Feridas

Fisiologia, Classificao, Avaliao e Tratamento de Feridas

Prof. Carlos Ferreira 2010/2011

Fisiologia das Feridas

Pele:
Maior rgo do corpo humano Recobre toda a superfcie Barreira e conexo entre o meio ambiente e os rgos internos Pesa entre 2,7 e 3.6Kg e cobre uma superfcie de 1,9m2

Principais Funes:
Proteco contra infeces, leses ou traumas, raios solares Controle da temperatura corporal o No permite a perda de lquidos nem a entrada Excreo de substncias txicas no organismo Comunicao com o exterior atravs da sensibilidade e contacto com os objectos

Epiderme:
Camada mais externa, mais fina, avascular, que se regenera a cada 4 a 6semanas Composta por 3diferentes linhagens: o o o Queratincitos (protenas insolveis) Melancitos Clulas Langerhans (reaco imunolgica)

Organiza-se em camadas e medida que as mais superficiais so eliminadas, as camadas mais profundas so restauradas por diviso celular Cinco camadas: o o o o o Germinativa mais profunda e faz limite com a derme Espinhosa Granulosa Lcida Crnea Mais superficial Clulas escamosas proteco contra traumas fsicos e qumicos Fornecem barreira contra invaso microrganismos e gua Protege os tecidos subjacentes dos efeitos da luz ultravioleta

Derme
Camada mais profunda Formada por tecido conjuntivo Situam-se: o o o o o Anexos da pele Vasos sanguneos e linfticos Nervos Glndulas sudorparas e sebceas Folculos pilosos

Duas camadas: o o Papilar mais externa Reticular mais interna

Fibras de colagnio proporcionam grande fora de tenso Fibras elsticas do flexibilidade pele Plexos vasculares fornecem sangue para a epiderme Controle realizado pelo hipotlamo e pelas fibras nervosas simpticas sobre o fluxo sanguneo na derme proporcionam um mecanismo de termorregulao Terminaes nervosas sensoriais da derme mantm individuo em contacto com o meio ambiente

Funes da Pele:
Impede a perda de fluidos corporais Impede a agresso dos rgos internos por: o o o Microrganismos Substncias qumicas Raios ultravioleta

Regula a temperatura corporal (~ 37C) o o Evaporao de gua Reteno de calor, diminuindo a circulao sangunea

Permite a deposio de gordura no tecido celular subcutneo o Isoladora e fonte de energia

Avaliao da Pele
Cinco parmetros: Temperatura Cor Humidade o Sinal de que h perda de sudorese; perda atravs do orifcio que esteja em contacto com a pele 3

 Turgidez o o Desidratao, envelhecimento Integridade Se h perda de continuidade, se h ferida, se h corte. Havendo perda de integridade temos de avali-la, isto , se a pele se encontra fria, se h perda de sangue, etc.

Feridas - Interrupo ou quebra de continuidade celular e anatmica com a consequente

formao de espao, na qual se acumulam lquidos tecidulares, restos de clulas, protenas alteradas, cogulos, etc. Os lquidos tecidulares fazem o processo de cicatrizao, em feridas tipo arranhes, feridas superficiais, feridas agudas.

Classificao das Feridas

Podem ser classificados: Pelo tipo de agente causal: De acordo com o grau de contaminao Pelo tempo de traumatismo

Quanto ao agente causal:

Incisivas ou cortantes: o o o o Agentes cortantes como faca, bisturi, lminas, etc Predomnio do comprimento sobre a profundidade, bordos regulares e ntidos, geralmente rectilneos Ferida incisa profundidade igual ao longo da leso Ferida cortante parte mais mediana mais profunda

Corto-contusa o o Agente no tem corte to acentuado Fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento tendo como exemplo: machado

Perfurante: o Agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete Perfuro-contusas: o Arma de fogo, podendo existir dois orifcios, o de entrada e o de sada Lcero-contusas: o o Compresso pele esmagada de encontro ao plano subjacente Traco rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas so irregulares e com mais de um ngulo, constituem como exemplo clssico as mordidas de co

 Perfuro-incisas: o Instrumentos perfuro-cortantes que possuem gume e ponta. Exemplo:punhal Escoriaes: o Leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com arrancamento da pele. Ex: Queda de bicicleta Equimoses e hematomas o o Equimose rompimento dos capilares; sem perda da continuidade da pele Hemotose sangue extravasado forma uma cavidade

Quanto ao Grau de Contaminao:

Limpas so produzidas em ambiente cirrgico, sem penetrao em rgos ocos e sem falhas de assepsia (ex: dentro de cirurgia). Probabilidade de infeco da ferida baixa (1 a 5%) Limpas-contaminadas/potencialmente contaminadas h contaminao grosseira, situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados, mas o derramamento de contedos mnimo, h derramamento dos produtos biolgicos mas em pequenas quantidades. O risco de infeco de 3 a 11% Contaminadas h reaco inflamatria (sintomas: dor, calor, edema, rubor) o o o o Abertura de vsceras com grande derramamento de contedo Presena da inflamao sem pus Ocorrncia de falha tcnica de assepsia quem executa um penso sem tcnica assptica, est sujeito a contaminar-se e a contaminar a ferida Feridas traumticas com menos 4h existncia suficiente para a ferida ser inflamatria

Infectadas apresentam sinais ntidos de infeco. Risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17% Sujas cirurgias realizadas em feridas, traumatismos com mais de 4h. Na cirurgia foi encontrada vscera perfurada ou pus

