Herramientas I.

Matriz de Riesgo

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Matriz de Riesgo

Existe una conciencia creciente de que las intervenciones, conocimiento y experiencia utilizados para mejorar la seguridad en la industria, pueden ayudar al sector salud a comprender como abordar incidentes y riesgos similares. Una serie de herramientas utilizadas actualmente en la industria estn siendo ahora utilizadas en la asistencia para la salud, que permiten identificar fallos potenciales. Riesgo, peligro e incertidumbre son hechos asociados a la vida e inseparables de la prctica clnica y la atencin mdica. En trminos de salud, el riesgo se define como la probabilidad de que ocurra un suceso, generalmente desfavorable (enfermedad, muerte, etc.), o un factor que incremente tal probabilidad. El control de riesgos reduce la incertidumbre, permite establecer una estructura organizativa para identificar, analizar y reducir riesgos que pueden comprometer la misin y visin de las unidades de atencin para la salud. Por otro lado, convertir la incertidumbre en riesgo es aplicar la ciencia probabilstica a la toma de decisiones. Los riesgos son mltiples y, con frecuencia, se controlan de forma asincrnica y sin disponer de la informacin que los engloba. Cuando hablamos de riesgo clnico nos referimos al concerniente a los pacientes, y se refiere a una combinacin de tres tipos de riesgos interdependientes: 1. El riesgo inherente al paciente en s mismo, relacionado con el proceso que padece y que a su vez puede estar condicionado por factores como la edad, la comorbilidad, el nivel educativo u otros factores. 2. El relacionado con las decisiones mdicas sobre las estrategias preventivas, diagnsticas y teraputicas. 3. El ocasionado por aplicacin de estas y los cuidados recibidos. Asimismo, el anlisis del riesgo incluye los siguientes parmetros: a) frecuencia que se refiere a la probabilidad de aparicin, b) trascendencia, es decir la gravedad clnica, impacto econmico y/o repercusiones y c) prevencin, relacionado con la posibilidad de ser prevenido.

El control de cualquier tipo de riesgo se realiza a travs de las siguientes etapas:

Identificacin del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a identificar todas las fuentes y factores generadores de riesgo en las unidades hospitalarias, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones: Qu ha salido mal? Qu puede ir mal?, Si algo sale mal qu puede ocurrir?

Anlisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la frecuencia, la trascendencia y la prevencin del riesgo, as como las opciones posibles de actuacin. Su finalidad es responder a las siguientes preguntas: Cul es el riesgo con mayor trascendencia en mi unidad?, Qu riesgos son controlables?, Qu riesgos podemos erradicar?, y Por dnde empezar a actuar?

Elaboracin de planes de control, fase que incluye las actuaciones realizadas para eliminar, reducir y mitigar los riesgos y, en caso necesario, controlarlos. Su fin es responder a la siguiente pregunta: Qu puede y debe hacerse para evitar daos y consecuencias de los riesgos?

Existen diversos sistemas de puntuacin para priorizar tanto gravedad, potencial y probabilidad de ocurrencia de eventos, con base en escalas y definiciones organizadas denominadas matriz de evaluacin de riesgo. La Fundacin para la Seguridad del Paciente de Australia utiliza criterios explcitos para evaluar el grado de riesgo, reflejados en una matriz de la gravedad de los resultados contra la probabilidad de su recurrencia. La agencia para la Investigacin de Salud y Calidad de Los Estados Unidos (AHRQ) ha indicado que la escala de evaluacin del riesgo se debe incluir en su Red de Seguridad del Paciente. La evaluacin integrada del riesgo permite tener una visin general de su capacidad de control del riesgo, planifica y establece procedimientos, perfecciona prcticas para hacerlas ms seguras y ms aceptables. Esta conciencia creciente de conocer, comprender, abordar y prevenir riesgos, han conducido a la utilizacin de la evaluacin probabilstica del riesgo (EPR), que examina incidentes, sus factores concurrentes y determina la posibilidad de que suceda el evento, lo que implica una mezcla de cuantificacin de riesgos y valoracin para identificar fallas potenciales.

