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MIOCARDIOPATA DILATADA EN EL PERRO

Alicia Caro Vadillo. Hospital Clnico Veterinario (Cardiologa). Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

Las enfermedades miocrdicas que dan lugar a una funcin contrctil disminuida y a la dilatacin de las cmaras cardiacas son causas importantes de fallo cardiaco en los perros. Muchos casos clnicos padecen miocardiopata dilatada idioptica y afectan a razas de perros grandes. Otras enfermedades miocrdicas son menos comunes y no tienen una especial predisposicin racial. Cuando nos referimos a miocardiopatias, estamos describiendo un conjunto heterogneo de alteraciones cuya caracterstica predominante es la alteracin estructural del msculo cardiaco. Cuando hablamos de miocardiopatas primarias nos referimos a todas las enfermedades miocrdicas que no aparecen por otras alteraciones sistmicas o cardiacas. ETIOLOGA La miocardiopatia dilatada (CMD) est caracterizada por una contractilidad miocrdica insuficiente, con o sin la presencia de arritmias. Muchos casos son primarios o idiopticos, posiblemente representen el estado final de diferentes procesos patolgicos o defectos metablicos. Los factores genticos, probablemente, jueguen un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad, especialmente en el Doberman Pinscher, Bxer, y Cocker Spaniel. Una funcin miocrdica insuficiente tambin podra aparecer secundariamente a diversas alteraciones o lesiones miocrdicas como los txicos cardiacos: (1) la doxorubicina induce toxicidad cardiaca tanto aguda como crnica, el dao progresivo y la fibrosis se desarrollan en el miocardio con dosis acumulativas bajas; (2) el alcohol etlico puede originar una depresin miocrdica severa; (3) otros txicos incluyen las toxinas de plantas (p. ej. Taxus baccata, Digitalis purpurea, Robinia pseudoacacia, Rannculus, Convallaria maijalis, pigmentos polifenlicos del algodn); cocana; frmacos anestsicos; cobalto; catecolaminas, e inforos como la monensina. Tambin la presencia de dficit nutricionales puede dar lugar a CMD sobre todo por deficiencia en L-carnitina dentro del miocardio. En los Cocker Spaniel Americanos y en algunos Golden Retriever con CMD, se han visto concentraciones bajas de taurina en plasma (y en ocasiones de carnitina). La deficiencia de taurina es infrecuente en otros perros con CMD. Enfermedad arterial coronaria. La enfermedad de la arteria coronaria mayor es poco frecuente en los perros, pero en ocasiones aparecen infartos agudos del miocardio. La causa ms probable de estos infartos, son los mbolos que se alojan en una arteria coronaria, secundarios al padecimiento de septicemias, neoplasias, o enfermedad trombtica. La ateroesclerosis o la hialinizacin de los vasos coronarios pueden tambin ocasionar isquemia y disfuncin miocrdica. Las situaciones que originan estos cambios incluyen el hipotiroidismo severo y la enfermedad crnica degenerativa de las vlvulas auriculoventriculares (AV), respectivamente. Otras enfermedades. Las enfermedades no cardiacas que provocan alteraciones o disfunciones miocrdicas incluyen la dilatacin-vlvulo gstrico, la pancreatitis aguda, y el shock. Se ha asociado la presencia de una funcin miocrdica reducida con hipotiroidismo, feocromocitoma, y diabetes mellitus, aunque la aparicin de una insuficiencia cardiaca con importancia clnica secundaria a estos procesos es poco frecuente en los perros. 695

