Ensayo sobre tranquilizacin en grandes especies.

Virginia Alexandra Da Costa. 00000097231

Laboratorio de Farmacologa. Prof. MVZ. Mara Jess Leal.

Fecha de Entrega de la Tarea 30/4/2012

Cd. Obregn, Sonora.

INTRODUCCIN Tradicionalmente los veterinarios clnicos no hemos tenido, de forma habitual, percepcin del dolor en nuestros pacientes, por ello el uso de frmacos y tcnicas para evitarlo no han sido aplicados de manera rutinaria en nuestros centros de trabajo. En estos ltimos diez aos el uso de analgsicos, tanto opiceos como no opiceos, esta incrementndose en la clnica grandes especies. Este tipo de frmacos, opioides, antiinflamatorios no esteroideos,

anestsicos locales, alfa-2 agonistas,... se han usado ms como anestsicos e hipnticos, que para el control del dolor. DOLOR FRENTE A LA ANGUSTA (DISTRESS) En ciertas ocasiones es difcil diferenciar el dolor de la angustia (distress). El dolor agudo se define, segn la Asociacin Internacional para el estudio del dolor como una sensacin desagradable y experiencia emocional asociada con actual, o potencial, lesin en los tejidos. Este dolor puede ser definido como agudo o crnico, segn la duracin. As mismo, se puede clasificar como superficial, profundo, visceral o psicognico segn su origen. La tensin emocional o estrs, ocurre cuando hay factores intrnsecos o extrnsecos que modifican el equilibrio emocional, es decir, es un estado fsico o mental que resulta de dolor, ansiedad, o miedo; se puede modificar mediante frmacos (tranquilizantes, sedantes) y/o mediante cambios en el comportamiento y en el medio ambiente. Inicialmente deberemos conseguir un ambiente relajado, evitando

sensaciones o manipulaciones bruscas del animal, por ejemplo en animales prequirrgicos o traumatizados; despus aplicaremos frmacos que inhiban los impulsos nociceptivos aferentes al cerebro y mdula espinal (opioides), que interrumpan de forma directa la conduccin del impulso (anestsicos locales) o que eviten la sensacin que acompaa a la inflamacin (antiinflamatorios no esteroideos). As mismo, se aplicarn frmacos que puedan tranquilizar a estos animales.

La analgesia es la prdida de la sensibilidad al dolor. La tranquilizacin es un estado de quietud y de relajacin, produciendo indiferencia al entorno inmediato y a dolores de poca intensidad. Sin embargo, no hay que confundir a un paciente tranquilizado con un estado de analgesia, estos animales tienen sensaciones y reaccionan a los estmulos dolorosos. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Lo primero es conseguir un estado de confort para el animal (ausencia de ruidos, manipulaciones no bruscas, jaulas con superficies cmodas, vendajes y estabilizaciones de reas del organismo que lo requieran, restriccin del ejercicio...) todo ello contribuir a minimizar el dolor; adems si es preciso se administran frmacos que seden y tranquilicen a los animales as como frmacos que eviten el dolor y la inflamacin. A) Tranquilizantes y sedantes Este grupo de frmacos no evitarn el dolor, por ello su aplicacin ser posterior a conseguir una adecuada analgesia, sin embargo se sabe que en caso de excitacin o ansiedad, la sensacin de dolor es mayor. Los frmacos ms comnmente empleados en pequeos animales son: a.1) Acepromacina Es un tranquilizante excelente para perros y gatos excitados sin embargo, debe de irse con cautela en animales que presenten hipotensin, hipovolemia o alteraciones en la coagulacin. La dosis vara entre 0.02 0.05 mg./kg. va I/M o S/C, la va endovenosa no es aconsejable inicialmente, aunque mezclada con opioides tipo buprenorfina es un excelente sedante en los cardiopatas y geritricos. No se debe de sobrepasar nunca en los perros 3 mg. en total; as mismo es preciso recordar que el tiempo de actuacin, en animales excitados, en ciertas ocasiones se aproxima a los 15 minutos. a.2) Benzodiacepinas No producen tranquilizacin ni sedacin en animales sanos o jvenes, es ms, en ciertas ocasiones pueden producir excitacin, sin embargo en

