Drenagem Pleural (v1.

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A drenagem pleural, tambm conhecida como drenagem torcica ou toracostomia com dreno tubular, o procedimento teraputico mais comumente realizado no trauma torcico. Em linhas gerais, consiste na introduo de um dreno tubular, normalmente multifenestrado, no interior do espao pleural, situado na cavidade torcica entre as pleuras visceral e parietal. Apesar da simplicidade na sua tcnica operatria, pode encerrar uma infinidade de complicaes, o que aumenta o tempo de internao e os custos hospitalares. Sendo assim, fundamental que mdico que realiza o procedimento tenha conhecimento tcnico suficiente para tal, o que diminui muito o risco de surgimento de tais adversidades. Neste pequeno captulo procuramos descrever a tcnica de drenagem mais utilizada na prtica clnica, que envolve uma pequena abertura da pele da parede torcica (toracotomia) no 5-6 espao intercostal, na linha axilar mdia. Por fim, ao final da descrio da tcnica propriamente dita, criamos um tpico onde explicamos o funcionamento do sistema de drenagem fechada simples com um frasco, o mais utilizado nos hospitais, bem como listamos as principais situaes encontradas durante um tratamento que envolva drenagem pleural. I --- INDICAES As principais indicaes para a drenagem pleural incluem as situaes listadas na TABELA 1: Derrame pleural seroso Hemotrax Empiema Quilotrax Pneumotrax Ps-operatrio de cirurgia torcica

I --- A TCNICA (1) A primeira etapa do procedimento referese ao correto posicionamento do doente. Este poder estar sentado ou, se seu estado clnico permitir, em decbito lateral (com o hemitrax a ser drenado voltado para cima) - FIGURA 1. (2) Assepsia com clorexidina ou polvidine (PVP-I) e colocao do campo operatrio. FIGURA 1: Paciente em decbito lateral. Observe o local exato onde ser realizada a inciso (ponto vermelho), localizado no 5-6 espao intercostal, na linha mdio axilar (representada pela linha tracejada azul), neste ca- so, no hemitrax esquerdo.

FIGURA 3: Disseco romba com pina de Kelly. (3) Aps a identificao do exato local a ser realizada a toracotomia, deve-se proceder infiltrao anestsica, feita normalmente com soluo de lidocana. O QUADRO 1 ensina a preparar uma soluo de lidocana a 2% com adio de um vasoconstrictor (epinefrina). Esta adio de adrenalina diminui a absoro local do anestsico pelo organismo, permitindo a administrao de doses maiores do mesmo*, caso necessrio. Na prtica, no entanto, utiliza-se soluo de lidocana a 2% sem vasoconstritor. Os planos anatmicos a serem infiltrados podem ser visualizados na FIGURA 2. (4) Inciso da pele. A inciso deve ter aproximadamente 2 cm de extenso, ser paralela aos arcos costais e na projeo da borda superior da costela* que limita inferiormente o espao costal selecionado para a introduo do dreno (neste caso, o 5 ou 6 espao intercostal, linha axilar mdia). A inciso dever pegar pele e tecido subcutneo superficial. Neste momento o controle da hemostasia pode ser necessrio. (5) Com uma tesoura ou pina curva (de Kelly), cria-se um tnel por disseco romba* dos planos anatmicos mais profundos at a pleura parietal, que dever ser, ento, aberta

(FIGURA 3). Durante este processo, o fato que nos permite identificar a pleura parietal um pequeno aumento na resistncia disseco. Pulmo rea de infiltrao anestsica Pleura parietal FIGURA 2: Infiltrao anestsica - Inicie pela pele (boto anestsico) e introduza a agulha at a borda superior da costela, sempre aspirando antes de injetar. Ao atingir a costela, direcione a agulha no sentido cranial e infunda grande quantidade de anestsico para o bloqueio do feixe intercostal. Repare que o anestsico dever ser infiltrado em todas as camadas teciduais, da pele pleura parietal. Preparao de soluo anestsica de lidocana a 2% com adrenalina na concentrao 1/200.0: Passo 1: - Diluir uma ampola de adrenalina (1 ml) em 9 ml de gua destilada. Passo 2: - Pegue 1 ml desta soluo e misture em 19 ml de soluo de lidocana a 2%. ***IMPORTANTE::: Disseco romba consiste na introduo por entre os tecidos do instrumento de disseco (neste caso, a pina de Kelly ou a tesoura curva) inicialmente fechado, seguido de sua abertura suave. Este movimento promove o esgaramento tecidual, criando-se um tne, ao invs de simplesmente cortar os planos anatmicos. ***IMPORTANTE::: Frasco ampola com 5 ml de lidocana a 2% contm 100 mg de lidocana. Frasco ampola com 20 ml de lidocana a 2% contm 400 mg de lidocana. - DOSE MXIMA permitida de lidocana = 7 mg/kg (ou 490 mg em um indivduo de 70 kg) em solues sem vasoconstritor; - DOSE MXIMA permitida de lidocana = 10 mg/kg (ou 700 mg em um indivduo de 70 kg) em solues com vasoconstritor; ***IMPORTANTE::: A escolha da borda superior da costela se deve a localizao do feixe vsculo-nervoso intercostal, que se encontra na borda inferior de cada costela. Assim, evita-se que esta estrutura seja lesionada.