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HISTORIA CLNICA La CMD idioptica es ms frecuente en las razas grandes y gigantes como el Gran Dans, Doberman Pinscher, San Bernardo, Scottish Deerhound, Irish Wolfhound, Bxer, Afganos, y Newfoundlands. Se ha descrito en el Cocker Spaniel ingls y americano, Bulldog, y en otras razas pequeas; pero no es frecuente en los perros con pesos menores a 12 kg. Los machos pueden verse afectados con mayor frecuencia que las hembras. Muchos perros con CMD presentan signos de insuficiencia cardiaca cuando tienen entre 4 y 10 aos de edad. La enfermedad probablemente se desarrolla lentamente, la funcin ventricular declina gradualmente durante al menos 2 o 3 aos antes que los signos clnicos de insuficiencia cardiaca sean observados. SIGNOS CLNICOS Los motivos de consulta incluyen la presencia de debilidad, letargia, taquipnea o disnea, intolerancia al ejercicio, tos seca, anorexia, distensin abdominal (ascitis), y sncopes. Puede ser muy importante la prdida de masa muscular (caquexia cardiaca). Algunas razas de perros gigantes con disfuncin del ventrculo izquierdo leve o moderada, son relativamente asintomticos, incluso padeciendo fibrilacin auricular. EXPLORACIN FSICA La presencia de un gasto cardiaco insuficiente con un tono simptico elevado da lugar a unas mucosas plidas y a un tiempo de rellenado capilar prolongado. El pulso arterial femoral y el impulso precordial son dbiles y rpidos. Los ruidos estn disminuidos en su intensidad por la presencia de derrame pleural o una insuficiente fuerza de contraccin cardiaca. Un hallazgo tpico es la presencia del sonido S 3 que da lugar a un ritmo de galope, aunque puede estar enmascarado por la existencia de un ritmo cardiaco irregular. La fibrilacin auricular incontrolada y las contracciones prematuras ventriculares frecuentes ocasionan un latido cardiaco rpido e irregular, con dficit de pulso y una fuerza del pulso variable. Es frecuente la auscultacin de los soplos secundarios a regurgitacin mitral y/o tricspide de intensidad leve o moderada. DIAGNSTICO Radiografa Habitualmente se observa una cardiomegalia generalizada, aunque la dilatacin de la aurcula y del ventrculo izquierdo puede ser la caracterstica radiolgica ms predominante. En ocasiones, la cardiomegalia es suficientemente severa para simular la presencia de un derrame pericrdico. Los Doberman y algunos Bxer parecen desarrollar una dilatacin que afecta principalmente a la aurcula y al ventrculo izquierdo sin que exista una marcada cardiomegalia. Suelen existir signos radiogrficos de edema pulmonar. Los fallos del corazn derecho se acompaan de derrame pleural, distensin de la vena cava caudal, hepatomegalia y ascitis. Electrocardiografa Los hallazgos electrocardiogrficos son variables. La enfermedad miocrdica da lugar, con frecuencia, a la presencia de complejos QRS anchos con melladuras en la onda R descendente y segmentos ST mal definidos. Algunas veces se observa un patrn electrocardiogrfico compatible con bloqueo de rama, as como otras alteraciones en la conduccin intraventricular. Las arritmias auriculares son frecuentes, 696

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especialmente en las razas gigantes. En ocasiones, la presencia de complejos prematuros ventriculares y la taquicardia ventricular paroxstica coexiste con ritmos sinusales o fibrilaciones auriculares. Ecocardiografa Las caractersticas ecocardiogrficas ms tpicas son la presencia de cmaras cardiacas dilatadas y de un movimiento insuficiente a nivel de la pared libre del ventrculo izquierdo y del septo. Normalmente estn afectadas todas las cmaras, pero las dimensiones de la aurcula y el ventrculo derecho pueden parecer normales, especialmente en Doberman y en Bxer. Las dimensiones del ventrculo izquierdo durante la sstole estn aumentadas y la fraccin de acortamiento est disminuida (menor al 25%). Otras manifestaciones comunes son la presencia de una mayor separacin del punto E de la vlvula mitral respecto del septo (superior a 6 mm) y un movimiento reducido en la salida de la aorta. Con los estudios Doppler, en muchos casos es visible una regurgitacin leve o moderada a nivel de las vlvulas AV. Analtica sangunea Como consecuencia de una perfusin insuficiente en ocasiones, se detecta una azotemia prerrenal y un incremento moderado en suero de las enzimas hepticas. En los pacientes con un fallo cardiaco severo puede observarse la presencia de hipoproteinemia e hiponatremia pero en la mayora de los casos los hallazgos analticos no aportan muchos datos. TRATAMIENTO Muchos perros con CMD presentan algn grado de ICC. La severidad de la insuficiencia determina la agresividad del tratamiento. Los objetivos del tratamiento son el control de los signos de fallo congestivo, la optimizacin del gasto cardiaco, el control de las arritmias, la mejora en la calidad de vida, y la prolongacin en el periodo de supervivencia. El apoyo inotrpico, los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), y la furosemida constituyen los ejes principales del tratamiento en la mayora de los perros. La administracin de los frmacos antiarrtmicos y otros tipos de frmacos ser en funcin de las necesidades individuales de los pacientes. Apoyo inotrpico Habitualmente, el tratamiento incluye la administracin oral de digoxina. Si es necesario, se puede administrar un tratamiento inotrpico ms potente con la infusin i.v. de dobutamina o dopamina, amrinona o actualmente pimobendan. Durante la administracin i.v. el paciente debe estar perfectamente monitorizado por si apareciese un empeoramiento de la taquicardia u otras arritmias. Las catecolaminas pueden ser peligrosas en los casos de fibrilacin auricular. Algunos perros, especialmente Doberman, desarrollan toxicidad a la digoxina a dosis relativamente bajas. En los perros con fibrilacin auricular y una frecuencia ventricular superior a 230 latidos/minuto se puede administrar, con precaucin, digoxina i.v. o el doble de la dosis de mantenimiento v.o. en el primer da, para alcanzar de modo ms rpido la concentracin sangunea efectiva. Deben controlarse los electrolitos sricos, la creatinina, y el nitrgeno ureico sanguneo (BUN), puesto que la hipopotasemia y la azotemia predisponen a la toxicidad por digoxina. Si los digitlicos no han reducido significativamente la frecuencia cardiaca despus de 36-48 horas, puede aadirse al tratamiento un frmaco -bloqueante o diltiazem. Dado que estos agentes tener 697

