Neurolpticos

O grupo dos neurolpticos, tambm considerados antipsicticos, so largamente utilizados para o tratamento da esquizofrenia. Conceito de Neurolpticos: so agentes que suprimem movimentos espontneos e comportamento complexo sem provocar perda da conscincia, perda dos reflexos medulares e comportamento de esquiva. So ditos tranqilizantes maiores, antiesquizofrnicos. reas mais acometidas pela esquizofrenia no sistema nervoso central: - Amgdala; - Hipocampo; - Giro para-hipocampal Em resumo, a esquizofrenia acomete o sistema lmbico, ncleos da base (neoestriado) e tambm o crtex frontal. Hiptese Dopamnica: A esquizofrenia resulta numa atividade demasiada das atividades dopaminrgicas: o aumento da dopamina resulta numa piora do quadro clnico enquanto que a diminuio da dopamina (ao dos neurolpticos) resulta numa melhora do quadro clnico. As vias dopaminrgicas mais acometidas so: mesolmbica (acometendo regies como: corpo amigdalide, cpsula interna, tlamo, ncleo lentiforme e caudado) e mesocortical (acometendo reas como o crtex frontal e temporal). Os receptores envolvidos com dopamina so classificados como D1 (D1 e D5) e D2 (D2, D3 e D4). Fatores Genticos: H predisposio gentica para a esquizofrenia. Fatores clnicos: Ativao dos receptores D1 = sintomas negativos da esquizofrenia Ativao dos receptores D2 = sintomas positivos da esquizofrenia

Sintomas Positivos Alucinaes Delrios Pensamentos Incoerentes Pensamentos Bizarros Discurso Fragmentado Sndrome Persecutria

Sintomas Negativos Autismo (Mundo Prprio) Embotamento Afetivo Dificuldade de Relacionamento

Efeito dos Neurolpticos: So bloqueadores dos receptores D2: Quando houver bloqueio dos receptores D2 pr-sinpticos = aumento da secreo da dopamina (ausncia do feedback negativo). Quando houver bloqueio dos receptores D2 ps-sinpticos = diminuio da ao da dopamina. Figura 47. A esquizofrenia causada por uma atividade demasiada dopaminrgica tendo como fatores envolvidos (somente hipteses): desequilbrio entre os receptores D1 e D2 ps-sinpticos, aumento da liberao, diminuio da recaptao e ou ainda problemas com a metabolizao da mesma.

Grupos Fenotiazinas

Nomes Clorpromazina

Geral Muitos efeitos colaterais

Butirofenonas Difenilbutilpiperidinas

Haloperidol Haldol Pimozide

Uso clnico alto Menores efeitos colaterais

Efeitos Colaterais: Sedao, Acometimento das vias extrapiramidais (figura 48), Efeitos hipotensores. 1. Distonia Aguda - espasmos de lngua, face e pescoo. 2. Discinesia Tardia (orais). 3. Tremor Perioral. 4. Parkinson Induzido (no idioptico e reversvel). 5. Acatisia agitao motora. 6. Sndrome Neurolptica Maligna catatonia, perda do controle trmico e pressrico extremamente grave suspender neurolptico imediatamente.

Figura 47: mecanismo de ao dos neurolpticos no tratamento da esquizofrenia.

Figura 48: efeitos extrapiramidais como efeito colateral ao uso do neurolptico. Na figura podemos observar as consideradas vias extrapiramidais (no passam pelas pirmides bulbares): Tecto-espinhal, Rubro-espinhal, Vestbulo-espinhal e Retculo-espinhal.

Figura 49: modelo proposto para o tratamento da esquizofrenia.

3. ANTIPSICTICOS OU NEUROLPTICOS (Tranquilizantes Maiores) fonte:

Aristides Volpato Cordioli - Prof. Adjunto de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS, Doutor em Psiquiatria

