FRMACOS ANTIULCEROSOS

Manuela Garca Lpez Dpto. de Farmacologa y Teraputica

Introduccin
Prdida de sustancia
mucosa que puede extenderse a submucosa e incluso capa muscular. Afecta a aquellas zonas del aparato digestivo donde existe hipersecrecin cida

Regulacin de la secrecin cida (I)

FACTORES AGRESIVOS
cido Pepsina AINEs Bilis Alcohol Helicobacter

FACTORES PROTECTORES
Bicarbonato Moco Prostaglandinas

pylori

Jugo gstrico
La principales secreciones exocrinas son:

Clulas

parietales: - Acido clorhdrico y - Factor intrnseca secretoras de moco: - Moco pptidicas o principales: - Pepsingeno

Clulas Clulas

Regulacin de la secrecin cida (II)

Clula parietal

Cl-

ClK+
ATPasa H+/K+

ClK+

HCl
150 ml/L pH 0.8

HCO3

HCO3

H+ H2CO3

H+

Plasma Anhidrasa Carbnica

Luz intestinal

CO2

H2O

Estimulantes fisiolgicos de la secrecin cida

GASTRINA:
Hormona liberada por las clulas mucosas de antro gastroduodenal que es secretada al sistema portal

ACETILCOLINA
Neurotransmisor liberado de la terminaciones nerviosas que inervan los plexos mientricos

HISTAMINA
Hormona local liberada por los mastocitos y clulas enterocromafines-like adyacentes

Regulacin de la secrecin cida (III)

ACh gastrina G HIS
mastocito

+ + + -

K+ Cl-

K+ ClK+

G HIS H2 PG PGE2 PGI2 PG

Dependiente de AMPc

ATPasa H+/K+

H-

H+

ACh
Clula parietal

+ +

+ +
Clula epitelial superficial

Moco HCO3

ACh

pH7

pH2

Frmacos antiulcerosos:
Inhibidores de la bomba de Protones:
-Omeprazol -Lansoprazol -Pantoprazol

Anti H2:
-Cimetidina -Ranitidina -Famotidina -Nizatidina

G H2 PG

K+ K+ ATPasa H+/K+ HClula parietal

Anticidos:
-Hidrxido de magnesio -Hidrxido de aluminio -Bicarbonato sdico -Almagato -Magaldrato

H+

PG Prostaglandinas:
-Misoprostol

+ +

Moco HCO3 Protectores de la mucosa:

-Sucralfato -Sales de bismuto -Prostaglandinas

Clula epitelial superiicial

Antihistamnicos H2
- Cimetidina - Ranitidina - Famotidina - Nizatidina Acciones:
1 - Bloquean de forma competitiva los H2 de las clulas parietales 2 - Inhiben la secrecin gstrica de cido
- En condiciones basales - En respuesta a estmulos: (Fsicos y qumicos)

Sir James Black Premio Nobel de Medicina 1988

3 - Diminuyen la actividad de pepsina

- Disminuye la secrecin de pepsingeno

4.- Disminuye secrecin de FI: pero no afecta absorcin de Vit B12

Antihistamnicos H2 EFICACIA para inhibir la secrecin cida es similar para todos ellos POTENCIA CIMETIDINA < RANITIDINA=NIZATIDINA < FAMOTIDINA

FARMACOCINTICA
Frmaco Absorcin oral (%) Semivida (horas) Metabolismo Eliminacin

*CIMETIDINA
FAMOTIDINA

60 40

1-2 1-3.5

Heptico
( interaccin CYP)

Renal Renal
(Acl. creatinina <30 ml/min: no usar)

Heptico (primer paso) Heptico

NIZATIDINA

75-100

1-3

Renal
(Acl. creatinina <30 ml/min: no usar)

*RANITIDINA_
retard

50

2-3

Heptico

Renal

*retraso de su absorcin con alimentos

Antihistamnicos H2

INTERACCIONES
Relacionadas con el CYP
se fija al citocromo P-450 y lo inhibe. Puede incrementar la actividad: Anticoagulantes orales, benzodiacepinas, propranolol, nifedipino y fenitona Afinidad por citocromo P-450 es entre 5-10 veces < cimetidina Y NIZATIDINA: No se unen al citocromo P-450
FAMOTIDINA RANITIDINA: CIMETIDINA:

No relacionadas con el CYP

FENOBARBITAL: Acelera el metabolismo de la cimetidina, reduciendo su biodisponibilidad y su semivida ANTIACIDOS:obstaculizan la absorcin (reduciendo su biodisponibilidad en un 3040%)

Antihistamnicos H2

EFECTOS ADVERSOS: En general son escasas.

