CAPITULO 2 LAS CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LAS PERDIDAS "Si no se conoce la causa de los fenmenos, las cosas se manifiestan secretas,

oscuras y discutibles, pero todo se clarifica cuando las causas se hacen evidentes". - LUIS PASTEUR

Muchos ejecutivos no comprenden lo que realmente cuestan los accidentes y otros acontecimientos que ocasionan prdidas. Con las limitaciones impuestas por el pensamiento tradicional en el campo de los accidentes, es probable que slo se vean los costos del tratamiento mdico y de la compensacin al trabajador. Lo que es peor an, puede que los acepten como ccfstos inevitables del "quehacer empresarial" ^suponer que los costos por accidentes deben ser absorbidos por la Compaa de Seguros. Son muy pocos los ejecutivos que comprenden que los mismos factores que ocasionan accidentes causan asimismo prdidas de produccin, como tambin problemas de calidad y costo. El llegar a comprender los factores causantes de los accidentes, equivale a dar un gran paso en el control de todas las prdidas. , Sin embargo, no todo est relacionado con la simple comprensin del costo de los accidentes y con el impacto negativo cuantificable en las utilidades o servicios prestados. Es de suma importancia entender adecuadamente c.1 proceso causal de los accidentes para lograr un desarrollo apropiado de los controles. Por ejemplo, es muy probable que los ejecutivos que creen que la mayora de los accidentes son causados por un "descuido", recurran al castigo o a programas de promocin para hacer que la gente sea "ms cuidadosa". El resultado ms probable ser el que los i accidentes se oculten en vez de ser resueltos. Los ejecutivos que creen que los accidentes son acontecimientos extraos o "anormales", tienden a protegerse con una mayor cobertura en seguros, slo para descubrir posteriormente que, muy rara vez, cuando ocurren, stos cubren todas las perdidas que se producen. El propsito de este captulo es facilitar a los ejecutivos una mejor comprensin de las causas y costos reales de los accidentes y de otras prdidas y dotarlos de un contexto funcional para analizar sus fuentes de origen y ser capaces de controlar sus efectos. El ejecutivo progresista s dar

cuenta que las causas de los accidentes corresponden tambin a las mismas causas de otros tipos de perdidas. DEFINICIONES PRACTICAS Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una prdida, es esencial tener claro lo que uno est tratando de prevenir o controlar. Un ACCIDENTE se puede definir como: "un acontecimiento no deseado que puede resultar en dao a Las petsonas, dao a la propiedad o perdidas en el proceso". Es el resultado del contacto con una substancia o una fuente de energa (qumica, trmica, acstica, mecnica, elctrica, etc.) por encima de la capacidad lmite del cuerpo humano o de la estructura. Desde el punto de vista de las personas, el contacto le puede ocasionar un corte, una quemadura, una abrasin, una fractura, etc., o la alteracin o interferencia de alguna funcin normal del cuerpo (cncer, asbestosis, ahogamicnto, etc.), tal como se observa en la Figura 2-1. Desde el punto de vista de la propiedad, puede ocasionar incendio, destruccin, deformacin, etc., tal como se observa en la Figura 2-2. Hay tres aspectos importantes en esta definicin: Accidente - un acontecimiento no deseado que resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdidas en el proceso. Primero, no limita los resultados sobre el ser humano, nicamente a la "lesin", sino que dice "dao a las personas". Esto incluye tanto la lesin, como la enfermedad, y tambin los efectos sistmicos adversos, ncurolgicos o mentales, que resulten de una exposicin o de circunstancias contempladas en el curso del empleo (ANSI Z16.2 -1962, Rev. 1969). Para mayor facilidad, las palabras "lesin" y "enfermedad" se utilizarn de aqu en adelante, dependiendo de la situacin que mejor defina el dao a las personas. Otro trmino que se usa con mucha frecuencia en seguridad y salud, es la palabra INCIDENTE. En relacin con la seguridad, la salud ocupacional y los incendios, el "incidente" generalmente se utiliza para referirse al "cuasiaccidente" o a la "cuasi-perdida". William G. Johnson, autor del libro ampliamente aclamado, MORTSafetyAssurance Systems, establece que el incidente es similar al accidente, pero sin implicar lesin ni dao. Va incluso ms lejos, para

afirmar que los incidentes adquieren gran importancia para la seguridad. El incidente con un alto potencial de dao debe ser investigado tan exhaustivamente y con la misma dedicacin con que se investiga un accidente. Por lo tanto, dentro de este contexto, un INCIDENTE es "un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber dado como resultado lesiones a las personas, darlo a la propiedad o prdida en el proceso". A continuacin se ofrece un ejemplo: Durante su turno de noche, un trabajador de mantenimiento encontr un carro montacarga elctrico estacionado en un pasillo en vez de su lugar habitual de estacionamiento. Condujo el carro montacarga a su lugar, pero, al querer disminuir la velocidad para detenerse, descubri que los frenos no respondan. Rpidamente puso los controles en reversa logrando slo chocar levemente contra el set de recarga de bateras, sin causar ningn dao aparente. Bajo circunstancias un poco diferentes, este incidente podra haber resultado en un gran dao para el carro montacargas y para el set destinado a la carga de bateras, como tambin pudo haber herido al conductor. Algunos empresas que cuentan con programas ms sofisticados se refieren a los acontecimientos no deseados, empleando el trmino INCIDENTE, con el propsito de ampliar la cobertura o extensin de sus programas. Otros acontecimientos, en los cuales no se han producido prdidas, se consideran como de Alto Potencial para producir dao, por cuanto, de esta forma, se les concede la lufcma atencin especial c inters que se le otorga a los acontecimientos graves que dan como resultado perdidas. En esta definicin de INCIDENTE se consideran tanto: los accidentes, los cuasi-accidentes, las fallas en proteccin de planta, las perdidas o las cuasi-perdidas a la produccin como a la calidad, ctc. Las siguientes dos definiciones son muy necesarias y ambas se van a emplear ampliamente. FJ contexto dentro del cual se luir necesario usarlas, se encargar. de determinar cul es la que corresponde emplear. INCIDENTE Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber resultado en lesiones a las per-

sonas, dao a la propiedad o prdida en el proceso. Un acontecimiento no deseado que puede resultar o resulta en perdida. TIENEN
LAS ENFERMEDADES OCUPACION ALES CAUSAS COMUNES CON LOS ACCIDENTES?