Os antipsicticos ou neurolpticos passaram a ser utilizados em psiquiatria a partir da descoberta casual de Delay e Deniker, no incio da dcada de 50, de que a clorpromazina, alm de produzir sedao, diminua a intensidade de sintomas psicticos. Posteriormente foram introduzidos outros medicamentos derivados da clorpromazina as fenotiazinas, as butirofenonas (haloperidol) e mais modernamente diversas outras substncias: risperidona, olanzapina, ziprazidona, molindona, quetiapina, clozapina, zuclopentixol, aripiprazol, entre outros. Os antipsicticos ou neurolpticos so classificados em tradicionais ou tpicos, tambm chamados de primeira gerao e atpicos ou de segunda gerao (veja tabela 5). Esta diviso est relacionada com seu mecanismo de ao predominantemente bloqueio de receptores da dopamina (D) nos tpicos, e bloqueio dos receptores dopaminrgicos e serotonrgicos (5HT) nos atpicos, o que acarreta um diferente perfil de efeitos colaterais, em geral melhor tolerados nestes ltimos (Blin, 1999). Tabela 5 Antipsicticos e doses dirias Doses dirias em mg/dia 5-15

Tradicionais de alta potncia Haloperidol (Haldol)

Flufenazina(Anatensol) Pimozida (Orap) Tradicionais de mdia potncia Trifluoperazina (Stelazine) Tradicionais de baixa potncia Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Atpicos Tioridazina (Melleril) Sulpirida (Equilid) Clozapina (Leponex) Risperidona (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Aripiprazol (Abilify) 3.1 - Indicaes e contra-indicaes

2-20 2-6

5-30

200-1200 200-800

150-800 200-1000 300-900 2-6 10-20 300-750 6-20 mg

Os antipsicticos so indicados na esquizofrenia (episdios agudos, tratamento de manuteno, preveno de recadas), nos transtornos delirantes, em episdios agudos de mania com sintomas psicticos ou agitao, no transtorno bipolar do humor, na depresso psictica em associao com antidepressivos, em episdios psicticos breves, em psicoses induzidas por drogas, psicoses cerebrais orgnicas, controle da agitao e da agressividade em pacientes com retardo mental ou demncia, transtorno de Tourette (haloperidol, pimozida, risperidona). Deve-se evitar o uso de antipsicticos quando h hipersensibilidade droga, discrasias sangneas (especialmente a clozapina), em estados comatosos ou depresso acentuada do SNC, nos transtornos convulsivos (tradicionais de baixa potncia e a clozapina) ou quando o paciente apresenta doena cardiovascular grave (tradicionais e a clozapina). Em pacientes idosos: evitar cardiocirculatrios e cognitivos. os tradicionais por causarem problemas

3.2 - Efeitos colaterais e reaes adversas

Dentre os efeitos colaterais dos antipsicticos destacam-se os efeitos extrapiramidais: acatisia, distonias e discinesias nos tradicionais. Devem-se ao bloqueio dos receptores D2 no sistema nigro-estriatal e so comuns durante o uso dos antipsicticos tradicionais especialmente os de alta potncia. Acatisia a sensao subjetiva de inquietude motora, ansiedade, incapacidade para relaxar, dificuldade de permanecer imvel e a necessidade de alternar entre estar sentado ou de p. Distonias ou discinesias agudas so contraturas musculares ou movimentos estereotipados de grupos musculares que surgem minutos ou horas depois do incio do uso de um neurolptico. Distonias ou discinesia tardias so movimentos estereotipados de grupos musculares, periorais, da lngua, da cabea, do tronco ou dos membros, que surgem geralmente depois do uso crnico de altas doses dos antipsicticos. Pode ainda manifestar-se sob a forma de crises oculgiras, opisttono, torcicolo, abertura forada da boca, protuso da lngua, disartria, disfagia ou trismo com deslocamento da mandbula. Ocorre mais em homens (jovens), com menos de 40 anos. Parkinsonismo a diminuio dos movimentos dos braos, da expresso e mmica faciais, marcha em bloco (semelhante ao andar de um rob), rigidez, tremor de extremidades e da lngua, hipersalivao, bradicinesia (movimentos lentos), acinesia (diminuio da espontaneidade dos movimentos). Outros efeitos colaterais Endcrinos por aumento dos nveis de prolactina: aumento e dor nos seios, galactorria, amenorria e da lubrificao vaginal, desencadeamento de diabete (Buse, 2002); cardiociculatrios por bloqueio de receptores -1 adrenrgicos: hipotenso ortosttica, e taquicardia mais comuns nos tradicionais mais sedativos (clorpromazina, tioridazina, levomepromazina) ; centrais: sedao, sonolncia, tonturas e ganho de peso especialmente com a clozapina e a olanzapina (Sachs et al, 1999; Gangulli, 1999; Aquila, 2002). Diversos: hipersalivao (clozapina), boca seca, viso borrada, constipao intestinal; disfunes sexuais diversas: ejaculao retrgrada, diminuio do volume ejaculatrio, ejaculao dolorosa, diminuio da libido, disfuno ertil, anorgasmia e orgasmo retardado (Stahl, 1997; Blin 1999) 3.3 - Uso clnico doses dirias A potncia do antipsictico correlaciona-se com a dose necessria para o bloqueio dos receptores D2 e para obter um determinado efeito clnico e no com sua eficcia clnica. Com exceo da clozapina, que reconhecidamente tem uma eficcia maior, os demais antipsicticos tm uma eficcia semelhante