cachorros, animales geritricos y en pacientes crticos son de mucha ayuda con efectos cardiovasculares mnimos. Su mayor potencia sedante se da cuando se asocian a opioides. El diacepam debe de administrarse siempre va venosa en dosis de 0.2 mg./kg. El midazolam puede aplicarse va intramuscular en la misma dosis. a.3) Alfa-2 agonistas Producen una gran sedacin (superior a la propia analgesia) y una analgesia muy profunda, principalmente visceral; sin embargo su uso debe ser extremadamente cauteloso ya que sus efectos secundarios, a nivel cardiovascular y respiratorio, son tremendamente importantes, es por ello que tan slo se recomiendan en animales jvenes y sanos. Al igual que otros tranquilizantes se suplementan con la administracin de opioides. Las dosis de xylacina son de 0.1 0.5 mg./kg. I/M, S/C; la medetomidina es de 0.001 0.005 mg./kg. a.4) Ketamina Merece una especial atencin ya que en dosis bajas (0.5 1 mg/kg. I/M) produce una analgesia somtica, no visceral ni peristica, sin prdida de consciencia ni catalepsia. Su uso es interesante en heridas cutneas, quemaduras superficiales. B) Analgsicos Para ser ms efectivos se deberan aplicar antes de que los procesos dolorosos se inicien (cirugas), en caso contrario despus se deberan aplicar dosis superiores, por lo que los efectos indeseables tendrn ms posibilidad de manifestarse. Las dosis teraputicas de todos estos medicamentos no estn bien estudiadas por ello que se recomienda su uso basndonos en su farmacocintica y no usarlo a dosis efecto. La forma ms comn de administracin en el dolor agudo es, lgicamente, la va parenteral; la va oral tambin puede ser interesante para aquellos animales de preoperatorio e incluso en algn postoperatorio o en los

animales con traumatismos con dolores leves (antiinflamatorios no esteroideos, codena). b.1) Opioides Este grupo de frmacos se recomienda en el dolor agudo de tipo moderado a severo. Los opioides se unen a receptores especficos en el SNC inhibiendo el estmulo doloroso; esta activacin de los receptores opiceos es la responsable tanto de su efecto analgsico como de los efectos secundarios (adversos) que se pueden producir. As mismo los opioides disminuyen el wind up (el estado de hiperexcitabilidad resultado de la descarga de los impulsos nociceptivos en las vas aferentes), sin embargo la anestesia local es ms efectiva para prevenir el wind up. Existen varios receptores, pero los que nos interesan son especialmente los receptores mu (OP3) los cuales producen una analgesia excelente, pero pueden producir depresin respiratoria, siendo sta un efecto indeseable en animales con traumatismo craneal disminucin respiratoria por patologa en SNC, o en acidosis metablica. As mismo los opioides pueden afectar a la consciencia de los animales produciendo generalmente sedacin pero en ciertos animales y frmacos pueden producir efectos contrarios, es decir excitacin (p. ej. fentanilo en preanestesia). Este ltimo efecto puede disminuirse si se combina con acepromacina o benzodiacepinas. Otros efectos indeseables de los opioides que actan sobre los receptores mu es la depresin de la frecuencia cardiaca y sobre el sistema gastrointestinal (constipacin, nauseas, vmitos y defecacin, estos dos ltimos en preanestesia). Los frmacos ms conocidos, que actan como agonistas de los receptores mu, son morfina, fentanilo, meperidina, oximorfona; todos ellos indicados en el dolor severo y su aplicacin dependen del efecto y duracin que deseemos conseguir. La meperidina por ejemplo se usa tan slo en procesos dolorosos viscerales (torsin, pancreatitis) tiene un efecto relativamente corto y no debe de