FIGURA 4: Explorao digital da cavidade pleural. FIGURA 5: Introduo do dreno com auxlio de uma pina curva. (A) Viso do cirurgio; (B) Visualizao por planos anatmicos; (C) Aspecto da ponta do dreno aps pequena seco. (6) Ao se atingir o espao pleural, deve-se retirar a pina e inserir o dedo indicador no trajeto criado (FIGURA 4) com as seguintes finalidades: - (A) Assegurar que a cavidade pleural foi penetrada; - (B) Retirar as possveis aderncias existentes; - (C) Detectar se rgos intra-abdominais no se herniaram pelo diafragma (o que pode ocorrer nos casos de politrauma). (7) Aps a certificao de que o espao pleural est livre de aderncias, o dreno dever ser introduzido na cavidade pleural. Sua insero feita com auxlio de uma pina curva (Kelly ou Rochester), aps pequena seco da ponta do dreno (FIGURA 5). Esta medida tem como finalidade o afilamento da ponta do dreno, o que facilitar sua introduo. O dreno dever ser direcionado para o pice pulmonar e para trs deste, assumindo uma posio pstero-superior. Esta posio favorece tanto a drenagem de lquido quanto a de ar, em especial nos pacientes que iro deambular precocemente. (8) Aps a completa introduo da parte fenestrada do tubo, sua parte distal deve ser conectada ao sistema de drenagem; neste momento, o sistema de drenagem obrigatoriamente dever estar preparado e posicionado prximo ao local onde est sendo realizado o procedimento. O mdico dever, ento, observar a oscilao da coluna lquida no interior do frasco valvular. Caso no haja oscilao da coluna lquida, duas possibilidades devem ser verificadas: Dobra no tubo ou mau posicionamento deste (para fora da cavidade pleural).

(9) Com o sistema de drenagem funcionando, fixa-se o tubo na pele. Esta fixao feita com um ponto em U (fio inabsorvvel - p.ex., mononylon), pegando pele e subcutneo, e abraando o dreno. Em seguida, dado um n frouxo e o fio tranado ao redor do tubo (tcnica conhecida como bailarina). ******ATENO!!! Deve-se ter o cuidado de no transfixar o dreno durante a confeco do ponto na pele. Nos casos em que a inciso da pele tenha sido excessiva (maior que 2 cm), permanecendo parcialmente aberta aps a introduo e fixao do dreno, sua sutura est indicada. Isto impede a entrada de ar para o interior da cavidade pleural. Ponta seccionada Alguns autores recomendam que a introduo do dreno assuma uma posio pstero-superior para drenagem de lquidos, porm nterosuperior para drenagem gasosa, visto que em decbito dorsal o ar tende a ir para cima e o lquido, para baixo.

FIGURA 6: Desenho esquemtico com todos os componentes do sistema de drenagem pleural fechada simples com um frasco. As setas vermelhas representam o sentido do fluxo de ar. A extremidade livre do tubo longo dever estar submersa apenas 2 cm na coluna lquida (selo (10) A seguir, confeccione um curativo oclusivo ao redor do orifcio cutneo. Neste, devem ser colocadas ao redor do dreno duas gazes dobradas ao meio, ocluindo o ferimento da pele. Em seguida, aplique esparadrapo suficiente para cobrir a gaze. Um esparadrapo pode ser preso em um segmento do dreno (5-10 cm abaixo da ferida) e fixado na pele para impedir a movimentao excessiva do dreno, que pode causar dor no local do procedimento ou seu deslocamento. prudente que as conexes do sistema tambm sejam fixadas com esparadrapos; isso evita que haja escapes acidentais ou entrada de ar do meio ambiente para a cavidade pleural.

