT, MRI and MRS data and the usefulness of the radioisotopic procedure is related to a nondiagnostic EEG and when there is a discordant or misleading diagnosis after a comparative analysis of EEG and MRS. Key words: Ictal SPECT; Magnetic resonance imaging; Magnetic resonance spectroscopy; Epilepsy.

* Trabalho realizado no Servio de Medicina Nuclear do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), no Programa de Epilepsias do Servio de Neurologia do HUCFF-UFRJ e no Instituto de Ressonncia Magntica do Rio de Janeiro (IRM), Rio de Janeiro, RJ. 1. Mdica Doutoranda do Servio de Medicina Nuclear do HUCFF-UFRJ. 2. Professor Adjunto Doutor em Radiologia pela UFRJ. 3. Professora Adjunta Doutora em Neurologia pela UFRJ. 4. Radiologista, Diretor das Clnicas CDPI e Multimagem. Endereo para correspondncia: Dra. Maria Elena Martins Diegues. Rua Baro de Lucena, 135/104, Botafogo. Rio de Janeiro, RJ, 22260-020. E-mail: emartyns@terra.com.br Recebido para publicao em 25/11/2002. Aceito, aps reviso, em 4/6/2003.

INTRODUO Definir epilepsia uma tarefa complexa e difcil. Por epilepsia compreende-se uma ampla categoria de sintomas complexos resultantes de alteraes das funes cerebrais, que podem decorrer de inmeras causas. Epilepsia um grupo de doenas que tm em comum crises epilpticas que recorrem na ausncia de condio txico-

metablica ou febril(1). Crises epilpticas so eventos clnicos que refletem disfuno temporria de um conjunto de neurnios de parte do encfalo (crises focais) ou de rea mais extensa envolvendo simultaneamente os dois hemisfrios cerebrais (crises generalizadas)(1). Essas crises resultam de uma descarga excessiva dos neurnios e so caracterizadas por alteraes na atividade eltrica, que podem ser registradas pelo eletroencefalograma (EEG).

Radiol Bras 2004;37(1):17

Avaliao de foco epileptognico do lobo temporal: correlao entre SPECT ictal, RM e RME

Durante uma crise podem ocorrer distrbios de conscincia, dos sistemas sensorial e motor, alm de alteraes subjetivas do bem-estar e objetivas do comportamento(2). As crises so episdicas, involuntrias, breves, tendo um comeo e um fim, tambm podendo produzir disfunes ps-crise(2). a condio de maior prevalncia no mundo. Estima-se que 1% da populao mundial apresente essa condio e que o nmero de novos casos por ano seja da ordem de dois milhes em todo o mundo(3,4). Estudos realizados na Amrica Latina, entre 1989 e 1994, estimam uma taxa de prevalncia de epilepsia no Brasil da ordem de 13 casos por 1.000 habitantes(5), o que mostra a grande importncia mdico-social do tema. A medicina nuclear, com base em avanos recentes nos campos da radiofarmcia e da instrumentao, introduziu na rotina clnica a tcnica da tomografia computadorizada por emisso de fton nico (SPECT single photon emission computed tomography), desenvolvida por Kuhl e Edwards(6), em 1963, mediante o uso de uma gama-cmara rotatria. Desde sua implantao, muitas entidades nosolgicas tm sido estudadas esperando-se encontrar dados de utilidade prtica. Isto levou o American Academy of Neurologys Therapeutics and Technology Subcommittee a criar um grupo multidisciplinar para revisar a literatura e avaliar a utilidade clnica do SPECT cerebral no diagnstico e tratamento de enfermidades neurolgicas(7). Dentre as aplicaes catalogadas como estabelecidas encontra-se a epilepsia, sob o aspecto da realizao do SPECT ictal para a determinao pr-cirrgica do foco epileptognico. Com base nesses fatos relevantes realizamos, no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), um estudo objetivando determinar a existncia de concordncia entre SPECT cerebral ictal, ressonncia magntica (RM) e ressonncia magntica com espectroscopia de prtons (RME) e, em caso positivo, determinar em que casos o SPECT ictal possui real utilidade para a localizao do foco epileptognico em pacientes com epilepsia de lobo temporal (ELT) refratria ao tratamento clnico.