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efectos intropos negativos, se recomienda utilizar dosis iniciales bajas e ir gradualmente subiendo la dosis hasta obtener el efecto o hasta el mximo recomendado. Diurticos La furosemida es el diurtico que se utiliza con mayor frecuencia Vasodilatadores El tratamiento con IECA es beneficioso en los perros con alteraciones miocrdicas subclnicas, as como en aquellos con CMD clnica. Broncodilatadores En los perros con edema de pulmn agudo, severo y bronconstriccin la terapia broncodilatadora es beneficiosa. Monitorizacin Se debe instruir a los propietarios de los pacientes de modo que puedan controlar la frecuencia respiratoria y cardiaca en casa y tambin deben conocer los efectos adversos de los frmacos. Se aconseja una reevaluacin peridica, al principio semanalmente. Otros tratamientos Se ha comprobado que en algunos perros el suplemento oral de L-carnitina (50-100 mg/kg cada 8 h) incrementa el tiempo de supervivencia. Los suplementos de taurina (500 mg v.o. cada 8 h) se administran, a los perros con concentraciones de taurina plasmticas menores a 25 nmol/ml. El suplemento de taurina y carnitina puede ser beneficioso en el Cocker Spaniel Americano con CMD. PRONSTICO El pronstico es reservado o malo. La muerte sbita puede aparecer incluso en los estados ocultos de la enfermedad. Muchos perros no sobreviven ms de 3 meses despus de la presentacin clnica de insuficiencia cardiaca, aunque el 25%-40% vive ms de 6 meses s la respuesta inicial al tratamiento es buena. En algunos perros el periodo de supervivencia es mayor a 2 aos, aunque la probabilidad de esto ltimo es menor al 30%. La presencia de un derrame pleural o el edema pulmonar son indicadores independientes de un peor pronstico. Los Doberman Pinschers presentan unos tiempos de supervivencia especialmente cortos. Sin embargo, es razonable valorar la respuesta inicial al tratamiento, en cada caso, antes de emitir un pronstico equvocamente fnebre. El pronstico de cualquier individuo es difcil de predecir. Parece que el pronstico es mucho mejor para los Cocker spaniel Americanos, especialmente los que se tratan con una combinacin de carnitina y taurina. MIOCARDIOPATIA EN BXER Y DOBERMAN PINSCHERS Bxer Los Bxer con miocardiopatia tienen una alta prevalencia de arritmias ventriculares y sncopes. En general, la dilatacin del corazn izquierdo es leve o moderada,

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aunque los cambios histolgicos en el miocardio son ms extensos que en otros perros con CMD. Doberman Pinschers La CMD es frecuente en los Doberman. La prevalencia de la enfermedad subclnica (oculta) en los Doberman adultos es del 44%, cifra que es bastante elevada. La enfermedad se desarrolla durante aos antes que los signos clnicos sean evidentes. Muchos perros sintomticos tienen entre 5 y 10 aos en el momento de su muerte. Los Doberman tienen una alta prevalencia de taquiarritmias ventriculares y un mayor compromiso en la contractilidad del ventrculo izquierdo respecto a otros perros con CMD. Es frecuente la presencia de debilidad episdica y sncopes. Algunos Doberman sufren sncopes por bradicardia asociada a excitacin o esfuerzo. A menudo aparece un edema pulmonar fulminante agudo, y el shock cardiaco aparece por un insuficiente gasto cardiaco y por ICC.

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