Depresin: Ms que tomar una pldora.

Medicina poderosa 1

Michael Yapko, Ph.D.

Fue a media maana en el primer da de la gran conferencia de psicoterapia, cuando comenc a advertir por primera vez los pequeos botones blancos que hacan brotar en las solapas de los asistentes el siguiente mensaje: LA DEPRESION: ES UNA ENFERMEDAD, NO UNA DEBILIDAD. Por la tarde, los botones, distribuidos en una cabina de una importante compaa farmacutica, estaban por todos lados. Los divis en collares, bolsillos, bolsos, mochilas, carpetas, en toda pulgada sobrante de las vestimentas o los accesorios. Daba susto ver lo rpido que un eslogan poda capturar la lealtad de muchos de mis colegas, especialmente cuando muchos de ellos compartan una preferencia comn por las terapias breves orientadas a la solucin. Por qu deseaban ellos respaldar pblicamente el anuncio? Por una cosa: el eslogan agarra. Parece sugerir que hemos superado una era de creencias supersticiosas y hemos descubierto la naturaleza verdadera de la depresin. La idea que la depresin es claramente una enfermedad, ocasionada por un desequilibrio bioqumico que puede ser regulado con una dosis diaria de Prozac2 o Zoloft, amenaza con convertirse en la actualidad en un mantra clnico ampliamente aceptado y en una frase popular, repetida en los libros ms vendidos, en los peridicos de gran circulacin y en los programas de TV. Actualmente, la depresin es el desorden mental ms comn en Estados Unidos y uno de los ms costosos, y que implica el asombroso costo de 54 mil millones de dlares, derivados del ausentismo laboral, reduccin de la productividad, prdida de ganancias y gastos de tratamiento, de acuerdo al estudio de 1995 del Instituto Nacional de Salud Mental. La depresin est entre los diagnsticos psiquitricos ms medicalizados; los mdicos generales, no los psiquiatras, firman el 70 por ciento de las prescripciones de antidepresivos, con un amplio rango de medicinas entre las
Depression. It Makes More Than a Pill. Reproducido con autorizacin de Family Therapy Networker , January/February, 1997, pp. 43-47 (Traduccin: Ps. Mario Pacheco Len) 2 Fluoexitina
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cuales escoger. Con el reparto leonino de los dlares para investigaciones en salud mental que han sido destinados a la farmacologa en los ltimos 15 aos, ahora hay cinco clases principales de antidepresivos en el mercado. Se han introducido siete nuevos medicamentos slo en los ltimos 10 aos, y alrededor de 15 ms estn siendo sometidos a prueba por las compaas farmacuticas. Pero, la amplia prevalencia de la depresin, la asombrosa popularidad de las drogas para tratarla y el obvio entusiasmo por medicalizar todo el problema, constituye a primera vista la prueba que es una enfermedad? Podemos reducir ahora el fenmeno complejo de la depresin, con todos sus elementos emocionales, cognitivos, relacionales, sociales y biolgicos, a una simple falla de las neuronas? O es posible que muchas personas deprimidas no estn enfermas y que la biologa solamente represente un componente de las razones de la depresin y la forma en que la experimentan? Mientras que los sntomas de la depresin, al menos como son descritos oficialmente en el Diagnostic and Statistical Manual, pueden parecer muy claros y predecibles, sus orgenes y antecedentes no. La gentica, los traumas infantiles, la culpa inconsciente, el desequilibrio bioqumico, las habilidades sociales deficitarias, el desamparo aprendido, son todos puntos de inicio potenciales para una u otra escuela de terapia. De hecho, la forma en que los terapeutas conciben y tratan a la depresin, podra ser considerada como una especie de prueba de Rorschach profesional, que revela ms acerca de las lealtades tericas que sobre la verdadera condicin de los clientes deprimidos. Los psicoanalistas han sido entrenados para pensar en la depresin como la consecuencia de prdidas del desarrollo infantil no resueltas; los terapeutas cognitivos buscan errores en el pensamiento y en las creencias que refuerzan emociones negativas; los conductistas ayudan a los clientes a extinguir hbitos que contribuyen a la depresin; y los terapeutas familiares estudian los gatillos sistmicos o interpersonales de los sntomas depresivos. A pesar de las diferencias de los mtodos y las filosofas de sus proponentes, todos estos modelos proveen valiosas percepciones de la cabeza de hidra de la entidad de la depresin, y ninguna tiene la palabra final. Pero de todos estos mtodos para tratar a los clientes deprimidos, es la psiquiatra biolgica la que est hoy en ascenso, debido a la gran proliferacin durante los ltimos 15 aos de medicamentos efectivos para tratar los sntomas depresivos con algunos pocos efectos secundarios. El ascenso de la fascinacin con la evolucin del determinismo psicolgico y biolgico, ha llevado a algunos expertos a proclamar, sin mucha evidencia, que todos los estados emocionales (incluyendo la depresin) estn basados por ltimo en la biologa. Por ejemplo, el estudio publicado en Psychological Science en 1990 por Robert Plomin, Robin Corley, John DeFries y David