MATERIAIS E MTODOS Foram selecionados seis pacientes do sexo masculino, com idades variando entre 34 e 54 anos (mdia de 41 anos), com ELT refratria, cujo diagnstico foi feito no Programa de Epilepsias do Servio de Neurologia do HUCFF, mediante avaliaes clnicas, EEG interictal e vdeo-EEG ictal, no perodo de maro a setembro de 2002. Todos os pacientes assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem includos no protocolo do estudo, o qual foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HUCFF. Foram excludos os pacientes que no consentiram na pesquisa ou aqueles em que a avaliao clnica, o EEG interictal e o vdeo-EEG ictal afastaram o diagnstico clnico de ELT. Os pacientes selecionados foram submetidos a RM e RME, realizadas por um nico radiologista do Instituto de Ressonncia Magntica do Rio de Janeiro (IRM), em equipamento GE Signa Horizon de 1,5 T. A RM consistiu nas seqncias T1, T2 e FLAIR, com cortes de 3 mm de espessura em hipocampo, alm de imagens axiais em FLAIR de 5 mm de espessura para o restante do crebro. A RME consistiu na tcnica PRESS (TR = 1.500 ms e TE = 35 ms), com voxel nico posicionado no hipocampo, bilateralmente. A interpretao dos dados anatmicos e bioqumicos foi feita por dois radiologistas experientes, sem o conhecimento dos dados clnicos dos pacientes (estudo em paralelo). O diagnstico de atrofia ou esclerose hipocampal se baseou nos achados de atrofia da formao hipocampal, no aumento da intensidade do sinal da regio mesial temporal demonstrado na imagem em T2 ou na seqncia FLAIR e na observao de ocasional atrofia amigdalar ou do rinocrtex(8). Foram avaliadas as relaes NAA/Cho +Cr em ambos os hipocampos e consideradas patolgicas quando abaixo de 0,72(9). Para a realizao do SPECT ictal os pacientes foram internados no Programa de Epilepsias do Servio de Neurologia do HUCFF. As drogas antiepilpticas foram retiradas e os pacientes permaneceram monitorizados por vdeo-EEG durante todo o perodo da internao. A administrao endovenosa do radiofrmaco, em

veia puncionada previamente, foi realizada quando da identificao do incio da crise epilptica atravs dos traados do EEG. O tempo decorrido entre o incio da crise e a injeo do traador variou de 30 a 262 segundos (mdia de 96 segundos), sendo todos injetados no decurso da crise. O radiofrmaco foi preparado no Setor de Radiofarmcia do Servio de Medicina Nuclear do HUCFF e levado ao Setor de vdeo-EEG, onde permaneceu disponvel pelo perodo de seis horas (tempo de viabilidade do composto radiomarcado). Sua administrao aos pacientes ficou a cargo da equipe de enfermagem do Programa de Epilepsias, previamente treinada no Servio de Medicina Nuclear. A no-utilizao do radiofrmaco dentro do perodo de viabilidade implicou o preparo de nova dose. A todos os pacientes foi administrada a dose de 1.110 MBq (30 mCi) de 99mTcECD (ethylcysteinate dimer), preparado de acordo com as especificaes do fabricante, sendo devidamente obedecidas as normas de radioproteo estabelecidas para uso, manuseio e administrao de substncias radioativas em anima nobili. A interpretao das imagens foi feita por dois mdicos nucleares experientes do Servio de Medicina Nuclear do HUCFF, sem o conhecimento dos resultados dos demais exames. O critrio de interpretao foi a identificao de rea de hiperfixao do radiofrmaco em determinado hemisfrio cerebral quando comparada mesma rea no hemisfrio contralateral(10,11). O SPECT ictal foi realizado cerca de 30 a 45 minutos aps a administrao do radiotraador, em gama-cmara Anger rotatria de duplo detector GE Millenium MG. O tempo total de aquisio foi de 21 minutos e 40 segundos. Foram adquiridas 64 projees, de 20 segundos cada, em matriz 64 64, com rotao circular de 360 a partir da posio anterior (0). Utilizou-se colimador LEHR (low energy high resolution) e as imagens foram adquiridas com fator de aumento (zoom = 2.00). O processamento das imagens foi feito por correo de scatter e retroprojeo com filtros Ramp e Butterworth de ordem 10 e freqncia de corte de 0,40 Ny. Os cortes transversos originais tiveram alinhamento rbito-meatal e correo de atenuao pelo mtodo de Chang, com coefiRadiol Bras 2004;37(1):17

