O idoso frgil: aspectos gerais

Andr Jaime
Mdico Especialista em Clnica Mdica, Geriatria e Gerontologia. Presidente do Departamento de Clnica Mdica da Associao Paulista de Medicina. Chefe de Equipe de Clnica Mdica e Geriatria do Hospital So Luiz - Unidade Itaim - So Paulo.

Conceito e Apresentao Clnica

O envelhecimento populacional um fenmeno mundial e requer planejamento, sobretudo do ponto de vista de sade pblica. Minimizar o impacto das doenas crnicas, do declnio funcional, do grau de dependncia e preservar a qualidade de vida so metas indispensveis a serem alcanadas, no somente para aqueles que envelhecem, mas tambm em funo da extenso deste impacto sobre as famlias, sistema de sade, economia e sociedade. Quanto mais o indivduo envelhece, maior a chance de apresentar reduo de sua capacidade funcional. Entretanto, esta evoluo desfavorvel no uniforme, existindo intervenes potencialmente capazes de promover um envelhecimento bem sucedido. (1) Os programas desenhados e desenvolvidos para prevenir o declnio da capacidade funcional evidenciaram que os idosos que mais se beneciam das intervenes propostas so aqueles que apresentam capacidade funcional relativamente preservada e os idosos com fragilidade em fases iniciais, pois intervenes em idosos com grave incapacidade funcional no se mostraram capazes em impedir o avanar do processo de piora progressiva da funcionalidade. (2) Identificar quais seriam os preditores mais importantes de piora da capacidade funcional passou a ser objeto de vrios estudos populacionais. Com relao idade apenas, parece que o grupo que mais se beneciaria destas intervenes seria aquele com idade entre 65 e 75 anos. Piora no desempenho em testes para avaliao das atividades instrumentais da vida diria se mostrou um forte preditor de declnio funcional, relacionado tanto ao comprometimento cognitivo quanto motor, mais til do que avaliar as atividades bsicas da vida diria, pois quando j existe comprometimento destas atividades, o processo de declnio funcional encontra-se em fase avanada. Por ordem de importncia, os fatores potenciais relacionados ao processo de fragilidade so: mobilidade, equilbrio, estado nutricional, fora muscular e
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nvel de atividade fsica. Auto-relato de sade ruim, medo de cair e baixo nvel educacional tambm esto relacionados a risco de incapacidade funcional. Testes de performance funcional so mais relevantes para avaliar reserva funcional do que testes de rastreamento para doenas crnicas. (3, 4) Existem vrios critrios propostos para denir a fragilidade, como um estado siolgico em que se observa um aumento da vulnerabilidade aos agentes estressores que resulta de reduo progressiva das reservas dos mltiplos rgos e sistemas siolgicos (4) . Campbell & Buchner a denem como uma reduo na capacidade do indivduo em lidar com os agentes estressores, em quatro reas essenciais: Funo msculoesqueltica, capacidade aerbica, cognio e estado nutricional. (5) H uma complementariedade entre a dimenso fsica e psicossocial da fragilidade, que poderia ser denida de 3 formas: 1- Sndrome clnica caracterizada por diminuio da reserva e pela resistncia reduzida aos estressores, resultando em declnio cumulativo dos sistemas siolgicos (sobretudo neuroendcrino, imunolgico e msculoesqueltico), causando vulnerabilidade s condies adversas. Freqentemente este idoso apresenta uma idade mais avanada (80 anos ou mais), tem diversas patologias, necessidade de uso de vrias medicaes e algum nvel de dependncia funcional e cognitiva. 2- Sndrome clnica decorrente da interao de fatores caracterizada pela diminuio da reserva funcional e por uma maior vulnerabilidade, com potencial para preveno, identicao e tratamento dos sintomas. 3- Decrscimo da atividade motora e dos sistemas siolgicos do organismo, nem sempre por um motivo aparente, mas que leva a maior morbidade e mortalidade. (6) Fried et al (1) deniram a sndrome de fragilidade quando esto presentes pelo menos 3 das 5 caractersticas: perda de peso inexplicvel