Existen muchas razones jwra que se produzca una creciente preocupacin por las enfermedades ocupacionalcs. La lista de substancias que pueden ocasionar cncer u otras enfermedades. aumenta cada ao. Muchas de estas substancias fueron en un tiempo consideradas seguras y un importante nmero de trabajadores se encontr expuestos a ellas. A menudo, los resultados de estas exposiciones no se conocen, sino hasta despus de un largo tiempo y, para ese entonces, el dao ya es irreversible. En nuestra definicin de accidente, dijimos que era el resultado del contacto con una substancia o fuente de energa por encima de la capacidad limite del cuerpo humano o ^iniciun. El cuerpo humano tiene niveles de tolerancia o umbrales de lesin pan cada substancia o forma de energa. Generalmente, los efectos dainos de un solo tifio de contacto, como: una cortadura, una fractura, una dislocacin, una amputacin, una quemadura qumica, etc., son considerados como lesiones. Los efectos dainos de contactos repetitivos como: la tendosinovits, el cncer, el dao al hgado, la prdida de la audicin, etc. son considerados como enfermedades, (tambin se acepta el que las cnfcimcdadcs picdan producirse a partir de un contacto \ nico). Los accidentes se producen por el contacto con una substancia o fuente de energa, por encima de la capacidad limite del cuerpo o estructura. El aspecto critico que es necesario comprender, es que ambos poseen un factor comn: el contacto con una substancia o fuente de energa por encima de la capacidad lmite de una parte o de todo el cuerpo. En ltima instancia, ambos poseen los mismos controles: la prevencin del contacto o su reduccin a un nivel en que no se produzca dao. Arabos incluyen las mismas etapas: identificacin de las exposiciones, evaluacin de la gravedad y probabilidad de ocurrencia, y el desarrollo de los conuolcs adecuados. Este comentario no tiene el propsito de desmerecer el conocimiento especializado que se requiere para analizar los

problemas ocupacionalcs de salud. Se ha dedicado un captulo completo de este libio al anlisis de este aspecto. Un programa efectivo de seguridad y de salud debe ser lo suficientemente completo como para considerar todos los accidentes e incidentes, ya sea que el resultado haya sido lc.>ion, enfermedad, dao a la propiedad o cuasi-prdida SEGURIDAD - Control de perdidas occidentales Una tercera definicin importante es la He la jtalabra SEGURIDAD. Generalmente, se la define como libre de accidentes o la condicin de encontrarse a salvo de dao, '-r.ioncs O prdida. Sin embargo, una definicin ms funcional es: control de prdidas accidentales Esta definicin considera la lesin, la enfermedad, el dao a la propiedad y '.i i-crdida en el proceso. Incluye ambos conceptos, el de prevencin de los accidentes y el de conservar las perdidas en un mnimo cuando los accidentes llegan a ocurrir, ."ambin considera la funcin del control en el sistema administrativo. Un estudio sobresaliente en seguridad Ul estudio que se describe a continuacin, sera un aporte -ns al lector para comprender la importancia de prestar atencin a los accidentes que ocasionan dao a la propiedad. En 1969, uno de los autores de este texto emprendi un srudio sobre accidentes industriales; en ese entonces era Director de los Servicios de Ingeniera para la Compaa de Scpuros de Norte Amrica. Se realiz un anlisis de .153.498 accidentes, que fueron informados por un total de ?97 compaas colaboradoras. Estas compaas representaban a veintin grupos industriales diferentes, que empleaban a 1.750 000 trabajadores y que totalizaron ms tres mil millones de horas-hombre tratajadas durante el p;riodo de exposicin analizado. El estudio revel las siguientes pioporciones en cuanto a los accidentes re port.i<k>s: Por cada lesin grave reportada (que dio como resultado muerte, incapacidad, prdida de tiempo o tratamiento mdico), se produjeron 9.8 lesiones menores repolladas (que slo requirieron de primeros auxilios). Para las 95 compaas que, adems analizaron las lesiones graves en su

informacin, la proporcin fue de una lesin con prdida de tiempo por cada 15 lesiones con tratamiento mdico. Un 47% de las compaas indicaron que investigaron todos los accidentes con dao a la propiedad y un 84% afirmaron que investigaron accidentes graves con dao a la propiedad. El anlisis final indic que se informaron 30,2 accidentes con dao a la propiedad por cada lesin grave. Parte del estudio incluy 4.000 horas de entrevista confidencial por supervisores entrenados a Jos trabajadores sobre la ocurrencia de incidentes que, bajo circunstancias ligeramente distintas, podran haber resultado en lesin o dao a la propiedad. Al referirnos a la relacin 1-10 30-600 (Figura 2-3), se debe tener presente que sta representa los accidentes c incidentes que fueron reportados; y no exactamente el nmero total de accidentes o incidentes que en realidad ocurrieron durante ese periodo. Mientras observamos esta proporcin podemos apreciar que se informaron 30 accidentes con dao a la propiedad por cada lesin seria o incapacitante. lxs accidentes con dao a la propiedad tienen mi costo de billones de dlares cada ao y, sin embargo, por lo general, se les da una denominacin errada y se les considera como "cuasi-accidentes". Por extraa irona, esta linca de pensamiento reconoce el hecho que cada situacin de dao a la propiedad pudo haber resultado en una lesin personal. Este trmino es una reminiscencia de las actividades de capacitacin de antao y de las concepciones erradas que llevaron a los supervisores a asociar el trmino "accidente" nicamente con el concepto de lesin.