******ATENO!!! Lembre-se que o curativo feito para proteger a inciso na pele, e no para o dreno. IV --- SISTEMA DE DRENAGEM FECHADA SIMPLES COM 1 FRASCO seus componentes, para em seguida entender seu funcionamento o principal sistema intra-hospitalar utilizado quando se deseja drenar a cavidade pleural em situaes de emergncia; isto se d por sua simplicidade e elevada eficcia. Por esta razo, teceremos aqui alguns comentrios importantes sobre este sistema de drenagem, que permitir a voc entender seu funcionamento bsico e o manipular sem que haja prejuzo da sua funo principal, que a de drenar o trax do paciente. Vamos, inicialmente, conhecer Basicamente, este sistema de drenagem composto por (FIGURA 6): #1 dreno tubular, que introduzido na cavidade pleural. atualmente multifenestrado em uma de suas extremidades, siliconizados e semi-rgidos, o que impede seu colabamento. Na drenagem do pneumotrax espontneo est indicada a utilizao do cateter de Foley. #1 conector. Este tem a funo de conectar o dreno tubular extenso intermediria. #1 extenso intermediria. a ponte entre o dreno e o frasco valvular. Preferencialmente deve possuir o mesmo dimetro que o dreno tubular e ser o mais curto possvel. #1 frasco valvular. Deve ser transparente e graduado em cm ou m. normalmente confeccionado em vidro ou plstico. Neste tipo de sistema, este frasco tem tambm a funo de coletor. Em sua tampa, alm do orifcio para conexo da extenso intermediria e do tubo longo, h um outro orifcio onde se localiza o respirador. Este permite a sada de ar do interior do frasco para o meio ambiente. No seu interior h uma coluna lquida (tambm denominada selo dgua), que permitir a formao da vlvula unidirecional. #1 tubo longo. Permanece situado no interior do frasco coletor, com uma extremidade conectada extenso intermediria e a outra mergulhada na coluna de lquido do frasco, ficando submerso apenas 2 cm. E ento, como funciona o sistema? simples. Uma vez introduzido na cavidade pleural, o dreno conectado ao restante do sistema, que ficar submetido s mesmas variaes de presso que ocorrem na caixa torcica. A vlvula unidirecional, criada pela submerso do tubo longo na coluna lquida, permitir a transferncia de lquido / ar da cavidade pleural para o frasco valvular (coletor) quando a presso intrapleural aumentar (durante a expirao), porm o fluxo no sentido inverso ser bloqueado quando esta presso diminuir (na inspirao). Em termos prticos, para que haja efetivamente a sada de lquido / ar da cavidade pleural (em direo ao frasco), a presso intrapleural dever obrigatoriamente ser superior a 2 cm de gua (presso criada pela submerso de 2 cm do tubo longo na coluna lquida), algo facilmente conseguido durante uma expirao, fala, tosse etc. Por outro lado, durante a inspirao, mesmo que profunda, a presso intrapleural (por ser sempre menor que 2 cm de gua) insuficiente para aspirar de volta cavidade o contedo do frasco. Desta forma, este sistema cria uma vlvula unidirecional - que promove a sada de contedo da cavidade pleural e impede o retorno deste -, permitindo que o pulmo, desde que sadio, se re-expanda progressivamente.

O principal cuidado a ser tomado com este sistema o acmulo de lquido no interior do frasco. Procure entender Suponha que voc esteja drenando um volumoso derrame pleural. Com o passar do tempo, determinado volume de lquido drenado se acumular no frasco do sistema. Este aumento na quantidade de lquido promover o enchimento do frasco e automaticamente o aumento da submerso do tubo longo no interior da coluna lquida. O que isto pode acarretar? Oras, no a altura desta submerso que regula a presso da vlvula unidirecional? Sendo assim, o aumento da submerso do tubo longo promover o aumento da presso valvular (em cm de gua), presso esta que dever ser vencida pela presso intrapleural para que haja sada de lquido da cavidade. Com isto, chegar um ponto que mesmo tossindo com toda a fora (medida que aumentaria a presso intrapleural), nenhuma quantidade de lquido sara da cavidade pleural, tamanha a presso valvular a ser vencida, o que tornar o sistema inoperante. O constante esvaziamento do frasco (porm mantendo a coluna de 2 cm) impede esta complicao. Na drenagem exclusiva de ar, como ocorre no pneumotrax, esta complicao no observada, pois o ar drenado no acumula no frasco (no alterando, portanto, a altura da coluna lquida), sendo lanado no meio ambiente atravs do respirador do sistema. Determinadas situaes adversas podero surgir ao longo de um tratamento a base de drenagem pleural, situaes estas que podero prolongar o tempo de tratamento e predispor ao surgimento de complicaes. Pensando em ajudar voc a identificar tais situaes, procuramos list-las, mencionando suas principais causas e as medidas teraputicas adequadas para sua resoluo (TABELA 2). Situao Causa a ser iiinnnvvveeessstttiiigggaddda CCCooonnnddduuuttta Dreno dobrado Manipular dreno Dreno obstrudo (cogulos, fibrina) Aspirar dreno com cateter de aspirao Dreno no subcutneo Recolocar o dreno Dreno no abdome Recolocar o dreno Dreno pinado Desobstruir o dreno pinado Conexes finas ou erradas Trocar as conexes A coluna lquida pra de oscilar aps a insero do dreno. Tubo longo submerso (> 2 cm) Esvaziar o frasco

 Dreno obstrudo Aspirar dreno Extenso intermediria longa Verificar sistema Extenso intermediria fina Verificar sistema Frasco na mesma altura do trax Posicionar o frasco abaixo da linha do trax (de preferncia, no cho) Frasco cheio (submerso > 2 cm) Esvaziar o frasco O dbito da drenagem diminui gradativamente, mas a imagem radiolgica da coleo pleural persiste. Erro no diagnstico Reavaliar o caso com exames radiolgicos Orifcio cutneo alargado Conexes mal adaptadas Verificar todo o sistema de drenagem, incluindo o orifcio de insero do dreno Defeitos no frasco coletor Orifcio do dreno no subcutneo ou fora do trax Verificar todo o sistema de drenagem, incluindo o orifcio de insero do dreno H borbulhamento persistente, sem melhora do quadro. Fstula area Toracotomia para correo da fstula area