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de pelo menos 5% do peso no ltimo ano ou perda de peso recente e no intencional de pelo menos 3 kg ou ainda ndice de massa corprea menor que 21 kg/metro quadrado; fadiga (autorelato de sensao de exausto, que deve estar presente na maior parte dos dias), fraqueza muscular (representada pela reduo na fora de preenso palmar, que deve ser mensurada com um dinammetro e considerada baixa quando inferior a 30 kg para homens e 18 kg para mulheres); reduo na resistncia muscular ou endurance (observada como reduo na velocidade da marcha, quando o indivduo caminha quatro metros em seis segundos ou mais) e baixo nvel de capacidade fsica (considerado quando o indivduo no praticou atividade fsica nos ltimos 3 meses, quando no saiu para caminhar no ltimo ms e se costuma passar pelo menos 4 horas por dia sentado). (1) Rockwood et al (7) a deniram como uma sndrome multidimensional caracterizada pela perda de reservas (energia, habilidades fsicas, cognio, sade) que determina uma maior vulnerabilidade. Clinicamente observa-se um declnio fsico e funcional do organismo, acompanhado por modicaes siolgicas observadas no nal da vida, associados a experincias sociais e emocionais. (7) Bortz (8) a dene como uma deteriorizao em mltiplos sistemas que determina reduo na fora muscular, no equilbrio, na mobilidade e na resistncia muscular. (8) Van Kan et al criaram uma escala de fragilidade, ilustrada a seguir (frail = frgil):
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Nos ltimos anos, um nmero crescente de artigos tem sugerido que existe uma correlao entre a ativao da resposta inamatria e do sistema de coagulao com o desenvolvimento da sndrome de fragilidade. Num estudo que avaliou 4.735 idosos vivendo na comunidade com idade igual ou superior a 65 anos, Walston et al (5) evidenciaram nveis elevados de Protena C Reativa, Fator VIII e Dmero D nos indivduos frgeis. Outros autores evidenciaram uma relao entre nveis elevados de IL-6 e TNF-alfa e reduo da massa e da fora muscular. (5) A Sndrome de Fragilidade pode ser desencadeada pela instalao de uma doena, pela falta de atividade, baixa ingesto de dieta ou por estresse, j que h reduo dos mecanismos homeostticos sobretudo nas situaes de estresse agudo e manifesta-se por perda de massa e fora muscular (sarcopenia), disfunes inamatrias, neuroendcrinas e por alterao na regulao de energia. (10, 11) IGF-1 (Fator de Crescimento insulino-smile tipo 1) e DHEA (deidroepiandrosterona) esto reduzidos em idosos frgeis e sabido que DHEA importante para manter a massa muscular e suprimir a inamao, enquanto IGF-1 estimula a produo de hormnio do crescimento que, por sua vez, regula o crescimento e o desenvolvimento das clulas. (11) Alguns diagnsticos diferenciais devem ser destacados, tais como insucincia cardaca, polimialgia reumtica, doena de Parkinson, artrite reumatide, cncer oculto e infeco. (11, 12) Vale ressaltar que o afastamento das atividades prossionais desenvolvidas ao longo da vida, baixo nvel econmico, pouco suporte de familiares ou vizinhos e pequena participao em atividades de ajuda aos outros se associam fragilidade em homens, enquanto pequena participao em atividades religiosas e na comunidade se correlacionam com esta sndrome nas mulheres. (12) So considerados fatores de bom prognstico: boa acuidade visual, ausncia de quedas, uso
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Fatigue