MODELOS DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

Durante los ltimos aos, se han incorporado numerosos modelos de causalidad de accidentes y perdidas. Un gran porcentaje de estos modelos son complejos y difciles de comprender y de recordar. El modelo de causalidad de perdida, que se observa en la Figura 2-4, adems de ser relativamente simple, contiene los puntos claves necesarios, que le permiten al usuario comprender y recordar los pocos hechos crticos de importancia para el control de la gran mayora de los accidentes y de los problemas de administracin y de prdidas. Se encuentra actualizado y es consistente con lo que los lderes del control de perdidas alrededor del mundo estn expresando acerca de la causalidad de perdidas y accidentes. El tener presente los pocos puntos crticos que so ilustran en el modelg, le permitir al usuario recordar muchos de los detalles que se presentan a travs de este libro. El resultado de un accidente es "prdida", (como se observa en la Figura 2-5). Tal

como lo hemos expresado en nuestra definicin de accidente, las prdidas ms obvias son el dao a las personas, a la propiedad o al proceso. Las "interrupciones del trabajo," y la "reduccin de las utilidades", se consideran como prdidas implcitas de importancia. Por lo tanto, nos encontramos con prdidas que involucran a persona.;, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las utilidades. Una vez que se ha producido la secuencia, el tipo y grado de la prdida es, en cierto modo, una cuestin de suerte. El efecto puede fluctuar desde un acontecimiento insignificante a uno catastrfico, de una simple magulladura o abolladura, hasta numerosas muertes o la prdida de una PERDIDA

planta. El tipo y grado de la perdida depende, en parte, de circunstancias fortuitas y, en parte, de las medidas que se tomen para minimizar la perdida. Las acciones para minimizar la perdida en esta etapa de la secuencia, incluyen los cuidados oj>orlunos y adecuados de primeras auxilios y de atencin mdica, un rpido y efectivo control del fuego, la oportuna reparacin del equipo e instalaciones daadas, la aplicacin eficiente de los planes de accin frente a las emergencias y de una efectiva rehabilitacin de las personas para reintegrarse al trabajo. No existe hecho de mayor trascendencia o ms dramtico que los aspectos humanos derivados de la perdida acciden-

tal: lesiones, dolor, pena, angustia, prdida de miembros o de funciones del cuerpo, enfermedades ocupacionales, incapacidad, muerte. La manera ms efectiva de que se dispone para minimizarlos es haciendo uso tanto de los aspectos humanos, como de los econmicos, para motivar el control de los accidentes que dan origen a las prdidas. Ya sea que la gente resulte herida o no, los accidentes cuestan dinero...y mucho! Y los costos de lesiones o enfermedades son slo una parte relativamente pequea de los costos totales. La Figura 2-6 resume la mejor informacin de que se dispone, en relacin a estos costos. El ejecutivo consciente y preocupado por los costos, no toma esta informacin a la ligera. Si bien es cierto que los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del iceberg, pueden ser significativos deterioradores de las utilidades, su importancia se ve empaada al compararlos con los costos que se grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo menos, de seis a cincuenta y tres veces ms. Cualquier organizacin que calcula el costo de sus prdidas debidas a los accidentes, slo en trminos de lesiones y enfermedades ocupacionales (v. gr. compensacin del trabajador), se encontrar contemplando tan slo 1/5 a 1/50 de los costos posibles de identificar. La Figura 2-7cnumcra una serie de estos costos, que provienen directamente de las utilidades. Ahorre tan slo un dlar en C ?f.0 ^ acc^cntes X "5<cd se encontrar aumentando tambin

En la Figura 2-8 se ilustra la importancia y el potencial que se posee para mejorar las utilidades a travs del control de prdidas. Agregue a esto, el recurso ms importante, que lo constituye el factor humano, y usted contar con los dos aspectos ms fundamentales del mundo: la proteccin de las utilidades, del proceso, de la propiedad y de su GENTE. Esta ts la razn del por qu es tan necesario comprender y hacer uso de la secuencia de causa y efecto de los accidentes. INCIDENTE/CONTACTO

Este es el suceso anterior a la "prdida" -el contacto que podra causar o que causa la lesin o dao. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes, queda siempre abierto el camino para el contacto CONTACTO CCNUKA FUNT OC OtEOOlAO USA SSJB5TAXI

con una fuente de energa por encima de la capacidad limite del cuerpo o estructura. A modo de ejemplo, un objeto que cae o en movimiento, implica una energa cintica que se transfiere al cuerpo o estructura que golpea o toca. Si la cantidad de energa translerida es excesiva, logra causar daos personales o dao a la propiedad. Esto no slo se produce debido a la energa cintica, sino tambin debido a: la energa elctrica, la acstica, la trmica, la radioactiva y la energa qumica. A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa, de acuerdo a un listado proporcionado por el American Standard Accident Classification Code (Cdigo Americano de Clasificacin Estndar de los Accidentes ANSI Z 16.2-Rev. 1962,1969). Golpear contra (corriendo Licia o trope?ando con). Gotpcado por (objeto en movimiento). Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el cuerpo). Cada al mismo nivel (resbalar y caer, volearse).

 Atrapado por (puntos filosos o cortantes). Atrapado en (agarrado, colgado). Atrapado entre (aplastado o amputado). Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias custicas, substancias txicas, ruido). Sobretensin/sobrecsfucrzo/sobrecargo.

