Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35(5): 453-460, set-out, 2002.

ARTIGO

Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hansenase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Sade da Universidade Federal de Uberlndia
Adverse effects of multidrug therapy in leprosy patients: a five-year survey at a Health Center of the Federal University of Uberlndia
Isabela Maria Bernades Goulart1, Guilherme Leonel Arbex1, Marcus Hubaide Carneiro1, Mariana Scalia Rodrigues1 e Rafael Gadia1

Resumo A implementao da poliquimioterapia (PQT/OMS) - composta pelas drogas dapsona, clofazimina e rifampicina - possibilitou a cura da hansenase, porm no foram priorizados o manejo dos efeitos adversos pelas equipes de sade. Objetivando determinar a magnitude dos efeitos adversos da poliquimioterapia para hansenase e relacion-los como possvel causa de no adesividade do paciente ao tratamento, revisou-se pronturios de 187 pacientes tratados com PQT, de 1995 a 2000, no Centro de Sade Escola (CSE) UFU, com registro de efeitos colaterais em 71 pacientes (37,9%). Dentre os 113 efeitos adversos, 80 (70,7%) relacionaramse dapsona, 7 (6,2%) rifampicina, 26 (20,5%) clofazimina. Esses efeitos levaram mudana de esquema teraputico em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou 39,4% dos 71 com efeitos adversos. Discute-se a importncia de considerar os efeitos adversos da PQT na capacitao das equipes de sade para maior adeso do paciente ao tratamento, colaborando para eliminar a hansenase como problema de sade pblica. Palavras-chaves: Hansenase. Reaes adversas. Poliquimioterapia. Adesividade ao tratamento. Abstract The introduction of multidrug therapy (WHO/MDT) - composed by the drugs dapsone, clofazimine and rifampicin has enabled the cure of Hansens disease, however, the adverse effects of these drugs were not given priority by the health team. Aiming to determine MDTs adverse effects magnitude and relate them to the nonadhesion of patients to the treatment, a study of 187 charts of patients treated with MDT from January of 1995 to May 2000, was carried out at a Health Center of the Federal University of Uberlndia. Side effects were recorded in 71 patients charts. Among the 113 side effects found, 80 (70.7%) were related to dapsone, 7 (6.2%) were caused by rifampicin and 26 (20.5%) were attributed to clofazimine. These effects induced 28 (14.9%), patients to change the therapeutic scheme, representing 39.4% from the 71 patients with adverse effects. Throughout this study, the importance is discussed of considering MDTs adverse effects when training the health team to heighten the patients adhesion to the treatment and thereby collaborating to eliminate Hansens disease as a public health problem. Key-words: Hansens disease. Adverse effects. Multidrug therapy. Adhesion to treatment.
A hansenase uma doena infecciosa, de evoluo crnica que acomete predominantemente os nervos perifricos e, secundariamente, pele e mucosas. Seu agente etiolgico o Mycobacterium leprae descoberto por G.A. Hansen, em 1873. A infeco ativa pelo M. leprae caracterizada por uma grande variabilidade no curso clnico, variando de uma doena paucibacilar na qual poucos bacilos esto presentes, a uma doena multibacilar, na qual uma grande carga bacilar est presente nas leses. A deteco e o tratamento dos casos so ainda, na atualidade, os principais mtodos usados para combater a hansenase visando a interrupo da cadeia de transmisso da doena23. A hansenase j foi objeto dos mais diversos tipos de tratamento, sendo que no final da dcada de 1940, foram publicados dois relatos de experincia de tratamento com a sulfona-me (diamino-difenilsulfona), demonstrando bons resultados teraputicos e baixo custo financeiro. A dapsona (DDS) firmou-se

1. Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia, Uberlndia, MG. Endereo para correspondncia: Dra. Isabela Maria Bernades Goulart. Av. Par 1720, Bloco 2H, Campus Umuarama, 38405-320 Uberlndia, MG. Tel: 34 3218-2246, Fax: 34 3218-2349. E-mail: imbgoulart@ufu.br Recebido para publicao em 24/5/2001.