(sensao de fadiga predominando na maior parte do tempo) (habilidade para subir um lance de escadas) (habilidade para caminhar uma quadra) (presena de cinco comorbidades ou mais)

Resistance Ambulation Illnesses

Loss of weight (perda de peso corporal maior que 5%)

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do lcool com moderao, exerccios regulares, adequada ingesto de alimentos ricos em protena, afeto positivo, espiritualidade e sono regular. Por sua vez, so fatores de mau prognstico: o baixo peso, a obesidade, o uso de cigarro, a depresso, o declnio cognitivo, o isolamento, baixo nvel de suporte social e o uso de lcool em excesso. Assim, em relao ingesto de lcool, seu consumo moderado considerado fator preditivo positivo. (12, 13) A incidncia de fragilidade aumenta com a idade. Entre os 65 e os 75 anos, 3 a 7% so frgeis, entre 80-90 anos 20 a 26% o so e com mais de 90 anos, cerca de 32% apresentam esta sndrome. Entre os frgeis, 60% tm diculdade para realizar as atividades instrumentais da vida diria e 27% tm diculdade com as atividades bsicas da vida diria. (14) Fragilidade no envelhecimento um conceito em construo, sobretudo por tratar-se de entidade multifatorial e multidimensional que depende da interao de fatores biolgicos, psicolgicos, sociais e societais no curso de vida e indica a condio de pessoas idosas que apresentam risco elevado para quedas, hospitalizao, incapacidade, institucionalizao e morte. (1) Em relao s intervenes teraputicas propostas para a sndrome de fragilidade, tem sido demonstrado de forma convincente que um programa de treinamento de exerccio fsico resistido pode aumentar a fora e a massa muscular de indivduos idosos frgeis, sobretudo quando ofertada uma dieta que atenda s necessidades de cada indivduo, melhorando o seu estado nutricional e impedindo que ocorra a depleo de protena corporal. (11)

metablica basal e do tamanho corporal (pelo declnio da massa muscular esqueltica, do teor de gua e do aumento relativo da gordura). Pode ocorrer tambm um aumento nos nveis plasmticos de citocinas, aumento do tempo de esvaziamento gstrico e modicao na liberao e atividade da colecistocinina, fatores estes que determinam uma reduo no apetite e consequente reduo na ingesto de calorias e de protenas, considerada uma causa importante e potencialmente reversvel de sarcopenia e depleo de protena visceral. Hiperglicemia e hipertrigliceridemia esto associadas com declnio cognitivo e resistncia leptina, o que tambm determina diminuio do apetite e da ingesto alimentar. (11, 14) Quando o indivduo idoso adoece, esta baixa ingesto alimentar pode determinar redues patolgicas do peso corporal, o que somado ao uso crnico de medicaes contribui para a decincia de micronutrientes como clcio, ferro, zinco, retinol, Beta-caroteno, tiamina, piridoxina, vitamina C, vitamina D, cobalamina, folato, vitamina E e selnio. (15) No estudo Invecchiare in Chianti (4) observou-se que h associao estatisticamente signicativa entre baixos nveis de vitamina E e fragilidade, enquanto no Womens Health (12) , observou-se que entre os idosos frgeis h maior prevalncia de decincia de vitamina B12, vitamina D e alfa-tocoferol. No estudo Cardiovascular Health (5) evidenciou-se que aumento do peso corporal, obesidade central, aumento da resistncia ao da insulina e sndrome metablica esto associados fragilidade. (4, 5, 12) A prevalncia de desnutrio varia bastante em funo dos critrios de avaliao do estado nutricional e da populao analisada, sendo ao redor de 4% em idosos vivendo na comunidade, 19 a 38,6% em instituies de longa permanncia e entre 30 a 90% em idosos hospitalizados. (15) Existe uma associao estatstica entre alteraes do estado nutricional e mortalidade, que mais expressiva quanto maior o dcit nutricional e quanto mais idoso for o indivEducao Continuada Nutrio na Maturidade