quando utilizados em doses equivalentes. 3.3.1 - Escolha do antipsictico Os antipsicticos tradicionais (potencialmente capazes de provocar reaes extrapiramidais e um maior nmero de outros efeitos colaterais) podem constituir-se na primeira escolha para o tratamento da de quadros psicticos da fase aguda da esquizofrenia, como coadjuvantes nos episdios manacos do transtorno bipolar do humor (TBH), por serem reconhecidamente eficazes e seguros, e principalmente pelo seu menor custo, quando este fator decisivo. Entretanto os de baixa potncia podem provocar tonturas, sedao, constipao intestinal; os de alta potncia sintomas extrapiramidais aos quais so suscetveis especialmente jovens do sexo masculino. Os antipsicticos atpicos em geral no causam efeitos extrapiramidais nas doses usuais, so mais bem tolerados e na atualidade vem sendo cada vez mais preferidos como primeira escolha: a risperidona quando h sintomas positivos proeminentes, hostilidade, agitao, obesidade, tabagismo, hiperglicemia ou diabetes; a olanzapina quando h tendncia a ocorrerem sintomas extrapiramidais ou acatisia (Feifel, 2000), ou a clozapina quando ocorreu discinesia tardia (Miller et al. 1999). Alm de um melhor perfil de efeitos colaterais uma metanlise recente constatou uma melhor eficcia de alguns representantes dos atpicos: clozapina, amisulprida, risperidona e olanzapina em relao aos tradicionais (haloperidol), e no de outros como a quetiapina, a ziprazidona, o aripriprazol (Davis et al 2003). 3.3.2 Tratamento dos episdios psicticos agudos

No tratamento de episdios psicticos agudos inicia-se em geral com doses baixas, aumentando gradualmente em funo da tolerncia aos efeitos colaterais, at atingir as doses mdias dirias recomendadas (tabela 6). A preferncia atual pelos atpicos (exceto a clozapina) em razo de serem mais bem tolerados, igualmente ou mais efetivos em relao aos tradicionais. Apresentam ainda menos risco de provocarem discinesia tardia, e provocam menos prejuzo cognitivo (Marder, 1994;Miller et al. 1999; Pdua, 2000; Carpenter, 2001). Em compensao so medicamentos mais caros. Em pacientes com sintomas psicticos graves, agitao, ou hostilidade oferecendo risco para si ou seus familiares, eventualmente as doses iniciais devam ser maiores ou administradas por via intramuscular, para uma sedao imediata, podendo ser utilizado o haloperidol ou os atpicos: risperidona e olanzapina (Feifel, 2000; Carpenter 2001). O efeito teraputico, quando o antipsictico administrado por via oral pode demorar de 3 a 9 semanas para ser observado (Miller et al. 1999). Devese aguardar este perodo, em uso de doses efetivas, para decidir quanto

