Problemas Ortopedicos

Universidad del Valle
Vicerrectora Acadmica
Direccin de Educacin Desescolarizada
Los programas y cursos de la Direccin de Educacin Desescolarizada estn dirigidos a todas las personas que deseen o requieran adquirir y desarrollar conceptos y mtodos de estudio independiente y de autoaprendizaje apoyados por las nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin interactiva. Principalmente a las personas que laboran o atienden ncleos familiares o comunitarios y tienen dificultades de tiempo, horario de trabajo o lugar de vivienda para realizar sus estudios universitarios en forma presencial, como tambin a funcionarios y empleados de entidades oficiales y privadas que requieran capacitacin y actualizacin en su rea de desempeo y en su sitio de trabajo.
CURSO
ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO Y ANCIANO CON LESIONES TRAUMTICAS Y QUIRRGICAS

Autores: GUSTAVO ECHEVERRY LOAIZA Magister en Enfermera con nfasis en adulto y anciano, Profesor asociado Escuela de Enfermera Universidad del Valle CONSUELO BURBANO LPEZ Especialista en cuidado crtico Universidad Javeriana y Universidad del Valle Enfermera jefe Unidad Cuidado Intensivo Neurociruga Hospital Universitario del Valle, Profesora Escuela de Enfermera Universidad del Valle ANA CECILIA MORENO Licenciada en Enfermera Universidad del Cauca, Profesora auxiliar Escuela de Enfermera Universidad del Valle. SUSANA VALENCIA Especialista en Docencia Universiaria, profesora auxiliar Escuela de Enfermera Universidad del Valle
2002 por: Universidad del Valle, 2002 por: Direccin de Educacin Desescolarizada Diagramacin Electrnica Unidad de Produccin de Materiales Acadmicos (UPROMA) John Jairo Toro L. Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra sin el permiso, por escrito, de la Universidad del Valle.
Santiago de Cali, 2002
ADULT ATENCIN INTEGRAL DE ENFERMERA AL ADULT O Y ANCIANO CON LESIONES TRAUMTICAS TRA UMTICAS Y QUIRRGICAS
UNIDAD 2 UNIDAD 2
PROBLEMAS ORTOPDICOS
Valle Universidad del Valle - Vicerrectora Acadmica

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DIRECCIN DE EDUCACIN DESESCOLARIZADA
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Atencin integral de enfermera al adulto y anciano con lesiones traumticas y quirrgicas

PROBLEMAS ORTOPDICOS
INTRODUCCIN
os cambios polticos y econmicos de la ltima dcada han tenido un gran impacto en el comportamiento social, generando un alto ndice de violencia. El trauma ocupa los primeros lugares en cuanto a morbi-mortalidad debido al uso indiscriminado de armas de fuego, armas cortopunzantes, armas cortocontundentes, infracciones a las normas de trnsito y accidentes automovilsticos, afectando todos los grupos de poblacin.
En la ciudad de Cali en el ao de 1997 se registraron: Muertes accidentales 148 tasa de 7.8 por cada cien mil habitantes. Accidentes automovilsticos 447 tasa de 23 por cada cien mil habitantes. Homicidios 1630 tasa de 86 por cada cien mil habitantes. Las alteraciones del sistema locomotor tiene mltiples causas que van desde trastornos de tipo congnito hasta patologas durante la etapa del desarrollo y traumas que comprometen el tejido conectivo, las estructuras musculares y osteotendinosas, impidiendo, en algunas ocasiones, la movilizacin y la marcha normal. Para contribuir al tratamiento y rehabilitacin, en algunos casos se requiere de la ayuda de ciertos elementos de ortesis que permiten un mejor desplazamiento, permitiendo que la persona no tenga sentimientos de minusvala. En la medida que el equipo de salud est preparado para brindar atencin inmediata y oportuna es posible prevenir mayores daos y complicaciones que conllevan a secuelas graves e inclusive crnicas porque se afecta la capacidad funcional de la persona, alterando por completo el estilo de vida. De all la importancia que el profesional de enfermera tenga conocimientos bsicos sobre el cuidado inmediato, tratamiento, rehabilitacin adecuada, que permita que la persona se integre nuevamente a su medio laboral y social. La presente unidad est dirigida a orientar al futuro profesional de enfermera acerca de la atencin a personas que padecen traumas que comprometan el sistema osteoarticular y muscular, considerando los aspectos psicoafectivos, fisiopatolgicos y farmacolgicos y evitando al mximo secuelas que impidan la continuidad en su entorno social y laboral.

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OBJETIVOS
Con el desarrollo de sta unidad usted estar en capacidad de: Brindar atencin integral a las personas que presentan alteracin en el sistema musculoesqueltico, a travs de la valoracin, los diagnsticos, el plan de accin, la ejecucin y evaluacin de las actividades para contribuir en el tratamiento y rehabilitacin oportunamente.
Especficos:
1. Brindar atencin inmediata y oportuna a personas que han sufrido trauma de tejidos blandos (contusiones, desgarros, esguinces, luxaciones). 2. Identificar que es una fractura y sus distintas clasificaciones, signos y sntomas que se presentan, posibles complicaciones inmediatas y tardas. 3. Identificar los diferentes tipos de inmovilizaciones y elementos de ortesis que existen, la aplicacin y utilizacin adecuada segn necesidad de la persona lesionada para facilitar la movilizacin y deambulacin. 4. Elaborar diagnsticos de enfermera reales y potenciales en personas que ha sufrido lesin musculoesqueltica y con base en ello planear y ejecutar las acciones a realizar.
ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO DE LA UNIDAD

Usted deber realizar las lecturas entregadas con sta gua, las obligatorias y las que se sugieren de forma complementaria, dichas lecturas le permiten adquirir un concepto general de las patologas del sistema musculoesqueltico y saber hacia donde orienta la atencin que se le brindan a las personas que lo requieren. Tambin deber revisar la presentacin en power point, que corresponde al tema 2, fracturas. All encontrar imgenes radiolgicas que le permiten identificar los diferentes tipos de fracturas y la forma como deben inmovilizarse correctamente los pacientes. Por otro lado, deber visitar una sala de ortopedia y traumatologa en una institucin de salud, donde establecer la relacin teraputica con un paciente con diagnstico de fractura y elaborar una historia clnica completa, la valoracin y los diagnsticos de enfermera. Segn las necesidades del paciente deber describir el plan de cuidados y las acciones de enfermera que realiz durante la intervencin. Esta trabajo se le describir con ms detalle en las actividades de aprendizaje.
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En las sesiones de encuentro desarrollaremos: el taller de inmovilizaciones (en grupo), la presentacin y socializacin del estudio de caso.
Las lecturas obligatorias que usted encontrar en esta unidad son las siguientes:
BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermera Medicoquirrgica, cap. 61, 62 Unidad 16 Funcin musculoesqueltica. Vol. II 8. Edicin. McGraw-Hill. ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa, Capitulo 1 Generalidades sobre fracturas, Capitulo 4 Fracturas expuestas 2. Edicin 1997. Departamento de Ortopedia y Traumatologa Facultad de Salud, Universidad del Valle.
Las lecturas que puede hacer para complementar su aprendizaje son:

CHATAIN, I. DELGADO, A. Sistema Osteomuscular (capitulo 5) del texto gua Anatoma y Funcin Humana. Departamento de Morfologa Universidad del Valle. LERMA, J. Martnez E. Examen Fsico Musculoesqueltico, Examen Fsico Sistema Nervioso, del texto gua Valoracin del estado de salud. (captulos 7, 8. Universidad del Valle.)

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AUTOEVALUACIN
1. La _________________, es la unidad estructural del tejido seo. 2. La placa de crecimiento del hueso es: a. rica en vitaminas b. contiene mdula sea amarilla c. es muy vascularizada d. hueso esponjoso e. b y c son ciertas f. c y d son ciertas g. ninguna de las anteriores. 3. En la valoracin de la funcin musculoesqueltica se tiene en cuenta ____________________, ___________________, _______________________,_________________________. 4. En la movilidad activa el examinador valora: _________________, en las extremidades. 5. En la marcha antlgica: a. la persona siempre fija la mirada al suelo. b. La marcha es anormal debido al dolor. c. Hay inclinacin haca adelante en fase de apoyo. d. Hay inclinacin haca atrs en fase de balanceo. e. c y d son ciertas. 6. En la escala internacional para medir la fuerza muscular, corresponde: Grado 0: Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Grado 5: 7. La prueba de Lassegue valora presencia de:_________________ 8. En relacin con la cicatrizacin sea la secuencia normal de la regeneracin del hueso es: a. ______________________.
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b. ______________________. c. ______________________. d. ______________________. e. _____________________. Explique brevemente cada una de las fases. 9. Los siguientes son factores que afectan la consolidacin sea en Forma desfavorable: a. infeccin b. separacin de los extremos fracturados (diastasis). c. Prdida sea de la fractura expuesta. d. Dao mnimo de partes blandas y reduccin anatmica. e. Movimiento de la fractura por fijacin inadecuada. 10. La sindesmosis se define como:________________________. 11. Establezca la diferencia entre: Hematoma ___________________ ___________________ ____________________ Contusin ______________________ ______________________ ______________________
12. Respecto al cuidado en caso de Luxaciones: a. requieren siempre tratamiento quirrgico b. la persona debe deambular con ayuda de muletas c. la luxacin de cadera puede producir necrosis avascular d. debe confirmarse el diagnstico con radiografas e. c y d son ciertas. 13. Los signos y sntomas ms frecuentes en caso de fracturas son: a. _______________________ b. _______________________ c. _______________________ 14. Son complicaciones inmediatas de las fracturas: a. __________________ b. __________________ c. __________________.

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15. Son factores que inhiben la cicatrizacin de las fracturas todos los siguientes, excepto uno. Indique cual: a. infeccin b. denervacin c. la osteosntesis d. metstasis 16. Defina que es una inmovilizacin: _____________________________________________________ _____________________________________________________. 17. Cul es la diferencia entre la traccin: Cutnea __________________ __________________ __________________ Esqueltica _______________________ _______________________ _______________________
18. No es una complicacin probable de la traccin cutnea: a. la infeccin en el punto de la traccin b. la maceracin de la piel c. la presin sobre los nervios perifricos d. el dao circulatorio 19. La osteomielitis es: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________. 20. Para evitar la luxacin en un paciente operado de prtesis de cadera: a. mantener la pierna de la prtesis en abduccin b. recomendar sentarse en asientos altos c. evitar la rotacin interna y el cruce de piernas d. todas son falsas.
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RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN
1. La osteona. 2. F 3. Postura y movimiento Marcha Dolor y presencia de movimientos involuntarios Presencia de alteraciones sensoriales. 4. Arcos de movimientos voluntarios. 5. B. 6. 0 ausencia de contraccin muscular visible y palpable. 1 evidencia de contraccin muscular sin arco de movimiento. 2 amplitud del arco de movimiento, eliminando la accin de la gravedad. 3 arco completo de movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia. 4 desplazamiento, amplitud total del movimiento contra gravedad y contra una cierta resistencia. 5 arco completo de movilidad, contra gravedad y mxima resistencia. 7. Compromiso radicular. 8. a. inflamacin b. proliferacin celular c. formacin de callo d. osificacin e. remodelacin 9. D 10. Articulacin que une los huesos por tejido fibroso. 11. Contusin: ocasiona ruptura de vasos pequeos El sangrado es escaso Presencia de equimosis. Hematoma: Compromete vasos de mayor calibre Derrame del sangrado es mayor Presencia de aumento de tejido blando que Flucta. 12. e 13. a. Dolor. b. Deformidad c. Incapacidad funcional. 14. a. Sndrome de compartimiento b. Embolia grasa c. Gangrena gaseosa

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15. c 16. Mtodo por el cual se alinea una extremidad, para corregir deformidades, prevenir mayores complicaciones de sta y de las estructuras adyacentes. 17. Cutnea Esqueltica Va adherida a la piel la fuerza aplicada al hueso El peso es hasta 5 Kg. El peso es hasta 10% PCT. Fracturas estables Fracturas muy desplazadas. 18. a 19. Enfermedad que ataca el hueso en toda su estructura (mdula, endosito, periostio) con presencia de germen que produce infeccin. 20. c.
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EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
El sistema msculoesqueltico le da soporte y protege las estructuras del cuerpo humano, incluye huesos, articulaciones, ligamentos, tendones, msculos. Ante la presencia de un trauma sufre lesin la estructura y sus partes adyacentes.
TEMA 1. TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS

Es el dao del tejido celular subcutneo, msculos, tendones, ligamentos articulares, articulaciones debido a lesiones provenientes de mecanismos externos como son los accidentes que ocurren en el hogar, en el trabajo, en carreteras, con objetos, que afectan directamente las estructuras adyacentes al hueso. Las lesiones ms frecuentes son:
1.1 Contusin
Es el resultado de un choque con un objeto romo (golpe, patada, cada), donde la piel resiste, mientras que los tejidos subyacentes sufren una atricin subcutnea, ocasionando ruptura de vasos pequeos, produciendo sangrado interno, la hemorragia infiltra los tejidos y aparece la equimosis acompaada de dolor localizado, edema. Los cambios de color se vuelven poco a poco parduscos, despus amarillentos hasta desaparecer cuando se completa la resolucin entre una o dos semanas.
1.2 Hematoma
Es la coleccin de sangre extravasada secundario a la contusin. A la palpacin hay fluctuacin en el tejido, en ocasiones para confirmar el diagnstico se requiere de puncin, previa asepsia. Si aumenta de tamao o se infecta debe ser drenado quirrgicamente.
TRATAMIENTO E INTERVENCIN DE ENFERMERA

En fase inmediata: las primeras 24 a 48 horas, con el objetivo de disminuir la formacin de la hemorragia, debe aplicarse fro (hielo) de manera intermitente durante 20 a 30 minutos cada tres horas, durante las primeras 24 horas, as se controla el edema y se alivia el dolor. Tambin es importante colocar vendaje elstico suave para

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minimizar el derrame, brindar sostn y comodidad. La compresin no debe ser constrictora, si es en la parte distal de una extremidad se recomienda mantenerla elevada porque favorece el retorno venoso y disminuye el edema. En la fase mediata: Despus de 48 a 72 horas del trauma se debe aplicar calor local en la zona afectada, de manera intermitente cada 15 a 30 minutos, cuatro veces al da. De esta manera se fomenta la vasodilatacin, se mejora la circulacin y absorcin. El paciente debe mantener reposo deportivo, realizar ejercicios isomtricos y usar medicamentos para disminuir el dolor, si lo requiere.
LIGAMENTOS Son bandas de tejido fibroso flexible constituidos por haces de colgeno, dispuestos en forma paralela, blancos y brillantes que unen las articulaciones o huesos y cartlagos. Su funcin es estabilizar los extremos articulares, guiar el recorrido de los mismos. Hay ligamentos extra-articulares poco vascularizados.
1.3 Esguince
Es la lesin de las estructuras ligamentosas que rodean la articulacin por sobre-esfuerzos que producen dao en grado variable. Pueden presentarse todos los grados de lesin, desde una distensin moderada de las fibras hasta un desgarro completo con rotura de la cpsula y los ligamentos. Cuando estos se han desgarrado completamente, la articulacin pierde su estabilidad, Si los ligamentos no son separados, la articulacin se vuelve muy vulnerable a luxacin recurrente. La causa puede ser violencia indirecta en forma de torceduras que obligan a la articulacin a hacer un movimiento ms all de lo normal en una direccin determinada.
CLASIFICACION DE LOS ESGUINCES:

Grado I
Leve, hay desgarro de algunas fibras con hemorragia local. A la valoracin de la funcin no hay evidencia de prdida funcional.
Figura No. 1
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Grado II
Moderado, ruptura parcial del ligamento. El paciente tiene algunas prdidas funcionales de la estabilidad articular.
Figura No. 2
Grado III
Dao completo del ligamento con prdida de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxacin o subluxacin articular.
Figura No. 3
Grado I
Alteracines Ruptura de algunas fibras
Manifestacines
Palpacin Dolor a Palpacin
Tumefacin Leve
Inestabilidad No
Evolucin Tendencia moderada a recidiva Recidiva frecuente
Dolor, hemorragia Puntual local, no hay prdida funcional
II
Ruptura completa en Dolor, incapacidad Difuso profundidad y parcial funcional moderada en extensin Ruptura completa en Dolor incapacidad profundidad y intensa, dao extensin. completo Extenso
Moderada con No o Leve equimosis circunscrita y derrame articular Intensa con hematoma Deformidad difuso y derrame articular variable
III
Inestabilidad, lesiones articulares secundarias en superficies, meniscos y otros ligamentos
ARTICULACIONES Son conexiones existentes entre los componentes rgidos del esqueleto que permiten la flexibilidad y varan segn su estructura. La forma de la articulacin determina la cantidad y el tipo de movimientos posibles y su clasificacin se basa en la cantidad de movimientos que permiten.

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Clasificacin de las articulaciones segn su estructura

FIBROSAS: Sin movimiento, con las caras articulares casi en contacto directo, separadas por su tejido o cartlago hialino (Sindesmosis). CARTILAGINOSAS: Son ligeramente mviles tienen caras articulares unidas por un cartlago. SINOVIALES: Son de libre movimiento comprenden la mayor parte de las articulaciones del cuerpo, tienen la membrana sinovial, la cul produce la sinovia que lubrica la articulacin facilitando el desplazamiento (la movilidad).
Clasificacin segn su funcin:

SINARTROSIS: unin sin movimiento. Ej. suturas del crneo. ANFIARTROSIS: poco movimiento, Ej. snfisis pbica, columna vertebral. HIDARTROSIS: son muy mviles Ej. cadera, rodilla, codo, hombro. Los movimientos que permiten las articulaciones son de: flexin, extensin, aduccin, rotacin, circunduccin.
1.4 Luxaciones
Luxacin es el desplazamiento o perdida de contacto de un hueso de su posicin normal en la articulacin. Las luxaciones en los adultos tienen una causa predisponente como es la inestabilidad de la articulacin o habitualmente son el resultado de un traumatismo de gran fuerza, que hace que el hueso quede fuera de la articulacin y tambin puede provocar un dao en importante en la estructura articular, los ligamentos y el tejido blando. La luxacin debe reducirse lo antes posible para prevenir complicaciones como la necrosis tisular y el dao permanente de la inervacin.
Figura No. 4
La subluxacin es el desplazamiento incompleto de una de las superficies articulares, por lo tanto el contacto de dichas superficies es parcial.
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Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas son muy parecidos al de las fracturas, es por ello que se requiere de una historia clnica completa acompaada de estudio radiolgico. Hay dolor intenso, cambio en la longitud de la extremidad porque el hueso no est en la cavidad, prdida de la movilidad, incapacidad funcional, deformidad y rigidez del miembro. Una luxacin debe considerarse una emergencia ya que existe el potencial de compromiso circulatorio a causa de la localizacin anormal del hueso. El especialista realiza la reduccin con maniobras especficas segn el caso.
Intervencin y cuidado de enfermera

Est orientada segn el diagnstico, que puede incluir afectacin de la movilidad fsica, relacionada con la disminucin de la fuerza o con dolor. Se debe fomentar la comodidad que sea posible en el paciente. Es necesario contar con su consentimiento para que el mdico realice el procedimiento, le administre el analgsico para aliviar el dolor y lo inmovilice. Despus de la reduccin se debe inmovilizar la extremidad afectada. Si la articulacin afectada es el hombro o el codo, despus de reducida, se debe colocar cabestrillo; si el compromiso es cadera se inmoviliza con traccin cutnea o esqueltica, si es de rodilla o malolos se inmoviliza con frula. Adems la intervencin del enfermero(a) se debe orientar a que el paciente cumpla las restricciones y logre la recuperacin esperada.
Actividades de aprendizaje
1. Si desea complementar la lectura anterior, revise el capitulo 2 del libro Conceptos en Traumatologa Echeverri, A. Gerstner, J. que se escogi porque explica claramente los aspectos a considerar en la atencin a las personas con trauma en tejidos blandos. 2. Con su grupo GAES discuta la lectura, realice un resumen por grupo y envelo al profesor a travs de la oae.

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TEMA 2 FRACTURAS
(El contenido de esta temtica lo encontrar el un archivo de power point en el cd anexo)
Actividades de Aprendizaje
1. Revise las lecturas obligatorias (BRUNNER, SUDDARTH. y ECHEVERRI, GERSTNER). Dichos textos se escogieron porque proporciona una informacin clara y completa de los requerimientos necesarios para brindar cuidado integral a las personas. 2. Revise en power point el tema de fracturas donde le permite identificar por medio de radiografas las lesiones seas ms frecuentes. 3. Visite una sala de ortopedia y traumatologa en una institucin de salud, establezca la relacin teraputica con un paciente con diagnstico de fractura y elabore una historia clnica completa, la valoracin y los diagnsticos de enfermera. Segn las necesidades del paciente describa el plan de cuidados y las acciones de enfermera que realiz durante la intervencin considerando aspectos de educacin promocin y prevencin. Dicha actividad se presentar en el perodo de encuentro.
TEMA 3 MTODOS DE INMOVILIZACIN

(El contenido de este tema lo encontrar como un archivo de power point en el cd anexo)
a. Revise la presentacin en power point, all encontrar la forma adecuada de la colocacin de los diferentes mtodos de inmovilizacin que se complementar con el taller de inmovilizaciones y las actividades a desarrollar en la prctica clnica.
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TEMA 4 ORTESIS Y APARATOS DE REHABILITACIN

Se utilizan con el propsito de favorecer el soporte y la estabilidad del cuerpo en el momento de la marcha ante situaciones como: alteracin en la locomocin causadas por accidentes, limitaciones o disminucin de la capacidad fsica, procesos patolgicos (dolor e inflamacin muscular y osteotendinoso), debilidad muscular, despus de fracturas, poca estabilidad e incoordinacin en la marcha. Los aparatos deben ser de material liviano, resistente, fuerte y antideslizante.
4.1 Bastones
Son aparatos de madera o aluminio utilizados como soporte de defensa que proporcionan un punto de apoyo, permitiendo un buen equilibrio cuando el patrn de la marcha es inadecuado, cuando hay debilidad en miembros inferiores, se usa en la mano contralateral a nivel trocantrico, con flexin del codo de 20 a 30 grados. Para utilizarlos el paciente debe tener suficiente fuerza en los miembros superiores. Hay varias configuraciones: en asa y de varios puntos.
CMO SE DEBE CAMINAR CON UN BASTN?

El profesional de enfermera le debe explicar a la persona los siguientes pasos consecutivamente: El bastn debe colocarse al lado de la pierna sana Saque un poco hacia delante el bastn. Adelante la pierna afectada hasta la altura del bastn. Adelante la pierna sana hasta quedar a la altura del bastn y de la otra pierna.
4.2 Caminador
Est compuesto de varias piezas, generalmente de aluminio, tiene soporte para el antebrazo y barras paralelas, permite apoyo con cuatro puntos y por lo tanto mayor estabilidad.

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Es indicado para las personas que tengan fuerza en los brazos y debilidad en los miembros inferiores pero que los puedan apoyar; cuando el equilibrio y la coordinacin al caminar no es muy buena y en personas ancianas.
CMO SE DEBE CAMINAR CON UN CAMINADOR?

El profesional en enfermera debe instruir a la persona sobre el uso del caminador y el tipo de marcha que va a realizar segn su incapacidad fsica. Las indicaciones para el uso correcto son las siguientes: Con la ayuda de ambos brazos lleve el caminador hacia delante. Se apoya fuertemente con sus brazos en el caminador y pasa un pie hacia delante. Manteniendo la fuerza de sus brazos sobre el caminador y apoyado en el pie que haba adelantado, lleve el otro pie hacia delante.
4.3. Muletas
Aparatos formados por tres varillas verticales (permiten el punto de apoyo) y dos horizontales (agarre o empuadura, axila). Generalmente se utilizan dos muletas, una para cada brazo, permitiendo apoyo con dos puntos. Su uso est indicado en personas con fuerza en los miembros superiores. En los miembros inferiores puede tener poca fuerza o no tenerla. Puede faltar una pierna o no poderla apoyar despus de una fractura. Se requiere buen equilibrio.
CMO SE DEBE CAMINAR CON MULETAS?

Existen diferentes tipos de marcha con las muletas dependiendo de la limitacin fsica de la persona y de la habilidad que posea en el manejo de las muletas. Esta marcha se utiliza cuando hay poca fuerza y la estabilidad no es muy buena. Saque hacia delante un poco la muleta del brazo derecho.
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Adelante la pierna izquierda hasta la altura de la muleta que acaba de sacar. Adelante la muleta del lado izquierdo. Saque hacia delante el pie derecho hasta quedar la muleta y los pies al mismo nivel.
Cuando hay buena fuerza en los miembros superiores, poca en los inferiores y buen equilibrio: Saque hacia delante simultneamente las dos muletas. Adelante simultneamente los miembros inferiores hasta llegar a la altura de las muletas. Recomendaciones generales para el uso de muletas La persona al utilizar las muletas debe tener cuidado de no adelantar las muletas demasiado porque se puede perder el equilibrio. No debe separar mucho las muletas porque no se puede efectuar buena fuerza con los brazos, y se puede enredar con un objeto o resbalarse. No se debe juntar mucho las muletas porque al dar el paso puede tropezarse con ellas y caer. La varilla horizontal de la axila debe quedar dos centmetros por debajo de ella.
4.4. Silla de ruedas

Permite el desplazamiento en caso de limitacin fsica o por algn tipo de inmovilizacin, es de uso hospitalario y domstico. Existen diferentes tipos de silla de ruedas: con llantas traseras de mayor dimetro y aros concntricos para impulso, las propulsadas como el triciclo y bicicletas, y las motorizadas que proporcionan cierta independencia pero a veces son difciles de maniobrar. Las consideraciones que se deben tener en cuenta ante la necesidad de utilizacin de cualquiera de los elementos de ortesis son: Su uso es individual, es necesario identificar el elemento adecuado para cada caso que permita progresar en el proceso de rehabilitacin del paciente, las necesidades se deben identificar en la atencin hospitalaria y domiciliaria por medio de los diagnsticos de enfermera cuando se brinda cuidado integral, la utilizacin temprana permite brindar a la persona orientacin dirigida y supervisada.

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TEMA 5. OSTEOMIELITIS
Es la infeccin pigena del tejido seo, de carcter endgeno, en el cual un germen primario a partir de un foco primario localizado usualmente en orofaringe o piel es transportado por el torrente circulatorio, depositndose especialmente en las metfisis de los huesos largos, donde, s las circunstancias son propicias, da origen al absceso osteomieltico.
Etiologa
El 80% de los casos el germen responsable es el estafilococo dorado coagulasa positiva, otros grmenes causantes son pneumococo, estreptococo y algunos gram negativos como e. Coli, salmonelas y pseudomonas.
Incidencia
Ocurre especialmente en nios debido a la presencia de sinusoides que favorecen la xtasis sangunea. Es ms frecuente en hombres que en mujeres por exposicin a trauma. El 85% de los casos son pacientes desnutridos, los huesos ms comprometidos son el fmur, tibia, humero y radio, es casi siempre unifocal.
Manifestaciones Clnicas y Diagnostico

Aparece dolor intenso, hipersensibilidad y escasa movilidad, anorexia, fiebre, escalofro, deshidratacin. Slo despus de la primera semana hay evidencia radiolgica de la infeccin (destruccin del hueso en la metfisis y formacin de nuevos huesos a partir del periostio). En el cuadro hematolgico se aprecian leucocitos con aumento de neutrfilos y aumento en la velocidad de sedimentacin, se debe obtener material purulento del absceso por medio de puncin para antibiograma, cultivo y gram. Se puede clasificar en: osteomielitis hematgena aguda, osteomielitis crnica postraumtica, osteomielitis crnica secundaria a procesos quirrgicos. Si la osteomielitis es crnica hay aparicin clnica de fstula que demuestra un esfuerzo del organismo por eliminar los tejidos necrosados a travs de espacios musculares, fascia y piel. El cuadro clnico se caracteriza por la persistencia de la actividad infecciosa y el cuadro radiolgico presenta caractersticas muy definidas: levantamiento del periostio por reaccin de la capa interna, ampollamiento medular con presencia de zonas osteolticas indicando destruccin sea, involucros.
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Figura No. 13
Tratamiento
Debe ser inmediato y su duracin aproximada es de seis (6) semanas. Se recomienda: reposo en cama, inmovilizar el miembro afectado, antibiograma antes de iniciar el tratamiento, (el antibitico de eleccin es la penicilina cristalina, oxacilina, si hay gram negativos ciprofloxacina, aminoglucsidos) transfundir en caso de anemia, terapia de movimiento pasivo para las articulaciones vecinas una vez controlada la fase aguda, manejo del estado nutricional del paciente y finalmente el manejo es quirrgico.
Diagnsticos de enfermera
La aplicacin del proceso de enfermera permite identificar las necesidades de los pacientes que han sufrido traumatismos y fracturas, los diagnsticos estn asociados a los cuidados que requieren dichos pacientes.
Diagnsticos
Lesin de segmentos seos y tejidos blandos R/C traumatismo (accidentes de trnsito, torceduras, cadas). Objetivo: Contribuir a la recuperacin de los tejidos seos y blandos. Dolor relacionado R/C traumatismos de tejidos blandos y fractura. Objetivo: Disminuir el dolor o llevarlo a niveles tolerables para el paciente. Ansiedad R/C lesin inesperada y prdida de la movilidad. Objetivo: Disminuir los niveles de ansiedad del paciente. Dficit desconocimiento acerca de la lesin y su tratamiento R/C falta de informacin acerca de su enfermedad. Objetivo: Favorecer la aceptacin del paciente al tratamiento.

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Alteracin de la integridad de la piel, secundaria a fractura expuesta. Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin. Alteracin de la movilidad del paciente R/C fijacin de la fractura. Objetivo: mejorar la movilidad del paciente. Riesgo de infeccin: osteomielitis, gangrena gaseosa R/C fractura expuesta. Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin. Riesgo de presentar embolia grasa R/C alteracin de la perfusin tisular perifrica y pulmonar. Objetivo: Prevenir complicacin de embolia grasa y pulmonar. Alteracin de la nutricin: aumento de los requerimientos metablicos R/C trauma. Objetivo: Proporcionar los requerimientos nutricionales segn las necesidades del paciente. Trastorno del patrn del sueo R/C molestia muscular. Objetivo: Restablecer el patrn del sueo del paciente. Intolerancia a la actividad R/C debilidad muscular y articular. Objetivo: Mejorar la actividad muscular y articular del paciente. Dficit de autocuidado R/C deterioro neuromuscular y musculoesqueltico Objetivo: Permitir buen estado de higiene y comodidad al paciente.
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Caso clnico
El seor Jos Cundum de 68 aos trabaja a jornal cortando caa para un ingenio, mientras realiza sus actividades present mareo ocasionndole cada de su propia altura, manifestando dolor intenso e incapacidad para caminar. Es trasladado al hospital de Padilla (Cauca), el mdico de turno lo valora, observa el miembro inferior izquierdo en flexin y rotacin externa, hace una impresin diagnstica de Fractura en M.I.I., y lo remite al hospital Universitario del Valle en el servicio de urgencias el mdico le ordena RX de cadera izquierda. Se confirma el diagnstico, Fractura de intertrocantrica izquierda, formula material de osteosntesis (tornillo deslizante), exmenes de laboratorio prequirrgicos (hemograma, hemoclasificacin, glicemia, creatinina, pruebas de coagulacin y P de O), RX de trax y ECG. Le informa al profesional de enfermera que el usuario queda hospitalizado para ser intervenido quirrgicamente. Antecedentes positivos: Hbitos. fumador hace 15 aos, ingiere caf 4 veces al da, y licor 1 vez por semana. Familiares: madre diabtica (falleci hace 5 aos), padre hipertenso. Personales: hipertensin desde hace 10 aos recibe tratamiento con propanolol (en ocasiones se olvida tomar el medicamento), desde hace seis meses no asiste al control. Al examen fsico presenta catarata en ojo izquierdo. El usuario est en rgimen de seguridad social como Vinculado, su familia debe conseguir el material para la ciruga cuyo costo es de $800.000 pesos.
Con base en la informacin usted debe:

a. Realizar los diagnsticos de enfermera reales y potenciales, para cada situacin que presenta el paciente. b. Indicar las actividades que le debe realizar en el plan y la ejecucin de los cuidados, a la evaluacin del proceso como espera encontrar al paciente? c. Presentar y socializar el desarrollo del estudio de caso en el perodo de encuentro, y justificar el objetivo de cada diagnstico y su razonamiento.

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GLOSARIO
Amputacin: Extirpacin quirrgica o traumtica de un miembro o parte de l, desarticularlo en caso de no viabilidad. Anquilosis: Prdida completa de la movilidad articular, activa y pasiva, sin intervencin quirrgica. Puede ser sea o fibrosa, como consecuencia de la destruccin del hueso subcondral o del cartlago articular. Artritis: Proceso inflamatorio localizado en los elementos que componen una articulacin, caracterizado principalmente por dolor y edema. Artrosis: Proceso degenerativo localizado en los elementos que componen una articulacin. Artrodesis: Intervencin quirrgica con el fin de suprimir totalmente la movilidad de una articulacin (Fusin), para aliviar el dolor o dotar de apoyo. Artrocentesis: Aspiracin del lquido articular por puncin. Por lo general se extrae lquido sinovial con fines diagnsticos. Artrotomia: Intervencin quirrgica por medio del cual se llega al interior de una articulacin por diferentes motivos. Artroscopia: Examen de una articulacin, a travs de un endoscopio que permite ciruga, obtener biopsia, extraer cuerpos libres de la cavidad articular. Artroplastia: Procedimiento quirrgico, de reseccin o de interposicin para construir o remodelar una articulacin, restablecer su movilidad, o para corregir una enfermedad congnita. Claudicacin: cojera, generalmente por alteracin de la marcha. Drenaje abierto: Incisin en el sitio de coleccin de fluidos anormales. (abscesos). Desbridamiento: Resecar tejido lesionado no viable, y los detritos celulares de una herida, para evitar la infeccin y favorecer la cicatrizacin. Diastasis: Separacin de los huesos. Discinesia: Dificultad para la realizacin de los movimientos voluntarios. Displasia: Desarrollo anormal de un tejido. Distrofia: Estado patolgico que afecta a la nutricin y al crecimiento, debilitando la funcin. Equino: Deformidad permanente en plantiflexin. Fenestracin: Hacer una abertura para acceder a la cavidad interna de un hueso, hasta mdula para extraer cuerpo extrao o material purulento. Hidartrosis: Derrame seroso dentro de una cavidad articular. Infiltracin: Inyeccin de anti-inflamatorios (corticoides), previa asepsia y con un criterio claramente definido. Involucro: Cubierta o vaina que contiene el secuestro de un hueso necrosado. Osteitis: Inflamacin de un hueso, causada por infeccin, degeneracin o traumatismo, se caracteriza por tumefaccin, dolor enrojecimiento por encima del hueso afectado. Ortopedia: Especialidad de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de huesos, articulaciones, msculos y estructuras asociadas para corregir deformidades, restaurar la funcin y aliviar el dolor.
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Ortesis: Sistema de fuerzas diseado para controlar, corregir o compensar una deformidad sea. Requiere uso de correctores especiales. Osteomielitis: Inflamacin del hueso y su mdula, causada por bacterias introducidas por traumatismos o cirugas por extensin directa de una infeccin prxima o trasmitida por va hemtica. Osteoclasia: Fractura intencional de un hueso para corregir una deformidad. Osteocondritis: Inflamacin de un hueso con su cartlago. Osteognesis: Formacin y desarrollo del hueso. Osteolisis: Disolucin o destruccin de un hueso, causada por enfermedad, infeccin o isquemia. Osteotoma: Seccin quirrgica de un hueso. Osteosintesis: Reducir una fractura por medio de fijacin interna. Osteotaxis: Fijacin a travs de clavos percutneos, despus de reducir una fractura. Parestesia: Sensacin nerviosa anormal, tal como las sensaciones de quemadura, hormigueo, adormecimiento. Puncin biopsia: Introducir una aguja de mayor calibre para obtener tejido para estudio de patologa. Secuestro: Fragmento de hueso necrosado, que se encuentra parcial o totalmente separado del hueso sano circundante o adyacente. Seudoartrosis: Falsa circulacin que se origina en el sitio de una fractura o de una artrodesis que no consolid. Sindesmosis: Articulacin fibrosa caracterizada por la unin de los huesos por medio de ligamentos interseos. Sinostosis: Unin sea anormal entre dos huesos. Sinovectomia: Reseccin del tejido sinovial. Sinusoide: Forma de vaso sanguneo terminal con tnica endotelial completa, pero con poca o ninguna tnica adventicia. Traumatologa: Especialidad quirrgica encargada del tratamiento de heridas, lesiones fracturas y disfunciones consecutivas de las mismas. Tenorrafia: Sutura de un tendn Tenosinovitis: Inflamacin de un tendn y su vaina sinovial. Tenolisis: Liberar tendn de un tejido cicatrizal adyacente. Tenotoma: Seccin quirrgica de un tendn. Tenodesis: Fijar el tendn al hueso, para controlar o limitar un movimiento.