Tal como se discutir con mis detalles en el captulo siguiente, el considerar el accidente en trminos de un contacto e intercambio de energa, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los medios de control. Es posible tomar medidas de control que alteren o absorban la energa, con el propsito de minimizar el perjuicio o el dao que se pueda producir en el momento y punto de contacto. Los equipos de proteccin personal y los resguardos de proteccin, corresponden a ejemplos comunes. Un casco, por ejemplo, no evita el contacto con un objeto que cae, pero puede absorber y/o desviar parte de la energa y as prevenir o minimizar el dao. Otras medidas de control en la etapa tic contacto, incluyen el reemplazo de una substancia por un producto qumico menos daino o un solvente menos voltil; la reduccin de la cantidad de energa liberada, como por ejemplo, el hacer correr el agua de la ducha a una temperatura por bajo del nivel que produce quemaduras o el instalar reguladores automticos en los motores para limitar su velocidad; el modificar una superficie peligrosa redondeando las bordes agudos o acolchando los puntos de contacto; y, reforzando el-objeto (ya sea: una columna, la superficie de carga de los camiones, el piso) o el cuerpo (los msculos), son formas que logran un lmite de capacidad crtica mucho mayor. Cuando se permite que existan condiciones subestndares

(tales corno: mquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten los actos suliestndarcs (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la posibilidad de

contactos c intercambios de energa que daan a las personas, a la propiedad y/o al proceso. CAUSAS INMEDIATAS Las "causas inmediatas" de los accidf ntes, son las circunstancias que se presentan justamente ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les denomina "artos inseguros" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y "condiciones inseguras" (o circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente). Los ejecutivos modernos tienden a j>cnsar de. una manera ms amplia y de un modo ms profesional, empleando los trminos d- "actos swlxistndarcs" y "condiciones subeslindares" (desviaciones a pulir de imestndaropcoccdimiento aceptado). Ea linca de pensamiento tiene ventajas claras: 1) relaciona las prcticas y las condiciones con un estndar, lo que permite una ba.se para la medicin, la evaluacin y las corteccioncs; 2) disminuye, en cieno modo, el estigma acusador del concepto "acto inseguro"; y 3) aumenta el can:po de inters, que se amplia, de un control de los "accidentes", a un control de las "prdidas", incluyendo la scnridad, la calidad, la produccin y el control de castos. VlOATll 0*

Algunas personas apoyan la substitucin de la palabra error, (v. gr. ciror de direccin, error operacional, error de mantenimiento, error de ingeniera) para identificar la responsabilidad que le cabe a la administracin. Existe una amplia investigacin e informacin para eliminare] concepto de error en la investigacin del control de calidad, que gana cada da tnayor uso en la administracin de las prdidas. Pero el trmino "error", por lo general, se le mal interpreta corno "culpabilidad". Todos saben que el sentido

ile culpabilidad lleva a adoptar un comportamiento defensivo y de esta manera los problemas de segundad se ter minan por encubrir en ver de ser resueltos. Tambin, un creciente nmero de lderes en seguridad, confirman los rebultados de las investigaciones en control de calidad donde el 80% de los cnores que cornete la gente, (actos nvrguros/subcxtndatcs), son el resultado de factores sobre los cuales slo la administracin puede ejercer un control, liste importante hallazgo, otorga una direccin completamente nueva de control al concepto, que se ha mantenido por largo tiempo respecto a que del 85 al 96% de los accidentes son el resultado de actos inseguros o fallas de las personas- Esta nueva manera de pensar, estimula al ejecutivo progresista a reflexionar en la fcinna como el sistema administrativo puede influir sobre el eomportamiento humano, en vez de destacar los actos inseguros de la gente. Es asi como el concepto "subcstndai" aparece conw ms aceptable, ms til y ms profesional.

Los cu y condiciones suljestindares por lo general se manifiestan de una o ms de las siguientes formas: ACTOS SUBESTANDARES 1. Operar equipos sin autorizacin. 2. No sealar o advertir. 3. Falla en asegurar adecuadamente. 4. Operar a velocidad inadecuada. 5. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad. 6. Eliminar los dispositivos de seguridad. 7. Usar equipo defectuoso. 8. Usar los equipos de manera incorrecta. 9. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de proteccin personal.

10. Instalar carga de manera incorrecta. 11. Almacenar de manera incorrecta. 12. Levantar objetos en forma incorrecta. 13. Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarca. 14. Realizar mantenimiento de las equipos mientras se encuentran operando. 15. Hacer bromas pesadas. 16 Trabajar ljo la influencia del alcohol y/u otras drogas. CONDICIONES SUBESTANDARES 1. lrotccciones y resguardos inadecuados. 2. Equipos de proteccin inadecuadas o insuficientes. 3. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. 4. Espacio limitado para desenvolverse. 5. Sistemas de advertencia insuficientes. 6. Peligro de explosin o incendio. 7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo. 8. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones metlicas, vapores. 9. Exposiciones a mido. 10. Exposiciones a radiaciones. 11. Exposiciones a temperaturas altas o tajas. 12. Iluminacin excesiva o deficiente. 13. Ventilacin insuficiente.