Feridas Agudas
Inicio repentino e curta durao Implicam uma cicatrizao no complicada, ordeira, organizada ou rpida Cicatrizao por 1 inteno (unio dos bordos por cicatriz simples) Feridas cirrgicas (Programadas) o o o o Feridas intencionais Limpas Contaminadas Sujas (evoluo a mais 4h ou presena de superfcie suja)

 Feridas traumticas o o o No intencionais Provocadas por um objecto Simples corte at uma grande leso por esmagamento Esfacelo Lacerao Esmagamento Queimadura Escoriao Mordedura Corto-contusa

Feridas Crnicas
Desvio da sequncia esperada Dificilmente progridem atravs de uma sequncia de reparao normal, ordeira, atempada Normalmente cicatrizam por 2 inteno (crescimento do tecido) Associadas a patologias diabetes, doena esqumia e inflamatria

Avaliao e Cicatrizao de Feridas

Processo de restaurao ou reparao da integridade celular ou tecidular. Desenvolve-se em dois processos distintos: Regenerao substituio por clulas iguais, com capacidade de regenerao Fibroplastia ou Fibrose substituio por tecido conectivo

Factores que interferem na cicatrizao (retardam processos de cicatrizao)

Locais:
o o o o o o o o o Hipoxia Desidratao Exsudao excessiva Temperatura diminuda Tecido necrtico Material estranho Hematoma Traumatismo recorrente Infeco

 Gerais:
o o o o o o o o o o o Idade Doena respiratria Doena cardiovascular Diabetes Arterites Anemia Desnutrio Defesas imunolgicas Quimioterapia Radioterapia Corticides

Quando um utente sofre uma leso tecidular, essencial que a hemostase seja rapidamente atingida e que os tecidos sejam reparados: Prevenir invaso de agentes patognicos Permitir restaurar a funo tecidular

Processo de Cicatrizao de Feridas uma sequncia complexa de casos que comeam com uma leso e terminam com o encerrar completo da ferida e uma organizao bem sucedida do tecido cicatricial. Divide-se em 4Fases: Hemostase Inflamao Proliferao Maturao Sobrepem-se uma outra, embora permaneam distintas em termos de tempo aps leso.

Fase de Hemostase:
Ruptura entre os tecidos aps a leso causa hemorragia, que inicialmente preenche a ferida e expes o sangue a vrios componentes da matriz extracelular Preserva a integridade do sistema circulatrio fechado para limitar a perda sangunea o Durante a coagulao forma-se um quadro fibrinoso actuando como uma matriz preliminar na rea da ferida

Fase Inflamatria:
Resposta protectora (4h a 3dias) Principais clulas inflamatrias neutrfilos e macrfagos atrados para o espao da ferida para estabelecer uma resposta inflamatria aguda Neutrfilos aparecem na ferida pouco depois da leso e atingem o seu pico nas 24h a 48h seguintes o o Principal funo destruir bactrias por fagocitose Tempo de vida muito curto e o seu nmero reduz-se rapidamente aps 3dias sem infeco

Macrfagos tecidulares aparecem ~ 2 a 3dias aps a leso, seguidos dos linfcitos Neutrfilos, macrfagos destroem bactrias e desbridam atravs da fagocitose 7

 Macrfagos fonte rica de reguladores biolgicas incluindo: o o o Factores de crescimento Produtos lipdicos bioactivas Enzimas proteolticas

Fase Proliferativa
Comea 3dias aps a leso e dura semanas o Caracterizada pela formao de tecido de granulao na zona da ferida As anomalias, nesta fase, podem resultar e srios problemas, incluindo a deiscncia (separao dos bordos) da ferida ou a abertura dos bordos da ferida.

Fase de Maturao (3 semanas a 2meses)

Comea normalmente 7dias aps a leso e pode durar 1ano ou mais Nas 3semanas aps a leso fora tensil restaurada a ~20% da pele normal, sem leso medida que a circulao continua, a pele atinge gradualmente uma mxima de 70 a 80 % da fora tensil Processo de cicatrizao envolve uma srie ordenada de respostas fisiolgicas integradas

Tipos de Cicatrizao
Cicatrizao por 1 inteno:
Ferida com pouca ou nenhuma perda de tecido, como uma inciso cirrgica Bordos da pele aproximam-se ou fecham juntos e o risco de infeco ligeiro Cicatrizao por 2 inteno: Ferida que envolve perda de tecido, como uma lacerao grave, ou uma ferida crnica (lcera de presso) Os bordos da pele no fecham e aumenta o risco de infeco, perda de funo do tecido

Medio de Feridas
Medir rea da ferida: Feridas superficiais e no se estendem sob o bordo cutneo medio regular da rea da ferida fornece a indicao dos progressos relativamente cicatrizao total Tcnicas para medir a rea da ferida Traar a superfcie Fotografia Imagem digital Luz estruturada

Tcnicas para medir volume da ferida Medio linear Estereofotogrametria Moldagem ou deslocamento de lquido Luz estruturada

Avaliao e Caracterizao das Feridas

As quebras da pele, incluindo feridas, permitem aos microrganismos aceder a tecidos profundos e estruturas onde eles podem aderir e multiplicar-se. Quando a resistncia do hospedeiro no consegue controlar o crescimento de microrganismos resulta numa infeco localizada na ferida A pele fornece uma barreira fsica e qumica e outra aos microrganismos. A flora normal ou comensal pode inibir o crescimento de microrganismos mais virulentos, tendo funo protectora. Para avaliarmos uma ferida temos de avaliar o leito da ferida

Carga Bacteriana
Todas as feridas contm bactrias. De acordo com o nmero de, a virulncia e o tipo de bactrias existentes e de acordo com a reaco do hospedeiro, podemos classificar o ambiente bacteriano em 4categorias.