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ento, como a principal droga anti-hansnica e estratgica para o controle da doena na dcada de 195025. Posteriormente, a partir de 1962, a clofazimina (CFZ) testada por Browne & Hogerzeil2 e a rifampicina (RMP), por Opromolla15, tambm comearam a ser utilizadas no tratamento da hansenase. No entanto, a monoterapia apresentava-se como a causa mais freqente de desenvolvimento da resistncia ao medicamento 8 e a utilizao de, no mnimo, duas drogas potentes ajudariam a superar esse problema. Tendo conhecimento desse fato, a OMS, em 1981, introduziu a quimioterapia combinada com trs drogas, conhecida como poliquimioterapia (PQT/OMS), que consiste no uso das trs drogas consideradas as melhores, a saber: DDS + CFZ + RMP. A PQT/OMS comeou a ser implementada no Brasil em 1986 e, em 1991, foi adotada oficialmente pelo Ministrio da Sade (MS), sendo o tratamento poliquimioterpico recomendado para todos os casos de Hansenase. Todavia, sua administrao chegou a ser questionada pelos centros de sade espalhados pelo pas, em funo dos muitos casos de efeitos adversos6 16. Para os indivduos classificados como paucibacilares so recomendadas 6 doses mensais de rifampicina em at 9 meses de tratamento e, dapsona diariamente. Para os pacientes classificados como multibacilares, recomenda-se 12 doses mensais em at 18 meses de rifampicina e clofazimina e, dapsona e clofazimina em doses dirias4. A dapsona ( DDS; 4, 4- Diamino-Difenil-Sulfona) encontra-se no centro de toda teraputica antihansnica e age atravs da competio com o cido para-aminobenzico (PABA), diminuindo ou bloqueando a sntese do cido flico bacteriano. Vrios efeitos colaterais so atribudos dapsona 9 10 , entre os quais: gastrite, cefalia, fotodermatite, metahemoglobinemia, anemia hemoltica, agranulocitose, hepatite, sndrome sulfona, neuropatia perifrica e sndrome nefrtica. A clofazimina (Lampren, B663) um derivado iminofenaznico e seu mecanismo de ao ignorado, havendo possibilidade de que interfira diretamente com o DNA bacteriano 9 10. Os mais importantes efeitos colaterais dessa droga so a hiperpigmentao cutnea, a ictiose e a sndrome do intestino delgado. A rifampicina (RFP; RMP; Rifampim; Rifaldim, Rimactan) um derivado semi-sinttico da rifamicina B e age inibindo a sntese protica bacteriana por combinar-se com a RNA polimerase. Seus efeitos colaterais incluem: hepatotoxidade, trombocitopenia, psicose, sndrome pseudo-gripal 9 10 . Choque, dispnia, anemia hemoltica e insuficincia renal podem ocorrer raramente18 1 22.