1 AS aplicaciones exhaustivas del sistema MORT(Management Ovctsight and Risk Tree), pata el anlisis de causalidad de las prdidas, ha demostrado, repetidamente,

que existe una condicin fsica subestndar |>or casi cada acto subestndar, como causa de los accidentes. Un gran nmero de estas condiciones conllevan un diseo ergonmieo deficiente de mquinas, de equipos y del medio ambiente laboral. Los lderes en seguridad admiten que muchas de estas condiciones no podran ser fcilmente reconocidas por el supervisor investigador. Aquellos que se encargan de revisar los informes de investigacin, asi como los ingenieros que disean las mquinas y los lugares de trabajo, deberan estar conscientes de estos hechos. Es fundamental el considerar estos actos y condiciones, slo como causas inmediatas o "sntomas" y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnstico de las enfermetladc-s que se manifiestan a travs de estos sntomas. Si

se pretende nicamente tratar los sntomas, estos se repetirn una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas: .. .Por que se produjo esc acto subestndar? ...Por que apareci esa condicin subestndar? ...Que falla en nuestro sistema de supervisin y/o administracin permiti ese acto o condicin subestndar? Si se investiga con diligencia, las rcspucvstas van a sealar el camino que se debe seguir para realizar un control lus efectivo. Si se desea resolver los problemas de funcionamiento en control de perdidas, es necesario dedicarse a las causas bsicas u orgenes del problema. CAUSAS BASICAS Las causas bsicas corresponden a Jas enfermedades o causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares; a aquellos factores que, una

vez identificados, permiten un control administrativo significativo. A menudo, se les denomina causas orgenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos y condiciones subestndares), aparecen generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. CAJSAS IMKAS 'kum 'imi T-fio

Las causas bsicas ayudan a explicar el por qu la gente comete actos subestndares. Lgicamente, una persona no va a poder efectuar un procedimiento adecuado, si no se le ha enseado nunca antes esc procedimiento. Del mismo modo, el operador de un equipo que requiere de iui manejo preciso y especializado, no podr operarlo con eficiencia y con seguridad, si no ha tenido la oportunidad de desarrollar esa habilidad a travs de una prctica guiada. Lo mismo es aplicable para mantener vigentes las destrezas y habilidades del trabajador por medio de una prctica frecuente. Qu equipo profesional podra alguna vez ganar una competencia sin haberse sometido a prcticas constantes? Tambin es igualmente lgico que se produzca una baja en la calidad del trabajo y que ste resulte en una prdida considerable, si se pone a una persona con vista defectuosa en un trabajo donde, el poseer una excelente visin es critico para un desempeo eficiente. De manera similar, es muy poco probable el que a una persona a quien nunca se le ha explicado la importancia de su trabajo, se sienta motivada a sentir orgullo por su desempeo. Las causas bsicas tambin contribuyen a explicar el por qu existen condiciones subestndares. Si no existen

estndares adecuados y si la administracin no los hace cumplir, se van a adquirir equipos y materiales que no son adecuados y que representan un riesgo. Si no existen estndares adecuados que se tengan que respetar para las

actividades de diseo y construccin, se van a disear planos de cdificacioncs inseguras y lugares inapropiados para los procesos de trabajo. Los equipos se desgastarn y darn como resultado un producto subestndar; se producirn desechos y se originarn fallas que podrn causar ms de un accidente, si no se selecciona el equipo apropiado y se le somete a un empleo correcto y mantenimiento peridico. Asi como se hace necesario contemplar dos categoras importantes de causas inmediatas (actos y condiciones subeslndares) tambin es igualmente importante el considerar a las causas bsicas en dos categoras importantes: FACTORES PERSONALES Capacidad inadecuada Fsica/Fisiolgica Mental/Sicolgica

Falta de conocimiento Falta de habilidad Tensin (stress) Fsica/Fisiolgica Mental/Sicolgica

Motivacin inadecuada FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL) o Liderazgo y supervisin insuficiente Ingeniera inadecuada

 Adquisiciones incorrectas Mantenimiento inadecuado Herramientas, equipos y materiales inadecuados Estndares de trabajo deficientes Uso y desgaste Abuso o mal uso

En la Figura 2-9 se observan ms detalladamente las causas bsicas y se ofrecen tambin ejemplos especficos de cada causa. Las causas bsicas corresponden a los orgenes de los actos y condiciones subestndares. Sin embargo, no son el comienzo de la causa ni el efecto de la secuencia. Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en prdida es, la "falta de control". FALTA DE CONTROL El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin: planificacin - organizacin - direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier administrador, sin importar su jerarqua o su profesin. Ya sea que se trate de la funcin de: administracin, estudio de mercado, produccin, calidad, ingeniera, adquisiciones o seguridad, el supervisor, director o ejecutivo deber planear, organizar, dirigir y controlar para ser capaz de desempearse con efectividad.

La peo que administra profesionalmcntc. conoce el programa de seguridad/control de perdidas; conoce os estndares; planifica y organiza el trabajo para satisfacer los estndares; gua a su grupo para cumplir con los estndares, mide su propio desempeo y el de los dems; evala los resultados y las necesidades; felicita y comge, en forma constructiva, el desempeo. Esto es control administrativo. Sin l, se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originaran la prdida. Sin un control administrativo adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se la pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas. Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1) programas inadecuados, 2) estndares inadecuados del programa, y 3) cumplimiento inadecuado de los estndares.

Procra.na Inadecuado - Un programa de segundad/control de prdidas puede ser inadecuado, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa. Mientras las actividades necesarias varan de acuerdo a la extensin de la organizacin, a su naturaleza y tipo de la organizacin, las investigaciones y las experiencias vlidas respecto a programas de xito en muchas compaas distintas y en diferentes pases, demuestran que las actividades que se observan en la Figura 2-10 corresponden a los elementos comunes que conducen al xito. Muchas organizaciones alrededor del mundo, emplean estos elementos del programa como un modelo-gua para construir un programa adecuado de seguridad/control de prdidas. Estndares Inadecuados del Programa - Una causa comn de confusin y de fracaso, lo constituyen los estndares formulados de manera poco especifica, poco clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficien-

teniente exigente. A continuacin se ofrece, a modo de ejemplo, un set de diez estndares, formulados por una coiporacin de renombre. Este tipo de estndares permite que la gente se informe claramente de lo que se espera ilc ellas, a la vez que facilita una medicin vlida del grado de cumplimiento de los estndares que se han establecido. Estndares adecuados permiten esencialmente un control adecuado.

