APLIKASI PRAKTIS INTERVENSI KEPERAWATAN JIWA BERDASAR NANDA, NOC, NIC By.

Ns Suwanto
Aplikasi penggunaan Diagnosis NANDA, NOC, NIC di RS Jiwa masih banyak dirasakan sebagai sesuatu yang sulit. Mulai dari menentukan out come/NOC (tujuan/criteria hasil) yang tepat hingga memilih intervensi (NIC) yang sesuai. Tips sederhananya adalah kita tentukan kategori pasien tersebut berada pada tahap apa (Gunakan instrument system kategori pasien jiwa menurut Nurjanah,2005), kemudian kita pilih diagnose keperawatan, NOC, NIC yang sesuai untuk tahap yang telah ditentukan di atas. Agar tidak menyasar ingat kembali Clinical Pathway untuk penanganan psikiatrik berdasar 4 tahap penanganan menurut Stuart and Sundeen,1995. Perhatikan tujuan penanganan, focus penanganan, pengkajian dan hasil yang diharapkan dari masing-masing tahap tersebut (lihat tabel 1). Setelah mendapatkan diagnose keperawatan yang sesuai selanjutnya pilih NOC (dari buku NOC berdasar diagnosa keperawatan yang dipilih) dan NIC (dari buku NIC berdasar label NOC yang dipilih) sesuai tahap penanganan.
Tabel 1. Clinical Pathway untuk penanganan psikiatrik berdasar 4 tahap penanganan menurut Stuart and Sundeen,1995
TAHAP PENANGANAN TUJUAN FOKUS PENANGANAN PENGKAJIAN KRISIS AKUT MAINTENENCE HEALTH PROMOTION

Stabilisasi Perilaku resiko tinggi Pengkajian factor resiko, pengkajian keperawatan Tidak menyakiti diri atau orang lain

HASIL YANG DIHARAPKAN

Remission Gejala dan respon koping Pengkajian keperawatan Pengkajian medis Supplemental scales Gejala hilang/berkurang

Recovery Status fungsi Skala status fungsi

Optimal tingkat wellness Kualitas hidup Skala well being

Peningkatan fungsi

Kualitas hidup optimal

Berikut ini salah satu contoh hasil pemilihan berdasar cara tersebut di atas. DIAGNOSA KEPERAWATAN FASE PENANGANAN : krisis Risk for other-directed violence TUJUAN PENANGANAN : stabilisasi (Resiko kekerasan/menciderai FOKUS PENANGANAN : perilaku resiko tinggi terhadap orang lain) HASIL YG DIHARAPKAN : tidak menyakiti diri/orang lain NOC : KRITERIA HASIL/INDIKATOR: Aggression control - Mampu menahan diri dari ledakan emosi secara verbal. - Mampu menahan diri dari kekerasan pada diri sendiri/orang lain. - Mampu menahan diri dari membahayakan diri/orang lain. - Mampu menahan diri dari merusak barang-barang - Mampu mengidentifikasi kapan saat marah dan frustasi. NIC : 1. Risk identification 2. Complex relationship buliding 3. Anger control assistance 4. Enviroment management : violence prevention 5. Medication administration 6. Seclusion/Physical restrain 7. Vital signs monitoring 8. Self care assistance (makan, hygiene, berhias, toileting) INTERVENSI 1. Risk identification Lakukan pengkajian resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan: Mengkaji riwayat kekerasan yang pernah dilakukan (bentuk, waktu, frekwensi, penyebab, akibat). Mengkaji resiko kekerasan (dgn instrument assault and violence assessment tool dari Stuart and Laraia,2001). Mengkaji resiko bunuh diri (dgn instrument inpatient suicide/self harm assessment dari Stuart and Laraia,2001). Mengkaji resiko melarikan diri (instrument Risk Of Absence without Permission, Nurjanah,2007)