continuidade do tratamento: manuteno, aumento da dose ou troca de medicamento. Quando a resposta parcial, a primeira estratgia recomendada a elevao da dose at os nveis mximos recomendados e mantendo tais nveis por mais duas semanas, avaliando novamente a situao depois deste perodo. Alguns pacientes podero responder a esta estratgia, que depender tambm da aceitao e da tolerncia aos efeitos colaterais. Caso no ocorra uma melhora, as alternativas so a troca de medicamento, a combinao de drogas, o uso de clozapina ou a eletroconvulsoterapia. Na troca de medicamentos recomenda-se a substituio por um antipsictico de classe diferente (p. ex., uma butirofenona por uma fenotiazina ou por um atpico) (Lieberman et al. 1997; CPA, 1998; Miller et al. 1999; Pdua 2000). 3.3.3 - Tratamento de manuteno e preveno de recadas Deve-se levar em conta a natureza do transtorno (o diagnstico), se agudo ou crnico, para decidir quanto manuteno do medicamento por mais ou por menos tempo. Em episdios psicticos breves, como os provocados por drogas ou problemas cerebrais, o antipsictico pode ser suspenso pouco tempo depois de cessados os sintomas e removida a causa. Na esquizofrenia, entretanto o tratamento deve ser mantido por longos perodos para a preveno de recadas. Aps 6-8 meses utilizando doses adequadas, com boa resposta, pode-se cogitar na sua reduo ou no uso de antipsicticos na forma depot (forma injetvel de liberao prolongada, utilizada especialmente em pacientes que apresentam baixa aderncia ao tratamento). A suspenso total raramente possvel e deve ser feita lentamente. Em outros quadros como na mania aguda, depresso com sintomas psicticos, episdio psictico agudo, o uso de antipsicticos pode ser de curta durao. 3.4 - Mecanismos de ao Postula-se que a ao teraputica dos antipsicticos deva-se ao bloqueio dos receptores dos sistemas dopaminrgicos mesolmbico e mesofrontal, podendo haver forte bloqueio de todos os subtipos de receptores (D1, D2, D3 e D4). 3.5 - CLOZAPINA Nos casos de ausncia de resposta a dois antipsicticos diferentes, usados em doses e tempos adequados, uma alternativa o uso de clozapina. Vrios estudos tm demonstrado uma superioridade clnica deste medicamento em relao aos demais antipsicticos, sendo a nica droga efetiva, at o momento, para pacientes refratrios (Kane et al. 1988; Kane et al 1992; Rosenheck et al.

1997; Davis et al.2003). Outra indicao para o uso da clozapina a presena de discinesia tardia. Um dos riscos do seu uso a possibilidade de ocorrer um quadro grave chamado de agranulocitose, caracterizado pela diminuio dos glbulos brancos (polimorfonucleares) que pode chegar a nveis abaixo de 500/mm3, levando a uma depresso imunolgica que pode ser fatal. O risco maior ocorre nos primeiros trs meses de tratamento, em mulheres e idosos. Esta possibilidade exige que durante o tratamento com clozapina, se faa o controle peridico dos nveis de leuccitos.

Sindrome neurolptica malgna

Sndrome Neurolptica Maligna

Postado por Glaise Franco Marcadores: Psiquiatria

Conceito A Sndrome Neurolptica Maligna (SNM) uma reao ao uso de substncias relacionadas dopamina, notadamente neurolpticos. Provavelmente relacionada ao bloqueio dos receptores dpaminrgicos nos neurnios dos gnglios da base, sendo por isto tambm conhecida como SNDROME DA DEFICINCIA AGUDA DE DOPAMINA. uma condio mdica extremamente grave e potencialmente fatal. Epidemiologia Seu surgimento aps o uso de antipsicticos tpicos, ou de primeira gerao, varia de 0,02% a 2,46%. Mas, pode ocorrer tambm aps o uso dos antipsicticos atpicos, ainda que sua incidncia relacionada a estes ainda no esteja estabelecida. Cerca de 80% dos casos de SNM ocorrem dentro das duas primeiras semanas de tratamento com drogas antipsicticas, ou quando ocorre aumento de dosagem. Fatores de Risco

Episdio anterior de SNM (15-20%) Pessoas com catatonia tm maior risco de desenvolver SNM depois de receber antipsicticos Agitao, desidratao, restrio fsica e deficincia de ferro Temperatura ambiente elevada Antipsicticos de alta potncia, administrao parenteral, maiores taxas de titulao, altas doses dirias

Esquemas de polifarmcia

Entretanto, sempre importante esclarecer, que os itens acima so fatores de risco, mas h diversos casos de SNM em monoterapia mesmo de antispicticos atpicos como: olanzapina, clozapina, risperidona. Diagnstico Seu diagnstico obedece a critrios clnicos, dos quais tambm fazem parte excluir outras condies mdicas gerais e psiquitricas. So sintomas de SNM, isto , explicveis pela tomada de neurolpticos: 1. 2. Rigidez muscular grave ou em "cano de chumbo" (mais severa que na Sndrome Serotoninrgica). Hipertermia (38-41C).

3.