Su incidencia aumenta 1. Dosis elevadas 2. Tratamientos muy prolongados 3. Cuando no se tiene en cuenta las modificaciones en las vas de eliminacin (renal*)

Desplazamiento

de la

DIHIDROTESTOSTERONA y Aumento de niveles sricos de

CIMETIDINA(+++), RANITIDINA (+)

PROLACTINA:
- Ginecomastia - Galactorrea - Impotencia - Prdida de la lbido

Atraviesan

la BHE

- Confusin mental - Agitacin - Convulsiones

Otros
Diarrea, flatulencia, somnolencia , fatiga, dolor muscular, Efecto

de rebote, tolerancia

Antihistamnicos H2

INDICACIONES TERAPUTICAS lcera gstrica lcera duodenal lcera por estrs en pacientes quirrgicos S. Zollinger Ellison Reflujo esofgico Prevencin de gastropata por AINEs Hernias de Hiato

Antihistamnicos H2

PRECAUCIONES

Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal Suspensin del T de forma paulatina: Efecto Rebote o recada No administrar en el embarazo o lactancia Puede haber hipersensibilidad cruzada Ranitidina puede potenciar los efectos txicos de paracetamol

Inhibidores de la bomba de protones

Clula parietal

ClAP

ClK+

TD

ClK+

- OMEPRAZOL (ESOMPRAZOL)
- LANSOPRAZOL - PANTOPRAZOL - RABEPRAZOL

ATPasa H+/K+

HCO3Plasma

HCO3H2CO3
AC

H-

HLuz intestinal

CO2

H2O

Son bases dbiles que se activan por el pH cido--- sulfonamidos Inhiben de forma selectiva e irreversible la bomba de protones Inhiben la secrecin cido basal e inducida Omeprazol y lansoprazol poseen actividad anti-Helicobacter pylori

Inhibidores de la bomba de protones

Acciones farmacolgicas

Aceleran la cicatrizacin de las lceras duodenales *a las 2 semanas: 50-70% *a las 4 semanas: 95% Aumentan los niveles de gastrina en T crnico Reduce parcialmente la liberacin de pepsina No afecta la liberacin de FI

Inhibidores de la bomba de protones

FARMACOCINTICA
Frmaco Absorcin oral (%) Semivida (horas) Metabolismo Unin a protenas Eliminacin

OMEPRAZOL LANSOPRAZOL

50 80 78 52

1 1.5 1 1-2

*P450:2C19 CPY3A y 2C19 P450

Gran componente NO enzimtico

95 97 98 96

Orina Bilis, orina *Orina *Orina

PANTOPRAZOL

RABEPRAZOL

Omeprazol: el nico que ha mostrado interacciones significativas con otros frmacos Pantoprazol: No es necesario ajustar dosis en ancianos o en Insuf. renal

Inhibidores de la bomba de protones

EFECTOS ADVERSOS
T CORTOS: son bien tolerados (Puede aparecer: Diarrea, nauseas, dolor abdominal, clico, entumecimiento de las extremidades, vrtigo, insomnio)

T PROLONGADOS: Hiperplasia de la mucosa gstrica por la hipergastrinemia

INTERACCIONES

Inhibicin del metabolismo: Fenitona, Warfarina, Diacepam, Triazolam Al aumentar el pH pueden retrasar la absorcion de: hierro, ketoconazol, tirosina, calcio, algunos antiretrovirales Aumento de absorcion: digoxina, AAS, Claritromicina

Inhibidores de la bomba de protones

DOSIFICACIN ORAL
OMEPRAZOL: 20mg/da :

Ulcera duodenal Ulcera gstria Esofagitis por reflujo Pacientes que no toleran o no responden a antiH2

60-70 mg/da: Sindrome de Zollinger Ellison

LANSOPRAZOL: 30 mg/da/ 4 semanas PANTOPRAZOL: 20 mg/da /4 semanas

Inhibidores de la bomba de protones

PRECAUCIONES

Antes de iniciar el tratamiento descartar proceso maligno Vigilar enzimas hepticas con LANSOPRAZOL (no emplear en Insuf. Heptica o renal) No administrar a nios durante periodos prolongados Se recomienda no usar durante el primer semestre de gestacin aunque no tienen efectos teratogenos No se recomienda usar durante la lactancia

Anticidos

T sintomtico: Alivian los dolores gstricos secundarios a la hiperclorhidria. Objetivo: neutralizar el HCl en el estmago. Composicin:

una base ms o menos dbil (Na, Ca, Mg, Al) con un cido ms o menos dbil (salicilatos, carbonatos)

Para que ejerzan su accin se requiere la presencia permanente del compuesto en el estmago de ah que el efecto de una dosis sea pasajero.