Em 1992, o Ministrio da Sade foi signatrio da meta de eliminao da hansenase preconizada pela OMS24 (menos de 1 caso por cada 10.000 habitantes) e o Brasil passou de 16,4/10.000 habitantes em 1985 para 5,51/ 10.000 habitantes em 19974, por meio da implementao da poliquimioterapia (PQT). A efetividade do tratamento baseada na percentagem de curados entre os casos paucibacilares e os multibacilares foi de 72% e 62%, respectivamente, apresentando um baixo incremento devido pequena reduo do percentual de casos em abandono4. Na medida em que as taxas de alta por cura e de abandono do tratamento praticamente estabilizaramse, a meta de eliminao da hansenase ficou protelada4. Provavelmente porque, ao implementar a PQT, questes relevantes como os prejuzos causados pelos efeitos adversos s drogas, assim como o manejo desses efeitos no foram levados em considerao, sendo que tais questes podem contribuir efetivamente para o afastamento do paciente e, ainda, levar adoo de esquemas monoterpicos pelas equipes de sade, que aumentam a probabilidade de resistncia medicamentosa. Considerando-se que 33% dos pacientes em registro ativo do Centro de Sade Escola - UFU e do municpio esto em abandono, isto , no receberam nenhuma dose supervisionada de poliquimioterapia no ltimo ano14, pressupe-se que um dos motivos deste abandono possa estar relacionado ocorrncia de efeitos colaterais das drogas utilizadas, bem como no orientao prvia e adequada sobre os mesmos pelas equipes de sade7, que no esto devidamente capacitadas para o diagnstico e manejo destes efeitos6 16. Como no h preveno primria em hansenase, isto , no h uma vacina contra a doena, consenso que a poliquimioterapia constitui-se hoje como a principal estratgia para interromper a cadeia de transmisso do M. leprae e eliminar a hansenase como problema de sade pblica6 16. Portanto, tornase necessrio conhecer os efeitos colaterais relacionados s drogas utilizadas na poliquimioterapia da hansenase, para que se possa prevenir e diagnosticar a ocorrncia de tais efeitos. O objetivo deste trabalho determinar a magnitude dos efeitos colaterais relacionados s drogas utilizadas na PQT e relacionar tais efeitos como possvel motivo de no adesividade do paciente ao tratamento, assim como ao risco de morbidade para o mesmo, contribuindo para o aumento da adeso ao tratamento e controle da hansenase. Dentro desta mesma proposta busca-se, tambm, subsidiar a capacitao das equipes dos servios bsicos de sade para o diagnstico e manejo dos efeitos adversos, evitando suspenso inadequada dessas drogas, o que poderia levar resistncia medicamentosa e ao fracasso teraputico.

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MATERIAL E MTODOS Foi realizado um estudo analtico epidemiolgico retrospectivo, atravs da anlise dos pronturios de 187 pacientes registrados e tratados com poliquimioterapia no perodo de janeiro 1995 a maio de 2000, no Centro de Sade Escola (CSE) - Jaragu, uma das unidades do Centro de Referncia Estadual em Hansenase/Dermatologia Sanitria Hospital de Clnicas, Universidade Federal de Uberlndia, pertencente ao Distrito Sanitrio Oeste do municpio de Uberlndia-MG. Como instrumento de levantamento de dados, utilizou-se a Ficha para Investigao de Ocorrncia de Efeitos Adversos na PQT em hansenase, que contempla as seguintes variveis: a) identificao do paciente; b) classificao clnica e operacional da doena; c) baciloscopia; d) teste mitsuda; e) tratamento (Durao e esquema adotado); f) testes laboratoriais antes e aps o incio do tratamento: (hemograma; funo heptica; funo renal; glicemia; urina EAS; parasitolgico); g) histria pessoal (uso de outros medicamentos, histria de efeitos adversos relacionados outras drogas, que no as do tratamento; histria familiar de efeitos adversos de outras drogas, anemias, etc); h) Dados relacionados a efeitos adversos PQT e condutas. Cada efeito adverso notificado foi checado atravs dos exames, da conduta adotada e das informaes descritas nos pronturios dos pacientes, para certificar se esses efeitos eram conseqncia das drogas que compem a PQT.