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BIBLIOGRAFA
HANS H. Manual de enfermera moderna. I ed. Porremn ediciones. Julio 1987. tomo II. ECHEVERRI A. GERSTNER J. Conceptos en Traumatologa, 2. Edicin Facultad de Salud Universidad del Valle. Feriva Cali 2001. MOSBY. Diccionario de Medicina 4. edicin. Espaa 1997. VIDALOT Ramn, COLU Oriol. Ortesis y Prtesis del Aparato Locomotor, Masson S.A. Barcelona. COOREA MARTHA, Conferencia Terapia Fsica, divisin de servicios de apoyo Fisioterapia Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle. CARPENITO Linda. Planes de Cuidados y Documentacin en Enfermera, Interamericana-McGraw-Hill Madrid 1994.
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LECTURAS OBLIGATORIAS LECTURAS OBLIGATORIAS UNIDAD 2 UNIDAD 2

FUNCIN MUSCOESQUELTICA
Tomado de: BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermera Medicoquirrgica Captulos. 61, 62 Unidad 16. Vol. II 8. Edicin. McGraw-Hill.
GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS

Tomado de: ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa Capitulo 1, Capitulo 4 Fracturas expuestas 2. Edicin 1997. Departamento de Ortopedia y Traumatologa Facultad de Salud, Universidad del Valle.

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FUNCIN MUSCOESQUELTICA
Tomado de: BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermera Medicoquirrgica
CAPTULO 61 VALORACIN DE LA FUNCIN MUSCULOESQUELTICA

CONTENIDO DEL CAPTULO 61 Generalidades fisiolgicas Sistema esqueltico Cicatrizacin sea Sistema articular Sistema musculoesqueltico Consideraciones gerontolgicas Valoracin fsica Valoracin diagnstica Implicaciones de enfermera Estudios especficos Valoracin de enfermera y consideraciones diagnsticas Ejercicios de aplicacin de criterios
El sistema musculoesqueltico incluye huesos, articulaciones, msculos, tendones, ligamentos y bolsas del cuerpo (vase recuadro 61-1 para el glosario de los trminos de este captulo). La aparicin de problemas en estas estructuras es muy frecuente y afecta a personas de todas las edades. Estos padecimientos por lo general no ponen en riesgo la vida, aunque tienen efectos significativos en la productividad y movilidad de la persona. Las enfermeras encuentran este tipo de problemas en cualquier especialidad de la profesin, as como en su vida diaria.

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GENERALIDADES FISIOLGICAS
Las estructuras seas y el tejido conectivo equivalen a 25% del peso corporal, en tanto que a los msculos les corresponde 50% del mismo. La salud y el funcionamiento adecuado del sistema musculoesqueltico mantienen una situacin de interdependencia con el resto de aparatos y sistemas del organismo. Los huesos protegen rganos vitales, como cerebro, corazn y pulmones. Adems, el esqueleto sostiene las estructuras corporales; por otra parte, funciona como una especie de marco fuerte y resistente en que se fijan los msculos para producir los movimientos del cuerpo. El calcio, fsforo y magnesio se incluyen entre los minerales depositados y almacenados en la matriz sea. Ms de 99% del calcio corporal total est presente en el hueso. La mdula sea roja se localiza en la cavidad de ciertos huesos y en ella se producen los eritrocitos y leucocitos en un proceso llamado hematopoyesis. Las contracciones musculares dan por resultado la accin mecnica que origina los movimientos, as como la produccin de calor que mantiene la temperatura corporal.
Sistema esqueltico
Anatoma del esqueleto. El cuerpo humano posee 206 huesos, divididos en cuatro categoras: huesos largos, como el fmur; huesos cortos, como los del tarso; huesos planos, como el esternn, y huesos irregulares, como las vrtebras. La forma y estructura de cada hueso depende de su funcin y las fuerzas a que se ve sometido. Los huesos consisten en tejido seo esponjoso o cortical. Los huesos largos tienen la forma de rodillos con extremos redondeados (fig. 61-1). Su difisis o cuerpo se compone principalmente de hueso cortical. Los extremos de estos huesos se denominan epfisis y constan ante todo de tejido esponjoso. La placa epifisaria separa la epfisis de la difisis y
Fig. 61-1. Estructura de un hueso largo; composicin de un hueso compacto

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RECUADRO 61-1 Glosario de trminos musculoesquelticos Aponeurosis: Aponeurosis banda ancha de tejido fibroso que conecta msculo a hueso, tejidos conjuntivos, otros msculos, tejidos blandos o piel. Bolsa saco lleno de lquido de los tejidos conjuntivos; en general se Bolsa: encuentra en el rea de las articulaciones. Callo: Callo tejido fibroso en el sitio de la fractura. Cartlago tejido especial de los extremos de los huesos. Cartlago: Clono: Clono contraccin rtmica del msculo. isomtrica: Contraccin isomtrica incremento de la tensin muscular sin variaciones en la longitud ni movimiento de las articulaciones. isotnica: Contraccin isotnica acortamiento del msculo sin cambios en la tensin del mismo y movimiento de la articulacin. Contractura: Contractura acortamiento anormal del msculo con o sin fibrosis de las articulaciones. Crepitacin: Crepitacin sonido chirriante; suele orse cuando se rozan los extremos de un hueso roto. Derrame: Derrame exceso de lquido en las articulaciones. Difisis: Difisis cuerpo de los huesos largos. Endostio: Endostio recubrimiento de la cavidad medular de los huesos huecos. Epfisis extremos de los huesos largos. Epfisis: Espstico: Espstico con tono muscular superior al normal. (epimisio): Fascia (epimisio) tejido fibroso que cubre, soporta y separa los msculos. Fasciculacin: Fasciculacin contraccin involuntaria de fibras musculares. Fascculo: Fascculo grupos paralelos de clulas musculares (miofibrillas) Flccido: Flccido ausencia de tono muscular. canceloso: Hueso canceloso estructura sea esponjosa similar a un celosa; hueso trabecular. cortical: Hueso cortical hueso compacto. lamelar: Hueso lamelar hueso maduro que muestra anillos concntricos de matriz sea. Ligamento: Ligamento banda fibrosa que conecta huesos. Miofibrilla: Miofibrilla clula muscular; contiene sarcmeros. Osificacin: Osificacin proceso por el cual se depositan minerales (calcio) en la matriz del hueso. Osteoblasto: Osteoblasto clula que forma los huesos. Osteocito: Osteocito clula de hueso maduro. Osteoclasto: Osteoclasto clula de resorcin sea. Osteognesis: Osteognesis formacin de hueso. Osteoide tejido de matriz sea; prehueso. Osteoide: Osten: Osten unidad sea funcional microscpica. eriostio: Periostio tejido conjuntivo fibroso que cubre los huesos. Remodelacin: Remodelacin proceso de reorganizacin de estructuras seas nuevas dependiendo de su funcin. Resorcin: Resorcin eliminacin, destruccin de hueso Sarcmero: unidad contrctil de clula muscular. Sinovio membrana de las articulaciones que secreta lquido lubricante. Sinovio: endn: Tendn cordn de tejido fibroso que conecta msculo a hueso. ono: Tono tensin normal (resistencia al estiramiento) en el msculo en descanso.
es el centro del crecimiento longitudinal en nios, al tiempo que en adultos est calcificada. Los extremos de los huesos largos estn cubiertos por cartlago en las articulaciones. Estos huesos tienen la estructura adecuada para el apoyo de peso y movimientos. Los huesos cortos, como los metacarpianos, consisten en tejido esponjoso cubierto con una capa de tejido compacto. Los huesos planos, como el esternn, son sitios importantes de hematopoyesis y suelen brindar proteccin a rganos vitales. Se componen de tejido esponjoso dispuesto entre capas de tejido compacto. Los huesos irregulares, como las vrtebras, tienen formas singulares que guardan relacin con su funcin. En general, su composicin hstica es similar a la de los huesos planos.

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Los huesos consisten en clulas, matriz protenica y depsitos minerales. Las clulas son de tres tipos bsicos: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los osteoblastos participan en la formacin de tejido seo al secretar la matriz sea, que se compone por 98% de colgena y 2% de sustancias fundamentales (glicanos de glucosamina [polisacridos cidos] y proteoglucanos). La matriz es una estructura o marco en que se depositan las sales minerales inorgnicas. Los osteocitos son clulas seas maduras que participan en las funciones de la homeostasis de los huesos y se localizan en osteones (unidades de la matriz sea). Los osteoclastos son clulas multinucleares que participan en la destruccin, resorcin y remodelacin seas. El osten es la unidad funcional microscpica del hueso maduro. En su centro hay un capilar, rodeado por crculos de matriz sea llamados laminillas. Las laminillas incluyen a los osteocitos, los cuales se nutren a travs de procesos que se extienden a los canalculos delgados (conductos que se comunican con los vasos sanguneos que estn a menos de 0.1 mm de distancia). Los huesos estn cubiertos por una membrana fibrosa densa, el periostio, que participa en la nutricin y crecimiento del hueso, adems de ser el sitio de insercin de tendones y ligamentos. El periostio contiene nervios, vasos sanguneos y linfticos. Su capa ms profunda posee osteoblastos, o sea las clulas que forman el tejido seo. El endostio es una delgada membrana vascular que cubre la cavidad medular de los huesos largos y los espacios que hay en el tejido seo esponjoso. Los osteoclastos, que disuelven el tejido seo para mantener la cavidad medular, se localizan cerca del endostio en las lagunas de Howship, prolongaciones que penetran en las superficies seas. La mdula sea es un tejido vascular que se localiza en la cavidad medular (diafisaria) de huesos largos y planos. La mdula sea roja, localizada en el esternn, leo, vrtebras y costillas en el adulto, produce los leucocitos y eritrocitos. En el adulto, la mdula amarilla, de consistencia grasa, se encuentra en los huesos largos. El tejido seo est bien vascularizado; el hueso esponjoso recibe un aporte sanguneo abundante a travs de los vasos metafisiales y epifisarios. Los vasos peristicos llevan sangre para el hueso compacto a travs de los pequeos conductos de Volkmann. Adems, las arterias nutrientes penetran el periostio y llegan a la cavidad medular por la foramen (aberturas pequeas). Estas arterias irrigan mdula y hueso. El sistema venoso puede acompaar a las arterias o salir en forma independiente. Formacin de tejido seo. Se empieza a formar mucho antes del nacimiento. La osificacin es el proceso por el cual la matriz sea (p. ej., fibras colgenas y sustancia intercelular) se forma y se depositan minerales de endurecimiento (como sales de calcio) en las fibras colgenas en un medio electronegativo. Las fibras colgenas dan resistencia a la traccin del hueso y el calcio proporciona resistencia a la compresin.
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Existen dos modelos bsicos de osificacin: intramembranosa y endocondral. La intramembranosa, en que el hueso se desarrolla dentro de una membrana, tiene lugar en los huesos faciales y craneales, por lo que estos huesos poseen unin fibrosa. El otro tipo de formacin de hueso es la osificacin endocondral, en que se resorbe un modelo cartilaginoso preexistente y es sustituido por hueso. El tejido cartilaginoso (osteoide) se forma, resorbe y es reemplazado por hueso. La mayor parte de los huesos del cuerpo se forman y reparan por osificacin endocondral. Conservacin de los huesos. Los huesos son tejido dinmico en estado constante de recambio (resorcin y formacin) constante. El calcio de los huesos de un adulto se repone a un ritmo de 18% anual. Los factores reguladores importantes de que depende el equilibrio de la formacin y resorcin seas consisten en la tensin o esfuerzos locales, vitamina D, hormona paratiroidea, calcitonina y circulacin. La vitamina D aumenta la calcemia al estimular la absorcin del calcio presente en el aparato digestivo. La deficiencia de esta vitamina provoca deficiencia en la mineralizacin sea, deformidades y fracturas. La hormona paratiroidea y la calcitonina son los principales reguladores hormonales de la homeostasis del calcio. La hormona paratiroidea regula la concentracin del calcio en la sangre, en parte al estimular su salida de los huesos. Como respuesta al descenso de los niveles de calcio en la sangre, el incremento de hormona paratiroidea favorece la movilizacin de calcio, la desmineralizacin del hueso y la formacin de quistes seos. La calcitonina proveniente de la tiroides aumenta los depsitos de calcio en huesos. El riego sanguneo de los huesos tambin influye en la formacin de tejido seo. Cuando decrece o hay hiperemia (congestin), se reduce la osteognesis y el hueso se vuelve osteoportico (menos denso). La interrupcin del riego sanguneo de los huesos se acompaan de necrosis sea.
Cicatrizacin sea
La mayor parte de las fracturas cicatrizan a travs de osificacin endocondral. Cuando se lesiona el hueso, sus fragmentos no simplemente se unen con tejido de cicatrizacin. El hueso se regenera a s mismo. Hay varias etapas en la cicatrizacin de una fractura: 1) inflamacin, 2) proliferacin celular, 3) formacin de callo, 4) osificacin del callo y 5) remodelacin de hueso maduro (fig. 61-2). Inflamacin. La respuesta del cuerpo a la fractura es similar a la que se presenta en cualquier otra lesin. Hay hemorragia, extravasacin de sangre y formacin de un hematoma por fractura. El rea presenta edema, inflamacin y dolor; los fragmentos se desvitalizan debido a la interrupcin de aporte sanguneo. Los macrfagos (leucocitos grandes) invaden y limpian el rea lesionada. Hay inflamacin, hinchazn y dolor. La etapa de inflamacin dura varios das y se resuelve cuando disminuyen la hinchazn y el dolor.

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Fig. 61-2. Cicatrizacin de una fractura. A, poco despus de la fractura se forma un gran cogulo sanguneo en el tejido subyacente al periostio y los tejidos blandos. B, fase inflamatoria: neovascularizacin y principios de organizacin del cogulo. C, fase de reparacin: formacin de un callo de cartlago y hueso cerca del sitio de la fractura. D, fase de remodelacin: se revitaliza la corteza (Rubin E. and Farber JL. Pathology, 2a. ed. Filadelfia, B Lippincott, 1994).
Proliferacin celular. En aproximadamente cinco das, el hematoma por fractura se somete a organizacin. Se forman filamentos de fibrina dentro del cogulo, lo que crea una red de revascularizacin e invasin de fibroblastos y osteoblastos. Los fibroblastos y osteoblastos (desarrollados de los osteocitos, clulas endsticas y clulas peristicas) producen colgena y proteoglucanos para la matriz de colgena en la fractura. Se desarrolla cartlago y tejido conectivo fibroso (osteoide); en el periostio se evidencia un collar de crecimiento. Este callo cartilaginoso es estimulado por un micromovimiento mnimo en el sitio de fractura; el movimiento excesivo rompe la estructura del callo. El crecimiento activo del hueso presenta potenciales electronegativos.
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Formacin de callo. El crecimiento de tejido contina y crece el collar de cartlago de cada fragmento de hueso, unindolos hasta que la brecha de fractura queda unida. Los fragmentos de la fractura se unen con tejido fibroso, cartlago y hueso fibroso inmaduro. La forma del callo y el volumen de tejido requerido para unir el defecto, es directamente proporcional a la cantidad de dao seo y desplazamiento. Se requieren de 3 a 4 semanas para que los fragmentos de la fractura se unan con cartlago y tejido fibroso. Clnicamente, ya no es fcil mover los fragmentos. Osificacin. La osificacin del callo desarrollado empieza a las dos a tres semanas de la fractura a travs de un proceso de osificacin endocondral. El depsito mineral contina y produce un hueso que se vuelva a unir con firmeza. La superficie del callo contina electronegativa; en las fracturas de huesos largos de los adultos, la osificacin tarda tres a cuatro meses. Remodelacin. La etapa final de la reparacin de fractura consiste en la eliminacin de cualquier tejido desvitalizado remanente y reorganizacin del hueso nuevo a forma estructural anterior. La remodelacin puede llevar de meses a aos, dependiendo del alcance de la modificacin, la funcin del hueso y en casos de huesos compactos y esponjosos de la tensin funcional del mismo. El hueso esponjoso cicatriza y se remodela con mayor rapidez que el hueso cortical, en especial en puntos de contacto directo. Cuando la remodelacin se completa, la carga de la superficie de la fractura ya no es negativa. El proceso de cicatrizacin sea se vigila con series de rayos X; la inmovilizacin adecuada es esencial hasta que haya pruebas radiogrficas de callo. El progreso del rgimen teraputico (p. ej., aplicacin de soporte de yeso al paciente con fractura de fmur reducida e inmovilizada par traccin esqueltica) lo determinan las pruebas de cicatrizacin de la fractura. Cicatrizacin sea con fragmentos de aproximacin firme. Cuando se tratan las fracturas con tcnicas de fijacin rgida abierta, los fragmentos seos se colocan en contacto directo. Se elimina el movimiento en la fractura; en esta situacin, se modifican las etapas de cicatrizacin. La formacin de hematoma no es esencial ni se observa; se desarrolla poco o ningn callo cartilaginoso externo y ocurre cicatrizacin sea primaria. El hueso inmaduro se desarrolla del endostio; hay regeneracin intensa de los osteones nuevos que crecen en la lnea de fractura por un proceso similar al mantenimiento normal del hueso. Se logra resistencia de la fractura al establecerse los osteones nuevos. Con la fijacin interna rgida, el hueso cicatriza por remodelacin sea cortical. Este proceso es ms lento que la cicatrizacin sea con formacin de callo. La tensin local (soporte de peso) acta para estimular la formacin y remodelacin de hueso local. Los huesos que soportan peso son gruesos y fuertes; cuando se evita el soporte de peso, como en el descanso prolongado en cama, se pierde calcio del hueso (resorcin) y ste se vuelve osteoportico y dbil. Si la tensin es excesiva, ocurre fractura o necrosis sea.

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Sistema articular
Los huesos estn unidos en articulaciones, que permiten diversos movimientos. Sin importar el grado en que sean posibles stos, la unin de dos o ms huesos siempre se denomina articulacin. Son tres los tipos bsicos; a saber: sinartrosis, anfiartrosis y diartrosis. Las sinartrosis son articulaciones inmviles, como las suturas craneales. Las anfiartrosis, como las articulaciones vertebrales y snfisis, permiten movimientos limitados. Los huesos estn separados por cartlago fibroso. Las diartrosis son articulaciones con gran libertad de movimientos. Tipos de articulaciones en diartrosis Articulaciones esfricas o enartrosis, de las que son ejemplos cadera u hombro y que permiten gran libertad de movimientos (en la fig. 61-3 se muestra un corte transversal de las articulaciones mviles de la cadera). Articulaciones en bisagra o gnglimos, en que es posible la flexin en una sola direccin, como en codo y rodilla. Articulaciones en silla de montar o por encaje recproco, que permiten los movimientos en dos planos perpendiculares entre s. Un ejemplo es la articulacin carpometacarpiana del pulgar. Articulaciones en pivote o rotatorias, de las que es ejemplo caracterstico la que hay entre radio y cbito. Posibilitan la rotacin para actividades como las de dar vuelta a la perilla de una puerta. Articulaciones artrodiales, que permiten movimientos deslizantes, como las de los huesos del carpo. De manera caracterstica, los extremos articulares de los huesos en las articulaciones mviles estn cubiertos por una capa uniforme de cartlago hialino. La cpsula articular, una vaina resistente y fibrosa, rodea a dichos extremos. Esta tiene una membrana de revestimiento interno, la cpsula sinovial, que secreta el lquido sinovial, de funciones lubricantes y de absorcin de impactos en la cpsula articular. Por tanto, las superficies articulares de los huesos no entran en contacto directo. En algunas articulaciones sinoviales, hay discos flbrocartilaginosos entre las superficies del cartlago articular, con fines de absorcin de impactos. Los ligamentos (bandas de tejido conectivo fibroso) unen los huesos participantes en una articulacin. Los ligamentos y tendones musculares que pasan por la articulacin brindan estabilidad a sta. En la figura 61-3 se muestran los ligamentos de la cadera y la pelvis. En algunas articulaciones, se encuentran ligamentos interseos (p. ej., ligamentos cruciformes de la rodilla) dentro de la cpsula, que agregan estabilidad a la articulacin. Las bolsas son estructuras relacionadas con algunas articulaciones y consisten en un saco lleno de lquido sinovial que se localiza en un punto de friccin. Por lo general, acojinan los movimientos de tendones, ligamentos y huesos en codo, hombro, rodilla y otras articulaciones.
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Fig. 61-3. Ligamentos de cadera y pelvis.
Sistemas musculoesqueltico
Anatoma de los msculos estriados. Los msculos estriados participan en los movimientos, postura y produccin de calor. Se fijan en los huesos, tejido conectivo, otros msculos, tejidos blandos o piel por medio de tendones (cordones de tejido conectivo fibroso) o aponeurosis (lminas planas y anchas de tejido conectivo). Cuando los msculos se contraen, se acercan sus dos puntos de insercin. Son variables la forma y el tamao de estas estructuras, conforme a la actividad que les corresponde. El desarrollo y conservacin de los msculos depende de su uso. La edad y el desuso causan prdida de la funcin muscular porque el tejido fibrtico sustituye al muscular contrctil. Los msculos consisten en grupos paralelos de clulas musculares o miocitos (fascculos) incluidos en vainas de tejido fibroso, el epimisio o fascia (aponeurosis). Cuanto mayor es el nmero de fascculos de un msculo, tanto mayor es la precisin de los movimientos. La velocidad de la contraccin muscular es variable. La mioglobulina, que es un pigmento protenico semejante a la hemoglobina, est presente en los miocitos y transporta el oxgeno de los capilares a las mitocondrias de dichas clulas para satisfacer sus necesidades metablicas. Los msculos que contienen grandes concentraciones de mioglobulina (fibras rojas) se contraen en forma lenta y potente, como los que participan en la respiracin y conservacin de la postura. Por otra parte, los que contienen escasa mioglobulina (fibras blancas) lo hacen con rapidez y durante periodos prolongados, como los msculos extrnsecos del ojo. La mayor parte de los msculos posee ambos tipos de fibras.

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Cada clula muscular o miocito (tambin denominado fibra muscular) contiene miofibrillas, a su vez compuestas por sarcmeros, que son las unidades contrctiles del msculo estriado. Los componentes de los sarcmeros son los filamentos gruesos y delgados; estos ltimos consisten ante todo en protena actina, en tanto que los gruesos se componen en su mayor parte de la protena miosina. Contraccin de los msculos estriados. La contraccin muscular se debe a cada una de los sarcmeros que componen los msculos. Esto depende de la interaccin de la miosina de los filamentos delgados con la actina de los gruesos a raz del aumento local de la concentracin del ion calcio. Los filamentos gruesos y delgados se deslizan entre si. Cuando cae de manera subsecuente la concentracin de calcio en el sarcmero, cesa la interaccin de ambos tipos de filamentos y el sarcmero regresa a su estado original o de reposo (relajacin). La interaccin de la actina con la miosina no tiene lugar en ausencia de calcio. Las fibras musculares se contraen como respuesta a la estimulacin elctrica. Cuando ocurre sta, se genera un potencial de accin en forma similar a la que se describe para las neuronas. Este potencial se propaga a lo largo de la membrana de la fibra muscular y provoca, en sta, la liberacin de los iones calcio almacenados en un organelo especializado, el retculo sarcoplsmico. El calcio permite la interaccin de la actina con la miosina en el sarcmero. Poco despus que se despolariza la membrana del miocito, sta recupera su voltaje de reposo. El calcio es eliminado con rapidez de los sarcmeros por acumulacin activa en el retculo sarcoplsmico y el msculo se relaja. La despolarizacin muscular normalmente tiene lugar como respuesta a estmulos de origen neuronal. La comunicacin de las neuronas con las fibras musculares ocurre en la placa motora terminal. Las neuronas motoras inferiores regulan la actividad de las clulas de los msculos estriados y se originan en el cuerno anterior de la mdula espinal. La contraccin y relajacin musculares implican consumo de energa. La velocidad con que se usa sta es variable y se intensifica de manera notable durante el ejercicio. La fuente de la energa de las fibras musculares es el adenosintrifosfato (ATP), que se genera gracias a las reacciones de oxidacin celulares. El fosfato de creatina, tambin presente en las clulas musculares, es una segunda fuente de energa metablica que puede convertirse en ATP cuando es necesario. Los msculos estriados con actividad poco intensa sintetizan el ATP a partir de la oxidacin de la glucosa en agua y dixido de carbono. Durante los periodos de gran actividad, en que es factible que no haya oxigeno suficiente, la glucosa se metaboliza principalmente en cido lctico. El ATP se genera durante la produccin de este cido, pero se trata de un proceso ineficaz en comparacin con las reacciones de oxidacin. Por tanto, se precisan cantidades crecientes de glucosa, provenientes del glucgeno de los msculos, almidn producido a partir de glucosa que se almacena en las clulas durante los periodos de reposo, y se utiliza en los de actividad. Se piensa que la fatiga muscular depende de que la actividad intensa de los msculos genera disminucin de las reservas de glucgeno y energa, as como acumulacin de cido lctico. Como resultado de esto, no puede continuar el ciclo de contraccin y relajacin musculares.
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Durante la contraccin muscular, el aparato contrctil no utiliza por completo la energa que se libera del ATP. El exceso se disipa en la forma de calor. En la contraccin isomtrica, casi toda la energa se convierte en trmica, y en la isotnica, una parte de ella se dedica a la actividad mecnica de los msculos. Hay situaciones, como en el caso de los escalofros, en que la necesidad de generar calor es el estmulo principal de las contracciones musculares. Tipos de contracciones musculares. La contraccin de las fibras musculares puede originar el estado de contraccin isotnica o isomtrica de los msculos. En la contraccin isomtrica, la longitud de las fibras permanece constante, pero aumenta la fuerza generada por los msculos; un ejemplo de esto es empujar contra un muro fijo. Por otra parte, la contraccin isotnica se caracteriza por el acortamiento de las fibras sin aumento de la tensin muscular, como ocurre en la flexin del antebrazo. En las actividades normales, muchos de los movimientos musculares son una combinacin de ambos tipos de contraccin. Por ejemplo, en la caminata, la contraccin isotnica da por resultado acortamiento de la pierna, en tanto que la isomtrica desplaza la pierna rgida contra el suelo. Tono muscular. Los msculos en reposo estn listos para responder a los estmulos que causan su contraccin, estado que se conoce con el nombre de tono muscular y depende de la conservacin del estado de contraccin en algunas fibras musculares. Los msculos poseen rganos sensoriales (husos musculares) que regulan el tono muscular. Este ltimo es mnimo durante el sueo y creciente en presencia de ansiedad. Un msculo flccido es el que tiene tono menor que el normal, en tanto que otro espstico posee tono mayor que el normal. Cuando hay lesin de neuronas motoras inferiores, como ocurre en la poliomielitis, los msculos desnervados se vuelven atnicos (suaves y laxos) y se atrofian. Acciones musculares. Los msculos participan en la generacin de los movimientos slo por la contraccin. Gracias a la coordinacin de grupos musculares, el cuerpo puede realizar diversos movimientos. El msculo motor primario es el que causa un movimiento dado, y los que le ayudan son los sinergistas. El msculo que origina el movimiento opuesto al del motor primario recibe el calificativo de antagonista. Este debe relajarse para que el motor primario pueda contraerse y producir el movimiento que corresponda. Por ejemplo, cuando la contraccin del bceps braquial origina la flexin de la articulacin del codo, dicho msculo es el motor primario y el triceps braquial es el antagonista. Las personas afectadas por parlisis muscular pueden aprender la coordinacin de los msculos que todava funcionen del grupo sinergista para poder generar los movimientos necesarios. En tal situacin, los msculos secundarios se convierten en motores primarios. Los movimientos corporales resultantes de las contracciones musculares son de diversos tipos. La flexin se caracteriza por la disminucin del ngulo en una articulacin, como la del codo. El movimiento opuesto es la extensin o estiramiento de una articulacin. En general, la abduccin es la accin consistente en mover una parte corporal en direccin contraria a la lnea media del cuerpo y el movimiento opuesto es la aduccin. La

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rotacin es el movimiento giratorio sobre un eje, como en la articulacin del hombro. La circunduccin es un movimiento con que se genera, en el espacio, una figura semejante a un cono, por ejemplo, con el pulgar. Otros movimientos corporales especiales son la supinacin o colocacin de la palma hacia arriba, pronacin, consistente en voltearla hacia abajo; inversin o giro de la planta de los pies hacia la lnea media o hacia adentro; eversin o rotacin externa, que es opuesta a la inversin; protraccin o protrusin, como el desplazamiento del maxilar inferior hacia adelante, y la retraccin, que es el caso de desplazar el maxilar inferior hacia atrs. Ejercicio, desuso y reparacin. El ejercicio es necesario para que se conserven la funcin y fuerza musculares. Cuando se hace que un msculo est repetidamente en su tensin mxima o un estado cercano a sta durante un periodo prolongado, como en el ejercicio regular con pesas, aumentan el rea transversa del msculo o ste se hipertrofia. Se trata de un fenmeno que depende de aumento del tamao de las fibras musculares sin que se incremente el nmero de las mismas. La hipertrofia persiste slo si contina el ejercicio. El fenmeno opuesto tiene lugar con el desuso de los msculos durante un lapso prolongado. La disminucin del tamao de un msculo se denomina atrofia y es un fenmeno de prdida de masa y fuerza musculares que acompaa, por ejemplo, al reposo en cama e inmovilidad prolongadas. Cuando esta ltima se debe a alguna medida teraputica (p. ej., colocacin de un vendaje enyesado o uso de traccin), el paciente puede disminuir los efectos de la inmovilidad mediante ejercicios isomtricos de los msculos de la parte inmovilizada. Tal es el caso de los ejercicios del cuadriceps e isomtricos de los glteos, que consisten en contraer el msculo en cuestin, ayudando as a conservar el tono de los grandes grupos musculares que participan en la caminata. Los ejercicios activos y contra resistencia (la de contrapesos) de las partes corporales no lesionadas previenen la degeneracin muscular. Cuando los msculos resultan lesionados, necesitan reposo e inmovilizacin hasta que ocurra la reparacin hstica. Despus, el msculo curado debe ejercitarse en forma progresiva hasta que recupere el estado funcional y fuerza que tena antes de la lesin.
Consideraciones gerontolgicas
Con la edad se presentan cambios mltiples en el sistema esqueltico, como son huesos osteoporticos, crecimientos de las articulaciones, tendones esclerosados, amplitud limitada de movimientos, discos intervertebrales adelgazados y debilidad muscular. La masa sea alcanza su mximo hacia los 35 aos, despus de lo cual disminuye en forma gradual. Numerosas modificaciones metablicas, incluida la interrupcin de la secrecin de estrgenos con la menopausia y la disminucin de la actividad, contribuyen a la prdida de masa
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sea u osteoporosis, que es mayor en mujeres que en varones. Hacia los 75 aos, las mujeres han perdido en promedio 25% del hueso cortical o compacto y 40% del trabecular o esponjoso. Adems, se modifica la forma de los huesos y disminuye su resistencia. En caso de ocurrir fracturas, el tejido fibroso se desarrolla con mayor lentitud en ancianos. Las personas de edad avanzada tienen capacidad disminuida de sus estructuras de colgena para la absorcin de energa, lo que contribuye al surgimiento de osteoartritis. El cartlago articular se degenera en las reas de apoyo de peso y tiene menor capacidad para repararse. La fuerza muscular tambin presenta disminucin. Adems, ocurre una prdida del nmero de fibras musculares por atrofia de las miofibrillas, proceso que se inicia a partir del cuarto decenio de vida. Diversos problemas musculoesquelticos que el paciente ha compensado pueden convertirse en nuevos problemas como resultado de cambios relacionados con el envejecimiento. Por ejemplo, es factible que se acreciente la incapacidad en personas que se recuperan de la poliomielitis en la niez y funcionan de manera ms o menos normal con el uso de los grupos de msculos sinergistas. En estos sujetos disminuye la capacidad de compensacin. Muchos efectos del envejecimiento pueden contrarrestarse si se mantiene saludable y activo el organismo.
VALORACIN FSICA
El examen del sistema musculoesqueltico vara desde la valoracin bsica de su funcionamiento hasta estudios fsicos especiales que facilitan el diagnstico de trastornos musculares y articulares especficos. La valoracin de enfermera es principalmente de tipo funcional. Se emplean tcnicas cle inspeccin y palpacin para evaluar la integridad sea del paciente, postura, funcin articular, resistencia muscular, modo de andar y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. La valoracin musculoesqueltica por lo comn se integra de manera ordenada en el examen fsico. Este sistema guarda relacin estrecha con el nervioso y cardiovascular, por lo que es frecuente que se realice de manera conjunta la valoracin de los tres sistemas. La base de esta ltima es una comparacin de las regiones simtricas o contralaterales del cuerpo. La amplitud de la misma depende de los sntomas, antecedentes e indicios fsicos que diagnostique el examinador y justifiquen la exploracin adicional. Cuando hay sntomas o signos fsicos especficos y evidentes de disfuncin musculoesqueltica, se completa el examen y se registran con minuciosidad los resultados, adems de proporcionar la informacin al mdico, quien tal vez decida que es necesario un examen y evaluacin diagnstica ms completos.