Diegues MEM et al.

ciente de atenuao de 0,12 cm1. Os cortes tomogrficos finais, nos planos transversal, sagital e coronal, foram obtidos com espessura de 1 pixel. Os resultados foram tratados pela estatstica Kappa (k). Esta estatstica mede o grau de concordncia para dados qualitativos, isto , quanto maior o valor de k, mais forte a concordncia entre as duas tcnicas utilizadas. Kappa igual a 1 expressa concordncia perfeita. O critrio de determinao de significncia foi de 5%, ou seja, se o p valor do teste for menor ou igual a 0,05, ento existe significncia estatstica (intervalo de confiana de 95%). RESULTADOS Com base na localizao eletroencefalogrfica da descarga neuronal inicial, no tempo de durao da crise, no tempo de administrao do radiofrmaco e nos resultados da RM, da RME e do SPECT ictal, encontramos(12): 1 Alteraes anatmicas e/ou bioqumicas uni ou bilaterais na RM e RME, levando-se em conta a dominncia das alteraes bilaterais com resultado concordante do SPECT ictal em quatro casos (67%): a) Caso 1 descarga em lobo temporal direito, esclerose mesial hipocampal direita e relao NAA/Cho+Cr normal (0,74 direita e 0,88 esquerda): o SPECT ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em regio fronto-temporal direita. b) Caso 2 descarga fronto-temporal esquerda, esclerose mesial hipocampal bilateral e relao NAA/Cho+Cr reduzida bilateralmente, com predomnio esquerda (0,51 contra 0,56 direita): o SPECT ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em lobo temporal esquerdo. c) Caso 3 descarga temporal bilateral, ausncia de esclerose mesial hipocampal e relao NAA/Cho+Cr reduzida bilateralmente, com predomnio direita (0,64 contra 0,66 esquerda): o SPECT ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em regio fronto-temporal direita. d) Caso 4 descarga temporal bilateral, com predominncia direita na crise estudada, esclerose mesial hipocampal direita (Figura 1A) e relao NAA/Cho+Cr reduzida bilateralmente, com discreto predomnio esquerda (0,47 contra 0,48
Radiol Bras 2004;37(1):17

direita) (Figura 1B): o SPECT ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em lobo temporal direito (Figura 1C). 2 Alteraes anatmicas e/ou bioqumicas uni ou bilaterais na RM e RME, levando-se em conta a dominncia das alteraes bilaterais, com resultado discordante do SPECT ictal em dois casos (33%): a) Caso 5 descarga temporal bilateral, ausncia de esclerose mesial hipocampal (Figura 2A) e relao NAA/Cho+Cr reduzida em hipocampo direito (0,68 contra 0,90 esquerda) (Figura 2B): o SPECT

ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em lobo temporal esquerdo (Figura 2C). b) Caso 6 descarga em lobo temporal direito, esclerose mesial hipocampal direita e relao NAA/Cho+Cr reduzida bilateralmente, com predomnio direita (0,61 contra 0,69 esquerda): o SPECT ictal mostrou hiperfixao do radiofrmaco em lobo temporal esquerdo. Para esses resultados foram calculados os valores de k, erro padro (ep) e nvel de significncia (p). Os resultados obtidos foram: k = 0,67, ep = 0,38 e p = 0,041.

.ECKH=. Caso 4: paciente do sexo masculino, 54 anos. EEG com descarga ictal temporal bilateral, predominante direita. Em ), RM em FLAIR: esclerose mesial hipocampal direita (seta). Em *, RME: reduo bilateral da relao NAA/Cho+Cr, com discreto predomnio no hipocampo esquerdo. Em +, SPECT ictal, cortes transversal (acima) e coronal (abaixo): hiperfixao do radiofrmaco no lobo temporal direito (setas).