administrarse por va venosa ya que puede liberar histamina. La dosis es de 2 4 mg/kg. I/M. La morfina tiene un efecto mayor, pero puede producir liberacin de histamina y produce hipotensin inyectada por va venosa; en caso de desarrollarse hipotensin despus de su administracin puede significar que exista una hipovolemia no detectada anteriormente. El fentanilo es un mu agonista muy potente, que generalmente se usa en fase de mantenimiento anestsico y en animales de alto riesgo, tiene el inconveniente de un corto tiempo de analgesia, unos 20 minutos, as como de producir bradicardia. Su administracin es generalmente a bolo, sin embargo es frecuente que en los quirfanos y en intervenciones de larga duracin se administre mediante infusin (la liberacin de histamina con el fentanilo es insignificante), sin embargo la primera dosis debe de administrarse en bolo a dosis de 0.002 mg/kg. IV para despus administrarlo en infusin a dosis de 0.001 a 0.006 mg/kg./hora en perros. Recientemente se encuentran estudios en los textos que describen la administracin de fentanilo va parches cutneos con liberacin lenta, de hasta tres das, ello es interesante como tratamiento analgsico del dolor agudo, crnico y en dolores producidos por cncer; sin embargo las dosis teraputicas de este tipo de administracin an no se han establecido ni en perros ni gatos. Tampoco debe administrarse esta va en analgesia postoperatoria ya que puede producir hipoventilacin; ni debe de aplicarse en animales de menos de 3,2 Kg. de peso. La oximorfona, no est comercializada en nuestro pas, sin embargo es un frmaco opioide de gran inters en veterinaria, pudiendo ser aplicado tanto por va I/V como I/M, tiene un efecto largo (2 3 horas), se puede administrar en animales hipovolmicos o en anestesia general y no libera histamina. La buprenorfina, es un opiceo mu agonista parcial, el cual se une a los receptores mu pero no tiene un efecto analgsico tan fuerte como los agonistas mu. Su efecto es de larga duracin 4 a 8 horas, sin embargo tan slo est indicado en dolor de grado medio, sin embargo es muy interesante

tanto en la fase de preanestesia como en la fase de recuperacin postanestsica, as como en animales hospitalizados que requieran medicacin analgsica. Tiene un efecto sedante importante, sin embargo hay que comentar la gran apetencia que tiene por los receptores mu, a los que se une de modo tan fuerte que en ocasiones puede desplazar a otros opiceos mu (fentanilo, morfina). Se puede administrar conjuntamente con fenotiacina, benzodiacepinas, anestesia local. Existen estudios que demuestran en los gatos que este frmaco produce una mejor analgesia postoperatoria que los agonistas mu puros. Existen otros opiceos que actan sobre receptores kappa (OP2) estos opiceos producen tambin analgesia pero no tan fuerte como los mu, as mismo la sedacin es muy suave o inexistente, apenas hay riesgo de depresin respiratoria y de efectos gastrointestinales. Tan slo estn indicados para el uso de dolor leve sin ningn tipo de sedacin. El butorfanol es el frmaco ms conocido de este grupo, acta incrementando el umbral del dolor durante unas 5-6 horas en el gato y 3-4 horas en el perro, sin embargo en dolor agudo su efecto raramente sobrepasa las 2 horas, no es eficaz frente el dolor severo y moderado, tan slo sobre el leve. C) Anestsicos locales La anestesia local es un procedimiento al cual no se le da la importancia que tiene, siendo fcil, efectiva y barata, as mismo ofrece anestesia y analgesia. Los anestsicos locales actan bloqueando la conduccin nerviosa inactivando los canales de sodio. Pueden emplearse en todas las especies sin embargo su uso en los gatos debe ser cautelosa, se han descrito efectos adversos en esta especie. La lidocana es el anestsico ms conocido; su administracin es generalmente junto con adrenalina en dilucin 1:200,000, produce de 1 a 2 horas de analgesia en infiltracin y algo ms en epidural. La bupivacana es el ms potente de accin y duracin de los anestsicos locales, dando sobre 3 6 horas de analgesia y hasta 6 8 horas si la