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Valoracin del sistema esqueltico. El esqueleto se valora para observar deformidades y alineamiento; es posible observar crecimientos seos anormales debido a tumores. Se notan la reduccin de extremidades, amputaciones y partes seas fuera de alineamiento anatmico. La angulacin anormal de los huesos largos o movimiento en puntos que no sean articulaciones indican con frecuencia una fractura. Se detectan crepitaciones anormales (sonidos speros) en el punto de movimiento; el movimiento de fragmentos seos se debe reducir al mnimo para evitar una lesin adicional. Valoracin de la columna. La curvatura normal de la columna es convexa a travs de toda la porcin torcica y cncava en la cervical y lumbar. Las deformidades frecuentes y notorias de la columna incluyen escoliosis (desviacin lateral en curva de la espina), cifosis (aumento en la forma redonda de la curva en la espina torcica), y lordosis (espalda cada; exageracin de la curva de la espina lumbar) (fig. 61-4). La cifosis se observa con frecuencia en el paciente anciano con osteoporosis y en algunos enfermos con alteraciones neuromusculares. La escoliosis es congnita, idioptica o resultado de dao a los msculos paraespinales, como en la poliomielitis. La lordosis se observa a menudo durante el embarazo conforme la mujer se adapta a los cambios de su centro de gravedad. Durante la inspeccin de la espina se abre la bata del enfermo de manera que queden expuestas la espalda, las nalgas y las piernas. El explorador inspecciona las curvas de la espina y la simetra del tronco desde una perspectiva anterior, posterior y lateral. De pie detrs del paciente, observa las diferencias de altura de los hombros o las crestas ilacas. Normalmente, los pliegues de los glteos son simtricos. La simetra de hombros y cadera, as como la lnea recta de la columna vertebral se inspeccionan con el paciente en posicin erguida e inclinado hacia adelante (flexin). (La escoliosis se hace evidente por una curva lateral anormal de la espina, hombros desnivelados, cintura asimtrica y una escpula prominente, que se acentan al inclinarse hacia adelante.) Por otra parte, la altura de los adultos se reduce por prdida de cartlago vertebral.
Fig. 61-4. A, cifosis: incremento en la convexidad o redondez de la curva torcica de la espina. B, lordosis: exageracin de la curva lumbar de la espina. C, escoliosis: curvatura lateral de la espina.
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Valoracin del sistema articular. Este sistema se evala al notar la amplitud de movimientos, deformidad, estabilidad y formacin nodular. La amplitud de movimientos se valora de manera activa (se mueve la articulacin con los msculos que la rodean) y de manera pasiva (el examinador mueve la articulacin). El clnico debe estar familiarizado con la amplitud natural de movimientos de las articulaciones principales, como lo define la American Academy of Orthopedic Surgeons. La medicin precisa de la amplitud de movimientos se hace con un gonimetro (protractor diseado para evaluar el movimiento articular); si la extensin mxima de una articulacin revela flexin residual, se dice que la amplitud de movimientos est limitada. Esta quiz se deba a deformidad esqueltica, patologa articular o contraccin de los msculos y tendones circundantes. En los ancianos, las limitaciones de la amplitud de movimiento se deben a patologa articular degenerativa que reduce su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. En caso de que haya limitacin de los movimientos articulares o artralgia, se examina la articulacin en bsqueda de la presencia o ausencia de lquido dentro de su cpsula (derrame), as como los aumentos de temperatura indicativos de inflamacin activa. Debe considerarse un derrame cuando la articulacin est hinchada y no son evidentes las marcas de referencia seas normales. La rodilla es la articulacin en que aparece derrame con mayor frecuencia. Si hay un poco de lquido en el espacio articular subyacente a la rtula, suele identificarse con la maniobra que se describe a continuacin. El examinador oprime con firmeza las caras interna y la externa de la rodilla extendida, en un movimiento descendente, con lo que desplaza el lquido presente en tal direccin. Al presionar las caras interna o externa, busca una protuberancia por debajo de la rtula, al lado opuesto de sta. En caso de haber grandes volmenes de lquido, la rtula se eleva del fmur durante la extensin de la rodilla. En caso de haber inflamacin o lquido en una articulacin, est indicada la consulta con el mdico. Una deformidad articular puede deberse a contractura (acortamiento) de las estructuras articulares circundantes), dislocacin (separacin completa de las superficies articulares), subluxacin (separacin parcial de las superficies articulares), o disrupcin de las estructuras que rodean la articulacin. La debilidad o disrupcin de las estructuras de apoyo de la articulacin, puede tener como resultado una articulacin demasiado dbil para funcionar segn est diseada, y por tanto requiere aditamentos de apoyo externo (p. ej., una abrazadera). La palpacin de la articulacin mientras se mueve de manera pasiva proporciona informacin con respecto a la integridad de la misma. Normalmente, la articulacin se mueve sin problema; un chasquido o crujido indica que el ligamento est deslizndose sobre la prominencia sea. Las superficies ligeramente rugosas, como en los trastornos artrticos, producen una crepitacin (sonido crujiente audible o palpable), ya que las superficies irregulares de la articulacin se mueven una sobre otra. Las articulaciones y tejidos circundantes se examinan en bsqueda de formacin de ndulos. La artritis reumatoide, gota, osteoartritis y fiebre reumtica originan ndulos caractersticos, que sirven para el diagnstico de cada padecimiento. Los ndulos subcutneos de la artritis reumatoide son blandos y surgen en

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los tendones de los msculos extensores; es comn que la afeccin articular sea simtrica (fig. 61-5). Los ndulos de la gota son duros y se sitan en la cpsula articular y zona adyacente; es frecuente que se rompan y exuden cristales blancuzcos de cido rico en la superficie de la piel. Los ndulos de la osteoartritis son duros e indoloros y representan una excrecencia sea que resulta de la destruccin de la superficie cartilaginosa de los huesos en el interior de la cpsula articular. Son frecuentes en ancianos. A menudo, el tamao de la articulacin est exagerado por la atrofia de los msculos proximales y distales a ella. Esto se observa en la artritis reumatoide de las rodillas, en la cual los msculos cuadrceps se atrofian de manera notoria. Cuando una articulacin se mantiene inmvil para evitar el dolor que surge de moverla, los msculos que proporcionan funcin se atrofian por desuso (vase cap. 52). Valoracin del sistema muscular. El sistema muscular se valora al notar la capacidad del paciente para cambiar de posicin, su resistencia y coordinacin muscular y el tamao de los msculos individuales. La debilidad de un grupo de msculos puede indicar varios trastornos, como polineuropatia, trastornos electrolticos (en particular de potasio y calcio), miastenia grave, poliomielitis y distrofia muscular. Al palpar el msculo mientras se mueve de manera pasiva la extremidad relajada, Fig. 61-5. Artritis reumatoide. (Rubin E. and Farber JL. Pathology, la enfermera puede determinar el tono 2a. ed. Filadelfia, B Lippincott, 1994.) muscular. La resistencia muscular se calcula al pedir al paciente que realice ciertas tareas con ayuda y sin ella. Por ejemplo, se prueba el bceps al pedir al paciente que extienda de manera total el brazo y despus lo doble mientras la enfermera aplica resistencia para evitar que lo haga. Un simple apretn de manos proporciona una indicacin de la resistencia de agarre. El clono muscular (contracciones rtmicas de un msculo) se provoca en el tobillo o mueca por una dorsiflexin sbita, fuerte y sostenida del pie o extensin de la mueca; es posible observar fasciculaciones (movimientos involuntarios de los grupos de fibras musculares). En ocasiones, se mide la circunferencia de una extremidad para vigilar el aumento de tamao debido a edema o hemorragia dentro del msculo o para detectar una disminucin en tamao debido a la atrofia: Una extremidad no afectada se mide y se utiliza como norma de referencia. Las medidas se toman en la circunferencia mxima de la extremidad; es importante que sean en el mismo lugar de la extremidad y con sta en la misma posicin, con los msculos en descanso. La distancia de una marca anatmica especfica (p. ej., 10 cm abajo de la superficie media de la rodilla para medir el msculo de la pantorrilla) se debe indicar en el
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expediente del paciente de manera que las mediciones futuras se hagan en el mismo punto. Para una evaluacin en serie ms fcil, el punto de medicin se indica con una marca en la piel. Las variaciones de tamao deben ser de ms de 1 cm para considerarse importantes. Valoracin de la marcha. Se lleva a cabo haciendo que el paciente camine de manera normal por una corta distancia lejos del examinador, el cual observa suavidad y ritmo. Toda inestabilidad o movimiento irregular (con frecuencia en ancianos) se considera anormal. Si se observa cojera, tal vez se deba a una extremidad dolorosa que soporta peso. En muchos casos, el paciente por lo general seala con precisin el rea de molestia, lo que conduce a exmenes ulteriores. Cuando una extremidad es ms corta que la otra, tambin puede observarse cojera conforme la pelvis se inclina a cada paso hacia el lado afectado. El movimiento limitado de la articulacin puede afectar el modo de andar. Diversos trastornos neurolgicos se asocian a modos de caminar anormales (por ej., la marcha hemipartica espstica por apopleja, la marcha de pasos cortos por enfermedad de las neuronas motoras inferiores o la marcha arrastrando los pies por enfermedad de Parkinson). Valoracin de la piel y circulacin perifrica. Adems de evaluar el sistema musculoesqueltico, la enfermera debe inspeccionar la piel y valorar la circulacin perifrica. La palpacin de la piel puede revelar si hay reas ms calientes o ms fras que otras y si hay edema. La circulacin perifrica se valora a travs de pulso perifrico, color, temperatura y tiempo de llenado capilar. Cortadas, raspones, color de la piel y datos de circulacin disminuida o infeccin pueden influir el tratamiento de enfermera.
VALORACIN DIAGNSTICA Implicaciones de enfermera

La preparacin para los estudios diagnsticos incluye valoracin en busca de indicadores como embarazo, claustrofobia, implantes metlicos, capacidad para tolerar la posicin requerida debido a la edad, as como debilidad o deformidad que pueden afectar al paciente que se somete al estudio. La enfermera debe comunicarse con el mdico y con el departamento apropiado en lo referente a la identificacin de problemas relacionados con la realizacin de la prueba diagnstica prescrita.
Estudios especficos
PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN
Las radiografas son importantes en la evaluacin de pacientes con trastornos musculoesquelticos. En ellas se determinan densidad, textura y erosin seas, as como los cambios en las relaciones de los huesos. Se requieren proyecciones mltiples para la evaluacin completa de la estructura que se examine. Las radiografas

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de la corteza de los huesos indican su ensanchamiento, estrechamiento o signos de irregularidad. Las articulares suelen indicar presencia de lquido, irregularidades, formacin de espolones, estrechamiento y cambios en la estructura de las articulaciones. La tomografa computadorizada muestra en detalle un plano especfico del hueso afectado y puede revelar tumores del tejido blando o lesiones en ligamentos o tendones. Es til para identificar la localizacin o extensin de fracturas en reas difciles de definir (p. ej., acetbulo). Los estudios se realizan con contraste y sin ste y duran por lo menos una hora. La resonancia magntica con imagen es una tcnica extracorporal especifica de imagen que utiliza campos magnticos, ondas de radio y computadora para demostrar anormalidades (p. ej., tumores o estrechamiento de las vas hsticas a travs del hueso) de tejido blando, como msculo, tendn y cartlago. Puesto que se utiliza un electroimn, los pacientes con cualquier implante metlico, soportes o marcapasos no son candidatos para este procedimiento. Hay que eliminar la joyera. Los pacientes que experimentan claustrofobia son incapaces de tolerar el confinamiento en la cmara de resonancia magntica a menos que se les aplique un sedante. La angiografa es el estudio de las estructuras vasculares; la arteriografa, del sistema arterial. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en la arteria seleccionada y se toman pelculas seriadas del sistema arterial en estudio. El procedimiento es til para determinar la perfusin arterial y ayudar a determinar la cantidad de una extremidad que hay que amputar. Despus del procedimiento, el paciente debe guardar cama de 12 a 24 h para prevenir hemorragias en el sitio de puncin arterial. La enfermera vigila los signos vitales, el sitio de puncin para detectar hinchazn, sangrado y hematoma y la extremidad distal para circulacin adecuada. La angiografa de sustraccin digital utiliza la tecnologa de la computacin para demostrar el sistema arterial por un acceso con sonda venosa. El venograma es un estudio del sistema venoso que se utiliza con frecuencia para detectar trombosis venosa. La mielografia es la toma de radiografas despus de la inyeccin de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo de la porcin lumbar de la columna vertebral y se realiza para diagnosticar hernias de discos intervertebrales, estenosis espinal (estrechamiento del conducto vertebral) o el sitio de un tumor. (Esta tcnica se explica en el apartado de mielografa del cap. 58.) La discografa es el estudio de los discos intervertebrales con la inyeccin de un medio de contraste en ellos y observacin de su distribucin. La artrografa consiste en la inyeccin de una sustancia radiopaca o aire en la cavidad articular, con el fin de delinear los tejidos blandos y el contorno de la articulacin. Esta se lleva a su arco de movimiento al tiempo que se toma un conjunto de radiografas. Se trata de una tcnica til para identificar el desgarro agudo o crnico de
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la cpsula articular o los ligamentos de sostn en rodillas, hombros, tobillos, caderas o muecas. (Si hay desgarro, el medio de contraste sale de la articulacin y se observa en la radiografa.) Despus del artrograma, se inmoviliza la articulacin por 12 a 24 h y se aplica un vendaje elstico de compresin segn se prescriba. Se proporcionan las medidas de comodidad prescritas.
OTROS ESTUDIOS
Para obtener lquido sinovial y examinarlo o aliviar el dolor producido por derrame, se lleva a cabo una artrocentesis (aspiracin de la articulacin). Mediante tcnicas aspticas, el mdico inserta una aguja en la articulacin y aspira lquido, despus se aplica un apsito estril. En condiciones normales, el lquido sinovial es transparente y de color paja, adems de que su volumen es escaso. Se examina al macroscopio su volumen, color, claridad, viscosidad y formacin del cogulo de mucina, y al microscopio para el recuento y tipos celulares, tincin con el mtodo de Gram y elementos formados de la sangre. El examen de este lquido es til para el diagnstico de la artritis reumatoide y otras artropatas inflamatorias, adems de que indica la presencia de hemartrosis o hemorragia en la cavidad articular, que apunta a traumatismos o tendencias hemorrgicas. La artroscopia es un procedimiento endoscpico que permite la observacin directa del interior de una articulacin. Se realiza en quirfano, en condiciones de asepsia quirrgica, despus de la inyeccin de un anestsico local en la articulacin o la induccin de anestesia general. La tcnica consiste en introducir una aguja de gran calibre y distender la articulacin con solucin salina. Acto seguido, se introduce el artroscopio y se observa la articulacin, como la de la rodilla, incluida cpsula sinovial, superficies articulares y estructuras afines. Despus del procedimiento, se coloca un apsito estril sobre la herida de la puncin. La articulacin se cubre con una venda elstica para controlar la hinchazn. Adems, puede aplicarse hielo para controlar el edema y reducir las molestias. Por lo general, la articulacin se mantiene en extensin y elevada para reducir la inflamacin y se vigila la funcin neurovascular. Se aconseja al paciente que limite las actividades despus del procedimiento. Se vigila la funcin neuromuscular y se prescriben analgsicos para controlar las molestias. Las complicaciones, que son raras, abarcan infeccin, hemartrosis, tromboflebitis, rigidez articular y prolongacin de la cicatrizacin de la herida. La gammagrafa sea indica el grado en que la matriz sea absorbe un radioistopo afn que se inyecta en el sistema. El rastreo se hace de 4 a 6 h despus de inyectar el istopo. El grado de absorcin guarda relacin con el metabolismo de los huesos. Es anormalmente alto en presencia de osteopatas primarias (como el osteosarcoma), metstasis seas, osteopatas inflamatorias (como la osteomielitis) y ciertos tipos de fracturas.

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No hay restriccin de actividades relacionada con el estudio; para aumentar la excrecin del istopo, se anima al paciente a que beba lquidos en abundancia. No se programan otras pruebas radionclidas por uno o dos das. La termografa mide el grado de calor radiado por la superficie de la piel; es posible evaluar trastornos inflamatorios como artritis, infecciones y neoplasias. Se emplean estudios seriados para documentar los episodios inflamatorios y la respuesta del paciente a la terapia de frmacos antiinflamatorios. La electromiografa aporta informacin sobre el potencial elctrico de msculos y nervios que se distribuyen en ellos. Sirve para determinar las anormalidades fisiolgicas de la unidad motora. Se colocan electrodos de aguja en el interior de los msculos seleccionados y se registran las respuestas a los estmulos elctricos en un osciloscopio. Despus del estudio, se aplican compresas calientes para aliviar las molestias residuales. La absorciometra fotnica sencilla y doble consiste en un par de estudios sin penetracin corporal con que se determina el contenido mineral de los huesos del carpo o vrtebras. Puede vigilarse la progresin de la osteoporosis con esta variante de densitometra. La biopsia suele realizarse para determinar estructura y composicin del tejido seo, con lo que se facilita el diagnstico de enfermedades especficas. Se debe vigilar el sitio de la biopsia para detectar edema, sangrado y dolor, que se controlan con aplicacin de hielo y analgsicos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El examen de sangre y orina proporciona informacin con respecto al problema musculoesqueltico primario (enfermedad de Paget), el desarrollo de una complicacin (infeccin), datos bsicos para instituir tratamiento (terapia anticoagulante) y respuesta al tratamiento. La hematimetra completa brinda informacin concerniente a la hemoglobinemia, que suele disminuir despus de la hemorragia que acompaa a ciertos traumatismos, as como la cuenta leucocitaria. Antes de la operacin se realizan estudios de coagulacin para identificar tendencias hemorrgicas, ya que el tejido seo es muy vascular. Los estudios de qumica sangunea proporcionan datos acerca de la amplia variedad de trastornos musculoesquelticos. La concentracin de calcio en suero se altera en la osteomalacia, funcin paratiroidea, enfermedad de Paget, tumores seos metastsicos e inmovilizacin prolongada. Los valores de fsforo en suero estn inversamente relacionados con los de calcio y disminuyen en el raquitismo asociado a sndrome de malabsorcin. En la enfermedad de Paget y el cncer metastsico se elevan los niveles de fosfatasa cida. La fosfatasa alcalina aumenta durante la cicatrizacin de la fractura y en enfermedades con actividad osteoblstica elevada (p. ej., tumores seos metastsicos). El metabolismo seo puede evaluarse por estudios de tiroides y
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determinacin de calcitonina, hormona paratiroidea (PTH) y valores de vitamina D. Los valores en enzimas sricas de cinasa de creatina y transaminasa srica glutmica oxalactica (SGOT) se elevan con el dao muscular. La aldolasa se eleva en enfermedades musculares (como distrofia muscular y necrosis musculoesqueltica). Los niveles de calcio en orina aumentan con la destruccin sea (disfuncin paratiroidea, tumores seos metastsicos, mieloma mltiple).
VALORACIN DE ENFERMERA Y CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

La valoracin del estado funcional del paciente y las necesidades asistenciales son una parte integral de la valoracin de enfermera; los diagnsticos asistenciales y el plan de cuidado se desarrollan y modifican de acuerdo a las necesidades del paciente. Al inicio, el problema musculoesqueltico requiere apoyo y cuidado de enfermera durante el periodo de los exmenes y pruebas. Habr necesidad de preparacin fsica y psicolgica; la enseanza al paciente antes de las pruebas (qu se va a hacer; por qu se va a hacer; qu puede esperar el paciente de la experiencia, incluyendo sensaciones tctiles, visuales y auditivas; y qu participacin se espera de l) reducen la ansiedad y capacitan al enfermo para que tenga una participacin activa en sus cuidados. El diagnstico y el rgimen teraputico prescrito afectan la asistencia de enfermera. El plan asistencial refleja las medidas necesarias para facilitar la resolucin de los problemas y la conservacin de la salud. La valoracin de enfermera hace factible la identificacin de los problemas de salud que pueden mejorarse con las intervenciones. Entre los diagnsticos de enfermera comunes en pacientes con trastornos musculoesquelticos se incluyen los siguientes: Limitacin de la movilidad fsica Dolor Riesgo de dao a la integridad de la piel Riesgo de sndrome por desuso Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Perfusin alterada al tejido perifrico Dficit de cuidados personales Dficit de conocimientos sobre la enfermedad y el rgimen teraputico Riesgo de lesin Intolerancia a la actividad Fatiga
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Alteracin del desempeo de funciones Alteracin de la autoestima Alteracin de la imagen corporal Ineficacia en la adaptacin o resolucin de problemas Sensacin de impotencia Alteracin de la vida familiar Riesgo de infeccin Estreimiento Alteracin de los hbitos de sueo Dficit de actividades recreativas Alteracin nutricional: ingresos menores de los que se requieren
En colaboracin con el paciente, los objetivos de salud y las estrategias de enfermera se plantean para resolver los diagnsticos de enfermera identificados.
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CAPTULO 62 MODALIDADES TERAPUTICAS PARA PACIENTES CON DISFUNCIN MUSCULOESQUELTICA

CONTENIDO DEL CAPTULO Generalidades del proceso de enfermera Asistencia de pacientes enyesados Tipos de enyesados Materiales para los enyesados Frulas y ortosis PROCESO DE ENFERMERA: pacientes enyesados Enyesados para el brazo Enyesados para la pierna Enyesados para el tronco o en espiga Fijadores externos Asistencia de pacientes sometidos a traccin Tipos de traccin Principios de la traccin eficaz PROCESO DE ENFERMERIA: pacientes sometidos a traccin Aplicaciones especificas de la traccin Asistencia de pacientes sometidos a ciruga ortopdica Tipos de ciruga PROCESO DE ENFERMERA: cuidados preoperatorios del paciente sometido a ciruga ortopdica PROCESO DE ENFERMERA: cuidados posoperatorios del paciente sometido a ciruga ortopdica Ciruga de reconstruccin articular Reemplazo de articulaciones Ejercicios de aplicacin de criterios

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GENERALIDADES DEL PROCESO DE ENFERMERA Valoracin inicial

La valoracin inicial de enfermera de los pacientes con disfuncin musculoesqueltica incluye la evaluacin del impacto de dicha disfuncin en el sujeto. Lo que interesa es ayudarlo a conservar el estado general de salud, realizar las actividades cotidianas y adaptarse a las modalidades teraputicas. Hay que garantizar la homeostasis general, alentar la nutricin ptima y prevenir los problemas relacionados con la inmovilidad. Mediante un plan individualizado, la enfermera ayuda al paciente a alcanzar un nivel mximo de salud.
ENTREVISTA INICIAL
En la entrevista inicial, la enfermera obtiene una impresin general del estado de salud del paciente; recopila datos subjetivos con respecto al inicio del problema y cmo se trat en ese punto y las percepciones y expectativas del enfermo relacionadas con los problemas de salud que afectan la restauracin de la misma. La presencia de otros trastornos (como diabetes, cardiopatas, infecciones de vas respiratorias superiores) debe tomarse en cuenta durante la elaboracin del plan asistencial. Los antecedentes de uso de medicamentos y respuesta a los analgsicos facilitan la planeacin de los regmenes medicamentosos. Hay que tomar nota de las alergias, incluyendo el tipo de reaccin que ha surgido. Tambin se evala el consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias a las que est habituado, a fin de evaluar sus efectos en las necesidades del individuo. Las anotaciones sobre la capacidad de aprendizaje, situacin socioeconmica y ocupacin actual del sujeto, son necesarias para la planeacin de su regreso al hogar y de la rehabilitacin. La enfermera agrega otros datos a los derivados de la entrevista inicial, conforme convive con el enfermo. Estos datos permiten el ajuste del plan asistencial individualizado.
VALORACIN FSICA
La enfermera est interesada en identificar las habilidades funcionales del paciente y en determinar los efectos de cualquier incapacidad y del tratamiento mdico en la habilidad del paciente para cumplir sus necesidades de manera eficaz, as como en la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria. Una inspeccin general del cuerpo revela cualquier deformidad grave, asimetra de contornos o tamao, inflamacin, contusiones o maceracin de la piel. Observar la postura, movimiento y modo de andar del paciente proporciona informacin con respecto a alteraciones en la capacidad para moverse, existencia de molestias o presencia de movimientos involuntarios (fasciculaciones o temblores) (vase cap. 61). Se toma en cuenta cualquier desviacin fuera de lo normal. Se establece una base para anotar y evaluar los cambios en las capacidades de la persona.
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DATOS SUBJETIVOS DE LA VALORACIN

Durante la entrevista y examen fsico, el paciente suele indicar la presencia de dolor, sensibilidad, rigidez y otras sensaciones anormales. Esta informacin se debe registrar y evaluar.
DOLOR
La mayora de las personas que sufren enfermedades o traumatismos de msculos, huesos y articulaciones experimenta dolor. Por lo general, el dolor seo se describe como una molestia sorda y profunda que resulta casi insoportable, en tanto que el dolor muscular se acompaa de sensaciones de rigidez y sensibilidad anormal, y con frecuencia se denomina calambre. El dolor por fracturas es agudo y penetrante y se alivia con la inmovilizacin. Tambin puede haber dolor agudo por infecciones seas, con espasmo muscular o presin sobre una terminacin nerviosa sensorial. Por lo regular, el dolor musculoesqueltico se alivia con el reposo. Si aumenta con la actividad, suele indicar desgarro de la cpsula articular o esguince, al tiempo que el dolor de intensidad creciente apunta al progreso de un trastorno infeccioso (osteomielitis), un tumor maligno o complicaciones vasculares. El dolor que se irradia aparece en trastornos en que se ejerce presin sobre una raz nerviosa. El dolor es un sntoma variable cuya evaluacin y asistencia de enfermera deben individualizarse. Qu haca el paciente antes de que surgiera el dolor? Es correcta la alineacin corporal? Hay presin por traccin, sbanas, enyesados u otros dispositivos u objetos? Hay tensin sobre la piel, en el sitio del dolor? Puede identificar la localizacin del dolor? Cmo describe el dolor? Qu tan intenso es el dolor? (p. ej., pida al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 0 al 10, siendo este ltimo el peor posible De qu manera surgi? Se irradia? En caso afirmativo, en qu direccin? Hay dolor en otras partes del cuerpo? Cules son las caractersticas del dolor (agudo, sordo, insoportable, que se alivia, palpitante o tipo clico)? Es constante? Qu lo alivia? Qu lo empeora? El paciente se siente ms molesto cuando est demasiado cansado por falta de sueo, estmulos excitantes o exceso de actividad?
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El dolor y otras molestias son importantes para el paciente y es necesario su tratamiento satisfactorio. No slo causa agotamiento sino que su duracin prolongada puede hacer que el sujeto se vuelva cada vez ms dependiente y preocupado.
Alteracin de sensaciones
Los trastornos sensoriales guardan relacin frecuente con los musculoesquelticos. El paciente suele describir parestesias (sensaciones de hormigueo o dolor quemante) y entumecimiento, que pueden deberse a presin sobre nervios o trastornos circulatorios. El edema de tejidos blandos o traumatismo directo de los mismos puede alterar su funcin. La valoracin del estado neurovascular del rea musculoesqueltica afectada aporta informacin til para el tratamiento. La prdida funcional puede resultar de los trastornos nerviosos y circulatorios en todo el sistema musculoesqueltico. La valoracin del estado neurovascular del rea musculoesqueltica afectada proporciona informacin para planear las intervenciones. Hay sensaciones anormales o entumecimiento? Cundo comenzaron? Empeoran? Hay tambin dolor? Qu color tiene la parte situada de manera distal a la afectada? Est plida, ceniza o ciantica? Hay pulsos distales al rea afectada? Es rpido el llenado capilar? (Se aprieta ligeramente la ua, hasta que se pone blanca; se libera la presin y se observa el tiempo que tarda en volver el color normal, en general, al cabo de 3) Estn intactas las fibras motoras del nervio? Puede el paciente mover la parte inervada? Hay edema? Hay alguna prenda o dispositivo constrictor que cause la compresin nerviosa o vascular? Los sntomas disminuyen al elevar la parte afectada o al modificar la posicin?
DIAGNSTICO
Diagnsticos de enfermera
Segn los datos de la valoracin inicial, entre los diagnsticos de enfermera principales suelen incluirse: Ansiedad por los cambios de la integridad corporal Dficit de conocimientos acerca del rgimen teraputico
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Dolor relacionado con el trastorno musculoesqueltico Perfusin alterada del tejido perifrico por las reacciones fisiolgicas a la lesin, inflamacin o aumento de presin en un espacio cerrado (compartimiento muscular, apsito apretado o enyesado) Limitacin de la movilidad fsica por el trastorno musculoesqueltico
PLANEACIN Y EJECUCIN
Objetivos. Entre los objetivos principales para personas con disfuncin musculoesqueltica suelen incluirse disminucin de la ansiedad, comprensin del rgimen teraputico, alivio del dolor, mantenimiento de una perfusin hstica adecuada y mejora de la movilidad fsica.
Intervenciones de enfermera
Disminucin de la ansiedad. Los trastornos musculoesquelticos pueden deberse a lesiones traumticas agudas o ser de carcter persistente, recurrente o crnico. Sus efectos psicolgicos y socioeconmicos causan diversas reacciones en el paciente y es preciso que la enfermera le ayude a resolver o adaptarse a los problemas relacionados con la disfuncin musculoesqueltica y los tratamientos correspondientes. Muchos de los sujetos con trastornos musculoesquelticos estn ansiosos y sufren dolor. Experimentan una singular mezcla de temor y anticipacin antes de que se inicie el tratamiento definitivo. Quienes sufren incapacidades de larga duracin con frecuencia se han sometido a varias operaciones reconstructivas; estn familiarizados con las rutinas de los hospitales y les preocupa el resultado final de la intervencin. Su paciencia y esperanza suelen ser limitadas. Los pacientes con problemas musculoesquelticos necesitan una enfermera comprensiva y que los apoye (vase Plan Asistencial 10-1, cuidado del paciente con ansiedad). Educacin del paciente y consideraciones sobre la atencin en casa. El paciente enterado de lo que significa un trastorno musculoesqueltico entiende mejor las alternativas de tratamiento. La informacin relativa a lo que debe esperar durante ste y despus del mismo alienta su participacin en el tratamiento. Cuando sea posible, hay que proporcionarle datos especficos sobre el equipo que se planea usar (enyesados y equipo de traccin), auxiliares de la movilidad (trapecio, andadera o muletas), ejercicios (isomtricos del cuadrceps, respiracin profunda) y medicamentos (analgsicos y antibiticos). En ocasiones, los pacientes pueden llevar acabo prcticas de recuperacin, como caminar con muletas, antes de ser sometidos a la ciruga y de que realmente las necesiten. Antes de ser dados de alta, deben recibir instrucciones explcitas para continuar con la atencin en casa. A menudo es til proporcionrselas por escrito para que puedan revisarlas ms adelante. No es suficiente con decirle tmelo con calma. Necesitan estar conscientes de cualquier signo

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o sntoma desfavorable que deban informar al mdico, as como de la importancia de las citas de seguimiento. Si tienen dificultades, deben saber dnde y cmo obtener ayuda. La enfermera es la principal responsable de educar a estos pacientes antes que salgan del hospital (vase cap. 18). Alivio del dolor. Las personas con problemas seos y articulares suelen padecer dolor intenso. Es frecuente que quienes son sometidos a ciruga correctiva de trastornos del pie estn mucho ms molestos que aquellos que se someten a una operacin abdominal extensa. Los narcticos y otros frmacos o medidas antlgicas se administran en la forma prescrita, tomando en consideracin el tipo y sitio del trastorno musculoesqueltico, as como la edad del sujeto. En general, las reacciones de los pacientes ancianos a los medicamentos contra el dolor deben ser vigiladas estrechamente por los cambios farmacocinticos relacionados con la edad y la excrecin demorada de los mismos. El dolor es resultado de un problema musculoesqueltico primario o trastornos relacionados (p. ej., presin sobre prominencias seas, espasmo muscular, inflamacin). La presin prolongada sobre prominencias seas, como el taln, cabeza del peron y tuberosidad de la tibia, suelen causar un dolor quemante. La interrupcin de la presin alivia el dolor y previene lesiones hsticas adicionales. El espasmo muscular es otra causa de dolor. Cuando un msculo sufre lesiones, su respuesta natural es la contraccin para inmovilizar y proteger el rea lesionada. La contraccin muscular duradera es dolorosa. Suelen emplearse tcnicas de relajacin, traccin o medicamentos para disminuir el dolor derivado de espasmo. Por lo regular, la inflamacin puede controlarse y se evita el sndrome del compartimiento (vase apartado Sndrome del compartimiento en este mismo cap.) elevando la parte lesionada y aplicando de manera intermitente un apsito de hielo en la lesin por 20 a 30 minutos. En el captulo 13 se presenta informacin adicional y guas para la asistencia de enfermera en el paciente con dolor. Mejoramiento de la perfusin hstica. A menudo, la lesin musculoesqueltica se acompaa de inflamacin. La enfermera debe vigilar con frecuencia la perfusin hstica perifrica. Se evala el aporte sanguneo por determinacin del llenado capilar en el lecho ungueal. Adems, si hay menor perfusin hstica, la piel se siente fra al tacto y aparece oscura, plida o azul. Las funciones sensorial y motora pueden estar alteradas o disminuidas. Si la inflamacin se presenta en un espacio confinado (enyesado, apsito apretado, vaina de la aponeurosis muscular), se desarrolla el sndrome del compartimiento. La presin hstica puede estar elevada y se valora directamente con un aparato especial para ello (fig. 62-1). Si el sndrome del compartimiento no se detecta y se trata, produce dolor muy agudo, prdida de movimiento y funcin sensorial por anoxia hstica. La hinchazn se controla levantando el rea afectada al nivel del corazn y aplicando fro de manera intermitente.
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Mejora de la movilidad. La inmovilidad requerida con algunas modalidades teraputicas no debe originar deterioro innecesario. Durante el periodo de tratamiento, la atencin de la enfermera se centra en la conservacin de la salud y, en ltima instancia, en la restauracin funcional del msculo y el hueso lesionados. Ejercitar los msculos y articulaciones no inmovilizados ayuda a conservar su fuerza y funcin, minimiza el deterioro cardiovascular y previene la osteoporosis por desuso. Los ejercicios isomtricos de las extremidades inmovilizadas son tiles para Fig. 62-1. Aditamento para vigilar la presin hstica. (Cortesa de Stryker Surgical.) conservar la fuerza muscular. Los pacientes que participan en actividades cotidianas y de cuidado personal tienen una sensacin de independencia y triunfo. La coordinacin de las intervenciones de enfermera con los mtodos teraputicos especiales (p. ej., fisioterapia o terapia ocupacional) facilita el aprendizaje y prctica de los regmenes de tratamiento al paciente. Debe subrayarse lo que puede hacer ste dentro de los lmites de las modalidades teraputicas.
VALORACIN
Resultados esperados
1. El paciente demuestra ansiedad mnima a. Parece relajado y tiene confianza en sus habilidades b. Emplea estrategias de adaptacin eficaces c. Participa en sus propios cuidados 2. El paciente expone un plan de asistencia continua a. Describe el rgimen teraputico planeado b. Seala los signos y sntomas que debe mencionar al mdico c. Concierta citas para atencin de seguimiento 3. El paciente logra alivio del dolor a. Controla las molestias con la ingestin ocasional de medicamentos b. Se mueve con molestias mnimas c. Utiliza diversas posiciones para aumentar su comodidad

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4. El paciente mantiene la perfusin hstica adecuada a. Controla la inflamacin b. Demuestra un llenado capilar normal c. Informa sensaciones normales d. Demuestra funcin motora 5. El paciente demuestra mejora de su movilidad fsica a. Realiza las actividades de transferencia solo o con ayuda mnima b. Participa en las actividades cotidianas c. Utiliza de manera segura los auxiliares de la movilidad
ASISTENCIA DE PACIENTES ENYESADOS

Un enyesado es un dispositivo externo y rgido de inmovilizacin que se moldea a los contornos del cuerpo en que se aplica. Su finalidad es inmovilizar la parte corporal en una posicin especifica y aplicar presin uniforme sobre los tejidos blandos que rodea. Suele emplearse para inmovilizar una fractura reducida, corregir una deformidad, aplicar presin uniforme en los tejidos blandos subyacentes o brindar apoyo y estabilidad a articulaciones debilitadas. En general, los enyesados permiten la movilizacin del paciente restringiendo los movimientos de la parte corporal respectiva.
Tipos de enyesados
El padecimiento que se intenta tratar influye en el tipo y grosor del enyesado que se aplica. En trminos generales, se incluyen debajo del vendaje las articulaciones proximal y distal inmediatas al rea que se pretende inmovilizar. Sin embargo, con algunas fracturas la estructura y moldeo del enyesado permiten movimientos de una articulacin al tiempo que inmovilizan la fractura (p. ej., la fijacin de tres puntos en los enyesados del tendn rotuliano con apoyo de peso). En la figura 62-2 se ilustran algunos tipos de enyesados cilndricos y las reas en que son frecuentes los problemas derivados de presin. Enyesado corto del brazo: se extiende desde un punto situado por debajo del codo hasta la cresta proximal y se fija en la base del pulgar. Si este ltimo queda incluido, se conoce con el nombre de enyesado de guantelete o en espiga del pulgar. Vendaje largo del brazo: se extiende desde un punto proximal al pliegue axilar hasta la cresta palmar proximal; por lo comn se inmoviliza el codo en ngulo recto. Enyesado corto de la pierna: abarca desde un punto distal a la rodilla hasta la base de los dedos del pie. Este ltimo est en ngulo recto, en posicin neutral.
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Enyesado largo de la pierna: abarca desde la unin de los tercios medio y superior del muslo hasta la base de los dedos del pie. La rodilla puede estar levemente doblada. Enyesado para caminata: se trata de un enyesado corto o largo de la pierna que se refuerza para mayor resistencia. Suele incluir un taln para caminar. Enyesado del tronco: rodea por completo la parte corporal indicada por su nombre. Enyesado en espiga: abarca una porcin del tronco y una o las dos extremidades (enyesado en espiga sencilla o doble). Enyesado del hombro en espiga: cubre el tronco, hombro y codo. Enyesado de la cadera en espiga: envuelve el tronco y una o las dos extremidades inferiores.
Fig. 62-2. reas de presin en los diferentes tipos de enyesados. (suddarth DS. The Lippincott Manual of Nursing Practice, 5. Ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1991.)