Contaminao:
Crescimento, diviso ou persistncia de nmero relativamente microrganismos; no h sinais de infeco nem atraso na cicatrizao baixo de

Colonizao:
Uma populao microbiana equilibrada que persiste, apesar dos mecanismos de defesa do hospedeiro, sem induzir o desenvolvimento de sintomas clnicos ou retardar a cicatrizao.

Colonizao crtica:
Ausncia de sinais explcitos de infeco, mas sinais subtis, como dor crescente e exsudao, tecido granulao escurecido e odor. Cicatrizao retardada.

Infeco da ferida:
Invaso e multiplicao de microrganismos no tecido por baixo do leito da ferida, resultando em leso celular e resposta do hospedeiro. Sintomas: o Calor, rubor, edema, dor o Febre, mau odor, exsudado abundante e purulento O exsudado a acumulao de fluidos na ferida. Contm: Soro, detritos celulares, bactrias, leuccitos

Pode apresentar-se como um tecido: Seco (no apresenta exsudado, cor preta), desidratado, morto ou no vivel, hmido e drenante Seroso (transparente), sero-sanguneo (se houver traumatismo) e sanguneo De consistncia espessa, leitosa ou purulenta (infeco presente)

Feridas com Tecido Necrosado:

Crosta preta ou castanha Mais extensas do que aparentam Placa seca ou hmida Exsudado castanho, verde, branco, amarelo

Feridas com clulas mortas Necrose Amarela

Concentrao de fibrina em forma de mancha amarela (no permite que a ferida ganhe cicatrizao) Acumulao de neutrfilos mortos - necessrio retir-los por desbridamento mecnico fim da fase inflamatria

Feridas muito exsudativas

Apresentam grande quantidade de exsudado Encontram-se no fim da fase destrutiva ou no inicio da fase de granulao (aspecto vermelho vivo)

Feridas em fase de granulao

Aspecto granular e hmido Cor vermelho vivo Frivel Menos profunda Fase proliferativa Processo bastante grande para fecho

Feridas em fase de epitelizao

Apresentam margens rosadas fase em que ganha tecido da periferia para o centro Bordos em expanso centrpeta

Feridas Infectadas
No evoluem ou evoluem muito lentamente Tem mau odor Exsudado purulento abundante, cor verde Sinais de Celso presentes (dor, rubor, ardor, temor)

10

Feridas Negras
Ferida necrosada seca No permite trocas gasosas Desbridamento, remoo de tecido necrosado

Ferida Amarela
Tecido desvitalizado e com exsudado J no tem camada impermevel Remoo do tecido desvitalizado e absoro do exsudado Utilizar muito absorvente

Ferida Verde
Ferida infectada, com mau cheiro Absoro do exsudado Eliminao de odores Aplicar material para combater infeco o Carvo e prata (combate odor)

Ferida Vermelha
Feridas limpas em granulao Pouco exsudado Proteco e desenvolvimento do tecido neoformado, manuteno do ambiente hmido

Ferida Rosa
Ferida em epitelizao Proteco e desenvolvimento do tecido neoformado Manuteno do ambiente hmido Tecido sensvel necessrio proteg-lo

11

Elementos da Avaliao da Ferida

Avaliao da Ferida
A avaliao da ferida inclui: Registo da avaliao inicial Alteraes que venham acontecer Intervenes do tratamento A frequncia da avaliao deve ser determinada pelas caractersticas da ferida, observadas na mudana de penso anterior ou nas prescries mdicas A eficcia das intervenes s pode ser verificada pela comparao entre os dados da avaliao inicial e os dados de acompanhamento.

Elementos para uma avaliao da ferida:

1. Localizao
a. Termos anatmicos b. Ter em ateno ao material, colocao, preveno de movimento

2. Idade da Ferida (evoluo)

a. quanto tempo existe a ferida: i. Nova ii. Aguda iii. Crnica iv. vrias semanas ou meses

3. Tamanho e estado
a. Medir de forma linear (comprimento, largura e profundidade) b. Estado I, II, III, IV lceras de presso

4. Exsudado
a. Caractersticas do leito da ferida i. Necrosado ii. Muito/pouco exsudativo iii. Granulao iv. Epitelizao v. Infeco

5. Pele circundante
a. Eritema, calor, rubor, reaces alrgicas, endurao

6. Macerao
a. Amolecimento da pele circundante ferida i. Prevenir com penso absorvente ou creme barreira

12

Limpeza das Feridas

Objectivos:
Remover detritos orgnicos e inorgnicos Reduzir a carga microbiana Facilitar a cicatrizao Rehidratar a superfcie da ferida (Leito) Facilitar a visualizao do tamanho e extenso da ferida Promover o conforto do utente

Agentes especficos dependem do equilbrio entre as suas prioridades antibacterianas e a sua toxicidade para as clulas de cicatrizao da ferida. Soro isotnico adequado para limpeza da superfcie Agentes no inicos no destroem as clulas e removem a sujidade bacteriana Soro fisiolgico Soluo de Ringer gua da torneira Eficcia da limpeza influenciada pelo tipo de instrumento de limpeza