Avaliao de foco epileptognico do lobo temporal: correlao entre SPECT ictal, RM e RME

.ECKH= . Caso 5: paciente do sexo masculino, 36 anos. EEG com descarga ictal temporal bilateral. Em ), RM em T1: ausncia de alteraes anatmicas. Em *, RME: relao NAA/Cho+Cr reduzida no hipocampo direito e normal esquerda. Em +, SPECT ictal, cortes transversal (acima) e coronal (abaixo): hiperfixao do radiofrmaco na poro ntero-medial do lobo temporal esquerdo (setas).

DISCUSSO O SPECT cerebral ictal um procedimento considerado til na avaliao de pacientes com ELT, e muitos investigadores j discorreram sobre suas vantagens(13,14). A administrao do radiofrmaco no perodo ictal, isto , at 60 segundos do incio da crise, ou no ps-ictal imediato (entre 60 e 120 segundos) resulta em uma imagem que traduz a distribuio do fluxo sanguneo cerebral naquele momento e que permanece estvel por horas. Podemos ob-

ter, assim, uma imagem com rea de aumento da atividade (regio hipermetablica) no foco da crise em 80% a 100% dos pacientes(10,15). Estudos sobre SPECT ictal reportaram valores de sensibilidade entre 81% e 93%, especificidade de at 92,3% e valor preditivo positivo para a localizao de focos unilaterais de at 97%(10,15,16). O pequeno nmero de pacientes selecionados em nosso estudo resultou de alguns fatores de ordem prtica, os quais tentamos explicar. O Programa de Epilepsias tem como finalidade no s a pesqui-

sa clnica, mas tambm a prestao de servios, assim como o Setor de vdeo-EEG. Isto torna praticamente impossvel a realizao de estudos voltados exclusivamente para a pesquisa, que demandam um tempo longo de internao. Dessa forma, tivemos que adequar os propsitos para que, na medida do possvel, no existissem perdas de ambos os lados. Assim, os pacientes foram selecionados a partir das consultas de rotina do ambulatrio de epilepsia. Inicialmente estava prevista a seleo de dez pacientes para este trabalho. Selecionamos efetivamente nove pacientes, que foram internados no Setor de vdeo-EEG para proceder monitorizao eletroencefalogrfica e SPECT ictais. Entretanto, trs pacientes foram excludos: dois no apresentaram crises convulsivas mesmo com a retirada total da medicao anti-epileptognica, e um, por motivo de fobia, no realizou a RM e a RME. A validade estatstica deste estudo, realizado com nmero pequeno de pacientes, se reporta ausncia de estudos comparativos entre RM, RME e SPECT cerebral ictal em uma pesquisa bibliogrfica que abrangeu as principais publicaes indexadas entre 1996 e 2002. Neste estudo, a durao das crises variou de 109 a 280 segundos (mdia de 152 segundos) e o tempo de administrao do radiofrmaco variou de 30 a 262 segundos do incio da crise (mdia de 96 segundos). Acreditamos que, por se tratar de um nmero pequeno de pacientes, estes dados sofreram um desvio estatstico por fora dos tempos de durao da crise e de administrao do traador de um nico paciente (caso 3: 280 segundos e 262 segundos, respectivamente), que geraram valores mdios um pouco acima dos valores encontrados na literatura. A excluso destes valores reduz as mdias de durao das crises para 126 segundos e dos tempos de administrao do traador para 63 segundos, o que condiz com os dados da literatura(14). Este fato, entretanto, no acarretou qualquer tipo de dificuldade na interpretao visual do SPECT ictal, exceto pelo achado de uma rea mais extensa de hiperfixao do radiofrmaco (regies temporal e frontal direitas). A relao entre o tempo da injeo e o padro perfusional ictal pode ser facilmente explicada. As descargas ictais podem se espalhar para muiRadiol Bras 2004;37(1):17

Diegues MEM et al.