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Materiales para los enyesados

Yeso. En forma tradicional, los enyesados se elaboran a base del material que les da nombre, el yeso. Se trata de vendajes enyesados que se moldean fcilmente segn los contornos corporales. En su elaboracin, se impregnan rollos de crinolina con sulfato anhidro de calcio en polvo (cristales de yeso). Al humedecerlos, tiene lugar una reaccin de cristalizacin y se emite calor (reaccin exotrmica). El calor emitido durante esta reaccin puede ser molesto para el paciente. Por tanto, debe emplearse agua fra. Es preciso exponer el enyesado para facilitar al mximo la disipacin del calor. La mayor parte de los enyesados se enfra despus de unos 15 minutos. La cristalizacin hace que el enyesado se convierta en un apsito rgido. La velocidad con que ocurre la reaccin vara desde unos cuantos minutos, de 15 a 20. El ortopedista decide qu velocidad es la apropiada para el enyesado que se aplique. Una vez que cristaliza el enyesado, contina hmedo y hasta cierto punto suave; no adquiere su resistencia mxima en tanto no seque. Mientras conserva la humedad, es fcil producir depresiones si se manipula con las yemas de los dedos en vez de las palmas de las manos o se permite que se apoye en superficies duras o bordes afilados. Estas depresiones originan reas de presin sobre la piel, por debajo del enyesado. Se requieren 24 a 72 h para que seque el enyesado, tiempo que depende del grosor del mismo y las condiciones de humedad ambiental. Un enyesado recin aplicado debe estar expuesto al aire circulante para que seque. La ropa o sbanas de cama restringen el escape de humedad. Los enyesados secos son de color blanco, brillantes, resonantes, inodoros y firmes; los que todava estn hmedos tienen color grisceo y aspecto mate, producen un sonido sordo a la percusin, se sienten hmedos a la palpacin y tienen un olor musgoso. Otros materiales distintos al yeso. Generalmente se denominan enyesados de fibra de vidrio y se trata de materiales de poliuretano activado por agua que tienen la flexibilidad del enyesado tradicional y las ventajas adicionales de ser de bajo peso, mayor resistencia, impermeables y durables. Se elaboran a base de una tela no absorbente de tejido abierto que se impregna con materiales de endurecimiento, mismos que alcanzan su rigidez y resistencia mxima en minutos. Estos enyesados son porosos y, por tanto, provocan menos trastornos a la piel. No se reblandecen al mojarse, lo que posibilita la hidroterapia. En caso de que se humedezcan, se secan con una secadora para pelo que genere una corriente de aire fro. Es importante secarlos bien, para prevenir la maceracin de la piel.
Frulas y ortosis
Las frulas de yeso o materiales termoplsticos flexibles que se moldean segn los contornos corporales suelen emplearse en padecimientos que no requieren la inmovilizacin absoluta o en que se prev la aparicin de
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edema. Estos dispositivos deben proporcionar el grado adecuado de inmovilizacin y se disean a manera de brindar sostn a la parte corporal en una posicin funcional. Las frulas deben estar bien acojinadas para prevenir la presin, abrasin y maceracin de la piel. Antes de sujetar la frula con un vendaje elstico, se permite la disipacin del calor asociado con la reaccin de cristalizacin del yeso. Este se coloca en forma de espiral y la presin se aplica de manera uniforme, de modo que no se restrinja la circulacin. El personal de enfermera debe evaluar con frecuencia el estado circulatorio de las extremidades en que se colocan frulas. Se pueden emplear dispositivos de inmovilizacin suaves para brindar apoyo a una parte corporal lesionada. Es comn que la extremidad se envuelva con un vendaje elstico y despus se inmovilice con un dispositivo acojinado y adaptado a los contornos corporales. No se logra inmovilizacin rgida. Sin embargo, esto facilita los cuidados de la piel y ajustes necesarios con la aparicin del edema. Los dispositivos ortopdicos (ortosis) para uso a largo plazo se disean a modo de brindar apoyo, control de movimientos y prevencin de lesiones adicionales. Se elaboran a la medida de las diversas partes corporales, como la cara posterior de la pierna. Las ortosis pueden fabricarse con materiales plsticos, metal y cuero. El especialista en su elaboracin hace las adaptaciones necesarias para su ajuste y colocacin adecuados, as como para que permita la movilidad prescrita. La enfermera ayuda al paciente en el aprendizaje de la aplicacin del dispositivo y de la forma de proteger la piel contra irritacin y maceracin. Tambin evala la integridad neurovascular y la comodidad del paciente durante el uso del dispositivo. Es necesario alentarlo para que utilice el dispositivo en la forma prescrita, de modo que el especialista pueda hacer los ajustes necesarios para aumentar la comodidad y disminuir las complicaciones relacionadas con su uso a largo plazo.
PROCESO DE ENFERMERA Pacientes enyesados

VALORACIN INICIAL
Antes de la aplicacin del yeso, la enfermera completa una evaluacin de la salud general del paciente, signos y sntomas presentes, estado emocional, comprensin de la necesidad del enyesado y condicin de la parte del cuerpo que se va a inmovilizar. La valoracin fsica de la parte inmovilizada debe incluir el estado neurovascular, grado y localizacin de inflamacin, contusiones y presencia de abrasiones o laceraciones en la piel.
Diagnstico
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Segn los datos de valoracin, los diagnsticos principales de enfermera incluyen:

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Deficiencia de conocimientos acerca del rgimen de tratamiento Dolor relacionado con el proceso patolgico Dao a la movilidad fsica por el enyesado Deficiencia en los cuidados personales: alimentacin, bao e higiene, vestido y arreglo personal, o uso del sanitario debido a la restriccin del arco de movimiento Alteracin de la integridad de la piel por laceraciones y abrasiones Perfusin alterada al tejido perifrico quiz relacionada con las respuestas fisiolgicas a la lesin o a la restriccin del enyesado
PROBLEMAS CONCOMITANTES / POSIBLES COMPLICACIONES

Segn los datos de valoracin, las posibles complicaciones que se pueden presentar incluyen: Sndrome del compartimiento Ulceras por presin Sndrome por desuso
Planeacin y ejecucin
Objetivos. Los objetivos principales del paciente enyesado incluyen conocimiento del rgimen de tratamiento, alivio del dolor, mejoramiento de la movilidad fsica, obtencin de un nivel mximo de cuidados personales, cicatrizacin de laceraciones y abrasiones, mantenimiento de una perfusin hstica adecuada y ausencia de complicaciones.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA Comprensin del rgimen de tratamiento. Antes de la aplicacin de un enyesado, el paciente necesita informacin con respecto al problema patolgico y el propsito, as como expectativas, del rgimen de tratamiento prescrito. Este conocimiento facilita la participacin activa del enfermo y el acatamiento del programa de tratamiento. Es importante prepararlo para la aplicacin del enyesado al describirle como se ver, sonidos y sensaciones anticipadas (p. ej., calor por la reaccin de endurecimiento del yeso). El paciente necesita saber qu esperar durante la aplicacin (vase Pautas de enfermera 62-1) y que la parte del cuerpo quedar inmovilizada despus del enyesado. Alivio del dolor. El dolor asociado a problemas musculoesquelticos se debe evaluar con cuidado. Se pide al paciente que indique el sitio exacto y que describa el carcter e intensidad del dolor para determinar su causa.
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El dolor puede ser indicativo de complicaciones: maceracin de la piel debida a presin en los tejidos o prominencias seas o sndrome del compartimiento debido a alteracin de la circulacin. El dolor grave sobre una prominencia sea advierte de una lcera por presin inminente. El dolor disminuye cuando ocurre la ulceracin. La molestia debida a la presin en la piel se alivia por elevacin, que controla el edema, y por cambios de posicin que alteran la presin, o quiz requiera modificacin del enyesado o un nuevo enyesado por el mdico. El dolor asociado con el sndrome del compartimiento es implacable y no se controla por modalidades como elevacin, aplicacin de fro o las dosis comunes de analgsicos. Debido al riesgo de complicaciones, las quejas de molestias no deben pasarse por alto. El dolor debido al proceso de la enfermedad (p. ej., fracturas) se controla frecuentemente con inmovilizacin. El dolor debido a edema por traumatismo, ciruga o hemorragia dentro de los tejidos se controla por elevacin y, si est prescrita, por aplicacin de fro intermitente. Las bolsas de hielo (de una tercera parte a una mitad llena) o aditamentos de aplicacin de enfriamiento se colocan a cada lado del enyesado, si est prescrito, asegurndose que no ocurran depresiones en el enyesado. La mayor parte de las ocasiones el dolor se alivia por elevacin de la parte afectada, aplicacin de hielo segn se prescriba y las dosis comunes de analgsicos prescritos. Las quejas de dolor del paciente enyesado nunca deben ignorarse; hay que sospechar una lcera por presin o problemas de perfusin hstica. El dolor que no se alivia debe comunicarse de inmediato al mdico para evitar posible necrosis y parlisis Mejora de la movilidad. Cada articulacin que no est inmovilizada debe ejercitarse y moverse en su arco de movimiento para mantener la funcin. Si el paciente tiene una pierna enyesada, se alientan los ejercicios del pie. Si tiene un brazo enyesado, se recomiendan los ejercicios de los dedos. Se le anima a que participe de manera activa en sus cuidados y que utilice con seguridad dispositivos de apoyo. Obtencin de un grado mximo de cuidado personal. Se presentan deficiencias cuando se inmoviliza una parte del cuerpo, lo que reduce la capacidad de cuidarse a s mismo. La enfermera debe ayudar al paciente a identificar las reas de deficiencia de cuidado personal e idear mecanismos para aumentar la independencia en actividades de la vida diaria. La participacin del enfermo en la planeacin y ejecucin de actividades diarias es importante para fomentar el cuidado personal, independencia, mantenimiento de control y evitar una reaccin psicolgica desagradable, como depresin. Cicatrizacin de abrasiones de la piel. Antes de la aplicacin de un enyesado, se deben tratar las abrasiones y laceraciones de la piel para facilitar la cicatrizacin. Se limpia la piel de manera minuciosa y se trata segn la prescripcin; se emplean apsitos estriles para cubrir la piel lesionada; si las heridas de la piel son extensas, se elige un mtodo alternativo (p. ej., fijador externo) para inmovilizar la parte del cuerpo.

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PAUTAS DE ENFERMERA 62-1

Aplicacin de un enyesado Procedimiento 1. Apoyar la parte que se va a enyesar. 2. Colocar y mantener la parte que se va a enyesar en la posicin deseada durante el procedimiento de enyesado. 3. Cubrir al paciente. 4. Lavar y secar la parte enyesada. 5. Colocar un material de malla* (p. ej., tela de punto) sobre la parte que se va a enyesar. Aplicar de manera suave y no constrictiva. Permitir un material adicional. 6. Envolver suavemente rollos rellenos no tejidos, flexibles, y en forma uniforme alrededor de la parte enyesada. Utilizar almohadillas adicionales alrededor de las prominencias seas (vase fig. 62-2) y surcos nerviosos (p. ej., cabeza del peron, olcranon). 7. Aplicar yeso u otros materiales en la parte del cuerpo que se va a enyesar. Elegir un vendaje del ancho adecuado. Recubrir dando vueltas a la mitad del ancho del vendaje. Utilizar movimiento continuo y mantener contacto constante con la parte corporal. Utilizar material adicional para enyesado (frulas) en las articulaciones y en puntos de tensin anticipada por el enyesado. 8. Terminar el enyesado: a. Alisar los bordes b. Recortar y dar forma con un cuchillo o cortador para yeso. 9. Eliminar las partculas de enyesado de la piel. 10.Apoyar el yeso durante el endurecimiento y secado. Manejar los enyesados en endurecimiento con las palmas de las manos; no apoyarlos en superficies duras o en bordes puntiagudos; evitar presin en el enyesado. * En los enyesados de materiales distintos al yeso se utilizan componentes no absorbentes. Fundamentos 1. Reduce el movimiento; mantiene la reduccin y el alineamiento; aumenta la comodidad. 2. Facilita el enyesado; reduce la frecuencia de complicaciones (p. ej., mala unin, falta de unin, contractura). 3. Evita la exposicin indebida; protege otras partes del cuerpo del contacto con el yeso. 4. Reduce la frecuencia de maceracin de la piel. 5. Protege la piel del material de enyesado. Protege la piel de la presin. Se dobla sobre los bordes del enyesado cuando termina la aplicacin; crea un borde liso, acolchado; protege la piel de la abrasin. 6. Protege la piel de la presin del enyesado. Protege la piel en las prominencias seas. Protege los nervios superficiales. 7. Crea un enyesado liso, slido, bien contorneado. Facilita la aplicacin con lisura. Crea un enyesado liso, slido, que inmoviliza. Se forma apropiadamente el enyesado para apoyo adecuado. Se fortalece el enyesado. 8. Se protege la piel de abrasin. Se asegura un arco total de movimiento de las articulaciones adyacentes. 9. Evita que las partculas de yeso se aflojan y deslicen debajo del enyesado. 10.Los materiales de enyesado endurecen en minutos. La dureza mxima de los enyesados de otros materiales ocurre en minutos. La dureza mxima del yeso aparece cuando se seca (24 a 72 h, dependiendo del grosor del yeso y del ambiente). Evita la abolladura del enyesado y reas de presin.
Durante el tiempo que est el enyesado, se observa al paciente en busca de desarrollo de signos sistmicos de infeccin, olores del yeso y supuracin purulenta que surja del mismo. Si se presentan problemas es necesario notificar al mdico. Mantenimiento de la perfusin hstica adecuada. La inflamacin y edema son respuestas naturales del tejido a traumatismos y ciruga. El paciente quiz se queje de que el enyesado est demasiado apretado. La insuficiencia vascular y la compresin de nervios debido a inflamacin sin alivio reducen el aporte sanguneo a una extremidad y producen dao a los nervios perifricos. Por lo general, se controla la extensin de la inflamacin si se eleva el rea lesionada. Si no es posible hacerlo, la inflamacin ocasiona aumento de la presin hstica, oclusin posterior del aporte sanguneo y anoxia subsecuente que produce prdida de tejido nervioso y muscular. Si ocurre esa complicacin se conoce como sndrome del compartimiento.
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Para fomentar la perfusin hstica, la enfermera vigila la extremidad afectada en busca de dolor, inflamacin, coloracin (palidez o tono azulado), parestesia (hormigueo o adormecimiento), disminucin o ausencia de pulsos, parlisis y enfriamiento de la extremidad. Se evalan los dedos de manos o pies del miembro enyesado y se comparan con el miembro opuesto. Los hallazgos normales incluyen molestia mnima, color rosa, calientes al tacto, una respuesta rpida al llenado capilar, capacidad para mover los dedos de manos o pies y sensaciones normales. Se exhorta al paciente a que mueva los dedos de manos y pies cada hora para estimular la circulacin. La inflamacin indica edema y retorno venoso reducido; los lechos azulados de las uas sugieren congestin venosa. Las falanges blancas y fras sugieren obstruccin arterial; el pulso reducido indica insuficiencia arterial; las capacidades motoras reducidas y la ocurrencia de parestesia (sensaciones anormales como hormigueo) indican isquemia nerviosa debida a la presin del tejido o lesin del nervio. Las sensaciones en dedos de manos y pies y la capacidad para moverlos proporcionan indicadores especficos de la funcin sensorial y motora. La sensacin normal en los dedos pulgar e ndice indica funcin en la rama sensorial del nervio musculocutneo sexta raz del nervio cervical. Se pide al paciente que realice dorsiflexin del dedo gordo del pie para facilitar la evaluacin de la funcin del componente motor del nervio peroneo. Se puede medir la presin del tejido en forma directa con aditamentos de vigilancia de presin hstica cuando el msculo es accesible (vase fig. 62-1). Hay que efectuar por lo general mediciones indirectas que reflejen la perfusin hstica. Es esencial el reconocimiento temprano de una circulacin y funcin nerviosa disminuidas con el fin de evitar prdida de la funcin y una posible amputacin. Se deben hacer evaluaciones frecuentes y regulares del estado vascular. Cuando los datos indican probable sndrome del compartimiento (p. ej., dolor progresivo sin alivio, dolor a la compresin pasiva, parestesia, prdida motora, prdida sensorial, enfriamiento, palidez, llenado capilar lento, sensacin de hormigueo), la enfermera debe ajustar la extremidad de manera que no est ms alta que el nivel del corazn para facilitar la perfusin arterial, notificar al mdico en ese momento y anticipar la liberacin de apsitos restrictivos (p. ej., enyesado bivalvo) y posible fasciotoma,
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones

Sndrome del compartimiento. El sndrome del compartimiento aparece cuando hay aumento de la presin hstica dentro de un espacio limitado (p. ej., yeso, compartimiento muscular) que compromete la circulacin y funcin del tejido dentro de un rea confinada. El dolor sin alivio, inflamacin excesiva, llenado capilar deficiente, incapacidad para mover dedos de manos o pies y elevacin de la presin hstica, indican sndrome del compartimiento y deben informarse al mdico de inmediato.

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Para aliviar la presin se hace una abertura bivalva en el enyesado y se eleva la extremidad (no ms arriba del nivel del corazn); si no se alivia la presin ni se restaura la circulacin, se necesita una fasciotoma para aliviar la presin dentro del compartimiento muscular. La enfermera vigila muy de cerca la reaccin del paciente al tratamiento de conservacin y quirrgico para el sndrome mencionado. Se registran las reacciones neurovasculares y los cambios se reportan de inmediato al mdico. Ulceras por presin. La presin del enyesado en los tejidos blandos produce anoxia hstica y lceras por presin. Los sitios ms susceptibles a la presin en la extremidad inferior son talones, malolos, dorso del pie, cabeza de la fbula, superficie anterior de la rtula. En la extremidad superior, los principales sitios de presin se localizan en el epicndilo medio del hmero y en el estiloides cubital (vase fig. 62-2). Por lo general, el paciente se queja de dolor y presin en el rea; si sta no se alivia, la regin necrtica drena, pinta el enyesado y emite cierto olor. No hay molestias cuando se desarrolla una lcera por presin; la prdida extensa de tejido ocurre si no se vigila y se informa el desarrollo de los signos y sntomas de la lcera por presin. Para la inspeccin visual del rea en cuestin, el mdico hace una abertura bivalva (cortar por mitad mientras se mantiene el alineamiento) o ventana en el yeso. El procedimiento es como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. Se hace un corte longitudinal en el enyesado, dividindolo en dos mitades. Tambin se cortan las almohadillas subyacentes. Se separa el enyesado lo suficiente para aliviar la presin e inspeccionar y tratar la lcera por presin. Las partes anterior y posterior del enyesado se mantienen juntas con un vendaje de compresin elstico. Despus de hacer la abertura bivalva al yeso, se eleva la extremidad (no ms alto del nivel del corazn) para controlar la inflamacin y ayudar a que se restaure la circulacin.
Si el mdico decide abrir un orificio en el enyesado para inspeccionar el sitio de presin, se retira una parte de yeso. Se inspeccionan y tratan las reas afectadas, las porciones del yeso se reemplazan y se mantienen en su lugar con un apsito de compresin elstico o una cinta. Esto previene que el tejido subyacente se inflame y pase a travs de la ventana formando reas de presin alrededor de los mrgenes. Sndrome por desuso. Mientras est enyesado, se ensea al paciente a tensar o contraer los msculos (p. ej., contraccin isomtrica muscular) sin mover la parte para reducir la atrofia muscular y mantener la resistencia del msculo. Si tiene una pierna enyesada, la enfermera coloca su mano bajo la rodilla y le indica que empuje. Si el paciente tiene un brazo enyesado, se le exhorta a hacer un puo. Son importantes los ejercicios de grupos musculares (p. ej., cuadrceps y glteos) para mantener los msculos esenciales para caminar (recuadro 62-1). Se deben hacer ejercicios isomtricos por lo menos cada hora mientras el paciente est despierto.
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RECUADRO 62-1 Ejercicios isomtricos

La contraccin isomtrica de los msculos conserva la masa y la fuerza de los mismos, adems de prevenir su atrofia. Ejercicios isomtricos del cuadriceps Colocar al paciente en posicin supina con la pierna extendida. Indicarle que empuje la rodilla hacia el colchn contrayendo los msculos anteriores del muslo. Exhortarle para que mantenga dicha posicin durante 5 a 10 segundos. Indicarle que se relaje. Repetir el ejercicio 10 veces cada hora mientras el paciente est despierto.
Ejercicios isomtricos de los glteos Colocar al sujeto en posicin supina con las piernas extendidas, si es posible. Indicarle que contraiga los msculos de glteos y abdomen. Alentarlo a que conserve la contraccin durante 5 a 10 segundos. Indicarle que se relaje. Repetir el ejercicio 10 veces cada hora mientras el paciente est despierto.
En ocasiones, se pueden conectar estimuladores elctricos porttiles sobre la piel de los msculos grandes antes de la aplicacin del enyesado. Las contracciones musculares son estimuladas elctricamente 8 h al da para evitar el desarrollo de atrofia por desuso. Enseanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar. Despus que seca el enyesado, se imparten las instrucciones siguientes al sujeto: 1. Realizar movimientos tan normales como sea posible. Evitar el uso excesivo de la extremidad lesionada. 2. Realizar los ejercicios prescritos al pie de la letra. 3. Elevar con frecuencia la extremidad enyesada por arriba del nivel del corazn para prevenir el edema. 4. Mantener seco el enyesado. a. La humedad destruye la dureza de las frulas a base de yeso. 1) No cubrir el enyesado con plstico ni hule, ya que provocan condensacin y humectacin del enyesado. 2) No caminar sobre pisos o aceras hmedas. b. Cuando se mojan los enyesados a base de fibra de vidrio, deben secarse por completo con una secadora de pelo ajustada para que genere una corriente de aire fro, a fin de evitar trastornos de la piel. 5. Acojinar los bordes rugosos del enyesado con cinta. 6. Sealar al mdico si se rompe el enyesado; no tratar de arreglarlo.

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7. Limpieza de enyesados: a. Eliminar la suciedad superficial con una tela hmeda. b. Retocar las reas manchadas con una capa delgada de tinte blanco para zapatos. 8. No tratar de rascarse la piel que est abajo del enyesado, pues se interrumpe la integridad de la piel y puede surgir una lcera. El prurito suele aliviarse con el aire fro de una secadora de pelo. 9. Tomar nota de los olores provenientes del enyesado, reas en que presente manchas, puntos calientes y zonas de presin, y sealarlas al mdico. 10. Comentar lo siguiente al mdico: dolor persistente, edema que no cede con la elevacin de la parte corporal, cambios en las sensaciones, disminucin de la capacidad para mover los dedos de manos o pies que no estn cubiertos por el enyesado y cambios del color y temperatura de la piel. Cuando se elimina o cambia el enyesado (Pautas de enfermera 62-2), el paciente necesita estar preparado para la experiencia mediante una explicacin de lo que debe esperar. El enyesado se corta con un cortador para yeso, que oscila para su efecto. El paciente sentir la vibracin y presin aplicada durante su uso; el cortador no lesiona la piel del paciente. Despus, se cortan las almohadillas del yeso con tijeras.
PAUTAS DE ENFERMERA 62-2 Eliminacin del enyesado
Procedimiento 1. Informar al paciente acerca del procedimiento. 2. Asegurar al paciente que la cortadora elctrica no lo lastimar. 3. Hacer un agujero bivalvo en el enyesado utilizando una serie de presiones alternadas y movimientos lineales de la hoja a lo largo de la lnea de corte. 4. Utilizar proteccin para los ojos (del paciente y del operador). 5. Cortar las almohadillas con tijeras. 6. Apoyar la parte del cuerpo de la que se va a eliminar el enyesado. 7. Lavar y secar ligeramente el rea que se va a inmovilizar.* * Aplicar locin emoliente. 8. Indicar al paciente que evite frotar y rascar la piel. 9. Ensear al paciente a reanudar de manera gradual el uso activo de la parte del cuerpo dentro de los lineamientos del rgimen teraputico. 10. Ensear al paciente a controlar la inflamacin por elevacin de la extremidad o utilizar un vendaje elstico si se prescribe. * Si se aplica un nuevo enyesado, hay que seguir los lineamientos de aplicacin para el enyesado y la asistencia de enfermera relacionada. Fundamentos 1. Facilita la cooperacin y reduce el temor acerca del procedimiento. 2. Reduce la ansiedad (la hoja oscila para cortar el yeso). 3. Corta el yeso en mitades. Evita la sensacin quemante del contacto prolongado de la hoja oscilante con las almohadillas. 4. 5. 6. 7. Protege los ojos de las partculas de yeso que rebotan. Elimina todos los materiales del enyesado. Reduce la presin en la parte corporal que se va a inmovilizar. Elimina la piel muerta acumulada durante la inmovilizacin. Mantiene la piel flexible. 8. Evita la maceracin de la piel. 9. Protege la parte debilitada de la tensin excesiva. Los ejercicios progresivos reducen la rigidez, restauran la resistencia muscular y el funcionamiento. 10. Facilita la circulacin (retorno venoso) y controla el estancamiento de lquidos.
La parte del cuerpo enyesada estar dbil por el desuso, rgida y puede aparecer atrofiada. Por tanto, requiere apoyo cuando se retire el yeso. La piel por lo regular est reseca y con escaras debido a dermis muerta acumulada, por lo que es vulnerable a lesiones por rascado. La piel necesita lavarse ligeramente y lubricarse con una locin emoliente.
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Se ensea al paciente a reasumir de manera gradual las actividades dentro del rgimen teraputico prescrito; debido a que los msculos estn dbiles por el desuso, la parte enyesada no es capaz de soportar tensiones normales de inmediato. Adems, el paciente que sufra inflamacin de la extremidad afectada despus de retirar el enyesado debe aprender a continuar elevndola para controlar la inflamacin hasta que se restablezcan el tono muscular normal y el uso.
VALORACIN
Resultados esperados
1. El paciente participa de manera activa en el rgimen teraputico a. Eleva la extremidad afectada b. Realiza ejercicios de acuerdo a las instrucciones c. Mantiene el yeso seco d. Informa cualquier problema que surja e. Mantiene las citas de seguimiento clnico 2. El paciente informa menos dolor a. Eleva la extremidad enyesada b. Se acomoda l mismo c. Utiliza analgsicos orales de manera ocasional 3. El paciente demuestra aumento de movilidad a. Emplea auxiliares de movilidad de manera segura b. Realiza ejercicios para aumentar la resistencia c. Cambia de posicin con frecuencia d. Realiza ejercicios de arco de movimiento de las articulaciones que no estn enyesadas 4. El paciente participa en actividades de cuidado personal a. Toma medidas de higiene y aseo por s solo o con un mnimo de ayuda b. Come slo con un mnimo de ayuda 5. El paciente presenta cicatrizacin de abrasiones y laceraciones a. No presenta signos o sntomas sistmicos de infeccin b. No demuestra signos locales de infeccin (molestia local, supuracin purulenta, tincin, olor) c. Demuestra una piel intacta cuando se quita el enyesado 6. El paciente mantiene una circulacin adecuada de la extremidad afectada a. Presenta color y temperatura normales de la piel b. Experimenta inflamacin mnima c. Obtiene un llenado capilar satisfactorio a la prueba d. Demuestra movimiento activo de dedos de pies y manos e. Informa sensaciones normales en la parte enyesada f. Informa que el dolor puede controlarse

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7. El paciente no presenta complicaciones a. Demuestra un estado neurovascular normal de la extremidad enyesada b. No desarrolla lceras por presin c. Muestra emaciacin muscular mnima
Enyesados para el brazo

Las personas con un brazo enyesado necesitan reajustar muchas tareas cotidianas. El brazo no afectado debe encargarse de todas las actividades que realizan ambos miembros. Es factible que haya fatiga muscular por las actividades adicionales y el peso del enyesado, adems de que se necesiten periodos frecuentes de reposo. A fin de disminuir y controlar el edema cuando el paciente est acostado, debe elevar el miembro de manera que cada articulacin del mismo est colocada por arriba de la que le precede en sentido proximal (es decir, la del codo ms arriba que la del hombro y la de la mano ms arriba que la del codo). Cuando el paciente se encuentra sentado, tambin es necesario que el brazo est elevado. Se deben utilizar cabestrillos cuando el paciente camina. A fin de prevenir presin en los nervios de la columna cervical, los cabestrillos deben distribuir el apoyo de peso en una gran rea, no en la nuca. Los consistentes en una pieza triangular de tela deben fijarse con alfileres de seguridad en los lados, en lugar de anudarlos en la nuca, a fin de no presionar los nervios raqudeos cervicales. Se recomienda al paciente retirar con cierta frecuencia el brazo del cabestrillo y elevar el miembro. Los trastornos de circulacin en la mano suelen resultar evidentes por los signos de cianosis, edema e incapacidad para mover los dedos. Un efecto grave de la constriccin circulatoria en el brazo enyesado es la contractura de Volkmann, que es un sndrome de compartimiento. Se trata de una contractura de mueca y dedos de la mano como resultado de isquemia por obstruccin del flujo arterial al antebrazo y mano. El paciente no puede extender los dedos, describe sensaciones anormales (p. ej., dolor incontrolable, dolor a la presin pasiva) y presenta signos de disminucin de la circulacin a la mano. Esta complicacin grave puede prevenirse mediante vigilancia y cuidados apropiados. Las evaluaciones neurovasculares deben ser frecuentes. La presin hstica dentro de los compartimientos musculares se mide de manera directa, empleando aparatos de vigilancia de presin (vase fig. 62-1). El tratamiento del sndrome del compartimiento incluye hacer una abertura bivalva al enyesado para eliminar yeso y apsitos constrictivos; quiz sea necesaria una fasciotoma para mejorar el estado vascular. Se desarrolla dao permanente en pocas horas si no se toman las medidas pertinentes.
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Enyesados para la pierna

La aplicacin de un enyesado en la pierna impone cierto grado de inmovilidad. Puede tratarse de un enyesado corto, que llega hasta la rodilla, o largo, que abarca hasta la ingle. El enyesado recin aplicado debe manipularse a manera de no provocar depresiones u otros daos en el mismo. La pierna se apoya en almohadas blandas al nivel del corazn para controlar la inflamacin; se prescriben apsitos con hielo aplicados sobre el sitio de fractura el primero o segundo da. Al igual que en la aplicacin de otros enyesados, debe evaluarse el miembro en bsqueda de edema y valorar la circulacin y la funcin nerviosa. La circulacin se evala observando color, temperatura y llenado capilar de los dedos expuestos del pie. La evaluacin de la funcin nerviosa consiste en observar la capacidad del paciente para mover los dedos del pie y preguntarle sobre sensaciones en los pies. Pueden surgir entumecimiento, hormigueo y dolor quemante a causa de lesin del nervio citico poplteo externo en la cabeza del peron. La lesin del nervio del peron a causa de presin origina pie pndulo. Una vez que seca el enyesado, se ensean al paciente las actividades de transferencia y marcha en forma segura con auxiliares para la misma, como las muletas y el marco de caminata. El tipo de marcha que se emplee depende de que est contraindicado o no el apoyo de peso. Si se permite este ltimo, se requiere reforzar el enyesado para que lo soporte. En el pie enyesado se puede utilizar una bota para enyesado (fig. 62-3), que proporciona una superficie de apoyo amplia, no resbalosa. Se anima al paciente a que, cuando est sentado, Fig. 62-3. Botas para enyesado. (Por cortesa de Srouse levante la pierna enyesada. Por otra parte, debe Manufacturing, Inc., Ligonier, Indiana.) recostarse varias veces al da con la pierna enyesada levantada parra favorecer el retorno venoso.
Enyesados para el tronco o en espiga

Los enyesados que envuelven el tronco (enyesados del cuerpo), porciones del mismo y una o dos extremidades (enyesados en espiga) requieren asistencia de enfermera especializada. Los enyesados del tronco suelen emplearse en situaciones que requieren la inmovilizacin de la columna vertebral. Los de cadera se emplean en

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pacientes que sufren fracturas femorales o son sometidos a algunos tipos de operaciones de la cadera. Los enyesados en espiga del hombro se utilizan con ciertas fracturas del cuello del hmero. Las responsabilidades de la enfermera son, entre otras, la preparacin del paciente, giros y cuidado higinico de la piel y vigilancia del sndrome del enyesado. Explicar el procedimiento ayuda a reducir la aprehensin del paciente acerca de estar cubierto con un enyesado grande. A menudo est inmovilizado y sometido a traccin durante semanas, y supone que recurrir el dolor cuando se le movilice para el procedimiento. Adems, la mesa empleada en la aplicacin de este tipo de enyesados parece un dispositivo de tortura. Es til, para disipar sus temores, sealarle que lo atendern varias personas durante la aplicacin del enyesado, que se le brindar apoyo adecuado a las partes corporales lesionadas y que se le manipular con la mayor suavidad. Los analgsicos y relajantes administrados antes de la aplicacin del enyesado ayudan a que el paciente se tranquilice, est a gusto y coopere durante el procedimiento. Despus de la aplicacin del enyesado, es necesario apoyar el cuerpo del sujeto sobre almohadas flexibles e impermeables hasta que seque el enyesado, a fin de evitar la aparicin de depresiones en el mismo. El apoyo inadecuado del dispositivo hace que el enyesado todava flexible se agriete o presente depresiones, con lo que surgen puntos de presin. La cama en que se coloca al paciente con el enyesado recin aplicado debe tener un colchn de soporte firme. Se colocan tres almohadas en sentido transversal, sobre la cama, cuando se aplica un enyesado del tronco; si es un enyesado en espiga de la cadera, se pone una en sentido transverso a la altura de la cintura y dos longitudinales para la pierna afectada. Si estn lesionados los dos miembros inferiores, se precisan otras dos almohadas. Es importante que estn una junto a la otra, ya que los espacios que haya entre ellas permiten que el enyesado hmedo se deforme, debilite y posiblemente se rompa. Tambin es importante cerciorarse de que no se coloquen almohadas abajo de la cabeza ni de los hombros (de pacientes con enyesado del tronco) mientras seca el enyesado, ya que ejercen presin sobre el trax. Se cambia la posicin del paciente cada 2 h para aliviar la presin y facilitar el secado del material (Pautas de enfermera 62-3). Se gira al paciente como unidad hacia el lado no lesionado. Se evita dar vuelta al cuerpo del paciente dentro del enyesado. Es necesario contar con personal suficiente (al menos tres personas) para el cambio de posicin, de modo que pueda apoyarse adecuadamente el enyesado fresco con las palmas de las manos en los puntos vulnerables (articulaciones del cuerpo del enfermo) para evitar el agrietamiento. Se exhorta al paciente para que ayude en los cambios de posiciones recurriendo al trapecio o barandal de la cama. Suele incluirse una barra de abduccin en los enyesados en espiga, a fin de estabilizar su posicin, sta no debe emplearse para el cambio de la posicin corporal. Las almohadas se colocan de manera que brinden apoyo y no haya reas sometidas a presin. Se coloca al fracturado en decbito abdominal dos veces diarias, si lo tolera, a fin de lograr el drenaje postural de los bronquios y aliviar la presin sobre la espalda. Una medida adicional de comodidad es la colocacin de una
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pequea almohada abajo del abdomen. La colocacin de otra en sentido longitudinal abajo del dorso de los pies impide que los dedos se vean sometidos a presin contra el colchn. Tambin es adecuado permitir que los dedos de los pies cuelguen sobre el borde de la cama. La piel de los bordes del enyesado debe inspeccionarse con frecuencia en bsqueda de signos de irritacin. Una parte del rea que est debajo del dispositivo puede inspeccionarse estirando la piel y usando una lmpara de bolsillo. Es posible introducir los dedos por los bordes del enyesado para extraer fragmentos desprendidos de ste y dar masaje a la piel. La porcin de la misma a que se tenga acceso debe lavarse en forma minuciosa adems de darle masaje con un emoliente. La abertura perineal debe ser lo suficientemente grande para el cuidado higinico; si no es as, se realiza el ajuste. Para hacer que el yeso resista y no se ensucie, se protege el perineo con una toalla y el yeso que lo rodea se roca con una capa plstica protectora. Para proteger el yeso de ensuciarse con excreciones, se inserta una vaina seca de plstico limpia bajo el yeso y se coloca en el borde del yeso antes de cada eliminacin. Por lo general, los orinales para fracturados son ms fciles de utilizar por los pacientes con enyesado en espiga de cadera.
PAUTAS DE ENFERMERA 62-3 Forma de girar al paciente en un enyesado de espiga de cadera

1. Mover al paciente tirando con un movimiento firme y uniforme hacia la orilla de la cama. 3. Indicar al paciente que ayude utilizando el brazo del lado afectado para empujar el hombro hacia arriba cuando se da vuelta. 5. Una tercera enfermera ayuda a dar vuelta al paciente desde atrs y ajusta su hombro y las almohadas. 2. Colocar almohadas a lo largo del otro lado de la cama para apoyo del enyesado. 4. Dos enfermeras permanecen en el lado hacia el cual se va a dar vuelta al paciente para proporcionar apoyo al enyesado mientras se gira al paciente hacia ellas. 6. El cuerpo del paciente se debe girar como una unidad y colocarlo de manera cmoda y con buena alineacin.
Sndrome del enyesado

Los pacientes inmovilizados con enyesados de gran magnitud suelen presentar reacciones fisiolgicas y psicolgicas a tal medida. El componente psicolgico del sndrome del enyesado es semejante a la reaccin de claustrofobia. El individuo experimenta ansiedad aguda que se caracteriza por cambios de conducta y respuestas del sistema nervioso autnomo, entre stas taquipnea, diaforesis, dilatacin pupilar, taquicardia y aumento de la presin sangunea. Es necesario advertir esta reaccin de ansiedad y tomar medidas para que el sujeto se sienta seguro en su entorno.