administracin es epidural. Se administra de forma rutinaria en anestesia / analgesia de plexos y epidural, sin embargo en infiltracin presenta dolor importante en la administracin. Tarda unos 20 minutos en hacer efecto. La mepivacana se encuentra a medio camino entre la lidocana y la bupivacana. Siempre que se usen anestsicos locales hay que tener presente la posible intoxicacin 8 mg/kg. Las dosis txicas pueden producir neurotxicidad, convulsiones, coma. Existe gran cantidad de formas de administracin de los anestsicos locales; la ms habitual es la administracin va epidural de bupivacana como anestesia o como suplemento analgsico a otra anestesia. La va subcutnea acta sobre las races nerviosas, dando anestesia quirrgica y analgesia quirrgica y postquirrgica. Debido a bloqueo simptico, no se debe administrar anestsicos locales siempre que exista hipoperfusin, por ello en la administracin de anestsico local siempre se deber de administrar fluidos. As mismo la administracin de bupivacana en gestantes, obesidad, geritricos,... se deber reducir ya que existe riesgo de administrar dosis mayores por migracin del lquido ya que existe una disminucin del espacio epidural. D) Antiinflamatorios no esteroideos Producen analgesia por modificacin de la inflamacin a nivel local, sin embargo actualmente se sospecha que tambin tienen un poder analgsico a nivel central. La forma de actuacin es la inhibicin de la ciclooxigenasa. Siempre se ha pensado que este grupo de frmacos son peores analgsicos que los opiceos, sin embargo actualmente se han desarrollado frmacos que en ciertas circunstancias pueden producir mejor analgesia que los opiceos. Los antiinflamatorios no esteroideos actan mediante bloqueo de la accin de la ciclooxigenasa, esta enzima es la responsable de la transformacin del cido araquidnico, originado en la membrana celular, en ecosanoides

(prostaglandina D2, prostaglandina F2alfa, prostaglandina E2, prostaciclina (PGI2), tromboxano A2). As mismo un segundo enzima, 5-lipooxigenasa, cataliza la produccin adicional de leucotrienos, actuando estos tambin en el proceso inflamatorio; existiendo en el mercado frmacos antiinflamatorios no esteroideos que actan tanto sobre la ciclooxigenasa como frente a la lipooxigenasa. Por el mismo mecanismo, inhibicin de la ciclooxigenasa, que son capaces de producir analgesia, producen los conocidos efectos secundarios indeseables. Estos efectos son generalmente a nivel gastrointestinal manifestndose mediante vmitos, diarreas y lceras; tambin con alteraciones de plaquetas, lo que puede producir hemorragias. El fallo renal es la complicacin ms grave de la administracin de estos frmacos, especialmente el perro es ms susceptible a desarrollarlo en casos de hipotensin. Estos efectos secundarios son ms frecuentes de ver en animales hemodinmicamente inestables, o en animales que los toman de forma habitual. Actualmente se sabe que existen dos tipos de COX (COX-1 y COX-2). La forma COX-1 se encuentra presente en la corriente sangunea y juega un papel importante en los mecanismos de homeostasis renal y

gastrointestinal, la forma de COX-2 se produce en grandes cantidades como respuesta a los estmulos de infeccin y lesin celular, siendo estos los responsables de los procesos inflamatorios, por ello se buscan frmacos que apenas acten sobre el COX-1 y s sobre el COX-2. CONCLUSIN Al igual que ocurre en la anestesia, la combinacin de diferentes frmacos que actan de forma sinrgica, aprovechando el efecto analgsico y evitando los efectos no deseados, consiguiendo de este modo una mayor analgesia y calidad para nuestros pacientes. La combinacin de opioides y antiinflamatorios no esteroideos en la preanestesia, seguido de opioides en infusin o a bolo, junto con aplicacin de anestsicos locales en mantenimiento anestsico y aplicacin de opioides o antiinflamatorios en postoperatorio, nos dar una analgesia importante y duradera.

Bibliografa: Heyes.K. (2009). Primeros auxilios y cuidados del equino. Tercera edicin Editorial Hispano Europea. Espaa. 416 pginas.