RESULTADOS Um total de 187 pacientes esto includos neste estudo, sendo 123 (66%) homens e 64 (34%) mulheres, com uma maior concentrao (74%) nas faixas etrias entre 15 e 54 anos. Quanto forma clnica, os pacientes avaliados foram assim distribudos: 9 (4,8%) indeterminados (I), 26 (13,9%) tuberculides (T), 124 (66,3%) dimorfos (D) e 28 (15%) virchowianos (V). De acordo com a classificao operacional, 35,8% eram paucibacilares (PB) e 64,2% multibacilares (MB). Em relao aos efeitos colaterais causados pelas drogas que compem a poliquimioterapia, verificou-se que eles ocorreram em sua maioria (74,5%) nos primeiros 6 meses de tratamento e, a dapsona causou maior nmero de efeitos adversos com 80 (70,8%) casos registrados em 54 pacientes de hansenase tratados com PQT, seguido por 26 (23%) efeitos indesejveis causados pela clofazimina em 21 pacientes, enquanto a rifampicina foi responsvel por apenas 7 (6,2%) relatos em 7 pacientes. No que se refere aos efeitos colaterais da dapsona, a gastrite foi o efeito adverso mais freqente, constatado em 18 (22,5%) pacientes, seguido pela anemia hemoltica, 15 (18,8%) casos. A cefalia apresentou-se predominantemente no sexo masculino: 9 (11,3%) casos de um total de 13 (16,3%), enquanto a astenia foi registrada em 11 (13,8%) pacientes. Outros efeitos adversos provocados pela dapsona foram: 6 (7,5%) casos de metahemoglobinemia, 5 (6,3%) de insnia e 4 (5%) de dermatite esfoliativa. O efeito adverso que se destacou com o uso da clofazimina foi a ictiose, 18 (69,2%) casos. Merece destaque tambm a ardncia nos olhos com 5 (19,2%) casos. A rifampicina acarretou 2 (28,6%) casos, tanto de febre quanto de clica renal, alm de 1 (14, 3%) caso de cada um dos seguintes efeitos: enjo, dermatite alrgica e diarria (Tabela 1). Dos 15 pacientes que desenvolveram anemia hemoltica em reao dapsona, 80% tinham mais de 35 anos, sendo que a taxa de incidncia naqueles com idade superior a 54 anos foi a maior (14,3%) observada. Em relao gastrite, o maior (44,4%) percentual de ocorrncia foi nos pacientes com idade entre 35 e 54 anos, sendo tambm bastante significativa nos intervalos de idade adjacentes (27,8% em ambos). Porm, a taxa de incidncia maior (11,9%) nos pacientes cuja idade est acima de 54 anos (Tabela 2). Sobre o tipo de conduta clnica adotada frente ao total de efeitos adversos provenientes da dapsona (80 efeitos), predominaram 26 (32,5%) condutas de mudana no tratamento, seguidos de 23 (28,8%) solicitaes de exames e de 11 (13,7%) prescries de sintomticos. As condutas no relatadas e/ou expectantes perfazem um total de 20 (25%). J para os efeitos colaterais relacionados rifampicina (7), as 4 (57,4%) condutas expectantes e/ ou no relatadas foram predominantes. Para os efeitos adversos relacionados clofazimina (26) a conduta mais utilizada foi a prescrio de sintomticos (Tabela 3). Quanto solicitao de exames complementares no diagnstico da hansenase, antes do incio da teraputica especfica dos 187 pacientes estudados, apenas 39 (21%) fizeram hemograma, 24 (13%) exames de funo heptica, 27 (14%) de funo renal, 34 (18%) de glicemia, 18 (12%) exames de urina e 8 (4%) parasitolgicos de fezes. Durante o tratamento, a quantidade de exames realizados foi de 34 (18%) hemogramas, 18 (12%) exames de funo heptica, 15 (8%) de funo renal, 21 (11%) de glicemia, 21 (11%) exames de urina e 4 (2%) parasitolgicos de fezes (Tabela 4). Com relao ao abandono e/ou concluso do tratamento poliquimioterpico, dos 187 pacientes de hansenase, houve 17 (9,1%) casos de abandono. Desses, em 12 no havia relato de efeitos colaterais nos pronturios, sendo 5 (41,7%) PB e 7 (58,3%) MB; 5 tinham relatos de efeitos adversos, sendo 3 (60%) PB e 2 (40%) MB (Tabela 5).