Fulker, sugiere que el monto de horas que uno ve TV puede estar determinado genticamente. Un estudio de 1992, en la misma publicacin, de Matt McGue y David Lykken, indica que la tendencia a divorciarse tambin est determinada biolgicamente. Realmente tenemos genes para ver TV y divorciarnos? Dnde y cundo fueron adquiridos esos genes (que solamente parecen haber sido activados en los ltimos 30 aos)? En efecto, como escribe el psiclogo Stanton Peele en Diseasing of America, actualmente es adecuado ver toda clase de comportamientos personales autoderrotantes, incluidos los desrdenes del apetito, el exceso por comprar y tener mucho sexo, como evidencia de una enfermedad. La presin para redefinir a la depresin como una enfermedad es ayudada e incitada por el manejo de la industria de la salud, que estimula el uso de medicamentos antidepresivos como un enfoque de tratamiento. De acuerdo con el psiquiatra Matthew Dumont, Parece que si indagramos si una depresin puede estar ms relacionada con el estrs o prdidas vitales, antes que con la qumica, somos virtualmente culpables de una prctica defectuosa. Pero esta devaluacin de la terapia que acompaa inevitablemente al nuevo nfasis en los enfoques biolgicos, es una idea que est equivocada en dos frentes. En primer lugar, los datos epidemiolgicos, sociales y culturales indican que, para la mayora de las personas, la depresin no es una enfermedad de origen biolgico. Su aumento en la prevalencia entre todos los grupos de edad indica que est creciendo ms rpidamente en la adolescencia terminal y en la adultez joven. La edad promedio de inicio del episodio de la depresin mayor ha estado decreciendo constantemente y ahora es a los 25 aos. Ya que el patrimonio gentico y bioqumico no tiende a cambiar tan marcadamente en un tiempo tan breve, la evidencia apoya un argumento para causas sociales y culturales de la depresin en la mayora de los casos. Desde 1945, cuando los primeros baby boomers3 sufrieron desproporcionadamente de depresin, nuestra cultura ha experimentado cambios profundos. El quiebre de la familia, el crecimiento explosivo de la tecnologa, el agotamiento de los recursos naturales, la violencia, el terrorismo y la amenaza del desastre nuclear han minado nuestro sentido de estabilidad social y arrojan un panorama sombro sobre las expectativas del futuro. El psiquiatra Gerald Klerman y sus colegas, en julio de 1985, en los Archives de General Psychiatry, identificaron algunos de los estresores sociales que segn ellos dan cuenta de las elevadas tasas de depresin. Esos estresores incluyen la urbanizacin, los cambios en la estructura familiar, los nuevos roles de los gneros y los cambios en las ocupaciones. Todas esas tendencias agitan a las personas, desarraigndolas de los significados ms tradicionales,

confundindolas respecto a quines son y qu se espera de ellas, y crean nuevas oportunidades para experimentar desajuste y fracaso. El investigador Martin Seligman sugiere que las personas tendemos a estar ms absortas en nosotros mismos que nuestros antepasados, hacindonos as ms hipersensibles a cualquier cambio de nimo pasajero. Seligman tambin cree que podemos tener expectativas no realistas muy elevadas respecto a nosotros mismos y los dems, y un creciente sentimiento de desamparo y desesperanza respecto al control de nuestras vidas. Esta dicotoma confunde aun ms nuestro bienestar emocional. Las tasas de depresin y sintomatologa varan ampliamente de una cultura a otra, y entre los gneros, apoyando, tambin, la teora que el interjuego de los factores sociales, culturales y psicolgicos es, en general, ms importante que la biologa. Los Amish, por ejemplo, tienen tasas considerablemente ms bajas que los otros norteamericanos. Su baja incidencia de depresin se relaciona, presumiblemente, con los factores culturales, incluidas las creencias religiosas vitales, los lazos de una comunidad cerrada, y la confianza en su propio trabajo en lugar de la tecnologa. Las mujeres en Estados Unidos tienen una probabilidad dos o tres veces mayor que los hombres para ser diagnosticadas de