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Las reacciones fisiolgicas a los grandes enyesados guardan relacin con la inmovilidad que imponen al enfermo. Al disminuir la actividad fsica, ocurre lo propio con la motilidad gastrointestinal. La acumulacin de gases intestinales hace que aumente la presin y llegue a surgir leo paraltico. El paciente tiene distensin, molestias abdominales, nuseas y vmito. Al igual que en otros cuadros de leo adinmico, se administra tratamiento conservador con descompresin (por intubacin nasogstrica conectada a un aparato de aspiracin) y terapia de fluidos por va endovenosa, hasta que se restaure la motilidad gastrointestinal. Si el enyesado restringe la distensin abdominal, se corta una ventana en el yeso sobre el rea abdominal. La distensin ejerce traccin en la arteria mesentrica superior y reduce el aporte sanguneo al intestino; cuando esto sucede, el intestino se vuelve gangrenoso y requiere de intervencin quirrgica. La enfermera necesita estar conciente del posible desarrollo del sndrome del enyesado en pacientes con yesos muy grandes y planear intervenciones para su prevencin o resolucin.
FIJADORES EXTERNOS
Los aditamentos para fijacin externa se emplean para manejar fracturas abiertas con lesin al tejido blando y proporcionar un apoyo estable para fracturas graves conminutas mientras permiten el tratamiento activo del tejido blando daado (fig. 62-4). Las fracturas complicadas de hmero, antebrazo, fmur, tibia y pelvis se tratan con fijadores esquelticos externos. Se reduce la fractura, se alinea e inmoviliza con una serle de tornillos insertados en los fragmentos seos. Los tornillos se mantienen en posicin al conectarse a un armazn porttil. Los fijadores facilitan la comodidad del paciente, movilidad temprana y ejercicio activo para las articulaciones adyacentes no afectadas. Se reducen al mnimo las complicaciones relacionadas con desuso e inmovilidad. Es importante la preparacin psicolgica para la aplicacin de un fijador externo; el aparato se ve tosco y extrao para el paciente. El consuelo de que la molestia asociada con el aditamento es ligera y que se anticipa movilidad temprana ayuda a la aceptacin del aparato y hace que el paciente acepte el compromiso de cuidar el fijador. Despus de la aplicacin de un fijador externo, se cubren los puntos agudos del fijador o tornillos para prevenir lesiones
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Fig. 62-4. Aditamento de fijacin externa. Los tornillos se colocan dentro de los fragmentos seos; se reduce y alnea la fractura. La reduccin se estabiliza al conectar los tornillos a un armazn rgido porttil. El aditamento facilita el tratamiento del tejido blando daado en situaciones de fractura compleja.

inducidas por el aparato. Se eleva la extremidad para reducir la inflamacin. Cada 2 h se vigila el estado neuromuscular de la extremidad. Se evala cada sitio de tornillo para observar enrojecimiento, supuracin, sensibilidad, dolor y alojamiento del tornillo. Es de esperarse alguna supuracin serosa en los sitios de los tornillos. La enfermera debe estar alerta a problemas potenciales debido a la presin por el aditamento en la piel, nervios y vasos sanguneos. El cuidado de los tornillos para evitar la infeccin se realiza de acuerdo con los lineamientos prescritos; no se deben formar costras en el sitio de este aditamento y el fijador debe mantenerse limpio. Se avisa al mdico si se aflojan los tornillos o las abrazaderas. Las abrazaderas del fijador externo nunca se ajustan. Se alientan los ejercicios isomtricos y activos dentro de los limites del dao hstico. Cuando cede la inflamacin, se moviliza al paciente dentro de los lmites de cualquier otra lesin. Se prescriben trminos de soporte de peso para reducir al mnimo la oportunidad de que se aflojen los tornillos cuando se aplique tensin a la unin hueso-tornillo. Cuando cicatriza el tejido blando se quita el fijador. Se necesita estabilizacin adicional de la fractura con yeso u ortosis hasta que el hueso cicatrice. El fijador externo Ilizarov es un aditamento especial que utiliza alambres de tensin para conectar los anillos del fijador, que se unen por bastones telescpicos. El Ilizarov se utiliza para correccin de defectos de angulacin y de rotacin, tratamiento de falta de unin y alargamiento de miembro. Se estimula la formacin sea y de callo por el ajuste diario prescrito en los bastones telescpicos. Se ensea al paciente cmo ajustarlos y realizar el cuidado de la piel. Cuando se obtiene la correccin deseada, no se hacen ajustes adicionales y el fijador se deja en su lugar hasta que ocurra cicatrizacin sea.
ASISTENCIA DE PACIENTES SOMETIDOS A TRACCIN

La traccin es la aplicacin de una fuerza con que se tira de una parte del cuerpo. Se emplea para reducir al mnimo el espasmo muscular; reducir, alinear e inmovilizar fracturas; aminorar deformidades y aumentar el espacio entre superficies intraarticulares en aposicin. La traccin debe aplicarse en la direccin y magnitud deseadas para lograr efectos teraputicos. Es imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto real de la fuerza aplicada. En ocasiones debe aplicarse traccin en varias direcciones para lograr el efecto deseado. En esta situacin, una parte de las lneas de traccin contrarresta a la otra. Estas lneas se conocen con el nombre de vectores y la

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direccin real de la fuerza que se aplica corresponde a un punto intermedio entre las dos lneas de traccin (fig. 62-5). Los efectos de esta medida teraputica se evalan con radiografas y es factible que se requieran ajustes. Conforme se relajan los msculos y otros tejidos blandos, suele precisarse el cambio del contrapeso empleado para lograr la fuerza de traccin deseada.
Fig. 62-5. La traccin puede aplicarse en distintas direcciones para lograr la lnea de traccin teraputica deseada. Suelen prescribirse ajustes en las fuerzas aplicadas a lo largo del periodo de tratamiento.
Tipos de traccin
En la traccin recta se aplica la fuerza en lnea recta con la parte corporal apoyada en la cama. La traccin de Buck (fig. 62-6) y la plvica (vase fig. 63-1) son ejemplos de esta traccin. La traccin equilibrada en suspensin (fig. 62-7) consiste en suspender la extremidad correspondiente por arriba de la cama y permitir cierta movilidad al paciente sin que se perturbe la lnea de traccin. La traccin puede aplicarse a la piel (traccin cutnea) o en huesos (traccin esqueltica). La eleccin entre estos tipos depende del propsito que se persiga. Tambin es factible su aplicacin con las manos (traccin manual), aunque en tal caso es de carcter ms bien transitorio y suele emplearse durante la aplicacin de un enyesado, administracin de cuidados a la piel con un limpiador de esponja de extensin de Buck o ajuste de los aparatos de traccin.
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Principios de la traccin eficaz

Toda vez que se aplica traccin, debe considerarse la contratraccin, que es la fuerza que se aplica en direccin opuesta a la traccin. (La tercera ley del movimiento de Newton seala que para cada accin hay una reaccin opuesta de igual magnitud.) En trminos generales, la contratraccin necesaria se logra gracias al peso del cuerpo del paciente y los ajustes de su posicin en el lecho. Debe mantenerse la contratraccin para que la traccin sea eficaz. La traccin resulta eficaz para la reduccin de fracturas y fines de inmovilizacin slo si es continua. Es frecuente el uso de la traccin cutnea plvica y cervical para reducir el espasmo muscular y es comn que se prescriba en forma intermitente. Nunca se interrumpe la traccin esqueltica. No se eliminan los pesos a menos que la traccin se prescriba de manera intermitente. Cualquier factor que pueda reducir la traccin o alterar la lnea de traccin resultante ha de eliminarse. Se centra el cuerpo del paciente en la cama y se alinea cuando se aplica la traccin. Los cables deben estar en lnea recta y no obstruidos. Los contrapesos deben estar suspendidos libremente y no apoyarse en la cama o piso. Los nudos de los cables o la pieza para el pie no deben tocar la polea o la parte de la cama que corresponde a los pies.
PROCESO DE ENFERMERA: Pacientes sometidos a traccin

VALORACIN INICIAL
Es importante considerar el impacto psicolgico y fisiolgico del problema musculoesqueltico, el aditamento de traccin y la inmovilidad. La traccin restringe la movilidad e independencia de la persona; el equipo a menudo se ve amenazador y su aplicacin ruede ser una experiencia atemorizante. La confusin, desorientacin y problemas de conducta surgen en los pacientes que estn confinados a un espacio limitado por un tiempo extenso, Por tanto, se evalan y vigilan el nivel de ansiedad y las respuestas psicolgicas a la traccin.

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Fig. 62-6. Extensin de Buck. A, extremidad inferior en traccin por extensin de Buck. B, aplicacin de vendaje elstico para la traccin por extensin de Buck. C, bota acojinada que suele emplearse en la extensin de Buck. (Foto de la bota por cotrtesa de All Orthopedic Appliances.)
Debe valorarse la parte corporal colocada en traccin; se valora el estado neurovascular (color, temperatura, llenado capilar, edema, pulsos, sensaciones, capacidad para moverse) y se compara con la extremidad no afectada. Se nota la integridad de la piel. La valoracin del funcionamiento del sistema corporal se completa con los datos bsicos y est indicada una evaluacin continua. La inmovilidad contribuye al desarrollo de problemas en el sistema tegmentario, respiratorio, gastrointestinal, urinario y cardiovascular. Estos incluyen lceras por presin, congestin pulmonar, neumona por estasis, estreimiento, prdida del apetito, estasis urinaria e infecciones del tracto urinario. Los informes de
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Fig. 62-7. Principios de la traccin por suspensin equilibrada con la frula de Thomas. Se permiten los movimientos verticales del paciente siempre y cuando se mantenga la lnea de traccin resultante.

sensibilidad en la pantorrilla o un signo de Homans positivo (molestia en la pantorrilla cuando el pie se coloca en dorsiflexin forzada) sugieren el desarrollo de trombosis venosa profunda. La identificacin temprana de un problema preexistente o en desarrollo facilita la intervencin rpida para resolver el problema.
Diagnstico
Segn la valoracin inicial, los diagnsticos principales para el paciente relacionados con la traccin incluyen lo siguiente: Deficiencia de conocimientos acerca del rgimen de tratamiento. Ansiedad relacionada con el estado de salud y aditamento de traccin. Dolor y molestia relacionados con la traccin y la inmovilidad. Deficiencias en el cuidado personal: alimentacin, higiene o problemas para ir al bao relacionados con la traccin. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con el proceso patolgico y la traccin.
PROBLEMAS CONCOMITANTES/COMPLICACIONES POTENCIALES

Con base en la valoracin inicial, las complicaciones que podran presentarse incluyen las siguientes: Ulceras por presin Estreimiento Estasis e infeccin urinaria Congestin pulmonar y neumona Anorexia Trombosis venosa profunda
Objetivos. Los objetivos principales para el paciente con traccin incluyen comprensin del rgimen de tratamiento, reduccin de la ansiedad, grado mximo de comodidad, mximo nivel de cuidados personales, movilidad dentro de los lmites teraputicos de la traccin y ausencia de complicaciones. Comprensin del rgimen de tratamiento. El paciente debe comprender el problema patolgico que se trata y percibir de manera exacta los fundamentos del tratamiento por traccin. Es necesario repetir la

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informacin y reforzarla con frecuencia; con mayor comprensin del tratamiento, el paciente ser un participante activo en los cuidados de su salud. Reduccin de la ansiedad. Antes de aplicar cualquier tipo de traccin, es necesario informar al paciente sobre la tcnica, propsito y consecuencias. Hablar con l sobre lo que se hace y explicar los motivos para dichas acciones ayuda a disminuir su aprehensin. Despus de estar sometido a traccin durante cierto periodo, es factible que reaccione a la reclusin en un espacio limitado. Las visitas frecuentes del personal de enfermera disminuyen las sensaciones de aislamiento y reclusin. Por la misma razn deben alentarse las visitas frecuentes de familiares y amigos. Es importante fomentar las actividades de distraccin que puedan realizarse dentro de los lmites que imponga la traccin. Obtencin de un nivel mximo de comodidad. Dado que el sujeto est inmovilizado en el lecho, es necesario que ste tenga consistencia firme y est apoyado en un tablero. Se han diseado cojines especiales para los colchones a fin de reducir al mnimo la aparicin de lceras por decbito; deben colocarse en la cama antes de aplicar la traccin. La presin en las partes del cuerpo que estn en posicin pendiente puede aliviarse mediante los giros y cambios de posicin del cuerpo del paciente para brindarle comodidad dentro de los lmites que impone la traccin. La ropa de cama se debe conservar seca y sin arrugas. Debe investigarse de inmediato toda queja del paciente con traccin. Obtencin de un grado mximo de cuidados personales. Al principio es factible que se requiera brindar ayuda considerable al enfermo en sus cuidados personales. Se le ayuda en el aprendizaje de la forma de satisfacer necesidades como comer, baarse, vestirse y evacuar sin ayuda mientras est inmovilizado en el equipo de traccin. En este sentido, suelen resultar tiles algunos dispositivos, como el trapecio colocado sobre la cama. Las sensaciones de dependencia y frustracin en el paciente son menores, adems de que experimenta mejora de la autoestima al participar en sus cuidados personales. El sujeto requiere ayuda hasta cierto punto durante todo el periodo de inmovilidad, pero puede participar con la enfermera en el desarrollo creativo de rutinas con que se lleve al mximo su autonoma. Movilidad mxima dentro de los lmites de la traccin. Durante este tipo de tratamiento es necesario que el paciente ejercite los msculos y articulaciones no inmovilizados para llevar al mnimo su deterioro por desuso. Los movimientos activos de todas las articulaciones no afectadas deben alentarse. Se debe consultar al fisioterapeuta para que indique ejercicios en la cama que reduzcan al mnimo la prdida de fuerza muscular. El personal de enfermera debe apoyar y alentar al enfermo en la prctica de ejercicios. Durante stos, hay que cerciorarse de que se mantengan las lneas de traccin y que el paciente est en posiciones correctas, a fin de prevenir complicaciones resultantes de alineacin incorrecta.
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Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones Ulceras por presin. Se examina con frecuencia la piel del paciente para buscar pruebas de presin o friccin, en especial sobre las prominencias seas. Es necesaria la intervencin temprana para aliviar la presin. El cambio frecuente de posicin del paciente y el uso de aditamentos para proteger la piel (p. ej., protectores para los codos) tambin son de ayuda. Si el riesgo de maceracin de la piel es alto, como en un paciente con traumatismo mltiple, la enfermera puede consultar al mdico en cuanto al uso de una cama especial para evitar el desarrollo de agrietamiento de la piel. Si ocurre una lcera por presin, la enfermera consulta con el mdico (y terapeuta de enterostoma) con respecto al tratamiento. Congestin pulmonar y neumona. Se auscultan los pulmones del paciente para determinar su estado respiratorio; se ensean al paciente respiracin profunda y ejercicios para la tos que ayudan a una expansin total de los pulmones y a eliminar las secreciones respiratorias. Si la anamnesis del paciente y la valoracin inicial indican que est en alto riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias, la enfermera debe consultar con el mdico en cuanto al uso de tratamientos especficos (p. ej., espirmetro por incentivo). Si surge una complicacin respiratoria (infeccin), es necesario instituir el tratamiento prescrito de inmediato. Estreimiento y anorexia. Los problemas de estreimiento y prdida del apetito se relacionan con una motilidad gastrointestinal reducida. Las dietas altas en fibra y lquidos ayudan a estimular la motilidad gstrica; si surge estreimiento, la enfermera consulta con el mdico respecto a las medidas teraputicas en las que se incluyen ablandadores de heces, laxantes, supositorios y enemas. Para mejorar el apetito del paciente, la consulta con el dietista ayuda a identificar las preferencias alimentarias dentro de la dieta teraputica prescrita. Estasis e infeccin urinaria. Debido a la posicin del paciente en la cama, el vaciamiento de la vejiga puede realizarse de manera incompleta, lo cual lo predispone a desarrollar una infeccin del tracto urinario. Adems, el paciente encuentra incmodo el uso del orinal y restringe los lquidos para reducir al mnimo la frecuencia de micciones. La enfermera debe vigilar la ingestin de lquidos y carcter de la orina; ensear al paciente a consumir las cantidades adecuadas de lquido y a vaciar su vejiga cada 2 a 3 h. Si el paciente presenta signos o sntomas de infeccin del tracto urinario, la enfermera consulta con el mdico respecto al tratamiento del problema. Trombosis venosa profunda. La estasis venosa se presenta con la inmovilidad. La enfermera ensea al paciente a hacer ejercicios de tobillo y pie, dentro de los limites del tratamiento de traccin, en forma regular durante todo el da para evitar el desarrollo de trombosis venosa profunda. Se le anima para que ingiera lquidos que impidan la deshidratacin y hemoconcentracin que contribuyen a la estasis. La enfermera vigila al paciente en caso de desarrollar signos de trombosis venosa profunda e informa los datos con rapidez al mdico para evaluacin y tratamiento definitivo.

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Valoracin RESULTADOS ESPERADOS

1. El paciente demuestra comprensin del rgimen de traccin a. Describe el propsito de la traccin b. Participa en el plan de cuidados 2. El paciente muestra reduccin de la ansiedad a. Aparece relajado b. Emplea mecanismos de afrontamiento eficaces c. Expresa preocupaciones y sentimientos 3. El paciente establece un nivel mayor de comodidad a. Pide en ocasiones analgesia bucal b. Cambia l mismo de posicin con frecuencia 4. El paciente realiza las actividades de cuidados personales a. Requiere asistencia mnima con la alimentacin, aseo, vestido y visitas al sanitario 5. El paciente demuestra aumento de movilidad a. Realiza los ejercicios prescritos b. Utiliza los aditamentos de asistencia 6. El paciente no presenta complicaciones a. Piel intacta b. Pulmones limpios c. No informa insuficiencia respiratoria d. No tiene tos productiva e. Hay un patrn regular de evacuacin intestinal f. Apetito normal g. Orina clara, amarilla, no concentrada y en cantidad adecuada h. No hay signos ni sntomas de trombosis venosa profunda
Aplicaciones especificas de la traccin

TRACCIN CUTNEA
Es la que se logra mediante la fuerza que ejerce un contrapeso sobre una cinta, pieza de espuma de caucho o material plstico unido a la piel. La traccin cutnea se transmite a las estructuras musculoesquelticas. Esta no debe exceder la tolerancia de la piel, o sea, no deben emplearse ms de 2 a 3 kg en una extremidad, al tiempo
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que la traccin en la piel plvica por lo general es de 4.5 a 9 kg, segn el peso del paciente. La traccin cutnea se usa para controlar los espasmos musculares y proporcionar inmovilidad. Se recurre a la traccin esqueltica en vez de la cutnea cuando se precisa esta medida teraputica en forma prolongada o con fuerza considerable. La traccin cutnea apendicular (relativa a las extremidades) utilizada en adultos incluye traccin de extensin de Buck, de Russell y de Dunlop. La traccin cutnea axial (cabeza y tronco), cervical y plvica se utilizan para tratar el dolor de espalda (vase cap. 63). Traccin de Buck . Esta modalidad teraputica, sea unilateral o bilateral, es un tipo de traccin cutnea en que la fuerza se ejerce en un solo plano cuando se precisa inmovilizacin parcial o temporal (fig. 62-6A). Se utiliza en lesiones de la cadera mientras el paciente espera la fijacin quirrgica de la misma. Antes de aplicar la traccin, se inspecciona la piel en bsqueda de abrasiones y trastornos circulatorios, ya que el estado de la piel y la circulacin debe ser saludable para que el paciente tolere el tratamiento. Se limpia y seca la extremidad antes de aplicar la cinta de traccin o una bota de espuma de caucho (fig. 62-6B, C). Cuando se aplica la traccin de Buck con cinta o espuma de caucho, se colocan primero tiras acojinadas con la superficie de espuma dirigida hacia la piel en cada lado de la pierna afectada. Acto seguido, se extiende un asa de cinta de unos 10 a 15 cm de longitud por debajo de la planta del pie. Los malolos y la porcin proximal del peron se protegen con material para acojinar enyesados, a fin de prevenir las lceras por decbito y necrosis cutnea. Al tiempo que una persona eleva y soporta la extremidad en taln y rodilla, otra la envuelve en su circunferencia con el vendaje elstico sobre la cinta de traccin, desde el tobillo hasta la espina de la tibia. El vendaje elstico ayuda a que la cinta se adhiera a la piel y evita su deslizamiento. Bajo la pierna se coloca una almohadilla de piel de oveja para reducir la friccin entre el taln y la cama. Cuando se utiliza una bota de hule espuma, el taln debe quedar bien colocado dentro de sta; se ajustan las tiras de fijacin en torno a la pierna, pero se evita el exceso de presin en el malolo y el peron. Las pesas se atan a la cuerda colocada en el travesao o la placa de apoyo del pie que pasa por una polea sujeta al extremo de la cama. La pesa se ata a la cuerda. Traccin de Russell. La traccin de Russell, que se utiliza para las fracturas de meseta tibial, apoya la rodilla doblada en un cabestrillo y aplica fuerza de traccin horizontal a la parte inferior de la pierna. Si est prescrita, la pierna se apoya con una almohada para asegurar la flexin adecuada de la rodilla y evitar presin en los talones. Traccin de Dunlop. La traccin de Dunlop es traccin cutnea aplicada a las extremidades superiores: horizontal para el hmero en abduccin y vertical para el antebrazo en flexin.

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Asegurar una traccin eficaz Para asegurar la traccin, se evitan las arrugas y el deslizamiento del vendaje de traccin y se conserva la contratraccin. Se mantiene una posicin adecuada para colocar la pierna o brazo en posicin neutral. Para evitar que los fragmentos seos se muevan uno contra otro, el paciente no debe girar de lado a lado, sin embargo, puede cambiar de posicin ligeramente. Complicaciones posibles Maceracin de la piel. La traccin de la piel puede irritar la misma; la piel sensible se debe identificar mediante la tu evaluacin inicial. La reaccin al contacto con la cinta y espuma se vigila de cerca. Se debe aplicar traccin a la piel con suficiente firmeza para asegurar el contacto con las cintas o el aditamento de espuma con la piel. Se evitan las fuerzas tangenciales. Las cintas de traccin deben palparse diariamente para detectar sensibilidad subyacente. Con la extremidad inferior, el tobillo y el rea sobre el tendn de Aquiles se inspeccionan varias veces al da. Eliminar las botas de espuma y las cubiertas para inspeccionar la piel tres veces al da; se necesita la ayuda de una segunda enfermera para sostener la extremidad durante la inspeccin. Prestar cuidado especial a la espalda del paciente por lo menos cada 2 h para evitar el desarrollo de una lcera por presin. Si el paciente debe permanecer en posicin supina, aumenta la oportunidad de desarrollo de lceras por presin. Estn indicados los colchones de cuidado especial para reducir al mnimo el desarrollo de lceras en la piel. Presin de nervios. La traccin en la piel puede aplicar e presin a los nervios perifricos. Cuando se aplica traccin en la extremidad inferior, se debe tener cuidado de evitar la presin al nervio peroneo en el punto en que pasa alrededor del cuello del peron justo abajo de la rodilla. La presin en este punto causa gota (vase fig. 62-2). Se pregunta al paciente acerca de la sensacin y se pide que mueva los pies y los dedos. La dorsiflexin del pie demuestra la funcin del nervio peroneo. La debilidad a la dorsiflexin o movimiento del pie inversin pueden indicar presin en el nervio peroneo comn. La flexin de la planta demuestra funcin del nervio tibial. Cuando se aplica traccin a la piel del brazo, el rea alrededor del codo donde se localiza el nervio cubital no debe apretarse demasiado. Se evala la funcin del nervio cubital con abduccin activa del dedo pequeo y sensacin del lado cubital del dedo pequeo. Evaluar con regularidad la sensacin y el movimiento. Cualquier queja de sensacin quemante bajo el vendaje de traccin o gota se debe investigar de inmediato. La funcin alterada de la sensacin y la funcin motora se deben informar al mdico de inmediato.
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Dao circulatorio. Despus de aplicar traccin a la piel, se inspecciona el pie o la mano en busca de dificultades respiratorias pocos minutos despus y cada 2 horas. Evaluar los pulsos perifricos y el color, llenado capilar y temperatura de los dedos de manos o pies. Evaluar al paciente en busca de sensibilidad en las pantorrillas y del signo de Homans positivo que indica trombosis venosa profunda. Alentar los ejercicios activos de los pies cada hora.
Traccin esqueltica
Este mtodo de traccin se aplica directamente al hueso y se emplea con mayor frecuencia en el tratamiento de fracturas de fmur, hmero, tibia y espina cervical. La traccin se aplica de manera directa al hueso con el uso de un tornillo o alambre metlico (p. ej., tornillo de Steinmann; alambre de Kirschner) que se inserta a travs del hueso distal a la fractura, evitando los nervios, vasos sanguneos, msculos, tendones y articulaciones, Las tenazas de cabeza (tenazas Gardner-Wells) se fijan al crneo para aplicar la traccin que inmoviliza las fracturas cervicales. Es importante la preparacin del paciente, pues contribuye a la comodidad y cooperacin del mismo; la traccin esqueltica se aplica bajo anestesia local o general. Se aplica traccin esqueltica bajo asepsia quirrgica. El sitio de insercin se prepara con una solucin desinfectante de uso quirrgico, como povidona yodada. Se aplica un anestsico local en el sitio de insercin y el periostio. La incisin de la piel es pequea y el clavo estril se lleva hasta el hueso. El sujeto siente presin durante el procedimiento y tal vez cierta molestia al penetrarse el periostio. Despus de la insercin, el clavo o alambre se acopla al arco de traccin. Los extremos del alambre se cubren con corcho o cinta para evitar lesionar al paciente o al personal. Las pesas se colocan en el tornillo o alambre con un sistema de cuerda tirante que ejerce la cantidad adecuada y direccin de traccin para movimiento eficaz. En la traccin esqueltica se utilizan 7 a 12 kg para obtener el efecto teraputico. Las pesas que se aplican al principio deben controlar los espasmos de acortamiento de los msculos afectados. Al relajarse los msculos, el peso de la traccin se reduce para evitar dislocacin de la fractura y fomentar la cicatrizacin. A menudo tambin se aplica traccin equilibrada, que sustenta la extremidad afectada, permite algunos movimientos y facilita la independencia del paciente y los cuidados de enfermera, al tiempo que conserva la eficacia de la traccin.

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La frula de Thomas con sistema de Pearson es de uso frecuente en la traccin esqueltica de fracturas del fmur (fig. 62-7). Puede emplearse con traccin cutnea u otro tipo de aparato de suspensin equilibrada. Se requiere traccin ascendente, de modo que se emplea un marco de sobrecama. En la figura 62-8 se muestra la traccin por suspensin con cabestrillos. Mantenimiento de una traccin eficaz. Cuando se utiliza traccin, se observa el aparato para ver que las cuerdas estn en las muescas de los tirantes, que no estn barridas, que las pesas cuelguen con libertad y que los nudos de la cuerda se aten en forma segura. Se valora la posicin del paciente. Cuando el paciente resbala en la cama se produce traccin ineficaz. Las pesas nunca deben eliminarse de un paciente con traccin esqueltica a menos que haya una situacin que ponga en peligro la vida. Si se eliminan las pesas, se frustra todo el propsito de su uso y se produce una lesin. Posicin. El alineamiento del cuerpo del paciente en traccin se debe mantener segn lo prescrito para fomentar una lnea de traccin eficaz. Se acomoda el pie para evitar gota (flexin plantar), rotacin interna (inversin ) o rotacin externa (eversin). El pie del paciente se apoya en una posicin neutral con aditamentos ortopdicos (p. ej., apoyo para los pies). Cuidado de la piel. Cuando se utilizan armazones de traccin, se suspende un trapecio a la altura de la cabeza al alcance del paciente. Este aparato es de gran ayuda para que el enfermo se mueva en la cama y alcance la silleta u orinal. A menudo se forman llagas en los codos de los pacientes y ocurre lesin a los nervios si el cambio de posicin se hace empujndose con los codos. Con frecuencia el paciente utiliza el taln de la pierna sana para actuar como refuerzo cuando quiere levantarse. Este esfuerzo de los talones en el colchn causa lesin a los tejidos; por tanto, hay que protegerlos y revisarlos en busca de reas de presin. Es necesario observar los puntos especficos de presin en busca de enrojecimiento y maceracin de la piel; las reas de presin causadas por el aparato de traccin incluyen tuberosidad isquitica, espacio poplteo, tendn de Aquiles y talones. Cuando no se permite al paciente darse vuelta sobre el costado, la enfermera debe hacer un esfuerzo especial para proporcionar cuidados y mantener la cama seca y libre de migajas y arrugas. El paciente ayuda sostenindose en el trapecio y elevando la cadera. Si no puede hacerlo, la enfermera puede empujar el colchn hacia abajo con una mano para aliviar la presin en la espalda y las prominencias seas y permitir el apoyo de peso en otras partes del cuerpo.
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Estado neurovascular. La valoracin neurovascular de la extremidad inmovilizada se lleva a cabo cuando menos cada hora en un principio y varias veces al da despus. Se indica al paciente que reporte de inmediato cualquier cambio de sensacin o movimiento para evaluarlos oportunamente. Es esencial reconocer rpidamente los problemas neurovasculares en desarrollo, a manera de instituir inmediatamente las medidas correctivas pertinentes. Sitio de los tornillos. La herida en los Fig. 62-8. Traccin de suspensin equilibrada con cabestrillo. La traccin sitios de insercin requiere de cuidado; al esqueltica se aplica a la pierna lesionada del paciente, que est apoyada por los cabestrillos. principio, se cubre el sitio con un apsito estril. El cuidado subsecuente del sitio del tornillo se prescribe de manera individual. El rea debe mantenerse limpia. Es de esperarse un exudado seroso ligero en el sitio del tornillo. Hay que evitar las costras. Se valora el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infeccin, como supuracin purulenta, inflamacin y dolor. El objetivo es evitar infeccin y desarrollo de osteomielitis. El paciente puede experimentar molestias en el sitio de insercin debido a la traccin de la piel causada por el msculo sin apoyo. Inspeccionar el sitio del tornillo por lo menos cada 8 h en busca de signos de inflamacin. Ejercicio. Los ejercicios son valiosos para conservar fuerza y tono musculares, adems de estimular la circulacin. Deben planearse dentro de los lmites teraputicos que imponga la traccin. Entre los ejercicios activos se cuentan: elevacin del cuerpo con el trapecio, flexin y extensin de los pies y ejercicios de arco de movimiento y resistencia contra peso de las articulaciones no afectadas. La extremidad inmovilizada puede someterse a ejercicios isomtricos; los ejercicios del cuadrceps y glteos (vase recuadro 62-1) son importantes para mantener la fuerza de los principales msculos empleados al caminar. Sin los ejercicios en la cama, el paciente pierde gran parte de la fuerza y masa musculares, adems de que se prolonga considerablemente el periodo de rehabilitacin. El desarrollo de trombosis venosa profunda es un riesgo importante para la persona inmovilizada. Los ejercicios activos de flexin y extensin de los tobillos y la contraccin isomtrica de los msculos de las pantorrillas (ejercicios de bombeo) diez veces en una hora mientras est despierto, ayudan a disminuir la estasis venosa. Adems, se prescriben medias elsticas, aditamentos de compresin en secuencia y tratamientos con anticoagulantes para ayudar a prevenir la formacin de trombos.

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Extraccin del clavo. Una vez que las radiografas muestran la presencia del callo de fractura, se interrumpe la traccin esqueltica. La extremidad debe apoyarse con suavidad al tiempo que se quitan los contrapesos. El clavo se secciona cerca de la piel y el mdico lo extrae. El hueso en cicatrizacin debe apoyarse con frulas o enyesados (vanse en el recuadro 62-2 las intervenciones de enfermera para pacientes sometidos a traccin).
RECUADRO 62-2 Intervenciones de enfermera para el paciente sometido a traccin 1. Valorar el estado neurovascular del paciente. 2. Asegurarse de que se mantiene una traccin efectiva (es decir, las cuerdas y poleas se mueven libremente; el peso prescrito cuelga sin obstculos; la posicin del paciente es correcta). 3. Mantener traccin continua, a menos que se indique lo contrario. 4. Cambiar de posicin dentro de los lmites teraputicos de la traccin. 5. Involucrar al paciente en el tratamiento para reducir la depresin y el aburrimiento que con frecuencia acompaan a las semanas de tratamiento con traccin. 6. Fomentar los ejercicios activos de los pies; utilizar los apoyos necesarios. 7. Fomentar el ejercicio para reducir la prdida de condicin. 8. Detectar irritacin y deterioro de la piel. 9. Detectar presin bajo el cabestrillo, el equipo y los puntos de presin ms comunes (tuberosidad isquitica, espacio poplteo, taln). 10. Vigilar los sitios de los tornillos y atender la piel. 11. Valorar al paciente para detectar signos o sntomas de complicaciones (p. ej., infeccin en los puntos de insercin de los tornillos, trombosis venosa profunda).
ASISTENCIA DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA ORTOPDICA

Muchos sujetos con disfuncin musculoesqueltica son sometidos a ciruga para corregir el problema. Entre los trastornos que se tratan de esta manera se incluyen el deterioro de la funcin por fracturas no estabilizadas, deformidades o artropatas; presencia de tejidos necrticos o infectados; deficiencias circulatorias como el sndrome de compartimientos aponeurticos, tumores u otras masas. Las operaciones de uso frecuente son la reduccin abierta con fijacin interna de fracturas; artroplastia, meniscectoma y reemplazo articular para tratar problemas articulares; amputacin cuando hay problemas graves de las extremidades, como gangrena y traumatismos masivos; injertos seos para estabilizacin de articulaciones, llenado de defectos o estimulacin de la cicatrizacin, y trasplantes de tendones para mejora de movimientos. Los objetivos de la mayor parte de las operaciones ortopdicas son mejorar la funcin al restaurar el movimiento y la estabilidad, adems de aliviar el dolor y la incapacidad.
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Tipos de Ciruga
La ciruga ortopdica abarca las siguientes categoras: Reduccin abierta: reduccin y alineacin de la fractura despus de diseccin quirrgica y exposicin de la fractura. Fijacin interna: estabilizacin de la fractura reducida mediante clavos, placas, tornillos y otros dispositivos metlicos. Injerto seo: colocacin de tejido seo ( autlogo u homlogo) para fomentar la cicatrizacin, estabilizacin o reposicin de tejido seo enfermo. Amputacin: ablacin de una parte corporal. Artroplastia: reparacin de artropatas mediante un artroscopio quirrgico (instrumento que permite al cirujano operar una articulacin sin hacer una gran incisin en ella) o ciruga articular abierta. Meniscectoma: excisin del fibrocartlago articular lesionado de la rodilla. Artroplastia o reposicin articular: sustitucin de las superficies articulares con materiales plsticos o metlicos. Artroplastia total: sustitucin de ambas superficies articulares con materiales metlicos o sintticos. Transferencia de tendones: modificacin de la insercin de tendones para mejorar la funcin. Fasciotoma: incisin en la fascia o aponeurosis muscular para aliviar la constriccin de msculos o reducir las contracturas de la aponeurosis.
PROCESO DE ENFERMERA: Cuidados preoperatorios del paciente sometido a ciruga ortopdica

Valoracin inicial
Se evalan hidratacin, terapia con frmacos actual y posibles infecciones. La hidratacin adecuada es un objetivo importante en pacientes ortopdicos. La inmovilizacin y el reposo forzado en cama contribuyen a la estasis urinaria, infecciones vesicales y urolitiasis consecuentes. La hidratacin apropiada garantiza que el flujo urinario sea adecuado y ayuda a prevenir uropatas. A fin de evitar la deshidratacin en el preoperatorio, se evalan piel, signos vitales, diuresis y datos de laboratorio en bsqueda de deshidratacin.

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Los antecedentes sobre medicacin proporcionan datos relativos al tratamiento perioperatorio. Los esteroides, vigentes o utilizados en el pasado reciente, suelen influir de manera adversa en la capacidad del cuerpo para soportar la tensin de la ciruga. Los pacientes con enfermedades crnicas (p. e)., artritis reumatoide, neumopatas crnicas) con frecuencia reciben corticosteroides para el control de la enfermedad. Se administran corticosteroides en el preoperatorio, durante la operacin y en el posoperatorio segn se prescriba para asegurar los niveles adecuados de corticosteroides y prevenir la ocurrencia de crisis de Addison en pacientes con funcin suprarrenal suprimida. El uso de otros frmacos, como anticoagulantes, sustancias con efecto cardiovascular o insulina se deben registrar y comentar con el cirujano y anestesilogo. Es importante preguntar sobre catarros, problemas dentales, infecciones de las vas urinarias y otros posibles sitios de infeccin en las 2 semanas previas a la operacin. La osteomielitis puede surgir con la diseminacin de la infeccin por el torrente sanguneo. En ninguna circunstancia hay que basarse nada ms en los antibiticos para prevenir la diseminacin de infecciones. Puede surgir incapacidad permanente si ocurre infeccin en un hueso o articulacin. Las infecciones preexistentes se deben resolver antes de la ciruga ortopdica elegida. Otros aspectos de la valoracin preoperatoria son similares a los indicados en todo paciente sometido a ciruga. Los medicamentos preoperatorios requeridos se inyectan en un rea no afectada, ya que la absorcin hstica es mejor en zonas no traumatizadas.
Diagnstico
Segn los datos de la valoracin inicial, los principales diagnsticos preoperatorios de enfermera relacionados con el estado ortopdico incluyen: Alteracin de la comodidad por dolor a causa de la fractura, hinchazn o inflamacin Alteracin del riego sanguneo (perifrico) por edema, dispositivos constrictores y limitacin del retorno venoso Alteracin del cuidado de la salud por prdida de la autonoma Limitacin de la movilidad fsica por dolor, hinchazn y quiz un dispositivo de inmovilizacin Alteracin de la imagen corporal, autoestima y desempeo de papeles sociales por el impacto del trastorno musculoesqueltico.
Objetivos. Entre los objetivos principales antes de la ciruga ortopdica se incluyen alivio del dolor, riego hstico adecuado, conservacin de la salud, mejora de la movilidad y del concepto personal.
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Alivio del dolor. Las tcnicas fsicas, farmacolgicas y psicolgicas de control del dolor son tiles en el preoperatorio. Los mtodos seleccionados se ajustan a las caractersticas del paciente y suele prescribirlos el mdico. La inmovilizacin de huesos fracturados o articulaciones lesionadas o inflamadas reduce las molestias. Con la elevacin de extremidades edematosas se facilita el retorno venoso y disminuyen las molestias afines. La aplicacin de hielo, si est prescrita, tambin reduce el edema y, en forma directa, las molestias al reducir la estimulacin nerviosa. Es frecuente la prescripcin de medicamentos para el control del dolor agudo de lesiones musculoesquelticas y del espasmo muscular concomitante. En el preoperatorio inmediato, la administracin de analgsicos se debe comentar y coordinar entre enfermera, anestesilogo y cirujano. Los mtodos analgsicos opcionales (como tcnicas de distraccin, concentracin de la atencin, visualizacin, tranquilidad del ambiente y masajes) son tiles para disminuir la percepcin del dolor. Mantenimiento de la perfusin hstica adecuada. El traumatismo, inflamacin o aparatos de inmovilizacin pueden interrumpir la perfusin de tejido. El estado neurovascular (es decir, color, temperatura, llenado capilar, pulso, dolor, edema, parestesia, movimiento) de la extremidad se debe valorar con frecuencia. Si se nota circulacin comprometida, se instituyen medidas para restaurar la circulacin adecuada. Se notifica al mdico con rapidez, se eleva la extremidad y se liberan las envolturas y enyesados constrictivos. Conservacin de la salud. Hay que ayudar al paciente en actividades que fomenten su salud durante los periodos preoperatorio y de rehabilitacin. Se evalan las necesidades nutricionales y de hidratacin. En trminos generales, la nutricin en pacientes ortopdicos refleja sus hbitos alimentarios normales. Quiz sea apropiado comentar las formas de modificar la dieta o, en su defecto, enviar al paciente con el dietista. El ayuno preoperatorio es tolerado en forma satisfactoria. Si se trata de un diabtico, anciano debilitado o vctima de traumatismos mltiples, hay que tomar medidas especiales. Los datos anormales en el anlisis de orina y los sealamientos de dolor quemante a la miccin deben investigarse en forma adicional antes de la operacin. En ocasiones, el paciente decide limitar su ingreso de lquidos para llevar al mnimo el uso de la silleta. Quiz convenga emplear una silleta pequea, especial para pacientes con fracturas. Hay que vigilar el ingreso y egreso de lquidos. El uso de la sonda vesical a permanencia debe limitarse para prevenir infecciones de vas urinarias. Se prescribe al paciente que deje de fumar durante el preoperatorio para mejorar la funcin respiratoria. La tos, respiracin profunda y espirometra por incentivo se practican para mejorar la funcin respiratoria en el posoperatorio. La enseanza preoperatoria facilita el cumplimiento posoperatorio. Se ensean ejercicios durante el periodo preoperatorio. Los ejercicios isomtricos de los grupos glteos y cuadrceps se ensean para mantener los msculos necesarios para la ambulacin (vase apartado Enseanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar, en este mismo captulo). A menos que est contraindicado, se practican ejercicios de contraccin isomtrica de los msculos de las pantorrillas y tobillos para reducir al mnimo la estasis venosa y evitar la

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trombosis venosa profunda. Por otra parte, hay que alentar los ejercicios activos de arco con movimiento de articulaciones no afectadas. Los pacientes que utilizan auxiliares de la marcha pueden ejercitarse a manera de fortalecer los msculos de las extremidades superiores y hombros. De ser posible, se practican las tcnicas de transferencia con dispositivos auxiliares como el trapecio antes de la operacin. Se proporciona cuidado a la piel, con atencin especial a los puntos de presin; es necesario instituir el uso de superficies que reducen presin (p. ej., espuma enrollada o colchones de aire) antes de la ciruga para personas con riesgo de maceracin de la piel. Para reducir al mnimo el riesgo de infeccin, se lava la piel meticulosa y cuidadosamente con jabn y agua antes de la ciruga; si la operacin es electiva, el cirujano recomienda al paciente empezar la limpieza de la piel con jabn germicida antes de la hospitalizacin. Mejora de la movilidad. En el preoperatorio, la movilidad est limitada por dolor, edema y dispositivos de inmovilizacin como frulas, enyesados y traccin. La enfermera debe auxiliar con amabilidad al paciente en los movimientos de la parte lesionada al tiempo que la apoya de manera apropiada. Las extremidades edematosas se elevan y apoyan adecuadamente con las manos y almohadas. El dolor se controla antes de mover las partes lesionadas mediante inmovilizacin y administracin de medicamentos a tiempo para que ejerzan su efecto antes de la movilizacin. Se exhorta el movimiento dentro de los lmites teraputicos; si se emplean aditamentos de movilidad (p. ej., muletas, andadera, silla de ruedas) en el posoperatorio, practicar con los aditamentos en el preoperatorio facilita el uso seguro y fomenta una movilidad independiente ms temprana. Mejora del concepto personal. En el preoperatorio, los pacientes ortopdicos suelen necesitar ayuda en la aceptacin de los cambios de su imagen corporal, disminucin de la autoestima o incapacidad para asumir los papeles y funciones que tienen en su vida. El grado de ayuda varia en forma considerable y depende de los acontecimientos que preceden a la hospitalizacin, ciruga y rehabilitacin planeadas, carcter temporal o permanente de la alteracin de la imagen corporal y magnitud de los cambios necesarios en el desempeo de funciones cotidianas. La enfermera debe establecer una relacin de confianza a fin de que el paciente exprese sus preocupaciones y angustias, adems de ayudarle en el examen de sentimientos y opiniones relativos a los cambios en el concepto personal. Tambin puede aclarar los conceptos errneos que tenga el paciente y ayudarlo a superar las modificaciones necesarias como resultado de las alteraciones en su capacidad fsica y el concepto que tiene de s mismo.
Valoracin RESULTADOS ESPERADOS

1. El paciente informa dolor controlado a. Utiliza mltiples mtodos para reducir el dolor b. Establece que el medicamento es eficaz para controlar el dolor c. Se mueve con mayor comodidad
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2. El paciente presenta una perfusin hstica adecuada a. Color normal de la piel b. Piel tibia c. Respuesta de llenado capilar normal d. Sensacin y movimiento normales e. Demuestra disminucin de la inflamacin 3. El paciente cuida su salud a. Ingiere una dieta balanceada de manera adecuada para cumplir las necesidades nutricionales b. Mantiene hidratacin adecuada c. Se abstiene de fumar d. Practica ejercicios respiratorios e. Cambia de posicin por s mismo para aliviar la presin de la piel f. Dedica tiempo a los ejercicios de fortalecimiento y preventivos 4. El paciente se esfuerza por maximizar la movilidad dentro de los limites teraputicos a. Pide ayuda cuando se le mueve b. Eleva la extremidad inflamada despus de la transferencia c. Utiliza aditamentos de inmovilizacin y de ayuda segn se prescribe 5. El paciente expresa un concepto positivo de s mismo a. Acepta los cambios temporales o permanentes en su imagen corporal b. Comenta los cambios en el desempeo de funciones c. Participa en las decisiones relativas a su atencin
PROCESO DE ENFERMERA: Cuidados posoperatorios del paciente sometido a ciruga ortopdica

Valoracin inicial
Despus de la ciruga ortopdica, la enfermera contina el plan de cuidados preoperatorios, modificndolo al estado posoperatorio actual. Revisa las necesidades del paciente en relacin al dolor, perfusin hstica, fomento de la salud, movilidad y concepto de s mismo. El traumatismo esqueltico y la ciruga realizada en los huesos, msculos y articulaciones produce dolor importante, en especial durante los primeros das despus de la ciruga. La perfusin hstica debe vigilarse estrechamente debido a que el edema y la hemorragia dentro de los tejidos pueden comprometer la circulacin y producir el sndrome del compartimiento.