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Tabela 1 - Porcentagem de pacientes de hansenase tratados com poliquimioterapia (PQT) que apresentaram efeitos adversos, segundo sexo e tipo de efeito por droga, CSE - Jaragu UFU, 1995-2000.
Sexo Efeitos adversos Clofazimina Ictiose Ardncia nos olhos Hiporexia Nuseas Prurido Total n 11 4 1 1 0 17 masculino Rifampicina Febre Diarria Clica renal Dermatite alrgica Enjo Total n 2 1 1 0 0 4 masculino Dapsona Gastrite Anemia hemoltica Cefalia Astenia Dermatite esfoliativa Metahemoglobinemia Mialgia Dermatite alrgica Hiporexia Insnia Dispnia Eritema/edema de face Total n 10 9 9 6 3 2 2 1 1 1 0 0 44 % 12,5 11,3 11,3 7,5 3,8 2,5 2,5 1,3 1,3 1,3 0,0 0,0 55,0 n 8 6 4 5 1 4 0 1 1 4 1 1 36 % 28,6 14,3 14,3 0,0 0,0 57,1 n 0 0 1 1 1 3 feminino % 10,0 7,5 5,0 6,3 1,3 5,0 0,0 1,3 1,3 5,0 1,3 1,3 45,0 n 18 15 13 11 4 6 2 2 2 5 1 1 80 masculino % 42,3 15,4 3,8 3,8 0,0 65,4 n 7 1 0 0 1 9 feminino % 0,0 0,0 14,3 14,3 14,3 42,9 n 2 1 2 1 1 7 total % 22,5 18,8 16,3 13,8 5,0 7,5 2,5 2,5 2,5 6,3 1,3 1,3 100,0 feminino % 26,9 3,8 0,0 0,0 3,8 34,6 n 18 5 1 1 1 26 total % 28,6 14,3 28,6 14,3 14,3 100,0 total % 69,2 19,2 3,8 3,8 3,8 100,0

Tabela 2 - Taxa de incidncia de anemia hemoltica e gastrite em pacientes de hansenase tratados com poliquimioterapia (PQT), segundo faixa etria, CSE Jaragu - UFU, 1995 - 2000.
Anemia hemoltica Idade (anos) 0-14 15-34 35-54 > 54 Total n 0 3 6 6 15 % 0,0 20,0 40,0 40,0 100,0 Taxa de incidncia por 100 0 5,4 7,3 14,3 8,0 Gastrite n 0 5 8 5 18 % 0,0 27,8 44,4 27,8 100,0 Taxa de incidncia por 100 0 8,9 9,8 11,9 9,6

Tabela 3 - Condutas clnicas adotadas frente ao total de efeitos adversos nos pacientes de hansenase tratados com poliquimioterapia (PQT), segundo o tipo de medicamento, CSE Jaragu - UFU, 1995 - 2000.
Efeitos adversos dapsona Condutas adotadas Solicitao de exames Prescrio de sintomticos Mudanas no tratamento No relatada e/ou expectante Total n 23 11 26 20 80 % 28,8 13,7 32,5 25,0 100,0 rifampicina n 0 2 1 4 7 % 0,0 28,6 14,3 57,1 100,0 clofazimina n 0 16 1 9 26 % 0,0 61,5 3,9 34,6 100,0

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Tabela 4 - Freqncia da realizao dos exames laboratoriais feitos no diagnstico dos pacientes com hansenase e durante o tratamento com poliquimioterapia (PQT), CSE Jaragu - UFU, 1995 - 2000.
Feitos no diagnstico sim Exames Hemograma Glicemia Funo renal 1 Funo heptica 2 Urina Parasitolgico 3 n 39 34 27 24 18 8 sim Exames Hemograma Glicemia Urina Funo heptica 1 Funo renal 2 Parasitolgico 3
1

no % 21,0 18,0 14,0 13,0 12,0 4,0 n 148 153 160 153 169 179 no % 18,0 11,0 11,0 12,0 8,0 2,0 n 153 166 166 169 172 183 % 82,0 89,0 89,0 88,0 92,0 98,0 n 187 187 187 187 187 187 % 79,0 82,0 86,0 82,0 88,0 96,0 n 187 187 187 187 187 187

total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Feitos durante o tratamento n 34 21 21 18 15 4

Foram agrupados como funo heptica os seguintes exames: bilirrubinas, aminotransferases, albumina

srica, tempo e atividade de protrombina. 2 Foram agrupados como funo renal os seguintes exames: uria e creatinina. 3 Parasitolgico de fezes.