deprimidas; en parte debido a razones biolgicas (eventos reproductivos como la depresin postparto y el posible sndrome premestrual), pero es ms probable que se deba a un sistema social no igualitario y las condiciones culturales. No es discutible que la gentica y la bioqumica jueguen una rol en la depresin, pero los mejores datos de gemelos univitelinos y bivitelinos indican que la gentica puede ser identificada como una causa de la depresin unipolar en menos del 20% de las veces. Pero, si, como la evidencia lo muestra en la actualidad, las fuerzas culturales y sociales contribuyen ms en el inicio de la depresin que las fuerzas de la biologa, los medicamentos son solamente una solucin parcial. Lo ms importante es que ahora hay abundante evidencia que la terapia es efectiva o incluso ms efectiva que las drogas para tratar la depresin, debido a sus bajas tasas de recadas. En el nmero de Enero de 1994, del American Psychologist, Ricardo Muoz, Steven Hollon et al., revisaron las directrices de tratamiento desarrolladas por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), comparando miles de estudios de tratamiento que usaron solamente drogas, solamente psicoterapia o tratamientos combinados. Y en muchos criterios, que incluan la tasa de abandono de los tratamientos, el ajuste social, el mejoramiento de los sntomas y la tasa de recadas, la psicoterapia se desempe mejor que los medicamentos. Diversos meta-anlisis de
(N.T.) Se refiere al fenmeno de una explosin de la natalidad ("baby boom") desde fines de la Segunda Guerra Mundial hasta finales de los aos 1950. Este fenmeno se revel especialmente en los Estados Unidos,
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muchos estudios controlados que implicaron a miles de pacientes, han llegado a la misma conclusin. En una revisin reciente llevada a cabo por David Antonuccio et al., y publicada en Diciembre de 1995, en Professional Psychology: Research and Practice, analizaron numerosos estudios que comparan las drogas y la terapia, y el valor de la combinacin de ambos enfoques de tratamiento; encontraron una evidencia sustancial de la superioridad de la efectividad de la terapia. No hay una medicina ms poderosa para la depresin que la psicoterapia, escribe Antonuccio en un nmero reciente del American Psychologist. Mientras los medicamentos pueden ayudar al alivio de los sntomas, y ayudar posiblemente a los clientes a aprovechar mejor la terapia, la reputacin del Prozac o el Zoloft como curas milagrosas para la depresin, que hacen obsoleta a la terapia, simplemente no recibe apoyo de parte de los investigadores. El ao antepasado, la posicin de la terapia fue reforzada ms aun por el estudio ms amplio que se haya hecho alguna vez con personas que han sido pacientes ambulatorios de tratamientos psicoteraputicos, y publicado en el nmero de Noviembre de 1995 del Consumer Reports, y basado en un extenso cuestionario enviado a 4000 subscriptores. A diferencia de los estudios estndar de eficiencia, con su asignacin de clientes de acuerdo a criterios rgidos para ser seleccionados y que se requieren en la estandarizacin de tratamientos, el estudio del Consumer Reports capt la experiencia de la terapia tal como es en realidad para la mayora de las personas con terapeutas que en forma tpica ofrecen una mezcla eclctica de acercamientos teraputicos y adaptan su trabajo a los clientes individuales. De aquellos que respondieron al cuestionario, el 87% dijo haberse sentido mucho mejor despus del tratamiento. No haba una diferencia significativa entre el tratamiento slo con psicoterapia y aquellos combinados con medicamentos, en ningn desorden, incluida la depresin. Y los trabajadores sociales, los psiclogos y los psiquiatras, tenan aproximadamente las mismas tasas de xito. Lo ms sorprendente, quiz, dado el nfasis creciente en el campo a las terapias breves, los subscriptores que respondieron reportaron mejores resultados con los tratamientos largos. Entre aquellos con niveles similares de dificultad emocional, aquellos que estuvieron ms de seis meses en terapia dijeron que haban hecho ms progresos que quienes estuvieron menos. Esto no es sorprendente, ya que las personas que eligieron terapeuta o longitud del tratamiento de acuerdo a las prestaciones cubiertas por la compaa de seguro, mejoraron menos que aquellos que eligieron en forma libre el clnico y la modalidad de tratamiento. Aunque el estudio del Consumer Reports no est exento de problemas la baja respuesta al cuestionario, la falta de especificidad en el diagnstico de depresin y otros factores que
Canad y Australia.