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La valoracin de la funcin respiratoria, gastrointestinal y urinaria proporciona datos para fomentar la funcin de estos sistemas. La anestesia general y la inmovilidad producen una funcin alterada. Se anotan los limites prescritos de inmovilidad; la enfermera valora la comprensin del paciente en lo referente a las restricciones. La revisin del concepto personal del paciente facilita la modificacin del plan de cuidados preoperatorios. Adems, la enfermera se interesa en la evaluacin y vigilancia del paciente en caso de problemas posibles relacionados con la ciruga; la valoracin frecuente de signos vitales, nivel de conciencia, supuracin de la herida, sonidos de la respiracin, sonidos intestinales, equilibrio de lquidos y dolor, proporcionan a la enfermera datos que sugieren el desarrollo posible de un problema potencial. Rpidamente, se informan al mdico los hallazgos anormales. Con la ciruga ortopdica mayor, existe riesgo de choque hipovolmico debido a la prdida de sangre. La diseccin muscular con frecuencia produce heridas en las que la hemostasis es deficiente; las que se cierran bajo control de torniquete pueden sangrar durante el periodo posoperatorio. La enfermera debe estar alerta a los signos de choque (p. ej., aumento de la velocidad del pulso, disminucin de la presin sangunea, inquietud) (vase cap, 15). Los cambios en el ritmo del pulso y de la respiracin y el color de la piel indican complicaciones pulmonares o cardiacas. Se observan con frecuencia complicaciones pulmonares de atelectasia y neumona y se relacionan con una enfermedad pulmonar preexistente, anestesia profunda, actividad mnima, analgsicos y reduccin de la reserva respiratoria debido a la edad avanzada o a un trastorno musculoesqueltico principal (p. ej., expansin pulmonar restringida debido a cifosis y osteoporosis). La miccin en posiciones no naturales contribuye a la retencin urinaria; adems, los varones ancianos por lo general tienen prostatismo de algn grado y dificultad para orinar. Por tanto, es importante vigilar la excrecin urinaria. Los aumentos de temperatura dentro en las primeras 48 h se deben a atelectasia o a otros problemas respiratorios. Las elevaciones de temperatura durante los siguientes das se asocian a infecciones del tracto urinario. Las infecciones de heridas superficiales tardan 5 a 9 das para desarrollarse; las temperaturas asociadas a flebitis ocurren durante la segunda semana. La enfermedad tromboemblica (vase trombosis venosa profunda, cap. 31, y embolia pulmonar, cap. 24) es una de las complicaciones ms frecuentes y peligrosas que se presentan durante el posoperatorio en el paciente ortopdico. La edad avanzada, hemostasis, ciruga ortopdica en extremidad inferior e inmovilizacin son importantes factores de riesgo. La enfermera valora a diario las piernas del paciente en busca de sensibilidad, edema de las pantorrillas y signo de Homans positivo. Los datos anormales se informan de inmediato al mdico.
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Adems, es posible que haya embolia grasosa (cap. 64) en la ciruga ortopdica. La enfermera debe estar alerta a los cambios en la respiracin, conducta y nivel de conciencia que pueden indicar el desarrollo de embolia grasosa.
Diagnstico DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Segn los datos de la valoracin, los diagnsticos principales de enfermera despus de ciruga ortopdica incluyen los siguientes: Dolor por el procedimiento quirrgico, inflamacin e inmovilizacin Probabilidad de perfusin hstica perifrica alterada por la inflamacin, aditamentos constrictivos, dao a la circulacin Mantenimiento de la salud alterado por la prdida de independencia Alteracin de la movilidad fsica por dolor, inflamacin, procedimiento quirrgico, presencia de un aditamento de inmovilizacin (frula, traccin, yeso) Alteracin de la imagen corporal, autoestima y desempeo de funciones por el impacto de los problemas musculoesquelticos
PROBLEMAS CONCOMITANTES/ POSIBLES COMPLICACIONES

Segn los datos de valoracin, las posibles complicaciones de la ciruga ortopdica incluyen: Choque hipovolmico Atelectasia; neumona Retencin urinaria Infeccin Trombosis venosa profunda
Objetivos. Los objetivos principales despus de ciruga ortopdica incluyen alivio del dolor, perfusin hstica adecuada, mantenimiento de la salud, movilidad mejorada, mejora del concepto personal y ausencia de complicaciones.

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INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Alivio del dolor. Despus de ciruga ortopdica, el dolor puede ser intenso; el edema, hematomas y espasmos musculares contribuyen al dolor experimentado. En ocasiones, el paciente indica que el dolor es menor que el que se experimentaba en el preoperatorio y slo es necesaria una cantidad moderada de analgsicos. Se vigila de cerca el nivel de dolor y respuesta del paciente a las medidas teraputicas; se hacen esfuerzos para aliviar el dolor y proporcionar comodidad al paciente. Existen mltiples medios farmacolgicos para el manejo del dolor; pueden prescribirse analgesia controlada por el paciente y analgesia epidural para controlar el dolor. Si se prescriben analgsicos orales o intramusculares segn se necesiten (PRN), se indica al paciente que los solicite antes de que el dolor sea intenso. Los medicamentos se deben administrar con rapidez dentro de los intervalos prescritos. Se alternan los sitios de inyeccin intramuscular, evitando el glteo o muslo operado. Se administran medicamentos preventivos a intervalos prescritos si es posible predecir el inicio del dolor (p. ej., media hora antes de planear una actividad como transferencia o ejercicio). Adems de los medios farmacolgicos para controlar el dolor, se prescribe elevacin de la extremidad operada y aplicacin de fro para controlar el edema. El aspirador porttil para heridas disminuye la acumulacin de lquidos y formacin de hematoma. La enfermera puede notar que el cambio de posicin, la relajacin, distraccin y tcnicas de visualizacin son tiles para reducir y controlar el dolor del paciente. Es necesario informar el dolor en aumento e incontrolable al cirujano ortopdico para su evaluacin. El dolor debe disminuir con rapidez despus del periodo posoperatorio inicial. Al cabo de tres a cuatro das, la mayora de los pacientes requieren slo analgesia oral ocasional para combatir la sensibilidad muscular residual y el espasmo. Mantenimiento de la perfusin hstica adecuada. Se contina el plan de cuidado preoperatorio. La enfermera vigila el estado neurovascular de la parte corporal afectada y notifica al mdico con rapidez los hallazgos que indiquen perfusin hstica disminuida. Adems, la enfermera recuerda al paciente que realice los ejercicios de grupos musculares, tobillos y bombeo de pantorrilla cada hora mientras est despierto para favorecer la circulacin. Mantenimiento de la salud. Se contina el plan de cuidado preoperatorio y se alienta al paciente a participar en el rgimen de tratamiento posoperatorio. Las dietas bien balanceadas con protenas y vitaminas adecuadas son necesarias para mantener el tejido saludable y promover la cicatrizacin de la herida. Se administra al paciente una dieta normal lo ms pronto
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posible; sin embargo, no se deben proporcionar grandes cantidades de leche a pacientes encamados, porque esto slo acumula calcio en el cuerpo y requiere que los riones lo excreten en mayor cantidad, lo que favorece la formacin de clculos urinarios. La enfermera vigila al paciente en busca de lceras por decbito, que son un peligro constante para los sujetos que se encuentran en cama por periodos extensos o para los ancianos, personas con malnutricin o incapaces de moverse sin ayuda. Los giros, lavado, secado y masaje de la piel son necesarios para evitar la maceracin. Mejora de la movilidad fsica. Los pacientes con frecuencia tienen miedo a moverse despus de una ciruga ortopdica. Establecer una relacin teraputica con el paciente ayuda a asegurar su participacin total en las actividades teraputicas incmodas y que causan temor, diseadas para mejorar el nivel de movilidad fsica. Los pacientes son ms propensos a aumentar la movilidad una vez que se les asegura que el movimiento dentro de los limites teraputicos los beneficia, que la enfermera le proporcionar ayuda, que la molestia puede controlarse y que los objetivos de actividad son realizables. El tejido blando cicatriza con mayor rapidez que el hueso. Aunque la incisin aparezca cicatrizada, el hueso subyacente necesita tiempo adicional para reparar y recuperar su resistencia normal. Recordar esto es especialmente importante en la ciruga de extremidades inferiores. Los pernos metlicos, tornillos, bastones y placas que se utilizan para fijacin interna estn diseados para mantener la posicin del hueso hasta que la osificacin ocurra. No estn diseados para soportar el peso corporal y pueden doblarse, aflojarse o romperse si se les coloca bajo presin. Se calcula que la resistencia del hueso, la estabilidad de la fractura, la reduccin y fijacin y la cantidad de hueso cicatrizado determinan la presin que el hueso puede soportar despus de la ciruga. Algunos procedimientos ortopdicos requieren proteccin prolongada de la tensin excesiva, lo que se lleva a cabo por medio de restricciones de soporte de peso. El cirujano ortopdico prescribe lmites para soportar peso y uso de aditamentos de proteccin (ortosis), si son necesarios despus de ciruga. Los lmites para soportar peso y el uso de aditamentos de proteccin se discuten con el cirujano ortopdico antes de la transferencia y ambulacin Se disea un programa de ejercicios para el problema clnico del individuo; el objetivo es regresar al paciente a su nivel ms alto de funcin en un corto tiempo, congruente con el procedimiento quirrgico. La rehabilitacin implica aumentar de manera progresiva las actividades del paciente e instituir un ejercicio progresivo segn se prescriba. Con frecuencia, se prescribe alguna forma de auxiliar (muletas, andaderas) para la movilidad posoperatoria. La prctica preoperatoria con los auxiliares de movilidad ayuda al paciente a usarlos en el posoperatorio. La enfermera vigila el modo de andar del paciente y se asegura que est a salvo dentro de los lmites de soporte de peso prescritos. (Caminar con muletas y utilizar andadera se discute en el cap. 18. )

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Mejora del concepto personal. Se contina el plan de cuidado preoperatorio. La enfermera y el paciente establecen objetivos realistas; aumentar las actividades de cuidados personales dentro de los lmites del rgimen teraputico y reasumir sus funciones facilita el reconocimiento de las capacidades y fomenta la autoestima, capacidad personal y desempeo de funciones del paciente. La imagen corporal alterada se acepta de manera gradual con el apoyo de la enfermera, familia y otros.
Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones

Choque hipovolmico. La enfermera vigila al paciente despus de la ciruga para observar el desarrollo de choque hipovolmico. La prdida excesiva de sangre durante la ciruga, as como despus de sta, producen choque. Debe identificar los primeros signos y sntomas (p. ej., incremento del ritmo del pulso, reduccin de la presin arterial, produccin de orina inferior a 30 ml por hora, inquietud, cambios mentales, sed, hemoglobina y hematcritos reducidos) y reportarlos al cirujano ortopedista para que se emprenda el tratamiento adecuado. (Vase cap. 15 para tratamiento de pacientes en choque.) Atelectasia y neumona. La enfermera vigila los sonidos pulmonares del paciente y lo alienta para que respire profundamente y realice ejercicios para la tos. La expansin total de los pulmones evita la acumulacin de secreciones respiratorias y el desarrollo de atelectasia y neumona; si se prescribe espirometra de incentivo, la enfermera alienta su uso. De presentarse signos de problemas respiratorios (p. ej., incremento del ritmo respiratorio, tos productiva, sonidos de la respiracin disminuidos o extraos, fiebre), la enfermera lo reporta al cirujano para dar el tratamiento adecuado. Retencin de orina. Despus de la intervencin, la produccin de orina se verifica cada hora. Se anima al paciente a vaciar la vejiga cada 3 o 4 h para evitar la retencin de orina y la distensin de la vejiga. Se debe proporcionar intimidad cuando vaya al sanitario. Como el paciente necesita orinar en una posicin poco comn, la enfermera lo ayuda a asumir la posicin. Los orinales para fracturados son ms cmodos que otros; la miccin en posicin de costado es til para el paciente varn; en ocasiones, ste slo puede orinar si est de pie y es necesario aclarar que puede requerirse actividad antes de ayudar al paciente a ponerse de pie. Si es incapaz de orinar, se prescribe cateterizacin intermitente hasta que sea capaz de hacerlo por si mismo. Infeccin. La infeccin es un problema posible despus de cualquier ciruga; es de particular inters en el paciente ortopdico posoperatorio debido al alto riesgo de osteomielitis, que es difcil de tratar y requiere cursos prolongados de antibiticos intravenosos. En ocasiones, el hueso infectado, la prtesis y aditamentos de fijacin interna se deben quitar quirrgicamente. Por tanto, con frecuencia se prescriben antibiticos sistmicos profilcticos durante el periodo perioperatorio y posoperatorio inmediato. La enfermera evala la respuesta del paciente a estos medicamentos. Es esencial una tcnica asptica cuando se cambian apsitos y se vacan los aditamentos de drenaje de la herida. La enfermera vigila los sgnos vitales del paciente, evala el aspecto de la
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herida y nota el carcter de la supuracin. Tambin, debido a que la retencin urinaria es frecuente despus de ciruga ortopdica, se vigila el carcter de la orina para buscar signos de infeccin del tracto urinario. Es necesario un reconocimiento e informe rpido al mdico si hay un proceso infeccioso aparente. Trombosis venosa profunda. La prevencin de trombosis venosa profunda requiere el uso de medidas preventivas (p. ej., ejercicios de tobillo y bombeo de pantorrilla; utilizar medias elsticas o aditamentos de compresin en secuencia; hidratacin adecuada; movilizacin temprana). El cido acetilsaliclico al parecer no tiene efecto profilctico de tromboembolia venosa en el paciente ortopdico. La enfermera vigila al paciente para observar el desarrollo de signos de trombosis venosa profunda e informar con rapidez los hallazgos al mdico para su tratamiento.
Evaluacin RESULTADOS ESPERADOS

1. El paciente informa disminucin del nivel de dolor a. Utiliza mltiples mtodos para reducir el dolor b. Utiliza en ocasiones medicamentos orales para controlar las molestias c. Eleva la extremidad para controlar la inflamacin y las molestias d. Se mueve con mayor comodidad 2. El paciente presenta perfusin hstica adecuada a. Piel de color normal b. Piel tibia c. Respuesta de llenado capilar normal d. Sensacin y movimiento normal e. Demuestra inflamacin reducida 3. El paciente promueve su salud a. Ingiere una dieta equilibrada adecuada para cumplir las necesidades nutricionales b. Mantiene una hidratacin adecuada c. Se abstiene de fumar d. Practica ejercicios respiratorios e. Cambia de posicin por s mismo para aliviar la presin en la piel f. Realiza ejercicios de fortalecimiento y preventivos 4. El paciente aumenta al mximo la movilidad dentro de los lmites teraputicos a. Pide ayuda cuando se mueve b. Eleva la extremidad inflamada despus de la transferencia c. Utiliza aditamentos de inmovilizacin segn se prescribe d. Se compromete con la limitacin prescrita de soporte de peso

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5. El paciente expresa un concepto positivo de si mismo a. Reconoce los cambios temporales o permanentes en la imagen corporal b. Discute los cambios en el desempeo de funciones c. Se ve a s mismo como valioso y capaz de asumir responsabilidades d. Participa de manera activa en el plan asistencial y en el rgimen teraputico 6. El paciente no presenta complicaciones a. No experimenta choque b. Mantiene signos vitales normales y presin sangunea normal c. Sonidos pulmonares claros d. La herida cicatriza sin signos de infeccin e. La supuracin de la herida no es purulenta f. No experimenta retencin urinaria g. Orina clara h. No presenta signos de enfermedad tromboemblica
CIRUGA DE RECONSTRUCCIN ARTICULAR

En ocasiones, los efectos de artropatas o deformidades precisan intervencin quirrgica para alivio del dolor y mejora de la estabilidad y la funcin. El tratamiento quirrgico de las artropatas consiste en la excisin de tejidos lesionados y enfermos, reparacin de estructuras daadas (tendones rotos), extraccin de estructuras sueltas (desbridamiento), inmovilizacin articular por fusin (artrodesis) y sustitucin de superficies articulares (artroplastia, colocacin de prtesis o reemplazo total de una articulacin). El reemplazo total de articulacin es la sustitucin de ambas superficies articulares dentro de la cpsula articular (p. ej., el reemplazo total de cadera se refiere al implante de prtesis femorales y acetabulares). La hemiartroplastia se refiere al reemplazo de una superficie articular (p. ej., en una hemiartroplastia de cadera se reemplaza la cabeza y cuello femoral con prtesis femoral; no se reemplaza el acetbulo). La intervencin quirrgica se selecciona conforme al problema subyacente, estado fsico general, efecto de la incapacidad articular en la vida del paciente y edad de ste. El momento de realizacin de la operacin es importante para lograr la restauracin funcional mxima. La ciruga debe efectuarse antes de que los msculos periarticulares estn en contraccin y atrofiados, y de que surjan anormalidades estructurales graves. Debe evaluarse al paciente como un todo, de manera que se elija la operacin con mayores probabilidades de xito y de restauracin funcional a largo plazo.
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Reemplazo de articulaciones
Los pacientes con incapacidad y dolor intenso articulares suelen ser candidatos para artroplastia total. Entre los padecimientos que contribuyen a la degeneracin articular se cuentan la artritis reumatoide, osteoartritis (artropatia degenerativa), traumatismos y deformidades congnitas. En ocasiones, el reemplazo articular total es un procedimiento con que se salva la parte correspondiente en virtud de la alteracin del riego sanguneo y la necrosis avascular subsecuente. Las articulaciones que se reemplazan con mayor frecuencia son las de cadera, rodilla, hombro y dedos de la mano (fig. 62-9). Son menos comunes las operaciones de articulaciones ms complejas, como las de cadera, carpo y tobillo. Por lo regular, el procedimiento es electivo. La mayor parte de los reemplazos de articulaciones consisten en componentes metlicos y de polietileno de alta densidad. Por lo general, las prtesis digitales se elaboran a base de Silastic. Los implantes articulares suelen fijarse en el hueso con cemento preparado con polimetil metacrilato, que tiene propiedades similares a las del tejido seo. El aflojamiento de la prtesis debido a falta de fusin del cemento con el hueso es la razn ms frecuente de fracaso de prtesis. Las prtesis integradas (compuestos articulares artificiales cubiertos con poros, sin cemento) que permiten que el hueso del paciente crezca adentro y se fije de manera segura en la prtesis se utilizan cada vez con mayor frecuencia. El ajuste preciso y la presencia de hueso sano con riego sanguneo adecuado revisten importancia en el empleo de los componentes no cementados. Se siguen haciendo esfuerzos para reducir la tasa de fracaso de las prtesis modificando las tcnicas, mejorando los materiales y utilizando injertos de hueso. Con el reemplazo articular total se logra alivio notable del dolor en 85 a 90% de los pacientes. La restauracin de los movimientos y la funcin depende del estado de los tejidos blandos en el preoperatorio, reacciones de dichos tejidos y fuerza muscular general. El fracaso temprano de la artroplastia total de la cadera poco tiempo despus de realizada, se relaciona con actividad excesiva y artropatas preexistentes. Valoracin preoperatoria. La valoracin del paciente y el tratamiento preoperatorio se realizan con el propsito de ayudarlo a mantener una salud ptima al momento de la ciruga. Se lleva a cabo una evaluacin preoperatoria completa, con nfasis en la funcin cardiovascular, respiratoria, renal y heptica. La edad, obesidad, edema preoperatorio de la pierna, antecedentes de trombosis venosa profunda y venas varicosas, aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda en el posoperatorio y de embolia pulmonar. Se hacen todos los esfuerzos posibles para evitar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, la causa ms frecuente de mortalidad posoperatoria en pacientes mayores de 60 aos de edad que se someten a reemplazo total de cadera. En el preoperatorio, la enfermera valora el estado neurovascular de la extremidad que se someter a reemplazo articular. Los datos de valoracin posoperatoria se comparan con los del preoperatorio para identificar los cambios y deficiencias. Quiz ocurra parlisis nerviosa durante la ciruga. Un pulso ausente en el posoperatorio es de preocupacin a menos que tambin estuviera ausente en el preoperatorio.

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Prevencin de infecciones. Se necesita valoracin preoperatoria cuidadosa del paciente para buscar sitios de infeccin. Cualquier infeccin dos a cuatro semanas antes de planear la ciruga har que sta se posponga. Se realizan cultivos preoperatorios de orina, ya que la infeccin del tracto urinario es una puerta de entrada frecuente para las bacterias. Se ha observado que la infeccin ocurre casi dos veces ms en pacientes con artritis reumatoide que en pacientes con osteoartritis. La preparacin preoperatoria de la piel empieza 1 o 2 das antes de la ciruga; la mayor parte de las infecciones profundas son causadas por bacterias que se implantan en la herida al momento de la ciruga, en su mayor parte por el aire. Por tanto, durante la operacin deben seguirse estrictamente los principios de asepsia y el rea de operacin debe controlarse y dejarse lo ms libre de bacterias que sea posible. Se administran antibiticos profilcticos mucho antes de la ciruga o se empiezan en el intraoperatorio. El cultivo de la Fig. 62-9. Reemplazo de cadera y rodilla. articulacin durante la ciruga, antes de empezar el tratamiento antibitico intraoperatorio, es importante para identificar y tratar las infecciones posteriores. La osteomielitis es difcil de tratar. La infeccin de la prtesis por lo general requiere eliminacin del implante y revisin de la articulacin, un procedimiento complejo. Tampoco es posible obtener una articulacin funcional cuando el procedimiento de reconstruccin se repite. Ambulacin despus de la ciruga. La ambulacin con marco o muletas se empieza uno o dos das despus del procedimiento, dependiendo de la condicin del paciente. El objetivo es la ambulacin independiente. Al principio, el paciente slo es capaz de pararse por un periodo breve debido a la hipotensin ortosttica. Cuando el paciente es capaz de tolerar ms actividad, se le transfiere a una silla varias veces al da por periodos cortos. El mdico determina los lmites especficos de soporte de peso segn la condicin del paciente, procedimiento y mtodo de fijacin. Por lo general, las prtesis cementadas se pueden colocar con peso segn lo tolere la comodidad del paciente. Si el paciente tiene una prtesis de integracin, el soporte de peso se limita de manera inmediata despus de la ciruga; esto reduce al mnimo el micromovimiento de la prtesis en el hueso, en un intento de evitar la interrupcin de la integracin sea.
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Reemplazo total de cadera

Este procedimiento es el reemplazo de cadera gravemente daada y con articulacin artificial. Los siguientes trastornos son sensibles a este tipo de ciruga: artritis (enfermedad articular degenerativa, artritis reumatoide), fractura de cuello femoral, fracaso de cirugas reconstructivas previas (fracaso de prtesis, osteotoma, reemplazo de cabeza femoral) y problemas que son resultado de la enfermedad congnita de cadera. Se dispone de varias prtesis totales de cadera; la mayor parte de ellas constan de un compuesto femoral metlico con cabeza esfrica ajustada a una conexin acetabular plstica (vase fig. 62-9). El cirujano selecciona la prtesis ms recomendable para el individuo, considerando varios factores que incluyen estructura esqueltica y nivel de actividad. La operacin por lo regular se reserva para pacientes de ms de 60 aos con dolor incontrolable o dao irreversible de la articulacin de cadera. Con el descubrimiento de materiales protsicos y tcnicas de operacin mejorados, la vida de la prtesis se extiende y cada vez pacientes ms jvenes con articulaciones de cadera dolorosas muy daadas se someten al reemplazo total de cadera.
Intervenciones de enfermera
La enfermera debe estar conciente de los posibles problemas especficos asociados con un reemplazo total de cadera e incluirlos en el plan de enfermera. Los problemas bsicos potenciales incluyen dislocacin de la prtesis de cadera, drenaje excesivo de la herida, tromboembolia e infeccin. Dislocacin de la prtesis de cadera. Son esenciales las actividades de acomodo, que aseguran la posicin del componente de la cabeza femoral en el manguito acetabular. Se ensea al paciente acerca de las posiciones de pierna en abduccin, que ayudan a evitar la dislocacin de la prtesis. El uso de frulas de abduccin, almohadas de cua (fig. 62-10), o dos o tres almohadas entre las piernas ayuda a mantener la cadera en abduccin. Cuando se gira al paciente en la cama, la cadera operada debe mantenerse en abduccin y toda la longitud de la pierna se apoya con almohadas.
Fig. 62-10. Suele emplearse una almohada de abduccin depus del reemplazo total de la cadera para prevenir el desacomodo de la prtesis.

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La cadera no debe doblarse ms de 45 a 60o, por tanto, no se debe elevar la cabecera de la cama ms de 45o para evitar la flexin aguda de la cadera. Cuando se utiliza un orinal para fracturados, se indica al paciente que doble el lado no operado de la cadera y utilice el trapecio para levantar la pelvis en el orinal; tambin se le recuerda que no doble la cadera operada. El paciente mantiene flexin limitada durante la transferencia y al sentarse. Cuando por primera vez se ayuda al paciente a salir de la cama, se mantiene la frula de abduccin o las almohadas entre las piernas. Se exhorta al paciente a mantener la cadera operada en extensin; se le indica que mantenga en eje la pierna no operada mientras la enfermera le ayuda a moverse y protege la pierna operada de la aduccin, flexin y soporte excesivo de peso. Se utilizan sillas de ruedas parcialmente reclinadas y extensiones de asiento para sanitario para reducir al mnimo la flexin articular. Se ensea al paciente a adoptar una posicin protectora; mantener la abduccin, evitar la rotacin interna y externa, la hipertensin y la flexin aguda. El enfermo debe tener la almohada entre las piernas cuando est recostado en posicin supina, de costado o cuando gire. No debe dormir del lado operado hasta que no lo autorice el cirujano. En ningn momento debe cruzar las piernas, doblar la espalda y ni doblar en ngulo agudo la cadera. La dislocacin ocurre con la posicin que excede los lmites de la prtesis. Si esto sucede, es necesario reconocerla y reducirla con rapidez de manera que no haya dao circulatorio ni nervioso a la pierna. Los indicadores de dislocacin son acortamiento de la pierna, incapacidad para moverla, mala alineacin, rotacin anormal y aumento de molestias. Si la prtesis se disloca, se debe notificar al cirujano para reducir y estabilizar la cadera. Al cicatrizar los msculos y la cpsula articular, la posibilidad de dislocacin disminuye; la tensin en la nueva articulacin debe ser mnima por los primeros tres a seis meses. Drenaje de la herida. El lquido y sangre acumulados en el sitio quirrgico se drenan con un aditamento de aspiracin porttil. Esto evita acumulacin de liquido, que contribuye a la molestia y proporciona un sitio para la infeccin. Es de esperarse un drenaje de 200 a 500 ml durante las primeras 24 h; a las 48 h del posoperatorio, el drenaje total en 8 h disminuye a 30 ml o menos y se quita el aditamento de aspiracin. Mayores volmenes de drenaje que el anticipado se deben informar al mdico con rapidez. Cuando se prev una prdida abundante de sangre como consecuencia de la intervencin para sustituir totalmente una articulacin, suele utilizarse un sistema de drenaje de autotransfusin (es decir, la sangre drenada es filtrada y reinfundida al paciente durante el periodo posoperatorio inmediato) para reducir las transfusiones de sangre homlogas.
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Trombosis venosa profunda. El riesgo de tromboembolia se aumenta despus de la ciruga reeonstructiva de cadera; la frecuencia de trombosis venosa es de 45 a 70%. Entro los pacientes afectados, surge embolia pulmonar en 20% y 1 a 3% tiene consecuencias letales. Por tanto, deben emprenderse medidas de prevencin y vigilar con sumo cuidado al paciente en bsqueda de la aparicin de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Las medidas de mejoramiento de la circulacin y disminucin de la estasis venosa son fundamentales en pacientes con reconstruccin de cadera y rodilla. Como medida de profilaxis para la trombosis venosa profunda a consecuencia de ciruga de sustitucin de cadera, se administran dosis bajas de heparina o de enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular que no requiere control rutinario de tiempos de coagulacin. Infecciones. Son la complicacin ms grave en el posoperatorio del reemplazo total de cadera. Cuando son profundas, suele requerirse la extraccin del implante. Tambin son mayores los riesgos de infeccin en diabticos, ancianos, obesos, personas con malnutricin o infecciones concomitantes (p.ej., infecciones de vas urinarias o abscesos dentales) o hematomas de gran magnitud. Las infecciones del reemplazo articular total tienen efectos desastrosos, de modo que hay que esforzarse al mximo en prevenir su aparicin. Deben evitarse en forma estricta todas las posibles fuentes de infeccin. Se recurre a la terapia de antibiticos profilctica. Si se emplea la sonda vesical a permanencia o la aspiracin de la incisin con un dispositivo porttil, ha de interrumpirse su uso a la brevedad posible para prevenir infecciones. Los antibiticos profilcticos suelen prescribirse si el paciente necesita intervenciones futuras, como las extracciones dentales o cistoscopia. Pueden estar presentes los signos clsicos de infeccin o el paciente quiz experimente durante algunos meses o aos despus de la ciruga la reanudacin de las molestias en la cadera, lo cual pudiera significar infeccin aguda tarda. Esta puede ocurrir en los 3 meses posteriores a la ciruga y se debe a infeccin superficial progresiva o hematomas que drenan. Suelen aparecer infecciones quirrgicas retardadas 4 a 26 meses despus de la ciruga. Las infecciones que ocurren 2 aos despus del procedimiento se atribuyen a diseminacin de la infeccin por la circulacin desde otra parte del cuerpo. Si ocurre una infeccin, se utilizan antibiticos para tratarla. Las infecciones graves requieren desbridamiento o extirpacin de la prtesis. Otras complicaciones. En pacientes con reemplazo total de cadera hay otras complicaciones que incluyen inmovilidad, aflojamiento de la prtesis, osificacin heterotrfica (formacin de tejido seo en el espacio que rodea la prtesis) y necrosis avascular (muerte del tejido seo por interrupcin del riego sanguneo). Los mtodos de mejoramiento de la fijacin con cemento, prtesis con crecimiento seo e injertos de hueso tienen como finalidad disminuir las probabilidades de aflojamiento de la prtesis.

