FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblcuo; la fijacin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis. Clnica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rpidamente (mano en empanada) y aparecen equmosis tardas en la palma y dorso. Los desplazamientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin habitualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalngicas se flectan (mano empuada). Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso antebraquial ms frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de reducir en maniobras ortopdicas. Fracturas espirodeas u oblcuas Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5 metacarpiano El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose una fractura a nivel del cuello y desplazndose la cabeza del 5 metacarpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reduccin orto-pdica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflecta el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a travs de la falange que empuja la cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada por un perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por dos semanas. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la traccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en traccin del pulgar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro mtodo es fijar la fractura por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmovilizacin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn elemento de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeo fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico traumatlogo (Figura 22).

Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con frula digital en semiflexin, por 3 semanas. Las fracturas condleas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben tener una reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestticas; si es necesario deben ser reducidas quirrgicamente y fijadas con tornillos de pequeo fragmento o Kirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se justifica para disminuir el dolor. El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en mantener la falange distal en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalngica proximal en flexin, mediante una frula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de inmovilizacin. El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. Despus de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del accidente. En estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados, y as se le debe informar al paciente. El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la falange distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos. Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que en la avulsin simple del tendn extensor. El hematoma subungueal post-traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estril en condiciones aspticas a travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin. La onicectoma es improcedente.

FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES

Fracturas del 1 metacarpiano La fractura luxacin de Bennet (ya comentada) puede tratarse de forma conservadora, aunque en los casos en los que es inestable, precisar osteosntesis. Fracturas de metacarpianos y falanges Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial. El tratamiento de las fracturas de los metacarpiano depender de las caractersticas de la fractura y de su nmero (aisladas o mltiples). En fracturas aislada, estables, el tratamiento ortopdico suele ser suficiente, en fracturas mltiples, es preferible la reduccin y fijacin mediante agujas de Kirschner. En las falanges proximales y medias son aplicables los mismos principios, con especial atencin a las fracturas con compromiso articular, que en ocasiones precisarn reparacin quirrgica. Las fracturas de las falanges distales rara vez van a requerir tratamiento especfico, debiendo centrarse la atencin en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian. Fracturas de ESCAFOIDES GENERALIDADES

Siempre hay que pensar en esta fractura cuando hay dolor en la tabaquera anatmica. Son fracturas potencialmente graves, dada la fecuencia de complicaciones Despus de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas como son : el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio-carpiana. La fractura de escafoides se trata con vendaje escayolado hasta la consolidacin, con mnimo de 2 meses.

MECANISMOS DE PRODUCCION

Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexin violenta para provocar la fractura, sin necesidad de cada contra el suelo.

No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la mueca.

RASGOS DE FRACTURA

Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatolgicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. La fractura compromete un sector marginal del tubrculo escafodeo. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

PRONOSTICO

En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Es imposible predecir el plazo de consolidacin. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms favorables la inmovilizacin no ser inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser an mucho ms largo. Informe de esta situacin en forma muy clara y an mejor, por escrito. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separacin de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. La inmovilizacin deber ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clnicos de consolidacin. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilizacin, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigidez articular de mueca y pulgar, etc.

Factores que agravan an ms el pronstico

Fracturas del 1/3 proximal. Fracturas con fragmentos desplazados. En personas de edad avanzada. Fracturas diagnosticadas en forma tarda. Fracturas que requieren tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO

Tiempo de inmovilizacin: no menos de 60 das. Se protege la mueca de los ejercicios violentos, control clnico cada 10 das, control radiogrfico a los 15 20 das. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: Evidente falta de progreso radiolgico en la consolidacin.

Dolor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos de oposicin del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses ms. Los controles clnicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 4 meses. Si la sintomatologa clnica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposicin del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se contina el control clnico; nueva radiografa dentro de los prximos 30 das. Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervencin sobre el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin.

Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los plazos sucesivos son an ms dilatados. El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obligar a una inmovilizacin y que est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea .

Fractura de escafoides asociada con luxacin de otros huesos del carpo

Debe considerarse que la lesin del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolucin de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin , de una pseudoartrosis o de una necrosis asptica del fragmento del escafoides. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren varias circunstancias: Dolor persistente en regin carpiana. Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. Radiografa que muestra ausencia de formacin de callo seo, amplia separacin de las superficies de fractura. Formacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la eleccin del mtodo teraputico; probablemente sea suficiente una inmovilizacin con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una teraputica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).

FRACTURAS FALANGES

El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico En las falanges proximales y medias las fracturas con compromiso articular, en ocasiones precisarn reparacin quirrgica. Las fracturas de las falanges distales deben centrarse la atencin en las lesiones de partes blandas, que generalmente se asocian.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son fracturas relativamente frecuentes, y que a menudo pueden pasar desapercibidas en el contexto del paciente polifracturado en la fase inicial. Clnica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo Tratamiento con una inmovilizacin por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la fisioterapia (aplicacin de calor superficial). En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de reducir en maniobras ortopdicas. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la traccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico. Rehabilitacin: El tratamiento esta encaminado a la movilizacion articular de la articulacin MTCF.