Tcnica de Irrigao
Irrigao o o o o Suave remoo da superfcie da ferida assim como dos outros contaminantes Conseguida atravs do uso de fluidos sob uma presso constante ou presso pulstil Presso ideal de irrigao conseguida atravs do uso de uma seringa de 35mL com uma agulha de calibre 19G acoplada. Inconvenientes: o o Agulha desadaptar-se durante irrigao com o risco de picar o utente e/ou profissional Produo de aerossis e salpicos, pode causar contaminao do ambiente e dos profissionais

Solues preferencialmente aquecidas para evitar a reduo da temperatura no leito da ferida Temperatura constante 37C Estimula mitose durante a granulao e epitelizao

Irrigao Perde eficcia Medidas mais agressivas Desbridamento e Antibioterapia

13

Desbridamento
Processo de remoo de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necrticos com o objectivo de limpeza, deixando em condies adequadas para a cicatrizao. Parte essencial no tratamento de feridas agudas ou crnicas Liberta-as de tecido desvitalizado, necrtico e de bactrias Proporciona leito da ferida limpa o 1 passo promover cicatrizao mais fcil e eficaz

Desbridamento Autoltico
Utiliza os prprios processos fisiolgicos do organismo (leuccitos e enzimas) para degradao do tecido necrtico selectiva Confortvel Lento necessrio manuteno do meio hmido Utiliza pensos de alginato, hidrogel e hidrofibra; hidrocolides, pelculas transparentes o Promovem o ambiente hmido e a degradao espontnea de tecidos desvitalizados

Desbridamento Mecnico
Aplicao de gases hmidos e secos alternadamente e a irrigao com aplicao de jactos de gua a baixa e a alta presso Mtodo em desuso o Bactrias levadas para camadas mais profundas Hidroterapia, com imerso em banheira um processo lento, bastante doloroso e traumtico, devendo apenas ser feito com adequadas condies de analgesia

Desbridamento Enzimtico
Agentes enzimticos que tm capacidade de destruir os tecidos desvitalizados sem lesar os viveis Utiliza ulcerase ou colagenase Actuao eficaz necessita de humidade na superfcie da ferida o Realizao de penso dirio

Desbridamento Cirrgico
Bisturi em sala de pensos, em bloco operatrio e recorrendo ao laser, sempre que subsistam grandes quantidades de tecido desvitalizado e/ou necrosado, bem como em casos de celulite progressiva e spsis Mais eficaz por remover extensas reas em curto tempo Pode ter complicaes como dor ou sangramento

14

Desbridamento Qumico
Algo controverso Destruio do tecido vivel, uma vez que no selectivo Citotxico, ficando por sua vez inactivado, sempre que em contacto com fluidos orgnicos

Antisspticos
Causam efeitos nocivos em feridas, no s pela sua citotoxidade, contribuindo para o retardo na cicatrizao, como tambm por no consistir no mecanismo mais eficiente de reduzir a contagem bacteriana das leses Soluto de Dakin gua oxigenada Iodopovidona Interagem com a membrana celular provocando-lhe perda de mobilidade de que resulta a morte Destroem os fibroblastos Caso seja necessrio o seu uso, este nunca dever ultrapassar um perodo superior de 3 a 5dias Utilizao deve ser muito ponderada

Escolha do Penso Caractersticas de um penso eficaz

O uso de pensos requer o conhecimento adequado das caractersticas de uma ferida para manter o ambiente propcio para a reparao tecidular: Proporcionar humidade Remover excesso de exsudado (absorvente) Permitir trocas gasosas Manter temperatura adequada Proporcionar proteco contra infeces Ser isento de partculas e contaminantes e permitir a remoo sem causar traumas Disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficcia A escolha do penso depende: Localizao Forma Tamanho Profundidade 15

 Quantidade de exsudado Aspecto da ferida

Caractersticas e Sistematizao do Penso

Material Absorvente: capacidade de absoro e gesto de exsudados
Alginatos o o Troca inica entre os ies clcio, presentes no penso e os ies sdio nos tecidos Contacto com o exsudado, alginato transforma-se num gel viscoso criando um ambiente hmido na superfcie da ferida o o o o Favorecer cicatrizao Hemostase Alivia a dor Facilita o desbridamento autoltico do tecido necrosado Permite trocas gasosas

Indicados em feridas altamente exsudativas infectadas ou no lceras de presso e da perna Queimaduras de 1 e 2 graus Zonas de enxertos

Apresentadas sob a forma de apsitos de diversas dimenses Fixao aplicao de penso secundrio Tempo de permanncia na ferida varivel podendo ir de 1 a 7dias

Hidrofibras
o Fibras de carbometilcelulose apresentam mecanismo de absoro vertical, sendo o exsudado absorvido para o interior da fibra, formando um gel que cria um ambiente hmido favorvel ao processo cicatricial, sem macerar a pele Capacidade de absoro bastante elevada indicados em feridas muito exsudativas Requer penso secundrio frequncia de mudana do penso avaliada em funo do exsudado 1 a 7dias

o o

Hidrocolide
o Duas camadas: o Interna contacto com a ferida; substncias hidrofilicas carbometilcelulose, pectinas, gelatina Externa base de espuma ou filme de poliuretano, oclusiva ou semipermevel aos gases, lquidos e bactrias

Em contacto com o exsudado da ferida absorvido formando um gel que expande em direco ao leito da leso Estimula produo de tecido de granulao 16

o o o o

Indicaes profilcticas e teraputicas Leses em estados iniciais aos mais avanados, com baixa a moderada quantidade de exsudado: lceras de presso, vasculares ou diabticas Contra-indicadas em feridas infectadas e com exposio de tendes ou ossos Pode permanecer na ferida 1 a 7dias, dependendo da quantidade de exsudado