Dois oiu mais dos seguintes sintomas: Sudorese abundante Disfagia Tremor Incontinncia Alterao do nvel de conscincia Mutismo Taquicardia/taquipnia Presso arterial elevada ou instvel Leucocitose Evidncia laboratorial de leso muscular (CPK elevada)

Ainda podem ocorrer sintomas adicionais: - Outras anormalidades motoras: discinesia, acinesia, crise oculgira, opisttonos, coria. - Sialorria - Complicaes respiratrias - Convulses tnico-clnicas generalizadas Exames Laboratoriais

Leucocitose Elevao de CPK Elevao de aldolase

Menos comumente - Desidrogenase lctica elevada - Transaminases elevadas - Uria e creatinina elevadas, levando a mioglobinria e insuficincia renal aguda. Diagnstico Diferencial

Hipertermia Maligna: provocada por anestsicos inalatrios e succinilcolina, tambm por estresse fsico, infeco, exerccios fsicos intensos.

Catatonia Letal Aguda: agitao prolongada, seguida por hiperreflexia, retraimento, catatonia, choque vascular e morte.

Neurotoxicidade: provocada por ltio ou pela combinao de ltio e um agente neurolptico. Choque Trmico: frequentemente provocado por neurolpticos fenotiaznicos e secundrio perturbao da reguo trmica do SNC.

Infeco do SNC: encefalite virtica, ttano e outras infeces. Sndrome anticolinrgica central, mutismo acintico, rigidez histrica, tetania, envenenamento por estricnina.

Estado de Mal Epilptico, leses cerebrais subcorticais (AVC, TCE, neoplasias).

Doenas sistmicas: porfiria intermitente aguda. Abstinncia abrupta de agosnistas dopaminrgicos (levodopa). Utilizao de agentes depletores de dopamina (reserpina).

Tratamento De um modo geral recomenda-se: 1. 2. 3. 4. 5. Suspenso imediata do neurolptico Avaliao cuidadosa dos sinais vitais, das vias areas, do estado de hidratao e do nvel de conscincia Manter vias areas desobstrudas e avaliar necessidade de administrar O2. Reverter vigorosamente a hipertermia: antitrmicos, bolsas de gelo, enema de gua gelada, banhos, etc. Atuar vigorosamente sobre a rigidez muscular: anticolinrgios injetveis ou orais (biperideno, amantadina), relaxantes musculares simples (benzodiazepnicos), agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, L-DOPA), relaxantes musculares mais potentes (dantrolene). 6. 7. 8. Manter hidaratao e reposio de eletrlitos Em casos mais graves, quando os pacientes ficam muito acamados, administrar anticoagulantes pelo risco de embolizao. Realizar alm da monitorizao clnica, a monitorizao laboratorial: leucograma, CPK, eletrlitos, uria, creatinina, etc. Existe ainda a possibilidade de guiar-se pela tabela:

Estgio SNM

Apresentao clnica

Suporte

Intervenes de 1a. linha

Intervenes de 2a. linha

Suspender Leve rigidez: Leve, SNM precoce catatonia ou confuso; temperatura <38C; FC < 100 bpm. antipsicticos, monitorizar sinais vitais e exames, corrigir fatores de risco SNM moderada Rigidez moderada; catatonia ou confuso; temperatura de 3840C; FC de 100120 bpm. Suspender antipsicticos; administrar fluidos; iniciar medidas de resfriamento; corrigir fatores de risco; Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas;Bromocriptina(2,55mg VO/SNG de 8/8h OUAmantadina100mg VO/SNG de 8/8h. Considerar ECT (6-10 sesses bilaterais) Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas

prover cuidados intensivos Suspender antipsicticos; administrar Rigidez severa; SNM grave catatonia ou coma; temperatura > 40C; FC > 120 bpm. fluidos; iniciar medidas de resfriamento; corrigir fatores de risco; prover cuidados intensivos. Dantrolene1-2,5mg/kg de peso EV a cada 6h por 48h;Lorazepam: 1-2mg IM, ou, EV a cada 4-6 horas;Bromocriptina(2,55mg VO/SNG de 8/8h OUAmantadina100mg VO/SNG de 8/8h. Considerar ECT (6-10 sesses bilaterais)

Os caso diagnosticados rapidamente, tm o neurolptico suspenso imediatamente e recebem tratamento especfico tm um prognstico bastante favorvel. Ainda assim a mortalidade da SNM de 15-20% dos casos. Aumentando para 38% quando provocada pela administrao de antispictico de depsito.