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posiblemente distorsionan el estudio, abre un nuevo campo. Al ir directamente al consumidor de tratamientos en salud mental, produjo la forma ms natural de ver la experiencia real de la terapia que como lo hayan hecho nunca otros estudios en este campo. De acuerdo con el investigador Martin Seligman, consultante principal del estudio, que escribi en el nmero de Diciembre de 1995 del American Psychologist, [El estudio] es de escala amplia; ejemplifica los tratamientos tal como se dan realmente en esta rea; ejemplifica sin distorsiones obvias a quienes buscan tratamiento; mide mltiples resultados...; es estadsticamente estricto y encuentra resultados clnicos significativos... Su mayor ventaja sobre la eficacia de los mtodos para el estudio de la efectividad de la psicoterapia y la medicamentacin, es que captura el cmo y a quines se entregan realmente los tratamientos y con qu fin... Suministra una poderosa adicin a lo que conocemos respecto a la efectividad de la psicoterapia y en una forma pionera de encontrar ms. Mientras que a menudo los medicamentos son invaluables para el alivio de los sntomas de la depresin, su efectividad no es evidencia de una patologa fsica subyacente. Los medicamentos funcionan debido a que tienen un efecto qumico relevante, indicando una correlacin entre su impacto sobre los neurotransmisores especficos y el nimo. Pero mientras que hay casos en los cuales los medicamentos pueden ayudar a quienes sufren de depresin, sin un tratamiento adicional, el consenso entre los mayores expertos en depresin es que prescribir medicamentos nicamente es un mal servicio al cliente. La mayora de las personas requieren una ayuda psicoteraputica ms substancial, para aprender las habilidades necesarias para resolver problemas y evitar dificultades futuras, para que su mejora en el nimo debido a los medicamentos sea perdurable. Qu tiene la psicoterapia que la hace tan vital en el tratamiento, que da algo a los clientes deprimidos que no pueden obtener de los medicamentos? Las personas se deprimen y permanecen deprimidas debido en parte a que tienden a explicar las derrotas y las desilusiones comunes de la vida en trminos de sus inadecuaciones y fallas personales, y tienen una opinin negativa de si mismos. Otras personas tienen visiones de mundo profundamente pesimistas, que influencian sus estados de nimo y tienden a generar profecas que se cumplen a si mismas. Una relacin saludable con un terapeuta puede suministrar la clase de apoyo personal y enseanzas que pueden aclarar las creencias errneas que contribuyen a la visin negativa de la vida, tpica de las personas deprimidas. La terapia puede ayudar a los clientes a ver los eventos vitales desde distintas perspectivas y darle nuevas atribuciones a la experiencia, al asignar explicaciones alternativas para los eventos vitales, que sean menos dainas para si mismos que la visin de

mundo tpicamente depresiva. La habilidad para ver e interpretar los eventos desde una nueva perspectiva es crtico en la salud mental. A medida que nos hemos convertido en una nacin de errabundos, nuestra falta de permanencia y de conexiones sociales de apoyo y la consiguiente falta de competencia en las habilidades para establecer relaciones interpersonales provoca tasas aun ms elevadas de depresin. Nuestro ethos de individualidad extrema y de derechos personales, por sobre la responsabilidad colectiva y la acomodacin social, aumenta la probabilidad de estar solos y deprimidos, sin los profundos lazos que unen a la familia y los amigos, que pueden inmunizarnos contra la alienacin y la desesperacin. Entonces no hay una enfermedad aqu, sino que slo una forma de responder a la vida que est