Estas incluyen: evaluacin de la probabilidad del riesgo; matriz de riesgo modalidades de fallos y anlisis de efectos y lista de control de evaluacin del riesgo. Una herramienta comnmente utilizada en evaluacin del riesgo es una Matriz de Riesgo (MR). Se utiliza para identificar riesgos en relacin con su probabilidad de incidencia y gravedad del impacto; combinando juicios con anlisis numricos. Una matriz de riesgo puede utilizarse para valorar incidentes de seguridad del paciente que ya han sucedido, aquellos que hayan sido evitados y riesgos potenciales. Se recomienda su utilizacin por el personal clnico y directivo junto con la evaluacin de incidentes y riesgos locales. Fundamentalmente, la MR, se traduce en menos sorpresas, al proporcionar evidencia de las reas claves de riesgo y conducir por tanto al establecimiento de prioridades en la actividad de mejora y control del riesgo. Asimismo coadyuva a garantizar que las lecciones son aprendidas sin tener que sufrir una crisis o incidente grave y finalmente permite a las organizaciones de atencin mdica dirigir sus limitados recursos ms eficazmente. Una vez que se ha identificado un riesgo, la matriz se utiliza para estimar las posibilidades de que suceda o se repita un incidente, teniendo en cuenta las medidas establecidas para prevenirlo. Las posibilidades estn consideradas desde altamente improbables hasta muy probables, ayudando a los sistemas de salud plantearse vas para reducir an ms el riesgo. La matriz es por tanto utilizada para evaluar las consecuencias reales o potenciales del riesgo para los pacientes. Los incidentes que no tienen impacto en pacientes son registrados como no perjudiciales o de bajo riesgo; y los incidentes ms graves que podran potencialmente causar la muerte son considerados de alto riesgo. La MR permite asignar prioridad puntuando o considerando qu probabilidad existe de que suceda determinada modalidad de falla, si la modalidad de fallo sucede, qu probabilidad hay de que la falla sea detectada?, y si la falla sucede, qu probabilidad hay de que se produzca dao? Los beneficios que ofrece la elaboracin de una matriz de riesgos incluyen para los usuarios, una mejor calidad de atencin; para los profesionales, un incremento de la seguridad en su actuacin y mayor tranquilidad en su desempeo; y para las unidades de atencin para la salud, un mayor rigor en el control de sus propias responsabilidad y una disminucin del costo.

Las consideraciones tomadas en cuenta para la eleccin de esta matriz de riesgo implican el ser sencilla para utilizar y comprender, ser una gua clara, contener campos de probabilidades consecuentes que cubren el espectro de los mbitos de consecuencias y tener una descripcin y definicin explcitas. Asimismo incluye un equilibrio del anlisis, es decir no se concentra suceden con mucha ms frecuencia, y que si estos son notificados podrn evitarse incidentes mucho ms graves. En el caso del grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Ciruga y la Fundacin Academia Aesculap, se consider que dados los antecedentes referidos era conveniente contar con una herramienta de trabajo que nos permitiese en una forma rpida pero consistente, y con la viveza de los colores en semforo -que son una marca universal- para establecer el nivel de atencin, prioridad de las medidas y vigilancia de un evento adverso. Tambin a diferencia de algunas de las tablas de riesgo sealadas con anterioridad, se ha considerado que la prioridad de atencin y vigilancia no solo se debe establecer en funcin de la ocurrencia o causalidad sino tambin por la posibilidad de que se presente el problema mayor exposicin al riesgo o nmero de veces en que se efecta dicho procedimiento -es decir por la frecuencia con que se est exponiendo al riesgo lo cual si bien podra en el caso figurado no producir dao grave, si por su frecuencia alterara el funcionamiento del sistema de salud.

Existen mltiples opciones de construccin de una matriz o tabla de identificacin de riesgos, que van desde las ms simples utilizando dos opciones lo permitido y lo no permitido, -verde y rojo- o bien de riesgo o no de riesgo hasta algunas ms complejas con inclusin de valores numricos en cada una de las casillas que las componen, estas posibilidades se aplican de acuerdo a las necesidades de las organizaciones. Figura 1

Figura 1 Tabla de riesgo de dos opciones

En este caso de los mas usados se puede utilizar en el eje de las Y horizontales la frecuencia y en el eje de la X verticales la gravedad del dao con lo que se puede ya integrar una tercera opcin como posibilidad donde la interpretacin ante baja frecuencia y baja posibilidad de dao el color es verde, baja frecuencia y bajo dao se trasforma a amarillo al igual que alta frecuencia y bajo dao, siendo en definitiva de mayor atencin cuando la frecuencia es alta y el dao de igual manera. Figura 2

Figura 2 Tabla de riesgo con cuatro opciones y tres colores que funciona en dos ejes el de la frecuencia y probabilidad y el impacto o dao Esta herramienta desde nuestro punto de vista sea cual fuese la composicin de la misma y la decisin de quien decida utilizarla est encaminada no solo a la identificacin del riesgo como ya se seala, sino que de acuerdo al incidente exista ya una opcin de mejora, de prevencin, de correccin y seale tambin la incorporacin de los diversos integrantes del sistema de salud, sus responsabilidades, limites y acciones que permitan que el ejercicio sea dinmico.