Hidrogel
o Gel transparente o o o o Disponvel em forma de placa Requer utilizao de cobertura secundria

Reduzem significativamente a dor Sensao refrescante elevada humidade que evita a desidratao

Ajuda na autlise amolece e hidrata tecidos desvitalizados, facilitando a sua remoo Feridas livres de tecidos desvitalizados, propicia o meio ideal para a reparao celular Indicaes: Feridas com perda tecidular parcial ou profunda Feridas com tecido necrtico reas doadores de pele, queimaduras de grau I e II Dermoabrases e lceras Reduzida capacidade de absoro feridas exsudativas contraindicada Trocas realizadas entre 1 a 3dias

Espumas
o o o o o o o o Estruturas multilaminares Camada mais intensa contacto directamente com a superfcie da ferida, adesiva e perfurada Camada intermdia espuma hidrocelular base de substncias hidroflicas com capacidade de absoro de exsudados Camada mais externa base de poliuretano, impermevel s bactrias, permevel ao vapor de gua e oxignio Mantm o isolamento trmico Mantm um ambiente hmido Confortveis para o doente Indicaes: o Penso primrio feridas pouco a moderadamente exsudativas: tecido de epitelizao e/ou granulao Penso secundrio feridas cavitrias previamente preenchidas com outro material destinado a tratar infeces ou tecido necrosado 17

Podem permanecer na ferida at 7dias

 Carvo
o o o o Apsitos constitudos por 2camadas na camada intermdia existem placas de carvo activadas Elevada capacidade de desodorizao, absorve superfcie as molculas responsveis pelo mau odor Indicados em feridas com mau odor, infectadas ou com quantidade moderada de exsudados Feridas pouco exsudativas penso pode aderir pele o o o o o Aplicar hidrogel antes de colocar o penso

Activo durante mais tempo associar alginatos e carboximetilcelulose Carvo + Prata (propriedades bactericidas) Apsitos no devem ser cortados risco de dispersarem das partculas de carvo Requerem penso secundrio Mudana deve ser diria

Pensos com iodo

o o Pelcula impregnada de iodopovidona creme ou cadexmero de iodo Mecanismos de aco o Bacteriostticos Bactericida Provada eficcia, in vivo e in vitro para Pseudomonas e para MRSA Sem capacidade de absoro

Antes da aplicao Ferida deve ser limpa Aplicao fundamentada: Baixo exsudado gaze impregnada com iodopovidona Exsudado abundante cadexmero de iodo

Contra-indicado Caso de hipersensibilidade ao iodo ou iodopovidona Mulheres grvidas ou em perodo de aleitao Doente com tiridite de Hashimoto, doena de Grave nodular no txica

o o

Penso secundrio Podem permanecer at ao mximo de 3 a 4 dias Depende da presena de infeco e do grau de exsudado

18

 Filme de Poliuretano
o Cobertura estril, composto por filme transparente de poliuretano, semipermevel o o Inspeco contnua da ferida Facilmente adaptvel a reas de contornos do corpo

Adesivo hipoalrgico Indicaes Feridas superficiais minimamente exsudativas Feridas cirrgicas sem complicaes Fixao de cateteres

19

lceras de Presso
Qualquer leso causada por presso no aliviada, resultando em dano dos tecidos subjacentes. As lceras de presso localizam-se habitualmente sobre as proeminncias sseas e so classificadas de acordo com a extenso do dano tecidular observada. Factores que contribuem para a formao de lceras de presso: 1. Deslizamento a. Fora exercida contra a pele enquanto esta fica parada e as estruturas sseas se movimentam 2. Presso a. Carga perpendicular ou fora exercida numa unidade de rea i. Isquemia tecidular fluxo de sangue fica obstrudo pela presso ii. Hiperemia com descolorao reactiva dilatao dos vasos sanguneos na rea da leso e pode prevenir o traumatismo dos tecidos iii. Hiperemia sem descolorao reactiva quando se pressiona um dedo contra a rea ruborizada, esta no branqueia, indica leso do tecido. 3. Frico a. Leso na pele com aspecto de abraso b. Duas superfcies a esfregarem uma na outra c. Cotovelos e calcanhares d. Leso superficial, sem necrose, limitada epiderme 4. Humidade a. Reduz resistncia da pele a factores como presso/deslizamento b. Origem: drenagem, transpirao, incontinncia 5. Nutrio a. M nutrio altera equilbrio hidroelectroltico b. Deficincia de protenas c. Dificuldade de transporte de O2, nutrientes e circulao d. Aumento do risco de tecido afectado 6. Infeco a. Aumenta as necessidades metablicas, tornando o tecido j hipxico susceptvel leso isqumica b. Febre resulta em diaforese + aumento da humidade da pele, originando deteriorao cutnea Leso profunda do tecido 1 estado da lcera de presso

20

7. Idade a. Estrutura da pele deteriora-se b. Perda de espessura drmica c. Aumento do risco de ruptura cutnea

Classificao das lceras de Presso

lceras de Grau I
Eritema no branquevel em pele intacta Descolorao da pele, calor, edema, indurao ou rigidez indicadores

lceras de Grau II
Destruio parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas A lcera superficial e apresenta-se clinicamente como uma abraso ou flictena

lceras Grau III

Destruio total da pele envolvendo necrose do tecido subcutneo que pode estender-se at, mas no atravs, da fscia subjacente Apresenta-se como uma lcera profunda com ou sem loca do tecido adjacente

lceras de Grau IV
Destruio extensa, necrose tecidular ou dano muscular, sseo ou das estruturas de suporte com ou sem destruio total da pele