Cumplimiento Inadecuado de las Normas - Una razn comn para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los estndares establecidos. En efecto.

la gran mayora c los ejecutivos concucrdan en que esta razn simple y significativa, es la causa de los fracasos en el curilro! de las perdidas derivadas de los accidentes. Esta concordancia, prcticamente unnime, explica el nfasis que >e le otorga a lo largo de todo este texto, a las mediciones, en relacin a la cantidad y calidad de los esfuerzos que se realizan en funcin del programa. La correccin de estas tres razones comunes que se ofrecen, como argumento de la falta de control, es una responsabilidad crtica de la administracin. El desarrollo de un programa de estndares adecuados, es una funcin

'ejecutiva" apoyada por los supervisores. El hacer j /alccer el cumplimiento de los estndares, es una f -in supenisora, apoyada por los ejecutivos. Esto corresponde a un esfuerzo del cquijio administrativo, lo largo <, _ -xlo el proceso. (El captulo siguiente comenta los deta !' de esta funcin administrativa del control).
IWJLITPIJCIDAD DE FUENTES, DE CAUSAS

VJE CONTROLES Eos lderes en administracin han escrito miles de talos a travs de los aos, acerca de la naturaleza comj' '5 de los errores y de los problemas que ocasionan vHidas, en el mundo de los negocios. Una combinacin de iJeiores o causas se producen bajo circunstancias precisas i _ provocar estos acontecimientos no deseados. Muy rara v si es que llega a suceder, un problema administrativo c-T producto de una sola causa, incluyendo aquellos fv_.-oriado5 con la seguridad, la produccin o la calidad. -o importa cuan complejo se pueda presentar el problema; : ices prodigiosos (corno los del proyecto aeroespacial)

han demostrado, sin lugar a dudas, que es posible prevenir o controlar las causas de las prdidas por accidentes. A pesar que los enormes recursos de que se dispuso para el programa nerocspncul pudieran no encontrarse al alcance de todos, existen evidencias bien documentadas que prueban que el hombre de negocios promedio, puede llegar a alcanzar un nivel altode xito. Por ejemplo, un estudio reciente vaticin, en forma matemtica, que el ndice nacional de lesiones incapacitantes se podra reducir en un 75%, si el hombre de empresa promedio, aplicara las actividades del programa de seguridad, usadas por los lderes de la industria en general. La informacin disponible ha conducido a los expertos en administracin a adoptar las siguientes conclusiones: 1. Los incidentes que deterioran nuestros negocios, son causados; no son producto del azar. 2. 1-as causas de las prdidas se pueden identificar y controlar. Con el propsito de entender mejor las circunstancias que originan las causas de los acontecimientos no deseados, ser til el considerar los cuatro elementos o suhsistcmas ms

importantes que, dentro de las operaciones generales del negocio, se constituyen en fuentes. Estos cuatro elementos incluyen: (a) la gente, (b) los equipos, (c) los materiales, y (d) el medio ambiente. Estos cuatro elementos (que se observan en la Figura 2-11), deben inlcrrelacionarse o interactuar adecuadamente entre ellos o se producirn problemas que pueden ocasionar prdidas. Examinemos brevemente cada uno de estos subsistemas:

GENTE - Este elemento incluye a la administracin, a los trabajadores, a los contratistas, a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, al pblico, es decir, al elemento humano en general. La experiencia demuestra que el elemento humano se ve involucrado, en un gran porcentaje, en las causas de los accidentes e incidentes. Sin embargo, el concepto "gente" HQ se refiere "nicamente a los trabajadores que se ven envueltos en los incidentes".

A la luz del conocimiento moderno y de la experiencia, se analizar exhaustivamente el concepto antiguo en cuanto a que el 85%, o ms, de los accidentes, son causados por culpa de los errores que cometen los trabajadores. Por ejemplo, el factor "gente" incluye... ...a los ejecutivos que establecen las polticas de la compaa, los procedimientos, las prcticas, los estndares y los aspectos relacionados con el "clima laboral de la compaa". ...a los ingenieros y diseadores que crean el medio ambiente laboral en el que se deben desempear los trabajadores.

.. .a aqullos que manejan los sistemas de mantenimiento preventivo, para mantener las herramientas, las mquinas y los equipos en condiciones operativas ptimas y seguras. ..a los ejecutivos encargados de la seleccin, la contratacin y ubicacin de la gente precisa para el trabajo preciso. ...a los supervisores encargados de la orientacin, la informacin, la instruccin, la motivacin, la direccin, la preparacin y el liderazgo de los trabajadores. Tal como se seal antes, hay evidencias crecientes de que, al menos, un 80% de los errores que comete la gente, se relacionan con aspectos en los cuales slo la administracin puede tener ingerencia. Uno de los medios de control ms efectivo lo constituye el manejo del elemento "gente" y las "interacciones" de este factor con los otros elementos del sistema. "Una receta sin diagnstico es mala prctica, sea en medicina o en administracin." KARL ALBRECHT, Organization Development.

EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y mquinas con las que trabaja la gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: mquinas fijas, vehculos, aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de proteccin, utensilios personales, etc. Estos elementos con los cuales la gente trabaja, constituyen una fuente tremenda de lesin potencial y de muerte. Como tales, durante mucho tiempo, se han convertido en un blanco v importante para las leyes relacionadas con los resguardos y las protecciones mecnicas y el entrenamiento de los operadores. Recientemente, esta preocupacin se ha extendido para incluir con un nfasis mayor, a la ergonoma o ingeniera de los factores humanos. Esto significa un diseo del trabajo y del lugar de trabajo para que se adapten a las capacidades de los seres humanos, a su tamao, su alcance, a su rango de movimientos, a sus capacidades de

percepcin, a sus patrones de respuesta, a sus lmites de tensin, etc. En el pasado el no haber sido capaces de reconocer estas condiciones fsicas como "subestndares", llev a que, por lo general, se clasificasen las causas de los accidentes como "actos inseguros". El objetivo de mayor importancia lo constituye el diseo del equipo y del medio ambiente para lograr que las "funciones de la gente" se tornen ms naturales y sean ms cmodas y, para evitar la confusin, la fatiga, la frustracin, la sobrecarga, los errores y los accidentes. Nuevamente, esto seala lo necesario que es para los ejecutivos, el considerar los cuatro subsistemas del sistema organizacional total y, especialmente, las interacciones entre estos subsistemas.

MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos qumicos y otras substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa. Ellos coiresponden a otra fuente importante de prdida derivada de los accidentes. En muchas compaas, las lesiones debidas al manejo de material, corresponden de un 20 al 30% de todas las lesiones. Del mismo modo, gran porte del dao a la propiedad se debe a los materiales que se derraman, que corroen, que incendian o que explotan. En los ltimos aos, este subsistema ha logrado atraer un mayor inters de parte de la administracin, lo que se ha visto estimulado por una preocupacin creciente de la sociedad por la salud ocupacional. Es muy extrao encontrar un ejecutivo moderno que desconozca las prcticas de la Informacin de Seguridad y Salud de los Materiales, como asimismo de los procedimientos del manejo seguro de materiales que impliquen riesgos. Ningn ejecutivo se encontrara realizando un trabajo verdaderamente satisfactorio para controlar las prdidas por accidentes, a menos que se dedicase a administrar con efectividad un manejo seguro y apropiado de todos los materiales.

MEDIO AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios y recintos que rodean a la gente, los equipos y materiales, las superficies sobre las cuales se encuentran las cosas y sobre las que se movilizan; los fluidos y el aire que rodea a otros elementos; los riesgos qumicos tales como: los rocos, los vapores, los gases, los > humos metlicos y los polvos; los fenmenos climticos y atmosfricos; los riesgos biolgicos, tales como: mohos, hongos, las bacterias y los viras; las condiciones fsicas como: la luz, el ruido, el calor, el fri, la presin, la humedad y las radiaciones.

Este subsistema de la organizacin empresarial, representa el origen de las causas de un nmero siempre creciente de enfermedades y de condiciones relacionadas con la salud. No slo es partcipe de los problemas relacionados con la salud ocupacional y los accidentes, sino tambin de otro tipo de prdidas tales como: el ausentismo, los productos y servicios de baja calidad y prdida de la productividad. Por supuesto, se le debe prestar cada vez mayor atencin al ambiente pblico o extemo, que puede verse afectado muy negativamente por la contaminacin del aire, del agua y de la tierra, y por factores provenientes del establecimiento ocupacional. Estos cuatro elementos principales o subsistemas pertenecientes al sistema total de la organizacin (Gente, Equipos, Materiales, Medio Ambiente), ya sea, individualmente o en sus interacciones, constituyen las fuentes principales de causas que contribuyen a los accidentes y a otros acontecimientos causantes de prdidas. Se deberan considerar cuidadosamente estos cuatro elementos cuando se investigan sus incidentes y, especialmente, cuando se desarrollan y ponen en prctica las medidas preventivas y correctivas. El ejecutivo eficiente debera ser capaz de controlar todo el sistema. El Concepto de las Causas Mltiples Entre los principios prcticos de la administracin profesional, se encuentra el Principio de las Causas Mltiples: "los problemas y los acontecimientos que

producen prdidas son rara vez, si es que sucede, el resultado de una sola causa". Este es un principio esencial para la administracin de la Seguridad/Control de Prdidas. Uno nunca debera suponer que existe una causa nica para un accidente o un incidente. W. G. Johnson, anterior Gerente General del Consejo Nacional de Seguridad y autor de MORTSafetyAssurance Systems, lo expres del modo siguiente: "Los accidentes son, generalmente, multi-factoriales y se desarrollan a travs de secuencias relativamente prolongadas de alteraciones y errores". En la Figura 2-12 se observa uno de sus ejemplos. Su comentario siguiente, apoya el Principio de las Causas Mltiples: "el anlisis MORT de los accidentes serios o graves, muestra la existencia de 25 factores especficos y de 15 fallas sistemticas, muchas de ellas unidas en una secuencia causal o temporal". Esta complejidad de acontecimientos que desembocan en prdidas pueden, en cierto modo, ser vistos en forma bastante positiva. Demuestra que existen muchas oportunidades para intervenir o interrumpir la secuencia ... y as, controlar la prdida. La experiencia demuestra que un porcentaje alto de los accidentes implican, tanto actos subestndares como tambin condiciones subestndares. Y stas son slo

^ /itomas". Tras los sntomas estn las "causas bsicas ' - factores personales y los factores del trabajo que dan ngar a los actos y condiciones subestndares. Incluso ^ pus de desentraar todas estas causas, hay mucho ms r hacer. Por lo tanto, se deberan cicnnitM cules fueron Vis deficiencias en el sistema administrativo (v.gr. ntratacin y ubicacin deficiente del trabajador, falta de trenamiento, mantenimiento inadecuado) que permitieron o causaron esos factores personales y del trabajo, wi efecto, existen tres niveles de causalidad: (a) causas nediatas; (b) causas bsicas y (c) deficiencia en los factores administrativos de control. ^"Es bueno tener presente que, al tratar de identificar cada Snia de las causas probables de un problema, deberamos ^ estar la mayor atencin posible a aqullas que posean el ayor potencial de prdida grave y la mayor probabilidad recurrencia. Esto es esencial para un control efectivo.