Aspectos nutricionais
A Sndrome da Fragilidade acompanha-se de reduo siolgica progressiva na ingesto de alimentos em decorrncia do processo de envelhecimento, possivelmente associada reduo na atividade fsica, diminuio da taxa
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duo. Em idosos hospitalizados, as alteraes nutricionais aumentam o tempo de internao, a dependncia para as atividades bsicas da vida diria, a incidncia de infeces, lceras por presso e as taxas de re-hospitalizao. H tambm aumento na incidncia de alteraes da marcha, quedas e fraturas que decorrem da reduo da densidade mineral ssea observada em funo da reduo na ingesto de protenas, clcio e vitamina D, da reduo da massa e fora muscular comprometendo a locomoo e favorecendo as quedas e da reduo do coxim gorduroso que protege o osso do impacto gerado por uma queda acidental. H ainda uma relao estatisticamente comprovada entre alteraes nos parmetros nutricionais (peso corporal, IMC, massa de tecido gorduroso) e piora da capacidade funcional. (15) A maior parte da reserva lbil de protena aquela localizada no intracelular, que corresponde a cerca de 53% da protena corporal total, localizada principalmente nas clulas musculares, renais, cardacas e hepticas. Assim, restries na ingesto calrica e protica acabam por determinar reduo na massa celular destes rgos, diminuindo a sua reserva e capacidade funcional. Com o surgimento de novos mtodos de avaliao da composio corprea, tem sido possvel avaliar o signicado clnico dos vrios nveis de depleo de protena corporal nos idosos. Avaliar se a sarcopenia e a depleo proteica decorrem de inatividade fsica, baixa ingesto ou de doenas fsicas extremamente importante, pois permite interferir sobre o tratamento da sarcopenia. O acmulo de gordura corporal pode mascarar a sarcopenia. (3) Idosos frgeis apresentam risco nutricional aumentado (ingesto de energia e nutrientes insuciente por via oral, geralmente menor que 21 kcal/kg de peso corporal, perda de peso no intencional maior que 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses ou IMC menor que 20 kg/metro quadrado). A terapia nutricional objetiva ofertar energia, protenas e micronutrientes em quantidade suciente para que haja
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manuteno ou melhora do estado nutricional alm de proporcionar estmulo funo muscular e mental, atividade fsica e, tambm, capacidade de reabilitao. Assim altamente recomendado iniciar terapia nutricional no somente na vigncia de desnutrio, mas to logo haja indicao de risco nutricional. (12) A interveno diettica com uso de maior quantidade de energia e protena, rica em antioxidantes, cidos graxos mono e poliinsaturados, nutrientes com atividade potencialmente antiinamatria e vitamina D, auxilia na preveno e no tratamento da Sndrome de Fragilidade. A dieta deve conter quantidade aprecivel de nozes, peixes, leo de oliva, carne, leite, legumes, vegetais e lcool (vinho) em quantidades adequadas. De modo geral, neste grupo de idosos frgeis no se consegue atender s necessidades nutricionais apenas com este tipo de dieta, havendo necessidade de iniciar o uso de suplementos nutricionais por via oral, o que torna possvel aumentar a ingesto de calorias e nutrientes, manter ou melhorar o estado nutricional e reduzir a mortalidade. (15) Sempre que possvel est indicada realizao de atividade fsica concomitante. De fato, estudos sugerem que a terapia nutricional associada a exerccios de reabilitao podem ajudar a manter a massa muscular. A exposio solar regular benca na ativao da vitamina D. (2) Disfagia orofarngea uma situao bastante freqente na Sndrome de Fragilidade e requer ao coordenada entre a terapia nutricional e a fonoterapia, que avaliando o tipo e a gravidade da disfagia decidiro pela melhor via de alimentao, que pode variar de uma dieta geral, dietas com consistncias modicadas, lquidos engrossados e at nutrio enteral. (15) Sndromes demenciais tambm esto associadas Sndrome de Fragilidade e, nestes casos, a prevalncia de desnutrio ainda maior, reforando a indicao de utilizar suplementos nutricionais orais ou nutrio enteral para as fases leves e moderadas da demncia, quando possvel melhorar o estado nutricional dos pa5

cientes. Idosos com demncia em fase avanada no tm indicao de nutrio enteral. (15) Quando estas condies esto presentes (fragilidade, demncia, imobilidade e alterao do estado nutricional), as lceras por presso so frequentemente observadas e a terapia nutricional com dieta hiperproteica se mostrou ecaz para prevenir e auxiliar no tratamento das lceras. (15) Quando no h possibilidade de se atingir por via oral as necessidades nutricionais, est recomendada a terapia nutricional enteral, especialmente para idosos com disfagia grave

de origem neurolgica. (15) Pode-se optar por dispositivo nasogstrico, nasoentrico, gastrostomia ou jejunostomia. Esta situao deve ser mantida at que as condies gerais do doente indiquem que existe novamente condio para alcance das necessidades nutricionais por via oral. Pacientes em fase terminal da doena devem ser analisados de forma individualizada. Naqueles que progrediram para um estgio nal irreversvel, com dependncia total para as atividades bsicas da vida diria, imobilidade e incapazes de comunicao, deve ser avaliada a nutrio enteral (gastrostomia ou jejunostomia). (15)

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