TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 1 de 6

TOXOPLASMOSIS: DIAGNSTICO SEROLGICO EN LAS GESTANTES

Lurdes Matas Andru Servicio de Microbiologa. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona

Toxoplasma gondii es un protozoo de distribucin universal responsable de una de las zoonosis ms frecuentes en el hombre. Pertenece al grupo denominado Apicomplexa, que se caracteriza por su obligada parasitacin intracelular. El gato es el hospedador definitivo, y la transmisin al hombre y a otros vertebrados se produce a partir de los ooquistes excretados en las heces e ingeridos con la fruta o las verduras contaminadas. Tambin se transmite por la ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida, y en la mujer gestante puede ser transmitido al feto por va transplacentaria. La toxoplasmosis tiene una importancia y unas manifestaciones clnicas diferentes en funcin del estado inmunitario del paciente infectado. La infeccin aguda en el paciente inmunocompetente es, generalmente, asintomtica. En ocasiones, puede presentarse como un cuadro febril con mialgias y adenopatas, que cursa con linfocitosis. Los sntomas acostumbran a remitir en varias semanas, y como mximo requieren tratamiento sintomtico con analgsicos. En el paciente inmunodeprimido las manifestaciones clnicas se relacionan con la reactivacin de una infeccin latente, produciendo cuadros graves, especialmente por la afectacin del sistema nervioso central (SNC). En la mujer gestante la posible transmisin al feto condiciona una actitud diagnstica y un tratamiento especiales. La toxoplasmosis congnita tiene una presentacin clnica, as como un grado de transmisibilidad diferente, en funcin del periodo de la gestacin en la que se produce. En conjunto, el riesgo de transmisin es de alrededor del 40%, siendo mucho ms eficaz al final de la gestacin (segundo y tercer trimestre) que al principio, pero con una afectacin y gravedad de las secuelas inversamente proporcional al tiempo de embarazo. As, si la infeccin se produce y transmite durante el primer trimestre, el recin nacido puede presentar la trada clsica de hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis, pero tambin puede estar totalmente asintomtico al nacer y, posteriormente, desarrollar alteraciones oculares y retraso psicomotor. Las infecciones fetales que ocurren en el ltimo trimestre del embarazo se presentan, a menudo, como retinocoroiditis y pueden no manifestarse hasta la segunda dcada de la vida. El diagnstico de la infeccin aguda sintomtica en el inmunocompetente no plantea problemas. Las tcnicas serolgicas actuales permiten detectar fcilmente anticuerpos IgG e IgM en concentraciones limitadas. Bien es verdad que, en la mayora de las ocasiones, el curso asintomtico de la enfermedad no determina ninguna consulta mdica ni, obviamente, ninguna prueba diagnstica especfica. En el paciente inmunodeficiente, especialmente por infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es muy importante poder determinar su estado inmunitario frente al protozoo lo ms pronto posible, es decir, mientras el paciente est lo ms indemne posible. Ello va a permitir instaurar una profilaxis especfica cuando su estado inmunitario (carga viral y recuento de CD4) est alterado. El diagnstico de la reactivacin, especialmente de la afectacin del SNC, se realiza actualmente por PCR en lquido cefalorraqudeo, con un rendimiento excelente si el paciente no ha recibido tratamiento especfico. El diagnstico de la toxoplasmosis congnita debe retrotraerse a los estudios de estado inmunitario de la mujer en edad frtil o ya gestante. ste es un tema an no bien

TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 2 de 6

resuelto con las tcnicas diagnsticas actualmente disponibles y que preocupa a la mayora de profesionales de la Microbiologa y a los responsables del Programa de Control de Calidad de la SEIMC. Buena prueba de ello es el control de Serologia S-3/04, cuyos resultados aparecen en un manuscrito adjunto a este nmero, en que se aborda por tercera vez el diagnstico serolgico de la toxoplasmosis. PREVENCION DE LA INFECCION CONGENITA El primer factor a tener en cuenta para el diseo de una estrategia de prevencin es determinar la poblacin de riesgo, tanto para el diseo de las estrategias de conjunto como para la realizacin de la prevencin primaria que debe seguir la mujer gestante seronegativa para Toxoplasma. Bsicamente, la prevencin primaria consiste en unas normas dietticas simples: no comer carne cruda o poco cocida, salvo que se haya congelado previamente, y lavado de las verduras y frutas que vayan a comerse crudas. Tambin deber evitarse el contacto con gatos y utilizar siempre guantes para la realizacin de trabajos de jardinera. Con estas medidas puede disminuir la incidencia de primoinfeccin hasta un 60%. En nuestro medio hay pocos estudios que determinen la prevalencia de la infeccin en la mujer en edad frtil; se considera que debe ser inferior al 40% y que vara en funcin del rea geogrfica, con tasas mayores en reas rurales que en reas urbanas. En el estudio realizado en Catalua por Muoz et al en el ao 1999, donde se estudiaron 16.362 gestantes de reas predominantemente urbanas, se observ una seroprevalencia global del 28,6% con variaciones desde 20,5% al 33,1%. Estos mismos autores sealan la disminucin de esta tasa en el tiempo, por comparacin con otros trabajos publicados. Probablemente, los cambios de hbitos de la poblacin condicionan esta tendencia a la disminucin de la prevalencia. Se denomina prevencin secundaria a la estrategia basada en el diagnstico precoz de la primoinfeccin para adoptar medidas que eviten o disminuyan la transmisin al feto. Independientemente de las consideraciones de coste-eficacia que son motivo de controversia general, esta estrategia viene condicionada por las limitaciones tcnicas actuales para el diagnstico fiable de la primoinfeccin. En el apartado siguiente se valorarn las diferentes pruebas actualmente disponibles en el mercado. La prevencin terciaria se basa en la determinacin de IgM anti-Toxoplasma a todos los recin nacidos, junto a los estudios metablicos que se realizan en sangre seca de taln. An no hay estudios que permitan definir su utilidad y, en cualquier caso, su justificacin ser en funcin de los datos de coste-eficacia que se obtengan. Esta estrategia es conceptualmente molesta, dado que obvia la posibilidad del tratamiento materno y, por lo tanto, la posibilidad de reducir la transmisin y las manifestaciones clnicas del recin nacido. TCNICAS SEROLGICAS DE DIAGNSTICO Existen en el mercado europeo numerosos reactivos para la deteccin de IgG antiToxoplasma por tcnicas basadas en el enzimoinmunoensayo (EIA). Todas ellas permiten cuantificar estos anticuerpos en unidades internacionales, aunque su reproducibilidad es limitada y, por tanto, la comparacin de diferentes reactivos nicamente puede realizarse en trminos de positividad o negatividad (Wilson et al.). Esta limitacin tcnica tiene importantes implicaciones, y debe ser tenida en cuenta en la elaboracin de los algoritmos diagnsticos de la infeccin en la gestante.

TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 3 de 6

La ausencia de deteccin de anticuerpos IgG en una mujer gestante indica la susceptibilidad a la infeccin. Por lo tanto, debe ser informada de las conductas anteriormente relacionadas y de conocida eficacia para evitar la infeccin (prevencin primaria). A su vez deber seguir un control serolgico a lo largo de su gestacin para la deteccin de una posible seroconversin. La frecuencia de determinaciones se realiza cada 2-3 meses segn los protocolos de cada centro. La deteccin de anticuerpos IgG en una mujer gestante deber ser cuantificada, puesto que puede ser necesario para el manejo posterior de la paciente. La presencia de estos anticuerpos indica infeccin por T. gondii y, salvo que se conociese la seropositividad previa (antes de la gestacin), se deber intentar descartar si se trata de una primoinfeccin. Clsicamente se realiza por deteccin de IgM especfica. Sabemos desde hace ya bastante tiempo que la deteccin de IgM-anti-Toxoplasma no siempre significa infeccin aguda. La frecuente persistencia de esta inmunoglobulina hasta ms all de un ao despus de la infeccin aguda supone una considerable dificultad para el diagnstico de la primoinfeccin en la gestante. La incorrecta valoracin de un resultado de IgM positivo ha generado, y an genera, situaciones de angustia y estrs innecesarios en la mujer embarazada. Las diferentes tcnicas que existen actualmente en el mercado presentan considerables variaciones en su capacidad de detectar esta inmunoglobulina, tal como se ha visto en el control de calidad de serologa S-3/04 de la SEIMC. Las tcnicas de inmunocaptura utilizadas aos atrs parecen haber sido desplazadas actualmente por variantes automatizables de EIA. La excelente sensibilidad de las tcnicas de inmunocaptura no era realmente til, debido a su limitada especificidad. Las tcnicas de EIA actuales continan presentando una baja especificidad para el diagnstico de la infeccin aguda que debe tenerse siempre presente. Por ello, la deteccin de IgM antiToxoplasma nicamente debe condicionar la realizacin de pruebas adicionales para concretar la fecha de infeccin. La IgA anti-Toxoplasma, inicialmente considerado un buen marcador de infeccin aguda, se ha visto que presenta problemas similares a la IgM. Sabemos que se produce un poco ms tarde que sta y que desaparece antes, pero su eventual persistencia durante largos periodos despus de la infeccin aguda limita su aplicacin diagnstica. Adems, en cerca de un 15% de los casos de infeccin aguda no podremos detectar IgA, por lo que su ausencia tampoco la descarta. Algunos autores consideran de utilidad su aplicacin en el diagnstico postnatal. La deteccin de IgA en el recin nacido con infeccin congnita muestra una especificidad considerable, pero no siempre puede detectarse y, en todo caso, su duracin es muy limitada en el tiempo. La deteccin de IgE especfica sigue relegada a centros especializados. Desde la revisin del Boletn de Control de Calidad SEIMC que realizaron Sierra et al. en 1998, no ha habido variaciones sustanciales de este posible marcador. El trabajo de Foudrinier et al. en 2003, describe una evalucin diferente de la IgE en funcin del curso clnico de la infeccin. As, en las formas asintomticas, la IgE es detectable durante un par de meses, mientras que en las formas sintomticas persiste durante varios meses. Hay que sealar tambin que es posible detectar IgE en los casos de toxoplasmosis de reactivacin. La falta de reactivos comerciales no ha permitido la difusin de uso y, por tanto, su valoracin real en la aplicacin prctica de la clnica diaria. El estudio de la avidez de los anticuerpos especficos de la clase IgG se fundamenta en la diferente capacidad de unin del antgeno y el anticuerpo en el curso de la infeccin. En la infeccin aguda predominan los anticuerpos IgG de baja avidez, mientras que en la

TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 4 de 6

infeccin crnica se producen anticuerpos IgG de elevada avidez. En realidad ambos tipos de anticuerpos coexisten siempre, pero en proporcin variable. Antes de seguir valorando esta tcnica, es importante recordar el ciclo biolgico de T. gondii. En condiciones normales de inmunocompetencia, tras la ingestin de los quistes y ooquistes, el primer paso es la rotura por digestin enzimtica, gstrica e intestinal, de sus paredes. Esto da lugar a la liberacin en la luz intestinal de los esporozotos. Inmediatamente, ocurre la invasin de las clulas colindantes donde se transformaran en taquizotos que son las verdaderas formas infectantes y que, por diseminacin hematgena, se distribuyen por todo el organismo. Prcticamente, cualquier tejido es susceptible de ser infectado por T. gondii. A partir del desarrollo de la respuesta inmunitaria, los taquizotos libres disminuyen de manera considerable y, adems, su replicacin intracelular se ve considerablemente enlentecida. En unas pocas semanas se pasar a la fase crnica de la infeccin donde es posible que algunas formas intracelulares continen replicndose. Estas formas, denominadas bradizotos, darn lugar a la formacin de quistes tisulares. La reactivacin de estos quistes produce la infeccin que se observa en los pacientes inmunodeprimidos. Es decir, el organismo debe ejercer un control constante de la actividad de las formas intracelulares de T. gondii, mediante los mecanismos de inmunidad humoral y tambin celular. Cuando stos fallan, especialmente en los pacientes con sida, trasplantados o con linfomas, se produce la reactivacin de la toxoplasmosis, de localizacin preferente en el SNC, ocular y pulmonar. Las tcnicas de estudio de avidez de IgG fueron inicialmente descritas por Hedman et al. en 1989. Se considera que la deteccin de anticuerpos IgG de elevada avidez en una proporcin superior al 30% permite excluir, con bastante seguridad, la infeccin aguda. La situacin contraria, es decir un predominio de IgG de baja avidez, es ms difcil de interpretar, puesto que an no se conoce bien cundo ocurre el cambio en la avidez de los anticuerpos, y porque el tratamiento antiparasitario especfico puede prolongar la presencia de anticuerpos de baja avidez. En el caso concreto de T. gondii esta dinmica se ve adems complicada por el curso intracelular de baja replicacin del microorganismo. Junto a estas condicionantes, la falta de estandarizacin de las tcnicas de avidez dan como resultado una considerable frecuencia de resultados indeterminados o ininterpretables. As pues, nos encontramos con una coleccin de tcnicas para el diagnstico de la infeccin aguda por Toxoplasma, pero parece que ninguna de ellas es suficientemente sensible y especfica como para permitir caracterizar en una nica muestra el estado de infeccin aguda en la mujer gestante. En este sentido es muy ilustrativo el trabajo de Roberts et al. en 2001. Se trata de un estudio multicntrico de mbito europeo para la evaluacin de diferentes estrategias en el diagnstico serolgico de la infeccin primaria por T. gondii. Participaron once centros que realizaban diferentes tcnicas de IgM, IgA, IgE y avidez de IgG. Se analizaron 276 sueros procedentes de pacientes con toxoplasmosis conocida y clasificados en tres grupos: infeccin aguda (<3 meses; n=73), convaleciente (312 meses; n=49), e infeccin pasada (>12 meses; n=154). Se excluyeron pacientes coinfectados por el VIH, trasplantados o con enfermedades autoinmunes. Tras el anlisis de cada una de las tcnicas y de su uso combinado, estos autores llegan a la conclusin de que ningn ensayo ni ninguna combinacin de ellos es capaz de distinguir las infecciones agudas de las infecciones ocurridas entre los 3 y los 12 meses anteriores. En este mismo estudio, los mejores resultados se obtienen con la combinacin de la determinacin de IgM junto al estudio de avidez de la IgG, aunque se observan grandes variaciones en funcin del reactivo utilizado. La limitacin de este trabajo seguramente radica en el elevado nmero de centros que realizan las determinaciones con reactivos preparados por ellos mismos, cuya calidad y reproducibilidad no se conocen.

TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 5 de 6

La realizacin de una segunda determinacin de IgG, al cabo de 2-4 semanas, para demostrar una variacin en el ttulo o concentracin de anticuerpos es una alternativa que presenta tambin sus limitaciones. Ya se ha sealado anteriormente la escasa reproducibilidad que presentan los reactivos actualmente disponibles en el mercado, por lo que la comparacin de resultados entre centros diferentes puede inducir a errores considerables. Incluso para la comparacin de resultados en el mismo centro, deben realizarse simultneamente, en paralelo, ambas determinaciones. Otra limitacin, no derivada de la tcnica, sino del propio curso de la infeccin, depende del momento de realizacin de la primera determinacin: si esta no se ha realizado al principio de la infeccin puede que no se observe el incremento del ttulo de anticuerpos. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA INFECCIN AGUDA EN LA GESTANTE Con las tcnicas actualmente disponibles, cuyas prestaciones no permiten establecer el diagnstico de infeccin aguda basndose en los resultados individuales de ninguna de ellas, es necesario que cada centro defina su estrategia diagnstica por combinacin de las tcnicas que habitualmente utilice. Adems, tambin ser siempre necesaria una valoracin individual de cada caso. Un buen ejemplo es el caso planteado en el control de calidad S3/04, donde la valoracin de la anamnesis ayuda a la correcta clasificacin del caso. Cabe destacar que algunos de los reactivos utilizados para la determinacin de IgM han mostrado, en este caso, una especificidad a considerar, puesto que la falta de deteccin de IgM permiti la correcta clasificacin del caso sin necesidad de pruebas adicionales. Dada la elevada sensibilidad de la mayora de reactivos actualmente disponibles en el mercado deberemos valorar la especificidad de los mismos. Bien es verdad que esto condiciona un desplazamiento del equilibrio entre sensibilidad y especificidad. La serologa de Toxoplasma en la mujer gestante debe realizarse con la combinacin de determinaciones que cada centro considere adecuado, siempre que permita clasificar a las pacientes en las diferentes categoras de infeccin definidas por Lebech et al. en la Red Europea para la Investigacin de la Toxoplasmosis Congnita (ERNCT). Se define como cierta la infeccin en la cual se ha podido demostrar: Seroconversin en dos muestras recogidas despus de la concepcin. Cultivo positivo en sangre materna. Demostracin de infeccin congnita en el nio (PCR en lquido amnitico). Se define como probable la infeccin cuando: Existe seroconversin entre dos muestras, la primera de las cuales se ha recogido antes de la gestacin (en los dos meses previos). Aumento significativo de los ttulos de IgG en presencia de IgM o IgA. Ttulos altos de IgG, presencia de IgM o IgA y adenopatas durante el embarazo. Ttulos altos de IgG y presencia de IgM o IgA en la segunda mitad del embarazo. Se define como posible la infeccin si se determinan: Ttulos estables de IgG sin IgM en la segunda mitad del embarazo. Ttulos altos de IgG en presencia de IgM o IgA en la primera mitad del embarazo. Se considera rara la infeccin cuando: Ttulos estables y bajos de IgG, con o sin IgM. Ttulos estables de IgG sin IgM al comienzo del embarazo. Se define como no-infeccin primaria materna durante el embarazo a la paciente: Seronegativa durante el embarazo. Seropositiva antes del embarazo.

