HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ SERVICIO DE GERIATRIA HISTORIA CLINICA

Fecha -----Nombre Apellidos Edad Sexo Estado Civil -----------Direcci6n -------------------Numero de Record Registro de Geriatria Infonnado por: Paciente Familiar Ambos _ Telefono ---------_ Otro _

ANTECEDENTES
Personales Patol6gicos Hipertensi6n Arterial Si No Describir ~-Diabetes Mellitas Tipo II Si _ No _ Describir ----'__ Alergias Si _ No _ Describir _ EPOC Si No Describir -----------------------Transfusiones Si No Describir --------------------------Cirugias Si _ No _ Describir --------------------------------Otros ---~--------------------------------------Habitos T6XiJos Describir Tabaco: Si No ----------------------------Alcohol: Si No Describir ------------------------------------Describir Tisanas: Si No --------~----------------------Otros: Medica-m--en-t-o'l- -u-e-e-st-a-u-s-a-n-d-o-o-h-a--u-sa-d-o-e-n--l t-S-u-u-im-a-s-s-em-a-n-as-:-------------q Medicamento Dosis Tiempo de uso Prescrito No Prescrito

----1Familiares Hipertensi6n --'-_ TBP _ Enfennedad cardiaca -------Otros ~-------------Diabetes --------------------Cancer --------------------Demencias --------------------

Motivo de Consulta

Desarrollo del motivo de consulta

Revision por sistemas Fiebre: No Si Describir -----------------------~---Alt. De Ia vision: No Si Describir Alt. De la audicion: No Si Describ-i-r-------------------7---Alt. De la mashcacion: No Si Describir _ Alt. De la deglucion: No __Si Describir _ Mareos- Vertigos: No __ Si __ Describir _ Cefalea: No Si Describir -------------------------------Alt. De la cognicion: No __ Si __ Describir _ Dolor toracico: No Si Describir -----------------------Disnea: No Si Describir Nauseas: No ~ si Describi-r------------------------Vomitos: No Si Describir Pirosis: No __ ISi__ Describir --------------------------Diarrea: No Si --- Describir --------------------------Estrefiimiento: No Si Describir ----~-------------------Alt. Osteoarticulares: No Si Describir ----+-------------------Alt. De la piel: No __ Si __ Describir ---:-c---:-------------------Alt. Genitourinarias: No Si Describir --------------------Alteracion dellsueno: No_ S1 Describir _ Otros ------+------------------------------------------------Examen fisic~ Datos basicos Peso Talla Temb. Pulso: _ TA Acostado Sentado De pie _ Freeuencia Respiratoria: Frecuencia cardiaca _ Perimetro abdominal (en em)

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Condieion general

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Apariencia: I Hidrataci6n:-+1 --------------------Piel y anexos: I

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Area del cuerpo Cabeza I

Normal

Patologico

Oios
Fondo de oio Coniuntivas Pupilas Lazrimeo Parpados Nariz Mucosal septum Boca Labios Lengua I Encias Orofaringe I Dentadura I Oidos I Pabellon auricular Condo Auditive Ext. Cuello I Movs. Laterales Pulso carotideo Tiroides Iniurgitacion yugular Refluio H-Y I
I

I I
I

Torax
Insp. Gral Mamas Ausc.Pulmonar Percusion Pulmonar Ruidos Cardiacos Choque de la punta Ritmo 80pl08 Abdomen I Insp. zral. Palpacion higado Palpacion baze Latido aortico Auscultacion Percusi6n Hernias Cicatrices

I I
I

I I

Area del cuerpo Ex. rectal Genito Urinario Gen. Externos T. vaginal T. rectal Ex. Prostata Musculoesqueletico Cuello Hombros I Pelvis Columna toracica Columna lumbar Rodillas Tobillos Manos Pies Sistema locomotor Movilidad articular Fuerza muscular Forma articular Marcha Neurolezico Estado de conciencia Sensibilidad Motilidad Fuerza Pares craneales Coordinacion I Masa muscular Tono musculan Movimientos anormales ROTs I Bicipital I Rotuliano Aquiliano Cutaneo plantar Pulsos Carotideo Radial Femoral Popliteo I Pedio Adenopatlas Axilares Inguinales I
I

Normal

Patoloaico

Grados

II

III

IV

Grados

II

III

IV

Grados Grados Grados

I I I

II II II

III III III

IV V IV V IV V

I I I

Escala Cruz Roja Valoracien funcional 1 mes antes del ingreso Al ingreso

0 0

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Valoracion psiquica 1 mes antes del ingreso 0 Al ingreso 0 Valoraclon rutriCiOnal rapida: Peso actual

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Peso ideal

% Diferencia

Valoracion social resumida . .1 Con qmen vrve; Solo Con hijos __ Con su conyuge __ Con cuidadores ---

Soporte en domicilio Para medicamentos --Para cuidados --Presente Si No Para alimentos -----

Revision de SD. Geriatrfeos Historia de caidas Nutrici6n I Incontinencia fecal Estrefiimiento I Visi6n I Audicion I Depresion I Demencia I SD. Confusional agudo Problemas funcionales Problemas socio-familiares Inmovilismo Incontinencia urinaria Ulceras por presion Iatrogenia/Polifarmacia

Intervencion

Dr/a. Que ha realizado la Historia Clinica

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