tas regies cerebrais e estas regies podem, por sua vez, depender dos diferentes padres temporais e espaciais das descargas ictais(14). A administrao precoce do radiofrmaco o fator determinante mais importante da localizao radioisotpica do foco da crise(14). Quanto mais prxima do evento ictal for a injeo do traador, maior a sensibilidade do mtodo. Se o radiofrmaco for injetado durante a fase inicial da crise, a propagao ictal fica restrita s estruturas circunjacentes ao foco epileptognico e a hiperperfuso ictal subseqente pode tambm ficar limitada ao lobo temporal epileptognico(14). Se, em contrapartida, o radiofrmaco for injetado durante a fase mais tardia da crise, a propagao ictal pode se alastrar e a subseqente hiperperfuso ictal pode ser mais extensa(14). Assim se explica a hiperperfuso frontal direita associada ao foco temporal homolateral no caso 3. Para a anlise estatstica do estudo consideramos como resultados concordantes (4/6; 67%) aqueles em que o SPECT ictal identificou o foco epileptognico no mesmo lado onde havia a presena de, pelo menos, um tipo de alterao nos procedimentos radiolgicos, que podia ser anatmica, bioqumica ou ambas, independentes de serem uni ou bilaterais, porm, neste ltimo caso, levando-se em conta o lado dominante das alteraes. Resultados discordantes (2/6; 33%) foram aqueles em que o SPECT ictal identificou o foco epileptognico no lado oposto s alteraes descritas RM e/ou RME, levando-se em conta a dominncia das alteraes bilaterais. Assim, conseguimos uma correlao entre os dois estudos. Contudo, faz-se necessrio tecer algumas consideraes com base em anlise mais minuciosa dos casos. Sabemos que os mtodos no-invasivos de investigao diagnstica dos focos epileptognicos possuem algumas limitaes. Na maioria dos trabalhos de pesquisa clnica o EEG ictal foi considerado o mtodo padro-ouro para comparaes com o SPECT ictal ou com a RM, porm o EEG de superfcie possui suas limitaes prprias em relao preciso, pois a monitorizao do escalpo cobre apenas uma parte do crebro e as alteraes eletroencefalogrficas requerem um certo nmero de neurnios sincrnicos, o que muitas
Radiol Bras 2004;37(1):17

vezes determina a necessidade de estudos eletrofisiolgicos invasivos(14,16). Mesmo esses estudos invasivos podem no ser teis ou levar a diagnsticos incorretos, uma vez que existe a dependncia da escolha correta das regies corticais a serem monitorizadas pelos eletrodos. Esta limitao amplamente reconhecida, particularmente quando a RM convencional no mostra alteraes estruturais(16). Neste sentido, o SPECT ictal pode ser considerado uma tcnica de avaliao pr-cirrgica independente e confirmatria(14). O consenso internacional considera que a concordncia de resultados entre dois mtodos de investigao suficiente para o diagnstico do foco epileptognico(16). Neste trabalho consideramos que o EEG ictal foi diagnstico nos casos de ELT unilateral (casos 1, 2 e 5), parcialmente diagnstico no nico caso de ELT bilateral em que se determinou a dominncia das descargas temporais (caso 4), e no diagnstico nos demais casos de ELT bilateral sem dominncia (casos 3 e 6). Nos casos de EEG ictal diagnstico a RM identificou alterao anatmica, isto , esclerose mesial hipocampal, unilateral, em lado concordante ( direita), em dois casos, sendo que em um (caso 1) a RME foi normal e o SPECT ictal concordante com o EEG ictal e com a RM (lobo temporal direito); em outro (caso 6), a RME mostrou alterao bioqumica bilateral com predomnio direita e o SPECT ictal identificou o foco no lobo temporal esquerdo. No caso 2 a RM mostrou alterao anatmica bilateral, assim como a RME, havendo, nesta ltima, predomnio da alterao bioqumica no lado esquerdo. O SPECT ictal identificou o foco em lobo temporal esquerdo, concordante com o EEG ictal e com a RME. Nos casos de EEG ictal parcialmente diagnstico ou no diagnstico a RM foi normal em dois casos, sendo que em um (caso 5) a RME foi marcadamente alterada em hipocampo direito (esquerdo normal) e o SPECT ictal identificou o foco em lobo temporal esquerdo; em outro (caso 3), a RME mostrou alterao bioqumica bilateral, com predomnio direita, e o SPECT ictal identificou o foco em lobo temporal direito. No terceiro caso (caso 4), em que o EEG ictal mostrou dominncia