Preveno de lceras de Presso Localizao mais frequente

Decbito dorsal: Sacro Cotovelo Occipital Decbito Lateral: Pavilho auricular Acrmio Costelas Trocanter Condilo femural Malolo externo Decbito Ventral: Grelha costal Espinha ilaca antero-superior Genitais (homens zona testicular) Rtula Dedos 21

Sentado: Insquions Posio de Fowler: Sacro Isquions Calcneos

Avaliao das lceras de Presso

Algoritmo clnico

Avaliao

Plano de tratamento e preveno

Acompanhamento da cicatrizao

Monitorizao de complicaes

Avaliao
Do indivduo
Histria Completa Diabetes Cancro Insuficincia vascular Imunodeficincia Exame fsico Avaliao da dor Anlise psicossocial Avaliao nutricional Escalas de predio de risco

Da Leso
Classificao conforme comprometimento tecidual nvel de

Localizao Extenso Profundidade Exsudado Leito de ferida Epitelizao Granulao Necrose Pele circundante

22

Plano de Tratamento e Preveno

Cuidados com a pele
Avaliar no mnimo 1vez/dia Evitar humidade Fraldas absorventes, biofilme transparente, protectores cutneos Reduzir frico (filmes transparentes hidrocolide) No arrastar utente na cama Manter o leito limpo, seco e sem rugas Instruir programa para manter ou melhorar o estado de actividade e mobilidade

Cuidados de higiene sempre que necessrio Sabo neutro Evitar gua quente No massajar No friccionar Aplicar creme hidratante Identificar e corrigir factores que comprometam a ingesto calrica/protenas e considere a utilizao de suplementos ou suporte nutricional

Plano de Tratamento e Preveno

Posicionamento
Mudana de decbitos peridica (2/2h) Escala de mudana Proteco do calcanhar Estimular a mobilizao (cada 15minutos) Evitar posicionamento sobre os trocanteres Uso de aliviadores de presso Espuma, ar, gua Uso de camas cinticas Uso de almofadas

Plano de Tratamento e Preveno

Cuidados com a leso
Irrigao da leso com soro fisiolgico 0.9% Manter humidade no leito da ferida Promover autlise Evitar presso sobre a leso Manter a pele em redor sem humidade Monitorizar leses

Escala de Braden
6subescalas
o o o o o o Percepo sensorial Humidade Actividade Mobilidade Nutrio Frico e cisalhamento

Percepo sensorial, Actividade e Mobilidade medem determinantes clnicos de exposio para intensa e prolongada presso 23

Humidade, Nutrio, Frico e cisalhamento Mensuram a tolerncia do tecido presso As primeiras 5subescalas so pontuadas de 1 (menos favorvel) a 4 (mais favorvel) A 6 subescala pontuada de 1 a 3.

Escala de Norton
Cinco factores de risco: o Condio fsica o Estado mental o Actividade o Mobilidade o Incontinncia Cada um dos factores de risco dividido em vrios nveis Cada nvel pontuado numa escala de 1 a 4 , com uma ou duas palavras descritivas para cada nvel

24

Ligaduras

25

Ligadura uma cobertura enrolada em torno de uma parte do corpo H ligaduras de vrios tamanhos e materiais Gaze Elstica Crepe Rede elstica Algodo Gaze: Leves e baratas Moldam-se facilmente aos contornos do corpo Permitem a circulao do ar para evitar macerao da pele Ligaduras elsticas: Adaptam-se bem ao corpo Usadas para comprimir determinada rea do corpo Fixar pensos nos membros, cotos e mos Ligaduras de algodo: Proteger Isolar Aquecer Ligaduras, quando colocadas sobre ou volta de pensos, podem dar uma proteco acrescida ou benefcios teraputicos: Fixar pensos o o o o o Fita adesiva no pode ser usada Penso muito grande Cliente alrgico ao adesivo

Apoiar a rea em torno de uma ferida ou leso para reduzir a dor Servir de apoio Fazer suporte do membro

Criar presso sobre uma zona corporal Imobilizar uma zona corporal Reduzir ou prevenir edema Fixar uma tala Manter a posio Limitar os movimentos

As ligaduras bem aplicadas no provocam desconforto nem causam leses dos tecidos subjacentes.

Aplicao de Ligaduras:
Antes de usar uma ligadura, certifique-se que tem a largura adequada Colocar-se de frente para a vtima, do lado lesado Extremidade da ligadura presa numa das mos, enquanto o rolo repetidamente passado em torno da parte a ser cuidada 26

Manter a parte enrolada virada para cima Erguer e apoiar o membro Enrolar da direco distal para a proximal com 2voltas circulares Evitar falhas entre cada volta da ligadura Exercer igual tenso, embora no excessiva em cada volta Manter a ligadura sem dobras Fixar a extremidade com clipes metlicos ou adesivo Verificar a cor e sensibilidade das extremidades aos membros Retirar a ligadura para higiene e rep-la As diferentes partes do corpo requerem ligaduras de larguras diferentes o reas pequenas ligaduras estreitas o reas maiores ligaduras mais largas prefervel uma ligadura mais larga o Quando no temos o tamanho indicado para o que pretendemos e temos uma ligadura mais larga e uma mais estreita, optamos pela mais larga Existem 6tcnicas bsicas para aplicao de ligaduras: Voltas em crculo Voltas em espiral Voltas em espiral inversa Voltas em oito Voltas recorrentes

27

Colheita de Sangue

28

As anlises de sangue, consistem habitualmente, na colheita de sangue atravs de uma agulha que penetra no interior de uma veia. Permitem uma anlise: Estado nutricional Hematolgico Metablico Imunitrio Bioqumico Seja qual for o mtodo usado para a colheita de sangue, o enfermeiro deve prever a ansiedade do utente.