La capacidad neutralizante difiere de una sal a otra

Por cada mEq de Cl neutralizado por 1g o 1 ml de compuesto, la relacin es:

Carbonato clcico Hidroxido de Magnesio Trisilicato magnsico Carbonato sdico de dihidroxialuminio Hidroxido de aluminio

11,0 8,5 1,0 0,26 0.07

Anticidos

Absorbibles o sistmicos:
- Bicarbonato sdico: - alcalosis - hipernatremia - Carbonato clcico - efecto rebote - estreimiento, - hipercalcemia, nefrolitiasis

No Absorbibles:
- Derivados de Aluminio - Derivados de magnesio

No absorbibles:
Sales

Anticidos
Cl2Mg + H2O)

de Magnesio:
Hidrxido de Mg (Mg(OH)2 + 2 HCl -----Efecto rpido Las sales de Mg no se absorben por tanto el in Mg en el lumen retiene agua: DIARREA

Sales

de Aluminio:
Hidrxido de Al
(Al(OH)3 + 3 HCl ------- Cl2Al + H2O) Lento y poco potente El Al reacciona con proteicas de la mucosa intestinal: efecto ASTRINGENTE Impide la absorcin de fosfatos de dieta: hipofosfatemia

Sales

de aluminio + magnesio:
Magaldrato (Complejo hidroxi-magnesio aluminado) Almagato (Derivado hidroxi-carbonato hidratado de Al y Mg)

Sales

de Calcio:
Carbonato clcico:
Efecto rpido y prolongado Una pequea cantidad puede absorberse: alcalosis, hipercalcemia

ASTRINGENTE

Protectores de la mucosa gstrica

1.- Sucralfato
Complejo de hidrxido de aluminio + sacarosa sulfatada

A pH cido se polimeriza formado una pasta viscosa Estimula la produccin de PG Estimula la secrecin de moco y bicarbonato Reduce la absorcin: Fluorquinolonas, teofilina, tetraciclinas, digoxina, amitriptilina Anticidos: reducen su eficacia Efecto indeseado: Estreimiento (3-4%)

Protectores de la mucosa gstrica

2.- Sales de bismuto: subcitrato de bismuto coloidal

Se

utilizada en la terapia erradicadora por Hp

Efecto txico sobre le bacilo Hp Previene su adherencia a la mucosa Inhibe las enzimas proteolticas del bacilo

Efecto

protector de la mucosa

Cubre la base de la lcera Adsorbe la pepsina Aumenta la sntesis de PG locales Estimula la secrecin de bicarbonato

Efectos
y heces.

indeseados: naseas, vmitos, tie de negro la lengua

Protectores de la mucosa gstrica

3.- Misoprostol: Anlogo estable de la PGE1

Inhibe la secrecin cida basal e inducida Aumenta la secrecin de moco y bicarbonato Efectos indeseados: Diarrea y calambres abdominales, contracciones uterinas.

Consecuencias de la infeccin por Helicobacter Pylori

(Bacilo Gram-negativo) Descubierto por los australianos Barry Marshall y Robin Warren en el ao 1982

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005 "for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease"

J. Robin Warren

Barry J. Marshall

Mayor concentracin de amonaco en el moco gstrico (x4): Altera la viscosidad del moco, la mucosa se hace ms vulnerable al efecto del cido. Elevacin anormal de la gastrina: La gastrinemia basal aumenta en un 50 % y la postprandial en un 100 %.

Quien tratar? El Consenso Europeo recomienda erradicar H. pylori en los siguientes casos Enfermedad ulcerosa pptica lcera pptica sangrante Linfomas gstricos tipo MALT de bajo grado Gastritis graves Despus de reseccin de cncer gstrico

ERRADICACIN DE HELICOBACTER PYLORI

Anti H2 Inhibidor de la bomba de protones + Uno o ms antibiticos
Pautas de tratamiento Duracin % Remisin 20mg Omeprazol/40 mg/ Pantoprazol/30 mg Lansoprazol + 250mg Claritromizina + 400mg Metronidazol 1 semana >90% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------300 mg Ranitidina + 750mg de Amoxicilina + 500 mg de Metronidazol 12 das 90% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20mg Omeprazol + 400 mg Metronidazol + 500 mg Tetraciclina/claritromicina + 120mg Bismuto coloidal 14 das 86-98%