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Enseanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar Antes de preparar al paciente para su regreso al hogar, se le imparte un programa de enseanza completo para fomentar la continuidad del rgimen teraputico y el logro de la rehabilitacin plena. Se espera que el paciente tome parte activa en el proceso de rehabilitacin. Hay que aconsejar al paciente la prctica del programa diario de ejercicios al pie de la letra, a fin de conservar los movimientos funcionales de la articulacin de la cadera y fortalecer los msculos que participan en la abduccin de la misma. El fortalecimiento y adiestramiento de los msculos se logra despus de cierto tiempo. Los dispositivos auxiliares para la caminata, como muletas, marco o bastn, se emplean durante un periodo variable. Cuando se desarrolla tono muscular suficiente para la marcha normal sin molestias, puede interrumpirse el uso del bastn. La eficacia de la caminata despus del reemplazo total de cadera, mejora en virtud de la adquisicin de la marcha normal indolora. Por lo general, se evita subir escaleras durante los primeros tres meses despus de la ciruga y mantenerlo al mnimo los siguientes tres meses. Las caminatas frecuentes, natacin y uso de una mecedora alta son excelentes para ejercitar la cadera. Por 3 a 6 meses, durante la actividad sexual, el paciente debe estar debajo de la parea para evitar la aduccin y flexin de la cadera operada. Es imperativo no cruzar las piernas ni adoptar posiciones de flexin mayor de 90o. El sujeto quiz requiera ayuda para ponerse calcetines y zapatos. Deben evitarse las sillas bajas, as como estar sentado durante ms de 30 min a la vez, para reducir al mnimo la flexin de la cadera y el riesgo de luxacin de la prtesis, adems de prevenir la rigidez de la cadera y las contracturas por flexin. Tambin deben evitarse los viajes de larga duracin, a menos que sean posibles los cambios frecuentes de posicin. Otras actividades desaconsejadas son: ejercicio excesivo, levantamiento de objetos pesados y excesos en las actividades que incluyan encorvamiento o torsin y giros forzados del tronco (levantamiento de objetos pesados, quitar la nieve con palas, girar con fuerza). En el recuadro 62-3 se comentan los cuidados en el hogar despus de reemplazo de cadera. Despus de la ciruga y rehabilitacin exitosas, el paciente puede esperar una articulacin libre o con poco dolor, con buen movimiento, estable y que por lo regular permita ambulacin normal o casi normal.
Plan asistencial de enfermera

Segn la valoracin de enfermera de las necesidades del paciente y del conocimiento de cuidados de quien se somete a ciruga ortopdica, en especifico el reemplazo total de cadera, la enfermera desarrolla junto con el paciente un plan de cuidados que cumpla sus necesidades y ayude a vigilar los problemas posibles. En el Plan Asistencial 62-1 se presenta un modelo para pacientes que se someten a reemplazo total de cadera.
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RECUADRO 62-3 Asistencia teraputica en casa para sustitucin de cadera

Consideraciones para la atencin en casa Tratamiento del dolor Intervencin de enfermera Analizar con el paciente los mtodos para reducir el dolor: Descanso peridico Distraccin, relajacin Medicamentos (p.ej., NSAID, analgsicos opioides): efecto, administracin, efectos colaterales. Instruir al paciente con respecto a: Mantener limpia y seca la incisin. Atencin de la herida/cambio de apsitos. Signos de infeccin de la herida (p. ej., dolor, inflamacin, drenaje, fiebre). Explicar que las suturas/grapas sern retiradas de 10 a 14 das despus de la ciruga. Instruir al paciente con respecto a: Uso seguro de los dispositivos de ayuda. Limitaciones para levantar pesos. Cmo cambiar de posicin con frecuencia. Limitaciones en cuanto a flexin y aduccin de cadera (p. ej., evitar flexiones agudas y cruzar las piernas). Cmo ponerse de pie sin doblar de manera aguda la cadera Evitar sentarse en asientos bajos Dormir con una almohada entre las piernas para evitar la aduccin. Incremento gradual de actividades y participacin en el rgimen de ejercicios prescrito. Valorar la casa para detectar obstculos fsicos Instruir al paciente sobre el uso de un asiento elevado para inodoro y de auxiliares para vestirse. Instar al paciente a aceptar ayuda con el aseo personal en la primera etapa de convalecencia, hasta que mejore la movilidad y se recupere fuerza. Instruir al paciente para que reporte problemas potenciales: Dislocacin de la prtesis (p. ej., aumento del dolor, acortamiento de la pierna, imposibilidad de moverla, desalineacin, rotacin anormal). Trombosis venosa profunda (p. ej., dolor en los tobillos, inflamacin) Herida infectada (p. ej., inflamacin, drenaje purulento, dolor, fiebre, dificultad para caminar). Valorar al paciente para detectar desarrollo de problemas potenciales.
Atencin de la herida
Movilidad
Cuidado personal
Problemas potenciales
Artroplastia total de la rodilla

Se trata de una operacin indicada en pacientes con incapacidades funcionales y dolor intenso relacionados con destruccin de las superficies articulares y trastornos artrticos (artritis reumatoide o postraumtica, as como osteoartritis) y hemofilia. Son muy diversas las prtesis metlicas y de acrlico que se emplean para que el afectado tenga una articulacin funcional, indolora y estable. Si hay debilidad de los ligamentos de la rodilla, suele emplearse una prtesis constreida (con bisagra) o parcialmente constreida para lograr estabilidad articular. El uso de prtesis no constreidas depende de que los ligamentos permitan la estabilidad articular.

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Asistencia de enfermera en el posoperatorio. En este periodo se envuelve la rodilla con un vendaje de compresin. Suele aplicarse hielo para controlar edema y hemorragia. Se valora el estado neurovascular de la extremidad afectada conforme a lo estudiado al comienzo de este captulo y se alienta la flexin activa del pie. Los esfuerzos se dirigen a evitar complicaciones (tromboembolia, parlisis del nervio peroneo, infeccin). El lquido que se acumula en la articulacin puede eliminarse con el dren de un dispositivo de aspiracin. El drenaje durante las primeras 8 h del posoperatorio es de unos 200 ml y disminuye a menos de 25 ml al cabo de unas 48 h. El cirujano se encarga de quitar los drenes en este momento. Si se prev sangrado profuso en el periodo posoperatorio inmediato, puede utilizarse un sistema de drenaje de autotransfusin. Es frecuente que se coloque la pierna operada en un dispositivo de movimientos pasivos continuos (fig. 62-11) en la sala de recuperacin posanestsica. Con este ltimo, se fomenta la curacin al aumentar la circulacin y los movimientos de la articulacin. El mdico prescribe la frecuencia y magnitud de la extensin y flexin. Por lo regular se comienza con 10o de extensin y 50o de flexin, hasta llegar a 90o de flexin al momento del regreso al hogar. Se anima al paciente para que utilice el dispositivo la mayor parte del tiempo. El fisioterapeuta supervisa los ejercicios para resistencia y arco de movimiento; si no se obtiene flexin satisfactoria, se realiza manipulacin ligera de la articulacin le la rodilla bajo anestesia general dos semanas despus de la ciruga. Se ayuda al paciente en las transferencias fuera de la cama el da siguiente a la ciruga; se protege la rodilla con un aditamento de inmovilizacin y se eleva cuando el paciente se sienta en una silla. El mdico prescribe los lmites de soporte de peso; la ambulacin progresiva, utilizando auxiliares ambulatorios y dentro de los lmites cle soporte de peso prescritos, se empieza uno o dos das despus de la ciruga. Cuando regresa al hogar, el paciente puede seguir usando el dispositivo de movimientos pasivos continuos, adems de presentarse a sesiones de fisioterapia en consulta externa. Las complicaciones tardas posibles son infeccin, aflojamiento y desgaste de los componentes de la prtesis. En trminos generales, puede lograrse que la articulacin sea funcional y est indolora, con lo que el paciente participa en las actividades cotidianas. La Ruta Crtica 62-1 es un ejemplo para este tipo de ciruga. (Nota: es una ruta crtica de 5 das; no se incluyen los das 2 a 4.)
Fig. 62-11. Dispositivo de movimientos pasivos continuos empleado en pacientes con artroplastia total de la rodilla en el posoperatorio para facilitar el arco de movimiento articular. (Foto cortesa de Sutter Biomedical Inc.)
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PLAN PLAN ASISTENCIAL 62-1 Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera
Intervenciones de enfermera Fundamentos Resultados esperados DIAGNSTICO DE ENFERMERA: alteracin de la comodidad por dolor a causa del reemplazo total de la cadera OBJETIVO: alivio del dolor 1. Cabe esperar que haya dolor posoperatorio como resultado del traumatismo quirrgico y de la respuesta hstica. Hay espasmos musculares despus del reemplazo total de la cadera. La inmovilidad causa molestias en los puntos sometidos a presin. 2. Las caractersticas del dolor suelen ser tiles 2. Pedirle que describa la molestia. para determinar su causa. Es factible que se deba a una complicacin (hematoma, infeccin o flatulencia). Se trata de una vivencia personal, es decir, tiene significado que difiere de una persona a otra. 3. Reconocer la presencia del dolor; informar 3. Reduce la tensin que sufre el paciente si se le comunican inters y disponibilidad para al fracturado sobre los analgsicos y ayudarlo a enfrentar el dolor. miorrelajantes disponibles. 4. Emplear tcnicas de modificacin o alivio del dolor. a. Suelen requerirse narcticos por va a. Administrar analgsicos. parenteral durante las primeras 24 a 48 h para despus pasar a los analgsicos orales. b. Emplear almohadas a fin de brindar apoyo b. Cambiar la posicin dentro de los lmites adecuado; aliviar la presin sobre las prescritos. prominencias seas. c. La interaccin con otros, distraccin y c. Modificar el ambiente. estimulacin intensa o privacin sensoriales suelen modificar la experiencia de dolor. d. Quiz se requiera intervenir quirrgicamente d. Llamar al cirujano si es necesario. si el dolor resulta de hematoma o edema considerable. 5. Evaluar y registrar las molestias y la eficacia 5. La eficacia de la accin se basa en la experiencia. Se registra por escrito para de las tcnicas de alivio del dolor. tener datos sobre las experiencias de dolor, asistencia y alivio. 1. Evaluar al sujeto en busca de dolor. El individuo describe la molestia Expresa su confianza en los esfuerzos de control del dolor Seala que disminuye el dolor Parece estar a gusto y relajado Emplea las medidas fsicas psicolgicas y farmacolgicas para disminuir la molestia

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PLAN PLAN ASISTENCIAL 62-1 (Continuacin) Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera
Intervenciones de enfermera Fundamentos Resultados esperados DIAGNSTICO DE ENFERMERA: limitacin de la movilidad fsica por el reposo forzado en la cama despus del reemplazo de cadera. OBJETIVO: logro de ausencia de dolor, funcin adecuada y estabilidad de la articulacin de la cadera. 1. Previene la luxacin de la prtesis de la cadera. 2. Alienta la participacin activa del paciente al tiempo que previene la luxacin. 3. Fortalecen los msculos necesarios en la caminata. 4. La magnitud del apoyo de peso depende del estado del paciente y la prtesis; los dispositivos auxiliares para la caminata se emplean cuando no debe apoyarse peso o dicho apoyo ha de ser parcial. 5. Brindar aliento y apoyo en el rgimen de 5. Los ejercicios de acondicionamiento pueden ser molestos y fatigosos; el apoyo ayuda a ejercicios. que el paciente acate el programa de ejercicios. 6. Instruir sobre el uso seguro de los dispositivos 6. Se previenen lesiones por uso inseguro. auxiliares de la caminata y supervisarlo. 1. Conservar la posicin apropiada de la articulacin de la cadera (abduccin, rotacin neutra y flexin limitada). 2. Instruir al paciente sobre los cambios de posicin y transferencias, adems de ayudarlo en dichas actividades. 3. Instruir sobre los ejercicios isomtricos del cuadriceps y glteos, adems de supervisarlos. 4. Junto con el fisioterapeuta, instruir al sujeto sobre la ambulacin segura y progresiva dentro de las limitaciones de apoyo de peso prescritas y supervisar dicha actividad. Se conserva la posicin prescrita El paciente ayuda en los cambios de posicin Aumenta su independencia en las actividades de transferencia Se ejercita cada hora Participa en el programa de caminata progresiva Participa en el rgimen de ejercicios Emplea los dispositivos auxiliares de la caminata en forma correcta y segura
PROBLEMAS CONCOMITANTES: hemorragia, dficit neurovascular, luxacin de la prtesis, tromboflebitis e infeccin relacionada con la ciruga. OBJETIVO: ausencia de complicaciones. Hemorragia 1. Vigilar los signos vitales en bsqueda de 1. Los cambios en pulso, presin sangunea y respiraciones suelen indicar la aparicin de choque. choque. La hemorragia y la tensin de la ciruga suelen contribuir a la aparicin del mismo. 2. Tomar nota de las caractersticas y el volumen 2. En el curso de las primeras 48 h, el drenaje sanguinolento recolectado en el dispositivo del drenaje. porttil de aspiracin disminuye hasta 25 a 30 ml/8 h. El drenaje excesivo (ms de 250 ml en las primeras 8 h del posoperatorio) o de color rojo brillante suele indicar hemorragia activa. 3. Informar al mdico si hay choque o 3. Es necesario instituir medidas de correccin. hemorragia abundante. 4. Registrar los valores de hemoglobina y 4. La anemia por hemorragia es una posibilidad. Quiz se requieran transfusiones hematcrito. de sangre.
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Los signos vitales se estabilizan dentro de lmites normales. Disminuye el volumen del drenaje No hay drenaje sanguinolento de color rojo brillante. Los valores hematolgicos estn dentro de limites normales.
Intervenciones de enfermera Fundamentos Resultados esperados PROBLEMAS CONCOMITANTES: hemorragia, dficit neurovascular, luxacin de la prtesis, tromboflebitis e infeccin relacionada con la ciruga. OBJETIVO: ausencia de complicaciones. Dficit neurovascular 1. Evaluar la extremidad afectada en lo relativo 1. La piel se vuelve plida y fra a la palpacin a color y temperatura. cuando disminuye el riego hstico. La congestin venosa suele causar cianosis. 2. Evaluar el llenado capilar en los dedos de los 2. Despus de comprimir la ua, la restauracin pies. rpida del color rosado indica riego capilar adecuado. 3. Evaluar la extremidad en bsqueda de 3. El traumatismo de la ciruga provoca edema e hinchazn. Escuchar los sealamientos hinchazn y edema. La hinchazn excesiva y que haga el paciente acerca de rigidez de la la formacin de hematomas puede dificultar pierna. la circulacin y las funciones. 4. 5. 6. Color normal Extremidad tibia Llenado capilar normal Edema e hinchazn moderados; los tejidos no estn tensos a la palpacin El dolor puede controlarse No hay dolor con la dorsiflexin pasiva Las sensaciones son normales No hay parestesias Las funciones motoras son normales No hay paresia ni parlisis Los pulsos son fuertes e iguales
7.
8.
9.
Elevar la extremidad (pero a un nivel inferior 4. Se reduce al mnimo el edema en posicin al de la cadera, cuando el sujeto est en la inferior. silla). Evaluar en bsqueda de dolor profundo, 5. El dolor quirrgico puede controlarse; el pulsante y que no cede. debido a dficit neurovascular es refractario al tratamiento. Valorar el dolor a la flexin pasiva del pie. 6. Con la isquemia nerviosa surge dolor con el estiramiento pasivo. Adems, el dolor suele indicar tromboflebitis, que se comprueba por la presencia del signo de Homans. Valorar las sensaciones y el entumecimiento. 7. La disminucin en la intensidad del dolor y la presencia de parestesias suelen indicar lesiones nerviosas. La sensacin en el pliegue interdigital de los dedos gordo y segundo corresponde al nervio citico poplteo externo; la de la planta del pie al nervio tibial posterior Valorar la capacidad del paciente para mover 8. La dorsiflexin del tobillo y extensin de los los pies y dedos de los mismos. dedos del pie indica la funcin del nervio citico poplteo externo. La flexin plantar del tobillo y flexin de los dedos del pie corresponde a la funcin del nervio tibial posterior. Valorar los pulsos en ambos pies. Notificar al 9. Es un indicador de la circulacin de la cirujano si se advierte deterioro del estado extremidad. Es necesario preservar la funcin neurovascular. de sta.

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Intervenciones de enfermera Dislocacin de la protesis 1. Colocar al paciente segn prescripcione. 2. 3. 1. Debe preservarse la posicin del componente Que no se desacomode la prtesis. de cadera (componente femoral proximal en el componente acetabular). Emplear frulas o almohadas para abduccin 2. Conservar la cadera en abduccin y en rotacin neutra para prevenir su luxacin. con el fin de mantener la posicin y apoyar la extremidad. Apoyar la pierna y colocar almohadas entre las extremidades inferiores cuando se gira al paciente o se le acuesta sobre un costado; girarlo hacia el lado no afectado. Evitar la flexin aguda de la cadera (con la cabecera del lecho a 45o). Evitar que el paciente cruce las piernas. Valorar si hay dislocacin de la prtesis 6. Los datos de la valoracin pueden indicar dislocacin de la prtesis. (acortamiento de la extremidad, rotacin interna o externa, dolor agudo de la cadera, incapacidad para mover la extremidad). Notificar al cirujano la posible dislocacin. 7. La luxacin articular pone en riesgo el estado neurovascular y la funcin futura de la extremidad. Fundamentos Resultados esperados
4. 5. 6.
7.
Tromboflebitis de venas profundas 1. Aplicar medias elsticas hasta la ingle segn 1. Facilitan el retorno venoso y previenen la estasis. rdenes del mdico. 2. Quitar las medias durante 20 min 2 veces al 2. Los cuidados de la piel son necesarios para da y brindar cuidados a la piel. evitar maceracin. Quitar las medias durante periodos prolongados impide que ejerzan sus efectos. 3. Valorar los pulsos de las arterias popltea, 3. Los pulsos indican riego arterial de la dorsal del pie y tibial posterior. extremidad. 4. Evaluar la temperatura cutnea en las 4. La inflamacin local aumenta la temperatura piernas. local de la piel. 5. Valorar en bsqueda del signo de Homans 5. El dolor a la dorsiflexin del tobillo suele en cada recorrido. indicar tromboflebitis. 6. Evitar presin sobre los vasos poplteos por 6. La compresin de los vasos sanguneos dispositivos o almohadas. disminuye el riego. 7. Cambiar la posicin y aumentar las 7. Las actividades estimulan la circulacin y actividades segn rdenes del mdico. disminuyen la estasis venosa. 8. Supervisar los ejercicios del tobillo cada hora. 8. Los ejercicios musculares facilitan la circulacin. 9. Vigilar la temperatura corporal. 9. La temperatura corporal aumenta con la inflamacin. El paciente usa medias elsticas hasta la ingle Ausencia de maceracin de la piel Los pulsos son iguales y fuertes No hay reas de piel ms calientes Ausencia del signo de Homans El paciente cambia de posicin con ayuda y supervisin Participa en el rgimen de ejercicios No hay dolor torcico; los pulmones estn normales a la auscultacin y no hay datos de embolia pulmonar
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Intervenciones de enfermera Infeccin de la incisin 1. Medir los signos vitales. 1. La temperatura, pulso y respiraciones aumentan como respuesta a la infeccin. (La magnitud de esta respuesta puede ser mnima en ancianos.) Emplear tcnicas aspticas en los cambios de 2. Evita la introduccin de microorganismos. apsitos y vaciado del dispositivo porttil de drenaje. Valorar el aspecto de la incisin y las 3. La incisin enrojecida, hinchada y con drenaje indica infeccin de la misma. caractersticas del drenaje. 4. El dolor puede deberse a hematoma de la Evaluar el dolor. incisin, que es un posible foco de infeccin y debe drenarse quirrgicamente. Administrar terapia profilctica de antibiticos 5. Evita la infeccin de la prtesis. si est prescrita y observar en busca de efectos adversos. Signos vitales normales La incisin est en bien aproximada sin drenaje ni respuesta inflamatoria excesiva Molestias mnimas y no hay hematoma El paciente tolera los antibiticos Fundamentos Resultados esperados
2. 3. 4. 5.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: posibles limitaciones de los cuidados personales en el hogar por el reemplazo total de la cadera. OBJETIVO: el paciente se atiende debidamente en su casa. 1. Valorar el ambiente hogareo para la 1. Las barreras fsicas (en especial escaleras y planeacin del alta. baos) suelen limitar la capacidad del paciente para caminar y atenderse en el hogar. 2. Exhortar al paciente para que exprese sus 2. El paciente quiz tenga problemas especiales preocupaciones sobre los cuidados en casa; que deben identificarse y solucionarse analizar con l las posibles soluciones a los problemas. 3. Evaluar la disponibilidad de ayuda fsica para 3. En virtud de la limitacin de la movilidad y el los cuidados en el hogar. arco de movimiento de la cadera, quiz el paciente necesite ayuda en los cuidados cotidianos en el hogar. 4. Instruir sobre el rgimen de cuidados en el 4. La comprensin del rgimen de rehabilitacin hogar a la persona que se encargar de ellos. es necesaria para su acatamiento. 5. Instruir al sujeto sobre los cuidados al salir 5. La falta de conocimientos y preparacin del hospital: inadecuada para los cuidados en el hogar a. Limitacin de actividades (evitar los contribuye a la ansiedad, inseguridad y falta esfuerzos sobre la prtesis) de acatamiento del rgimen teraputico. b. Reforzar las instrucciones sobre ejercicios c. Uso seguro de los dispositivos auxiliares para la caminata d. Cuidados de la incisin e. Medidas para fomentar la cicatrizacin f. Medicamentos, en caso de haberse prescrito g. Posibles complicaciones h. Continuar la supervisin y administracin de cuidados

El hogar es adecuado para el paciente, al momento de su regreso El paciente aparece relajado y elabora estrategias para enfrentar los problemas identificados Dispone de la ayuda necesaria Muestra su capacidad para ayudar en la medida necesaria, segn las prescripciones teraputicas Acata el rgimen de cuidados en casa Asiste a las consultas de seguimiento
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GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS

Tomado de: ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatologa DEFINICIN
na fractura es una lesin localizada en el hueso, que se acompaa de alteraciones en los tejidos blandos adyacentes, las estructuras regionales vecinas y sobre el paciente en su estado general.
Se entiende como fractura la prdida en la continuidad de un hueso; vara desde la fisura hasta el estallido con presencia de varios fragmentos. Dado que los huesos estn rodeados de partes blandas, siempre se presenta un cierto grado de compromiso en el periostio, los msculos, los nervios, vasos, tendones o piel (Figura 1). Estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma.
Clasificacin de fracturas
Etiolgica Causas externas (accin vulnerante exterior). Causas internas (accin vulnerante interior). Patolgicas (enfermedad del hueso). Por fatiga (esfuerzos repetidos)
Segn el tipo
Incompletas: leo verde, en rodete, por compresin. Completas: transversal, oblicua (oblicua-transversal), espiroidea, conminuta, impactada, avulsin. Segn la localizacin: epifisarias, metafisarias, diafisarias. Segn relacin con el medio ambiente: cerradas, abiertas o expuestas, directas e indirectas.

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Etiologa de las fracturas

1. Causas externas. Debidas a la accin vulnerante de un agente externo. a. Mecanismo directo: la fractura se produce en el mismo punto de aplicacin del agente vulnerante (contusin, proyectil). b. Mecanismo indirecto: la fractura se produce en un sitio distante de donde se aplic la fuerza vulnerante, produciendo efecto de torsin, compresin, etc. 2. Causas internas. Se deben a una contraccin muscular violenta, sin intervencin de ningn agente externo. Producen fracturas por avulsin. 3. Enfermedades del hueso. Mltiples enfermedades locales o generalizadas del hueso pueden llevar a debilitamiento o destruccin del mismo, en tal grado que el ms mnimo traumatismo produce una fractura. Las causas pueden ser: sarcoma osteognico, quiste seo, osteognesis imperfecta, metstasis, osteoporosis senil o por desuso, etc. 4. Por fatiga (esfuerzos repetidos). Es la presencia de mltiples microfracturas en el mismo sitio, y se presenta con mayor frecuencia en huesos de las extremidades inferiores: metatarsianos, difisis de la tibia y cuello del fmur.
Tipos de fracturas
El tipo general de la fractura est determinado comnmente por la direccin de la violencia causal y por la intensidad de esta fuerza. a. Fractura incompleta es cuando la fractura no alcanza todo el espesor del hueso. Puede ser: Fractura en leo verde. Se presenta en nios; consiste en que el hueso se fractura parcialmente, en lado opuesto de la fuerza causal. El desgarro del periostio y de las partes blandas es a menudo mnimo (Figura 2). Una fuerza angular de flexin aplicada en un hueso largo somete a la porcin cortical de la concavidad a fuerzas de compresin, mientras que las de la convejidad sufren fuerzas de tensin; el hueso cortical falla primero en la tensin que en la compresin. La elasticidad del segmento de hueso y periostio no rotos facilitan la recurrencia de la deformidad inicial, si no se completa la fractura al momento de la reduccin.
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Fractura en rodete. (torus). Frecuente en la metfisis de huesos infantiles, donde el mismo mecanismo produce un arrugamiento en el lado cncavo; aqu las fuerzas de compresin determinan el rodete que se aprecia en las radiografas (Figura 3). Fractura por compresin. Este mecanismo produce en el hueso esponjoso adulto un aplastamiento o hundimiento, como sucede por ejemplo en las fracturas de las vrtebras, de los platillos tibiales o del calcneo (Figura 4). b. Fractura completa. El tratamiento de las fracturas se facilita cuando se entienden las diferencias entre fracturas causadas por baja energa (fracturas lentas) y las producidas por alta energa (fracturas rpidas); y entre fracturas en espiral y oblicuas. El sentido en que se aplique la fuerza en el momento del trauma, decide en muchas ocasiones la direccin del rasgo de la fractura. Fractura transversal. Se produce por angulacin (fuerza o golpe que determina flexin). La fuerza productora es de baja energa (Figura 5). Sitio: difisis de los huesos largos. Pronstico: son estables a la compresin y su consolidacin es relativamente lenta. En algunos casos el periostio se desgarra cuando uno de los fragmentos seos lo perfora en forma de ojal, dificultando la reduccin. Es necesario entonces aumentar la deformidad a 90o de tal manera que el extremo seo que sali pueda volver a entrar por el ojal, mediante la fuerza del mdico que empuja el fragmento hasta poner sus extremos en contacto y luego, mediante traccin, enderezar los segmentos. Estas fracturas se mantienen con un yeso con tres puntos de apoyo, pues el apoyo produce compresin que impacta la fractura (Figura 6).

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Fractura oblicua. La fuerza productora es la combinacin de una fuerza compresora axial principal, que se afecta por fuerzas simultneas de angulacin y torsin. La sobrecarga axial produce un cizallamiento con un rasgo de fractura de unos 30o al eje del hueso. El periostio suele estar muy desgarrado. Estas fracturas son muy inestables y se reducen mejor por distraccin y compresin circunferencial en un yeso. La compresin longitudinal obviamente desplaza la fractura. Es una fractura de baja energa. Sitio: difisis de huesos largos. Pronstico: tiene consolidacin lenta, y es inestable a la compresin. En algunos casos (Figura 7) la compresin axial y la angulacin producen una fractura parcialmente oblicua (falla en compresin) y parcialmente transversa (falla en tensin) y dan la imagen de fractura en mariposa siendo ste el sitio donde se inici el trauma. Cuando el fragmento en mariposa es pequeo, un yeso con tres puntos de apoyo puede sostener la reduccin, pero usualmente requiere distraccin. Fractura en espiral (espiroidea). Es generada por una fuerza de torsin y baja energa. Mantiene una bisagra de periostio intacto a lo largo del eje longitudinal del hueso, que cuando est presente permite reducir la fractura rotando los fragmentos en el sentido de las manecillas del reloj o en sentido contrario (Figura 8). Sitio: difisis de huesos largos. Pronstico: es de consolidacin rpida, e inestable a la compresin. Se mantiene la correccin con un yeso muslopedio que controle las rotaciones (yeso en manivela).
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Fractura conminuta. Se define como la que tiene ms de dos fragmentos. La fuerza productora es aplastamiento con alta energa, o violencia directa severa (Figura 9A). Se asocia con lesiones de partes blandas. Sitio: difisis de huesos largos. Pronstico: reservado, pues son inestables. Fractura impactada. La fractura impactada diafisaria se origina en fuerzas de compresin axial sobre un cilindro seo corto, semejando una fractura oblicua a 45o (Figura 9B). Sitio: regin intercondlea, fmur, hmero y platillo tibial. Fractura por avulsin. Es el arrancamiento de un fragmento seo por una contraccin muscular brusca, o por fuerzas de traccin Figura 10. Son frecuentes la fractura de la base del V metatarsiano (peroneo lateral corto); tuberosidad tibial (tendn patelar); polo superior de la patela (cudriceps); trocnter menor (psoas ilaco); tuberosidad isquitica (msculos isquiotibiales, flexores de la rodilla = hamstrings); traccin de ligamentos en los dedos.
Fracturas segn su localizacin en el hueso

En la Figura 11 se esquematizan los tipos de fracturas segn el segmento seo comprometido. Fracturas segn su relacin con el ambiente Las hay cerradas cuando no comunican con el exterior y abiertas o expuestas cuando s tienen comunicacin con el medio externo. Estas ltimas se clasifican en tres grados (Cuadro 1).

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Cuadro 1. Clasificacin de las fracturas expuestas. Grado

Energa Conminucin sea Contaminacin Tejidos blandos Pronstico Baja Ninguna Ninguna Laceracin Bueno
II
Moderada (cada) Mnima Mnima Contusin Bueno?
III
Alta (vehculo) Segmentos (en mariposa) Moderada a severa Dao extenso Empeora con: Prdida de piel o msculo. Lesin vascular Aguas sucias Heridas por arma de fuego. Tiempo > 4 horas
Fractura abierta Grado I. Herida menor de 1 cm (de dentro-afuera) relativamente limpia, con fractura transversa u oblicua corta. Fractura abierta Grado II. Herida mayor de 1 cm (de afuera-adentro o viceversa), con dao poco extenso de partes blandas. Fractura abierta Grado III. Fractura conminuta asociada con dao extenso de partes blandas. En este grupo estn incluidas las fracturas segmentarias expuestas con trauma de alta velocidad; los traumas agrcolas con gran contaminacin; las heridas por arma de fuego de alta velocidad y poco recorrido; las fracturas expuestas con lesin neurovascular; las fracturas expuestas de ms de seis horas y las atriciones masivas.
Desplazamiento de los fragmentos

Las fuerzas que tienden a desplazar una fractura completa son: la violencia original, la fuerza muscular y la gravedad. El desplazamiento siempre se describe como el movimiento del fragmento distal sobre el proximal. Los cuatro desplazamientos ms importantes son: 1. Alteraciones de alineamiento. Se refieren a la alteracin del eje normal longitudinal del hueso o eje de descarga; as se determina una angulacin que puede ser en varo (el fragmento se acerca a la lnea media) o en valgo (cuando se aleja de la lnea media). Restaurar este eje es fundamental para el desarrollo y la funcin normal de las articulaciones adyacentes. 2. Alteraciones de la longitud. El acortamiento se puede producir por cabalgamiento lateral de los fragmentos; el alargamiento por distraccin de los mismos.
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3. Alteraciones de aposicin o contacto de los extremos seos (Figura 12). Idealmente el contacto de los extremos seos debe ser total, pero la consolidacin se puede lograr a pesar de una aposicin incompleta. Ntese que una aposicin incompleta puede permitir un alineamiento normal (Figura 12B), consiguiendo as que los ejes longitudinales de cada fragmento sean paralelos entre s. 4. Alteraciones de rotacin. El fragmento distal puede rotar sobre el proximal, alrededor del eje del hueso. Este desplazamiento es ms clnico que radiolgico.
DIAGNSTICO Y EXAMEN DEL PACIENTE FRACTURADO

Causas de consulta
1. Antecedentes traumticos. Un interrogatorio adecuado orientar sobre el tipo de lesin y su mecanismo de produccin. Cmo? Cundo? Dnde? Si no hay historia de trauma, se debe pensar en fractura patolgica o de fatiga (estrs). Al tomar la historia del paciente se deben puntualizar los siguientes aspectos: a. Qu actividad desarrollaba en el momento del accidente? (deporte, trabajo, manejo de vehculo, etc). b. Cul fue la magnitud de la fuerza aplicada? (importante cuando se piensa en las fracturas patolgicas). c. Causas desencadenantes del trauma? (hipotensin, mareos, diabetes, drogas). 2. Dolor. Es localizado, espontneo, aumenta con la presin y la compresin? 3. Incapacidad funcional. Debido a la fractura el miembro fracturado permanece inmvil o limita su actividad.

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4. Cuando la fractura presenta alguna alteracin respecto a los ejes existir una deformidad y al intentar movilizar la extremidad aparecer una movilidad anormal y se produce una crepitacin en el foco de la fractura.
Examen fsico
1. Inspeccin. Es importante valorar la hinchazn o edema, deformidad, equimosis o exposicin del hueso a travs de una herida (fractura expuesta). 2. Palpacin. Se encuentra dolor localizado, crepitacin y movilidad anormal, signos estos dos ltimos de certeza, pero no se deben buscar clnicamente sino confirmarlos mediante radiografas. 3. Funcin. Puede ser normal como sucede en las fracturas en leo verde, impactadas o por fatiga; pero en la mayora de las fracturas se encuentra prdida de funcin de las articulaciones vecinas al foco de la ruptura sea.
Diagnstico
Una fractura generalmente duele, est asociada con prdida de la funcin, se puede apreciar deformidad sea, y con frecuencia se encuentra equimosis e hinchazn. Una fractura puede existir sin historia previa de trauma como sucede en las fracturas patolgicas o de fatiga (estrs) .Se puede presentar sin alteraciones de la funcin, por ejemplo, en las fracturas en leo verde, en las impactadas o en las fracturas por fatiga. En todo paciente con fractura se debe evaluar el estado circulatorio y nervioso por debajo del nivel de la fractura; descartar el dao medular en las lesiones vertebrales; buscar evidencia de choque en las fracturas plvicas o de huesos largos: hasta dos litros pueden estar atrapados en las fracturas de pelvis o del fmur, o cuando hay fracturas mltiples (0.5 litros por fractura). Se debe tambin investigar la integridad de otros huesos como en la asociacin de fracturas del calcneo con fracturas de la columna. Recordar lo siguiente, para evitar errores de diagnstico: 1. En un paciente anciano incapaz de caminar despus de una cada, se debe descartar una fractura del cuello femoral. Si no existe, buscar fractura de la rama pbica. 2. Si los ocupantes de un vehculo presentan fractura de patela o fmur, como consecuencia de un impacto contra el tablero, siempre se debe eliminar la presencia de una luxacin de cadera. 3. Si un individuo presenta fractura de calcneo en una cada, examinar el lado opuesto cuidadosamente, porque estas fracturas son bilaterales con mucha frecuencia, y el lado menos doloroso suele pasar inadvertido. Siempre ordenar radiografas de columna toracolumbar para descartar fracturas vertebrales por aplastamiento.
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4. Si un paciente consulta por esguince de tobillo, examinar tambin la base del V metatarsiano, donde las fracturas por avulsin suelen pasar inadvertidas. 5. En una persona inconsciente con facilidad se pueden dejar de diagnosticar fracturas de columna cervical. Se justifica tomar radiografas de columna cervical (lateral), trax y pelvis, en todo sujeto inconsciente por trauma. 6. Las fracturas impactadas del cuello humeral pasan inadvertidas; en cambio, en los nios, la lnea epifisaria se interpreta a menudo como fractura. 7. Las fracturas aisladas de radio o de ulna, se deben diagnosticar con precaucin, pues casi siempre se acompaan de luxacin del hueso no fracturado (luxofracturas de Monteggia y de Galeazzi). 8. Si no se sospechan, las lesiones completas del ligamento ulnar en la articulacin metacarpo-falngica (MF) del pulgar, dejan grave incapacidad funcional. 9. Las lesiones mltiples son realmente mltiples. 10. Las complicaciones ms serias de cualquier fractura suelen ser las lesiones asociadas, especialmente si no se diagnostican.
Exploracin radiolgica
Las radiografas permiten descubrir una fractura al aplicar la regla del dos (2). Dos proyecciones. Algunas fracturas o luxaciones no se ven en una sola proyeccin, por lo cual se debern tomar siempre dos proyecciones: AP y lateral. En casos de duda, o de lesiones articulares, se recomiendan proyecciones adicionales como las oblicuas. Dos ocasiones. Inmediatamente despus del traumatismo se puede observar con dificultad, por ejemplo el escafoideo carpiano. Ante la persistencia de los sntomas y signos se recomienda una nueva radiografa a las dos semanas, cuando la reabsorcin sea alrededor de la lnea de fractura la haga ms evidente. Dos articulaciones. En antebrazo o pierna, cuando un solo hueso se fractura y se angula, se deber buscar luxacin o fractura del otro hueso; por tanto, las radiografas deben incluir la articulacin por encima y por debajo del foco de la fractura. Dos miembros. Las radiografas de articulaciones en nios (por ejemplo el codo) presentan dificultades para el diagnstico de fractura debido a las lneas de crecimiento y alteraciones epifisarias; para disminuir esta confusin se recomienda tomar proyecciones similares en el lado sano y as, poder comparar.
Pronstico de las fracturas

En las fracturas abiertas, el pronstico es reservado por la alta frecuencia de complicaciones que incluyen infeccin sea (ostetis) y la falta de consolidacin (pseudoartrosis). En las fracturas cerradas el pronstico depende del rasgo de la fractura as:

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La fractura transversal es de consolidacin lenta aunque es estable por compresin. La fractura espiroidea es de consolidacin rpida, pero no es estable a la compresin. La fractura oblicua corta y en mariposa, tiene consolidacin lenta y es inestable a la compresin. En los nios la consolidacin es muy rpida.
REPARACIN DE LAS FRACTURAS

A grandes rasgos hay dos tipos de reparacin sea: 1. Reparacin directa. Se obtiene mediante osteosntesis metlica (fijacin rgida de los fragmentos). Significa que las clulas mesenquimatosas se diferencian en osteoblastos, que segregan sustancia sea cuando este hueso se madura, con una estructura de tipo laminar (Figura 14). Los osteoblastos tunelizan la lnea de fractura para facilitar el avance de vasos sanguneos y osteoblastos que formarn nuevos sistemas haversianos. El hueso muerto prximo a la lnea de fractura se revascularizar a travs de los capilares haversianos y producir un hueso laminar que une los fragmentos. Radiogrficamente no hay presencia de callo seo, y esto condiciona durante mayor tiempo la solidez de la consolidacin al material de osteosntesis, que no se debe retirar antes de 18-24 meses de aplicado. 2. Reparacin indirecta. Se puede llamar sntesis biolgica o reparacin endocondral. Se caracteriza por la elaboracin de fibrocartlago reemplazado despus por hueso, proceso idntico al que se observa en la placa de crecimiento. En el foco de fractura se forma un hematoma entre los fragmentos. La interrupcin en el flujo de sangre cortical cerca de la abertura produce una necrosis sea limitada. Se forma entonces un tejido de granulacin que invade el hematoma, al tiempo que se observa intensa actividad peristica y transformacin de los elementos medulares en tejido de granulacin. En ambos lados de la fractura los osteoblastos segregan osteoide que luego se mineraliza (este es el callo seo radiogrfico). Ambos callos peristicos se aproximan, y ayudados por el callo parostal formarn un callo puente; este tejido tambin invade los espacios entre los fragmentos y desarrolla un callo de unidad o fijacin (Figura 15).
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Si hay movilidad, los callos son fibrocartilaginosos. La osificacin endocondral contrae la brecha. Luego, lograda la unin, se inicia la reconstruccin que permite que el hueso adquiera su consistencia original. Finalmente, el hueso tiene capacidad de remodelar y puede tener una apariencia similar a la de antes de la fractura, especialmente en nios, debido a la Ley de Wolf: el hueso se deposita en las zonas de estrs y se reabsorbe en los lugares donde no hay demandas. Las fases de la reparacin se pueden resumir en: 1. Fase de reparacin (inflamacin): 1-3 das. 2. Formacin de callo primitivo (blando) : 3 semanas. 3. Formacin de callo definitivo (duro) : 2-4 meses. 4. Remodelacin (Ley de Wolf) : aos.
Factores que afectan la consolidacin sea

Favorables Fracturas metafisarias donde existe tejido esponjoso. Dao mnimo de partes blandas y reduccin anatmica. Rasgo de fractura largo, principalmente en espiral. Valgo en las fracturas de cuello femoral. No infeccin. Apoyo precoz y funcin muscular activa. Huesos jvenes. Desfavorables Separacin de los extremos fracturados (diastasis). Distraccin de la fractura, por traccin esqueltica. Conminucin sea y lesin importante de partes blandas. Prdida sea por fractura expuesta. Movimiento de la fractura por fijacin inadecuada. Prdida del aporte sanguneo (hipoxia). Infeccin. Fracturas diafisarias (son relativamente poco vascularizadas).