CAUSALIDAD EXPRESADA POR MEDIO ^EL DOMINO ^ La causalidad expresada por medio del domin ha sido -uy utilizada para comunicar los principios de la ^prevencin de accidentes y el control de prdidas. La s^xuencia original del domin de H. W. Heinrich fue clsica

para expresar el pensamiento y la enseanza de la seguridad, por ms de treinta aos, en diferentes pases. Puesto que el domin se ha usado por tanto tiempo como una ilustracin clsica en la causalidad de los accidentes, su aplicacin (Figura 2-13) se ha actualizado para simbolizar la relacin directa que existe entre la administracin y las causas y efectos de las prdidas producto de los accidentes. Adems se incorporaron flechas para indicar las interacciones multilineales de la secuencia causa-y-fccto.
LAS TRES ETAPAS DE CONTROL

El modelo no slo refleja las causas mltiples, sino tambin las mltiples oportunidades de control. Estas oportunidades se pueden agrupar en tres categoras o etapas importantes de control: 1) de Pre-contacto, 2) de Contacto, 3) de Post-contacto. Control de Pre-Contacto: Esta es la etapa que incluye todo lo que hacemos para desarrollar y poner en prctica un programa para evitar riesgos, prevenir que ocurran las prdidas y planificar acciones para minimizar la prdida si llega a ocurrir y cuando se produzca el contacto. El control de pre-contacto es la etapa ms fructfera. Es aquel donde se desarrolla un programa ptimo, se establecen estndares ptimos, se establece una

rctroalimentacin efectiva del desempeo y se administra el cumplimiento de los estndares de funcionamiento. 1.a meta aqu es el aspecto PREVENCION para la funcin de control. El control en la etapa de pre-contacto es la meta de prcticamente todo este texto de estudio. Control de Contacto: Los accidentes implican un contacto con una fuente de energa o substancia por encima de la capacidad lmite del cuerpo o estructura. Muchas medidas de control surten efecto justo en el punto y momento mismo del contacto, reduciendo la cantidad de energa de intercambio o el contacto destructivo. Por ejemplo: El reemplazo de formas alternas de energa o el uso de substancias menos dainas. motores elctricos en vez de correas y polcas.

substancias con un punto de inflamacin ms alto o materiales no inflamables. materiales slidos, vapores y gases menos txicos.

instrumentos para levantar y manejar materiales, en reemplazo del trabajo manual "lesiona-espaldas".

 Reduccin de la cantidad de energa usada o liberada. prohibicin de correr dentro del lugar de trabajo. equipo de voltaje bajo o de presin baja.

- reduccin de la temperatura en los sistemas de agua caliente. -uso de materiales que no requieren de una temperatura de procesamiento. -barreras camineras de reduccin de velocidad de circulacin, al interior de la planta. -reguladores automticos de velocidad en los vehculos. - control de la vibracin y de otros fenmenos productores de ruido. - pantallas, protectores y pinturas para reducir el exceso de calor, de luz y fulgor excesivo. Instalacin de resguardos o barreras entre la fuente de energa y la gente o la propiedad. - instrumentos o equipo de proteccin personal. - cremas y lociones para la piel. - murallas cortafuego. - compartimientos a prueba de explosin. - recintos cerrados o aislaciones para las mquinas ruidosas para el calor y el fro, para la electricidad y para la radiacin. - filtros para extraer del aire los elementos txicos. Modificacin de las superficies de contacto. - acolchado de los puntos de contacto.

- incorporacin de protectores anti-golpes para los pilares de las construcciones en reas de manejo de materiales. - suavizar redondeando esquinas y bordes de los bancos, de los mesones, de los muebles y los equipos de trabajo. - suavizar superficies speras o bordes agudos de los equipos y materiales. - remocin de escombros, reparacin de hoyos e iirregularidades y de otras exposiciones a dao en las superficies del trnsito de vehculos. Re forzamiento del cuerpo o estructura. control del peso y acondicionamiento fsico. vacunas inmunizantes.

tratamiento con drogas para mejorar la coagulacin sangunea de los hemoflicos, etc. reforzamicnto de techos, pisos, columnas, muelles, plataformas, equipos de manejo de materiales, superficies de almacenamiento de carga, etc. -reforzamicnto de la estructura de vehculos, para aumentar su resistencia a los impactos. protectores reforzados para aquellas partes filosas y corlantes de las herramientas manuales elctricas. La etapa de contacto es donde ocurre el incidente y que puede o no resultar en prdida, dependiendo de la cantidad de energa o substancia que intervienen. Los controles efectivos mantienen el intercambio en un mnimo, dando como resultado perdidas menores, en vez de prdidas mayores y originando "escapadas providenciales**, en lugar de perdidas accidentales. Estas medidas no evitan los contactos o los incidentes, pero s contribuyen significativamente al control de las prdidas.

Control de Fost-Contacto: Despus del accidente o "contacto" la extensin de las prdidas se puede controlar de muchas maneras. Por ejemplo: Puesta en prctica de los planes de accin de emergencia. Primeros auxilios oportunos y cuidado mdico adecuado a las personas. Operaciones de rescate. Control de incendio y explosin.

Retiro de circulacin del equipo, materiales c instalaciones daadas, hasta no ser reparadas. Reparacin rpida de los materiales, equipos c instalaciones daadas. Rpida ventilacin del lugar de trabajo para eliminar aire contaminado. Limpieza efectiva de los derrames. Control de los reclamos de indemnizacin.

o Control de las demandas judiciales por responsabilidad legal. Medidas de recuperacin y de control del derroche, para rescatar todo lo de valor posible de los temes daados. Rehabilitacin rpida y efectiva de los trabajadores lesionados, para reincorporarse a la vida productiva.

Los controles post-contacto no previenen los accidentes, pero s minimizan las prdidas. Ellos pueden significar la diferencia entre la lesin y la muerte; entre los daos reparables y las perdlas totales; entre un simple reclamo y una demanda judicial; entre una interrupcin de la gestin empresarial y el cierre total del negocio.