Dos 170 pacientes que concluram o tratamento, 104 (61,1%) no sofreram efeitos colaterais, divididos entre 42 (40,4%) PB e 62 (59,6%) MB. Sobre os 66 pacientes que apresentaram efeitos, 17 (25,8%) eram PB e 49 (74,2%) MB (Tabela 5).

De um total de 71 pacientes que sofreram efeitos adversos, 51 (42,5%) eram MB e 20 (20,8%) PB. No houve diferena entre as formas operacionais PB e MB no que diz respeito ao nmero de abandonos, ocorrendo 8 (47,1%) para os paucibacilares e 9 (52,9%) entre os multibacilares (Tabela 5).

Tabela 5 - Porcentagem de abandonos e concluso do tratamento poliquimioterpico de pacientes com hansenase, segundo classificao operacional e ocorrncia de efeitos colaterais - CSE - Jaragu - UFU, 1995 - 2000.
Classificao Tratamento Concludo Total Abandono Total
1

Sem efeito n 42 62 104 5 7 12 % 40,4 59,6 100,0 41,7 58,3 100,0

Com efeito n 17 49 66 3 2 5 % 25,8 74,2 100,0 60,0 40,0 100,0 n 59 111 170 8 9 17

Total % 34,7 65,3 100,0 47,1 52,9 100,0

operacional1 PB MB PB+MB PB MB PB+MB

Classificao operacional aquela adotada pela OMS para as formas clnicas com a finalidade de agrup-las em paucibacilares (PB) e multibacilares (MB).

DISCUSSO No presente estudo, observou-se um predomnio de pacientes do sexo masculino, o que de acordo com Lombardi & Surez12, poderia traduzir uma maior movimentao e oportunidade de contato social entre os homens. Contudo, a ocorrncia de casos de hansenase, aparentemente, tem igual freqncia entre as pessoas de ambos os sexos. Sobre o predomnio das formas multibacilares (64,2%) e da faixa etria de 35 a 54 anos (31%) nos pacientes, pode-se considerar um perodo de incubao mais prolongado ou uma demora no diagnstico 12 . Alm disso, 45,5% dos doentes analisados so MB e possuem mais de 35 anos. A maioria dos estudos da distribuio de idade na hansenase baseada em dados de prevalncia e, apenas alguns, nos dados de incidncia. Por tratarse de uma doena crnica, esses dados no refletem a idade especfica de risco de adoecer13. Como o esperado em rea endmica, a forma clnica dimorfa foi a par te mais impor tante do espectro19, correspondendo a 124 (66,3%) doentes.