da descarga neuronal direita, a RM evidenciou esclerose mesial hipocampal direita, a RME foi alterada bilateralmente, com uma diferena de resultados desprezvel entre ambos os hipocampos (0,47 esquerda e 0,48 direita) e o SPECT ictal identificou o foco em lobo temporal direito. Estes achados nos levam a considerar que, para a determinao do foco epileptognico, os mtodos de investigao diagnstica (EEG, RM, RME e SPECT ictal) no devem ser analisados de forma independente entre si, isto , a importncia dos mtodos reside na interpretao conjunta de todos os resultados, uma vez que todos apresentam limitaes inerentes ao prprio mtodo ou fisiopatologia de propagao da descarga neuronal. Alm das limitaes do EEG inerentes ao mtodo, este se torna no diagnstico nos casos de ELT bilateral, ressaltando-se a necessidade de avaliao minuciosa dos traados eletroencefalogrficos no sentido de se determinar a dominncia das descargas neuronais, nos casos em que isto possvel, para que a interpretao dos resultados dos demais exames complementares seja significativa(14). Mesmo a RME no parece ser um mtodo diagnstico que possa ser utilizado de forma independente na determinao do foco epileptognico, por causa da variao de achados anatmicos que pode ocorrer nos casos de ELT, isto , podemos ter avaliaes anatmicas normais e achados de esclerose mesial hipocampal uni ou bilateral. A associao da espectroscopia de prtons RM aumentou a sensibilidade do mtodo na avaliao de muitas doenas neurolgicas e psiquitricas. Em nosso estudo, entretanto, observamos alguma divergncia entre os resultados anatmicos e bioqumicos. Obtivemos resultados normais na RM com RME alterada uni e bilateralmente (casos 3 e 5), assim como RM alterada com RME normal (caso 1). A sensibilidade da RM na ELT bilateral aumentou com o achado de comprometimento bioqumico unilateral, apesar do EEG no ter sido diagnstico, em que o hipocampo contralateral foi considerado dentro da faixa de normalidade (caso 5). O comprometimento bioqumico em ambos os hemisfrios no influiu de forma importante na determinao do foco em outro caso de ELT bilateral, sem dominncia

Avaliao de foco epileptognico do lobo temporal: correlao entre SPECT ictal, RM e RME

eletroencefalogrfica, uma vez que os resultados no apresentaram diferena significativa entre si (0,02) (caso 3). Nos casos de RM alterada unilateralmente, em todos os casos mostrando esclerose mesial hipocampal direita (casos 1, 4 e 6), a RME apresentou resultados normais (caso 1) ou foi concordante, demonstrando comprometimento em ambos os hemisfrios (casos 4 e 6), sendo um com dominncia (caso 6, diferena de 0,08 entre os lados) e outro sem dominncia (caso 4). Observamos, ento, que nesses casos no houve, necessariamente, um acrscimo positivo de informaes em relao ao EEG ictal e RM. No caso de RM mostrando alterao bilateral a RME tambm foi concordante, demonstrando comprometimento em ambos os hemisfrios, com predomnio de lateralizao esquerda (caso 2, diferena de 0,05 entre os lados). Se considerarmos esta diferena significativa, podemos dizer que houve aumento da sensibilidade do mtodo radiolgico, pois neste caso a dominncia da alterao bioqumica se relacionou positivamente com o traado eletroencefalogrfico. No contexto do nosso estudo o SPECT ictal pode ser considerado um procedimento importante na avaliao das ELT refratrias. Entretanto, seu uso como mtodo de investigao diagnstica deve ser racional, dentro de uma hierarquia de achados clnicos, eletroencefalogrficos, anatmicos e bioqumicos. Isto se deve ao fato no s do SPECT ictal, como diz o nome, ser realizado a partir da injeo do radiofrmaco em pacientes durante uma crise convulsiva, o que nem sempre agradvel para esses pacientes, como tambm pelo fato de que a sua realizao envolve problemas logsticos. Por problemas logsticos entende-se a organizao de infra-estrutura especfica para o exame, isto , o SPECT ictal deve ser realizado em um ambiente hospitalar, envolvendo colaborao multidisciplinar (neurologistas, mdicos nucleares, radiofarmacuticos e equipe de enfermagem) e dentro de um esquema rgido de preparao, transporte e utilizao de materiais radioativos. A anlise dos resultados apresentados em nosso trabalho mostrou que a importncia do SPECT ictal reside nos casos em