Adicionalmente este tipo de elementos son con frecuencia utilizados para que se califique por los miembros del equipo de seguridad desde su punto de vista cual es en su apreciacin la repercusin del evento y sirve para integrar lneas de acciones especficas, adems de que visualmente es muy significativo y de fcil interpretacin. Otras opciones ms complejas pero no por ello menos tiles son aquellas como la que se seala adelante donde existe una composicin de variables algunas de ellas comunes como la consecuencia o impacto en el eje de las X verticales y la probabilidad y frecuencia en el de las Y horizontales, adicionalmente en cada casilla se define la consecuencia y probabilidad en bajo, moderado y alto, dndose color tipo semforo y adicionando la posibilidad de un valor numrico con el objeto de no ser deterministas en la aplicacin de la misma y contar con un elemento ms flexible en su uso e interpretacin, Figura 3
P r o b a b i l i d a d
4 Mas de una vez al da

Alto 4 Medio 3 Medio 2 Bajo 1 Dao

mnimo

Alto 20 Alto 15 Medio 10 Medio 5

moderado

Alto 40 Alto 30 Medio 20 Medio 10 Dao

severo

Alto 60 Alto 45 Alto 30 Alto 15 Fatal

15

3 Una vez cada semana 2 Una vez cada mes 1 Una vez al ao

Seguridad del paciente

Dao
5

10

Consecuencia

Figura 3.- Matriz de riesgo que incorpora un mayor nmero de variables que la hacen en principio ms compleja pero que en realidad la mayor diferencia est en la necesidad de contar con una base de datos de ocurrencia o de causalidad para que su aplicacin sea la correcta

Dao Mnimo.- Evento que no se materializa y todos aquellos de orden administrativo que no afectan el cumplimiento de los objetivos estratgicos y de calidad de la institucin. Dao Moderado.- Evento cuya materializacin causara lesiones que no dejan secuelas, considerar en este grupo aquellas de orden administrativo que presuponen prdidas patrimoniales y deterioro de la imagen institucional. Dao severo.- Evento cuya materializacin daa o lesiona al paciente sin poner en peligro la vida, con posibilidad de secuelas no graves y deterioro del patrimonio e imagen institucional. Dao fatal.- Evento cuya materializacin influye directamente en un dao irreversible muerte- o lesiones que dejan secuelas graves a la salud e integridad fsica del paciente adicionndose prdida patrimonial y deterioro de la imagen de la institucin.

Un ejemplo ms de Matriz de riesgo nos permite sumar la gravedad del EA presentado en virtud de su probabilidad. Figura 4
GRAVEDAD CATASTROFICO 16 12 8 4 MAYOR 12 9 6 3 MODERADO 8 6 4 2 MENOR 4 3 2 1

EVENTO ADVERSO PRESENTADO

PROBABILIDAD

FRECUENTE OCASIONAL POCO COMUN REMOTA

Figura 4.Para una evaluacin ms objetiva del riesgo se deber considerar las siguientes definiciones.

Conforme a su PROBABILIDAD, el EA presentado puede ser: Frecuente: Puede ocurrir inmediatamente o en un periodo corto varias veces en un ao. Ocasional: Puede ocurrir varias veces en uno o dos aos Poco comn: Existe la posibilidad de que ocurra en 2 a 5 aos Remota: Poco probable que ocurra en 5 aos.

Conforme a su GRAVEDAD, el evento Adverso presentado puede ser: Evento catastrfico: La falla puede ocasionar muerte o prdida permanente mayor de funciones. Evento mayor: La falla causa un alto grado de insatisfaccin. Disminucin permanente de las funciones correspondientes. Evento moderado: La falla puede superarse con modificaciones en los procesos o en los productos, pero hay una prdida mnima de la funcin. Evento menor: La falla no es percibida por el paciente o familiar y no afectar el resultado del servicio o producto. Para ello se incorporaron algunos conceptos que definen o clarifican los contenidos de cada una de las celdas que componen la matriz Un ejemplo ms de matriz de riesgo seria una simplificacin de la anterior, finalmente lo que se busca es darle al lector opciones y posibilidades para utilizar esta herramienta que es a nuestro parecer un elemento eficaz e incluyente en la aplicacin de medidas de seguridad para el paciente. Figura 5

