UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

FACULTAD MEDICINA HUMANA

Historia Clnica Psiquitrica Curso: Psiquiatra clnica Profesor responsable: Dr. Ramos Alumnos: Maider Eyzaguirre Ernesto Pimentel Andr Medrano Diana Gmez Jos Vidal

2012

1) Dato de Filiacin: a) Nombre: MT b) Edad: 61 c) Sexo: femenino d) Ocupacin: ama de casa (secretaria jubilada) e) Estado civil: casada f) Grado de instruccin: tcnico completo g) Religin: catlica h) Lugar de nacimiento: Iquitos i) Lugar de procedencia: Lima 2) Motivo principal de la consulta: sensacin de doble personalidad, miedo de muerte por enfermedad actual, preocupacin familiar. Fue trada el 3 de mayo por una amiga y su hija. 3) Antecedente personales: a) Desarrollo pre natal y perinatal: no refiere b) Infancia: no refiere c) Estudios: buena conducta, buena relacin con sus compaeros. Realizo estudios de primaria en Iquitos, de secundaria en Pucallpa y concluyo en Lima. d) Historia ocupacional: trabajo como secretaria en una empresa y luego en un estudio de abogado. Nunca tuvo algn problema. e) Historia psicosexual: f) Menarqua: 14 aos g) Menopausia: 44 aos h) Primera experiencia sexual: 18 aos i) Edad que contrajo matrimonio: 22 aos j) Hijos: i) 1 hija: 42 aos ii) 1 hijo: 36 aos k) Aborto: 1 (hace 20 aos) 4) Antecedentes patolgicos no psiquitricos: a) HTA (con tratamiento irregular desde el ao 95) b) Hipertensin Pulmonar y Fibrosis pulmonar detectada el 22 de abril de 2012

c) Ligadura de trompas (1994) d) Ciruga por Sndrome del Tnel del Carpo (2004) 5) Antecedentes psiquitricos: Hace dos aos acude a psiclogo por estrs, y preocupacin familiar. 6) Antecedentes familiares: a) Padre: falleci por problemas cardiacos b) Madre: falleci por hongos pulmonares c) Hermanos: 11 y uno de ellos fallece por cncer biliar; 10 vivos aparentemente sanos. d) Relacin con esposo: paciente refiere tener buena relacin pero no como la que ella hubiera deseado. El es 20 aos mayor que ella. Ella le tena miedo pero hace 5 aos decidi aprender a hacerse respetar e) Relacin con hija: es hija de otro compromiso. Mala relacin f) Relacin con hijo: muy buena relacin. Ella lo defiende todo el tiempo. Actualmente el est en USA (Army) 7) Relato: Paciente refiere que sus problemas comienzan por la mala relacin que tiene con su esposo desde hace muchos aos. Ella refiere que cada vez que quiere conversar con l y explicarle como se siente pero el siempre le responde que no tiene tiempo o no le interesa hablar con ella. Ella siente la necesidad que debe solucionar los problemas de todos. Hace dos aos ella estuvo en un programa para la HTA, en talleres en La casa de la mujer pero dejo de ir ya que el esposo pensaba que no haca nada y l se molestaba con ella llegando a gritarle e incluso en algunas ocasiones a pegarle. La paciente refiere ser muy ansiosa por todos los problemas que le ocurre. El 22 de abril acude a una clnica donde le diagnostican HTP y fibrosis pulmonar; al enterarse de esto la paciente refiere haberse desvanecido, haber sentido debilidad, ansiedad; por esto le inyectaron Diazepam logrando calmar estos sntomas. El doctor le dijo que estaba exagerando sus sntomas. Llamo a su amiga (es la nica persona con la que se puede desahogar) y le conto todos los problemas que tenia, le pidi que la trajeran a Salud

Mental porque senta mucha carga emocional, porque tena miedo de morirse a causa de su enfermedad y porque siente que tiene doble personalidad por culpa de sus problemas, ya que con su esposo es de una manera y con todas las dems personas es de otra manera. La paciente refiere que cuando se entero de su enfermedad en lo nico que pensaba era en su nieta (hija de su hijo) ya que dice que su madre no es una buena persona y no la tratan bien. Paciente tambin refiere que cuando est en su casa se siente muy enferma, con dolores de cabeza y en la espalda pero desde que est internada siente que estos dolores han desaparecido. 8) Examen mental

a) Porte, comportamiento y actitud: Porte y apariencia: paciente mujer de aproximadamente 50 aos de edad en aparente buen estado general, buen estado de nutricin y buen estado de hidratacin. Vestida de acuerdo a la estacin., contacto visual adecuado. Comportamiento y conducta motora: postura rgida. Paciente vigil, colaboradora

b) Conciencia de enfermedad: si tiene conciencia de enfermedad c) Orientacin: paciente lucida y orientada en tiempo espacio y persona d) Lenguaje: oral, mmico y escrito conservados. e) Atencin: distraibilidad f) Percepcin: no alucinaciones ni ilusiones. g) Pensamiento: Forma: conservada Curso: prolijo, tangencial Contenido: conservado paciente siente tristeza, preocupacin excesiva,

h) Afectividad:

soledad y ansiedad. i) Memoria: Corto plazo: conservada Largo plaza: conservada

j) Inteligencia: conservada

k) Voluntad: normobulia l) Actividades instintivas: Apetito: conservado Sueo: conservado Sed: conservado Orina: conservado Deposiciones: conservado Instinto de conservacin: normal

9) Sndromes: a) Sndrome Ansioso 10) Diagnostico Final a) Trastorno de ansiedad generalizada 11) Diagnostico Diferencial: a) Trastorno depresivo b) Enfermedades medicas como el hipertiroidismo no diagnosticado c) Trastorno cognitivo, la ansiedad intensa puede interferir la cognicin y causar alteraciones que remitan cuando disminuye la ansiedad. 12) Tratamiento
a) Clonazepam b) Sertralina c) Psicoterapia de apoyo