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Tipos de reaccin frente a una fractura

Unin con callo visible. Unin sin rallo visible, que significa fijacin interna rgida y eficaz. No-unin con callo visible, indica movimiento en el foco de la fractura (pseudoartrosis) y requiere fijacin interna rgida. No-unin sin callo visible, significa muerte sea y requiere injertos seos con o sin fijacin interna rgida.
Signos de consolidacin de fracturas

Clnicos. Ausencia de dolor, ausencia de movimiento en el foco de la fractura. Radiolgicos. Visualizacin del callo seo; paso de las trabculas a travs del foco de la fractura.
Remoldeamiento seo
Durante el crecimiento se proveen las bases para el remoldeamiento seo en los nios, siendo mayor su potencialidad en proporcin con el crecimiento seo esperado. En los adultos el remoldeamiento de fracturas es prcticamente nulo. Al aumentar en longitud y anchura, la deformidad producida por una fractura se corrige por crecimiento asimtrico de la placa epifisaria y del periostio (Figura 16). La angulacin se corrige por reabsorcin sea en la convejidad y por depsito de hueso en la concavidad, a expensas del periostio. El remoldeamiento seo en los nios se puede esperar si hay: potencialidad de crecimiento, mnima de dos aos; fracturas cercanas a los extremos de los huesos; deformidad en el plano del movimiento de la articulacin (flexin-extensin); la deformidad desaparece en el curso de un ao de remoldeamiento. No se debe esperar remoldeamiento en: fracturas desplazadas intrarticulares; fracturas centro-diafisarias con demasiada angulacin o acortamiento; angulaciones importantes en planos diferentes del movimiento (varus o valgus); deformidades rotatorias.
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Estos problemas se deben corregir antes de la consolidacin. Sobrecrecimiento. Una fractura disfisaria estimula el crecimiento longitudinal del hueso, probablemente a travs de la hiperemia sobre el cartlago de crecimiento. En la prctica, una fractura no desplazada de la difisis del fmur producir un alargamiento de 1 cm en el curso de 1-2 aos.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Principios generales
Averiguar la severidad de la lesin, buscar heridas, dao vascular y/o nervioso. Evitar ms lesiones: instituir la aplicacin de primeros auxilios e inmovilizar los tejidos lesionados. Tratar los problemas generales del paciente: choque hipovolmico o neurognico, dificultad respiratoria, contusin cerebral, etc.
Principios especficos
Regla de las 3 R. Reduccin perfecta y precoz. Retencin o estabilizacin (fijacin) de la fractura. Rehabilitacin funcional precoz y activa de las lesiones de partes blandas. 1. Reduccin. Debe ser temprana y seguida de control radiogrfico. a. Reduccin cerrada: con manipulaciones o con aparato de traccin, se lleva siempre el fragmento distal en direccin al proximal. b. Reduccin abierta: se efecta por medio de ciruga, y con materiales de osteosntesis. 2. Retencin. Una vez reducida la fractura, se debe inmovilizar para lograr su consolidacin. a. Retencin cerrada: mediante vendaje enyesado o traccin continua. b. Retencin operatoria: puede ser una fijacin externa (osteotaxis), o fijacin interna (osteosntesis) a travs de tornillos, placas de compresin, amarras de alambre, clavos intramedulares, etc. 3. Rehabilitacin. Previene la atrofia muscular, la osteoporosis por desuso y las rigideces articulares. Consiste en movilizaciones activas o pasivas de todas las articulaciones no comprometidas por la inmovilizacin o la operacin, adems de ejercicios isomtricos de la musculatura afectada por el tratamiento cerrado.

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Principios generales de manejo

Estabilizacin en el sitio del accidente: a. Prevencin y manejo del shock: liberar vas areas; detener las hemorragias visibles; facilitar la circulacin. b. Inmovilizacin (primeros auxilios). c. Mantener caliente al enfermo (cobijas, mantas). d. Disminuir el dolor: inmovilizacin + analgsicos. e. Lquidos endovenosos. Primeros auxilios: inmovilizacin inicial. Columna cervical. Colocar al paciente boca arriba, de lado slo si vomita. Collar cervical (Figura 17A) : Utilizar el collar de Thomas o improvisar uno con peridico enrollado dentro de una media de niln y colocarlo alrededor de cuello y nuca. Sacos de arena (Figura 17B) : cabeza en neutro de rotaciones. Tabla cervical (Figura 17C) : tabla de madera liviana con perforaciones que permiten inmovilizar la cabeza mediante cinturones de tela.
Columna traco-lumbar. El paciente se debe transportar sobre una superficie rgida, plana y en decbito dorsal. La movilizacin del sitio del accidente al medio de transporte se debe hacer en bloque, o sea, moviendo el paciente como un todo para evitar rotaciones del tronco que agraven la posible fractura. Se utilizan camillas, tablas de columna (en ambulancias) o puertas. Costillas. Se coloca un vendaje elstico alrededor del trax y el brazo del lado afectado en un cabestrillo. (Figura 18A). Hmero y codo. Se aplica un cabestrillo de tela para soportar el brazo lesionado; luego se fija el brazo al tronco mediante un vendaje elstico circular (Figura 18B).
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Antebrazo y mueca. Con materiales rgidos como tablas o cartones se inmoviliza el antebrazo, incluyendo las articulaciones de codo y mueca. Se pueden utilizar frulas plsticas insuflables. Luego se suspende la extremidad en un cabestrillo (Figura 18C). Cadera y fmur. Frula de Thomas cuando est disponible. Hay canoas prefabricadas de madera liviana. Se puede tambin improvisar la inmovilizacin del miembro fracturado al miembro sano, mediante una tabla que se extiende desde la axila hasta el pie del lado lesionado (Figura 19A). Pierna, tobillo y pie. El mtodo ms fcil es una almohada a lo largo de la extremidad, reforzada con tablas o cartones a los lados y debajo. Hay tambin frulas o canoas prefabricadas, o frulas plsticas insuflables (Figura 19B). Fracturas expuestas. El fragmento seo que hace protrusin se debe cubrir con un apsito estril, sin intentar reducir la fractura. Las deformidades grandes, angulares o rotatorias se deben corregir si estn ocasionando dificultad circulatoria distal.
MTODOS DE INMOVILIZACIN DE FRACTURAS

1. Reduccin cerrada con yeso, frulas o aparatos. 2. Traccin continua: esqueltica o cutnea. 3. Fijacin externa percutnea. 4. Fijacin interna (osteosntesis).

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1.
Reduccin cerrada.
Requiere anestesia previa, siendo ms empleada la anestesia local, con lidocana-bupivacana en el foco de fractura. Tambin se usan las anestesias conductivas y los bloqueos de tipo endovenoso en el miembro superior. La anestesia general, aunque utilizada en otros medios con ms recursos econmicos, en el medio colombiano se reserva casi exclusivamente para reducir fracturas complejas en nios: fmur, supracondleas de codo. Principios. La direccin y magnitud de la fuerza causal se relacionan ntimamente con la deformidad. Cualquier fuerza aplicada para corregir una fractura se hace en la direccin opuesta (principio de la inversin de las fuerzas responsables de la deformidad). El primer paso en la mayora de las reducciones cerradas es la aplicacin de traccin en el eje del miembro, que desimpacta los fragmentos, reduce el acortamiento y la deformidad en fracturas espirales o conminutas con acortamiento (Figura 20). Cualquier angulacin residual se corrige con el taln de una mano por debajo del foco de fractura y con la otra se aplica presin distal. En algunas fracturas cabalgadas distales, la reduccin se logra aumentando la deformidad, mientras se empuja el fragmento distal hasta colocarlo frente al proximal. Entonces, se aprovecha el fulcro de las partes blandas para reducir la fractura (Figura 21). Las fracturas en leo verde anguladas, con periostio intacto en el lado cncavo, ejercen una fuerza que reproduce la deformidad dentro del yeso (Figura 22A) y hacen un efecto de bisagra si no se rompen las estructuras peristicas del lado cncavo para completar la fractura (Figura 22B).

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Indicaciones del tratamiento cerrado con yeso: 1. Fracturas en nios. 2. Fracturas en adultos: clavculas cabeza humeral difisis humeral antebrazo distal mano y pie difisis de tibia y fbula 3. Luxaciones traumticas hombro codo dedos
Inmovilizacin con yeso

El yeso, que ms correctamente se debe llamar vendaje enyesado, es un rollo de gasa de trama fina que se impregna con una mezcla compuesta fundamentalmente de sulfato de calcio refinado, que se pulveriza para romper sus cristales y luego se deseca. Se presenta comercialmente en forma de rollos de diferentes tamaos para facilitar su manejo segn la necesidad. El vendaje enyesado se utiliza desenrollndolo directamente sobre la extremidad, o confeccionando frulas. Denominacin de los yesos. Los yesos se denominan citando los dos segmentos extremos incluidos, o por trminos comparativos consagrados por el uso. En el miembro superior: los yesos braquiopalmar y antebraquiopalmar, el palmodigital y el antebraquiodigital (guante o manopla); y el braquioantebraquial. En el miembro inferior: el yeso nguinopedio (cruropedio); el calzn amplio, de la base del trax a las rodillas; la calza (crurosural), conocido en el medio colombiano como cilindro (?) o tubo de yeso; y la bota. El cors para la columna dorsolumbar y la minerva para la columna cervical. Las dos espicas ( yeso toracopalmar y toracopedio) para las lesiones de las races de los miembros o sus segmentos proximales.

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Confeccin de frulas de yeso (valvas). Se define una frula como un aparato enyesado cuyo destino es inmovilizar un segmento de miembro, y que abarca la mitad o algo ms de su circunferencia; est constituida por un nmero variable de hojas o capas de vendaje enyesado, superpuestas. La frula se debe colocar directamente sobre la articulacin que se desea inmovilizar, para adquirir un mejor moldeado. Hay que proteger con vaselina si la extremidad tiene vello. Pasos (Figura 23).
1. Se mide la longitud deseada de la frula y se decide el nmero de capas de yeso, segn la fortaleza requerida (la rodilla y el tobillo necesitan ms capas que la mueca o el codo). 2. Se procede al moldeado que resulta fcil cuando se trabaja con yeso mojado. Se procura adosar perfectamente el vendaje enyesado a la superficie del miembro, hasta que adquiera exactamente la forma, pero sin ejercer presin en ningn punto. 3. Refuerzo de los ngulos. Cuando una frula debe cubrir, como sucede en el tobillo o en el codo, una superficie que cambia de direccin en ngulo recto, se produce a ese nivel un punto dbil, que conviene evitar. Para esto, se recortan sus bordes laterales en una profundidad variable, segn el ancho de la frula, transversalmente y en todo su espesor. Cada uno de los colgajos resultantes se superpone, imbricndolo para adaptar bien a la superficie articular. Se pueden agregar refuerzos en X en estas esquinas. 4. Cuando se desea aumentar la resistencia de una frula sin modificar su peso o espesor, se aplica el principio de la viga en T. Cuando la frula todava est fresca, al pellizcar entre el pulgar por un lado y el ndice y el medio por el otro, se produce una elevacin en la mitad de la frula. A esta elevacin se la llama nervadura. 5. Cuando ha adquirido cierta dureza, se retira y se completa su preparacin recortando los ngulos y haciendo romos los bordes. Se contina con el almohadillado mediante algodn laminado y para su colocacin final en el paciente, se fija mediante un vendaje de gasa o un vendaje elstico.
Pasos para la colocacin de un yeso

1. Proteccin de la piel con: estoquinete o malla tubular, algodn laminado para cubrir las prominencia seas; felpa como protector de relieves seos.
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Antes de mojar el yeso, se debe escoger: Tipo de yeso Yeso corriente de fraguado normal. Yeso corriente de fraguado extrarrpido (til para yesos cortos en nios). Yesos plsticos, hechos con materiales resinados y sintticos (livianos, resisten mejor la humedad, ms costosos). Tamao del yeso. Se definen numricamente. El primer nmero se usa para denominar el ancho (por lo general en pulgadas) y el segundo determina la longitud de la malla de gasa enrollada (casi siempre en yardas). 2. Remojado del yeso: El sulfato de calcio necesita ser introducido en agua para rehidratarse e iniciar el proceso de fraguado. El rollo de yeso se introduce en agua colocndolo a 45o de inclinacin, y dejndolo hasta que dejen de salir burbujas. Se remueve entonces el exceso de agua apretando simultneamente los extremos del vendaje, sin retorcerlo (Figura 24).
3. Aplicacin: Se realiza mediante un movimiento de enrollamiento sin levantar el vendaje de la piel, evitando estirarlo. Se envuelve perpendicularmente al eje del miembro. Para evitar la compresin en el yeso no se debe hacer traccin, ni hacer figuras de ocho o vueltas al revs; la forma ms segura es confeccionar frulas que se fijan con un vendaje circular en 4 a 6 capas. Precauciones en la aplicacin del yeso circular. Evitar bordes e irregularidades en la superficie interior del yeso, que puedan producir lceras o compresin. Esto ocurre con frecuencia cuando el paciente mueve la extremidad durante el proceso de fraguado, y el mdico trata de recuperar la posicin (Figura 25A). Proteger las prominencias seas con felpa o algodn suficiente. El dolor que persiste en un paciente con yeso indica problemas. Hay que conceder siempre el beneficio de la duda al paciente, revisar el yeso, abrir ventanas o retirar el yeso si es necesario. Edema, dolor, cianosis, hormigueo: son signos de obstruccin circulatoria y deben obligar a abrir el yeso inmediatamente.

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NO aplicar yeso circular en presencia de problema circulatorio. Si se anticipa mucho edema despus de un trauma o ciruga, colocar slo frulas o abrir completamente el yeso circular. Recortar el yeso que restrinja la movilidad (Figuras 25B y C).
4. Instrucciones al paciente. Elevacin de la extremidad enyesada. Movilidad activa de las partes libres de yeso. Consultar en caso de hinchazn, cianosis (obstruccin del retorno venoso), dolor, parlisis, parestesias y palidez (obstruccin arterial), Ante signos de alarma: revisar y/o abrir el yeso. 5. Abertura del yeso: tcnica. Abrir el yeso en toda la extensin; cortar el algodn y el estoquinete hasta ver la piel; separar los bordes del yeso un centmetro (Figura 26A). Si se ha restaurado la circulacin, colocar algodn entre los bordes del yeso cortado y aplicar un vendaje elstico circular (Figura 26B). A los dos das se puede cerrar el defecto con yeso. El yeso se debe abrir sobre masas de tejido blando depresible y no sobre superficies o prominencias seas. Es preferible cortar sobre el lado cncavo. Si se emplea la sierra para yeso del tipo oscilante, recordar y explicar al paciente que la cuchilla no rota sino que oscila, por lo cual se debe cortar un nivel, sacar y avanzar 2.5 cm, y repetir el corte (Figura 27).
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2.
Traccin continua cutnea o esqueltica.
Es un mtodo de tratamiento que se utiliz mucho en las dcadas anteriores, y que poco a poco se ha visto superado por otros adelantos tcnicos y quirrgicos por el alto costo de la hospitalizacin; pero sigue teniendo sus indicaciones. La traccin cutnea por medio de esparadrapo o tensoplast se emplea bsicamente como inmovilizacin provisional prequirrgica o para el transporte de enfermos. La traccin esqueltica se hace con clavos de Steinmann a travs del hueso, y permite una traccin prolongada y con mayor cantidad de peso. Tcnica. Se utiliza esparadrapo o tensoplast a lo largo de la extremidad y se deja una porcin no adherida antes de completar el otro lado del miembro. Antes de la aplicacin se debe afeitar el vello y proteger con felpa o algodn las prominencias seas y los nervios superficiales. La extremidad se envuelve luego en vendaje elstico que ayuda a mantener el esparadrapo fijo a la piel (Figura 28). Esta traccin tolera mximo hasta 4 kg. Peligros. Cuando se utiliza en nios puede producir efecto de torniquete; en individuos ancianos o debilitados la piel no es muy resistente y se presenta epidermlisis si se prolonga la traccin. No se debe utilizar para reducir fracturas. Traccin esqueltica. Es la introduccin de un clavo a travs del hueso, por medio de un perforador manual. Los sitios recomendados para la insercin de traccin esqueltica en el Nivel I del cuidado primario son (Figura 29). Tibia proximal. Aproximadamente 2 cm distales a la tuberosidad anterior de la tibia y 2 cm por debajo del borde anterior. El clavo se debe insertar de lateral a medial, para no lesionar el nervio peroneo comn. Tibia distal. Insertar el clavo desde el lado lateral, 5 cm proximal a la parte ms prominente del malolo lateral. El clavo se debe localizar bien proximal a la mortaja del tobillo, y en la mitad entre el borde anterior y posterior de la tibia. El cirujano debe sentir que el clavo pasa las dos corticales de la tibia por delante de la fbula.

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Calcneo. Insertar el clavo desde el lado medial para evitar la arteria o el nervio tibial posterior, o penetrar la articulacin subtalar. El sitio de insercin est localizado a 4 cm por debajo y por detrs del malolo medial.
Traccin esqueltica Sitios Olcranon Fmur supracondleo Tercio superior tibia Tercio distal tibia Calcneo Crneo Peso (kg) 2-4 7-10 4-5 1-2 Peligros Lesin nervio ulnar Lesin nervio peroneo
En una traccin esqueltica (Figura 30), es importante el principio de la contratraccin para evitar que la fuerza de traccin arrastre al enfermo. Se consigue levantando los pies de la cama, de modo que el propio peso del paciente se oponga a la fuerza de traccin. Indicaciones: fracturas muy inestables; fracturas conminutas; fracturas expuestas (tipos II y III); pacientes politraumatizados. Peligros. Sobredistraccin de los fragmentos; infeccin del trayecto de los clavos; distensin de los ligamentos articulares; lesiones vasculares o nerviosas con los clavos; reposo forzado del paciente en la cama. Ventajas. La fractura permanece cerrada; las radiografas oportunas permiten correcciones.
3.
Fijacin externa percutnea (osteotaxis).
Mtodo desarrollado hace muchos aos y que ha sido reactualizado en el tratamiento de las fracturas. Consiste esencialmente en la aplicacin de clavos trans-seos por encima y por debajo del foco de la fractura, mantenindolos unidos externamente y en forma rgida mediante aparatos, varillas metlicas, yeso o cemento acrlico. Su adecuada aplicacin requiere control radiogrfico durante su uso (idealmente intensificador de imagen).

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Indicaciones. Fracturas expuestas grados II y III; fracturas conminutas; fracturas inestables; otras: edad, estado general, politrauma, costos, contraindicacin para ciruga. Variedades de osteofaris. 1. Clavos percutneos incluidos en el yeso (Figura 31): En fracturas conminutas intraarticulares distales de radio (mtodo de Bhler) (Figura 31A). Fracturas inestables de antebrazo. Fracturas conminutas de fmur y tibia (mtodo de Scudese-Bhler) (Figura 31B).
2. Clavos percutneos transseos incluidos en cemento acrlico odontolgico: Fracturas intertrocantricas estables (Figura 32). Fracturas conminutas intraarticulares distales del radio. Fijacin de osteotomas altas de tibia.
3. Fijadores externos. Hay tres variedades. Al primer grupo (Figura 33) pertenece el fijador diseado en Medelln por G. Meola y que permite estabilizar la mayora de las fracturas expuestas. Consiste en fijar los clavos con dos barras o perfiles de aluminio en U, donde se atrapan los clavos con las chapolas empleadas en las mquinas caseras de cocina. Su bajo costo lo pone al alcance de todo paciente. Al segundo grupo pertenecen los aparatos de compresin en uno, dos o tres planos, como los diseados en Colombia por Navarro y Sardi. Al tercer grupo, o sea los que estabilizan con compresin, y permiten correcciones angulares, pertenecen todos los modernos sistemas de fijadores externos (A.O.-Assif; Wagner, Orthofix ) que facilitan el apoyo en forma temprana (Figura 34).

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4.
Fijacin interna (osteosntesis).
La meta principal de la reduccin abierta y fijacin interna es restablecer por completo la funcin del miembro lesionado. Para conseguirlo se requiere una reduccin anatmica con objeto de iniciar una movilizacin precoz.
Mtodos de osteosntesis 1. Compresin interfragmentaria. Es esttica; utiliza tornillos de compresin para hueso cortical o esponjoso (Figura 35). 2. Compresin dinmica. Con clavos de Steinmann y una amarra de alambre, se reduce y estabiliza la fractura, y se utilizan las fuerzas musculares como mecanismo de compresin dinmica (Fig. 36-A). 3. Tutores internos. En los huesos largos que tienen un canal medular, se utilizan clavos gruesos del tipo Knstcher, Ender, Rush, Steinmann. Estos dan buena fijacin en hueso como fmur, hmero, tibia, metacarpianos, metatarsianos (Figura 36-B). 4. Placas de compresin. Consisten en placas metlicas diseadas en varias formas, tamaos y grosores para adaptarse a las diferentes necesidades durante el tratamiento de las fracturas. Se combinan con clavos (llamados clavo-placa) para utilizarlos generalmente en el tratamiento de las fracturas del cuello del fmur y supracondleas del mismo hueso (Figura 36-C). Las placas de compresin se pueden combinar con la tcnica de compresin interfragmentaria, o hacer la compresin con la misma placa y tornillos, de acuerdo con los principios expuestos por la Asociacin para la Osteosintesis, Suiza (AO).
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Indicaciones de la Osteosntesis Imposibilidad para mantener la fractura por mtodos cerrados (ejemplos: fracturas de rtula o del olecranon). Fracturas intra-articulares, donde es el mtodo de eleccin para obtener una reduccin anatmica y permitir el uso funcional y precoz del miembro afectado. Fracturas proximales del fmur (en el adulto). Fracturas epifisarias que requieran reduccin anatmica. Luxofracturas de la cabeza humeral. Fracturas diafisarias del antebrazo en adultos. Difisis femoral del adulto. Luxofracturas inestables del tobillo. Fracturas patolgicas. No-uniones (pseudoartrosis). Riesgos Infeccin en 3%. Adherencias post-operatorias. Fijacin inadecuada o insuficiente. Refractura, o fracturas a otro nivel por debilidad sea en el sitio de entrada de los tornillos o clavos.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Hay que diferenciar tres momentos de ellas: iniciales, precoces y tardas. 1. Complicaciones iniciales. Heridas de piel. Con lesin de partes blandas en las fracturas expuestas. Heridas vasculares. Pueden ser arteriales y/o venosas. Heridas arteriales . Ante su sospecha, evitar compresin por vendajes, ropa, etc y disminuir la flexin de las articulaciones vecinas. Si no hay mejora, realizar arteriografa para localizar la lesin antes de llevar el paciente a ciruga. Son frecuentes en: 3% de las fracturas femorales; 10% de las fracturas supracondleas del hmero; 30% de las luxaciones de la rodilla. En casos de trombosis, perforacin o ruptura arterial, se realiza manejo especializado: se asla el segmento lesionado, se reseca y se hace una anastomosis trminoterminal o un injerto vascular segn eleccin del cirujano vascular quien debe manejar este tipo de complicaciones; si hay trombosis puede ser slo necesario remover el cogulo.

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Los vasos que se lesionan con ms frecuencia, segn las fracturas son: arteria subclavia: fractura de la clavcula; arteria axilar: luxacin o luxofractura de la cabeza humeral; arteria braquial: fractura supracondlea del hmero; arteria popltea: fractura supracondlea del fmur o luxacin de la rodilla; bifurcacin de la popltea: fracturas altas de la tibia; y vasos del pie en aplastamientos.
Si la circulacin no se restablece, se presentan los cuadros de: sndrome de compartimiento (isquemia de Volkmann); gangrena isqumica, con la consiguiente prdida de la extremidad. Heridas venosas. Los pacientes con lesiones venosas presentan edema por dificultades en el retorno venoso, dolor local y cianosis. Si la lesin es traumtica, hay que pensar en reparar con tcnicas de ciruga vascular. Cuando la compresin es por un vendaje enyesado (algo muy comn) se debe abrir el yeso, elevar el miembro afectado y movilizar activamente los dedos y articulaciones libres, a ms de contracciones isomtricas de los msculos. Heridas musculares. Se relacionan con la lesin que el hueso produce en los msculos vecinos. Lesiones de nervio perifrico. Casi 75% de las lesiones neurolgicas asociadas con fracturas, se recuperan espontneamente. Los sitios ms comunes de lesiones nerviosas son: plexo braquial: avulsin o compresin en fracturas de la clavcula; nervio axilar: luxacin o luxofractura del hombro; nervio radial: hmero en la unin de los tercios medio y distal; nervio mediano, radial o ulnar: fractura supracondlea del hmero; nervio ulnar: fractura en el epicndilo medial del hmero; nervio mediano: fracturas distales del antebrazo o luxaciones del lunado; nervio citico: luxaciones posteriores de la cadera; y nervio peroneo comn: en luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fbula.
Lesiones tendinosas por avulsin. Son arrancamientos seos en los sitios de insercin tendinosa o ligamentosa. manguito rotador en las luxofracturas del hombro; flexor profundo del anular;
414

aparato extensor en luxaciones de la articulacin interfalngica distal (IFD) de los dedos (botonera u ojal). avulsin del aparato extensor en la IFD (dedo en martillo); y tuberosidad anterior de la tibia y del calcneo ( excepcional).
2.
Complicaciones precoces
Sndromes de compartimiento (retraccin isqumica de Volkmann). La rpida hinchazn del antebrazo o de la pierna, despus del trauma cerrado o por el fracaso de una reparacin arterial, produce isquemia muscular: aparecen dolor intenso, desproporcionado, persistente, progresivo, acentuado por el estiramiento muscular pasivo disminucin de la circulacin perifrica en un compartimiento tenso e hinchado (pueden cursar con pulsos presentes), frialdad de la piel, compresin nerviosa con parestesias, hipoestesia y finalmente parlisis (Figura 37). Son pues, un conjunto de signos y sntomas isqumicos que resultan del aumento de presin dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulacin y la funcin de los tejidos (msculos y nervios) contenidos en ese compartimiento. No son vlidos como signos precoces la palidez, la falta de pulsos y la parlisis que s se presentan en la seccin vascular (< pulsos) y en la seccin nerviosa (parlisis). El diagnstico es esencialmente clnico y necesita un alto ndice de sospecha. Ante cualquiera de estos sntomas se debe estar alerta, retirar el yeso, y elevar el miembro comprometido para favorecer el retorno venoso. Si no hay mejora dentro de la primera hora, se deben practicar fasciotomas amplias, Si no se realizan estas maniobras, se instala la retraccin isqumica de los msculos, que son entonces sustituidos por tejido cicatrizal con acortamiento muscular. Clnicamente se reconoce la retraccin establecida porque los dedos quedan en flexin (garra) y se extienden slo al flexionar palmarmente la mueca o plantarmente el pie. El tratamiento de la retraccin isqumica establecida, requiere una serie de complejas intervenciones quirrgicas de tipo reconstructivo. El mejor tratamiento sigue siendo la prevencin, con la sospecha precoz de la entidad, sobre todo en las fracturas supracondleas del hmero. Gangrena gaseosa. Rara y grave infeccin por grmenes anaerobios (Clostridium), que produce un serio trastorno del estado general, edema progresivo y formacin de gas en los tejidos locales. Lo primero que experimenta el paciente es un intenso dolor local, como si el yeso le apretara (signo de alerta!) asociado con un rpido deterioro de su estado general.

415
La herida presenta un olor caracterstico de paja mojada, y la crepitacin en los tejidos blandos locales que evidencia la formacin de gas. Este cuadro es una urgencia inmediata. Hay que llevar el paciente a ciruga, proceder a abrir ampliamente la herida, desbridar los tejidos necrticos, practicar amplias fasciotomas y si es necesario amputar al nivel adecuado para salvar la vida del paciente. En algunos pases se utiliza el oxgeno hiperbrico como parte del tratamiento. Embolia grasa. Es un sndrome clnico que puede complicar una fractura de huesos largos, asociada con estados iniciales de hipovolemia, y cuya etiologa no es clara. Se sospecha que se trate de un trastorno por hipovolemia previa, mediante el cual cantidades excesivas de cidos grasos entran a la circulacin y producen obstruccin pulmonar. Esto origina un cuadro de hipoxia cerebral, confusin y excitacin, taquicardia, taquipnea, fiebre y petequias. En el examen de gases sanguneos se encuentra una disminucin del P02. El tratamiento se encamina a mantener alta la concentracin plasmtica de oxgeno. Esta entidad aumenta la mortalidad, sobre todo en pacientes con politraumatismo, fracturas mltiples e hipovolemia.
3.
Complicaciones tardas
Rigidez articular. Sus causas principales son: 1. Actividad funcional inadecuada de los msculos. 2. Edema persistente. 3. Prolongada inmovilizacin de fracturas intra-articulares y 4. Infeccin. Prevencin a. Elevacin inicial de la extremidad lesionada. b. Ejercicios activos de las partes no inmovilizadas. c. Movilizacin de las fracturas intra-articulares sometidas a osteosntesis, y qu se debe hacer en el postoperatorio inmediato. Artrosis. Es la secuela constante de las fracturas intra-articulares que no se reducen en forma anatmica, debido al desgaste anormal de la superficie articular al rozar contra otra superficie irregular. La magnitud del proceso y su velocidad dependen de factores como severidad de la incongruencia, trabajo e intensidad de carga sobre la articulacin, edad del paciente. Se enfatiza por esto, que toda fractura intra-articular se debe manejar con el enfoque de obtener una reduccin anatmica, sea con tratamiento abierto o cerrado. En casos de alteracin del eje mecnico de la extremidad como secuela de consolidacin viciosa, se producir un desgaste de la articulacin que se somete a carga (soporte de peso). En este problema tienen importancia la magnitud de la angulacin, la edad; la actividad y el peso del enfermo. Idealmente, en los miembros inferiores no se deben permitir trastornos del alineamiento.
416

Retardo de consolidacin y pseudoartrosis. En el retardo de consolidacin (cuando la fractura no consolida dentro de los plazos habituales), el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de la fractura. En la pseudoartrosis desaparece el dolor y queda nicamente la movilidad anormal. Existen dos formas de pseudoartrosis: 1. Pseudoartrosis hipertrfica, vital, por falla en la estabilidad de los fragmentos. Radiolgicamente se identifica en los extremos seos una reaccin sea hipertrfica en pata de elefante, con obliteracin del canal medular (Figura 38A). 2. Pseudoartrosis atrfica o avital, debida a falla en los mecanismos de osificacin y en los de inmovilizacin de la fractura. En la radiografa se encuentra ausencia de callo seo, osteoporosis y esclerosis de los bordes del extremo fracturario (Figura 38B).
Tratamiento de la pseudoartrosis
1. La forma hipertrfica necesita estabilidad del foco de la fractura mediante clavo intramedular o placa de compresin rgida. 2. La forma atrfica necesita una osteosntesis rgida, e injertos de hueso esponjoso.
Alteraciones de la placa epifisaria

La fractura y el proceso de consolidacin desarrollan un aumento en la vascularizacin del segmento, que causan un aumento del crecimiento cuando la fractura est cerca de la lnea de crecimiento. Si la fractura compromete la fisis, se presentan retardos o detenciones del crecimiento seo. Toda lesin que afecte la lnea de crecimiento es potencialmente causante de trastornos del crecimiento, y esto se debe explicar en forma clara a los padres de los pacientes con este tipo de lesiones. Ostetis post-traumtica. La infeccin de la fractura es patrimonio de la fractura abierta o de la que se trat por algn medio de osteosntesis; es muy remota la posibilidad que se presente en fracturas cerradas que se trataron por mtodos cerrados.

417
Ostetis aguda. Se trata mediante drenaje quirrgico inmediato y agresivo, con el establecimiento de antibioticoterapia adecuada con base en cultivos y antibiograma. Usualmente no es necesario retirar el material de osteosntesis como parte del tratamiento; pero el dejar la herida abierta o con drenaje de succin es mandatorio, cuando hay material de osteosntesis. Ostetis crnica. Se puede asociar con una fractura estable o inestable, segn si hay o no consolidacin de la fractura. En la forma inestable se debe resecar el tejido enfermo y posteriormente estabilizar la fractura mediante el uso de fijadores externos. Una vez controlada la infeccin, y en presencia de una cavidad limpia, se adicionan injertos de hueso esponjoso. El fijador extremo se debe mantener hasta la consolidacin de la fractura. En la forma estable se debe mantener la osteosntesis hasta finalizar la consolidacin o si sta contribuye a la estabilidad de la fractura. Cuando la fractura est consolidada, se retira el material de osteosntesis, se reseca el tejido seo desvitalizado y libre (secuestrectoma), y se deja el campo, para cuando el lecho est limpio, colocar injertos de hueso esponjoso cuando el defecto seo es grande y pone en peligro la resistencia mecnica del hueso. Distrofa simptica refleja (sndrome de Sdeck). Esta complicacin se descubre por la incapacidad del enfermo para recuperar la funcin normal de la extremidad afectada, una vez consolidada la fractura. Es un sndrome caracterizado por: Dolor intenso, desproporcionado a la lesin, cambios vasomotores y trficos, rigidez y disminucin de la funcin en la extremidad afectada y aun lejos de la fractura; p.e. en la fractura de Colles duelen los dedos. El diagnstico clnico se sospecha con tres o ms de los siguientes signos o sntomas: 1. Dolor intenso. 2. Hinchazn. 3. Rigidez 4. Cambios en la coloracin de la piel. Los signos y sntomas secundarios son: 1. En las radiografas se observa una osteoporosis moteada regional. 2. Cambios sudomotores. 3. Cambios de temperatura 4. Cambios trficos de la piel. 5. Inestabilidad vasomotora.
418

Diagnstico: Los signos clnicos hacen sospechar el cuadro que se confirma mediante la mejora de los signos y sntomas con el bloqueo simptico. El tratamiento es difcil, y consiste en neutralizar el dolor al mismo tiempo que se estimula el movimiento. 1. Se utiliza para control del dolor bloqueos anestsicos regionales con Marcana del ganglio estrellado en casos de miembro superior; catter para anestesia axilar, bloqueos con ultrasonido y bloqueos farmacolgicos. 2. Analgsicos potentes, AINEs, corticoesteroides, calcitonina, estimulacin elctrica transcutnea (TENS) y 3. Un programa agresivo de rehabilitacin, con nfasis en la movilizacin activa de las articulaciones comprometidas, previo bloqueo del ganglio estrellado con ultrasonido para vencer el edema y las contracturas. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o de todo un fragmento sea, como resultado de la prdida de su vascularizacin durante la lesin. La necrosis isqumica puede llevar a la no-unin o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis precoz o desorganizacin mecnica de la articulacin. Otras causas son infecciones de la fractura o enfermedad metablica. Se diagnostica radiolgicamente porque el fragmento avascular aparece ms denso que el hueso adyacente. Los sitios ms frecuentes son: cabeza femoral y humeral; escafoideo carpiano, talo (astrgalo); lunado (semilunar); tibia (fragmentos en mariposa); y patela (rtula). Su manejo es difcil y variado segn el hueso comprometido. Se emplea la reseccin del fragmento, su sustitucin con prtesis, rotacin de injertos seos pediculados, etc. Consolidacin viciosa. Significa que la fractura ha unido en posicin de deformidad, casi siempre como resultado de reduccin inadecuada, desplazamiento de los fragmentos, infeccin, etc. Esta consolidacin anormal es inaceptable si el resultado molesta al paciente mismo, si interfiere con la funcin o cuando crea una sobrecarga sobre articulaciones vecinas que las llevarn a presentar artrofia temprana. El tratamiento vara desde la osteoclasia (refractura por mtodo cerrado), hasta la osteotoma con o sin utilizacin de material de osteosntesis. Osificacin anormal (miositis osificante). La osificacin post-traumtica resulta del hematoma debajo del periostio, y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesin. La articulacin ms afectada es el codo, pero hay casos tambin en el cudriceps y parte anterior del tobillo. Se debe prevenir con reposo despus del trauma de estas estructuras, adems de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitacin. En los casos establecidos, ayudan el evitar estiramientos forzados y manipulaciones; y en algunos casos de compromisos masivos muy limitantes, se indica la reseccin quirrgica cuando el hueso est maduro.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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