Matriz de Riesgo para Seguridad del Paciente

F R E C U E N C I A
CASI SEGURO 4 PROBABLE 3 RARO 2 CASI NULO 1 4 3 2 1 MINIMO 1 8 6 4 2 MODERADO 2 12 9 6 3 SEVERO 3 16 12 8 4 MORTAL 4

Figura 5: Matriz de riesgo simplificada cuyo modelo ser utilizado en el ejercicio electrnico del grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Ciruga y la Fundacin academia Aesculap

La posibilidad de contar con estadstica previa de incidentes o EA es una fortaleza en el uso de una matriz de riesgo, independientemente que el uso de la misma permitir al usuario generar su propia estadstica y causalidad, no omitimos sealar que el uso inicial de la misma puede partir de la percepcin de un grupo de trabajo, sin embargo el contar con documentacin y reportes de cada uno de los incidentes o EA repetimos ser fundamental para garantizar su uso correcto En lo general, se recomienda que sea cual fuese la eleccin de la matriz a utilizar es conveniente que se definan ciertas reglas generales de accin ya prediseadas ante la ubicacin de un EA dentro de algn de las casillas de las tablas, de tal manera que independientemente de que en los captulos subsecuentes de este trabajo se especifican con amplitud las lneas de mejora de cada uno de los EA ms frecuentes, aqu se aprovecha la oportunidad para dar paso algunas recomendaciones de tipo administrativo operativo que den fortaleza al uso de la herramienta.

Medidas preventivas: Verde Esta tarea se puede realizar en pequeo grupo o con los responsables del proceso con retroalimentacin y conocimiento de la alta direccin

Asumir el riesgo. Permite al rea responsable asumirlo, es decir, el riesgo se encuentra en un nivel que puede aceptarlo sin necesidad de tomar otras medidas de control diferentes a las que se poseen.

Reducir el riesgo. Se deben tomar medidas de control para llevar los riesgos a la zona aceptable o tolerable, de acuerdo a los estndares establecidos para este tipo de evento, requiere de una estadstica previa.

Evitar y prevenir el riesgo. Cuando la probabilidad del riesgo es media y su Impacto leve, se debe realizar un anlisis del costo beneficio con el que se pueda transitar sin problema planteando medidas de prevencin y de control

Medidas preventivas: Amarillo En este primer caso las acciones se pueden tomar a nivel local pequeo grupoEn este segundo caso el anlisis y la toma decisiones se debe efectuar con todo el grupo multidisciplinario involucrado y la alta direccin En el tercer caso las acciones de convocatoria, anlisis y toma de decisiones son inmediatas y por todo el grupo encargado de seguridad del paciente

Reducir el riesgo, se deben tomar medidas para llevar los riesgos a la zona aceptable o tolerable,- estadstica de causalidad previa - en lo posible. los riesgos de impacto leve y probabilidad alta se deben de Evitar y prevenir.

Reducir, Evitar, Prevenir, Compartir o transferir el riesgo. se deben tomar medidas para llevar los riesgos a la zona aceptable o tolerable, en lo posible. Es conveniente combinar estas medidas con acciones para evitar el riesgo cuando ste presenta una probabilidad alta y media

Evitar, Prevenir, Compartir o transferir el riesgo. Cuando el riesgo tiene una probabilidad baja e impacto catastrfico se debe compartir el riesgo revisando todo el proceso y enfocarse a prevenir y evitar la posibilidad de un caso similar se presente. Siempre que el riesgo es calificado con Impacto catastrfico se requieren de acciones inmediatas

Medidas preventivas: Rojo La revisin del caso debe efectuarse por todos los involucrados lo ms cercano a la deteccin del evento con la participacin de la alta direccin

Evitar, Compartir o transferir el riesgo. Se deben tomar medidas para llevar los Riesgos a la mnima expresin eliminando la posibilidad de que esta actividad que genera el riesgo continu -en la medida que sea posible-, de lo contrario se deben implementar controles de prevencin para evitarla.

Siempre habr que considerar en estos casos la reparacin del dao La revisin del evento debe considerar el anlisis de todos del proceso y del sistema dejando tareas especficas con respuestas a corto plazo, y vigilancia permanente.

La omisin o negligencia en estos casos debe ser sujeta a la posibilidad de medidas de apremio y a la consideracin de acciones punitivas