TOXOPLASMOSIS EN LA GESTANTE

Lurdes Matas

Pgina 6 de 6

IgM o IgA positivas sin aparicin de IgG.

La variacin de ttulos de anticuerpos debe realizarse entre dos muestras separadas por un intervalo de 2-3 semanas. Una vez la situacin materna corresponde a las categoras de toxoplamosis cierta y probable, deber realizarse el estudio de infeccin del feto. Actualmente, la deteccin de Toxoplasma por PCR en lquido amnitico permite determinar con certeza esta situacin. Es muy importante realizar una buena seleccin de los casos tributarios del estudio por PCR. Como todas las tcnicas diagnsticas, su sensibilidad y especificidad dependen del grupo poblacional al cual se aplican. La determinacin cuantitativa por medio de PCR en tiempo real seguramente va a permitir una mejor definicin de la dinmica de transmisin materno-fetal. BIBLIOGRAFA FOUDRINER F, V ILLENA I, J AUSSAUD R, et al. Clinical value of specific immunoglobulin E detection by enzyme-linked immunosorbent assay in cases of adquired and congenital toxoplasmosis. J Clin Microbiol 2003; 41:1681-6. HEDMAN K, L APPALAINEN M, SEPPL I, MKEL O. Recent primary Toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. J Infect Dis 1989; 159:736-740. HOHLFELD P, DAFFOS F, COSTA JM, THULLIEZ P, FORESTIER F, VIDAUD M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with a polymerase-chain-reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994; 331:695-699. JENUM P, STRAY-PEDERSEN B, GUNDERSEN AG. Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnanacy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997; 35:1972-1977. LEBECH M, JOYNSON DHM, SEITZ HM, et al. Classification system ad case definition of Toxoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally infected offspring. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:799-805. MUOZ C, GUARDI C, JUNCOSA T, et al. Toxoplasmosis y embarazo. Estudio multicntrico realizado en 16362 gestantes de Barcelona. Med Clin 2004; 123:12-16. ORY F, DELGADO-IRIBAREN A, FUERTES A, GARCA I, SIERRA M. Estudios serolgicos en la prevencin de la infeccin congnita y perinatal (Garca-Bermejo I, coord). En: Cercenado E, Cantn R (eds). Procedimientos en Microbiologa Clnica, num 4a. Madrid: Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, 2004. ROBERTS A, HEDMAN K, LUYASU V, et al. Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of primary infection with Toxoplasma gondii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20:467-474. SIERRA M, BOSCH J, JUNCOSA T, MATAS L, MUOZ C (Grupo de Microbilogos para el Estudio de las Infecciones de Transmisin Vertical en el rea de Barcelona). Diagnstico serolgico de las infecciones por Toxoplasma gondii. Bol Control de Calidad SEIMC 1998; 10:31-44. W ILSON M, SCHANTZ PM, NUTMAN T, TSANG VC. Clinical immunoparasitology . En: Rose NR, Hamilton RG, Detrick B (eds). Manual of clinical laboratory immunology, 6 ed. Washington DC: ASM Press, 2002; pp 547-558.