que h discordncia ou indefinio na anlise comparativa dos resultados obtidos pelo EEG ictal, RM e RME. Dentro deste contexto, podemos dizer que o SPECT ictal se faz necessrio marcadamente nos casos de ELT bilateral, com ou sem dominncia, em que os resultados combinados dos procedimentos radioisotpico e radiolgicos (RM e RME) definem a lateralizao do foco epileptognico, e nos casos de ELT unilateral, em que as alteraes anatmicas e bioqumicas so bilaterais. Neste estudo obtivemos dois resultados de SPECT ictal discordantes (2/6; 33%). Esta porcentagem pode, a princpio, parecer elevada, considerando-se o pequeno nmero de pacientes estudados. Entretanto, no levantamento bibliogrfico de estudos comparativos entre os procedimentos radiolgico e radioisotpico, observamos que o nmero de pacientes submetidos ao SPECT ictal , em geral, menor do que os que so submetidos RM e que, apesar do procedimento radiolgico no incluir a RME, o que poderia aumentar a sensibilidade do estudo, o total de casos discordantes no difere significativamente, em nmeros porcentuais, dos achados deste trabalho. Como exemplo, podemos citar o estudo de Oliveira et al.(16), com casustica de 48 pacientes com ELT, todos submetidos RM, dos quais apenas 14 (29%) foram submetidos ao SPECT ictal, encontrando-se resultados concordantes em dez pacientes (71%) e discordantes em quatro (29%). Acreditamos que o porcentual de casos discordantes um pouco mais elevado neste nosso trabalho est relacionado ao pequeno nmero de casos e no ao procedimento radioisotpico em si. No primeiro caso (caso 5) o EEG ictal no foi diagnstico (ELT bilateral), a RM foi normal e a RME mostrou alterao marcadamente direita, ao passo que o SPECT ictal detectou o foco esquerda. Na verdade, exceto pelo fato da ausncia de alteraes anatmicas e bioqumicas esquerda, pode-se considerar o resultado do procedimento radioisotpico como aceitvel em relao ao traado do EEG ictal, que demonstrou descaras temporais bilaterais no incio da crise convulsiva. Neste caso, poderamos dizer que o SPECT ictal detectou o lado dominante das descargas ictais, indeterminado no traado ele-

troencefalogrfico. Uma outra explicao para este fato, bem descrita na literatura(16), a possibilidade de uma propagao extremamente rpida da descarga ictal para o lobo contralateral. Esta explicao no se aplica ao nosso trabalho por duas razes: em primeiro lugar, isto ocorre quando a administrao do traador se faz a partir de 90 segundos do incio da crise e, neste caso, a injeo foi aos 62 segundos da crise; em segundo lugar, a imagem radioisotpica obtida uma rea extensa de hiperfixao do radiofrmaco, que traduz a rea de propagao da descarga ictal e, neste caso, a imagem obtida foi focal, bem localizada na poro ntero-medial do lobo temporal esquerdo. Uma boa medida, nestes casos, a realizao de estudos radioisotpicos ictais seriados, para melhor avaliao diagnstica. No segundo caso discordante (caso 6) o EEG ictal determinou a descarga em lobo temporal direito, a RM evidenciou esclerose mesial hipocampal direita e a RME foi alterada bilateralmente, com predomnio direita. O SPECT ictal detectou rea de hiperfixao do traador em lobo temporal esquerdo. Segundo o consenso internacional, a realizao do SPECT ictal, neste caso, seria dispensvel, j que os dois mtodos de investigao prvios foram concordantes. Porm, em face dessa discordncia, este paciente foi novamente submetido ao SPECT ictal que, mais uma vez, mostrou rea de hiperfixao em lobo temporal esquerdo. A injeo do traador, neste caso, foi feita aos 30 segundos da crise, o que afasta a possibilidade de propagao rpida da descarga ictal. Uma explicao plausvel pode ser a de que pacientes com ELT ocasionalmente podem apresentar descargas temporais independentes(16). Assim, no se pode excluir a possibilidade de que este episdio ictal em particular pode ter se originado no lobo temporal contralateral. Em relao ao radiofrmaco utilizado neste trabalho, o 99mTc-ECD, sendo um traador lipossolvel e neutro, de fcil preparo, de alta pureza radioqumica, estabilidade e reteno intracerebral prolongadas, com excelente relao de fixao entre substncia cinzenta e branca (1,5:1, respectivamente), tem provado ser um agente de perfuso cerebral superior, marRadiol Bras 2004;37(1):17