Material
lcool ou outro desinfectante Luvas descartveis Almofada pequena ou toalha dobrada Compressas esterilizadas Garrote Penso rpido ou adesivo Tubos de sangue adequados Etiquetas com identificao completa Requisio devidamente preenchida Saco plstico para transporte para laboratrio Contentor corto-perfurantes

Avaliao Inicial
Procedimento:
1. Verificar se h alguma exigncia especial relativa anlise a. Algumas anlises requerem condies especificas de colheita para se obterem resultados rigorosos 2. Avaliar os riscos de puno venosa, que incluem teraputica anticoagulante, trombocitopnia, alteraes de coagulao, fstula ou shunt artriovenosos, cirurgia axilar ou da mama nesse lado a. A histria clnica do utente pode alertar para estes riscos b. Doente com alteraes de coagulao necessrio ter cuidado com as hemorragias 3. Determinar a capacidade de colaborao do utente a. Podem ser necessria a ajuda de outro membro da equipa 4. Rever as indicaes mdicas conforme o tipo de anlise a. Podem ser necessrias vrias amostras

29

Os resultados esperados centram-se na colheita de uma amostra no contaminada de sangue. Para que os resultados finais sejam fiveis a amostra deve ser: Em quantidade suficiente Com o mnimo de contaminao Acondicionada em contentor ou meio de transporte apropriado Colhida antes do inicio da antibioterapia

Alerta ao Enfermeiro:
Ao encher os tubos com anticoagulante, preencher at que o vcuo desaparea. A proporo entre o sangue e a quantidade de anticoagulante adicionada importante Ao iniciar a colheita, devemos retirar o garrote, aps se verificar se h retorno do sangue

Puno Venosa
Procedimento:
1. Adaptar correctamente a seringa e agulha a. A agulha no se deve deslocar durante a puno venosa 2. Limpar com lcool a 70% em movimentos circulares, at cerca de 5cm do local. Deixar secar a. O agente antimicrobiano limpa a pele de bactrias resistentes, para que no entrem no local de puno. Deixar secar reduz o ardor da picada alm de que o lcool pode causar hemlise da amostra 3. Retirar a bainha da agulha, informando o utente que vai sentir uma picada durante uns segundos a. O cliente tem mais controlo sobre a ansiedade se souber o que vai acontecer 4. Colocar o polegar ou o indicador da mo no dominante 2,5cm abaixo do local, esticando a pele a. Imobiliza a veia evitando que se desloque durante a puno 5. Segurar a agulha e a seringa num ngulo de 15-30 com o brao do utente, com o bisel para cima a. Reduz a possibilidade de perfurar os dois lados da veia, durante a puno b. Manter o bisel para cima diminui o traumatismo da veia 6. Devagar, introduzir a agulha na veia a. Evita perfurar o lado oposto 7. Segurar com a seringa, puxando o mbolo suavemente para trs a. Manter a seringa bem segura evita que a agulha avance b. Puxar o mbolo cria o vcuo necessrio para aspirar o sangue 8. Verificar se h retorno se sangue, desadaptar o garrote a. Se no houver, a agulha no est na veia 30

9. Mantendo a agulha imvel, retirar a quantidade de sangue desejada a. Os resultados so mais correctos quando a quantidade de sangue a necessria. b. Algumas anlises no se podem fazer sem uma quantidade mnima 10. Depois de colher o sangue, retirar o garrote a. Reduz o sangramento local ao retirar a agulha 11. Colocar uma compressa no local da puno, sem pressionar, retirando rpida mas cuidadosamente a agulha e fazendo presso a seguir a. A presso sobre a agulha pode causar desconforto b. A remoo cuidadosa da agulha diminui o desconforto e o traumatismo venoso 12. Eliminar a agulha sem capsular, no contentor prprio a. Reduz o risco de acidentes por picada 13. Retirar e deitar fora as luvas

Puno Venosa (com tubo de vcuo)

Procedimento:
1. Ligar a agulha ao tubo de vcuo a. O lado mais comprido da agulha usado para puncionar a veia b. O mais curto entra no tubo de vcuo 2. Colocar o tubo de sangue adequado dentro do tubo de vcuo, sem perfurar a borracha a. Causa a perda de vcuo 3. Limpar com lcool em movimentos circulares, at cerca de 5cm do local a. O agente antimicrobiano limpa a pele de bactrias resistentes, para que no entrem no local da puno 4. Retirar a cpsula da agulha, informando o utente que vai sentir uma picada durante uns segundos a. O utente tem mais controlo sobre a ansiedade se souber o que vai acontecer 5. Colocar o polegar ou indicador da mo no dominante 2,5cm abaixo do local, esticando a pele. Manter a pele esticada at a veia estar puncionada a. Ajuda a estabilizar a veia evitando que se desloque durante a puno 6. Segurar o tubo de vcuo num ngulo de 15-30 com o brao do utente, com o bisel para cima a. Reduz a possibilidade de perfurar os dois lados da veia, durante a puno b. Manter o bisel para cima diminui o traumatismo da veia 7. Devagar, introduzir a agulha na veia. Verificar se h retorno de sangue, desadaptar o garrote a. Evitar perfurar o lado oposto 8. Segurar firmemente o tubo do vcuo, sem mover a agulha na veia e sem empurrar o tubo de colheita contra a agulha, dentro do tubo condutor 31