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Ressalta-se que 138 (74%) pacientes analisados fazem parte da populao economicamente ativa (1554 anos), o que coincide com dados apresentados na literatura 3 13 . A ocorrncia de efeitos colaterais concentrou-se na referida faixa etria, com 51 (75,9%) casos relativos dapsona, 17 (77,3%) associados clofazimina e 4 (57,1%) causados pela rifampicina. Esse dado importante, na medida em que estes efeitos poderiam prejudicar o rendimento desses indivduos em seus trabalhos e at mesmo incapacit-los. A ausncia do paciente em suas atividades profissionais, por motivos de efeitos adversos PQT associados s consultas mensais e estados reacionais prprios da doena, pode ser considerada onerosa, gerando intolerncia no meio patronal e acarretando demisses7. Tais ocorrncias constituem por tanto, um srio problema econmico e geram um imenso custo social. Foi evidenciado que, dentre os 187 pacientes, 71 (37,9%) apresentaram pelo menos um efeito colateral relacionado com a PQT, sendo que a anlise individualizada dos efeitos adversos de cada droga da PQT explicitou 113 relatos nos 71 pacientes, que ocorreram em sua maioria (74,5%) nos primeiros 6 meses de tratamento, o que compatvel com a literatura1. A clofazimina causou 26 (23%) efeitos colaterais em 21 pacientes, dos quais 18 (69,2%) foi a ictiose. De acordo com Talhari & Neves23, pele seca ou ictisica ocorre em praticamente todos os doentes sob tratamento com esta droga, dependendo da dose utilizada e do tipo de pele. pertinente a observao de que as reaes adversas clofazimina foram subestimadas nesse estudo, visto que, de modo geral, os mdicos no relatam no pronturio tal manifestao por ser muito comum. Talhari & Neves22 destacam ainda, a necessidade de se alertar os pacientes em uso desse medicamento, para evitarem a exposio luz solar, dada a possibilidade de surgirem manifestaes de fotossensibilidade. Em relao rifampicina, no foram registrados muitos efeitos adversos, totalizando apenas 7 (6,2%) em 7 pacientes. O trabalho de Brasil et al 1 demonstrou que a maioria dos efeitos colaterais no tratamento poliquimioterpico ocorreu devido ao uso dessa droga, diferindo do que foi constatado na atual investigao. Tal fato pode advir da diferena metodolgica entre as duas pesquisas, uma vez que o trabalho de Brasil et al1 foi baseado apenas em notificaes de efeitos graves selecionados no Estado de So Paulo, j este estudo pautou-se no levantamento de pronturios in loco , abrangendo desde os efeitos mais simples aos mais graves. Sobre a dapsona, os resultados apontaram-na como a principal droga causadora de efeitos indesejveis com 80 (70,8%) casos, destacando-se 15 (13,3%) casos de anemia hemoltica, 18 (15,9%) de gastrite e 6 (5,3%) de metahemoglobinemia. Esses sintomas concentraram-se em 54 (76%) dos 71 pacientes. O trabalho de Richardus & Smith 20

demonstrou que as reaes adversas dapsona aumentaram com o advento da PQT, sugerindo que uma interao, ainda inexplicada, da rifampicina com a droga em questo seria responsvel pelas reaes de hipersensibilidade. Esta mesma hiptese tambm foi mencionada por Lau11. A anemia hemoltica merece destaque, pois acarreta srios efeitos, principalmente em crianas, idosos e pessoas com deficincia da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) 25 . Observou-se, no presente estudo, o predomnio de anemia hemoltica em pacientes tratados com idade superior a 35 anos, sendo 12 (80%) dos 15 afetados. Uma possvel explicao para tal fato seria a intensificao do estresse oxidativo nas hemcias com o aumento da idade21. Dentre as condutas adotadas para aqueles que apresentaram reaes adversas, destaca-se um grande nmero de procedimentos expectantes e/ou no relatados. Tais medidas, ainda que corretas, deveriam ser muito bem explicadas aos doentes, visto que muitos abandonam o tratamento em conseqncia da ausncia de uma orientao e/ou de uma soluo imediata sintomatologia6 7 16. Foi constatado uma baixa freqncia de solicitao de exames laboratoriais, no s no diagnstico do paciente, mas tambm durante o tratamento poliquimioterpico, mesmo quando constatado algum efeito colateral. O acompanhamento laboratorial do doente fundamental, uma vez que pode-se detectar precocemente algumas das reaes indesejveis e at preveni-las. O fato de apenas 6 (40%) em 15 pacientes que desenvolveram anemia hemoltica terem realizado hemograma no diagnstico e ao longo do tratamento, comprova a falha na conduta adotada na deteco e no monitoramento de efeitos adversos com a PQT. Isso pode estar relacionado falta de capacitao tcnica da equipe de sade para a propedutica adequada ao diagnstico, que inclui a suspeita clnica e a realizao de exames laboratoriais. Tal despreparo poderia estar relacionado falta de treinamento da equipe e/ou grande rotatividade de profissionais da sade, decorrente da baixa remunerao dos mesmos1. Apesar dos efeitos adversos terem acometido mais MB (42,5%) que fazem tratamento durante um perodo mais longo do que PB (29,8%), no houve diferena entre o abandono por parte de pacientes PB e MB. Este fato poderia ser explicado pelo perodo de ocorrncia dos efeitos indesejveis, os quais foram observados principalmente nas 6 primeiras doses. No trabalho realizado por Brasil et al1 foi demonstrado que houve maior ocorrncia de efeitos adversos PQT nos pacientes MB; mas no houve diferena entre o nmero de abandonos entre pacientes PB e MB,