Diegues MEM et al.

cadamente nos estudos ictais de pacientes com ELT refratria, que relatam resultados altamente comparveis aos obtidos com HMPAO (hexametilpropilenoaminoxima) em termos de preciso na localizao do foco epileptognico(16,17). Este estudo foi limitado pelo pequeno nmero de pacientes, devendo ser enfocado como uma anlise preliminar da comparao entre resultados de SPECT ictal, RM e RME nos casos de ELT refratria. Assim, deve-se realizar um nmero maior de estudos comparativos para que se possa obter uma anlise estatstica mais abrangente sobre o assunto em questo.
REFERNCIAS 1. Guerreiro CA, Guerreiro M, Cendes F, et al. Epilepsia. So Paulo: Lemos Editorial, 2000:110. 2. Garnett WR. Epilepsy. In: Dipiro JT, Talbert RL,

3. 4.

5. 6. 7.

8. 9.

10. 11.

Hayes PC, et al., eds. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. New York, NY: Elsevier, 1989:61131. Internet: www.aspe.hc.unicamp.br/epilepsia.shtml Shorvon SD. Epidemiology, classification, natural history, and genetics of epilepsy. Lancet 1990;336: 936. Internet: neurologia.rediris.es/congreso-1/conferencias/epilepsia-1.html Kuhl DE, Edwards RQ. Image separation radioisotope scanning. Radiology 1963;80:65362. Assessment of brain SPECT. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46:27885. Cascino GD. Advances in neuroimaging: surgical localization. Epilepsia 2001;42:312. Connelly A, Jackson GD, Duncan JS, King MD, Gadian DG. Magnetic resonance spectroscopy in temporal lobe epilepsy. Neurology 1994;44:14117. Catafau AM. Brain SPECT clinical practice. Part I: perfusion. J Nucl Med 2001;42:25971. Chang DJ, Zubal IG, Gottschalk C, et al. Comparison of statistical parametric mapping and SPECT difference imaging in patients with temporal lobe

epilepsy. Epilepsia 2002;43:6874. 12. Diegues MEM, Pellini MP, Leon SVA, et al. Correlao entre SPECT ictal e RME interictal para a localizao do foco epileptognico em pacientes com ELT de difcil controle. PO-131. Arq NeuroPsiquiatr 2002;80:889. 13. Ho SS, Berkovic SF, Berlangieri SU, et al. Comparison of ictal SPECT and interictal PET in the presurgical evaluation of temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 1995;37:73845. 14. Lee SK, Lee SH, Kim SK, Lee DS, Kim H. The clinical usefulness of ictal SPECT in temporal lobe epilepsy: the lateralization of seizure focus and correlation with EEG. Epilepsia 2000;41:95562. 15. Camargo EE. Brain SPECT in neurology and psychiatry. J Nucl Med 2001;42:61123. 16. Oliveira AJ, Costa JC, Hilario LN, Anselmi OE, Palmini A. Localization of the epileptogenic zone by ictal and interictal SPECT with 99mTc-ethyl cysteinate dimer in patients with medically refractory epilepsy. Epilepsia 1999;40:693702. 17. Lee DS, Lee SK, Kim YK, et al. Superiority of HMPAO ictal SPECT to ECD ictal SPECT in localizing the epileptogenic zone. Epilepsia 2002;43: 2639.

Radiol Bras 2004;37(1):17

You might also like