probado que es ms txica, que como lo fue nunca, para nuestras psiques individuales y colectivas. Como terapeutas, qu podemos hacer ante esta marea ascendente de depresin, la cual implica profundamente no slo un defecto biolgico de las personas, sino la naturaleza depresiva de nuestra civilizacin? Y, cmo podemos contrarrestar el mito de la omnipotencia farmacutica que socava nuestra propia confianza en la terapia y nuestra apreciacin de su rol irremplazable? Debemos estar conscientes que la terapia funciona con las personas deprimidas debido a que descansa en las habilidades clnicas y la capacidad de adaptacin requeridas para comprender un desorden complejo habilidades que no pueden imitar las pldoras. Los terapeutas tambin necesitan dar nfasis a los tratamientos activos orientados a la solucin, por sobre aquellos tratamientos pasivos basados en la patologa. El lugar de buscar el oscuro pasado que causa los presumidos dficits, necesitamos ensear en forma activa a los clientes las habilidades especficas que necesitan para manejar sus sentimientos y desarrollar lo que el autor Daniel Goleman denomina inteligencia emocional. Martin Seligman, en su libro The Optimistic Child, escribe que las habilidades antidepresivas para interpretar y responder inteligentemente a los eventos vitales pueden ser enseadas a temprana edad. Podemos prevenir la miseria posterior ensendole a los nios a ser ms flexibles en sus interacciones y otorgndoles poder para que resuelvan problemas antes que los lleven a pautas de comportamiento auto-destructivas. En forma similar, Robert Ornstein y Paul Ehlirch, en su libro New World, New Mind, argumentan convincentemente que aprender a pensar

preventivamente adquirir un refinado sentido de la relacin entre este curso de accin y esas consecuencias predecibles ayuda a las personas a evitar ser absorbidas por sus estados de nimo y reacciones emocionales. En resumen, los terapeutas necesitan ayudar a las personas a aprender las habilidades que son consideradas el sello de la adultez. Estas habilidades incluyen la habilidad

para pensar en el futuro, considerar en forma crtica las alternativas, reconocer cundo procede el corazn o la cabeza y, quiz ms que todo, crear y mantener conexiones personales slidas y satisfactorias con otras personas. As como no hay una nica causa para la depresin, la cual es la respuesta personal e idiosincrsica del individuo a una multitud de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, no puede haber una panacea universal, como el simple acto de tomar una pldora. La idea que la depresin es una enfermedad refleja, en parte, la intencin benigna de quitar el estigma de quien la sufre como su propio causante, y, menos benevolentemente, las presiones econmicas para encontrar una cura barata. Los estadounidenses tienen una historia de valorar las soluciones rpidas a los problemas difciles. Pero este enfoque simplista del desorden de la depresin subestima la destacable capacidad humana para la transformacin de nosotros mismos. Tenemos la habilidad para usar la imaginacin y la inteligencia para cambiar nuestras circunstancias, nuestras actitudes y emociones, e incluso, nuestras personalidades. Es el privilegio de nuestra profesin ser capaz de ayudar a las personas con problemas por esta va, y aunque los medicamentos pueden hacer el viaje menos arduo, en el largo plazo, los terapeutas son indispensables para llevar a sus clientes a su destino. En beneficio de nuestra profesin y nuestra integridad, desechemos las explicaciones fciles de la depresin y arranquemos esos botones que reducen los problemas complejos a eslogan que agarran. Sus clientes se lo agradecern, y usted se sentir mejor respecto a su rol vital en el tratamiento.