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tambm pelo fato da maioria das reaes ocorrerem at a 6a dose. Segundo Opromolla 17, deve-se salientar que a rifampicina causa efeitos colaterais mais srios quando ela administrada de maneira intermitente, isto , em doses mensais, gerando reaes de hipersensibilidade. Assim, pode-se imaginar que quem supera a fase inicial do tratamento sem maiores intercorrncias, tem uma maior probabilidade de conclu-lo. Ainda que a PQT tenha oferecido aos pacientes a possibilidade de um tratamento mais eficaz, mais racional e com uma durao limitada, gerando sua maior colaborao a essa teraputica, verificou-se que somente isso no foi suficiente para diminuir o abandono5. Dentre as causas de irregularidade ou abandono no tratamento, as falhas tcnicas e administrativas foram apontadas em trabalho de Goulart et al7, incluindo-se os efeitos colaterais s drogas. Chama a ateno o fato de que, dos 17 pacientes que abandonaram o tratamento poliquimioterpico, somente 5 (29,4%) tinham registro de efeitos adversos aos medicamentos. Entretanto, mais pacientes podem ter sido acometidos por efeitos colaterais e no terem retornado ao Centro de Sade Escola para relat-los. Em recente levantamento, realizado pelo servio social do Centro de Sade Escola UFU em 2001, foi relatado um abandono de 3 pacientes (12,5%) em 25, devido aos efeitos colaterais da PQT (dados no publicados).

A partir da implementao da PQT, ocorreu um declnio significativo da prevalncia de casos de hansenase, sendo este o melhor esquema teraputico de que se dispe no momento, pois consegue evitar a resistncia medicamentosa, reduzir a durao e os custos do tratamento, aumentar a adeso dos pacientes, a motivao das equipes de sade, o contato com os pacientes e a preveno de incapacidade para o trabalho17. No entanto, o esquema multidroga constitudo por apenas uma droga bactericida, que a rifampicina, e pelas drogas dapsona e clofazimina, que so bacteriostticas. Seria muito importante que se pudesse contar com um esquema em que todas as drogas que o constituem fossem bactericidas e com atividade comparvel a da rifampicina17. Diante do exposto, conclui-se que as equipes de sade devem estar bem preparadas para o diagnstico de efeitos adversos s drogas da PQT, assim como para o manejo dos mesmos. Por isso, de grande importncia o estabelecimento de um protocolo de conduta adequado na rede de sade pblica que priorize a introduo da PQT precedida por exames laboratoriais padro (hemograma, funo heptica, funo renal e glicemia) que devero ser repetidos periodicamente. Isso proporcionaria mais conforto e segurana ao doente e equipe e refletiria uma maior adequao do servio na motivao do paciente para o tratamento e, consequentemente para o controle da hansenase, colaborando para o alcance da meta de eliminar essa doena como um problema de sade pblica.

AGRADECIMENTOS Ao Professor Marcelo Simo Ferreira do Servio de Molstias Infecciosas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia, pela reviso do texto do presente trabalho. A equipe de controle da hansenase do Centro de Sade Escola Jaragu UFU pela colaborao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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