a. Perfurar a borracha do tubo com a agulha causa a perda de vcuo e a entrada do sangue b. Se a agulha progride, pode perfurar a veia de um lado a outro 9. Verificar o fluxo venoso no tubo deve ser relativamente rpido a. Se no houver sangue no tubo, significa que o tubo perdeu o vcuo ou a agulha no est na veia 10. Depois de cheio, segurar bem o condutor e retirar o tubo da amostra. Colocar mais tubos de colheita se necessrio a. Evita que a agulha avance ou se desloque b. O tubo deve estar completamente cheio porque em alguns casos em quantidade dos aditivos proporcional ao tubo cheio c. Quando tem aditivos, os tubos devem ser invertidos logo que possvel 11. Colocar uma compressa sobre o local da puno, sem pressionar, retirando rpida mas cuidadosamente a agulha e fazendo presso a seguir a. A presso sobre a agulha pode causar desconforto b. A remoo cuidadosa da agulha diminui o desconforto e traumatismo da veia 12. Retirar e deitar fora as luvas

Material para Hemoculturas

Soluo alcolica de iodopovidona o Alternativa soluo drmica de iodopovidona ou soluo de lcool etlico a 70% Duas seringas de 20cc Agulhas esterilizadas Frascos de cultura especficos de aerbios e anaerbios As hemoculturas: Ajudam a detectar os microrganismos existentes no sangue Devem ser feitas quando o doente est com sintomas, ou em picos de febre, seguindo sempre a prescrio mdica Deve-se colher pelo menos duas hemoculturas em locais diferentes Se crescerem agentes infecciosos nas duas culturas estamos perante uma bacteriana Uma hemocultura significa uma colheita, independentemente do nmero de frascos a inocular O recipiente difere de microrganismo para microrganismo Aerbios Anaerbios Fungos Micobactrias Brucella O volume a colher depende da faixa etria do doente: Adulto 8 a 10 mililitros por hemocultura Criana 3 a 10mililitros por hemocultura

32

Puno Venosa (Hemoculturas)

1. Higienizao assptica das mos 2. Retirar a tampa do frasco e desinfectar friccionando a superfcie perfurvel com compressa embebida em lcool 70 (deixar compressa em contacto com superfcie pelo menos durante 1 minuto) 3. Seleco do local de puno. O sangue deve ser, sempre que possvel, colhido por puno duma veia perifrica 4. Realizar anti-sepsia do local de puno preferencialmente com soluo alcolica do iodopovidona a. Na impossibilidade utilizar soluo drmica de iodopovidona ou lcool a 70% b. A desinfeco deve ser feita em movimentos centrfugos, do centro para a periferia, do local de puno previsto para o exterior c. Deixar secar anti-sptico 5. Em cada picada manter tcnica assptica; se existir necessidade de palpar a veia aps as desinfeces, devem ser caladas luvas esterilizadas 6. Colher o sangue e inocular directamente os frascos para uma seringa de 20cc. Volume a colher: a. Adulto 8 a 10 mililitros por hemocultura b. Criana 3 a 10 mililitros por hemocultura 7. Efectuar a colheita usando sistema fechado, sempre que possvel 8. O frasco deve ser rotulado com: a. Nome do doente b. N processo c. Servio d. Data e hora de colheita (no cdigo de barras, nem fundo) e. ME ou MD 9. Eliminar os objectos corto-perfurantes, no recapsular as agulhas 10. Observar se h sangramento do local da puno e aplicar um penso compressivo 11. Colocar a amostra no saco de transporte e enviar para o laboratrio, logo que possvel 12. Tempo e temperatura de transporte a. Menor que duas horas i. Temperatura ambiente ii. Se as hemoculturas forem colhidas durante o perodo de encerramento do laboratrio devero ser mantidas temperatura ambiente at ao dia seguinte 13. Retirar as luvas descartveis aps a colheita limpeza de qualquer salpico 14. Lavar as mos aps procedimento

33

Em Catter (Hemoculturas)
1. Efectuar higienizao assptica das mos 2. Desinfectar o acesso com lcool a 70% 3. Se necessrio desconectar sistema de perfuso e voltar a desinfectar com lcool a 70% 4. Colher com uma seringa estril entre 0,5mL a 1mL de sangue, a qual deve ser rejeitada em seguida 5. Com uma nova seringa estril colher o sangue e inocular nos frascos 6. Lavar o cateter com soro fisiolgico ou heparina a. Ter presente protocolo do servio 7. Restantes passos iguais a colheita por puno venosa

Hemoculturas
Quando a tampa de proteco do frasco da hemocultura retirada e no de imediato inoculado o sangue, desinfectar local de inoculao com lcool a 70% Mudar de agulha para colocar o sangue dentro dos frascos, ou seja, a agulha que vai inocular o sangue no a mesma que picou o doente Nunca refrigerar Enviar para laboratrio logo aps a colheita Se as hemoculturas forem colhidas durante o perodo de encerramento do laboratrio devero ser mantidas temperatura ambiente at ao dia seguinte

Zaragatoa
1. Limpar a ferida com soluo estril no antissptica (soluo salina/soro fisiolgico) 2. Humedecer o aplicador da zaragatoa (com soluo salina/soro fisiolgico) 3. Rodar vrias vezes o trmino do aplicador num cm3 de tecido limpo e profundo 4. Aplicar presso na zaragatoa para extrair liquido tecidular 5. No conspurcar a zaragatoa 6. Enviar para laboratrio identificado

34