2. 3. 4. 5. 6. -

Complex relationship building Lakukan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan Memperkenalkan diri dg sopan Tanyakan nama lengkap Ciptakan iklim yang hangat Mengatur perasaan pribadi yang ditimbulkan oleh pasien yang mempunyai efek negative pada interakasi Pelihara postur tubuh terbuka. Jelaskan tujuan setiap tindakan. Anger control assistance Bina hubungan saling percaya Lakukan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perasaan seperti marah, cemas, bermusuhan atau kesedihan yang menghalangi dalam berinteraksi dg orang lain. Dengarkan ungkapan kemarahan klien, hindari melakukan perlawanan. Batasi situasi yang meningkatkan frustasi/kemarahan sampai pasien dapat mengekpresikan dengan adaptif. Sediakan jaminan untuk pasien bahwa staf perawat akan melakukan intervensi untuk mencegah pasien kehilangan control. Bantu pasien mengidentifikasi sumber kemarahan. Bantu klien mengidentifikasi konskwensi dari ekspresi marah yang tidak tepat. Enviroment management : violence prevention Cek pasien bahwa tidak memiliki senjata atau barang yang potensial sebagai senjata (ikat pinggang, korek, gunting,dsb). Atur ruangan tunggal untuk pasien yang yang bersiko menyakiti orang lain. Tempatkan pasien dengan masalah resiko menyakiti diri sendiri dengan teman sekamar lain untuk menurunkan isolasi. Tempatkan pasien di ruang tidur yang dekat dengan perawat. Jauhkan barang yang bisa digunakan sebagai senjata dari lingkungan. Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung. Batasi pasien menggunakan barang yang potensial menjadi senjata. Monitor penggunaan barang yang potensial menjadi senjata seperti alat cukur. Gunakan alat makan dari plastic atau kertas. Seclusion (Isolasi) Dapatkan order dari dokter (atau sesuai kebijakan RS). Identifikasi bersama klien dan keluarga tentang tingkah laku yang memerlukan tindakan seklusi. Jelaskan prosedur, tujuan dan lama intervensi ini kepada klien dan keluarga dengan bahasa yang dimengerti dan jelaskan tindakan ini bukan sebagai hukuman. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai batasan tingkah laku yang disyaratkan untuk menghentikan tindakan ini. Buat kontrak dengan klien bahwa klien akan mengontrol perilaku dan tidak akan melakukan kekerasan (jika mungkin). Ajarkan cara mengontrol diri dengan cara yang tepat. Singkirkan barang-barang yang memungkinkan untuk dijadikan senjata dari area seklusi. Bantu kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi dan perawatan diri. Sediakan makanan dan minuman dengan alat dari plastic/kertas. Temui / bersama klien secara periodic. Atur kebersihan area seklusi. Physical restrain (pengikatan) Dapatkan order dari dokter (atau sesuai kebijakan RS). Sediakan bagi pasien privasi dan pengawasan yang adekuat. Sediakan staf yang cukup dalam mengaplikasikan tindakan restrain fisik. Jelaskan prosedur, tujuan dan waktu intervensi kepada pasien dan keluarga dan jelaskan bahwa tindakan ini bukan sebagai hukuman. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai batasan tingkah laku yang disyaratkan untuk menghentikan

7. 8. 9. -

tindakan ini. Monitor respon pasien terhadap prosedur. Amankan restrain dari jangkauan pasien. Monitor kondisi kulit pada daerah yang dilakukan restrain. Monitor warna, suhu dan sensasi pada daerah yang dilakukan restrain. Sediakan pergerakan dan latihan sesuai tingkat control diri pasien, kondisi dan kemampuan. Posisikan pasien untuk mendapatkan kenyamanan dan pencegahan aspirasi dan luka. Bantu perubahan posisi secara periodic. Bantu memenuhi kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi dan kebersihan diri. Evaluasi secara interval, kebutuhan pasien untuk melanjutkan intervensi restrain. Libatkan pasien, dengan cara yang tepat, dalam membuat keputusan untuk menghentikan atau mengurangi batasan dari bentuk intervensi. Lepaskan restrain secara berangsur sesuai dengan peningkatan control diri. Monitor respon pasien terhadap dilepasnya restrain. Medication administration Laksanakan pengobatan dengan mengikuti prinsip lima benar dalam pemberian obat-obatan. Monitor efektifitas obat. Observasi efek samping pengobatan. Dokumentasikan pengobatan dan respon pasien. Self care assistance Monitor kemampuan dan kebutuhan pasien perlengkapan adaftif dalam kebersihan diri, berpakain, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan perawatan diri. Vital signs monitoring Monitor tekanan darah, nadi, suhu, status pernafasan sebelum, selama dan setelah tindakan secara teratur.